Khóa luận Tính dị hình của một số nhiễm sắc thể ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÚC CHÍ HIẾU TÍNH DỊ HÌNH CỦA MỘT SỐ NST Ở CÁC THAI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BÌNH THƯỜNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHỌA KHÓA 2010 - 2016 Hà Nội-2016 Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÚC CHÍ HIẾU TÍNH DỊ HÌNH CỦA MỘT SỐ NST Ở CÁC THAI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BÌNH THƯỜNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Giảng viên: TS. BS. Đoàn Thị Kim Phượng Hà Nội - 2016 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên tôi xin chân thành cám ơn đến quý thầy cô bộ môn Y sinh học di truyền trường đại học Y Hà Nội, những người đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia nghiên cứu khoa học tại bộ môn và cũng là những người đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này. Đặc biệt tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Đoàn Thị Kim Phượng người đã hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo và hướng dẫn tôi ngay từ những giai đoạn đầu cho đến khi hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới: Các thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương khóa luận đã đóng góp những nhận xét quý báu để khóa luận được hòa thiện và giúp tôi có thêm kinh nghiệm trong những nghiên cứu khoa học về sau. Những người bạn đã bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi lúc khó khăn trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi, những người luôn luôn là chỗ dựa về tinh thần trong suốt quá trình học tập cũng như tham gia thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016 KHÚC CHÍ HIẾU LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Đoàn Thị Kim Phượng. Các kết quả và số liệu nghiên cứu đưa ra trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016 KHÚC CHÍ HIẾU MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NST Nhiễm sắc thể D Nhiễm sắc thể nhóm D G Nhiễm sắc thể nhóm G 1qh+ Tăng vùng dị nhiễm sắc nhánh dài NST 1 9qh+/- Tăng giảm vùng dị nhiễm nhánh dài NST 9 16qh+/- Tăng giảm vùng dị nhiễm nhánh dài NST 16 Yq+/- Dị hình tăng giảm nhánh dài NST Y SLNCD Sàng lọc nguy cơ Down SABT Siêu âm chẩn đoán trước sinh bất thường TSDTBT Có tiền sử di truyền bất thường DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH Bảng 2.1: Tổng hợp các biến số nghiên cứu 19 Bảng 3.1: Tỉ lệ NST dị hình chung 20 Bảng 3.2: Tỷ lệ từng dạng dị hình NST 20 Bảng 3.3: Tỷ lệ NST dị hình theo giới tính 23 Hình 1.1: Phân loại NST 4 Hình 1.2: Karyotyp của nam giới 5 Hình 1.3: Cấu trúc vùng dị nhiễm sắc và vùng nhiễm sắc thực 11 Hình 1.4: Một số dạng NST dị hình 13 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố các dạng dị hình NST 21 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính thai tham gia nghiên cứu 22 Hình 3.3: Phân bố giới tính của các thai mang NST dị hình 22 Hình 3.4: Biểu đồ phân bố tỉ lệ các chỉ định chọc ối 23 Hình 3.5: Tỉ lệ dị hình theo từng chỉ định chọc ối 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua di truyền y học có sự phát triển mạnh mẽ về cả chiều sâu lẫn chiều rộng. Những thành tựu này đã được ứng dụng vào nhiều lĩnh vực khác nhau của y học. Di truyền y học nghiên cứu dưới 2 cấp độ cơ bản là tế bào và phân tử [1]. Ở cấp độ phân tử di truyền y học nghiên cứu về ảnh hưởng, vai trò và ứng dụng của các gen trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý . Ở cấp độ tế bào, chúng ta cũng đã biết các rối loạn liên quan đến nhiễm sắc thể gây ảnh hưởng đến kiểu hình. Đó thường là các biến đổi về số lượng NST hoặc cấu trúc NST gây ra bệnh tật hay nguy cơ mắc bệnh như nguy cơ ung thư, nguy cơ sảy thai, thai chết lưu ở các thai phụ qua đó chúng ta có thể sàng lọc trước cũng như có biện pháp tư vấn thích hợp đối với các đối tượng có nguy cơ cao. Tuy nhiên, bên cạnh những rối loạn nhiễm sắc thể có ảnh hưởng rõ rệt đến kiểu hình đã nói thì có một biến đổi về hình thái NST đến nay người ta vẫn chưa rõ tác động của nó với bệnh tật hay sức khỏe của con người, đó là hiện tượng dị hình (heteromorphism) của 1 số NST xuất hiện ở một số cá thể trong quần thể người Trước đây tính dị hình của NST được biết đến như là những biến đổi bình thường và không có sự tác động lên kiểu hình, hiện tượng này thường được quan sát thấy rõ ở NST số 1,9, 16 hay NST giới tính Y. Tuy nhiên trong những nghiên cứu gần đây đã cho thấy có mối liên quan giữa dị hình của NST với hiện tượng xảy thai và thai chết lưu [2], [3]. Mặt khác, các nghiên cứu trước đây được thực hiện trên những nhóm người thuộc các chủng tộc khác nhau và đã cho các kết quả khác nhau về tỉ lệ dị hình NST [4]. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố về các đặc điểm tính dị hình của NST. Để tạo cơ sở cho những nghiên cứu về ảnh hưởng của tính dị hình về sau, chúng tôi thực hiện nghiên cứu :“ Tính dị hình của một số NST ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường ” Thực hiện nghiên cứu này chúng tôi có ba mục tiêu là : Xác định tỉ lệ một số dạng dị hình NST thường gặp ở các thai được chẩn đoán trước sinh. Xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với giới tính thai. Xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với các chỉ định chọc ối. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đặc điểm chung về bộ nhiễm sắc thể bình thường ở người Nhiễm sắc thể Nhiễm sắc thể (NST) là một cấu trúc nằm trong nhân tế bào, được cấu tạo bởi sợi nhiễm sắc (chromatin), đó là phức hợp giữa DNA và protein. Trong nhân tế bào, chất nhiễm sắc tồn tại thường xuyên dưới dạng sợi nhiễm sắc mảnh , khó quan sát. Khi bước vào thời kì phân bào, sợi nhiễm sắc bắt đầu đóng xoắn và đạt độ nén cực đại ở kỳ giữa. Lúc này, nhiễm sắc thể (chromosome) dày hơn và đã ở dạng kép gồm hai nhiễm sắc tử (chromatid) đính nhau ở tâm động (centromere), chúng có hình dạng và kích thước đặc trưng nên có thể quan sát và đếm số lượng thông qua kính hiển vi quang học. Khi sử dụng kĩ thuật nhuộm băng G, trên NST hiện lên các dải vạch có độ đậm nhạt khác nhau. Đó là do sự bắt màu khác nhau của vùng dị nhiễm sắc (heterochromatin) và vùng nhiễm sắc thực (euchromatin) [5]. Phân loại NST Việc xác định và phân loại từng NST được thực hiện dựa trên các đặc điểm sau đây của mỗi NST: Kích thước (chiều dài) của NST. Chiều dài của NST giảm dần từ cặp số 1 đến đôi cặp 22. Cặp số 23 là NST giới tính. Vị trí của tâm động (centromere): Tâm động chia NST làm hai nhánh được gọi là nhánh ngắn (nhánh p, p: petite) và nhánh dài (nhánh q). Tùy theo vị trí của tâm động trên NST mà chia thành ba loại: NST tâm giữa (metacentric): tâm động nằm giữa, hai nhánh p và q tương đối bằng nhau. NST tâm lệch (submetacentric): tâm động nằm lệch, sự khác biệt giữa nhánh p và q khá rõ. NST tâm đầu (acrocentric): NST nằm ở một đầu của NST. Các NST tâm đầu thường có mang các vệ tinh (sattelite) nối với tâm động bằng các cuống. Hình 1.1. Phân loại NST Nguồn Sự phân bố của các band sáng tối (trong kỹ thuật nhuộm band). Màu sắc huỳnh quang bắt màu trên NST (trong kỹ thuật nhuộm màu huỳnh quang) [6]. Karyotyp của người Giai đoạn thích hợp để lập karyotype Kỳ giữa (metaphase) hoặc tiền kỳ giữa (prometaphase) của nguyên phân là giai đoạn NST cho hình ảnh rõ nét nhất giúp đánh giá số lượng và cấu trúc của các NST một cách dễ dàng. Hình 1.2. Karyotyp của nam giới Nguồn Loại tế bào được sử dụng Mô dùng để làm tiêu bản NST phải là những mô có nhiều tế bào đang phân chia: tủy xương, mô bào thai, tinh hoàn Những mô đã có nhiều tế bào đang phân chia có thể áp dụng phương pháp trực tiếp: làm tiêu bản NST ngay hoặc nuôi cấy ngắn hạn. Những mô có ít tế bào đang phân chia phải áp dụng phương pháp nuôi cấy dài hạn, với các tiến trình nuôi cấy khác nhau tùy từng loại mô, loại tế bào. Một số trường hợp không còn tế bào đang phân chia người ta phải sử dụng phương pháp kích thích cho tế bào phân chia [1] . Cách lập karyotype 22 cặp NST thường được chia thành 7 nhóm được ký hiệu bằng các chữ cái Latinh A, B, C, D, E, F, G. Mỗi nhóm gồm các NST có kích thước gần giống nhau và dễ nhầm lẫn với nhau khi phân loại. Các NST thường được sắp xếp theo kích thước từ lớn tới nhỏ dần và được đánh số từ 1 đến 22 và cặp NST giới tính được ký hiệu là XX (người nữ) và XY (người nam) được xếp riêng ở góc dưới phải của karyotype hoặc NST X được xếp theo nhóm C và NST Y được xếp theo nhóm G. Các NST từ 1 đến 22 được sắp xếp theo dựa kích thước từ lớn đến nhỏ dần. Nhóm A: Gồm 3 cặp số 1, 2, 3, đây là 3 cặp lớn nhất và có tâm giữa. Nhóm B: Gồm 2 cặp số 4 và 5, đây là 2 cặp lớn có tâm lệch. Nhóm C: Gồm 7 cặp số 6, 7, 8, 9 10, 11, 12 với chiều dài trung bình và tâm lệch. Nhóm D: Gồm 3 cặp số 13, 14, 15 có chiều dài trung bình và tâm đầu. Nhóm E: Gồm 3 cặp số 16, 17, 18 có chiều dài bé, các NST có tâm lệch hoặc tâm giữa. Nhóm F: Gồm 2 cặp số 19 và 20 có chiều dài bé và tâm lệch. Nhóm G: Gồm 2 NST 21 và 22 có chiều dài bé và tâm đầu. NST X giống các NST của nhóm C và NST Y giống NST của nhóm G. Các kĩ thuật băng và cách gọi tên băng NST được phân tích dựa trên việc nuôi cấy mô (thường là máu ngoại vi) trong các điều kiện và thời gian thích hợp (thường từ 48 đến 72 giờ đối với tế bào lympho trong máu ngoại vi). Colcemid được sử dụng để làm ngừng quá trình phân bào ở kỳ giữa nguyên phân. Sau đó các tế bào được xử lý nhược trương để phá vỡ màng tế bào, lên tiêu bản, nhuộm bằng các loại thuốc nhuộm nhân và quan sát bằng kính hiển vi (độ phóng đại 1000 lần), các cụm NST được chụp ảnh và được sử dụng để lập karyotype. Hiện nay với việc sử dụng các chương trình vi tính chuyên dụng việc lập karyotype được thực hiện nhanh chóng và hiệu quả hơn. Các kĩ thuật nhuộm Để có thể đánh giá được các bất thường NST về số lượng và cấu trúc, nhiều kỹ thuật nhuộm đã được sử dụng để hiển thị các NST. Kỹ thuật nhuộm band G (G-band): nhuộm band NST bằng thuốc nhuộm Giemsa sau khi đã xử lý NST bằng Trypsin. Đây là phương pháp nhuộm được sử dụng rộng rãi để đánh giá các bất thường của NST về số lượng và cấu trúc. Kỹ thuật nhuộm band Q (Q-band): nhuộm NST bằng thuốc nhuộm huỳnh quang. Kỹ thuật cho hiển thị band tương tự như nhuộm band G. Kỹ thuật nhuộm band R (reverse band, R-band): đòi hỏi phải xử lí NST bằng nhiệt trước khi nhuộm. Kỹ thuật này cho phép hiển thị các band sáng tối ngược với phương pháp nhuộm band Q và G tạo thuận lợi cho việc đánh giá các bất thường ở các đầu cùng của NST. Kỹ thuật nhuộm band C (C-band): cho phép nhuộm và đánh giá các vùng dị nhiễm sắc (heterochromatin) của tâm động. Kỹ thuật nhuộm NOR (nucleolar organizing region): vùng cấu tạo nên hạch nhân) (NOR stain): cho phép nhuộm các vệ tinh và các cuống ở các NST tâm đầu. Kỹ thuật nhuộm band G với độ phân giải cao (high resolution banding): NST được nhuộm khi đang ở kỳ đầu (prophase) hoặc vào giai đoạn sớm của kỳ giữa (prometaphase) sau khi xử lí bằng các hóa chất thích hợp, do đó tổng số band của NST có thể tăng lên đến 800 band cho phép phát hiện các bất thường nhỏ trong cấu trúc của các NST. Kỹ thuật FISH (fluorescence insitu hybridization): lai tại chỗ bằng kỹ thuật huỳnh quang): Một đoạn DNA được đánh dấu bằng thuốc nhuộm huỳnh quang đặc hiệu với một vị trí trên NST đóng vai trò của một đoạn dò (probe) đem lai với các NST ở kỳ giữa, giai đoạn sớm của kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ rồi sau đó quan sát bằng kính hiển vi huỳnh quang. Kỹ thuật này thường được sử dụng để phát hiện các trường hợp xảy ra tình trạng mất đoạn NST, thừa NST hoặc tái sắp xếp NST như chuyển đoạn. Kỹ thuật đòi hỏi tính đặc hiệu cao của các DNA dò và định định hướng trong chẩn đoán lâm sàng. Kỹ thuật lập karyotype quang phổ (SKY: spectral karytotype): Đây là kỹ thuật nhuộm sử dụng sự phối hợp của 5 loại màu huỳnh quang khác nhau. với 5 màu khác nhau sẽ có thể tạo ra nhiều màu khác nhau cho phép tạo nên đủ số probe cho 22 NST thường và 2 NST giới tính X và Y. Với kỹ thuật này mỗi NST sẽ có một dải màu đặc hiệu sau khi sử dụng hệ thống chụp ảnh và phần mềm xử lí ảnh đặc hiệu sẽ làm cho việc đánh giá các bất thường về số lượng và một số loại bất thường cấu trúc của NST một cách hiệu quả [7]. Danh pháp Dưới đây là các danh pháp được sử dụng phổ biến trong việc mô tả NST trong karyotype: A-G : Các nhóm NST 1-22: Số của các NST X, Y: Các NST giới tính / : Ký hiệu để minh họa trạng thái khảm (vd: 46/47 mô tả cơ thể ở trạng thái khảm với 2 dòng tế bào 46 và 47 NST. p : Nhánh ngắn của NST q : Nhánh dài của NST del : Mất đoạn (deletion) dup : Nhân đoạn (duplication) i : NST đều (isochromosome) ins : chèn đoạn (insertion) inv: : Đảo đoạn (inversion) r : NST hình vòng (ring chromosome) t : Chuyển đoạn (translocation) ter : Đầu tận cùng (cũng có thể được viết pter hoặc qter để mô tả đầu tận cùng của nhánh ngắn hoặc nhánh dài). Dấu (+) hoặc (-) đứng trước số của NST để minh họa hiện tượng thừa hoặc thiếu NST đó. Các dạng rối loạn NST Bất thường số lượng NST Đa bội Trong các tế bào sinh dưỡng dưỡng của thể đa bội, bộ NST lớn hơn 2n do bộ NST được tang một số chẵn hoặc lẻ lần, ví dụ 3n, 4n Có 3 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội: Thụ tinh của các giao tử bất thường. Sự phân chia bất thường của hợp tử. Sự thụ tinh kép hoặc sự xâm nhập của tế bào cực. Lệch bội Lệch bội là hiện tượng số lượng NST của tế bào tăng lên hoặc giảm đi một hoặc vài NST so với bộ NST lưỡng bội [8], [9]. Các dạng lệch bội gồm: Thể không 2n-2: thiếu cả hai NST của một loại NST nào đó. Thể đơn 2n-1: thiếu 1 NST của 1 loại NST nào đó, ví dụ: 45, X. Thể ba 2n+1: có thêm một NST thuộc 1 loại NST nào đó. Thể đa 2n+2 hoặc 2n+3 có thêm hai hoặc ba NST của cùng 1 loại NST. Thể khảm: trong cùng 1 cơ thể có hai hoặc ba dòng tế bào chứa hai hoặc ba loại karotyoe khác nhau. Bất thường về cấu trúc Một số dạng đột biến cấu trúc NST Mất đoạn Đảo đoạn Chuyển đoạn (chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn không tương hỗ và chuyển đoạn hòa hợp tâm) Nhân đoạn nhiễm sắc thể Vùng dị nhiễm sắc và vùng nhiễm sắc thực Nhiễm sắc thực Nhiễm sắc thực là vùng có chất nhiễm sắc đóng gói lỏng lẻo. Khi nhuộm băng, vùng này bắt màu nhạt. Đây là vùng thường xảy ra hoạt động phiên mã. Mặc dù trên vùng này có thể có một số đoạn ADN không hoạt động phiên mã song tất cả đoạn ADN trên NST có phiên mã thì đều phải ở trạng thái nhiễm sắc thực [5]. Hình 1.3. Cấu trúc vùng dị nhiễm sắc và vùng nhiễm sắc thực Nguồn Dị nhiễm sắc Dị nhiễm sắc là vùng chất nhiễm sắc đóng xoắn chặt chẽ, bởi nó không được tiếp cận với polymerase nên không được sao chép trong quá trình phiên mã. Khi nhuộm băng, dị nhiễm sắc tương ứng với vùng bắt màu đậm, thường nằm ở gần tâm động hoặc đầu mút của các NST. Dị nhiễm sắc bao gồm vùng dị nhiễm sắc cố định (constitutive heterochromatin) và vùng dị nhiễm sắc tạm thời (facultative heterochromatin). Dị nhiễm sắc cố định là những đoạn NST được đóng gói chặt chẽ ở mọi tế bào trong cơ thể. Phần lớn những đoạn này gồm ADN có chuỗi nucleotid lặp đi lặp lại một cách đơn giản. Chúng tạo nên tâm của NST [9]. Dị nhiễm sắc tạm thời là những đoạn NST chỉ đóng gói chặt chẽ ở một số tế bào trong cơ thể, hoặc ở những giai đoạn nào đó của sự biệt hóa tế bào. Chúng cũng không được phiên mã, mặc dù ADN ở đây không phải là những chuỗi lặp lại đơn giản mà có thể chứa các gen thực sự. Tế bào càng biệt hóa thì tỉ lệ dị nhiễm sắc tạm thời càng lớn, hay nói cách khác càng có nhiều gen bị khóa lại, không được biểu hiện nữa [10], [11]. Hiện tượng dị hình nhiễm sắc thể Những khái niệm cơ bản về dị hình NST Sau khi NST được xử lý và nhuộm băng, số lượng, vị trí, kích thước của các băng đặc trưng cho từng NST. Tuy nhiên, người ta quan sát thấy một số trường hợp có sự thay đổi về độ lớn, độ bắt màu ở vùng dị nhiễm sắc, tính chất này có thể di truyền từ bố mẹ sang con theo kiểu di truyền Mendel. Đó là hiện tượng dị hình của NST (heteromorphism) và đôi khi được dùng như một “marker” đặc trưng cá thể [1]. Hình 1.4. Một số dạng NST dị hình Nguồn Các biến đổi tạo nên tính dị hình NST bao gồm biến đổi về chiều dài, biến đổi về số lượng hay về vị trí của các khối dị nhiễm sắc [1]. Các biến đổi này có thể được phát hiện qua soi kính hiển vi khi sử dụng kỹ thuật nhuộm băng NST. Được nhận định là có biến đổi khi vùng dị nhiễm sắc quan tâm có sự thay đổi khác biệt so với vùng dị nhiễm sắc tương ứng trên NST tương đồng. Trong bộ NST người, người ta thường quan sát được sự thay đổi về kích thước tạo nên các vùng dị hình nổi bật dễ quan sát nhất ở nhánh dài các NST 1, 9, 16, nhánh ngắn các NST nhóm D và nhóm G, và NST Y. Tăng chiều dài của vùng dị nhiễm sắc trên nhánh dài NST gồm 1qh+, 9qh+, 16qh+, Yqh+. Đôi khi các chất dị nhiễm sắc cũng có thể mất đi ở các NST này [12], [13], [14]. Theo phân loại được đề xuất bởi Patil và Lubs 119.771. Với NST 1, 9 và 16, một NST được định nghĩa là có tang kích thước vùng dị nhiễm sắc nhánh dài (qh+) khi kích thước vung đó lớn hơn hoặc bằng 2 lần kích thước cánh ngắn NST 16. NST có giảm kích thước vùng dị nhiễm nhánh dài khi vùng dị nhiễm sắc rất nhỏ hoặc thiếu ở cánh dài. Với NST Y, Yqh+ được định nghĩa là khi NST Y lớn hơn nhiễm sắc thể 18 và Yqh- khi nhiễm sắc thể Y nhỏ hơn so với một NST thuộc nhóm G [12]. Nguyên nhân của tính đa hình NST chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng được cho là do sự lặp lại của các đoạn DNA mà không mã hóa gen. Đặc điểm dị hình của NST ở quần thể người Những nghiên cứu trước đây cho thấy, tỉ lệ cá thể mang NST dị hình chung được cho là rơi vào khoảng 2-3% dân số trong quần thể, trong đó chiếm cao nhất là các 9qh+, 16qh+ và Yqh+/-. Các dạng dị hình 1qh+, nhóm D và G có tỉ lệ thấp hơn. Tuy nhiên tỉ lệ cá thể mang NST dị hình ở những quần thể khác nhau là khác nhau [15], [16], [17]. Trong một nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2005 đến tháng 1/2007 của Khoa Y đại học Baskent Thổ Nhĩ Kì, các nhà khoa học đã tiến hành xác định tính dị hình ở 1130 mẫu chọc ối. Tiêu chuẩn được chọn là tất cả các sản phụ đến bệnh viện khu vực được chỉ định chọc ối theo hướng dẫn của chẩn đoán tiền sản, ví dụ mẹ cao tuổi, có tiền sử bất thường về di truyền. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 20 bào thai trong số trên có NST dị hình tương ứng với 1,77%, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là nhóm D (0,53%), nhóm G ( 0,18%) các dạng còn lại chỉ chiếm 0,36% [18], [19]. Cũng trong nghiên cứu này chỉ ra có sự khác biệt về tỉ lệ NST dị hình giữa các bào thai nam và nữ. Tỉ lệ NST dị hình ở nam cao hơn ở nữ. Số bào thai nữ được phát hiện có NST đa hình là 9 (1,65%) với của nam là 11 (1,87%). Năm 1971, Lubs và Ruddle lần đầu tiên báo cáo một tỷ lệ cao hơn đáng kể của đảo đoạn gồm tâm của nhiễm sắc thể 9 ở người Mỹ da đen so với người Mỹ da trắng [10]. Trên cơ sở đó, năm 1987 khoa Y đại học New York đã phối hợp với trung tâm chẩn đoán trước sinh của thành phố để thực hiện một nghiên cứu lớn về tỉ lệ NST dị hình của NST 1, 9, 16 và Y ở 6250 mẫu ối bao gồm 2334 trường hợp là người da trắng gốc châu Âu, 1737 người gốc Tây Ban Nha, 1795 trường hợp người Mỹ gốc da đen và 384 trường hợp là gốc châu Á. Kết quả thu được, tỉ lệ cá thể mang NST dị hình là 3,72% song ở nhóm người da trắng gốc âu tỉ lệ này là 2,18% người gốc châu Á là 3,14% , người gốc Phi 4,79% và người gốc Tây Ban Nha là 4,83%. Kết quả còn cho thấy sự khác biệt rất quan trọng về tần số của inv (9) trong các nhóm dân tộc khác nhau (p <0,001, kiểm định Khi bình phương). Inv (9) có tỉ lệ cao hơn ở người da đen (3,57%), tiếp theo là Tây Ban Nha (2,42%), người da trắng (0,73%), và ở người châu Á (0,26%) . Cũng trong nghiên cứu này, tỉ lệ Yqh+ có vẻ phổ biến hơn trong nhóm châu Á mặc dù không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm dân tộc (0,1<p<0,25). Tương tự, Yqh- phổ biến hơn một chút ở Tây Ban Nha và châu Á, nhưng không có sự khác biệt đáng kể (0,05 <p <0,10). Yqh+ ( 0,67%) chiếm tỉ lệ cao hơn Yqh- (0,57%). Tỉ lệ của 1qh+/-, 9qh+/- và 16qh+ là tương tự nhau giữa các nhóm người [4]. Ảnh hưởng của NST dị hình Gần đây có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan và sự tác động của tính dị hình NST đối với các trường hợp bất thường sinh sản như vô sinh, sảy thai, thai chết lưu. Nghiên cứu trên các đối tượng này, người ta nhận thấy tỷ lệ dị hình NST là cao hơn so với những người bình thường không có tiền sử liên quan đến sảy thai, thai chết lưu. Theo Hemlata Purandare và cộng sự (2011) tiến hành nghiên cứu giữa hai nhóm đối tượng, nhóm thứ nhất gồm 440 cặp có tiền sử sảy thai, thai chết lưu được so sánh với nhóm thứ hai gồm 200 cá nhân bình thường không có liên quan đến bất thường sinh sản thì nhận thấy trong nhóm thứ nhất, có 75 trường hợp có biến đổi về NST, chiếm 17%. Trong khi đó ở nhóm thứ hai, sự biến đổi NST chỉ quan sát thấy ở 7 người, chiếm tỷ lệ 3,18%. Như vậy tỷ lệ tính dị hình NST ở nhóm có tiền sử sảy thai, thai chết lưu cao hơn hẳn so với nhóm đối tượng bình thường không có các bất thường về sinh sản [20]. Cũng theo một nghiên cứu mới đây của Bronova và cộng sự (2015) nghiên cứu về tính dị hình NST trên 948 phụ nữ có bất thường sinh sản ở Slovakia thì thấy 95 trường hợp có biến đổi về NST, chiếm 10,02%, trong khi ở nhóm đối chứng không có bất thường sinh sản là 3,15% [21]. Trong những biến đổi bình thường ở bộ NST người, người ta nhận thấy các biến đổi hay xảy ra ở các NST 1, 9, 16 và NST Y. Theo nghiên cứu về tính dị hình NST ở 221 cặp vợ chồng sảy thai liên tiếp của Akbas năm 2012 thì quan sát được sự biến đổi xảy ra trên các NST số 1, 9, 16, Y và các NST nhóm D,G, trong đó tăng chiều dài trên nhánh dài NST số 9 (9qh+) hay gặp nhất, chiếm 37,8% trong số các NST quan sát được có sự biến đổi, tăng chiều dài nhánh dài NST số 1 (1qh+) chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,7%) [2]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Đối tượng nghiên cứu là các thai được làm xét nghiệm nhiễm thể trước sinh tại Bộ môn Y sinh Học - Di truyền Trường Đại học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2015. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân * Các thai phụ được chọc ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể trước sinh theo tiêu chuẩn của chỉ định chọc ối : Thai từ 16 tuần trở lên Có kết quả bất thường từ một xét nghiệm sàng lọc trước sinh. Bệnh nhân có kết quả sàng lọc triple test, douple test hay qua siêu âm ở những tháng trước đó thuộc nguy cơ cao mắc các bệnh di truyền như Down, Patau.. Mẹ đã có một lần mang thai hay sinh con bất thường nhiễm sắc thể. Mẹ mang thai ở tuổi trên 35. Trẻ sinh ra phụ nữ 35 tuổi trở lên có nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, chẳng hạn như hội chứng Down cao hơn. Có tiền sử gia đình liên quan đến một rối loạn di truyền cụ thể, Ngoài ra để xác định hội chứng Down và tật nứt đốt sống, chọc dò màng ối có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiều điều kiện khác - chẳng hạn như xơ nang. Ngoài ra chọc dò màng ối còn được thực hiện nhằm 1 số mục đích y học khác không liên quan đến nghiên cứu này. * Lựa chọn các bệnh án di truyền có kết quả xét nghiệm NST không có karyotype đột biến. 2.1.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu chúng tôi chọn mẫu toàn thể. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015, chúng tôi thu thập được tổng số n = 1510 mẫu kết quả xét nghiệm NST trước sinh qua chọc ối đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này là mô tả cắt ngang. 2.2.2. Các bước tiến hành Bước 1: Thu thập bệnh án hồi cứu. Bước 2: Lựa chọn các bệnh án đạt tiêu chuẩn. Bước 3: Phân tích tính chất nhuộm băng NST, phát hiện tính dị hình ở các NST 1, 9, 16, nhóm D, nhóm G và Y. Bước 4: Nhập kết quả và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22. 2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin Thông tin được thu thập theo kĩ thuật hồi cứu sử dụng tư liệu có sẵn. Trong nghiên cứu này, tư liệu chúng tôi sử dụng là kết quả xét nghiệm NST trước sinh của 1510 mẫu ối thực hiện từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2015 tại bộ môn Y sinh học di truyền - Trường đại học Y Hà Nội. Công cụ thu thập số liệu là biểu mẫu thu thập thông tin hồi cứu từ bệnh án di truyền tại bộ môn Y sinh học di truyền – Trường đại học Y Hà Nội. 2.2.4. Nội dung các biến số nghiên cứu Chúng tôi dựa vào tư liệu hồi cứu thu thập các biến số theo mẫu sau Ngày làm xét nghiệm Mẹ Tuổi mẹ Lý do chọc ối Tuổi thai Giới tính thai Kết quả đa hình Bảng 2.1: Tổng hợp các biến số nghiên cứu 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và được phân tích bằng phần mềm SPSS 22. Sử dụng các thuật toán tính tỉ lệ %, so sánh các tỉ lệ, kiểm định tỉ lệ bằng kiểm định Chi bình phương, Z- test. 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự chấp thuận của bộ môn Y sinh học di truyền trường đại học Y Hà Nội. Thông tin được thu thập bằng hình thức hồi cứu tư liệu có sẵn không gây tác hại cho đối tượng tham gia. Thông tin thu thập được mã hoá và giữ bí mật, chỉ những người có trách nhiệm mới được tiếp cận. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng vô danh. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tỉ lệ dị hình của một số NST 3.1.1. Tỉ lệ dị hình chung của các NST Bảng 3.1. Tỉ lệ NST dị hình chung Số lượng Tỉ lệ (%) Có NST dị hình 41 2,7 Không có NST dị hình 1469 97,3 Tổng số 1510 100 Trong 1510 mẫu ối tham gia nghiên cứu có 41 mẫu ối mang NST dị hình chiếm tỉ lệ 2,7% còn lại 1469 mẫu ối không chứa NST dị hình chiếm tỉ lệ 97,3%. 3.1.2. Tỉ lệ từng loại dị hình 1qh+ 9qh+/- 16qh+/- D G Yqh+/- Số lượng 3 18 9 2 1 8 Tỉ lệ (%) 0,2 1,2 0,6 0,1 0,1 0,5 Bảng 3.2. Tỉ lệ từng dạng dị hình NST Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện thấy các dạng dị hình NST 1qh+, 9qh+/-, 16qh+/-, Yqh+/- và một số dạng dị hình ở các NST nhóm D và G. Trong đó, tỉ lệ NST dị hình cao hơn ở các NST 9, 16 và Y. Tỉ lệ NST dị hình thấp hơn ở các NST số 1, nhóm D và G. Tỉ lệ dị hình NST ở nhóm D và G chỉ chiếm 0,1%. 3.1.3. Phân bố các loại dị hình Hình 3.1. Biểu đồ phân bố tỉ lệ các loại dị hình NST Nhận xét: Trong 41 trường hợp mang NST dị hình thì: Dị hình loại 9qh+/- hay gặp nhất chiếm 44%. Các loại dị hình nhiễm sắc thể thuộc nhóm D và G ít gặp nhất. Nhóm D có tỉ lệ 5% và nhóm G có tỉ lệ 2%. Còn lại các loại dị hình 16qh+/- và Yqh+/- có tỉ lệ gần tương đương nhau lần lượt là 22% và 20%. Dị hình loại 1qh+ có tỉ lệ 7%. 3.2. Liên quan giữa tính dị hình NST và giới tính thai 3.2.1. Phân bố giới tính thai Hình 3.2. Biểu đồ phân bố giới tính thai tham gia nghiên cứu Nhận xét: Trong các thai tham gia nghiên cứu, tỉ lệ thai nam là 54,4% (821 mẫu) trong khi tỉ lệ thai nữ là 45,6% (689 mẫu). Có sự khác biệt về tỉ lệ giới tính của thai trong nghiên cứu p < 0,05. Hình 3.3. Biểu đồ phân bố giới tính thai mang NST dị hình Trong 41 thai mang NST dị hình có 28 thai nam (chiếm 68,3%) và 13 thai nữ ( chiếm 31,7%). Bằng kiểm định Z-test cho thấy có sự khác biệt về phân bố giới tính thai trong các thai mang NST dị hình p < 0,05. 3.2.2. Tỉ lệ dị hình NST theo giới tính thai Bảng 3.3. Tỉ lệ NST dị hình theo giới tính Có NST dị hình Không có NST dị hình OR ( CI 95%) P Nam Số lượng 28 793 1,8 ( 0,9 – 3,6) 0,07 Tỉ lệ (%) 3,4 96,6 Nữ Số lượng 13 676 Tỉ lệ (%) 1,9 98,1 Nhận xét: Tỉ lệ NST dị hình ở thai nam là 3,4% trong khi tỉ lệ NST dị hình ở thai nữ là 1,9%. Tỉ lệ NST dị hình ở thai nam cao hơn ở thai nữ. Tỉ suất chênh OR = 1,8 nên khả năng mang NST dị hình ở thai nam cao gấp 1,8 lần so với ở thai nữ, tuy nhiên khoảng tin cậy 95% là 0,9 – 3,6 chứa 1 và p > 0,05 nên mối liên quan giữa tính dị hình NST và giới tính thai là không chắc chắn. 3.3. Mối liên quan giữa tính dị hình NST với chỉ định chọc ối Hình 3.5. Tỉ lệ dị hình theo từng chỉ định chọc ối Nhận xét: Tỉ lệ NST dị hình ở nhóm chỉ định chọc ối theo sàng lọc nguy cơ Down là 2,7%. Có 26 thai mang NST dị hình trong tổng số 969 thai. Tỉ lệ NST dị hình trong nhóm chỉ định chọc ối theo siêu âm bất thường là 3,5%. Có 11 thai mang NST dị hình trong tổng số 316 thai. Tỉ lệ NST dị hình ở nhóm chỉ định chọc ối dựa vào tiền sử di truyền bất thường là 5%. Có 2 trường hợp mang NST dị hình trong tổng số 40 thai. Tỉ lệ NST dị hình trong nhóm thai có chỉ định chọc ối do những nguyên nhân khác các nguyên nhân trên là 1,4%. Như vậy, trong các chỉ định chọc ối ta thấy nhóm có tiền sử di truyền bất thường có tỉ lệ NST dị hình cao nhất. Tiếp đó là đến nhóm siêu âm bất thường, sàng lọc nguy cơ Down. Những chỉ định chọc ối khác có tỉ lệ NST dị hình thấp hơn. Sử dụng kiểm định Chi- bình phương cho nhiều tỉ lệ ta được P > 0,05 nên không có mối liên quan giữa chỉ định chọc ối và tính dị hình NST. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Tỉ lệ dị hình NST 4.1.1. Tỉ lệ dị hình NST chung Trong nghiên cứu của chúng tôi, các thai có karyotyp bị đột biến đã được loại khỏi nghiên cứu nên các thai còn lại có thể đại diện tương đối cho quần thể người Việt Nam bình thường. Qua việc xác định tỉ lệ và phân tích một số yếu tố liên quan đến tính dị hình NST trong nhóm nghiên cứu, chúng ta có thể suy rộng ra những đặc điểm về tính dị hình NST trong quần thể người Việt Nam. Trên cơ sở đó tạo tiền đề cho các nghiên cứu sau xác định ảnh hưởng của tính dị hình NST đối với kiểu hình nói chung và với sức khỏe người Việt nói riêng. Việc sử dụng đối tượng nghiên cứu là các thai được chẩn đoán trước sinh giúp chúng tôi thuận lợi hơn trong quá trình tiến hành nghiên cứu nhưng sự thuận lợi đó cũng dẫn đến một số hạn chế nhất định. Do những thai được chỉ định chọc ối tức là đã có những chỉ điểm bất thường về mặt lâm sàng hoặc cận lâm sàng nên nhóm nghiên cứu của chúng tôi sẽ không phản ánh chính xác hoàn toàn quần thể người Việt khỏe mạnh bình thường. Song hiện nay, để thiết kế một nghiên cứu về tính dị hình nhiễm sắc thể chuẩn mà đối tượng nghiên cứu là những người khỏe mạnh trong quần thể là điều khó khăn. Bởi vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu khác về tính dị hình NST trên thế giới vẫn sử dụng đối tượng nghiên cứu là thai được chẩn đoán trước sinh để đại diện cho một quần thể người bình thường. Những kết quả về tỉ lệ dị hình ở nhóm thai được chẩn đoán trước sinh vẫn có giá trị để so sánh trong những nghiên cứu khác về tính dị hình cũng như ảnh hưởng của tính dị hình NST. Qua hồi cứu 1510 kết quả xét nghiệm NST của các thai được chẩn đoán trước sinh không có đột biến, chúng tôi phát hiện có 41 trường hợp mang NST dị hình tương ứng với tỉ lệ dị hình NST là 2,7%. Do đây là nghiên cứu đầu tiên về lĩnh vực này ở nước ta cho đến nay nên chưa có kết nào của tác giả trong nước để so sánh. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. Song kết quả tỉ lệ NST dị hình có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Theo một nghiên cứu mới đây của Akbas và cộng sự, tỉ lệ NST dị hình là 4,9% [2]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của ông, bệnh phẩm là tế bào lympho của 234 cặp vợ chồng khỏe mạnh được ông dùng làm nhóm chứng trong nghiên cứu. Ở một nghiên cứu khác về mối liên quan giữa tính dị hình NST và hiện tượng sảy thai, thai chết lưu nhiều lần được thực hiện bởi Sahin và cộng sự, tỉ lệ dị hình NST trong nhóm chứng của ông chỉ là 1,77% [19]. Trong nghiên cứu của ông, bệnh phẩm cũng là tế bào bong lấy từ ối của các thai được chẩn đoán trước sinh làm nhóm chứng. Như vậy, tỉ lệ NST dị hình trong nghiên cứu của chúng tôi nằm giữa khoảng hai nghiên cứu trên và gần với kết quả của Sahin hơn. Nguyên nhân có thể là do thiết kế cứu của chúng tôi gần giống với nghiên cứu của Sahin hơn về mặt đối tượng nghiên cứu. Song có thể còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả dị hình NST. Lillian cùng nhóm nghiên cứu của mình thực hiện một nghiên cứu xác định tỉ lệ dị hình NST trên 4 nhóm lớn là nhóm người Mỹ da trắng, nhóm người da trắng gốc châu Âu, nhóm người gốc châu Á và nhóm người da đen [4]. Ông thấy rằng tỉ lệ dị hình của các nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê. Tất nhiên trong nghiên cứu của ông cũng chưa khẳng định được dị hình NST liên quan đến chủng tộc mà cần nhiều nghiên cứu hơn nữa mới có thể xác định chính xác được mối liên quan này. Nghiên cứu của chúng tôi phần nào củng cố thêm quan điểm của Lillan về sự khác nhau của tỉ lệ NST dị hình giữa các chủng tộc người. Trong nhiều năm gần đây, người ta quan tâm nhiều đến những ảnh hưởng của hiện tượng dị hình, đặc biệt là mối liên quan giữa hiện tượng dị hình với xảy thai liên tiếp, thai chết lưu. Rất nhiều các nghiên cứu trên nhóm xảy thai và thai chết lưu đều cho thấy có một tỉ lệ gia tăng đáng kể NST dị hình. Nghiên cứu của Sahin và cộng sự đưa ra tỉ lệ dị hình NST nhóm bệnh là 6,52% trong khi nhóm chứng chỉ là 1,77%, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Một nghiên cứu khác của Sandes. C, tỉ lệ dị hình NST ở nhóm bệnh là 9,06% còn ở nhóm chứng chỉ là 3,1%. Như vậy, tuy tỉ lệ dị hình NST trong quần thể người bình thường có khác nhau giữa các nghiên cứu song đều thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh. Tỉ lệ dị hình NST trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gần với tỉ lệ dị hình NST trong quần thể người bình thường của các nghiên cứu trước trên thế giới và nhỏ hơn đáng kể so với tỉ lệ dị hình NST ở nhóm bệnh. 4.1.2. Phân bố các loại dị hình NST thường gặp Nghiên cứu của chúng tôi phát hiện thấy các dạng dị hình NST thường gặp bao gồm 1qh+, 9qh+/-, 16qh+/-, Yqh+/- và một số dạng dị hình của NST nhóm D và G. Trong đó, hiện tượng dị hình NST thường gặp nhất ở các NST 1, 9, 16 và Y ngoài ra có thể thấy ở các NST nhóm D và G. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dị hình NST hay gặp nhất là ở NST số 9 gồm 9qh+ và 9qh- chiếm 44% tổng các dạng NST dị hình trong nghiên cứu. Tiếp đó, chúng ta hay gặp NST dị hình loại 16qh+/- và Yq+/- lần lượt chiếm tỉ lệ 22% và 20%. Các dạng dị hình của NST nhóm D và G cũng như 1qh+ rất hiếm gặp. Trong 1510 mẫu nghiên cứu, chúng tôi chỉ gặp 1 NST dị hình thuộc nhóm D, 2 NST dị hình thuộc nhóm G và 3 NST dị hình là 1qh+. Có vẻ như các dạng dị hình này khá hiếm gặp. Cũng như tỉ lệ dị hình NST chung, sự phân bố tỉ lệ từng loại dị hình NST khác nhau giữa các nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với kết quả nghiên cứu trước đó của Akbas. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các dạng dị hình NST số 9 hay gặp nhất với 18 trường hợp trong tổng số 41 trường hợp mang NST dị hình chiếm 44%. Còn trong nghiên cứu của Akabas, dị hình NST cũng xuất hiện cao nhất ở NST số 9 được ghi nhận, có 14 trường hợp trong tổng số 468 mẫu nghiên cứu, tương đương với tỉ lệ là 2,9%. Một nghiên cứu khác của Sahin, tỉ lệ dị hình ở NST 9 là 0,8% chiếm 39% tổng các dạng dị hình trong nghiên cứu của ông. Các nghiên cứu kể trên đều cho thấy sự thường gặp của dị hình ở NST số 9. Song cũng có những nghiên cứu lại thấy sự xuất hiện của dị hình NST thường gặp nhất ở NST Y ví dụ như trong nghiên cứu của Lillian [4]. Như chúng ta thấy, dị hình ở NST số 9 xuất hiện với tỉ lệ cao trong nhiều nghiên cứu khác nhau, do đó chúng tôi sẽ bàn luận sâu hơi về dị hình ở NST này. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến hai dạng biến thể dị hình của NST số 9 là 9qh+ và 9qh- trong khi thực tế có 24 biến thể của nhiễm sắc thể số 9. Lý do chúng tôi chỉ phát hiện được hai dạng dị hình này vì đó là những biến thể thường gặp nhất. Mặt khác, số lượng mẫu trong nghiên cứu không đủ lớn cùng với việc kĩ thuật nhuộm trong nghiên cứu là G-band nên có nhiều hạn chế trong việc phân tích một cách chính xác các dạng dị hình còn lại. Để có thể phân tích sâu hơn về các dạng dị hình NST số 9 hay các dạng dị hình khác có lẽ cần các kĩ thuật cao hơn như C- band hay FISH. Nhìn chung cho đến nay không có bằng chứng rõ ràng về ảnh hưởng của tất cả các biến thể dị hình ở NST 9 đối với sức khỏe mặc dù đã có những hướng nghiên cứu về mối liên quan với hiện tượng xảy thai và thai chết lưu. Những nghiên cứu chuyên sâu về các dạng dị hình của NST 9 cho thấy, tỉ lệ chung của các dạng dị hình NST 9 thường rơi vào khoảng 1,5%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tỉ lệ này. Trong 2 dạng dị hình của NST mà chúng tôi nghiên cứu, hay gặp nhất là tăng kích thước nhánh dài 9qh+ chiếm 15 trong 18 trường hợp dị hình (83,3%) của NST 9, còn lại là dạng 9qh- chiếm 3 trong 18 trường hợp (16,7%). Một nghiên cứu của Kosyakova về các dạng biến thể bình thường của NST số 9 cho thấy dạng inv(9) có tỉ lệ 49,4% (209/423), dạng 9qh+ tỉ lệ 20,8% (88/423) và 9qh- là 3,1% (13/423). Các dạn biến thể còn lại như 9ph+/-, cenh+/- chiếm tỉ lệ thấp. Nếu chỉ tính riêng các dạng dị hình của NST 9 là 9qh+ và 9qh- thì ta thấy kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nghiên của Kosyakova [22]. Ngoài ra, những dạng dị hình của NST Y gồm Yq+/- cũng thường gặp và sự phân bố của chúng thay đổi theo từng khu vực hay chủng tộc người. Đã có những nghiên cứu thấy chúng xuất hiện với tỉ lệ cao nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dị hình NST Yq+/- có tỉ lệ 0,5% chiếm 20% tổng số các dạng dị hình nghiên cứu, chỉ đứng sau các dạng dị hình ở NST 9 và 16. Tuy nhiên như chúng ta biết, chỉ có nam giới mới có NST Y nên nếu tính tần suất xuất hiện NST Y dị hình chỉ ở đối tượng nam giới thì chắc chắn tỉ lệ trên còn cao hơn nữa. So sánh với kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cũng có khá nhiều dao động. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với F. I. Sahin. Nghiên cứu của ông, tỉ lệ dị hình NST Yq+/- là 0,09% chỉ chiếm 5,1% các loại dị hình NST. Trong một nghiên cứu thực hiện năm 1987, Lillian.Y.Hsu thấy dị hình NST dạng Yq+ phổ biến hơn (0,67%) so với Yq- ( 0,57%). Trong nghiên cứu của chúng tôi gộp chung 2 dạng dị hình NST Y mà không phân thành 2 nhóm. Mặt khác, Lillian còn thấy dị hình NST Yq+ phổ biến ở các chủng tộc người Châu Á hơn người Châu Âu hay người da đen. Có lẽ bởi vậy nên tỉ lệ dị hình NST Yq+/- trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Sahin đã được đề cập trước đó. Nghiên cứu của Lillian chỉ ra rằng tỉ lệ dị hình NST Yqh- không có sự khác biệt giữa các chủng tộc người. Về ảnh hưởng của dị hình NST Y, Nielsen và Friedrich đã có những báo cáo về mối liên quan giữa Yq+ với sự gia tăng hành vi bạo lực ở nam giới nhưng một số nghiên cứu sau đó của Schwinger và Wild đã phủ nhận điều này. Nói chung cho đến nay cả Yq+ và Yq- đều được cho là không gây ra bất kì ảnh hưởng nào cả về kiểu hình lẫn khả năng sinh sản. Các dạng dị hình NST có tỉ lệ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 1qh+, dị hình NST nhóm D và G. Với 1qh+ chúng tôi chỉ phát hiên 3 trường hợp trong 1510 mẫu nghiên cứu (0,2%). Trước đó nghiên cứu của H. Akabas cũng có tỉ lệ 1qh+ rất thấp, ông không phát hiện được trường hợp 1qh+ nào trong 468 mẫu ở nhóm chứng và chỉ phát hiện được 1 trường hợp có 1qh+ trong 442 mẫu nhóm bệnh. Tỉ lệ dị hình của các NST nhóm D và G mà chúng tôi phát hiện là 0,1% mỗi loại, thấp nhất trong các dạng dị hình NST. Kết quả này có khác biệt so với những nghiên cứu trước. Nghiên cứu của Sahin tỉ lệ dị hình NST nhóm D là 0,53% và của nhóm G là 0,18%. Cá biệt trong nghiên cứu của Sandesh. C, tỉ lệ dị hình các NST nhóm D và G lên đến 3,1% trong đó hay gặp nhất ở các NST số 15 và 22 [23]. Nghiên cứu của chúng tôi đã khảo sát được phần lớn các dạng dị hình NST hay gặp. Ngoài ra trên thế giới cũng đã có những báo cáo về dị hình NST ở NST số 6 được cho là phối hợp với một số yếu tố khác gây ra suy buồng trứng (POF) [24]. Tuy nhiên trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi không đề cập đến dạng dị hình ở NST số 6. 4.2. Mối liên quan giữa tính dị hình NST và giới tính thai Trong 41 thai mang NST dị hình có 28 thai nam (chiếm 68,3%) và 13 thai nữ (chiếm 31,7%). Bằng kiểm định chuẩn Z – test ta thấy có sự khác nhau giữa tỉ lệ nam và nữ trong các thai mang NST dị hình với p < 0,05. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ sự mất cân bằng giới tính giữa nam và nữ trong 1510 mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ NST dị hình trong nhóm thai nam là 3,4% trong nhóm thai nữ là 1,9%. Tỉ suất chênh OR = 1,8 với CI 95% từ 0,9 đến 3,6. Do đó có thể nói nguy cơ mang NST dị hình của nam cao gấp 1,8 lần nguy mang NST dị hình của nữ nhưng điều này chưa chắc chắn vì khoảng dao động CI 95% chứa 1. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tỉ lệ dị hình ở hai giới. Nhìn chung đối với quần thể người bình thường thì không có sự khác biệt nhiều về tỉ lệ dị hình giữa hai giới mặc dù nam giới có thêm NST Y là một NST có tỉ lệ dị hình tương đối cao. Cụ thể trong một nghiên cứu về tác động của tính dị hình NST với vô sinh của Sahin, tỉ lệ NST dị hình của nam là 1,87% và của nữ là 1,65%. Trong nghiên cứu về liên quan giữa tính dị hình NST và hiện tượng xảy thai liên tiếp, Akbas nhận thấy trong nhóm các cặp vợ chồng xảy thai liên tiếp tỉ lệ NST dị hình ở nam cao hơn ở nữ đáng kể. Trong nghiên của của ông, nam giới có tỉ lệ NST dị hình là 11,31% còn nữ giới có tỉ lệ NST dị hình là 5,43% với p 0,05. Như vậy kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ dị hình NST trong nghiên cứu của chúng tôi phù với các kết quả trước đó. 4.3. Mối liên quan giữa tính dị hình và các chỉ định chọc ối Nghiên cứu của chúng tôi chia các thai thành 4 nhóm theo chỉ định chọc ối là: Sàng lọc nguy cơ Down, siêu âm bất thường, tiền sử di truyền bất thường và các chỉ định khác ngoài 3 chỉ định trên. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân thường được chỉ định chọc ối dựa trên kết quả sàng lọc nguy cơ Down nhiều nhất rồi đến các chỉ định chọc ối do kết quả siêu âm thai bất thường, có tiền sử di truyền bất thường và một số chỉ định khác. Tuy nhiên tỉ lệ NST dị hình lại cao nhất ở các thai được chỉ định chọc ối do có tiền sử di truyền bất thường ( 5%) mặc dù đây không phải là chỉ định chọc ối phổ biến nhất. Tỉ lệ NST dị hình ở các thai có chỉ định chọc ối dựa theo kết quả siêu âm sàng lọc là 3,5% trong khi ở nhóm thai có chỉ định chọc ối dựa trên kết quả sàng lọc nguy cơ Down là 2,7%. Các chỉ định chọc ối khác chỉ có tỉ lệ NST dị hình là 1,4%. Tuy nhiên sự khác biệt trên ít có ý nghĩa thống kê vì p > 0,05. Trên thế giới, chúng tôi thấy không có nhiều thống kê về tỉ lệ NST dị hình theo các nguyên nhân chọc ối. Trong một nghiên cứu của Sahin có đề cập đến các nguyên nhân chọc ối, theo đó có 2 trường hợp mang NST dị hình trong 42 mẫu được chỉ định chọc ối vì có tiền sử di truyền bất thường ( 4,7%) có 3 trường hợp mang NST dị hình trong 108 mẫu chọc ối theo kết quả sàng lọc nguy cơ Down cao ( 2,8%) nhưng không phát hiện thấy trường hợp nào mang NST dị hình đối với các chỉ định chọc ối dựa trên kết quả siêu âm. Như vậy chúng ta có thể thấy một tỉ lệ dị hình tương đối cao trong các trường hợp có chỉ định chọc ối vì tiền sử di truyền bất thường, các chỉ định chọc ối theo kết quả sàng lọc nguy cơ Down cao và theo siêu âm sàng lọc bất thường cũng thường gặp NST dị hình với tỉ lệ thấp hơn. Mặc dù chưa thể khẳng định được mối liên quan giữa NST dị hình với các chỉ định chọc ối song qua thông kê chúng ta có thể chú ý hơn trong việc phát hiện NST dị hình khi phân tích bộ NST của các thai được chẩn đoán trước sinh. KẾT LUẬN 1. Tỉ lệ NST dị hình trong nhóm thai được chẩn đoán trước sinh bình thường Sau khi phân tích hồi cứu bộ NST của 1510 trường hợp làm xét nghiệm NST chẩn đoán trước sinh có kết quả không đột biến, chúng tôi có kết luận sau: - Tỉ lệ NST dị hình chung là 2,7%. - Trong các dạng NST dị hình, hay gặp nhất là dị hình ở NST số 9 gồm 9qh+ và 9qh- có tỉ lệ 1,2%. - Các dạng dị hình ở NST nhóm D và G rất hiếm gặp, tỉ lệ mỗi nhóm là 0,1%. - Dạng dị hình 1qh+ chiếm tỉ lệ thấp 0,2%. - Các dạng dị hình NST còn lại 16qh+/- chiếm 22% và Yqh+/- chiếm 20%. 2. Mối liên quan giữa dị hình NST và giới tính Trong nghiên cứu tỉ lệ NST dị ở nam ( 3,2%) cao hơn ở nữ (2,2%). Tỉ số chênh giữa nam và nữ là OR = 1,8 với CI 95% từ 0,9 – 3,6. Không có mối liên quan rõ ràng về tính dị hình NST với giới tính. 3. Mối liên quan giữa dị hình NST và chỉ định chọc ối Tỉ lệ NST dị hình ở nhóm chọc ối dựa trên tiền sử di truyền bất thường là 5%. Tỉ lệ NST dị hình ở nhóm chọc ối dựa trên siêu âm sàng lọc bất thường là 3,5%. Tỉ lệ NST dị hình ở nhóm chọc ối dựa trên kết quả sàng lọc nguy cơ Down cao là 2,7% tỉ lệ NST dị hình ở nhóm có chỉ định chọc ối khác là 1,4%. Sự khác biệt về tỉ lệ dị hình giữa các chỉ định chọc ối là không đáng kể với P > 0,05. KIẾN NGHỊ 1. Có thêm các nghiên cứu về ảnh hưởng của tính dị hình NST với sức khỏe. 2. Khi phân tích bộ NST bằng kĩ thuật nhuộm band G cần chú ý hiện tượng dị hình đặc biệt ở các NST hay gặp như 1, 9, 16 và Y. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trịnh Văn Bảo, Phương pháp nghiên cứu di truyền học người, Di truyền y học. NXB giáo dục, 2008. 2. H. Akbas et al (2012), Chromosome heteromorphism are more frequent in couples with recurrent abortions. Genetics and Molecular Research. 3. Hemlata Purandare et al (2011), Heterochromatic Variations and Pregnancy Losses in Human. Int J Hum Genet, 11(3): 167-175 (2011). 4. Lillian Y.F. Hsu et al (1987), Human Chromosomal Polymorphisms of 1, 9, 16, and Y in 4 Major Ethnic Groups: A Large Prenatal Study. American Journal of Medical Genetic 5. Patrick Troje and Danny Reinberg (2007), Facultative Heterochromatin: Is there a Distinctive Molecular Signature. Molecular Cell Review. DOI 10.1016/j.molcel.2007.09.011. 6. Trịnh Văn Bảo, Đột biến nhiễm sắc thể, Sinh học. NXB giáo dục, 2009. 7. Herman E. Wyandt and Vijay S. Tonk (2011), Chromosome Heteromorphism, in Human chromosome variation: Heteromorphism and Polymorphism. tr 7. 8. Vũ Thị Hà (2010), Phân tích đặc điểm nhiễm sắc thể của thai chết lưu. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 9. Chu Thị Hồng Hạnh (2011), Bước đầu tìm hiểu một số bất thường nhiễm 10. Agelopoulos and Thanos (2006), Epigenetic determination of a cell specific gene expression program. Current Opinion in Genetics & Development 6 (2): 193–202. 11. Alami et al (2003), Mamalian linker-histone subtypes differentially affect gene expression in vivo. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 100, 5920-5825. 12. R. Patil and A. Lubs (1977), Classification of qh Regions in Human Chromosomes 1, 9, and 16 by C-Banding. Human Genetics. 13. Arrighi et al (1971), Localization of heterochromatin in human chromosomes. Cytogenetics 10 (2): 80-86. 14. Buckton et al (1976), C and Q-band polymorphisms in the chromosomes of three human populations. Ann. Hum. Genet 40: 99-112. 15. Feride Iffet Sahin et al (2008), Chromosome heteromorphisms: an impact on infertility. J Assist Reprod Genet (2008) 25: 191-195. 16. Prochi F Madon, Arundhati S Athalye, and Firuza R Parikh (2005), Polymorphic variants on chromosomes probably play a signifi cant role in infertility. RBMOnline - Vol 11. No 6. 2005 726–732 Reproductive BioMedicine Online. 17. Grewal and Songtao Jia (2007), Heterochromatin revisited. Nature Reviews Genetics 8, 35 (January 2007) | doi:10.1038/nrg2008. 18. Mierla D and Stoian V (2012), Chromosome polymorphism involved in preproductive failure the Romanian population. BJMG 15/2 (2012) 23-28. 19. Feride Iffet Sahin et al (2008), Chromosome heteromorphisms: an impact on infertility. J Assist Reprod Genet (2008) 25: 191-195. 20. Hemlata Purandare et al (2011), Heterochromatic Variations and Pregnancy Losses in Human. Int J Hum Genet, 11(3): 167-175 (2011).. 21. Boronova et al (2015), Heterochromatin variants in Slovak women with reproductive failure. Int J Hum Genet, 15(1): 1-5 (2015). 22. Nedezda Kosyakova et al, Heteromorphic variants of chromosome 9. Molecular cytogenetics 2013, 6:14, 2013. 23. Sandesh Chopade et al (2012), Impact of Chromosomal Heteromorphisms on Recurrent Miscarriages. Human Genetics and Embryology. 24. Yunus Aydin et al (2015), The effect of a heterochromatin polymorphism in chromosome 6 on premature ovarian failure. Asian Pacific Journal of Reproducation.