Luận văn Bước đầu nghiên cứu phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

hoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của bệnh nhân.[42] Pederson P.M và cộng sự cho rằng các bệnh nhân TBMMN có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày.[49] Theo Jorgensen H.S và cộng sự tỉ lệ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ TBMMN nặng hay nhẹ.[43] Mức độ TBMMN càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng khó khăn.[44] Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, thấy rằng việc tiến hành thường xuyên các chương trình PHCN và sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.[48] Nakayama H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quả hồi phục của TBMMN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi.[47] Tiến hành theo dõi 50 người dưới 18 tuổi, Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuận lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.[39] Nghiên cứu khác nhau trong hồi phục về chức năng theo giới của 165 người bệnh sau 1 năm bị TBMMN Wyller T.B và cộng sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn so với nữ giới.[54] Chae.J và cộng sự, nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não, sau PHCN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau.[28] Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bênh sống sót sau TBMMN 3 tháng cho biết: Nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi lại, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế bánh thì số người may mắn tự làm được việc đó tương ứng là 65%, 68%, 54% và 68%: còn nếu người bệnh có liệt tay sau 2 tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại được cánh tay đó là 14%.[28] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu cho biết những người bị TBMMN đựơc áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện khoảng 18,6 ngày nằm viện có: 56% là độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh.[41] Nghiên cứu và theo dõi 76 bệnh nhân TBMMN với thời gian PHCN từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có 20% số người sau TBMMN độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần trợ giúp.[38] Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình PHCN cho 72 người sau TBMMN với thời gian trung bình là 72,3 ngày thấy rằng 2 năm sau TBMMN có 76,6% tiến bộ về chức năng vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[51] Tiến hành chương trình PHCN cho 277 bệnh nhân TBMMN với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ± 32 ngày: của nữ giới là 68 ± 40 ngày, Maehlum.S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện.[45] Samuelsson M và các cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu cho biết: với thời gian dưới 3 năm sau TBMMN mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58% đến 64%; còn phụ thuộc hoàn toàn chiếm từ 12% đến 24%.[50] Khi nghiên cứu, theo dõi những người sống sót sau TBMMN lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết 2 năm sau TBMMN có 62% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày.[46] Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại để nghiên cứu ảnh hưởng của TBMMN đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân TBMMN lần thứ nhất với độ tuổi từ 17 - 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự cho thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 1 năm bị bệnh, không có sự thay đổi có ý nghĩa về mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày ở những năm tiếp theo và họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[31] Tiến hành theo dõi 129 người sau TBMMN đã nằm viện điều trị trung bình 45,6 ngày và 1/3 các đối tượng này đã được điều trị PHCN với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng sự cho biết, 6 tháng sau TBMMN có 43% độc lập hoàn toàn và 47,5% cần có sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày.[34] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân TBMMN được chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó 1 nhóm được can thiệp PHCN, còn 1 nhóm không có can thiệp PHCN, kết quả 10 năm sau TBMMN cho thấy: trong số những người còn sống ở nhóm có can thiệp PHCN có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỉ lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15%; còn ở nhóm không can thiệp điều trị PHCN chỉ có 42,86% độc lập hoàn toàn; 57,14% cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[40] Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình PHCN cho bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình là 37 ngày sau khi kết thúc chương trình, thấy tỉ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% - 50%[43] và với thời gian 6 tháng sau TBMMN chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN nặng và 37% đối với TBMMN trung bình, còn đối với TBMMN nhẹ có 68%độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[44] Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian từ 6 - 12 tháng sau TBMMN, Sonde L và cộng sự thấy rằng sau 3 năm chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,1 ± 16,6.[52] Năm 1990, Loewen S.C và Anderson B.A tiến hành nghiên cứu tại trung tâm vật lý và thần kinh học Canada những bệnh nhân sau đột quỵ được sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình PHCN ở tay và chân. Kết quả là không có sự thay đổi rõ rệt sau 3 ngày và 1 tuần mà sau 1 tháng mới có sự thay đổi rõ rệt thể hiện ở mẫu vận động khi đi lại.[28] 1.4.2- Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Thuỳ Hương cho biết, di chứng của TBMMN thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày.[19] Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự với chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật hội nhập xã hội [25] còn khi tìm hiểu nhận thức nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chương trình PHCN dựa vào cộng đồng tại 3 tỉnh: Thái Bình, Nam Hà, Hoà Bình thấy rằng sự tiến bộ về mặt tinh thần, xã hội và thể chất là đáng ghi nhận tỉ lệ sức khoẻ của người tàn tật được cải thiện là 75,5%, người tàn tật có thể chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khi tham gia vào chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[24] Cao Minh Châu và cộng sự qua nghiên cứu tổng kết 83 trường hợp liệt nửa người tại các huyện triển khai chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có sử dụng dụng cụ PHCN thấy rằng chức năng của người tàn tật được cải thiện, để phòng được các di chứng nặng nề , các biến dạng ở cổ tay, cổ chân so với nơi không có chương trình PHCN dựa vào cộng đồng[1] và 81,4% bệnh nhân liệt nửa người có sử dụng dụng cụ PHCN thì tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt[2] Theo Dương Xuân Đạm PHCN vận động cho người sau TBMMN là một quá trình lâu dài, chủ yếu là tại cộng đồng, thời gian khoảng từ 12 - 18 tháng.[11] Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong thấy rằng: 90,7% các trường hợp đều tiến triển tốt, đều tự đi lại được, tùy mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức độ tiếp tục làm việc và công tác như trước [28] và khi tiến hành theo dõi và điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng các thuốc Cavinton, thấy rằng 8 tuần sau TBMMN: 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 - 89 điểm và không có trường hợp nào đạt được 90 - 100 điểm.[29] Nguyễn Văn Đăng cho biết, sau TBMMN thì 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ 1 phần và 51,15% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[15] Phạm Văn Phú đánh giá tình hình PHCN trong sinh hoạt hàng ngày tại tỉnh Thái Bình thấy rằng: Mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 46,84%, mức độ cần trợ giúp là 47,21%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm tỉ lệ thấp 5,95%. Mức độ phụ thuộc hoàn toàn của nữ giới cao hơn nam giới.[26] 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu: 1.1.Nhóm I: Nhóm can thiệp PHCN: 1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm Bệnh nhân được can thiệp trực tiếp PHCN vận động tại bệnh viện ít nhất 15 ngày và có sự hướng dẫn tập luyện khi về nhà. 1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân liệt nửa người nhưng không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 1.2. Nhóm II: Nhóm chứng: 1.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm. Bệnh nhân không được can thiệp trực tiếp PHCN vận động hay hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa PHCN nhưng vẫn được điều trị nội khoa thần kinh. 1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân liệt nửa người không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp đánh giá lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Chúng tôi có thể tóm tắt quá trình nghiên cứu như sau: Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Xác định mẫu bệnh án Nghiên cứu giống nhau Chẩn đoán xác định liệt nửa người do TBMMN Lượng giá chức năng Điều trị nội khoa thần kinh và tiến hành PHCN trong bệnh viện Điều trị nội khoa thần kinh trong bệnh viện Tiếp tục theo dõi và hướng dẫn điều trị PHCN tập vận động tại nhà Bệnh nhân và gia đình tự luyện tập vận động, tập không có hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa Sử dụng chỉ số Barthel để đánh giá kết quả sau: 30; 60; 90 ngày So sánh kết quả thu được giữa 2 nhóm 3.Cỡ mẫu: Chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm với N ³ 30 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Nhóm can thiệp PHCN với n = 30 bệnh nhân và nhóm chứng với n = 32 bệnh nhân 4.Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học khi bình phương (c2) và xử lý kết quả thu được bằng chương trình Epi-info 6.0. PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BẢNG 3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM I Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % 16 -> 44 2 6,7 1 3,3 3 10,0 45 -> 59 7 23,3 3 10,0 10 33,3 60 -> 75 6 20,0 8 26,7 14 46,7 > 75 1 3,3 2 6,7 3 10,0 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân: bệnh nhân tuổi thấp nhất là 40; cao nhất là 80. số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 -> 75 chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%). BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM I BẢNG 3.2. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI Ở NHÓM II Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % 16 -> 44 1 3,1 0 0 1 3,1 45 -> 59 7 21,9 4 12,5 11 34,4 60 -> 75 10 31,3 7 21,9 17 53,2 > 75 1 3,1 2 6,2 3 9,3 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: trong số 32 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân dưới 44 tuổi. Số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 ->75 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%). Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm II Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Vị trí liệt Nam Nữ Tổng số n % n % n % Liệt bên phải 10 33,3 6 20,0 16 53,3 Liệt bên trái 6 20,0 8 26,7 14 46,7 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Vị trí liệt Nam Nữ Tổng số n % n % n % Liệt bên phải 10 31,3 5 15,6 15 46,9 Liệt bên trái 9 28,1 8 25,0 17 53,1 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Nguyên nhân liệt nửa người Nam Nữ Tổng số n % n % n % Xuất huyết não 4 13,3 4 13,4 8 26,7 Nhồi máu não 12 4,0 10 33,3 22 73,3 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân có: 8 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 26,7%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 22 chiếm tỷ lệ 73,3%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não. Biểu đố 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Nguyên nhân liệt nửa người Nam Nữ Tổng số n % n % n % Xuất huyết não 5 15,6 4 12,5 9 28,1 Nhồi máu não 14 43,8 9 28,1 23 71,9 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: Trong số 32 bệnh nhân có: 9 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 28,1%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 23 chiếm tỷ lệ 71,9%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não. Biểu đố 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Thời gian bắt đầu tập luyện PHCN Xuất huyết não Nhồi máu não Tổng số n % n % n % 1 -> 6 tuần 6 20,0 12 40,0 18 60,0 7 -> 12 tuần 1 3,3 6 20,0 7 23,3 Sau 12 tuần 1 3,4 4 13,3 5 16,7 tổng số 8 26,7 22 73,3 30 100 Nhận xét: trong số 30 bệnh nhân: Có 18 bệnh nhân được tập luyện PHCN trong 6 tuần đầu chiếm 60,0%. Số bệnh nhân được tập luyện PHCN sau 12 tuần chiếm tỉ lệ thấp (16,7%). Số bệnh nhân bắt đầu được tập luyện PHCN từ 1 -> 6 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não như nhóm bệnh nhân nhồi máu não. Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Thời gian tập luyện PHCN Xuất huyết não Nhồi máo não Tổng số n % n % n % 2 -> 4 tuần 2 6,7 8 26,6 10 33,3 Trên 4 tuần 6 20,0 14 46,7 20 66,7 Tổng số 8 26,7 22 73,3 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân : Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần là 20 bệnh nhân (chiếm 66,7%), dưới 4 tuần là 10 bệnh nhân (chiếm 33,3%). Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não cũng như nhồi máu não. Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Bảng 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 45 -> 59 1 10,0 3 30,0 6 60,0 10 100 60 -> 75 2 14,3 4 28,6 8 57,1 14 100 > 75 0 0 0 0 3 100 3 100 Tổng số 3 10,0 8 26,7 19 63,3 30 100 Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Đặc biệt ở nhóm tuổi trên 75; 100% bệnh nhân đều có điểm theo chỉ số Barthel dưới 50 (không kết quả). Biểu đồ 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Bảng 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 1 33,3 1 33,3 1 33,4 3 100 45 -> 59 3 30,0 5 50,0 2 20,0 10 100 60 -> 75 2 14,3 5 35,7 7 50,0 14 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 6 20,0 12 40,0 12 40,0 30 100 Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 (tỷ lệ tốt, khá chiếm 80%). Trong khi đó, tỷ lệ không kết quả ở nhóm tuổi trên 75 vẫn cao (66,7%). Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Bảng 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 0 0 1 100 1 100 45 -> 59 1 9,1 3 27,3 7 63,6 11 100 60 -> 75 0 0 3 17,6 14 82,4 17 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 1 3,1 7 21,9 24 75,0 32 100 Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Chỉ có 1 bệnh nhân 49 tuổi có chỉ số Barthel là 80 điểm. Biểu đồ 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II Bảng 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 1 100 0 0 1 100 45 -> 59 2 18,2 4 36,4 5 45,4 11 100 60 -> 75 0 0 4 23,5 13 76,5 17 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 2 6,2 10 31,3 20 62,5 32 100 Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 và 16 -> 44, số bệnh nhân đạt điểm theo chỉ số Barthel tốt, khá ở hai nhóm tuổi này là 100% và 54,6%. Biểu đồ 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Bảng 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Kết quả Chỉ số Barthel Lúc vào viện Sau 30 ngày Sau 60 ngày Sau 90 ngày n % n % n % n % Tốt 3 10,0 4 13,3 4 13,3 6 20,0 Khá 8 26,7 9 30,0 10 33,3 12 40,0 Không kết quả 19 63, 17 56,7 16 53,4 12 40,0 Tổng số 30 100 30 100 30 100 30 100 Nhận xét: So với lúc vào viện, kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày theo chỉ số Barthel sau 30 ngày và sau 60 ngày là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhưng sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biểu đồ 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Bảng 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Kết quả Chỉ số Barthel Lúc vào viện Sau 30 ngày Sau 30 ngày Sau 30 ngày n % n % n % n % Tốt 1 3,1 1 3,1 1 3,1 2 6,2 Khá 7 21,9 9 28,1 9 28,1 10 31,3 Không kết quả 24 75,0 22 68,8 22 68,8 20 62,5 Tổng số 32 100 32 100 32 100 32 100 Nhận xét: Kết quả PHCN ở các thời điểm đánh giá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Biểu đồ 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Bảng 3.15. So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. Nhóm Tốt Khá Không kết quả Tổng số n % n % n % n % NhómI 6 20,0 12 40,0 12 40,0 30 100 Nhóm II 2 6,2 10 31,3 20 62,5 32 100 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm I và II về PHCN vận động theo chỉ số Barthel. Biểu đồ 3.15: So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. PHẦN 4: BÀN LUẬN 4.1. Về tuổi và giới: Bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thấp nhất là 40 và tuổi cao nhất là 80, tuổi trung bình là 60. Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 60 -> 75: chiếm 46,7% ở nhóm I và 53,2% ở nhóm II. Kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước: Theo Lê Văn Thính thấy rằng tuổi từ 45 trở lên chiếm tỉ lệ cao 86% [18]. Theo thống kê tình hình TBMMN tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1997 - 2000 cho thấy lứa tuổi từ 46 trở lên chiếm tỉ lệ 68,7%. Theo các tài liệu nước ngoài, các tác giả đều thấy tuổi là yếu tố quan trọng nhất đối với TBMMN [32],[40],[47]: Tỷ lệ TBMMN tăng lên cùng với tuổi và nói chung ít xẩy ra trước 40 tuổi. Hầu hết TBMMN xẩy ra ở người trên 65 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10% số bệnh nhân trên 75 tuổi ở nhóm I và 9,3% ở nhóm II. Tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm tuổi 60->75. Có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và cũng có thể do quan niệm TBMMN là cách kết thúc cuộc sống của người cao tuổi nên bệnh nhân ít được đưa đến viện. Về giới: Trong nhóm nghiên cứu (nhóm I) nam giới chiếm 53,3%, nữ giới chiếm 46,7%; tỉ lệ nam/nữ » 1,2. Trong nhóm chứng (nhóm II) nam giới chiếm 59,4%, nữ giới chiếm 40.6%; tỉ lệ nam/nữ » 1,5. Theo Nguyễn Văn Đăng [15] tỉ lệ nam/nữ = 1,48. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ tuy nhiên vẫn không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể được lý giải phần nào bởi vì nam giới có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều hơn nữ giới, mà hút thuốc lá lại làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu từ đó dẫn đến TBMMN. 4.2. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt trên lâm sàng: Trong hai nhóm cùng nghiên cứu với 62 bệnh nhân thì tỉ lệ liệt bên phải và bên trái là tương đương nhau. ở nhóm I tỉ lệ liệt bên phải/bên trái = 16/14 (n=30); ở nhóm II tỉ lệ này là 15/17 (n=32). Theo Trần Văn Chương thấy rằng tỉ lệ liệt nửa người phải là 53%; liệt nửa người trái là 47% [3]. Theo Nguyễn Thuỳ Hương [20] cho biết liệt nửa người phải chiếm 51,05%; liệt nửa người trái là 48,95%. Theo Vũ Bích Hạnh [22], tỷ lệ liệt nửa người bên phải cao hơn bên trái với tỷ lệ 2/1. Như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) đối với định khu tổn thương bên liệt trên lâm sàng. 4.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỉ lệ thấp: 26,7% ở nhóm I và 28,1% ở nhóm II. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả của các nghiên cứu khác. Theo tiểu ban TBMMN của hiệp hôi thần kinh học của các nước Đông Nam Á nhồi máu não chiếm tỉ lệ 64,5%, chảy máu não chiếm tỉ lệ 21,3%, chảy máu dưới nhện 3,1% và không rõ loại gì là 10% [18]. Theo Orgogozo, 80% tai biến là nhồi máu não và 20% là xuất huyết não[26]. Theo Clarke (1998), có 88% tai biến là nhồi máu não, trong đó 48% thuộc loại nhẹ, 36% thuộc loại trung bình và 16% thuộc loại nặng. [26] Theo Trần Văn Chương nhồi máu não chiếm 79,1%; chảy máu não chiếm 20,9%. Nhưng theo kết quả của Nguyễn Văn Đăng (1997), tỉ lệ chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú ở bệnh viên Bạch Mai là: 1/2; ở bệnh viên Trung Ương Huế là 1/2,4 [15]. Có sự khác nhau như vậy có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, hơn nữa trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân phải tỉnh táo hoàn toàn; còn trong chảy máu não diễn biến đột ngột cấp tính, rối loạn ý thức nên không nằm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu này. Như vậy, cũng như kết quả của các nghiên cứu khác, nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: nguyên nhân liệt nửa người chủ yếu vẫn là do nhồi máu não. 4.4.Thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN: Trong nghiên cứu của chúng tôi: theo bảng 3.12 thì 60% bệnh nhân được PHCN trong 6 tuần đầu sau đột quỵ; 23,3% từ 7 -> 12 tuần và 16,7% sau 12 tuần. Như ta đã biết rằng, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được tập luyện PHCN càng sớm thì bệnh nhân càng có nhiều khả năng lấy lại được mẫu vận động tốt và độc lập trong đời sống sinh hoạt hàng ngày, rút ngắn thời gian điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Theo Phạm Khuê [21] : Khả năng PHCN trong vòng một tháng đối với 1/3 bệnh nhân, còn lại đa số chỉ phục hồi ít sau 6 tháng. Trong một nghiên cứu mới đây của Nguyễn Thị Thanh Bình theo dõi 40 bệnh nhân bị TBMMN thì thời gian trung bình từ khi bị tai biến đến khi được PHCN là 19,33 ngày [12]. Theo Okamusa.T nghiên cứu trên 113 bệnh nhân thì thời gian trung bình là 52 ngày[48]. Theo Trần Quốc Đạt, không có bệnh nhân nào đến muộn quá 20 ngày [12] Như vậy so với kết quả các nghiên cứu khác, trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân đến viện sau 12 tuần còn cao (16,7%). Đặc biệt có 1 bệnh nhân đến viện sau 1 năm bị đột quỵ. Bởi vì nhiều bệnh nhân chỉ điều trị TBMMN một thời gian ngắn tai bệnh viện sau đó về nhà tự tập luyện. Sau một thời gian dài thấy không có kết quả gia đình mới đưa bệnh nhân đến viện để tập luyện PHCN. 4.5.Thời gian tập luyện PHCN: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân được tập luyện PHCN tại viện trên 4 tuần chiếm tỉ lệ cao (66,7%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Chương [4], thời gian tập luyện trên 4 tuần là 67,8%. Theo đánh giá của Trần Quốc Đạt thì đa số bệnh nhân được tập luyện tại viện trong vòng 1 tháng [12] . Chúng tôi chưa thấy tài liệu nào đề cập đến vấn đề thời gian và mức độ tập luyện PHCN bao nhiêu là đủ. Thời gian tập luyện phụ thuộc vào tiến triển của bệnh nhân, có người cần vài tuần, người khác lại cần vài tháng, có những bệnh nhân thậm chí lại phải tập luyện suốt đời. Có một số bệnh nhân cho dù được tập luyện nhưng có thể khả năng vận động của họ vẫn không được phục hồi, tuy nhiên nếu không được tập luyện thường xuyên thì chắc chắn tình trạng bệnh nhân sẽ nặng lên, từ chỗ giảm khả năng người bệnh có thể vĩnh viễn trở thành người tàn tật. Mức độ tập luyện đối với mỗi bệnh nhân như thế nào là đủ cũng tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của họ, nếu tập luyện không đủ thì kết quả phục hồi sẽ kém đi nhưng tập luyện quá mức thì tình trạng bệnh nhân có thể nặng lên. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại bệnh viện tuyến trung ương, có đầy đủ trang thiết bị và dụng cụ cho bệnh nhân tập luyện, nhưng vì số bệnh nhân quá đông nên chỉ tiến hành tập luyện tại viện cho bệnh nhân trong một thời gian ngắn, còn lại sau đó phải gửi bệnh nhân về tuyến cơ sở hoặc hướng dẫn cho gia đình tự tập ở nhà. 4.6.Sự liên quan giữa tuổi đối với kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày: Đánh giá ban đầu cho thấy, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh khi mới vào viện. Sau 3 tháng, bệnh nhân ở nhóm tuổi 45 -> 59 ở cả hai nhóm I và II đều có kết quả phục hồi tốt về mức độ thiếu sót thần kinh so với các nhóm tuổi khác (80% và 36,4%). Đặc biệt là nhóm tuổi trên 75 thì khả năng phục hồi là rất kém, có tới 66,7% ở cả hai nhóm là không đạt kết quả. Về sự liên quan giữa tuổi và kết quả PHCN có nhiều ý kiến khác nhau. Đa số các tác giả đều cho rằng tuổi có ảnh hưởng nhiều đến kết quả PHCN [4] [26] [35], nhưng một số tác giả lại cho rằng tuổi không có ảnh hưởng nhiều đến kết quả PHCN. Theo nghiên cứu của Trần Văn Chương, khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN phụ thuộc vào tuổi của người bệnh, các bệnh nhân dưới 50 tuổi phục hồi tốt hơn bệnh nhân trên 50 tuổi [4]. Theo Phạm Văn Phú, mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày ở nhóm trẻ tuổi cao hơn nhóm người cao tuổi và ngược lại mức độ phụ thuộc hoàn toàn ở nhóm cao tuổi lớn hơn nhóm trẻ tuổi [26]. Theo Bernspang.B và cộng sự thấy không có sự khác nhau quan trọng giữa các mức độ hồi phục khiếm khuyết vận động trong các lứa tuổi.[35] Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi có ảnh hưởng đến kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh. Bệnh nhân trẻ tuổi có kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh tốt hơn so với tuổi già. 4.7.Sự liên quan giữa thời gian và kết qủa PHCN các sinh hoạt hàng ngày Nhìn vào bảng 3.13 và 3.14 đánh giá tại thời điểm ban đầu và sau 30 ngày, sau 60 ngày ở cả nhóm I và nhóm II thì kết quả về mức độ thiếu sót thần kinh theo chỉ số Barthel là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nhưng sau 90 ngày thì kết quả về mức độ thiếu sót thần kinh lại có sự khác biệt rõ ở nhóm I (p0,05). Về sự liên quan giữa thời gian và kết quả PHCN có nhiều ý kiến khác nhau. Nghiên cứu của Dombovy M.L thấy rằng trong 3 tháng đầu hầu như không có sự phục hồi về thần kinh [26]. Newman theo dõi 39 bệnh nhân thấy rằng 80% chức năng được hồi phục trong vòng 6 tuần và hồi phục tiếp trong vòng 12 tuần sau tai biến [26]. Theo nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ liệt và thời gian liệt với kết quả PHCN: Đối với bệnh nhân liệt không hoàn toàn sẽ phục hồi sớm, thời gian tập đi trung bình là 16 ngày. Nếu bị liệt hoàn toàn dưới 10 ngày thì thời gian tập đi trung bình là 40 ngày [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian tập luyện có ảnh hưởng đến kết quả PHCN trong sinh hoạt hàng ngày, sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày mới thể hiện rõ. 4.8.Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, các yếu tố này đều có sự liên quan với nhau. Ngoài những yếu tố như: Thời gian bắt đầu được phục hồi, tuổi thì còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của bệnh nhân: Kotila.M[26] thấy rằng rối loạn về tâm lí thần kinh và khiếm khuyết về tri giác, thị giác có ảnh hưởng lớn đến kết quả hồi phục. Nghiên cứu của ông cho thấy vào thời gian 3 tháng có 60% bệnh nhân bị khiếm khuyết về tri giác, thị giác; trong đó có 61% độc lập về sinh hoạt hàng ngày, trong khi đó nhóm không có khiếm khuyết về tri giác, thị giác sau 3 tháng có 92,3% bệnh nhân được độc lập trong sinh hoạt hàng ngày. Rối loạn về tâm lí thần kinh (sự thông minh, trí nhớ) có ảnh hưởng quan trọng lên khả năng hồi phục của TBMMN. Sự cải thiện về tâm lí thần kinh song song với sự cải thiện về khiếm khuyết thần kinh. Tác giả thấy rằng cao huyết áp không có ảnh hưởng đến kết quả hồi phục. Trong nghiên cứu của Finnish [26] thì tăng huyết áp không có sự tương quan nào với hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Tác giả nhận thấy rằng, mặc dù mức độ hôn mê là một yếu tố tiên lượng quan trọng cho sự sống còn của bệnh nhân nhưng không có ảnh hưởng nhiều lên khả năng hồi phục của những bệnh nhân còn sống sau 3 tháng. Theo Wyller T.B [54], thì sự mất tự chủ về tiểu tiện (rối loạn cơ tròn) kéo dài 7 – 10 ngày sau TBMMN là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự sống còn và sự hồi phục của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân mất tự chủ về tiểu tiện thì tất cả các chức năng khác trong sinh hoạt hàng ngày đều phải phụ thuộc hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi vào thời điểm lúc vào viện chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm I và 5 bệnh nhân ở nhóm II là có rối loạn tiểu tiện, nhưng sau 1 tháng tất cả các bệnh nhân đều tiểu tiện bình thường. Theo Paciaroni.M [15], thấy rằng tăng Lipid máu có liên quan rõ rệt với khả năng hồi phục. Ngoài ra môi trường sống của bệnh nhân và sự quan tâm của gia đình cũng có ảnh hưởng quan trọng đến sự phục hồi. Theo những bệnh nhân sống một mình, độc lập trong sinh hoạt cá nhân hơn so với những bệnh nhân sống cùng gia đình. Nhưng hầu hết các nghiên cứu khác đều cho rằng bệnh nhân sống cùng gia đình có kết quả hồi phục tốt hơn [33] Qua đây chúng tôi thấy rằng, tiên lượng và khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khó có thể đánh giá được trong lần thăm khám đầu tiên, bệnh nhân cần được theo dõi và tập luyện sớm; khó có thể hi vọng bệnh nhân liệt nửa người sẽ hồi phục hoàn toàn sau khi xuất viện, do đó bệnh nhân cần được hướng dẫn các bài tập ở nhà, tiếp tục được PHCN và theo dõi tiếp trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng. 4.9.So sánh kết quả PHCN vận động ở hai nhóm I và II Trong bảng 3.15 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa nhóm I (nhóm nghiên cứu) và nhóm II (nhóm chứng) về kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel. Tuy nhiên các tỷ lệ tốt, khá ở nhóm I vẫn cao hơn nhóm II, trong khi tỷ lệ không kết quả lại thấp hơn. Qua quan sát trong quá trình nghiên cứu ở nhóm can thiệp, chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân tiến triển khá tốt, mẫu co cứng giảm, các khớp duy trì tầm vận động tốt, tuy nhiên vì thời gian nghiên cứu còn ngắn chúng tôi chưa đi sâu những di chứng có thể có về sau. Cần phải nói rằng, trong nghiên cứu này bệnh nhân của chúng tôi chỉ nằm viện trong thời gian khá ngắn (trên dưới 4 tuần) sau đó bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện tại nhà (nhóm can thiệp) cho kết quả PHCN vận động cao hơn nhóm chứng. Qua đó cũng nói lên phần nào cần phải có một mô hình hoàn chỉnh trong việc nghiên cứu và điều trị PHCN bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN. Ngay trong và sau giai đoạn cấp cứu cần được PHCN sớm nếu điều kiện bệnh nhân cho phép. Bên cạnh đó phải xây dựng mô hình tập luyện tại cộng đồng cho phù hợp có kiểm soát và được tư vấn về chuyên môn cao. Có như vậy mới nâng cao được kết quả phục hồi và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân không may bị TBMMN. Một nghiên cứu của Jorgensen [43] điều tra tại Copenhagen (Đan Mạch) cho nhận xét khi nghiên cứu trên 1241 bệnh nhân đột quỵ chia làm hai nhóm: một nhóm được điều trị và PHCN tại khoa nội thần kinh tổng hợp, một nhóm khác được điều trị độc lập tại đơn vị điều trị TBMMN. Kết quả bước đầu cho thấy sau một năm và năm năm thì tỉ lệ chết giảm xuống còn 40% ở nhóm đơn vị điều trị TBMMN đơn thuần so với nhóm bệnh nhân đột quỵ tại khoa nội thần kinh tổng hợp. Đặc biệt với bệnh nhân dưới 75 tuổi, thời gian ở tại trung tâm điều trị đột quỵ giảm từ 2 đến 3 tuần so với điều trị tại khoa nội thần kinh tổng hợp. Tác giả cho rằng lợi ích rất lớn đối với bệnh nhân đột quỵ cấp tính nếu như họ được điều trị và PHCN tại các đơn vị điều trị TBMMN. Qua đây chúng tôi liên hệ thấy ở Việt Nam chúng ta chưa có một phương pháp điều trị và PHCN cho bệnh nhân TBMMN một cách hệ thống và toàn diện. Qua quan sát nhóm chứng chúng tôi thấy: Các gia đình bệnh nhân thường rất bối rối khi có người nhà không may đột quỵ. Các gia đình có điều kiện kinh tế thì mời bác sỹ đến điều trị riêng tại nhà hoặc thuê “Osin” về để phục vụ người bệnh không để họ có cơ hội tham gia phục hồi. Còn các gia đình nghèo thuờng uống thuốc nam, thuốc bắc hoặc cầu vái tứ phương ít khi điều trị thuốc hạ áp hoặc các nguyên nhân TBMMN. Vì vậy mà các bệnh nhân ở nhóm này có kết quả phục hồi rất khác nhau. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 trường hợp ở cả hai nhóm (nhóm nghiên cứu và nhóm chứng) chúng tôi có được những nhận xét sau: 1.Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu : Tuổi trung bình là 60,5; nhóm tuổi 60->75 chiếm tỉ lệ cao nhất: 46,7%. Nam giới chiếm 53,3%, nữ giới chiếm 46,7%. Liệt nửa người bên phải và bên trái có tỉ lệ tương đương nhau. Nguyên nhân gây tai biết chủ yếu do nhồi máu não: 73,3%. 2.Kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày : 60% bệnh nhân được tập luyện PHCN trong 6 tuần đầu sau TBMMN, 23,3% trong 6 tuần tiếp theo và 16,7% sau 12 tuần. Tuổi có ảnh hưởng đến kết quả PHCN, tuổi càng trẻ càng phục hồi tốt. Sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày theo chỉ số Barthel mới thể hiện rõ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. KIẾN NGHỊ Nên có sự kết hợp chặt chẽ giữa khoa hồi sức cấp cứu, khoa thần kinh với khoa PHCN để tạo cơ hội cho bệnh nhân được PHCN sớm. Nên phổ biến một số kiến thức cơ bản về PHCN trong giai đoạn đầu của TBMMN cho nhân viên các khoa lâm sàng có bệnh nhân TBMMN. Cần triển khai một kế hoạch nghiên cứu về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày toàn diện hơn, đánh giá theo thể bệnh, mức độ bị TBMMN, thời gian từng tháng, từng quý để xác định xem ở mốc thời gian nào người bệnh sau TBMMN có mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt nhất và khoảng thời gian bao lâu sau TBMMN mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sẽ không hồi phục và từ đó xây dựng tiêu chuẩn đánh giá về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cho phù hợp với cộng đồng người Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1995), "Dụng cụ trợ giúp đơn giản trong PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN"" kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN Việt Nam, Nhà Xuất bản y học, trang 28 - 31. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1996), "Nghiên cứu sản xuất các dụng cụ PHCN theo kỹ thuật thích nghi tại cộng đồng", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học, trang 28 -31. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1995), "Kết quả bước đầu PHCN người bệnh liệt nửa người tại nhà trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng", kỷ yếu công trình PHCN Việt Nam, Hà Nội, trang 21 - 24. Cao Minh Châu, Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Văn Chương (1996), "Đánh giá kết quả PHCN vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản y học, trang 219 - 224. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998), "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, hội PHCN, Nhà xuất bản y học số 5, trang 65- 75. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), Kết quả PHCN tại nhà của người bệnh liệt nửa người trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN, Nhà xuất bản y học, số 6, trang 62 - 68. Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1999), "Kết quả sử dụng các dụng cụ tập luyện trong PHCN vận động cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội PHCN Việt Nam, Nhà xuất bản y học số 6, trang 204 - 209. Trần Văn Chương (1999). "Chương trình tập luyện tại nhà cho Bệnh nhân liệt nửa người", Một số vấn đề cơ bản về vật lý trị liệu - PHCN dành cho các cơ sở điều dưỡng, Nhà xuất bản y học Hà Nội. trang 150 - 169. Trần Văn Chương (2001), "PHCN người bệnh liệt nửa người do TBMMN", Bệnh lý và PHCN TBMMN, Bệnh viện quân đội 108, trang 1 - 1 Dương Xuân Đạm (1993), "Một số kinh nghiệm PHCN vận động đối với di chứng sau TBMMN", một số vấn đề lý luận và thực tiễn về lão khoa lâm sàng, Viện bảo vệ sức khoẻ người cao tuổi, trang 162 - 163. Dương Xuân Đạm (2001), "Hướng dẫn và PHCN vận động liệt nửa người do TBMMN tại nhà", Bệnh viện quân y 108. Trần Quốc Đạt, luận văn thạc sỹ y khoa (2001), " Đánh giá kết quả can thiệp PHCN vận động trên bệnh nhân chảy máu vùng bao trong". Nguyễn Văn Đăng (1996), "Góp phần nghiên cứu dịch tễ học TBMMN 1991- 1995", Nhà xuất bản y học Hà Nội. Nguyễn Văn Đăng (1996), "Tình hình TBMMN tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai 1991 - 1993", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản y học. Nguyễn Văn Đăng (2000), "Tai biến mạch máu não", Nhà xuất bản y học Hà Nội. Nguyễn Văn Đính, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Kim Sơn (1998), "Điều trị tích cực TBMMN tại khoa Hồi sức cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai", kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, trang 60 - 64. Lê Đức Hinh, Đặng Thế Chân(1996),”Tử vong do TBMMN tại bệnh viện Bạch Mai”, kỷ yếu công trình nghiên cứu công trình nghiên cứu khoa học thần kinh,nhà xuất bản y học,trang 94-100. Lê Đức Hinh(2001),”Tình hình TBMMN hiện nay tại các nước châu Á”,chẩn đoán và xử trí TBMMN,Hội thảo liên khoa,khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội,trang1-5. Nguyễn Thuỳ Hương,Trần Đức Thọ,Nguyễn Thị Nhung,Phạm Huyền Nga(1994),”Tổng kết 5 năm điều trị di chứng do TBMMN ở người có tuổi bằng châm cứu và PHCN”,kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,bệnh viện Bạch Mai,nhà xuất bản y học,trang 320-327. Nguyễn Thuỳ Hương (1998), ”Tình hình bệnh nhân bị TBMMN nằm tại viện lão khoa trong 4 năm 1994-1997”, kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,viện lão khoa,nhà xuất bản y học,trang 151-155. Phạm Khuê (1999), ”Đề phòng TBMMN ở người cao tuổi”, nhà xuất bản y học Hà Nội. Nguyễn Thị Kim Liên (2001), ”Bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN:Tần suất,yếu tố nguy cơ và dự phòng”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1990, ”Huấn luyện ngươi tàn tật tại cộng đồng”,nhà xuất bản y học Hà Nội. Nguyễn Xuân Nghiên (1995), ”Vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng”, nhà xuât bản y học Hà Nội. Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998), ”Nghiên cứu kết quả bước đầu người tàn tật hội nhập xã hội qua dự án PHCN dựa vào cộng đồng do AIFO tài trợ”, kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,hội PHCN Việt Nam,nhà xuất bản y họcHà Nội. Phạm Văn Phú (2001), ”Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sau TBMMN tại cộng đồng”, luận văn thạc sỹ y khoa. Nguyễn Văn Thông (1997), ”Bệnh mạch máu não và các cơn đột quỵ”, nhà xuất bản y học Hà Nội. Ngô Đăng Thục (1983), ”Đặc điểm lâm sàng thần kinh tắc mạch não hệ động mạch cảnh trong”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú khoá VII. Bùi Xuân Tuyết và cộng sự (1996), “Tình hình TBMMN tại khoa thần kinh bệnh viện Hai Bà Trưng 1993-1995”, kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học thần kinh, nhà xuất bản y học trang 133-139. Ngô Thế Vinh (1983), “Y học phục hồi”, nhà xuất bản, trang 305-326. Tài liệu nước ngoài: Alfassa.S, Ronen.R, Ring.H, Dynia.A, Tamir.A, Eldar.R (1997), “Quality of life in younger adults (17-49) after first stroke – a two year follow up”, page 249-254. Arboik.A, Masson.J, Oliveres.M, Garcia.L, Titus.F (1993) “Anaalysis of 1000 consecutive patients with acute cerebrovascular disease”. Barthel D.W, Mahoney F.I (1965), “Functional evaluation the Barthel index”, Modul state Med.J, page 61-65. Belanger.L, Bolduc.M, Noel.M (1988), “Relative importance of after effects, environment and social – economic factors on the social integration of stroke victims” page 251-260. Bernspang.B, fisher A.G (1995), “Differences between person with right or left cerebral vascular accident on the assessment of motor and process skill”, page 144-151. Colleter E.M, Murphy T.B (1994), “physical and functional assessment of the elderly stroke patient, American family physician”, page 1777-1785. Gowland.C, Torresin.W (1990), “Therapeutic exercise for stroke patients”, page 220-230. Grimby.G, Finnstam J, Jette.A (1998), “On the application of the WHO handicap classification in rehabilitation”, page 93-98. Hurvitz E.A, Beale.L, Ried.S, Nelson V.S (1999), “Functional outcome of paediatric stroke survivors”, page 43-63. Indredavik.B, Bakke.F, Slordahl S.A (1999), “Stroke unit treatment 10 years followup”, page 1524-1527. Indredavik.B, Ekeberg.G, Morch.B (2000), “Benefit of an extended stroke unit service early supported discharge adrandomized, controlled trial”, page 2989-2994. Inshikawa.R, Sakihara.S, Nakazato.S (1996), “Factors related to ADL of stroke patients three months after discharge”, page 354-363. Jorgensen H.S, Nakayama.H, Stoier.M, Olsen T.S (1995), “Outcome and time course of recovery in stroke, part I : outcome the Copenhagen stroke study” page 399-405. Jorgensen H.S, Nakayama.H, Olsen T.S (1999), “ Epidermiology of stroke – related disability: The Copenhagen stroke study” page 785-799. Maehlum.S, Roaldsen.K, Kolsrud.M, Dahl.M (1990), “Rehabilitation after stroke”, page 2657-2659. Motegi.A, Yasumura.S, Arai.H, Hayashi.H (1998), “Outcome of stroke survivors in yamagata prefecture”, page 846-852. Nakayama.H, Jorgensen H.S, Olsen T.S (1994), “The influence of age on stroke outcome – the Copenhagen stroke study”, page 808-813. Okamusa.T, Nakayama.H (1995), “Characteristics of participant in community based rehabilitation programs and their levels of independence in activities of daily living”, page 878-887. Pederson P.M, Jorgensen H.S, Nakayama.H, Raaschou H.O (1996), “Orientation in the acute and chronic stroke patient impact on ADL and social activities – The Copenhagen stroke study”, page 336-339. Samuelsson.M, Soderfeldt.B, Olsson G.B (1996), “Functional outcome in patients with launar infarction”, page 842-846. Schutte.T, Summa J.D, Platt.D (1984), “Rehabilitative treatment of cerebral apoplectic insults in advanced age and evaluating its effectiveness results of a model project”, page 214-222. Sonde.L (2000), “Low tens treatment on post stroke paretic arm athree year follow up”, clinical rehabilitation, page 14-19. Sveen.U, Baut.Z, Holter.E, (1999), “Association between impairments, selfcare ability and social activities, 1 year after stroke”, page 272-277. Wyller T.B, Sodring K.M, Sveen.U (1997), “Are there gender differences in functional outcome after stroke”, page 171-179. Yamashita.K, Araki.S (1996), “Factor affecting ADL improvement and QOL in stroke patient: Acommunity – base study”, page 427-433. PHỤ LỤC BỆNH ÁN I: PHẦN HÀNH CHÍNH : 1> Họ và tên bệnh nhân : ……………………………..tuổi:……giới:…… 2> Địa chỉ: Số nhà :………………….……………………………… Phường (xã) :…………………………………………… Quận (huyện) :………………………………………….. Thành phố (tỉnh) :……….………………………………. Điện thoại liên lạc :.…………………………………….. 3> Nghề nghiệp :……………….……………………………………. 4> Ngày bị tai biến mạch máu não :.………………………………… 5> Ngày vào viện :………………….……………………………….. 6> Ngày ra viện :……………………..……………………………… II: LÝ DO VÀO VIỆN :………..……………………………... III: TIỀN SỬ : Tiền sử bản thân :………………………………... Tiền sử gia đình :...……………………….……... IV: BỆNH SỬ : 1> Thời gian bị bệnh :...……………….…………………………….. 2> Khởi phát bệnh : Đột ngột ” Từ từ — 3> Diễn biến bệnh : Nặng dần lên — Như lúc vào — Giảm triệu chứng — V: KHÁM BỆNH : 1>Toàn trạng : Tinh thần :…………………… Thể trạng :…………………… Mạch :…………………….…. Nhiệt độ :………………….…. Huyết áp :………………….… Nhịp thở :…………………..… 2> Thần kinh : Vận động : + Không liệt — + Liệt — Bên phải — Bên trái — Cảm giác : + Bình thường — + Giảm hoặc mất — Phản xạ gân xương: + Tăng — + Giảm — Trương lực cơ: + Tăng — + Giảm — 3> Cơ_Xương_Khớp : …………………………………….. ……….. …… …………………………………………………………… ………………. ……………………………………………………………………. ……… 4> Các bộ phận khác : ……………………………………. ……………... ………………………………………………………………………. …… VI: CẬN LÂM SÀNG : 1> Các xét nghiệm :…………………………………… …………….. …. …………………………………………. ……………………………. ….. 2> CT scanner sọ não :………………………………………………… … VII: CHẨN ĐOÁN : ……………………………………………………………………….. …... ………………………………………………………………………….. ... VIII: ĐIỀU TRỊ : 1> Dùng thuốc : ………………………………………………………. …. …………………………………………………………………………….. 2>Phục hồi chức năng :……………………………………………….. …. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. IX: KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ: 1> Sau 1 tháng điều trị (Theo chỉ số Barthel) : …………. Điểm . 2> Sau 2 tháng điều trị (Theo chỉ số Barthel) : …………. Điểm . 3> Sau 3 tháng điều trị (Theo chỉ số Barthel) : …………. Điểm . ĐÁNH GIÁ THEO CHỈ SỐ BARTHEL Thời gian đánh giá Thang điểm Sau 30 ngày Sau 60 ngày Sau 90 ngày 1./ Ăn uống : Không phụ thuộc Cần sự giúp đỡ Phụ thuộc 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 2./ Di chuyển từ xe đẩy tới giường và ngược lại : Không phụ thuộc Cần sự giúp đỡ Có khả năng ngồi nhưng cần sự giúp đỡ nhiều Không thể di chuyển được 15 — 10 — 5 — 0 — 15 — 10 — 5 — 0 — 15 — 10 — 5 — 0 — 3./ Tự làm vệ sinh cá nhân (chải tóc, cạo râu, đánh răng) : Không phụ thuộc Cần giúp đỡ 5 — 0 — 5 — 0 — 5 — 0 — 4./ Đi vệ sinh (cởi quần áo, lau chùi, dội nước..): Không phụ thuộc Cần sự giúp đỡ Phụ thuộc 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 5./ Tự tắm : Không phụ thuộc Phụ thuộc 5 — 0 — 5 — 0 — 5 — 0 — 6./ Tự đi trên mặt phẳng (hoặc bằng xe lăn nếu Không đi bộ được) : Không phụ thuộc khi đi 50m Có sự giúp đỡ khi đi 50m Xe lăn khi đi 50m Không thể đi 15 — 10 — 5 — 0 — 15 — 10 — 5 — 0 — 15 — 10 — 5 — 0 — 7./ Lên xuống cầu thang : Không phụ thuộc Cần sự giúp đỡ Không thể lên xuống 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 8./ Mặc và cởi quần áo, giầy dép : Không phụ thuộc Cần sự giúp đỡ Không thể 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 9./ Kiểm soát ruột : Kiểm soát được Thỉnh thoảng không kiểm soát đựơc Không thể kiểm soát được 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10./ Kiểm soát bàng quang : Kiểm soát được Thỉnh thoảng không kiểm soát được Không kiểm soát được 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — 10 — 5 — 0 — TỔNG SỐ ĐIỂM ……… ……… ……… DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU Số thứ tự Họ và tên bệnh nhân Ngày vào viện 1 Nguyễn Đức Bình 07/06/2002 2 Chu Đức Châu 04/04/2002 3 Nguyễn Thị Chế 30/12/2002 4 Nguyễn Văn Chí 19/11/2002 5 Phạm Văn Dự 04/11/2002 6 Trần Ngọc Điếm 15/10/2002 7 Nguyễn Thị Điền 02/01/2003 8 Nguyễn Thị Gái 19/12/2002 9 Nguyễn Thị Hạ 02/01/2003 10 Nguyễn Đăng Khoa 11/04/2002 11 Lê Văn Kin 04/11/2002 12 Vũ Thị Liễu 28/11/2002 13 Nguyễn Đăng Mai 04/04/2002 14 Đỗ Quốc Nhân 18/12/2002 15 Nguyễn Kim Oanh 26/12/2002 16 Trương Thị Phách 12/12/2002 17 Đoàn Như Phi 02/12/2002 18 Hoàng Văn Phương 18/11/2002 19 Đỗ Thị Quý 26/11/2002 20 Phạm Hồng Rực 28/10/2002 21 Phạm Văn Tạ 17/10/2002 22 Lê Thị Tân 01/06/2002 23 Chu Nhật Thanh 02/06/2002 24 Trần Thị Thanh 07/10/2002 25 Nguyễn Văn Thiệu 05/06/2002 26 Mai Thị Thư 30/12/2002 27 Phạm Thị Tiến 08/01/2003 28 Trần Thị Tới 12/12/2002 29 Phạm Thị Xoan 29/05/2002 30 Nguyễn Thị Xuân 31/05/2002 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NHÓM CHỨNG Số thứ tự Họ và tên bệnh nhân Ngày vào viện 1 Nguyễn Mạnh Chinh 28/02/2003 2 Trần Trung Chính 12/04/2002 3 Vũ Văn Coỏng 28/02/2003 4 Đỗ Văn Hiển 10/01/2003 5 Lê Thị Hồng 03/12/2002 6 Vũ Huyền 31/03/2003 7 Nguyễn Tiến ích 06/12/2002 8 Nguyễn Thị Kền 14/04/2002 9 Nguyễn Thị Kim 11/04/2002 10 Trần Thị Làm 10/02/2002 11 Nguyễn Thị Lùn 11/02/2003 12 Bùi Xuân Năm 10/02/2003 13 Phí Thị Nết 31/12/2003 14 Nguyễn Thị Ngảnh 21/03/2003 15 Hoàng Thị Nhàn 08/03/2003 16 Đặng Tiến Ninh 04/01/2003 17 Lê Văn Phong 15/10/2002 18 Lý Văn Phương 20/03/2002 19 Đặng Thị Sân 16/12/2002 20 Đinh Như Sinh 31/12/2002 21 Vũ Văn Tất 01/03/2003 22 Trần Văn Thả 15/12/2002 23 Hoàng Thị Thanh 04/03/2003 24 Trần Thế Thành 02/02/2003 25 Lưu Văn Thoạt 04/04/2002 26 Nguyễn Thị Thơm 07/04/2002 27 Hồ Văn Tuân 04/01/2002 28 Nguyễn Quốc Tuấn 10/01/2003 29 Trần Thị Tưởng 12/04/2002 30 Phạm Xuân Tửu 26/11/2002 31 Nguyễn Thị Tí 13/02/2003 32 Nguyễn Xuân Văn 04/01/2003