Luận án Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng

g: Trái Phải Cả hai Diện tích khuyết hổng:.. Phẫu thuật lấy vạt da: Thời gian mổ:... Diện tích đảo da:... Tổng chiều dài vạt da:. Cách xử lý che phủ cuống cân mỡ:... Cách xử lý nơi cho vạt:..... Cách khâu vạt vào nơi nhận:.... Khâu thì 2 ở tiểu phẫu:. Mổ lần kế:.. Hậu phẫu trong 2 tuần đầu: Sự sống của vạt: Sống hoàn toàn Hoại tử mép xa Hoại tử một phần Hoại tử hoàn toàn Phụ lục 2 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU ÁP DỤNG LÂM SÀNG Ngày tái khám Họ và tên..Nam / Nữ Năm sinh.. Số hồ sơ nhập viện 1. Vạt da Màu sắc vạt da: Hồng / Sậm màu Mật độ vạt da: Mềm mại / Cứng Độ nhô của vạt: Giống da chung quanh / cao hơn Loét trên vạt da: Không / Có Diện tích loét 2. Vùng cho vạt Sự dính da ghép: Dính tốt / Loét trên mặt da Màu sắc da ghép: Tình trạng sẹo: Bằng mặt da / Lồi / Lồi lõm 3. Di chứng sau cắt thần kinh mác nông Sự hiện diện u thần kinh ở đầu cắt: Có / Không 4. Thẩm mỹ theo cảm nhận của người bệnh: Đẹp.Chấp nhận dược..Vạt nhô cao.. 5. Sinh hoạt hàng ngày Hoạt động bình thường.. Không chơi thể thao được.đi lại khó khăn.. 6. Khả năng chịu lực Chạy nhảy thoải mái. Gặp bất tiện khi chơi thể thao.Chống chân bị đau Phụ lục 3 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU Các biến số trong nghiên cứu giải phẫu 1. Số lượng nhánh mạch máu nuôi vạt da Định nghĩa: Là tổng số nhánh mạch máu đi vào cân sâu cấp máu cho vạt da trên mắt cá ngoài. Trong luận án này thống nhất là cuống ở thấp nhất về phía bàn chân thì gọi là cuống 1, cuống ở cao hơn về phía gối kế tiếp thì gọi là cuống 2 và cuống ở cao hơn cuống 2 được gọi là cuống 3. Được xác định bằng cách đếm trực tiếp. Đây là biến số định lượng. 2. Nguồn cấp máu cho vạt da Định nghĩa: Là nguồn xuất phát của mạch máu xuyên cân sâu đi vào vạt da trên mắt cá ngoài. Nguyên ủy của mạch máu xuyên cân sâu có thể từ động mạch mác hoặc từ động mạch chày trước hoặc phối hợp của cả hai động mạch này. Xác định biến số này bằng cách quan sát trực tiếp. Đây là biến số định tính. 3. Kích thước mạch máu nuôi vạt da Định nghĩa: Là đường kính mạch máu, tính theo công thức của bộ môn Giải phẫu- Đại học Y Hà Nội. Sau khi đo đường kính ngang của mạch máu nuôi vạt da và được đo ở điểm xuyên cân sâu đi vào vạt da, tính đường kính bằng công thức như sau: Đường kính = Đường kính ngang x 2 3,14 Cách xác định: Sau khi bóc tách mô mềm, thanh mạc xung quanh ra khỏi cuống mạch nuôi dưới kính hiển vi, chúng tôi kẹp mạch máu ở vị trí nhánh xuyên đi vào cân sâu và dùng thước Caliper đo kích thước, quá trình đo thực hiện dưới kính hiển vi. Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng milimet (mm). 4. Số lượng cung thông nối của nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài Định nghĩa: Là số lượng thông nối giữa hai mạch máu với nhau, có thể thông nối một nơi, thông nối qua nhiều nhánh bắc cầu (hình 2.3). Xác định bằng cách quan sát trực tiếp. Đây là biến số định lượng. 5. Tương quan giữa vị trí thông nối và mốc trên da Định nghĩa: Là khoảng cách từ vị trí mốc trên da và các điểm thông nối mạch máu (nơi nối giữa nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài). Điểm thông nối nhánh xuống và động mạch trước mắt cá ngoài thường nằm trong phạm vi tạo bởi góc giữa mặt phẳng chứa đường thẳng đứng dọc đi qua mắt cá ngoài và mặt phẳng chứa đường nối mắt cá ngoài với xoang xương sên (hình 2.4). Xác định bằng cách đo trực tiếp. Đây là biến số định lượng. 6. Tương quan giữa điểm thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá trên da Định nghĩa: Trong luận án này, thống nhất điểm thông nối ở về phía xa chi thể hướng về phía ngón chân so với đường nối hai mắt cá trên da thì gọi là bên dưới. Ngược lại điểm thông nối ở gần về phía gối thì gọi là bên trên. Đây là biến số định tính. Khoảng cách từ thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá trên da: Định nghĩa: Từ điểm thông nối giữa nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài, vẽ đường thẳng vuông góc với đường nối hai mắt cá trên da, đo khoảng cách này để xác định biến số (hình 2.6). Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng milimet (mm). Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá trên da: Định nghĩa: Từ nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài, vẽ đường thẳng vuông góc với đường nối hai mắt cá trên da, đo khoảng cách này để xác định biến số (hình 2.5). Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng milimet (mm). Khoảng cách giữa mốc trên da thứ hai và nhánh xuống ở ngang mức đường nối hai mắt cá trên da: Định nghĩa: Trên đường nối hai mắt cá như mô tả ở trên, chúng tôi đo khoảng cách từ mốc trên da thứ hai tới nhánh xuống. Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng milimet (mm). 7. Sự thông nối giữa nhánh xuống với động mạch cổ chân ngoài Định nghĩa: Là sự thông nối giữa hai mạch máu với nhau. Xác định bằng cách quan sát trực tiếp. Đây là biến số định tính. Trong trường hợp có sự thông nối, thì tiến hành đo kích thước mạch máu tại điểm thông nối nhánh xuống với động mạch cổ chân ngoài và tại nguyên ủy động mạch cổ chân ngoài (hình 2.5). Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính là milimet (mm) 8. Tổng chiều dài vạt da Luận án này tập trung nghiên cứu giải phẫu nguồn cấp máu từ những thông nối mạch máu mu chân với động mạch mác, kế thừa những nghiên cứu đã có từ trước về diện cấp máu cho vạt da trên mắt cá ngoài, được Masquelet mô tả. Vạt có giới hạn trên lên tới đường giữa cẳng chân, bờ trước không vượt quá mào xương chày, giới hạn sau là bờ sau xương mác. Định nghĩa tổng chiều dài vạt da: Là khoảng cách từ điểm thông nối tới giao điểm của đường giữa cẳng chân và đường trục vạt da (được mô tả kỹ hơn trong phần ứng dụng lâm sàng). Tiến hành đo đạc từ 2 điểm, là nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài và điểm thông nối giữa nhánh xuống ngành tận động mạch mác với nhánh động mạch trước mắt cá ngoài. Xác định bằng cách đo trực tiếp. Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng centimet (cm). Các biến số trong ứng dụng lâm sàng Biến số độc lập 1. Vùng che phủ tổn thương Định nghĩa: Là vùng tổn thương khuyết hổng mô mềm ở cổ bàn chân được che phủ bởi vạt da trên mắt cá ngoài. Bao gồm vùng bàn chân trước, vùng bàn chân giữa, vùng mắt cá trong, vùng sau gót. Đây là biến định tính. 2. Diện tích vết thương khuyết hổng mô mềm Định nghĩa: Là diện tích của nơi thương tổn. Tính theo chiều dài nhất và rộng nhất của vết thương. Xác định bằng cách đo trực tiếp, đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng centimet vuông (cm2). 3. Chiều dài cuống cân mỡ Định nghĩa: Là khoảng cách từ vị trí điểm xoay cho tới mép thấp nhất của đảo da, được đo trực tiếp, đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng centimet (cm) (hình 2.8). 4. Tổng chiều dài vạt da Định nghĩa: Là chiều dài được đo từ điểm xoay của tới mép xa nhất của đảo da theo trục vạt, được đo trực tiếp, đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng centimet (cm). 5. Kích thước đảo da Định nghĩa: Là kích thước của phần đảo da, không bao gồm cuống cân mỡ. Đo theo chiều dài nhất và rộng nhất của đảo da, được đo trực tiếp, là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng centimet. 6. Cách che phủ cuống vạt da Định nghĩa: Là cách xử lý để che phủ cuống cân mỡ của vạt sau khi vạt da được chuyển từ nơi cho vạt tới nơi nhận vạt. Bao gồm các cách là luồn đường hầm, xẻ cầu da và lấy cuống cân mỡ có hiệu chỉnh với dải da ở giữa, sau đó khâu lại khi chuyển vạt. Đây là biến số định tính. 7. Thời gian phẫu thuật Định nghĩa: Là thời gian từ lúc bắt đầu trải săng vô trùng và kết thúc khi người bệnh được đóng các vết mổ, băng vết thương, chấm dứt trạng thái vô trùng ở quanh phẫu trường. Đây là biến số định lượng. Đơn vị tính bằng phút. 8. Biến đổi nguồn cấp máu cho vạt da Định nghĩa: Gọi là biến đổi nguồn cấp máu cho vạt da trên mắt cá ngoài khi nguồn cấp máu chỉ tới từ động mạch chày trước, không có sự đóng góp cung cấp máu từ nhánh xuyên màng liên cốt ra trước của động mạch mác như mô tả trong y văn. Đây là biến số định tính. Biến số phụ thuộc 9. Kết quả sống của vạt da Định nghĩa: là khả năng sống của vạt da, được chia ra các mức độ sống hoàn toàn, hoại tử mép xa của vạt da, hoại tử một phần vạt da và hoại tử toàn bộ vạt da. 10. Chảy máu ở nơi cho vạt và nơi nhận vạt Định nghĩa: Là có sự chảy máu tại nơi cho vạt và nơi nhận vạt ở hậu phẫu trong những ngày đầu. Quan sát tại nơi cho vạt và nhận vạt thấy có máu chảy thành dòng, không tự cầm sau khi đã thay băng gạc mới. Cần phải can thiệp cầm máu ở phòng tiểu phẫu hoặc xuống phòng mổ để cầm máu. Đây là biến số định tính. 11. Nhiễm trùng nơi cho vạt và nơi nhận vạt Định nghĩa: Là có sự nhiễm trùng ở nơi nhận vạt và nơi cho vạt. Xác định thông qua màu sắc dịch tiết ở nơi cho vạt và nhận vạt như dịch vàng, dịch xanh, có mùi hôi, cấy dịch có vi trùng. Người bệnh sốt, công thức máu bạch cầu tăng cao. Là biến số định tính. 12. Sung huyết vạt da Định nghĩa: Là sự thay đổi màu sắc, mật độ của bề mặt vạt da trong thời gian đầu hậu phẫu. Quan sát màu sắc vạt da có màu tím, bầm loang lỗ, trương lực vạt căng, sờ ấm, có bóng nước nổi lên. Đây là biến số định tính. 13. Màu sắc vạt da Định nghĩa: Là màu sắc của vạt da khi đã ổn định, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Bao gồm màu sắc hồng hào và vạt da sậm màu. Là biến số định tính. 14. Mật độ vạt da Định nghĩa: Là mật độ của vạt da khi đã ổn định, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Bao gồm mật độ vạt da mềm mại, mật độ vạt da cứng. Là biến số định tính. 15. Độ nhô so với vùng xung quanh Định nghĩa: Là mức độ nhô của vạt da so với vùng da xung quanh, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Được xác định bằng cách quan sát trực tiếp với mức độ bao gồm bằng phẳng, gồ lên. Là biến số định tính. 16. Thẩm mỹ theo cảm nhận người bệnh Định nghĩa: Là cảm nhận của người bệnh về tính thẩm mỹ của vạt da được sử dụng để che phủ khuyết hổng mô mềm trên bàn chân người bệnh. Bao gồm đẹp, chấp nhận được và vạt nhô cao 17. Loét trên vạt da Định nghĩa: Là sự loét trên bề mặt vạt da, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Xác định xem có hay không loét. Là biến số định tính. 18. Sự dính da ghép nơi cho vạt Định nghĩa: Là kết quả sau khi ghép da ở nơi cho vạt. Được đánh giá sớm nhất sau 5 ngày hậu phẫu và trong lúc theo dõi xa tối thiểu 6 tháng. Bao gồm dính tốt hay loét trên mặt da ghép. Là biến số định tính. 19. Tình trạng sẹo ở vùng ghép da nơi cho vạt Định nghĩa: Là đặc điểm bề mặt da ghép ở nơi cho vạt sau khi ghép da so với vùng da xung quanh, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Bao gồm bề mặt da ghép bằng mặt da xung quanh, lồi hay lõm. Là biến số định tính. 20. Di chứng cắt thần kinh mác nông Định nghĩa: Là sự hiện diện của u thần kinh ở đầu cắt gây đau nhói khi hoạt động, đánh giá trong quá trình tái khám lâu dài với thời điểm ghi nhận sớm nhất là lúc 6 tháng. Là biến số định tính. 21. Khả năng sử dụng vạt da trong sinh hoạt Định nghĩa: Là đánh giá chức năng lâu dài của vạt da trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau quá trình điều trị. Bao gồm hoạt động bình thường chơi thể thao được, hoạt động bình thường không chơi thể thao được, hạn chế vận động và đi lại khó khăn. Đây là biến số định tính. 22. Khả năng chịu lực Định nghĩa: Là đánh giá chức năng lâu dài của vạt da trong việc đáp ứng khả năng chịu lực của cổ bàn chân. Bao gồm chống chân chịu lực toàn phần thoải mái, chống chân chịu lực gặp bất tiện nhẹ khi chơi thể thao, chống chân chịu lực hoàn toàn thấy khó chịu và chống chân chịu lực hoàn toàn bị đau. Đây là biến số định tính. Phụ lục 4 CA PHẪU TÍCH 1 (Phụ lục 12- NB số 3) Hình A: Hình ảnh phẫu tích có nhận thấy biến đổi nguồn nuôi vạt da, máu tới nuôi vạt chỉ từ động mạch chày trước 1 Nhánh mạch máu xuất phát từ động mạch chày trước đi vào cân sâu nuôi vạt da, không có sự hiện diện của nhánh xuyên động mạch mác 2 Nhánh vào cân sâu nuôi vạt 3 Nhánh xuống 4 Động mạch trước mắt cá ngoài 5 Động mạch chày trước Phụ lục 4 CA PHẪU TÍCH 1 (Phụ lục 12- NB số 3) Hình B: Chi tiết biến đổi nguồn cấp máu nuôi vạt da 1 Nhánh ra da nuôi vạt, đến từ động mạch phụ dưới bên, không có nhánh xuyên động mạch mác 2 Nhánh xuống 3 Động mạch trước mắt cá ngoài 4 Động mạch chày trước Phụ lục 4 Hành chánh Tên viết tắt: Đặng Văn Kh Mã nhập viện: 21/09524 Tuổi: 44 Giới: Nam  Nữ Cẳng chân bên: Trái  Phải Chẩn đoán (chi cắt cụt): Sarcom tạo xương đầu dưới xương đùi trái Số liệu kĩ thuật Số lượng mạch máu đi vào cân sâu: 3 Nguồn cấp máu cho vạt: ĐM mác ĐM chày trước Cả ĐM chày trước và ĐM mác  Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) ở thấp nhất: 0,6 Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) thứ hai: 0,7 Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) thứ ba: 0,4 Số cung thông nối giữa nhánh xuống và nhánh ĐM trước mắt cá ngoài: 1 Tương quan của các diểm mốc trên da với cung thông nối (mm): Mốc thứ nhất tới nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 3,7 Mốc thứ nhất tới thông nối nhánh ĐM trước mắt cá ngoài và nhánh xuống (mm): 20,9 Mốc thứ hai tới nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 30,8 Mốc thứ hai tới thông nối nhánh ĐM trước mắt cá ngoài và nhánh xuống (mm): 14,9 Khoảng cách từ thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá (mm): 6,1 Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá (mm): 2,1 Khoảng cách giữa nhánh xuống với mốc 2 ở ngang đường nối hai mắt cá (mm): 6,4 Kích thước mạch máu tại thông nối giữa ĐM trước mắt cá với nhánh xuống (mm): 0,7 Kích thước mạch máu tại nguyên ủy ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 1 Tổng chiều dài vạt da tính từ các điểm thông nối (cm): Từ điểm nối nhánh xuống với nhánh động mạch trước mắt cá ngoài (cm): 27 Từ nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (cm): 29 Phụ lục 5 CA PHẪU TÍCH 2 (Phụ lục 12- NB số 22) 1 Mốc 2 2 Trục xương bàn IV 3 Đường nối hai mắt cá 4 Mào chày Các đường vẽ thiết kế quá trình rạch da để phẫu tích mạch máu nuôi vạt Phụ lục 5 CA PHẪU TÍCH 2 (Phụ lục 12- NB số 22) 1 Động mạch chày trước 2 Cuống mạch máu vào cân sâu nuôi vạt da 3 Nhánh phụ dưới bên xuất phát từ động mạch chày trước 4 Nhánh xuống thuộc nhánh xuyên động mạch mác 5 Động mạch trước mắt cá ngoài Minh họa nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác cung cấp nguồn nuôi ngược dòng cho vạt da Phụ lục 5 Hành chánh Tên viết tắt: Nguyễn Hoàng H. Mã nhập viện: 23/17198 Tuổi: 39 Giới: Nam  Nữ Cẳng chân bên: Trái  Phải Chẩn đoán (chi cắt cụt): Sarcom tạo xương đầu dưới xương đùi trái Số liệu kĩ thuật Số lượng mạch máu đi vào cân sâu: 2 Nguồn cấp máu cho vạt: ĐM mác  ĐM chày trước Cả ĐM chày trước và ĐM mác Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) ở thấp nhất: 0,7 Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) thứ hai: 0,6 Kích thước mạch máu nuôi vạt (mm) thứ ba: Số cung thông nối giữa nhánh xuống và nhánh ĐM trước mắt cá ngoài: 1 Tương quan của các diểm mốc trên da với cung thông nối (mm): Mốc thứ nhất tới nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 17,7 Mốc thứ nhất tới thông nối nhánh ĐM trước mắt cá ngoài và nhánh xuống (mm): 28,9 Mốc thứ hai tới nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 19,5 Mốc thứ hai tới thông nối nhánh ĐM trước mắt cá ngoài và nhánh xuống (mm): 13,1 Khoảng cách từ thông nối nhánh xuống với động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá (mm): 12,6 Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch trước mắt cá ngoài và đường nối hai mắt cá (mm): 13,2 Khoảng cách giữa nhánh xuống với mốc 2 ở ngang đường nối hai mắt cá (mm): 2,4 Kích thước mạch máu tại thông nối giữa ĐM trước mắt cá với nhánh xuống (mm): 0,7 Kích thước mạch máu tại nguyên ủy ĐM trước mắt cá ngoài (mm): 1,2 Tổng chiều dài vạt da tính từ các điểm thông nối (cm): Từ điểm nối nhánh xuống với nhánh động mạch trước mắt cá ngoài (cm): 21,2 Từ nguyên ủy nhánh ĐM trước mắt cá ngoài (cm): 22,9 Phụ lục 6 CA LÂM SÀNG 1 (Phụ lục 13- NB số 8) Người bệnh Nguyễn Thị H. Nữ. Sinh năm 1966 Người bệnh tới bệnh viện vì tai nạn giao thông gây mất da vùng bàn chân trước của chân phải, diện tích vết thương khoảng 3 x3 cm. Tổn thương chỉ mất mô mềm, lộ gân, không tổn thương xương. Người bệnh được điều trị nội khoa khống chế nhiễm trùng vết thương và sau đó được phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 8 cm. Diện tích vạt da được lấy 3 x4 cm. Cuống vạt sau đó được luồn dưới đường hầm đưa tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu thưa, dùng kĩ thuật khâu mũi chờ để giảm bớt sức căng của vạt da nhằm đảm bảo tưới máu tới đầu xa của vạt da, sau 5 ngày khâu kín vạt da vào nơi nhận ở phòng tiểu phẫu. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng. Người bệnh được tái khám định kỳ theo lịch hẹn, và nhận thấy lành thương hoàn toàn sau 4 tuần. Sau 30 tháng, vạt da ổn định, mềm mại, vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Người bệnh hài lòng với kết quả điều trị. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng 1: A: Tổn thương trước mổ, mô hạt lên tốt, không nhiễm trùng B: Sử dụng vạt da che phủ vết thương, khâu mũi chỉ chờ ở vạt vào nơi nhận (mũi tên trắng) C: Sau 5 ngày vạt ổn định, sống tốt, chuẩn bị khâu kín vết thương ở tiểu phẫu D: Sau 30 tháng, vạt ổn định, mềm mại, màu sắc tương đồng da chung quanh Hình ảnh minh họa ca lâm sàng 1 Phụ lục 7 CA LÂM SÀNG 2 (Phụ lục 13- NB số 6) Người bệnh Thi Quang Tr. Nam. Sinh năm 1973 Người bệnh tới bệnh viện vì sẹo loét mạn tính vùng bàn chân trước của chân phải, diện tích vết thương khoảng 4 x12 cm. Tổn thương sẹo loét mạn tính, xơ dính vào bề mặt mô mềm mu chân, có vết thương điểm trên nền sẹo loét. Người bệnh được điều trị nội khoa khống chế nhiễm trùng vết thương và sau đó được phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 14,5 cm. Diện tích vạt da được lấy 4 x13 cm. Cuống vạt sau đó được luồn dưới đường hầm đưa tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu kín vào nơi nhận, sau 2 ngày có hiện tượng sung huyết, tím nhẹ bờ xa của vạt. Người bệnh được kê chân cao khi nằm, sưởi đèn, và sau đó thì hiện tượng sung huyết tự thuyên giảm, 10 ngày thì vạt ổn định, người bệnh được xuất viện. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng và lành thương. Sau 30 tháng, vạt da ổn định, mềm mại, vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Người bệnh hài lòng với kết quả điều trị. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng 2: A: Sẹo loét mạn tính lưng bàn chân trước B: Khâu vạt kín vào nơi nhận vạt C: Có hiện tượng sung huyết phần xa vạt da (mũi tên trắng) D: Vạt tự ổn định và người bệnh xuất viện sau 10 ngày E: Tái khám 30 tháng sau mổ vạt lành tốt, mềm mại, người bệnh hài lòng F: Da ghép nơi cho vạt bằng phẳng, mềm mại Hình minh họa ca lâm sàng 2 Phụ lục 8 CA LÂM SÀNG 3 (Phụ lục 13- NB số 35) Người bệnh Ksor V. Nam. Sinh năm 1988 Người bệnh tới bệnh viện vì bỏng ống xả xe máy gây mất da vùng sau gót chân phải, diện tích vết thương khoảng 6 x 13 cm. Tổn thương chỉ mất mô mềm, lộ gân, không tổn thương xương. Người bệnh được điều trị nội khoa khống chế nhiễm trùng vết thương và sau đó được phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 22 cm. Diện tích vạt da được lấy 6 x 13 cm. Cuống vạt sau đó được đặt trong đường xẻ da đưa vạt tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu thưa, dùng kĩ thuật khâu mũi chờ để giảm bớt sức căng của vạt da nhằm đảm bảo tưới máu tới đầu xa của vạt da, sau 5 ngày khâu kín vạt da vào nơi nhận ở phòng tiểu phẫu. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng.Sau 16 tháng, vạt da ổn định, mềm mại, vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Người bệnh hài lòng với kết quả điều trị. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng: A: Vết thương lớn sau gót chân phải B: Quá trình bóc tách vạt da trên mắt cá ngoài cuống nuôi ngược dòng C: Ghép da ở nơi cho vạt, khâu thưa ở nơi nhận vạt D: Tái khám sau 4 tuần có sự lành thương hoàn toàn E: Da ghép sau 4 tuần lành tốt, bề mặt phẳng F: Sau 16 tháng vạt liền tốt vào nơi nhận, người bệnh sử dụng tốt trong sinh hoạt Hình minh họa ca lâm sàng 3 Phụ lục 9 CA LÂM SÀNG 4 (Phụ lục 13- NB số 20) Người bệnh Cái Minh Tr. Nam. Sinh năm 1971 Người bệnh tới bệnh viện vì tai nạn giao thông gây mất da vùng bàn chân trước của chân phải, diện tích vết thương khoảng 6 x 12 cm. Tổn thương chỉ mất mô mềm, lộ gân, không tổn thương xương. Người bệnh được điều trị nội khoa khống chế nhiễm trùng vết thương và sau đó được phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 14 cm. Diện tích vạt da được lấy 6 x 12 cm. Cuống vạt sau đó được đặt trong đường xẻ da đưa vạt tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu thưa, dùng kĩ thuật khâu mũi chờ để giảm bớt sức căng của vạt da nhằm đảm bảo tưới máu tới đầu xa của vạt da. Tuy nhiên, sau 3 ngày có hiện tượng sung huyết ở đầu xa của vạt, biến chứng này sau đó dẫn tới hoại tử 40% diện tích của vạt da và chúng tôi đã đưa người bệnh quay lại phòng mổ để cắt lọc, ghép da mỏng lên nền vết thương sau cắt lọc. Người bệnh có sự lành thương sau đó. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng và lành thương hoàn toàn. Sau 25 tháng, phần vạt da ổn định mềm mại, phần ghép da thay thế cho nơi vạt hoại tử có sự lành thương, tuy nhiên mô mềm dính chặt vào nền mu chân, có ảnh hưởng tới tính thẩm mỹ của phương pháp che phủ khuyết hổng mô mềm.Người bệnh vận động mạnh có cảm giác đau rát ở vùng này. Vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng: A: Vết thương lộ gân vùng bàn chân trước B: Vạt da trên mắt cá ngoài cuống nuôi ngược dòng khâu thưa ở vết thương C: Hiện tượng sung huyết xảy ra ở ngày đầu hậu phẫu D: Diễn tiến hoại tử một phần vạt da trên mắt cá ngoài E: Sau 25 tháng, vạt mềm mại, nơi ghép da bổ sung dính chặt vào mô bên dưới Hình minh họa ca lâm sàng 4 Phụ lục 10 CA LÂM SÀNG 5 (Phụ lục 13- NB số 30) Người bệnh Nguyễn Thị C. Nữ. Sinh năm 1985 Người bệnh tới bệnh viện vì gãy mắt cá trong, gãy mắt cá ngoài, gãy mắt cá sau chân trái, khuyết hổng mô mềm vùng mắt cá trong chân trái 3 x 3,5 cm Người bệnh được điều trị nội khoa khống chế nhiễm trùng vết thương và sau đó được phẫu thuật kết hợp xương mắt cá ngoài, mắt cá trong và mắt cá sau, cùng lúc với phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương mắt cá trong. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 12 cm. Diện tích vạt da được lấy 4 x 4 cm. Cuống vạt sau đó luồn dưới đường hầm đưa vạt tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu thưa, dùng kĩ thuật khâu mũi chờ để giảm bớt sức căng của vạt da nhằm đảm bảo tưới máu tới đầu xa của vạt da, sau 5 ngày khâu kín vạt da vào nơi nhận ở phòng tiểu phẫu. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng. Sau 10 tháng, vạt da ổn định, mềm mại, vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Xương bắt đầu lành, người bệnh đi lại sinh hoạt bình thường và hài lòng với kết quả điều trị. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng: A: Vết thương ở vùng mắt cá trong lộ xương gãy B: Bóc vạt da sau khi đã kết hợp xương ba mắt cá C: Luồn cuống vạt dưới đường hầm đưa tới khâu thưa vào vết thương D: Sau 10 tháng phim Xquang thấy đang lành xương ở ba mắt cá E: Sau 10 tháng da ghép nơi cho vạt sống tốt, mềm mại F: Sau 10 tháng vạt da sống ổn định, màu sắc tương đồng da chung quanh Hình minh họa ca lâm sàng 5 Phụ lục 11 CA LÂM SÀNG 6 (Phụ lục 13- NB số 7) Người bệnh Trần Đức Tr. Nam. Sinh năm 1997 Người bệnh tới bệnh viện vì gãy trật hở xương vùng cổ chân, được điều trị ở khoa Chi dưới để nắn trật và xuyên đinh cố định xương, sau đó được chuyển lên khoa Vi phẫu tạo hình để điều trị vết thương bàn chân trước 3,5 x 11 cm. Người bệnh được phẫu thuật vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng để che vết thương. Quá trình thám sát cuống mạch máu, chúng tôi nhận thấy có sự biến đổi nguồn máu nuôi vạt da, cụ thể không có nhánh xuyên động mạch mác qua màng liên cốt ra trước, và có nhánh động mạch phụ dưới bên, cho nhánh lên nuôi vạt da, và tiếp tục đóng vai trò nhánh xuống để vào trước cổ chân thông nối với động mạch trước mắt cá ngoài. Chúng tôi vẫn tiếp tục sử dụng vạt da này như kế hoạch ban đầu. Tổng chiều dài vạt da được tính từ điểm xoay của mạch máu cuống vạt tới đỉnh vạt da là 22 cm. Diện tích vạt da được lấy 4 x 12 cm. Cuống vạt sau đó đặt trong đường xẻ da đưa vạt tới nơi khuyết hổng, vạt da được khâu thưa, dùng kĩ thuật khâu mũi chờ để giảm bớt sức căng của vạt da nhằm đảm bảo tưới máu tới đầu xa của vạt da, sau 5 ngày khâu kín vạt da vào nơi nhận ở phòng tiểu phẫu. Vùng cho vạt da được ghép da mỏng. Sau 30 tháng, vạt da ổn định, mềm mại, vùng da ghép nơi cho vạt da sống tốt, mềm mại. Người bệnh hài lòng với kết quả điều trị. Các hình ảnh minh họa ca lâm sàng: A: Vết thương vùng bàn chân trước B: Thám sát cuống mạch nuôi vạt nhận thấy có sự biến đổi nguồn nuôi (mũi tên màu trắng) C, D: Tiếp tục bóc tách vạt da trên mắt cá ngoài cuống nuôi ngược dòng E: Đưa vạt tới nơi cần che phủ và khâu vạt vào nơi nhận F: Hậu phẫu vạt da sống hoàn toàn Hình minh họa ca lâm sàng 6 Phụ lục 12 DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH CÓ CHI CẮT CỤT ĐƯỢC PHẪU TÍCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH MẠCH MÁU MU CHÂN THÔNG NỐI VỚI ĐỘNG MẠCH MÁC NUÔI VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI TỪ 04/2021 TỚI 06/2023 NB số Tên người bệnh Năm sinh Giới tính Mã số vào viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Phan Ngọc H. Nguyễn Dương Hoàng L. Đặng Văn Kh. Hoàng Thị Ngọc Ch. Bành Ngọc Ph. Trịnh Thị X. Phạm Thị L. Dương Thanh T. Nguyễn Thị X. Trương Thế H. Phan Gia H. Lê Thị Ch. Huỳnh Thị Thanh T. Đỗ Ngọc Thúy Ng. 2007 2007 1977 1972 1963 1954 1965 1987 1952 1974 1955 1944 1987 2007 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ 21/02604 (BH) 21/04657 (BH) 21/09524 (BH) 21/09803 (BH) 21/15220 (BH) 22/09291 (BH) 22/08454 (BH) 22/08654 (BH) 22/05192 (BH) 22/13338 (BH) 22/19628 (BH) 22/22905 (BH) 22/23839 (BH) 22/26860 (BH) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nguyễn Phi H. Trần Minh Kh. Trần Khánh A. Nguyễn Thị X. Lê Nhựt T. Phan Nguyễn Minh Q. Trương Thị S. Nguyễn Hoàng H. Trương Thị H. Nguyễn Thị S. 1968 2007 2006 1953 2004 2009 2001 1984 1956 1985 Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ 22/23952 (BH) 22/31245 (BH) 22/29939 (BH) 22/35480 (BH) 22/35726 (BH) 22/20634 (BH) 23/02312 (BH) 23/17198 (BH) 23/17874 (BH) 23/04983 (BH) TP Hồ Chí Minh, 24/7/2023 Xác nhận của BV Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM Phụ lục 13 DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC PHẪU THUẬT VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI CÓ NGUỒN NUÔI DỰA VÀO THÔNG NỐI NHÁNH MẠCH MÁU MU CHÂN VỚI ĐỘNG MẠCH MÁC TỪ 01/2017 TỚI 06/2023 NB số Tên người bệnh Năm sinh Giới tính Mã số vào viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bùi Duy Kh. Nguyễn Thị Mỹ D. Bùi Thanh H. Phạm Xuân Ph. Nguyễn Hữu Th. Thi Quang Tr. Trần Đức Tr. Nguyễn Thị H. Mai Văn Kh. Trần Ngọc Â. Lê Văn Ch. Lê Thanh S. Dương Thị Thu H. Hạp Tiến T. Ngô Thị Đ. 1993 1983 1981 1966 1974 1973 1997 1966 1970 1984 1959 1993 1984 1991 1976 Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ 17/16545 (VP) 17/37317 (VT) 18/34393 (VP) 18/24777 (VP) 18/02826 (VP) 18/31438 (VP) 19/12933 (VP) 19/09213 (VP) 19/07788 (VP) 20/30196 (VP) 20/33162 (VP) 20/34686 (VP) 20/38803 (VP) 20/14702 (VP) 20/25661 (VP) 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Nguyễn Nhân Th. Pi Năng Ng. Tiêu Gia M. Trần Lâm Th. Cái Minh Tr. Võ Duy V. Bùi Xuân Th. Dương Văn Tr. Trần Hoàng D. Lê Thị Th. Vũ Tiến Đ. Đào Thanh Tr. Lê Thanh B. Nguyễn Minh Đ. Nguyễn Thị C. Lê Văn D. Nguyễn Ngọc Th. Nguyễn Minh Nh. Nguyễn Minh Nh. Ksor V. Nguyễn Thành H. Nguyễn Văn H. Nguyễn Quang Tr. 1979 1992 2005 1967 1971 1970 2006 1953 1969 1957 1993 1980 1968 1968 1985 1999 1985 2004 2005 1988 1991 1979 1970 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 20/37440 (VP) 20/27004 (VP) 20/28977 (NH) 20/32544 (VP) 21/08649 (VP) 21/09060 (VP) 21/10795 (VP) 21/09018 (VP) 21/15938 (VP) 21/16520 (VP) 21/04627 (VP) 21/02824 (VP) 21/02545 (VP) 22/03610 (VP) 22/05019 (VP) 22/06007 (VP) 22/16459 (VP) 22/14541 (VP) 22/19147 (VP) 22/14444 (VP) 22/10564 (VP) 22/23732 (VP) 22/26468 (VP) 39 40 41 42 43 44 45 Ngô Quốc Th. Nguyễn Thị Thúy A. Võ Văn Ngh. Nguyễn Thị Diễm M. Trần Chí H. Nguyễn Phong V. Đặng Ái L. 1990 1995 1965 2006 1968 1982 1949 Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ 22/22114 (VP) 22/33532 (VP) 22/32884 (VP) 22/32061 (VP) 22/27860 (VP) 22/34836 (VP) 22/34537 (VP) TP. Hồ Chí Minh, 24/7/2023 Xác nhận của BV Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM