Luận án Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp masquelet cải biên

is treated with the induced membrane technique. Injury. 2020;51(2):307-311. doi:10.1016/j.injury.2019.11.026 133. Đoàn Lê Vinh, Lê Mạnh Sơn, và cộng sự. Điều trị nhiễm trùng sau mổ cố định xương sử dụng spacer và chuỗi hạt xi măng kháng sinh. Tạp chí y học Việt Nam. 2023;528(2):5-9. 134. Durand M, Collombet JM, Mathieu L. Masquelet Induced Membrane Technique for The Surgical Treatment of Large Bone Defects: The Reasons for Successes and Failures. American Journal of Biomedical Science & Research. 2019;2(4)doi:10.34297/ajbsr.2019.02.000600 135. Taylor BC, Hancock J, Zitzke R, et al. Treatment of Bone Loss With the Induced Membrane Technique: Techniques and Outcomes. J Orthop Trauma. 2015;29(12):554-7. doi:10.1097/bot.0000000000000338 136. Wu H, Sun D, Wang S, et al. Incidence and risk factors of recurrence in limb osteomyelitis patients after antibiotic-loaded cement spacer for definitive bone defect treatment. Bone Joint Res. 2023;12(8):467-475. doi:10.1302/2046-3758.128.BJR- 2022-0413.R2 137. Tế BY. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội. 2015; 138. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, al.. e. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009;49(3):325-7. doi:10.1086/600877 139. Tongsai S, Koomanachai P. The safety and efficacy of high versus low vancomycin trough levels in the treatment of patients with infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis. BMC Res Notes. 2016;9(1):455. doi:10.1186/s13104-016-2252-7 140. Isiklar ZU, Demirörs H, Akpinar S, Tandogan RN, Alparslan M. Two-stage treatment of chronic staphylococcal orthopaedic implant-related infections using vancomycin impregnated PMMA spacer and rifampin containing antibiotic protocol. Bull Hosp Jt Dis. 1999;58(2):79-85. 141. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. Elution of gentamicin and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo. Acta Orthop. 2009;80(2):193-7. doi:10.3109/17453670902884700 142. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, et al. Release of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in two-stage revision of infected arthroplasty. J Antimicrob Chemother. 2004;53(2):329-34. doi:10.1093/jac/dkh032 143. Viateau V, Bensidhoum M, Guillemin G, et al. Use of the induced membrane technique for bone tissue engineering purposes: animal studies. The Orthopedic clinics of North America. 2010;41(1):49-56; table of contents. doi:10.1016/j.ocl.2009.07.010 144. Woon CY, Chong KW, Wong MK. Induced membranes--a staged technique of bone-grafting for segmental bone loss: a report of two cases and a literature review. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(1):196-201. doi:10.2106/jbjs.i.00273 145. Niikura T, Jimbo N, Komatsu M, et al. Histological analysis of induced membranes in patients whose bone defects were treated with the Masquelet technique to identify factors affecting the vascularity of induced membranes. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):248. doi:10.1186/s13018-021-02404-7 146. Gessmann J, Rosteius T, Baecker H, et al. Is the bioactivity of induced membranes time dependent? Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(4):3051-3061. doi:10.1007/s00068-021-01844-4 147. Morris R, Hossain M, Evans A, et al. Induced membrane technique for treating tibial defects gives mixed results. The bone & joint journal. 2017;99-b(5):680-685. doi:10.1302/0301-620x.99b5.bjj-2016-0694.r2 148. Mi M, Papakostidis C, Wu X, et al. Mixed results with the Masquelet technique: A fact or a myth? Injury. 2020;51(2):132-135. doi:10.1016/j.injury.2019.12.032 149. Apard T, Bigorre N, Cronier P, et al. Two-stage reconstruction of post- traumatic segmental tibia bone loss with nailing. Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96(5):549-53. doi:10.1016/j.otsr.2010.02.010 150. Wen G, Zhou R, Wang Y, et al. Management of post-traumatic long bone defects: A comparative study based on long-term results. Injury. 2019;50(11):2070- 2074. doi:10.1016/j.injury.2019.07.029 151. Lu Y, Lai CY, Lai PJ, et al. Induced Membrane Technique for the Management of Segmental Femoral Defects: A Systematic Review and Meta- Analysis of Individual Participant Data. Orthop Surg. 2023;15(1):28-37. doi:10.1111/os.13604 152. Yang Y, Zhang W, Ou S, et al. Induced membrane technique in the treatment of infected tibial bone defect: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2023;102(28):e34280. doi:10.1097/MD.0000000000034280 153. Polyzois VD, Stathopoulos IP, Lampropoulou-Adamidou K, et al. Strategies for managing bone defects of the lower extremity. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2014;31(4):577-84. doi:10.1016/j.cpm.2014.06.008 154. Koti S, Eamani NK, Penugonda RS, et al. A Comparative Study on Management of Infected Gap Nonunion with Masquelet-2-Staged Induced Membrane Technique Versus Conventional Distraction Osteosynthesis. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare. 2016;3(58):3106-3113. doi:10.18410/jebmh/2016/676 155. Watson JT. Techniques in Skeletal Reconstruction After Bone Resection for Osteomyelitis. Techniques in Orthopaedics. 2015;30(4):236-244. doi:10.1097/bto.0000000000000151 156. Bohner M, Santoni BLG, Dobelin N. beta-tricalcium phosphate for bone substitution: Synthesis and properties. Acta Biomater. 2020;113:23-41. doi:10.1016/j.actbio.2020.06.022 157. Christopher J Damien, Parsons JR. Bone Graft and Bone Graft Substitutes: A review of curent technology and applications. Journal of Applied Biomaterials. 1991;2:187-208. 158. Fernandez de Grado G, Keller L, Idoux-Gillet Y, et al. Bone substitutes: a review of their characteristics, clinical use, and perspectives for large bone defects management. J Tissue Eng. 2018;9:2041731418776819. doi:10.1177/2041731418776819 159. Hernigou P, Dubory A, Pariat J, et al. Beta-tricalcium phosphate for orthopedic reconstructions as an alternative to autogenous bone graft. Morphologie. 2017;101(334):173-179. doi:10.1016/j.morpho.2017.03.005 160. Olesen UK, Eckardt H, Bosemark P, et al. The Masquelet technique of induced membrane for healing of bone defects. A review of 8 cases. Injury. 2015;46 Suppl 8:S44-7. doi:10.1016/S0020-1383(15)30054-1 161. Rohilla R, Sharma PK, Wadhwani J, et al. Prospective randomized comparison of bone transport versus Masquelet technique in infected gap nonunion of tibia. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(8):1923-1932. doi:10.1007/s00402- 021-03935-8 162. Gupta GK, Majhee AK, Rani S, et al. A comparative study between bone transport technique using Ilizarov/LRS fixator and induced membrane (Masquelet) technique in management of bone defects in the long bones of lower limb. J Family Med Prim Care. 2022;11(7):3660-3666. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2447_21 PHỤ LỤC 1 Bảng thu thập số liệu bệnh nhân Giai đoạn cắt lọc- đặt khối xi măng Nội dung Ghi chú Họ và tên Sinh năm Giới Địa chỉ Số nhập viện Lần mổ thứ mấy ở giai đoạn cắt lọc-đặt khối xi măng Lý do nhập viện Ngày nhập viện Ngày xuất viện Dị ứng kháng sinh Vancvomycin, Gentamycin, hoặc loại khác Số lần mổ trước khi tham gia nghiên cứu Có điều trị phục hồi chức năng trước tham gia nghiên cứu Nguyên nhân tổn thương Vị trí tổn thương Biểu hiện lâm sàng X-quang Công thức máu Tốc độ máu lắng CRP Chiều dài xương mất đoạn Lượng xi măng sử dụng Lượng kháng sinh vancomycin trộn với xi măng Phẫu thuật chuyển vạt che xi măng Thời gian phẫu thuật Biến chứng trong lúc mổ Kháng sinh sử dụng sau mổ Phương tiện cố định xương Kết quả cấy vi khuẩn Nồng độ vancomycin sau 24 giờ từ dịch tiết vùng mổ Nồng độ vancomycin trong máu sau 24 giờ phẫu thuật Tái khám Tình trạng tái nhiễm trùng Trên lâm sàng Cận lâm sàng: Công thức máu Tốc độ máu lắng CRP X-quang kiểm tra Siêu âm phần mềm vùng chi tổn thương Các biến chứng khác PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu bệnh nhân Giai đoạn kết xương và ghép xương Nội dung Ghi chú Họ và tên Sinh năm Địa chỉ Số nhập viện Lý do nhập viện Ngày nhập viện Ngày xuất viện Ngày phẫu thuật Vị trí tổn thương Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật Công thức máu Tốc độ máu lắng CRP Thời gian mổ Truyền máu Biến chứng trong lúc mổ Theo dõi sau mổ trong khi nằm viện Kháng sinh sử dụng sau mổ Phương tiện cố định xương chính thức Kết quả cấy vi khuẩn Kết quả giải phẫu bệnh lớp màng cảm ứng Nồng độ vancomycin từ dịch trong lớp màng cảm ứng khi tháo xi măng Thể tích vùng mất đoạn xương Xương ghép tự thân (mL) Xương ghép tự thân lấy từ 1 hay 2 bên mào chậu Xương ghép nhân tạo TCP (mL) Tái khám Theo dõi tình trạng lành xương Trên lâm sàng Trên X-quang Chịu lực hoàn toàn Tình trạng tái nhiễm trùng Trên lâm sàng Cận lâm sàng: - Công thức máu - Tốc độ máu lắng - CRP Các biến chứng khác: Ngắn chi Gập góc Không lành xương Gãy lại Cứng khớp lân cận PHỤ LỤC 3 Thang điểm Quick-DASH Không khó khăn Khó khăn nhẹ Khó khăn vừa Khó khăn nhiều Không thể làm được Mở một lọ kín hoặc mới 1 2 3 4 5 Làm việc nhà nặng nhọc (như chùi rửa tường, lau sàn) 1 2 3 4 5 Mang một giỏ mua sắm hoặc cặp xách 1 2 3 4 5 Lau chùi lưng của bạn 1 2 3 4 5 Dùng dao để cắt thức ăn 1 2 3 4 5 Hoạt động giải trí mà trong đó bạn cần phải gắng sức hoặc tác động lực qua cánh tay, vai hoặc bàn tay (ví dụ đánh gôn, đóng đinh, chơi tennis ...) 1 2 3 4 5 Không ảnh hưởng Ảnh hưởng ít Ảnh hưởng vừa Ảnh hưởng nhiều Rất nhiều Trong tuần vừa qua, các vấn đề của cánh tay, vai hoặc bàn tay đã cản trở các hoạt động xã hội bình thường của bạn với gia đình, bạn bè, láng giềng hoặc nhóm hội đến mức độ nào? 1 2 3 4 5 Không hạn chế Hạn chế nhẹ Hạn chế vừa Hạn chế nhiều Không thực hiện được Trong tuần vừa qua, bạn có bị hạn chế trong công việc hàng ngày hoặc các hoạt động thường xuyên khác do vấn đề của cánh tay, vai hoặc bàn tay của bạn hay không? 1 2 3 4 5 Không Nhẹ Vừa Nhiều Rất nhiều Đau cánh tay, vai hoặc bàn tay 1 2 3 4 5 Không Nhẹ Vừa Nhiều Rất nhiều Cảm giác tê rần (kim châm, kiến bò) ở cánh tay, vai hoặc bàn tay 1 2 3 4 5 Không khó ngủ Khó ngủ nhẹ Khó ngủ vừa Khó ngủ nhiều Không ngủ được Trong tuần vừa qua, bạn đã bị khó ngủ như thế nào vì đau ở cánh tay, vai hoặc bàn tay? 1 2 3 4 5 Kết quả chức năng theo bảng điểm này được tính theo công thức: Kết quả được chia thành 4 loại: Rất tốt: 0 – 5 điểm; Tốt: 6 – 15 điểm; Trung bình: 16 – 35 điểm; Xấu: > 35 điểm. Điểm Quick-DASH = ቀ ୘ổ୬୥ ୱố đ୧ể୫ ୗố ୲୧ê୳ ୡ୦í ୲୦୳ ୲୦ậ୮ đượୡ − 1ቁ 𝑥 25 PHỤ LỤC 4 Khung cố định ngoài sử dụng trong giai đoạn cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh Phương tiện Mô tả khung Cố định ngoài một bên một mặt phẳng kiểu Muller Áp dụng khi mất đoạn ở giữa thân xương. Mô tả: Mỗi xương đầu gần và đầu xa vùng mất đoạn được gắn 2 đinh răng, 2 đinh này được nối với nhau bằng 2 thanh dọc bên ngoài. Khung được gắn ở một bên chi thể, ở vùng an toàn giải phẫu theo khuyến cáo. Cố định ngoài chữ T Áp dụng khi vùng mất đoạn thân xương lan đến đầu dưới xương chày, mà việc đặt đinh cố định ở đầu xa xương chày khó khăn do không còn chỗ để đặt đinh hoặc tình trạng mô mềm đe dọa nhiễm trùng chân đinh. Mô tả: Vùng bàn chân: 1 đinh răng sẽ gắn ở xương gót; 1 đinh răng gắn ở đầu xương bàn I và 2 đinh được kết nối bằng 2 thanh dọc bên ngoài. Vùng đầu gần xương chày được gắn 2 đinh răng và chúng được kết nối bằng 2 thanh dọc bên ngoài. 2 thanh dọc ở xương chày và 2 thanh dọc ở bàn chân sẽ được nối với nhau bằng các bu lông siết chặt. Cố định ngoài gần khớp Áp dụng khi mất đoạn xương đến vùng mâm chày. Mô tả: Vùng xương mâm chày được gắn 3 đinh răng, và các đinh này được kết nối bằng một thanh bán nguyệt bên ngoài. Vùng đầu xa xương chày được gắn 2 đinh răng. 2 đinh này được kết nối bằng 1 thanh dọc bên ngoài. Thanh dọc và thanh bán nguyệt được kết nối bằng các bu lông siết chặt, và được tăng cường sự vững của khung bằng 1 thanh chéo bên ngoài. Cố định ngoài qua gối Áp dụng khi vùng mất đoạn thân xương đùi lan đến đầu dưới xương đùi hoặc mất đoạn thân xương chày lan đến đầu trên xương chày. Mô tả: 02 đinh răng được gắn ở đầu gần xương đùi, 02 đinh răng được gắn ở đầu xa xương chày. 04 đinh này sẽ được kết nối với nhau bằng 2 thanh dọc bên ngoài từ xương đùi qua gối đến xương chày, cố định vùng mất đoạn. Cố định ngoài qua khuỷu Áp dụng khi mất đoạn xương ở cánh tay lan đến đầu dưới xương cánh tay hoặc mất đoạn xương cẳng tay lan đến gần khuỷu. Mô tả: Khung được gắn ở mặt ngoài vùng xương cánh tay qua khuỷu đến xương cẳng tay, với 02 đinh răng gắn ở mặt trước ngoài đầu gần cánh tay. 02 đinh răng gắn ở mặt ngoài đầu xa xương quay. 04 đinh này sẽ được nối với nhau bằng 2 thanh cố định bên ngoài PHỤ LỤC 5 Bảng hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo phác đồ Bệnh viện Chợ Rẫy Giai đoạn cắt lọc – đặt xi măng Chủng vi khuẩn Kháng sinh sau phẫu thuật (3-5 ngày) Kháng sinh khi tái khám ngoại trú Staphylococcus aureus Cephazolin 2g TM mỗi 8 giờ, hoặc Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ, hoăc Oxacillin 2g TM mỗi 4 giờ Nhóm MSSA Cephalexin 1g uống mỗi 6 giờ hoặc Clindamycin 300mg uống mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Moxifloxacin 400mg uống mỗi 24h. Thời gian 3-4 tuần. Nhóm MRSA Ciprofloxacin 750mg uống mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Linezolid 0,6g uống mỗi 12h. Thời gian 6-8 tuần Enterobacter cloacae Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24 giờ. Ciprofloxacin 400mg uống mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ. Thời gian 4-6 tuần Escherichia coli và Klebsiella Ciproloxacin 0,4g TTM mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 0,75g TTM mỗi 24 giờ hoặc Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h hoặc Ceftazidime 1-2g TM mỗi 8h hoặc Cefotaxime 2g TM mỗi 6-8h Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Cefixime 200mg uống mỗi 12 giờ. Thời gian 4-6 tuần Acinetobacter baumannii Cefepime 2g TMC mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24 giờ hoăc Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ. Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Ciprofloxacin 400mg uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6 tuần Pseudomonas aeruginosa Piperacillin/Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6-8 giờ, hoặc Ceftazidime 2g TM mỗi 8h, hoặc Cefepime 2g TM mỗi 12 giờ, hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5-1g TTM mỗi 6 giờ Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoăc Ciprofloxacin 400mg uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6 tuần Burkholderia cepacia Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24 giờ, hoặc Ceftazidime 2g TTM mỗi 8 giờ, hoặc Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ. Thời gian 4-6 tuần Không thấy vi khuẩn mọc Cephazolin 2g TM mỗi 8 giờ, hoặc Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ, hoăc Oxacillin 2g TM mỗi 4 giờ Cephalexin 1g uống mỗi 6 giờ hoặc Clindamycin 300mg uống mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Moxifloxacin 400mg uống mỗi 24h. Thời gian 3-4 tuần. Giai đoạn kết xương và ghép xương Chủng vi khuẩn Kháng sinh sau phẫu thuật (3-5 ngày) Kháng sinh khi tái khám ngoại trú Không thấy vi khuẩn mọc Phẫu thuật phức tạp, có yếu tố nguy cơ ⃰ Cefazolin 2g, hoặc Cefuroxime 750mg, hoặc Cefoxitin 2g TM Enterococcus faecium Ampicillin 2g TM mỗi 4 giờ hoặc Ceftriaxone 2g TM mỗi 12 giờ hoặc Linezolid 600mg TTM mỗi 12 giờ Linezolid 600mg uống mỗi 12 giờ. Thời gian 4-6 tuần Escherichia coli và Klebsiella Ciproloxacin 0,4g TTM mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 0,75g TTM mỗi 24 giờ hoặc Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h hoặc Ceftazidime 1-2g TM mỗi 8h hoặc Cefotaxime 2g TM mỗi 6-8h Ciprofloxacin 500mg uống mỗi 12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Cefixime 200mg uống mỗi 12 giờ. Thời gian 4-6 tuần Acinetobacter baumannii Cefepime 2g TMC mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750mg TTM mỗi 24 giờ hoăc Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ. Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoặc Ciprofloxacin 400mg uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6 tuần Pseudomonas aeruginosa Piperacillin/Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6-8 giờ, hoặc Ceftazidime 2g TM mỗi 8h, hoặc Cefepime 2g TM mỗi 12 giờ, hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5-1g TTM mỗi 6 giờ Levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ hoăc Ciprofloxacin 400mg uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6 tuần TM: tĩnh mạch TTM: truyền tĩnh mạch TMC: tĩnh mạch chậm Phẫu thuật phức tạp, có yếu tố nguy cơ ⃰: bệnh nhân lớn tuổi ≥ 60 tuổi, có bệnh lý nội khoa đi kèm tiểu đường, tăng huyết áp, suy dinh dưỡng, béo phì, Cushing do thuốc, suy giảm miễn dịch, nằm lâu, có vết thương lân cận vùng mổ, đã từng phẫu thuật, nhiễm trùng trước đây tại vùng mổ. BỆNH ÁN MINH HỌA  BỆNH ÁN 1 (bệnh nhân số 11) I/Hành chánh: Họ và tên: Nguyễn Ngọc H . Năm sinh: 1995, Giới: nam. Địa chỉ: Phước Ai. Phước Vinh. Ninh Phước. Ninh Thuận Số nhập viện: 2190074256 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 11 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân trái và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố định ngoài cẳng chân. Sau đó, chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy điều trị tiếp. III/ Chẩn đoán: Gãy hở nhiễm trùng mất đoạn xương cẳng chân trái đã được cắt lọc, đặt cố định ngoài ngày thứ 11. IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Giữ khung cố định khung cố định ngoài Muller sẵn có. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 9,5cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 16,43 tuần Phương tiện cố định chính thức: đinh nội tủy Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên V/ Kết quả Thời gian lành xương lâm sàng: 2,4 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 3,2 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 5,5 tháng Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt Kết quả chức năng: rất tốt Hình ảnh minh họa Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng Hình 2: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng. A. Cắt lọc xương nhiễm trùng; B: Đặt khối xi măng; C: Khâu mô mềm xung quanh che phủ xương mất đoạn và khối xi măng Hình 4a: Phẫu thuật ghép xương. A: Mô mềm trước phẫu thuật; B: rạch dọc lớp màng cảm ứng - bộc lộ xi măng; C: Cố định vùng mất đoạn bằng đinh nội tủy; D: Hỗn hợp xương ghép mào chậu và TCP Hình 3: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật A B C D Sau mổ 2 tháng 3,2 tháng 12 tháng Hình 4b: Phẫu thuật ghép xương; E: Ghép xương vào khoảng trống vùng mất đoạn; F: Khâu lớp màng cảm ứng bao bọc xương ghép; G: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật Hình 5: Diễn tiến lành xương trên X-quang. Tháng thứ 3 sau ghép xương, can xương bắt cầu qua từ xương ghép qua đầu xương chủ ở 2 đầu và xuất hiện đường viền đặc xương ở vùng ghép, liên tục với can bắt cầu. Tháng thứ 12, đặc xương thấy rõ hơn ở vùng can bắt cầu và vùng ghép. E F G Hình 6. Kết quả chức năng  BỆNH ÁN 2 (bệnh nhân số 19) I/Hành chánh: Họ và tên: Trương Ngọc D . Năm sinh: 1985, Giới: nữ. Địa chỉ: Phước Dân. Ninh Phước. Ninh Thuận Số nhập viện: 2190117684 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 09 tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hở xương đùi chân trái. Bệnh nhân được điều trị cắt lọc và kết hợp xương nẹp vít. Sau phẫu thuật 02 tháng, bệnh nhân đau và chảy dịch vùng vết mổ mặt ngoài đùi và được điều trị phẫu thuật lại 01 lần, sau đó vết mổ vẫn chảy dịch tái đi tái lại nhiều lần. III/ Chẩn đoán: Viêm xương chấn thương đùi trái IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc xương viêm – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt cố định ngoài một bên một mặt phẳng cố định xương đùi mất đoạn. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 6,5cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 13,57 tuần Phương tiện cố định chính thức: đinh nội tủy Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên V/ Kết quả Thời gian lành xương lâm sàng: 3,1 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 4,9 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 7 tháng Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt Kết quả chức năng: tốt Hình ảnh minh họa Hình 1: Lâm sàng và X-quang bệnh nhân trước phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng. Lỗ rò mặt ngoài 1/3 dưới đùi trái (mũi tên vàng) Hình 2a. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng. A: Cắt lọc xương viêm (2 đầu xương sau khi cắt lọc (mũi tên trắng), khoảng trống mất đoạn xương (mũi tên vàng)); B: xương viêm cắt lọc A B Hình 2b. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng. C: Đặt cố định ngoài cố định xương mất đoạn. D: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật Hình 3. Phẫu thuật ghép xương. A: Lớp màng trơn láng sau khi tháo khối xi măng (mũi tên vàng) bao qua 2 đầu xương (mũi tên trắng); B: Xi măng sau khi tháo; C: hỗn hợp ghép gồm xương mào chậu và TCP; D: ghép vào vùng mất đoạn C D C D A B Hình 4. X-quang kiểm tra sau phẫu thuật Hình 5. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương trên X-quang sau 4,9 tháng ghép xương Sau mổ 3 tháng 4,9 tháng 16 tháng Hình 6. Kết quả chức năng  BỆNH ÁN 3 (bệnh nhân số 2) I/Hành chánh: Họ và tên: Hồ Thị Kim X. Năm sinh: 1980, Giới: nữ. Địa chỉ: Tân Hóa. Tân Thành. Tân Châu. Tây Ninh Số nhập viện: 2190058347 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 12 tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân chân trái. Bệnh nhân được điều trị cắt lọc 02 lần, giữa các lần cách nhau khoản 03 tháng, nhưng cẳng chân vẫn sưng, đau tái đi tái lại nhiều lần. III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương chày trái IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt cố định ngoài qua gối cố định xương mất đoạn. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 16,5cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 3 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 11,43 tuần Phương tiện cố định chính thức: khung cố đinh ngoài Ilizarov Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên V/ Kết quả Thời gian lành xương lâm sàng: 5,4 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 10,3 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 21,5 tháng Kết quả chất lượng lành xương: tốt Kết quả chức năng: tốt Hình ảnh minh họa Hình 1. Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật Hình 2. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng lần 1 A B C D E Hình 3. Phẫu thuật cắt lọc đặ khối xi măng lần 2. A, B: Loét da lộ xi măng; C: Tháo khối xi măng kháng sinh cũ; D: Đặt khối xi măng kháng sinh mới; E: chuyển vạt cơ sinh đôi trong che phủ xương và xi măng A B C D Hình 4. Phẫu thuật cắt lọc-đặt xi măng lần 3. A: Loét da lộ xi măng; B: Khối xi măng tháo ra; C: Cắt lọc, thay khối xi măng kháng sinh; D: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật Hình 6. X-quang kiểm tra sau phẫu thuật ghép xương A B C D Hình 5. Phẫu thuật ghép xương. A: Lâm sàng trước phẫu thuật; B: Khối xi măng tháo ra; C: hỗn hợp ghép gồm xương mào chậu và TCP; D: Cố định xương mất đoạn bằng cố định ngoài Ilizarov 24 tháng Hình 7. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương trên X-quang sau 10,3 tháng ghép xương 1 tháng 3 tháng 6 tháng 10,3 tháng 18 tháng Hình 8. Kết quả chức năng  BỆNH ÁN 4 (bệnh nhân số 32) I/Hành chánh: Họ và tên: Nguyễn Quốc A. Năm sinh: 1996, Giới: nam. Địa chỉ: Tân Hòa. Xuân Trường. Xuân Lộc. Đồng Nai Số nhập viện: 2180007193 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 11 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân phải và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố định ngoài cẳng chân. Hiện cẳng chân đau và chảy dịch nhiều nơi vết thương. III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương chày phải IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Giữ cố định ngoài Muller cố định xương mất đoạn. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 12,5cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 2 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 12,57 tuần Phương tiện cố định chính thức: khung cố đinh ngoài Ilizarov Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên Gãy lại xương chày do chấn thương sau ghép xương 23,97 tháng. Sau tháo khung cố định ngoài 6,77 tháng. V/ Kết quả Thời gian lành xương lâm sàng: 10,7 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 13,5 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 18,8 tháng Kết quả chất lượng lành xương: trung bình Kết quả chức năng: tốt Hình ảnh minh họa Hình 1. Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật. Lâm sàng lộ xương và dịch đục vùng mất đoạn xương (mũi tên trắng) A B C Hình 2. Phẫu thuật cắt lọc- đặt khối xi măng kháng sinh. A: Đặt xi măng kháng sinh vùng mất đoạn xương sau khi cắt lọc; B: che phủ xương và xi măng; C: X- quang kiểm tra sau phẫu thuật. A B C D Hình 3a. Phẫu thuật ghép xương. A. Mô mềm trước phẫu thuật. B, C: Rạch dọc lớp màng cảm ứng, tháo khối xi măng; D: Hỗn hợp ghép vào vùng mất đoạn xương Hình 3b. Phẫu thuật ghép xương. Phương tiện cố định chính thức là cố định ngoài Ilizarov do tình trạng mô mềm xơ chai, sẹo xấu, cản trở sử dụng phương tiện kết xương bên trong Sau mổ 2 tháng 6 tháng 13,5 tháng 16 tháng Hình 4. Diễn tiến lành xương trren X-quang. Lành xương trên X-quang sau 13,5 tháng ghép xương Hình 5. Gãy lại sau chấn thương tai nạn giao thông Hình 6. Kết hợp xương bằng khung Ilizarov và xuyên kim Kirschner ổ gãy Hình 7. Lâm sàng và lành xương trên X-quang sau 7 tháng phẫu thuật gãy lại Hình 8. Kết quả chức năng  BỆNH ÁN 5 (bệnh nhân số 1) I/Hành chánh: Họ và tên: Đặng Văn V. Năm sinh: 1979, Giới: nam. Địa chỉ: Ấp 6. Nam Thái. An Biên. Kiên Giang Số nhập viện: 2200075489 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 03 tuần, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được chẩn đoán gãy hở xương xương đùi trái và được điều trị phẫu thuật cắt lọc 02 lần và đặt cố định ngoài qua gối. Nhưng bệnh nhân vẫn đau và chảy dịch nơi vết thương III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương đùi trái IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt lại khung cố định ngoài qua gối cố định xương đùi mất đoạn. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 12,5cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 13,43 tuần Phương tiện cố định chính thức: nẹp vít Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên V/ Kết quả Thời gian lành xương lâm sàng: 4,5 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 6,5 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 11,3 tháng Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt Kết quả chức năng: tốt Hình ảnh minh họa Hình 1. Phẫu thuật cắt lọc-đặt xi măng kháng sinh. A: Cắt lọc xương viêm; B: Lấp khoảng mất đoạn xương bằng khối xi măng kháng sinh; C: X-quang trước phẫu thuật; D: X-quang sau phẫu thuật A B C D E Hình 2. Phẫu thuật ghép xương. A: Mô mềm trước phẫu thuật; B: Rạch dọc lớp màng cảm ứng bộc lộ khối xi măng; C: Khối xi măng sau khi tháo; D: hỗn hợp ghép; E: Cố định xương mất đoạn bằng nẹp vít và đổ hỗn hợp ghép vào khoảng trống mất đoạn xương A B C D Hình 3. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương sau 6,5 tháng ghép xương Hình 4. Kết quả chức năng 16 tháng Sau mổ 2 tháng 6,5 tháng 11 tháng  BỆNH ÁN 6 (bệnh nhân số 40) I/Hành chánh: Họ và tên: Huỳnh Công C . Năm sinh: 1964, Giới: nam. Địa chỉ: Tân Đông B. Thanh Bình. Thanh Bình. Đồng Tháp Số nhập viện: 2190011470 II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân bị máy cắt đá cắt vào cẳng tay. Chẩn đoán gãy hở xương trụ phải và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố định ngoài và chuyển vạt bẹn che phủ. Sau 2 tuần tháo khung cố định ngoài, bệnh nhận loét, chảy dịch vùng chấn thương, nên chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy điều trị tiếp. III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng sau gãy hở xương xương trụ phải/ tổn thương thần kinh trụ. IV/ Điều trị Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt khung cố định ngoài cố định vùng mất đoạn xương trụ. Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 9,5 cm Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương Thời gian giữa 2 giai đoạn: 22,43 tuần Phương tiện cố định chính thức: nẹp vít Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên V/ Kết quả Không lành xương sau khi phẫu thuật tháo xi măng và ghép xương 12 tháng Điều trị: thay nẹp vít và ghép xương xốp mào chậu tự thân Thời gian lành xương lâm sàng: 2,4 tháng Thời gian lành xương trên X-quang: 3,8 tháng Thời gian chịu lực hoàn toàn: 5,5 tháng Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt Kết quả chức năng: tốt Hình ảnh minh họa Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật. A: Cắt lọc- đặt cố định ngoài và xoay vạt bẹn che phủ sau gãy hở xương trụ; B, C: X-quang sau phẫu thuật; D: Nhiễm trùng sau tháo khung cố định ngoài, biểu hiện trên lâm sàng: lỗ rò (mũi tên trắng); ổ tụ dịch (mũi tên vàng) A B C D Hình 2: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng Hình 3: Phẫu thuật tháo xi măng và ghép xương. A: lâm sàng trước phẫu thuật; B, C: X-quang trước phẫu thuật; D: Bộc lộ khối xi măng; E: Tháo khối xi măng Hình 4: Diễn tiến X-quang sau phẫu thuật. Không có can bắt cầu từ xương ghép qua đầu gần xương chủ ở sau 3 tháng đến 12 tháng (mũi tên vàng), mặt dù có can bắt cầu ở đầu xa (mũi tên trắng) A B C D E Sau mổ 1 tháng 3 tháng 12 tháng Hình 5: Phẫu thuật ghép xương và thay nẹp vít. A: Khe gãy; B, C: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật Hình 6: Lành xương trên X-quang sau 3,8 tháng phẫu thuật thay nẹp vít và ghép xương A B C Hình 7: Lành xương trên X-quang và kết quả chức năng.