Luận án Nghiên cứu tính đa hình của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Gene Polymorphism With Myocardial Ischemia and Patency of Infarct-Related Artery in Patients With Acute Myocardial Infarctio. J Am Coll Cardiol. 1997;29:1468–1473. 175. Su S, Chen J, Zhao J, et al. Angiotensin II type I receptor gene and myocardial infarction: tagging SNPs and haplotype based association study. The Beijing atherosclerosis study. Pharmacogenetics. 2004;14(10):673-681. 176. Kaur R, Das R, Ahluwalia J, et al. Synergistic effect of angiotensin II type-1 receptor 1166A/C with angiotensin-converting enzyme polymorphism on risk of acute myocardial infarction in north Indians. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012;13(4):440-445. 177. Ji LD, Ji LN, Shen P, et al. Association of angiotensinogen gene M235T and angiotensin-converting enzyme gene I/D polymorphisms with essential hypertension in Han Chinese population: a meta-analysis. J Hypertens. 2010;28:419–428. 178. Ranjith N, Pegoraro RJ, Rom L, et al. Renin-angiotensin system and associated gene polymorphisms in myocardial infarction in young South African Indians. Cardiovasc J S Afr. 2004;15(1):22-26. 179. Mehri S, Koubaa N, Hammami S, et al. Genotypic interactions of renin- angiotensin system genes with diabetes type 2 in a Tunisian population. Life Sci. 2010;87:49-54. 180. Rahimi Z, Moradi M, Nasri H. A systematic review of the role of renin angiotensin aldosterone system genes in diabetes mellitus, diabetic retinopathy and diabetic neuropathy. J Res Med Sci. 2014;19:1090-1098. 181. Khamlaoui W, Mehri S, Hammami S, et al. Association of angiotensin- converting enzyme insertion/deletion (ACE I/D) and angiotensinogen (AGT M235T) polymorphisms with the risk of obesity in a Tunisian population. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2020;21(2),147032032090782. doi: 10.1177/1470320320907820. 182. Lelis D de F, Pereira AC, Krieger JE, et al. Polymorphisms of the renin- angiotensin system are not associated with overweight and obesity in a general adult population. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(4):402-410. 183. Konopka A, Szperl MG, Piotrowski W, et al. Influence of Renin-Angiotensin System Gene Polymorphisms on the Risk of ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Association with Coronary Artery Disease Risk Factors. Mol Diagn Ther. 2011;15(3):167-176. 184. Öztürk O and Öztürk U. Relation between angiotensin-converting enzyme I/D gene polymorphism and pulse pressure in patients with a first anterior acute myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg. 2009;9:9-14. 185. Liu M, Yi J, and Tang W. Association between angiotensin converting enzyme gene polymorphism and essential hypertension: A systematic review and meta-analysis. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2021;22(1):1–12. 186. Arzu Ergen H, Hatemi H, Agachan B, Camlica H, Isbir T. Angiotensin-I converting enzyme gene polymorphism in Turkish type 2 diabetic patients. Exp Mol Med. 2004;36:345-350. 187. Ramachandran V, Ismail P, Stanslas J, et al. Association of insertion/deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene with essential hypertension and type 2 diabetes mellitus in Malaysian subjects. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2008;9:208-214. 188. Baroudi T, Bouhaha R, Moran-Moguel C, et al. Association of the insertion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene with type 2 diabetes in two ethnic groups of Jerba Island in Tunisia. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009;10:35-40. 189. Thameem F, Puppala S, Arar N, et al. Genetic polymorphisms in the renin- angiotensin system (RAS) genes and their association analysis with type 2 diabetes and related traits in Mexican Americans. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79:e14-16. doi: 10.1016/j.diabres.2007.08.025. 190. Zhou D, Ruiter R, Zhang J, et al. Angiotensin-converting enzyme I/D polymorphism is not associated with type 2 diabetes in a Chinese population. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2012;13:372-378. 191. Bohn M, Berge KE, Bakken A, et al. Insertion/ deletion (I/D) polymorphsm at the locus for angiotensin I-converting enzyme and parental history of myocardial infarction. Clin Genet. 1993;44:298-301. 192. Yang Y, Tian T, Lu J, et al. A1166C polymorphism of the angiotensin II type 1 receptor gene contributes to hypertension susceptibility: evidence from a meta-analysis. Acta Cardiologica. 2017;72(2):205–215. 193. Shahin DS, Irshaid YM, Saleh AA. The A(1166)C polymorphism of the AT1R gene is associated with an early onset of hypertension and high waist circumference in Jordanian males attending the Jordan University Hospital. Clin Exp Hypertens. 2014;36(5):333-339. 194. Gardemann A, Stricker J, Humme J, et al. Angiotensinogen T174M and M235T gene polymorphisms are associated with the extent of coronary atherosclerosis. Atherosclerosis. 1999;145:309–314. 195. Jeunemaitre X, Ledru F, Battaglia S, et al. Genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system and angiographic extent and severity of coronary artery disease: the CORGENE study. Hum Genet. 1997;99:66–73. 196. Borzyszkowska J, Stanislawska-Sachadyn A, Wirtwein M, et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism is associated with severity of coronary artery disease in men with high total cholesterol levels. J Appl Genetics. 2012;53:175–182. 197. Montalescot G, Dallongeville J, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the SC/ CC definition (the OPERA registry). Eur Heart J. 2007;28:1409-1417. 198. Bernat R, Szavits-Nossan, Trbovic A, et al. Relationship of genetic markers for atherosclerosis and long-term outcome after percutaneous coronary intervention with stenting. Coll Antropol. 2012;36(4):1385-1390. 199. Evans AE, Poirier E, Kee F, et al. Polymorphisms of the angiotensin- converting-enzyme gene in subjects who die from coronary heart disease. Q J Med. 1994;87(4):211-214. 200. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of Captopril on Mortality and Morbidity in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327:669–677. 201. Kim K-H, Choi BG, Rha S-W, et al. Impact of renin angiotensin system inhibitor on 3-year clinical outcomes in acute myocardial infarction patients with preserved left ventricular systolic function: a prospective cohort study from Korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR). BMC Cardiovasc Disord. 2021;21:251. doi: 10.1186/s12872-021-02070-x. 202. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, et al. Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021;385:1845- 1855. 203. Zhao X, Zhao G, Zhou M, et al. Early ACEI/ARB use and in-hospital outcomes of acute myocardial infarction patients with systolic blood pressure <100 mmHg and undergoing percutaneous coronary intervention: Findings from the CCC-ACS project. Front Cardiovasc Med. 2022;9:1003442. doi: 10.3389/fcvm.2022.1003442. 204. Perne A, Schmidt FP, Hochadel M, et al; German Chest Pain Unit Registry. Admission heart rate in relation to presentation and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Treatment regimens in German chest pain units. Herz. 2016;41(3):233-240. 205. Zhao L, Xin M, Piao X, et al. Prognostic Implications of the Admission Cardiac Troponin I Levels and Door-to-Balloon Time on Clinical Outcomes in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Ther Clin Risk Manag. 2022;18:31-45. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 1. Duy Cong Tran, Linh Hoang Gia Le, Truc Thanh Thai, Sy Van Hoang, Minh Duc Do, Binh Quang Truong. Association between ACE I/D genetic polymorphism and the severity of coronary artery disease in Vietnamese patients with acute myocardial infarction. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2023.10:1091612. doi:10.3389/fcvm.2023.1091612. 2. Duy Cong Tran, Minh Duc Do, Linh Hoang Gia Le, Truc Thanh Thai, Sy Van Hoang, Binh Quang Truong. Predictive value of ACE I/D genetic polymorphism for 12-month all-cause mortality in patients with acute myocardial infarction. Medicine. 2023;102:35(e34976). 3. Trần Công Duy, Trương Quang Bình. Tỉ lệ kiểu gen và alen của điểm đa hình AGT M235T ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí Y Học Việt Nam. 2022;513(2):163-166. 4. Trần Công Duy, Trương Quang Bình. Khảo sát biến thể gen ACE I/D ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí Y Học Việt Nam. 2022;513(2):65-68. 5. Trần Công Duy, Trương Quang Bình. Tần suất kiểu gen của biến thể AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí Y Học Việt Nam. 2023;530 (1):48-51. 6. Trần Công Duy, Trương Quang Bình. Mối liên quan giữa biến thể gen AGTR1 A1166C và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tạp chí Y Học Việt Nam. 2023;530(2):180-184. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 1. HÀNH CHÍNH ✓ Họ và tên: .. Số nhập viện: . ✓ Giới tính: Nam □ Nữ □ Năm sinh: ✓ Nghề nghiệp: .. ✓ Địa chỉ: . ✓ Điện thoại liên lạc: . ✓ Địa chỉ người báo tin: .. Điện thoại liên lạc: . ✓ Ngày nhập viện: . ✓ Ngày xuất viện: . 2. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC ✓ Hút thuốc lá: Không □ Có □ ✓ Tăng huyết áp: Không □ Có □ ✓ Đái tháo đường: Không □ Có □ ✓ Rối loạn lipid máu: Không □ Có □ ✓ Béo phì: Không □ Có □ Cân nặng (kg): Chiều cao (cm): Chỉ số khối cơ thể (kg/m2): ✓ Tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm: Không □ Có □ ✓ Khác: 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ✓ Tần số tim lúc nhập viện (lần/phút): ✓ Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg): ✓ Huyết áp tâm trương lúc nhập viện (mmHg): ✓ Ngưng tim lúc nhập viện: Không □ Có □ ✓ Phân độ Killip: I □ II □ III □ IV □ 4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ✓ Điện tâm đồ: Đoạn ST: chênh lên □ không chênh lên □ Nếu ST chênh lên, vị trí NMCT: Bất thường khác: . ✓ Troponin (ng/mL): Nhập viện: . Lần 2: Lần 3:.. Khác:.... ✓ Hemoglobin (g/L): . ✓ Creatinine (mg/dL): .. ✓ Độ lọc cầu thận ước đoán (ml/ph/1,73 m2 da): ✓ Glucose (mg/dL): Nhập viện Lúc đói: ✓ HbA1C (%): ✓ Bilan lipid máu (mg/dL): Cholesterol toàn phần: Triglyceride:.. HDL-C: LDL-C:. ✓ Siêu âm tim: Phân suất tống máu thất trái (%): .. 5. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành Nhánh Mức độ hẹp (%) Thân chung động mạch vành trái Động mạch xuống trước trái Động mạch mũ trái Động mạch vành phải Số nhánh động mạch vành tổn thương: .. Điểm Gensini: .. 6. KIỂU GEN CỦA CÁC BIẾN THỂ GEN AGT M235T, ACE I/D VÀ AGTR1 A1166C ✓ AGT M235T: MM □ MT □ TT □ ✓ ACE I/D: II □ ID □ DD □ ✓ AGTR1 A1166C: AA □ AC □ CC □ 7. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa Nhập viện Xuất viện Các lần tái khám Aspirin Ức chế thụ thể P2Y12 Clopidogrel Ticagrelor Statin Loại statin (mg) Ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin II Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể angiotensin II Chẹn beta Lợi tiểu kháng aldosterone Lý do không sử dụng ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể angiotensin II: Điều trị tái thông mạch vành Có Không Tiêu sợi huyết Can thiệp mạch vành qua da Phẫu thuật bắc cầu mạch vành 8. ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG ✓ GRACE lúc nhập viện: .. ✓ GRACE lúc xuất viện: .. 9. TÌNH TRẠNG SỐNG CÒN Thời gian Sống còn Tử vong Nội viện 30 ngày 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Thời điểm tử vong: PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU • Tên nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA CÁC BIẾN THỂ GEN AGT M235T, ACE I/D VÀ AGTR1 A1166C Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP” I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu và phương pháp tiến hành nghiên cứu Ngày nay, bệnh tim mạch do xơ vữa nói chung và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp nói riêng vẫn còn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỉ lệ mới mắc và biến chứng tử vong cao và suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. NMCT ảnh hưởng hơn 7 triệu bệnh nhân trên khắp thế giới hàng năm, tiêu tốn nhiều chi phí y tế và gây ra gánh nặng kinh tế - xã hội to lớn. NMCT cấp là một bệnh lý đa yếu tố với cơ chế phức tạp và nhiều yếu tố nguy cơ gồm các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Cho đến thời điểm hiện tại, tần suất kiểu gen, alen và mối liên quan của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với các đặc điểm của NMCT cấp chưa được nghiên cứu ở nước ta. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu tỉ lệ kiểu gen của biến thể gen này cũng như xác định các biến thể này có liên quan với các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành, đặc điểm tổn thương động mạch vành và tử vong của NMCT cấp ở người Việt Nam hay không, từ đó góp phần vào chiến lược phòng ngừa và điều trị NMCT cấp. Phương pháp nghiên cứu − Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tim Mạch và Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy. − Tiêu chuẩn chọn vào • Bệnh nhân nam hoặc nữ ≥ 18 tuổi • Được chẩn đoán xác định NCMT cấp • Đồng ý tham gia nghiên cứu − Tiêu chuẩn loại trừ • Tiền sử nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu mạch vành. • Động mạch vành bình thường trên chụp động mạch vành cản quang • Mất liên lạc trong quá trình theo dõi biến cố tử vong do mọi nguyên nhân • Không đủ dữ liệu nghiên cứu để thu thập - Bệnh nhân nhập viện được hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và xét nghiệm các cận lâm sàng để chẩn đoán xác định NMCT cấp, ghi nhận thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu soạn sẵn. 2. Các nguy cơ và bất lợi Đây là nghiên cứu quan sát, thực hiện bằng cách hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm cho đối tượng nghiên cứu. Xét nghiệm khảo sát gen từ một mẫu máu tĩnh mạch của bệnh nhân được lấy tương tự như việc lấy máu xét nghiệm thường quy tại khoa, không ảnh hưởng đến sức khoẻ, việc khám và điều trị bệnh của người tham gia nghiên cứu. Chúng tôi không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị của bác sĩ cho bệnh nhân. Tất cả chi phí xét nghiệm gen do nghiên cứu sẽ được nghiên cứu viên chi trả. Vì vậy, nghiên cứu này sẽ không gây ra những nguy cơ và bất lợi cho người tham gia. 3. Sự tự nguyện tham gia Người tham gia nghiên cứu này được quyền tự quyết định, không hề bị ép buộc tham gia và có thể rút lui ở bất kỳ thời điểm nào mà không bị ảnh hưởng gì đến việc điều trị/chăm sóc tại bệnh viện. Trong trường hợp người tham gia bị suy giảm trí tuệ hoặc mất khả năng nhận thức, bản chấp thuận tham gia được lấy từ người đại diện hợp pháp. 4. Tính bảo mật Chúng tôi sẽ đảm bảo bí mật toàn bộ thông tin của người tham gia được ghi nhận qua phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu. II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về thông tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận một bản sao của Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu này. Tôi tự nguyện đồng ý tham gia. Chữ ký của người tham gia: Họ tên___________________ Chữ ký___________________ Ngày tháng năm_________________ Chữ ký của người làm chứng hoặc của người đại diện hợp pháp: Họ tên___________________ Chữ ký ___________________ Ngày tháng năm_________________ Chữ ký của Nghiên cứu viên: Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây, các thông tin này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà đã hiểu rõ bản chất, các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu này. Họ tên ___________________ Chữ ký___________________ Ngày tháng năm_________________ PHỤ LỤC 3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN 1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch vành. 2. Điều trị nội khoa Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác. Aspirin 160 - 325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được cho ngay cả đối với những trường hợp nghi ngờ NMCTC. Để hấp thu nhanh có thể nhai Aspirine và không dùng loại aspirin có phủ lớp bảo vệ để chống kích thích niêm mạc dạ dày (Enteric-coated aspirin). Clopidogrel 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2- 3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Dùng Clopidogrel sớm sẽ làm giảm tỉ lệ biến chứng khi can thiệp mạch vành cấp cứu. Prasugrel liều nạp 60mg và duy trì liều 10mg/ngày dùng thay thế clopidogrel. Thuốc này có tác dụng nhanh và ức chế tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel. Tuy nhiên, thuốc làm tăng chảy máu khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật. Ức chế thụ thể Glycoprotein (GP) IIb/IIIa cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng làm tăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với Aspirin và Clopidogrel trước can thiệp mạch vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cho thấy thích hợp khi dùng thay thế clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân NMCTC biến chứng cơ học cần phẫu thuật. Liệu pháp kháng đông o LMWH (enoxaparin) được dùng thay heparin không phân đoạn. liều sử dụng là: 30mg nạp tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. o Bivalirudin nên được sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Liều dùng 0,75mg/kg nạp tĩnh mạch sau đó duy trì 1,75mg/kg/giờ. o Heparin hoặc enoxaparin nên dùng cho các bệnh nhân có sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc (alteplase, reteplase, hay tenecteplase). Liều dùng heparin là 60UI/kg nạp tĩnh mạch (tối đa 4000 UI), duy trì 12UI/kg/giờ và chỉnh liều theo TCK sao cho đạt 1,5 – 2 lần TCK chứng. o Fondaparinux được sử dụng thay heparin với liều 2,5mg nạp tĩnh mạch và 2,5mg tiêm dưới da mỗi ngày. Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10 µg/phút và tăng dần /5phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu. Thuốc ức chế beta Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5phút đến tổng liều 15mg. Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6 - 12 giờ, sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolol 100mg/24 giờ. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc. Thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể Làm giảm tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi được dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực. Ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc. 3. Tái thông mạch Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành) ở mọi bênh nhân: Có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên > 0,1mV (>1mm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau. ST chênh xuống > 2mm ở các chuyển đạo trước ngực chứng tỏ có nhồi máu cơ tim thành sau. Đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện. Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi: Còn đau ngực và ST còn chênh lên > 12 giờ sau khi bắt đầu đau. ST chênh xuống kéo dài. Đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu. Bệnh nhân choáng tim. Ở bệnh nhân choáng tim < 75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân > 75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm. 3.1. Thuốc tiêu sợi huyết 3.1.1. Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bệnh nhân. 3.1.2. Nhược điểm: Nguy cơ xuất huyết não khoảng 0,7 - 0,9%, thuốc làm tan cục huyết khối trong 60 - 90% các bệnh nhân nhưng chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở 30 - 60% bệnh nhân trong vòng 90 phút. 3.1.3. Chống chỉ định: Phải kiểm lại các chống chỉ định trước khi cho dùng thuốc tiêu sợi huyết. Tuyệt đối Tương đối Đang xuất huyết Tiền sử xuất huyết não Chấn thương đầu kín trong vòng 3 tháng Đột quỵ / thoáng thiếu máu não < 3 tháng Tiền sử u não, phình mạch, dò động tĩnh mạch não Tiền sử xuất huyết nội nhãn. Đột quỵ hoặc thoáng thiếu máu não > 3 tháng Dị ứng hay đã từng dùng streptokinase (>5 ngày) Xuất huyết nội gần đây (2 – 4 tuần) Loét đường tiêu hóa đang hoạt động Hồi sức cấp cứu ngưng tim ngưng thở < Viêm màng ngoài tim cấp Nghi có phình bóc tách động mạch chủ Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (HATT >180mmHg, HATTr >110) 10 phút Đại phẫu trong vòng 3 tuần Thai kỳ Những điểm chọc mạch không cầm được Rong kinh nặng 3.1.4. Lựa chọn và sử dụng thuốc tiêu huyết khối Việc lựa chọn thuốc tiêu huyết khối tuỳ thuộc hiệu quả, tỉ lệ biến chứng, sự sẵn có và giá thành của thuốc. Ở Việt Nam, trên thị trường chỉ có 2 chế phẩm là Streptokinase và Alteplase (Actilyse®). Phải đánh giá hiệu quả và theo dõi các biến chứng của thuốc để có xử trí thích hợp và kịp thời. 3.2. Can thiệp mạch vành cấp cứu Chỉ định Can thiệp mạch vành tiên phát ở những bệnh nhân NMCTC - STCL: Với ST chênh lên < 12 giờ (IA) Suy thất trái nặng hay choáng tim (IB) Có bằng chứng lâm sàng hay ECG cho thấy thiếu máu cục bộ đang tiếp diễn dù nhập viện 12 – 24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực (IIa B). Có thiếu máu cục bộ < 12 giờ và chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối (IB) Bệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12 – 24 giờ (IIb C) Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời điểm can thiệp mạch vành tiên phát ở bệnh nhân huyết động ổn định (III B). Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình cho bệnh nhân NMCTC – STCL: Bằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huyết hay tái tắc động mạch thủ phạm (IIa B) Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng 3 – 24 giờ sau tiêu sợi huyết (IIa B) Thiếu máu cục bộ qua các trắc nghiệm không xâm lấn (IIa B) Chỗ hẹp nặng có ý nghĩa huyết động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát triệu chứng (IIb B) Động mạch thủ phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân có huyết động ổn định và không triệu chứng cũng như bằng chứng thiếu máu cục bộ nặng (III B) 3.3. Mổ bắc cầu động mạch vành cấp cứu Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân: Kháng trị hoặc choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất bại, có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất. 4. Điều trị hỗ trợ: tùy theo từng bệnh nhân Theo dõi và tái khám Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại chẩn để theo dõi đáp ứng điều trị và các tác dụng không mong muốn. HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN 1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị Bên cạnh phân tầng nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới máu cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối. 2. Điều trị nội khoa Điều trị chung: như các cấp cứu nội khoa khác. Aspirin: 160 - 325 mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được cho ngay trừ khi có chống chỉ định. Clopidogrel: 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu. Prasugrel: liều nạp 60mg và duy trì liều 10mg/ngày dùng thay thế clopidogrel. Ức chế thụ thể Glycoprotein (GP) IIb/IIIa: cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng làm tăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với Aspirin và Clopidogrel trước can thiệp mạch vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cho thấy thích hợp khi dùng thay thế clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân cần phẫu thuật. Liệu pháp kháng đông: o LMWH: (enoxaparin) được dùng thay heparin không phân đoạn. liều sử dụng là: 30mg nạp tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. o Bivalirudin: nên được sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Liều dùng 0,75mg/kg nạp tĩnh mạch sau đó duy trì 1,75mg/kg/giờ. o Heparin: hoặc enoxaparin nên dùng cho các bệnh nhân có sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc (alteplase, reteplase, hay tenecteplase). Heparin cho thấy làm tăng tỉ lệ chảy máu mà không cải thiện thêm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được sử dụng streptokinase. Liều dùng heparin là 60UI/kg nạp tĩnh mạch (tối đa 4000 UI), duy trì 12UI/kg/giờ và chỉnh liều theo TCK sao cho đạt 1,5 – 2 lần TCK chứng. o Fondaparinux: được sử dụng thay heparin với liều 2,5mg nạp tĩnh mạch và 2,5mg tiêm dưới da mỗi ngày. Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút. Bệnh nhân đáp ứng với Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi sẽ được truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10 µg/phút và tăng dần /5phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc. Thuốc ức chế beta: làm: Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5phút đến tổng liều 15mg. Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6 - 12 giờ, sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolol 100mg/24 giờ. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc. Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt. Ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. Chống chỉ định chủ yếu là huyết áp thấp và suy thận. Các thuốc và liều khởi đầu: Captopril 12,5 mg 2 - 3 lần/ngày hoặc enalapril 5mg 1lần/ngày. 3. Tái thông mạch Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định. Chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn. Can thiệp: ✓ Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội tích cực ✓ Tăng các men tim hoặc ST chênh xuống mới ✓ Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van hai lá mới nặng lên ✓ Bằng chứng nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn ✓ Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn ✓ Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành ✓ Nguy cơ cao từ các bảng điểm (TIMI, GRACE) hoặc chức năng thất trái giảm Bảo tồn: ✓ Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE) ✓ Bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao Bảng 1: Hướng dẫn can thiệp mạch qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, NMCTC-KSTCL theo ACC/AHA Nhóm Khuyến cáo Nhóm I Chiến lược can thiệp mạch vành qua da sớm cho các bệnh nhân không có các bệnh ly phối hợp nặng và tổn thương thích hợp cho can thiệp. (A) Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 hoặc 2 nhánh không kèm hẹp nặng đông Bảng 1: Hướng dẫn can thiệp mạch qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, NMCTC-KSTCL theo ACC/AHA Nhóm Khuyến cáo mạch liên thất trước đoạn gần với vùng tưới máu cơ tim lớn và nguy cơ cao trên các trắc nghiệm không xâm lấn. (B) Các bệnh nhân bệnh mạch vành nhiều nhánh không có đái tháo đường, chức năng thất trái bình thường và giải phẫu mạch vành phù hợp. (A) Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa có ích khi bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/ NMCTC-KSTCL được can thiệp mạch vành qua da. (A) Chiến lược can thiệp mạch vành sớm nên thực hiện cho các bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị, có bất ổn định về mặt huyết động hay điện học (mà không có các bệnh lý phối hợp nặng và không có chống chỉ định cho thủ thuật. (B) Nên dùng chống tiểu cầu kép cho các bệnh nhân chọn làm can thiệp qua da. (A) Aspirin nên cho từ lúc nhập viện. (A) Clopidogrel là thuốc thứ hai nên cho trước thời điểm can thiệp qua da. (A) Prasugrel cho vào thời điểm can thiệp. (B) Nhóm IIa Bệnh nhân có các tổn thương ở cầu nối tĩnh mạch hay hẹp nhiều nơi và không thích hợp cho tái CABG. (C) Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 hoặc 2 nhánh có hay không kèm hẹp nặng đông mạch liên thất trước đoạn gần với vùng tưới máu cơ tim trung bình và thiếu máu cục bộ trên các trắc nghiệm không xâm lấn. (B) Các bệnh nhân bệnh mạch vành 1 nhánh kèm hẹp nặng đông mạch liên thất trước đoạn gần. (B) Bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái thích hợp cho can thiệp nhưng không phù Các bệnh nhân thích hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành gồm: Hẹp nặng thân chính động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh mạch vành với EF < 50%, bệnh 2 nhánh mạch vành tổn thương đoạn gần mạch lớn và EF rối loạn, đái tháo đường hoặc bệnh nhiều nhánh mạch vành Bảng 1: Hướng dẫn can thiệp mạch qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, NMCTC-KSTCL theo ACC/AHA Nhóm Khuyến cáo hợp cho phẫu thuật bắc cầu hay bệnh nhân cần can thiệp mạch vành cấp cứu vì huyết động không ổn định. (B) Các bệnh nhân nguy cơ cao ổn định từ đầu với điểm GRACE trên 140 nên được can thiệp trong vòng 12 đến 24 giờ sau nhập viện. Đối với các bệnh nhân không nguy cơ cao cũng nên được can thiệp sớm. (B) Nhóm IIb Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hay NMCT không ST chênh lên bị 1 hay nhiều nhánh mạch vành và không có đặc điểm nguy cơ cao, đang điều trị nội khoa và có một hay nhiều tổn thương cần phải can thiệp với khả năng thành công hạn chế. (B) Bệnh nhân bệnh 2 hay 3 nhánh mạch vành có hẹp nặng động mạnh liên thất trước đoạn gần, đái tháo đường đang điều trị hoặc rối loạn chức năng thất trái đang điều trị nội khoa có giải phẫu tổn thương thích hợp can thiệp. (B) Đối với các bệnh nhân ổn định từ đầu, điều trị bảo tồn (chỉ can thiệp chọn lọc) có thể thực hiện ở những bệnh nhân (không có bệnh phối hợp hay chống chỉ định thủ thuât) mà nguy cơ biến cố lâm sàng tăng bao gồm cả tăng troponin. (B) Quyết định áp dụng điều trị bảo tồn (so với can thiệp) có thể áp dụng sau khi tham khảo ý kiến bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. (C) Theo dõi và tái khám Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại chẩn để theo dõi đáp ứng điều trị và các tác dụng không mong muốn.