Luận văn Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

uần hoàn máu tăng lên khi nƣớc màng bụng càng tập trung nhiều. Hiện tƣợng chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới gây hậu quả là làm giảm lƣợng máu đi ra từ tim và nhƣ thế ảnh hƣởng đến lƣợng máu ra từ thận. Khó thở do chèn ép của nƣớc màng bụng lên cơ hoành [25]. Xét nghiệm thấy cô đặc máu, thiếu khối lƣợng máu, do dịch thoát ra ngoài lòng mạch. Máu cô đặc, tăng kết dính máu gây ra cục máu đông trong lòng mạch. Hiện tƣợng tắc mạch do cục máu đông là biến chứng nặng thƣờng dẫn đến tử vong [22]. Trong thời kỳ của quá mẫn, nƣớc và muối đƣợc hút trở lại nhanh chóng đi vào khoang thứ 3, BN bị giảm khối lƣợng máu và dịch cổ trƣớng càng tăng. Hiện tƣợng giảm khối lƣợng máu càng kéo dài có thể gây ra co các vi mạch đến và nhƣ vậy gây ra suy thận cấp vì tƣới máu vào nhu mô thận giảm. Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăng cratinin. Tiến triển của quá trình này là vô hiệu, tăng kali và ure máu [28]. Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá mẫn buồng trứng là do nhiều yếu tố, trong đó có nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch. Tại phổi có hiện tƣợng ứ nƣớc màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm thấu thành mạch. Trong trƣờng hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [25]. 8 1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HCQKBT có thể bao gồm các triệu chứng sau, tùy theo mức độ nhẹ hay nặng [16], [20], [28], [51]. − Tăng cân nhanh do giữ nƣớc, thƣờng tăng trên 5 kg, trƣờng hợp nặng có thể tăng đến 15 – 20 kg − Hai buồng trứng to, nhiều nang. − Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thƣờng gặp. − Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính thấm thành mạch gây thoát mạch albumin. QKBT thƣờng có dịch cổ trƣớng do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung quanh. Các trƣờng hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn. Đa số các trƣờng hợp BN có phù. − Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. BN thƣờng có thiểu niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp. HCQKBT cũng có thể gây suy chức năng gan. − Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trƣờng hợp QKBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lƣợng và theo dõi bệnh nhân. − Có thể rối loạn điện giải: nhƣ tăng kali, giảm natri máu... gây nhiễm toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trƣờng hợp. Thang Long University Library 9 Các triệu chứng của QKBT thể nặng − Buồng trứng to − Cổ trƣớng to và có tràn dịch màng phổi − Htc > 45% − Bạch cầu > 15000/mm3 − Đái ít − Creatinin ≥ 110 umol/L − Độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút − Rối loạn chức năng gan. − Rối loạn chức năng thận − Phù toàn thân − Hiện tƣợng viêm tắc tĩnh mạch − Suy thở. 1.4.4. Phân loại Trong nhiều năm qua HCQKBT đƣợc phân làm nhiều loại khác nhau. Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ, trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên đƣợc đƣa ra bởi Rabau (1967) dựa trên kích thƣớc của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau đó đề xuất cách phân loại WHO (1937) và Schenker và Weistein (1978), các tác giả này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [28]. 1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được phân thành ba mức độ [16] Mức độ nhẹ - độ I Theo một số thống kê, HCQKBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8 – 23% chu kỳ KTBT. Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm: − Đau vùng tiểu khung. − Tăng cân ít, khát nƣớc − Kích thƣớc buồng trứng (trên siêu âm) thƣờng nhỏ hơn 5cm 10 − Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động diễn biến sẽ nặng lên. Mức độ trung bình – độ II Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm: − Đau vùng chậu − Bụng căng, ấn không đau hay đau ít − Cổ trƣớng phát hiện trên siêu âm − Thƣờng có tăng cân nhanh (>3kg) − Kích thƣớc buồng trứng đo đƣợc trên siêu âm thƣờng >= 5cm - < 12cm, khi khám BN có thể thấy đau nhiều − Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ: đau bụng, nôn, tiêu chảy những trƣờng hợp này thƣờng sẽ nặng lên. Mức độ nặng – độ III Xuất hiện từ 1 – 4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu chứng có thể gặp: − Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thƣớc > 12cm. − Hầu hết BN có cổ trƣớng, Trƣờng hợp cổ trƣớng nhiều làm bụng căng to và BN có triệu chứng khỏ thở. Khó thở có thể do tràn dịch màng phổi, màng tim. Trƣờng hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn ép tim, nguy hiểm đến tính mạng. − Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn đến vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%. Tình trạng rối loạn nƣớc, điện giải cũng thƣờng gặp. Thang Long University Library 11 1.4.4.2. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng quá kích buồng trứng như sau [28] Loại Kích thƣớc buồng trứng Độ Triệu chứng Nhẹ 5 - 10 cm 1 Bụng căng khó chịu 2 Độ 1 + buồn nôn, nôn và /hoặc ỉa chảy Trung bình > 10cm - 12cm 3 Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trƣớng Nặng > 12cm 4 Độ 3 + bụng có dịch cổ trƣớng và/hoặc nƣớc màng phổi và khó thở 5 Độ 4 + cô đặc máu, tăng độ kết dính máu, giảm khối lƣợng tuần hoàn, giảm cấp máu thận, đái ít. 1.4.4.3. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh Chia làm hai loại: sớm và muộn [20], [29], [43]. + Quá kích buồng trứng sớm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn 7 ngày, thƣờng là do thuốc + Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn sau 7 ngày, thƣờng do thai và nặng thêm. 1.4.5. Các biến chứng có thể gặp Trên những BN QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau: − Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong. − Nguy cơ xoắn buồng trứng cao − Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng, huyết khối hay do chèn ép tim. − Vô niệu, suy thận cấp do giảm lƣu lƣợng máu đến thận, − Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trƣờng hợp nặng 12 − Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thƣờng là nặng − Phù phổi kẽ − Tử vong: chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên. 1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT khi sử dụng thuốc KTBT. Đó là các yếu tố có sẵn từ trƣớc (tuổi, thể trạng, loại và thời gian bị vô sinh, có hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc biệt đã bị QKBT) hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ KTBT và liều FSH đã dung, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (>4000pg/ml), số lƣợng nang noãn (>35) ngày chọc hút, số lƣợng noãn chọc hút đƣợc, số phôi chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Dehan Chen và cộng sự [34] nghiên cứu tại trung tâm sức khỏe sinh sản và vô sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trƣớc QKBT bao gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKBT và cân nặng thấp − Tuổi: Những BN trẻ tuổi thƣờng đáp ứng tốt các phác đồ KTBT, số nang noãn thƣờng nhiều. Do vậy kéo theo tình trạng đa hoàng thể, nguy cơ quá kích tăng lên. − Thể trạng của BN - đƣợc đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI – Mass Body Index) − Hội chứng BTĐN: đƣợc đặc trƣng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang (hình ảnh “vòng chuỗi hạt” trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay kinh ít) kèm theo các triệu chứng cƣờng androgen (rậm lông, béo phì ). − Tiền sử đã có KTBT hay bị QKBT ở các chu kỳ điều trị trƣớc : Những BN thực hiện TTTON để đạt đƣợc kết quả có thai thƣờng phải trải qua vài chu kỳ điều trị. Mỗi lần kích thích buồng trứng đều có nguy cơ xuất hiện hội chứng quá kích đặc biệt nếu lần trƣớc đã bị QKBT. − Phác đồ KTBT là liều FSH: Tiền sử bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh và đặc biệt, đáp ứng KTBT lần trƣớc là hết sức cần thiết để quyết định phác đồ cũng nhƣ liều lƣợng thuốc sử dụng cho kích thích lần này [19]. Thang Long University Library 13 − Nồng độ E2 và số lƣợng nang noãn: Trong chu kỳ KTBT số lƣợng nang noãn phát triển cũng nhƣ tốc độ gia tăng kích thƣớc của nang noãn thay đổi rất nhiều tùy theo thuốc và phác đồ kích thích đƣợc sử dụng [8]. − Có thai sau KTBT và sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể: Sau khi chuyển phôi nếu thai làm tổ và phát triển thì sẽ tăng sản xuất hCG do rau thai bài tiết. Đặc biệt khi dung hCG để hỗ trợ pha hoàng thể thì QKBT dễ chuyển sang hình thái nặng hơn [33]. 1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng Theo các tác giả B.C.Tarlatzis và G. Grimbizis [31] điều trị BN QKBT là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chƣa rõ ràng. Các trƣờng hợp bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trƣờng hợp trung bình, nặng cần đƣợc nhập viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Khi phát hiện BN có triệu chứng của HCQKBT, thầy thuốc cần đánh giá để quyết định điều trị tại nhà hay cần phải nhập viện. Trong phần lớn các trƣờng hợp, BN chỉ biểu hiện ở mức độ nhẹ. Nếu BN chỉ có chƣớng bụng, đau bụng, không nôn và tiêu chảy, bệnh thƣờng nhẹ và có thể theo dõi tại nhà. BN cần đƣợc hƣớng dẫn nghỉ ngơi, uống nhiều nƣớc và theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra để báo cho thầy thuốc và nhập viện khi cần thiết [20], [22]. Trong trƣờng hợp BN bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn nôn, không ăn đƣợc hoặc nôn nhều, tiêu chảy, đái ít thì cần đƣợc nhập viện để theo dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện đƣợc áp dụng cho BN QKBT độ II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu thuật khi cần thiết [22]. 14 Điều trị nội khoa Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng sau 10 – 12 ngày. Nếu có thai thì hiện tƣợng quá kích ứng buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo dài hơn. BN cần đƣợc theo dõi hàng ngày. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm: Dấu hiệu sinh tồn; công thức máu; hematocrit, cân nặng; vòng bụng; cân bằng dịch vào – ra; các chức năng gan, thận; cân bằng điện giải; tình trạng cô đặc máu; hiện tƣợng tắc mạch và tràn dịch các màng. Việc đánh giá và bù dịch đóng vai trò quan trọng. Cần đảm bảo bù dịch và giảm cô đặc máu một cách tƣơng đối trƣớc khi sử dụng lợi tiểu. Đặc biệt khi đe dọa tính mạng, cần cân nhắc chấm dứt thai nghén ngay. Điều trị chống đông máu có chỉ định khi có hiện tƣợng tắc mạch khối hoặc có tăng tình trạng cô đặc máu [22], [31]. Cao Ngọc Thành (1992) gặp 8 BN QKBT/82 BN điều trị hMG – hCG. Trong số này có 6 BN nằm viện, theo dõi chức năng đông máu và chức năng gan đều bình thƣờng. Hầu hết ngƣời bệnh chỉ nằm nghỉ theo dõi, truyền dịch, truyền đạm. Trong số đó có một BN phải hút dịch cổ trƣớng 3 lần [14]. Ngoại khoa Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với BN có hội chứng QKBT [22], [25]. − Chọc hút nƣớc màng bụng khi cổ trƣớng quá to, hút dịch màng phổi khi khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thƣớc to hơn 30mm. − Chấm dứt thai nghén khi có hội chứng suy thận đe dọa đến tính mạng − Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trƣờng hợp này phẫu thuật đòi hỏi quan điểm bảo tồn tối đa. Thang Long University Library 15 Theo dõi sau điều trị Nếu BN có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm thấy các nang noãn nhỏ đi, Htc giảm và nƣớc tiểu tăng thì bệnh sẽ không diễn biến nặng hơn và BN sẽ hồi phục, lúc này có thể cho BN về tiếp tục theo dõi ở nhà nếu điều kiện BN cho phép [12], [22]. 1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của HCQKBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng. Các điểm cần lƣu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm: − Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân. − Sử dụng thuốc liều thấp đối với các BN trẻ, nhẹ cân, có buồng trứng đa nang. − Nếu nồng độ E2 quá cao (>3500 – 4000pg/ml) hay buồng trứng có quá nhiều nang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm hCG. Chọc hút dịch nang có thể giảm nguy cơ QKBT. − Sử dụng hCG liều thấp với những trƣờng hợp có nguy cơ quá kích buồng trứng. − Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đoàn hoàng thể, không dùng hCG nếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [16], [21], [27], [46]. 1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế giới và tại Việt Nam Trên thế giới: các trung tâm điều trị vô sinh hầu nhƣ đều ghi nhận hiện tƣợng QKBT trên những BN sử dụng thuốc KTBT. Theo y văn BN QKBT đầu tiên đƣợc Muller mô tả năm 1962 [32]. Tác giả B. Danninger và W. Feichtinger [32] đã nghiên cứu một nhóm 699 BN sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 ngƣời dùng phác đồ clomiphen citrate/ HMG (nhóm 1) và 110 ngƣời dùng GnRH- a HMG/FSH (nhóm 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 BN bị QKBT ở nhóm 1 thấp 16 hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Số nang noãn và số noãn trung bình cũng cao hơn ở nhóm 2. A.P.Ferraretti và cộng sự [28] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tại Italy gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6%). Trong số này có 7 trƣờng hợp không có thai, 13 trƣờng hợp có thai, BN khỏi bệnh hoàn toàn, không để lại di chứng. Tại Việt Nam: − Nguyễn Thị Xiêm [24] trong 20 năm (1971 - 1990) đã điều trị HMG – hCG cho 160 BN với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trƣờng hợp QKBT thể nặng, chiếm 2,48% tổng số chu kỳ. Điều trị nội khoa là chủ yếu, có một trƣờng hợp phải chọc hút dịch cổ trƣớng. Sau điều trị có 2 BN không có thai, 2 BN bị sẩy thai, 1 ca đẻ non và 1 ca đẻ thƣờng đủ tháng. − Cao Ngọc Thành (1992) [17] điều trị KTBT cho 82 BN bằng HMG – hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%). Trong đó có 5 trƣờng hợp QKBT thể nhẹ và thể trung bình, 3 trƣờng hợp thể nặng. − Tác giả Bùi Văn Ấm [1] nghiên cứu 113 trƣờng hợp QKBT trong 6 năm (từ 1999 – 5/2006) đƣa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong sử dụng thuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hƣớng tăng nhanh. Về phân loại, trong số 113 trƣờng hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III cả BN đều xuất hiện QKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn. Tỷ lệ có thai lâm sàng đi đôi với mức độ QKBT. Trong số 113 BN này có 4 BN đƣợc coi là tai biến do điều trị vô sinh: 1 BN đau bụng nhiều chẩn đoán nhầm là nang buồng trứng xoắn và đƣợc mổ cắt một bên buồng trứng, 1 BN chảy máu trong nang sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trƣờng hợp nhiễm trùng sau chọc hút noãn; 1 trƣờng hợp tắc tĩnh mạch chủ trên. 100% BN khỏi sau một thời gian điều trị bình quân từ 15 – 30 ngày. Thang Long University Library 17 CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN điều trị thụ tinh trong ống nghiệm bị quá kích buồng trứng mức độ nặng đƣợc điều trị tại khoa HSCC của BVPSTƢ từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013. Tiêu chuẩn nhập viện của các BN bị quá kích buồng trứng mức độ nặng - Căng tức bụng nhiều. - Số lƣợng nƣớc tiểu ít < 1000ml/24 h - Kích thƣớc buồng trứng to. - Tràn dịch màng bụng và/hoăc dịch màng phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các trƣờng hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa hồi sức BVPSTƢ trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu là 85 bệnh nhân Các BN nhập viện vì quá kích buồng trứng nặng sau thụ tinh trong ống nghiệm đƣợc thu nhận vào nghiên cứu sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu. BN đƣợc điều trị và theo dõi tại khoa. Thu thập các biến số nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu đƣợc thiết kế sẵn. 18 2.4. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, loại vô sinh, buồng trứng đa nang hoặc không, tổng liều FSH sử dụng để kích thích buồng trứng Đặc điểm triều chứng lâm sàng: tràn dịch màng bụng, màng phổi, khó thở... Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ hemoglobin, hematocrit, lƣợng Albumin máu.... Kết quả điều trị: số lần chọc hút dịch bụng, lƣợng dịch chọc hút ra, tổng lƣợng dịch và Albumin truyền, số ngày nằm viện, có thai hay không 2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu đƣợc thu thập theo mẫu nghiên cứu (xem phụ lục). Xử lý số liệu theo chƣơng trình SPSS 16.0 So sánh các tỷ lệ bằng test “Khi” bình phƣơng (2). So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.6. Đạo đức nghiên cứu Các đối tƣợng tham gia nghiên cứu này đều tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu. Danh sách BN và toàn bộ thông tin về BN đƣợc giữ bí mật. Thang Long University Library 19 CHƢƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1.Tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu Nhóm tuổi 40 Tổng Số lƣợng 8 35 30 10 2 85 Tỷ lệ 9,4 41,17 35,29 11,76 2,35 100 Nhận xét: Trong số 85 BN tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình là 30,51 + 4,8 năm. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 25 đến 34 tuổi. 3.1.2. Loại vô sinh Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh thứ phát. 34,1% 65,9% Vô sinh loại I Vô sinh loại II 20 3.1.3. Đặc điểm buồng trứng Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứng của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: 62,4% BN có buồng trứng đa nang và 37,6% BN có buồng trứng bình thƣờng. 3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng Tổng liều FSH (đv) Số lƣợng Tỷ lệ % < 1000 29 34,2 1000 – 2000 41 48,2 > 2000 15 17,6 Tổng 85 100 Nhận xét  48,2% số BN dùng tổng liều FSH từ 1000 đến 2000 đv  Tổng liều FSH trung bình sử dụng là 1248,24 + 106,7 đv 0 10 20 30 40 50 60 70 BT đa nang BT bình thường 62.4 37.6 Thang Long University Library 21 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi Nhận xét: 47,1% BN có tràn dịch màng bụng, 51,8% BN bị tràn dịch và màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dich màng phổi đơn thuần. 3.2.2. Khó thở Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở Khó thở Số lƣợng Tỷ lệ% Có 60 70,6 Không 25 29,4 Tổng 85 100 Nhận xét: 60 BN không có triệu chứng khó thở chiếm 70,6% và 25 BN có khó thở chiếm 29,4%. 0 10 20 30 40 50 60 Màng bụng Màng phổi Màng bụng và phổi 47.1 1.2 51.8 22 3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu Dung tích hồng cầu Số lƣợng Tỷ lệ % < 0,35 4 4,7 0,36 – 0,4 18 21,2 0,41 – 0,45 26 30,6 > 0,45 37 43,5 Tổng 85 100 Nhận xét  74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40%  Dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06 Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin Nồng độ Hemoglobin Số lƣợng Tỷ lệ % < 125 11 13 125 – 130 4 4,7 131 – 135 8 9,4 136 - 140 4 4,7 > 140 58 68,2 Tổng 85 100 Nhận xét  Có tới 68,2% số BN có nồng độ Hemoglobin > 140g/l  Nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l Thang Long University Library 23 Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu Nồng độ Albumin (g/l) Số lƣợng Tỷ lệ % < 25 19 22,3 26 - 30 34 40 31 – 35 19 22,4 > 35 13 15,3 Tổng 85 100 Nhận xét  62,3% số BN có nồng độ Albumin thấp dƣới 30g/l  Nồng độ Albumin trung bình là 29,16 + 5,4 g/l 3.4. Kết quả điều trị Bảng 3.7: Số lượng dịch truyền Số lƣợng dịch truyền (ml) Số lƣợng Tỷ lệ % < 5.000 30 35,3 5.000 – 10.000 35 41,2 10.000 – 15.000 19 22,4 > 15.000 1 1,2 Tổng 85 100 Nhận xét − 35,3% BN phải truyền dƣới 5000ml dịch, 41,2% BN phải truyền từ 5000 đến 10000ml dịch, 22,4% BN phải truyền từ 10000 đến 15000ml dịch và 1,2% BN phải truyền trên 15000ml dịch. − Lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml. 24 Bảng 3.8: Lượng Albumin truyền Lƣợng Albumin truyền (chai) Số lƣợng Tỷ lệ % < 10 36 42,4 10 – 20 23 27,1 20 – 30 13 15,3 > 30 13 15,3 Tổng 85 100 Nhận xét − 42,4% BN phải truyền dƣới 10 chai Albumin, 27,1% BN phải truyền từ 10 đến 20 chai, 15,3% BN phải truyền từ 20 đến 30 chai, 15,3% BN phải truyền ít nhất 30 chai Albumin. − Lƣợng Albumin phải truyền trung bình là 17,69 + 14,7 chai. Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng Số lần chọc dịch cổ chƣớng Số lƣợng Tỷ lệ % Không chọc 23 27,1 1 lần 22 25,9 2 lần 14 16,5 3 lần 10 11,8 4 lần 9 10,6 > 5 lần 7 8,3 Tổng 85 100 Nhận xét − Có 23 BN không phải chọc hút dịch chiếm 27,1% các trƣờng hợp. − 62 trƣờng hợp phải chọc hút dịch màng bụng, trong đó 25,9% chọc hút 1 lần, 16,5% chọc hút 2 lần, 11,8% chọc hút 3 lần, 10,6% chọc hút 4 lần và 8,3% chọc hút ít nhất 5 lần. Mỗi BN chọc hút trung bình 2,55 + 1,6 lần. Thang Long University Library 25 Bảng 3.10: Lượng dịch chọc hút Số lƣợng dịch chọc hút (ml) Số lƣợng Tỷ lệ % < 5.000 27 43,5 5.000 – 10.000 20 32,3 10.000 – 15.000 6 9,7 > 15.000 9 14,5 Tổng 85 100 Nhận xét − 43,5% BN chọc hút dịch màng bụng dƣới 5000ml, 32,3% BN chọc hút từ 5000 đến 10000ml, 24,2% BN chọc hút trên 10000ml dịch màng bụng − Số lƣợng dịch màng bụng chọc hút trung bình mỗi BN là 7180,65 + 5097,9 ml Bảng 3.11: Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện (ngày) Số lƣợng Tỷ lệ % < 5 17 20,0 5 – 10 27 31,8 10 – 15 22 25,9 > 15 19 22,4 Tổng 85 100 Nhận xét − 20% BN nằm viện dƣới 5 ngày, 31,8% BN nằm viện 5-10 ngày, 25,9% BN nằm viện 10-15 ngày và 22,4% BN nằm viện trên 15 ngày. − Số ngày nằm viện trung bình là 11,48 + 5,9 ngày. 26 3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Bảng 3.12: Liên quan giữa đặc điểm buồng trứng và kết quả điều trị Buồng trứng đa nang Có Không p Số lần chọc dịch 1,96 + 1,8 1,69 + 1,7 0,5 Số chai Albumin 18,08 + 15,4 17,06 + 13,6 0,76 Lƣợng dịch truyền 7471,49 + 5041,6 6686,89 + 5268,0 0,56 Số ngày nằm viện 11,53 + 6,1 11,41 + 5,8 0,92 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi chƣa tìm đƣợc mối liên quan giữa BN mắc buồng trứng đa nang với số lần chọc dịch hay lƣợng dịch truyền và Albumin, cũng nhƣ số ngày nằm viện. Bảng 3.13: Liên quan giữa tràn dịch màng và kết quả điều trị Tràn dịch màng bụng Tràn dich màng bụng và phổi p Số lần chọc dịch 1,32 + 1,6 2,39 + 1,7 0,006 Số chai Albumin 12,88 + 13,3 21,57 + 15,0 0,015 Lƣợng dịch truyền 6831,82 + 5104,5 7372,5 + 5149,2 0,693 Số ngày nằm viện 9,58 + 5,7 13,32 + 5,7 0,004 Nhận xét − Số lần chọc dịch trung bình nhóm BN tràn dịch màng bụng là 1,32 ± 1,6 lần và nhóm không bị tràn dịch màng bụng là 2,39 ± 1,7 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. − Nhóm BN tràn dịch màng bụng và phổi phải truyền nhiều Albumin hơn nhóm BN chỉ bị tràn dịch màng bụng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00. − Số ngày nằm viện nhóm tràn dịch màng bụng và phổi nhiều hơn nhóm chỉ bị tràn dịch màng bụng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thang Long University Library 27 Bảng 3.14: Liên quan có thai và kết quả điều trị Có thai Không có thai p Số lần chọc dịch 2,21 + 1,9 1,28 + 1,4 0,014 Số chai Albumin 22,32 + 16,1 10,03 + 7,2 0,00 Lƣợng dịch truyền 8245,28 + 3697,2 6114,06 + 3114,3 0,008 Số ngày nằm viện 14,06 + 5,9 7,22 + 2,9 0,00 Nhận xét - Số lần chọc dịch trung bình nhóm BN có thai là 2,21 + 1,9 lần và nhóm không có thai là 1,28 + 1,4 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Nhóm BN có thai phải truyền nhiều dịch và Albumin hơn nhóm BN không có thai. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,00. - Số ngày nằm viện nhóm có thai nhiều hơn nhóm không có thai. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 28 CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Trong thời gian 6 tháng nghiên cứu chúng tôi thu thập đƣợc 85 BN tham gia vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của BN là 30,51 + 4,8 năm. BN ít tuổi nhất là 25 tuổi và ngƣời nhiều tuổi nhất là 42 tuổi. Theo biểu đồ 3.1 thì có 65,9% BN vô sinh nguyên phát và 34,1% BN vô sinh thứ phát. Tuy tỷ lệ này không đại diện cho các BN vô sinh phải điều trị bằng phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm nhƣng kết quả này cho thấy rất nhiều các BN vô sinh nguyên phát đã phải điều trị bằng phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm, là phƣơng pháp đòi hỏi chi phí cao hơn nhiều so với các phƣơng pháp điều trị vô sinh khác nhƣ bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Tất cả các BN của chúng tôi là các BN bị quá kích buồng trứng mức độ nặng sau kích thích buồng trứng bằng tiêm FSH để làm thụ tinh trong ống nghiệm. Đây là các trƣờng hợp cần phải nhập viện để điều trị, còn các trƣờng hợp quá kích buồng trứng mức độ nhẹ và trung bình đƣợc điều trị ngoại trú, không cần nằm viện theo dõi. Cũng theo biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ BN bị hội chứng buồng trứng đa nang chiếm tới 62,4% các trƣờng hợp nghiên cứu. Đây là các trƣờng hợp vô sinh do kém phóng noãn nhƣng khi kích thích buồng trứng rất dễ bị quá kích buồng trứng và khi bị thì cũng sẽ rất nặng, đòi hỏi điều trị trong thời gian dài, sử dụng nhiều thuốc gây mệt mỏi và chi phí tốn kém cho bệnh nhân. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích buồng trứng Chẩn đoán quá kích buồng trứng chủ yếu dựa và các triệu chứng lâm sàng nhƣ tức bụng, chƣớng bụng, khó thở hoặc qua hình ảnh siêu âm buồng trứng to, tràn dịch màng bụng và màng phổi. Các BN trong nghiên cứu này đề là quá kích buồng trứng thể nặng nên tất cả các BN đều bị tràn dịch các màng (màng bụng hoặc hoặc màng phổi). Thang Long University Library 29 Theo kết quả biểu đồ 3.3 có 47,1% BN bị tràn dịch bụng, 51,8% BN tràn dịch cả màng bụng và màng phổi và chỉ có 1,2% BN bị tràn dịch màng phổi đơn thuần. Khi bị tràn dịch các màng, đặc biệt là tràn dịch màng phổi bệnh nhân sẽ bị khó thở. Trong nghiên cứu này theo bảng 3.3 chúng tôi thấy có đến 60 bệnh nhân có biểu hiện khó thở chiếm 70,6% các trƣờng hợp. Các trƣờng hợp bệnh nhân khó thở chủ yếu do tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng bụng nhiều làm chèn ép vào cơ hoành. Các triệu chứng của quá kích buồng trứng chủ yếu là hậu quả của tình trạng thoát mạch do tăng tính thấm thành mạch, làm giảm lƣợng Albumin trong máu. Chính vì vậy chủ yếu biểu hiện bằng tràn dịch các màng, phù, giảm lƣợng Albumin trong máu, cô đặc máu và đi tiểu ít. Tràn dịch màng bụng và màng phổi sẽ dẫn đến khó thở. Bảng 3.6 cho thấy nồng độ Albumin trong máu trung bình của các bệnh nhân là 29,16 + 5,4 g/l trong đó có tới 62,3% số bệnh nhân có nồng độ Albumin thấp dƣới 30g/l. Lƣợng Albumin thấp là nguyên nhân gây ra tràn dich các màng, thoát nƣớc vào gian bào. Chính vì nguyên nhân này nên việc điều trị cho bệnh nhân chủ yếu cần phải bồi phụ lại khối lƣợng tuần hoàn và lƣợng Albumin bị mất. Kết quả về phần điều trị đƣợc chúng tôi phân tích trong phần bàn luận về kết quả điều trị Ngoài các triệu chứng về lâm sàng, triệu chứng về xét nghiệm cũng thể hiện tình trạng cô đặc máu. Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá tình trạng cô đặc máu qua xét nghiệm dung tích hồng cầu và nồng độ hemoglobin. Kết quả bảng 3.4 cho thấy 74,1% số sản phụ có dung tích hồng cầu trên 40% và dung tích hồng cầu trung bình là 0,45 + 0,06, đồng thời kết quả bảng 3.5 cũng cho thấy có tới 68,2% số bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin > 140g/l và nồng độ Hb trung bình là 145,6 + 17,1 g/l. Điều này chứng tỏ các BN quá kích buồng trứng có tình trạng cô đặc máu nặng. 30 4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Quá kích buồng trứng là một biến chứng khi sử dụng các thuốc kích buồng trứng trong điều trị vô sinh nói chung và điều trị thụ tinh trong ống nghiệm nói riêng. Trong kích thích buồng trứng ngƣời ta thƣờng sử dụng một trong hai nhóm thuốc là nhóm thuốc uống clomiphène citrate, có cấu trúc tƣơng tự estrogen nhƣng có hoạt tính estrogen yếu; và nhóm thuốc tiêm FSH (có thể chiết xuất từ nƣớc tiểu ngƣời phụ nữ mãn kinh hoặc tổng hợp bằng phƣơng pháp tái tổ hợp). Trong thụ tinh trong ống nghiệm ngƣời ta bắt buộc phải kích thích buồng trứng với thuốc tiêm và liều cao hơn các trƣờng hợp điều trị vô sinh bình thƣờng. Theo bảng 3.2 thì liều FSH sử dụng trung bình là 1248,24 + 106,7 đv. Chính vì vậy nên BN cũng dễ bị quá kích buồng trứng hơn, mức độ quá kích buồng trứng cũng nặng hơn với các mức độ khác nhau. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn các BN quá kích buồng trứng mức độ nặng phải nhập viện điều trị, còn các trƣờng hợp mức độ nhẹ và trung bình thƣờng tự theo dõi tại nhà. Theo kết quả bảng 3.7 thì các BN bị quá kích buồng trứng phải truyền rất nhiều dịch nhằm bồi phụ lại khối lƣợng tuần hoàn trong đó chủ yếu là dịch cao phân tử và Albumin. Lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml và lƣợng Albumin truyền cho mỗi BN trung bình là 17,69 + 14,7 chai. Số ngày nằm viện trung bình của mỗi BN là 11,48 + 5,9 ngày. Nhƣ vậy chi phí điều trị cho các BN bị quá kích buồng trứng là rất lớn, chính vì vậy nên việc đề phòng tránh bị quá kích buồng trứng trong khi kích thích buồng trứng là rất quan trọng. Điều trị quá kích buồng trứng cho BN ngoài việc phải bồi phụ lại khối lƣợng tuần hoàn và lƣợng Albumin bị mất thì cần điều trị triệu chứng trong đó chủ yếu là do tràn dịch các màng gây ra, trong đó chủ yếu là tràn dịch màng bụng, vì tràn dịch màng bụng thƣờng với số lƣợng nhiều hơn so với tràn dịch màng phổi. Chính vì vậy các BN trong nghiên cứu này đƣợc chọc dịch màng bụng làm giảm căng túc cũng nhƣ làm giảm khó thởi cho BN do chèn ép. Thang Long University Library 31 Bảng 3.9 cho thấy số lần chọc hút dịch màng bụng trung bình là 2,55 lần với lƣợng dịch chọc hút trung bình là 7180,65 ml. Nguy cơ gây quá kích buồng trứng chủ yếu thƣờng gặp ở BN trẻ tuổi, có hội chứng hội chứng buồng trứng đa nang, dùng hCG để hỗ trợ hoàng thể và BN có thai. Trong nghiên cứu này chúng tôi không đánh giá đƣợc nguy cơ của quá kích buồng trứng nhƣng khi đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cho thấy với các BN khi có thai thì quá trình điều trị dài ngày hơn (thời gian nằm viện nhóm có thai là 14,06 + 5,9 ngày và nhóm không có thai là 7,22 + 2,9 ngày), tƣơng tự lƣợng Albumin phải truyền cũng nhiều hơn ở nhóm có thai so với nhóm không có thai (22,32 + 16,1 chai so với 10,03 + 7,2 chai), lƣợng dịch truyền cũng nhiều hơn ở nhóm có thai so với nhóm không có thai (8245,28 + 3697,2 ml so với 6114,06 + 3114,3 ml). Số lần chọc dịch màng bụng nhóm BN có thai cũng nhiều hơn nhóm BN không có thai (2,21 + 1,9 lần so với 1,28 + 1,4 lần). Tất cả sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhƣ vậy khi BN có thai ngoài việc làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng thì cũng làm nặng lên tình trạng quá kích buồng trứng, do vậy quá trình điều trị cũng dài ngày hơn cũng nhƣ các thuốc điều trị cũng cần phải dùng nhiều hơn. Tại sao khi BN quá kích buồng trứng lại liên quan đến tình trạng BN có thai thì chƣa đƣợc nghiên cứu rõ nhƣng có thể liên quan đến nồng độ hCG do rau thai bài tiết ra vì ngƣời ta nhận thấy trên các BN điều trị vô sinh mặc dù không có thai nhƣng khi hỗ trợ hàng thể bằng hCG tiêm thì tỷ lệ quá kích buồng trứng gặp nhiều hơn và mức độ nặng hơn. Chính vì vậy cho nên cũng có thể nói rằng thành công của thụ tinh ống nghiệm luôn luôn đi đôi với quá kích buồng trứng, chính vì vậy các BN khi có thai thƣờng rất dễ bị quá kích buồng trứng. 32 KẾT LUẬN Sau khi tiến hành nghiên cứu và điều tra các BN bị quá kích buồng trứng nặng tại BVPSTƢ từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2013, chúng tôi rút ra đƣợc một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Tuổi trung bình BN nghiên cứu là 30,51 + 4,8 năm.  47,1% BN bị tràn dịch màng bụng và 58,1% BN bị tràn dịch cả màng bụng và màng phổi.  Các BN quá kích buồng trứng đều bị cô đặc máu và giảm lƣợng Albumin máu 2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan  Số ngày nằm viện trung bình của các BN quá kích buồng trứng là 11,48 +5,9 ngày.  Tất cả các BN đều phải truyền dịch và lƣợng dịch truyền trung bình cho mỗi BN là 7442,94 + 3622,2ml.  Tất cả các BN đều phải truyền Albumin và số chai Albumin phải truyền trung bình cho mỗi BN là 17,69 + 14,7 chai.  Buồng trứng đa nang không ảnh hƣởng đến kết quả điều trị (lƣợng dịch truyền, số chai Albumin và số ngày nằm viện không khác nhau ở hai nhóm uồng trứng đa nang và không đa nang)  BN có thai thì lƣợng dịch, số chai Albumin và số ngày nằm viện nhiều hơn so với BN không có thai. Thang Long University Library 33 KHUYẾN NGHỊ Trên cơ sở của cuộc nghiên cứu, chúng tôi xin đƣa ra một số khuyến nghị sau: 1. Tiếp tục nghiên cứu và làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh ở BN quá kích buồng trứng nặng để tìm ra biện pháp phòng tránh và điều trị hiệu quả hơn 2. Các điều dƣỡng viên cần đƣợc tập huấn để nâng cao trình độ nghiệp vụ chuyên môn về hội chứng quá kích buồng trứng nặng 34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. Đại cƣơng về vô sinh .................................................................................. 3 1.1.1. Khái niệm vô sinh ................................................................................... 3 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh .......................................................... 3 1.2. Sinh lý phóng noãn ..................................................................................... 4 1.3. Kích thích buồng trứng .............................................................................. 5 1.3.1. Các chỉ định của KTBT ........................................................................... 5 1.3.2. Nguyên lý của KTBT .............................................................................. 5 1.4. Hội chứng quá kích buồng trứng ................................................................ 6 1.4.1. Khái niệm ................................................................................................ 6 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 7 1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 8 1.4.4. Phân loại .................................................................................................. 9 1.4.5. Các biến chứng có thể gặp .................................................................... 11 1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKBT ................................. 12 1.4.7. Điều trị hội chứng quá kích ứng buồng trứng ....................................... 13 1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa .................................................................... 15 1.4.9. Những nghiên cứu về hội chứng quá kích ứng buồng trứng trên thế giới và tại Việt Nam................................................................................................ 15 CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................................................................... 17 Thang Long University Library 35 2.1. Đối tƣợng .................................................................................................. 17 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 17 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 17 2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 18 2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 18 2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 18 3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 19 3.1.1.Tuổi ........................................................................................................ 19 3.1.2. Loại vô sinh ........................................................................................... 19 3.1.3. Đặc điểm buồng trứng ........................................................................... 20 3.1.4. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng ................................................. 20 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ................................................................ 21 3.2.1. Tràn dịch màng bụng và phổi ................................................................ 21 3.2.2. Khó thở .................................................................................................. 21 3.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng.......................................................... 22 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 28 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích buồng trứng ... 28 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 32 36 PHỤ LỤC 1. DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ tên Địa chỉ STT Họ tên Địa chỉ 1 Từ Thị Minh T Hà Nội 45 Hoàng Thị H Hƣng Yên 2 Vũ Thị Thanh H Hà Nội 46 Đỗ Thị Hải Y Hà Nội 3 Đăng Thị N Hà Nội 47 Nguyễn Thị Lan A Hải Phòng 4 Đặng Thị Thanh H Hà Nội 48 Nguyễn Thị H Lào Cai 5 Trần Thị Hiền D Nghệ An 49 Lê Thị Thƣởng Bắc Giang 6 Nguyễn Thị X Hà Nội 50 Bùi Thị H Hà Nội 7 Bùi Thị T Tp. Hồ Chí Minh 51 Đào Nguyên H Hà Nội 8 Mai Thị D Hà Nội 52 Bùi Thị T Nam Định 9 Đặng Thị T Ninh Bình 53 Nguyễn Thị Ngọc H Phú Thọ 10 Bùi Thị Q Hƣng Yên 54 Đoàn Thị Thanh T Thái Bình 11 Lê Thị Thanh H Hà Nội 55 Nguyễn Thu H Hà Nội 12 Phạm Ngọc P Hòa Bình 56 Nguyễn Thị C Bắc Giang 13 Vũ Thị Thùy D Ninh Bình 57 Tô Thị Thu H Tuyên Quang 14 Dƣơng Thị Thanh H Hà Nội 58 Nguyễn Thị Mai L Hà Nội 15 Đỗ Thị Thúy H Hà Nội 59 Ngô Thị Ngọc A Hà Nội 16 Trần Thị N Hà Nội 60 Ngô Thị Thanh T Hà Nội 17 Vũ Thị Minh H Hà Nội 61 Trịnh Mai H Hà Nội 18 Nguyễn Thị K Bắc Giang 62 Đặng Thị Kim P Hƣng Yên 19 Lê Thị T Hà Nội 63 Nguyễn Tuệ M Thanh Xuân 20 Tống Thị T Hà Nội 64 Nguyễn Thị Thúy N Vĩnh Phúc 21 Nguyễn Thị H Hà Nội 65 Nguyễn Thị X Thanh Hóa 22 Bùi Thị H Hải Phòng 66 Đào Thị Khánh H Yến Bái 23 Nguyễn Thị Ngọc H Phú Thọ 67 Lê Thị H Hà Tĩnh 24 Vũ Thị Mai P Phú Thọ 68 Nguyễn Thị Kim L Hà Nội 25 Phạm Thị Thanh T Hà Nội 69 Trịnh Thị Lan P Hà Nội Thang Long University Library 37 26 Nguyễn Thị H Hà Nội 70 Nguyễn Thị Thu T Hà Nội 27 Nông Thị Viên Hà Giang 71 Phạm Tố U Hà Nội 28 Lê Thị Thanh M Thái Bình 72 Ngô Thị Q Hà Nội 29 Ngô Thị Thùy D Hà Nội 73 Nguyễn Thị M Hải Dƣơng 30 Trần Thị H Hà Nội 74 Trần Thị T Hà Đông 31 Đặng Thị Lan Quảng Ninh 75 Trƣơng Thị N Hà Nội 32 Lê Thị H Hà Nội 76 Phạm Phƣơng L Hà Nội 33 Trần Thị Loan Nam Định 77 Phùng Thị Thùy T Nam Định 34 Lê Thị Minh P Hòa Bình 78 Lƣu Hƣơng L Cao Bằng 35 Lại Thị T Nam Định 79 Đỗ Thị Mai L Nam Định 36 Vũ Thị H Thái Bình 80 Lò Thị T Hà Nội 37 Trần Thị Kim L Hà Nội 81 Hoàng Thị T Nam Định 38 Lƣơng Thị H Vũng Tàu 82 Phạm Thị Thu H Hà Nội 39 Nguyễn Thị Phƣơng T Hà Nội 83 Nguyễn Thị H Hà Nội 40 Hoàng Thị H Hà Nội 84 Nguyễn Thị T Hà Nội 41 Lê Thị Minh P Hòa Bình 85 Nguyễn Thị D Hải Dƣơng 42 Trần Thị Y Thái Bình 43 Bá Thị D Hà Nội 44 Trần Thị L Nam Định 38 2. PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Hành chính Họ tên Số bệnh án .. Địa chỉ .. Điện thoại Nghề nghiệp Loại vô sinh ... Yếu tố nguy cơ quá kích buồng trứng Buồng trứng đa nang Có Không Chiều cao .. Cân nặng . Kích thích buồng trứng Thuốc uống Thuốc tiêm Liều thuốc ... Biểu hiện Tràn dịch màng bụng Bụng Phổi Tim Khó thở Có Không Số lƣợng nƣớc tiểu Bình thƣờng Ít Có thai Có Không Hamatocrit ..Hb .. Albumin .. Điều trị Lƣợng dịch truyền . Lƣợng Albumin truyền ... Chọc dịch .số lần ..Số lƣợng ... Số ngày nằm viện ... Ghi chú ... Thang Long University Library 39 DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVPSTƢ : Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng HCQKBT : Hội chứng quá kích buồng trứng QKBT : Quá kích buồng trứng 40 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu ....................... 19 Bảng 3.2. Tổng liều FSH kích thích buồng trứng ........................................... 20 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tràn dịch màng bụng và phổi ............................................. 21 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân khó thở ................................................................. 21 Bảng 3.4: Dung tích hồng cầu ........................................................................ 22 Bảng 3.5: Nồng độ Hemoglobin ..................................................................... 22 Bảng 3.6: Nồng độ Albumin trong máu .......................................................... 23 Bảng 3.7: Số lƣợng dịch truyền....................................................................... 23 Bảng 3.8: Lƣợng Albumin truyền ................................................................... 24 Bảng 3.9: Số lần chọc hút dịch màng bụng ..................................................... 24 Bảng 3.10: Lƣợng dịch chọc hút ..................................................................... 25 Bảng 3.11: Số ngày nằm viện ......................................................................... 25 Bảng 3.12: Liên quan giữa đặc điểm buồng trứng và kết quả điều trị ............ 26 Bảng 3.13: Liên quan giữa tràn dịch màng và kết quả điều trị ....................... 26 Bảng 3.14: Liên quan có thai và kết quả điều trị ............................................ 27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 19 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm buồng trứngcủa đối tƣợng nghiên cứu ....................... 20 Thang Long University Library 41 LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Khoa Khoa học Sức khỏe Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại Trƣờng Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gs.Ts.Phạm Thị Minh Đức, Trƣởng khoa Khoa học Sức khỏe Trƣờng Đại học Thăng Long, ngƣời thầy đã bỏ nhiều công sức giảng dạy, hƣớng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tôi đƣợc học tập và hoàn thành khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể các bác sĩ và điều dƣỡng viên của khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện đề tài này. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Bác sĩ Hồ Sỹ Hùng mặc dù rất bận rộn với công việc nhƣng đã giành nhiều thời gian tận tình hƣớng dẫn chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài này. Cùng với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sƣ, phó giáo sƣ, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua đề tài và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt đề tài. Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bènhững ngƣời đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện đề tài Hà Nội, tháng 11 năm 2013 Sinh viên Phan Thị Vân 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bùi Văn Ấm (2006): “Sáu năm điều trị quá kích buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Hội nghị vô sinh và hỗ trợ sinh sản. Hà Nội, 9-2006. Tr. 21-33. 2. Chọn mẫu, cơ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học (2004): Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng. Nhà xuất bản y học. Tr.58-71. 3. Điều trị kích thích buồng trứng và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (2004): Nội tiết học sinh sản, Nam học. Nhà xuất bản y học, Hà Nội -2004. Tr. 206 – 238. 4. Nguyễn Quang Hòa (2003): “Tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 2002”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa. 5. Lƣu Thị Hồng (2003) “Các phương pháp hỗ trợ sinh sản” Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh Tr 173-187. 6. Nguyễn Xuân Huy (2004) “Nghiên cứu kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II. 7. Vƣơng Thị Ngọc Lan (1999): “Sự phát triển nang noãn, sự trưởng thành của noãn và sự rụng trứng”. Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. Tr. 151-160. 8. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2003). GnRH Antagonist-Hướng đi mới trong kích thích buồng trứng, Hội thảo Việt Pháp lần III. Tr 10. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2002): “Kích thích buồng trứng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Tạp chí sức khỏe và sinh sản 7/2002. Tr 8-9. 11. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2002): “Các biến chứng của kích thích buồng trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung”. Thụ tinh nhân tạo. Nhà xuất bản Y học. Tr 133-141. Thang Long University Library 43 12. Nguyễn Khắc Liêu (2002): Vô sinh chẩn đoán và điều trị, Nhà xuất bản y học. Tr.5-17; 90-101. 13. Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Hội chứng quá kích ứng buồng trứng”. Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr.87-92. 14. Nguyễn Khắc Liêu (2003) “Hội chứng buồng trứng đa nang”. Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr 100-109. 15. Trần Thị Phƣơng Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng và cộng sự (2002): Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản y học Tr 258- 269. 16. Trịnh Thị Phƣơng Nhung (2003): Đánh giá kết quả điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Viện BNBMTE năm 2002. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, 2003. 17. Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng (2002): “Hội chứng quá kích buồng trứng”, Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh. Tr 236-243. 18. Cao Ngọc Thành (1992): Kích thích phóng noãn trong điều trị vô sinh, Luận án phó tiến sỹ khoa học y Dƣợc, Hà Nội 1992. 19. Bùi Minh Tiến (2005): “Sơ bộ đánh giá kết quả xử trí ngoại khoa đối với buồng trứng đa nang”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội 2005. 20. Nguyễn Viết Tiến (2003): “Kích thích buồng trứng”. Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tr. 203-210. 21. Ngô Hạnh Trà (2004): “Phân độ và điều trị quá kích buồng trứng tại nhà” website www.ivftudu.com.vn 1/2004. 22. Phùng Huy Tuân (2004): “Quá kích buồng trứng”, Tạp chí Sức khỏe và sinh sản, số 7/2004. Tr 5-7. 23. Hồ Mạnh Tƣờng (2003): “Hội chứng quá kích buồng trứng”, Vô sinh các vấn đề mới, Nhà xuất bản y học. Tr 7-10. 24. Đặng Quang Vinh (2003): “Hội chứng buồng trứng đa nang”, Vô sinh các vấn đề mới, Nhà xuất bản y học. Tr 11-16. 44 25. Nguyễn Thị Xiêm (1993): “Phác đồ chẩn đoán và điều trị vô sinh”. Nhà xuất bản y học. Tr 104-118. 26. Nguyễn Thị Xiêm, Lê Thị Phƣơng Lan (2002): “Vô sinh do không phóng noãn”, Vô sinh. Nhà xuất bản y học. Tr. 150-166; 169-190:291-315. 27. Bruno Lumenfeld (2005): “Hiểu biết về hội chứng buồng trứng đa nang”, Hội thảo ASPIRE Thành phố Hồi Chí Minh 4/2000. Tr 11-14. 28. Yohi Morimoto (2005): “Dự phòng và điều trị biến chứng khi điều trị vô sinh” Hội thảo ASPIRE Thành phố Hồ Chí Minh 4/2005. Tr 17 -18. TIẾNG ANH 29. A, P. Ferraretti, L. Gianaroli and A. Fiorentino (1997): “The Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS): Definition, Clinical, Classification and Incidence”. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Seromo Fertility Series- Voluml. Pp 1-9. 30. Arieh Raziel, Shevach Friedleret al (2002): “Increased early pregnancy loss in IVF patients with severe Ovarian hyperstimulation syndrome” Human Reproduction Vol 17, No.1,pp 107-110, 2002. 31. Banker. M (2006): “Ovarian hyperstimulation syndrome”, Abstracts – aspire: Optimizing infertility management in Asia. China, 31 March – 2 April, 2006. pp 6-7. 32. B. C. Tarlatzis and G. Grimbizis (1997): “Treatment of OHSS Managemment of the patient”, Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Serono Fertility Series – Volum 1.pp 71-80. 33. B. Danninger and W. Feichtinger (1997): “Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS): “Alternative Stimulation Regime for High Risk Patients”. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Serono Fertility Series – Volum 1. pp 53-68. Thang Long University Library 45 34. D.Navot (1997): “Practical Guiderlines to Prevention and Managemment of Ovarian Hyperstimulation Syndrome”, Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Serono Fertility Series- Volum 1.pp 59-68. 35. Dehan Chen, Lynn Burmeister, Dan Goldschlag, Zev Rosenwaks (2003), “Ovarian hyperstimulation syndrome: strategies for prevention”, Reproductive BioMedicine Online; Vol 7, Np 1. pp 43-49. 36. Goosens V, Senmon K, Lissens.W.CT al (2000) “Clinical application of preimplantation genetic dignossis for cystic fibrosis” Prenat Diagn (2000). Pp 571 -581. 37. G. Mosconi, G. La Mana, F. Zanichelli, L.B.De Sanctis, V. Dalmastri and S. Stefoni (1997): “Ovarian Hyperstimulation Syndrome : the Nephrologists Poin of View” Ovarian Hyperstimulation Syndrome Serono Fertility Serie – Volum 1 .pp 21 – 25. 38. Hassan N Sanllam (2004): “Embryo transfer – a critique of the factor involved in optimizing pregnancy success, Advance in fertility and reproductive medicine”, IEES, pp 111-117. 39. L.Gianarolli, A. P. Ferraretti and M. C, Magli (1997): “Pathophysilogy of ovarian hyperstimulation syndrome” Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Serono Fertility- Volum 1. pp 11-19. 40. Margo R. Fluker, M.D., Wendy M. Hooper,et al (1999): “Withholding gonadotropins (“coasting”) to minimize the risk of ovarian hyperstimulation during superovulation and in vitro fertilization-embryo transfer cycles”. Fertility and sterility Vol 71, No 2 February 1999.