Luận văn Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị

oán BHYT CL1 23,30 49,20 26,70 0,80 3,05 CL2 5,80 15,00 60,00 19,20 2,92 CL3 2,50 25,80 49,20 22,50 2,92 CL4 20,80 53,30 25,80 3,05 DGC 1,70 32,50 53,30 12,50 3,77 (Nguồn: Số liệu điều tra 2017, xử lý trên phần mềm SPSS) a) Đánh giá về công tác quản lý thu Phát biểu QLT1: Việc thu BHYT đúng thời gian quy định có điểm bình quân là 3,77, có nghĩa nhìn chung đối tượng điều tra đồng ý phát biểu này là tốt. Chi tiết có 1,70% không đồng ý, 32,5% đánh giá bình thường, 53,3% đồng ý, 12,5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đều đồng ý rằng công tác thu BHYT được thực hiện đúng thời gian quy định. Phát biểu QLT2: Công tác thu BHYT được tiến hành nhanh chóng, kịp thời có điểm trung bình là 3,4, có nghĩa là nội dung này mới ở mức bình thường. Chi tiết có 3,3% hoàn toàn không đồng ý, 5,8% không đồng ý, 43,3% đánh giá bình thường, 42,5% đồng ý, 5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đều đồng ý rằng công tác thu chưa được tiến hành nhanh chóng, kịp thời. Phát biểu QLT3: Việc ghi chép số thông tin và số tiền BHYT cho người đóng chính xác có điểm trung bình là 3,55 được xếp vào mức tốt. Chi tiết có 1,7% hoàn toàn không đồng ý, 5% không đồng ý, 40,8% đánh giá bình thường, 41,7% đồng ý, 10,8% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, vẫn còn nhiều nơi công tác thu thực hiện chưa kịp thời nhưng nhìn chung là đảm bảo được nội dung này. Đại học Kinh tế Huế Đại học ki h tế Huế 71 Phát biểu QLT4: Cán bộ thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thích cho người đóng BHYT khi cần thiết có điểm trung bình là 3,33 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 3,3% hoàn toàn không đồng ý, 18,3% không đồng ý, 31,7% đánh giá bình thường, 35% đồng ý, 11,7% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, việc cán bộ thu BHYT giải thích cho người đóng BHYT về các lợi ích mà họ được hưởng vẫn còn hạn chế. Trong thời gian tới cần quan tâm việc đào tạo, tập huấn để bổ sung kiến thức và nâng cao trình độ nghiệp vụ cho đội ngũ thu BHYT. b) Đánh giá về công tác quản lý chi. Phát biểu QLC1: Việc chi BHYT đúng đối tượng thụ hưởng theo quy định có điểm trung bình là 3,43 được xếp vào mức đồng ý. Chi tiết có 2,5% hoàn toàn không đồng ý, 12,5% không đồng ý, 33,3% đánh giá bình thường, 43,3% đồng ý, 8,3% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung công tác chi được chi đúng đối tượng thụ hưởng nhưng vẫn còn tồn tại một số nơi chi không đúng quy định. Phát biểu QLC2: Thủ tục chi BHYT được thực hiện nhanh chóng, thuận tiện có điểm trung bình là 3,17 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 13,3% hoàn toàn không đồng ý, 9,2% không đồng ý, 30% đánh giá bình thường, 42,5% đồng ý, 5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung thủ tục chi BHYT ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt, thủ tục còn rườm rà, chưa nhanh nhạy. Phát biểu QLC3: Nội dung chi đúng danh mục được chi của quỹ BHYT có điểm trung bình là 3,42 được xếp vào mức đồng ý. Chi tiết có 1,7% hoàn toàn không đồng ý, 10% không đồng ý, 37,5% đánh giá bình thường, 46,7% đồng ý, 4,2% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung nội dung chi BHYT được đảm bảo chi đúng danh mục, ít trường hợp chi sai. Phát biểu QLC4: Quá trình chi có sự tham gia giám sát của cơ quan BHYT có điểm trung bình là 3,38 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 1,7% hoàn toàn không đồng ý, 12,5% không đồng ý, 37,5% đánh giá bình thường, 42,5% đồng ý, 5,8% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, theo đối tượng điều tra, quá trình chi BHYT có sự có mặt của cơ quan BHYT nhưng không đầy đủ, bình quân chung họ không nhận thấy sự giám sát chặt chẽ, thường xuyên của cơ quan BHYT. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 72 c) Đánh giá về công tác tổ chức sử dụng quỹ Phát biểu SD1: Nếu tuyến KCB nơi đăng ký không điều trị được, có thể chuyển lên tuyến trên dễ dàng có điểm trung bình là 3,44 được xếp vào mức tốt. Chi tiết có 0,8% hoàn toàn không đồng ý, 13,3% không đồng ý, 38,3% đánh giá bình thường, 35,8% đồng ý, 11,7% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung nếu tuyến KCB không điều trị được họ sẽ tạo điều kiện để người bệnh có thể chuyển lên tuyến trên, điều này tạo thuận lợi cho người bệnh. Phát biểu SD2: Nhân viên của cơ quan BHYT thường xuyên đi kiểm tra việc sử dụng dịch vụ KCB có điểm trung bình là 3,37 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 13,3% không đồng ý, 45,8% đánh giá bình thường, 31,7% đồng ý, 9,2% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung trong công tác quản lý quỹ BHYT, việc đi kiểm tra còn chưa chặt chẽ, chưa thường xuyên mới ở mức độ vừa phải. Phát biểu SD3: Quá trình thanh toán chi phí KCB ở tuyến cao hơn vẫn được diễn ra thuận lợi cho người bệnh có điểm trung bình là 3,48 được xếp vào mức đồng ý. Chi tiết có 3,3% hoàn toàn không đồng ý, 10,8% đánh giá đồng ý, 35% đánh giá bình thường, 36,7% đồng ý, 14,2% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung quá trình thanh toán chi phí KCB BHYT ở tuyến cao hơn vẫn được diễn ra thuận lợi cho người bệnh, cán bộ y tế làm đúng quy định. Phát biểu SD4: Cơ sở KCB kiểm soát chặt chẽ thông tin thẻ BHYT, hạn chế được việc gian lận trong sử dụng thẻ có điểm trung bình là 3,44 được xếp vào mức đồng ý. Chi tiết có 0,8% hoàn toàn không đồng ý, 13,3% đánh giá đồng ý, 38,3% đánh giá bình thường, 35,8% đồng ý, 11,7% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung trong thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT, cơ sở KCB đã kiểm soát chặt chẽ thông tin, hạn chế gian lận. d) Đánh giá về chất lượng dịch vụ được thanh toán BHYT Phát biểu CL1: Chất lượng dịch vụ KCB có thanh toán BHYT được đảm bảo có điểm trung bình là 3,05 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 5,8% hoàn toàn không đồng ý, 15% đánh giá đồng ý, 60% đánh giá bình thường, 19,2% đồng ý, 2,92% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đối tượng điều tra không đánh giá cao chất lượng dịch vụ được thanh toán BHYT, trên thực tế vẫn còn nhiều vấn đề về Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 73 chất lượng, theo họ chất lượng khám chữa bệnh, thời gian điều trị không hiệu quả và nhanh nhẹn bằng các loại hình dịch vụ đắt tiền hơn. Phát biểu CL2: Người đóng BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi khi khám chữa bệnh có điểm trung bình là 2,92 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 23,3% hoàn toàn không đồng ý, 49,2% đánh giá đồng ý, 26,7% đánh giá bình thường, 0,8% đồng ý, 3,05% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đối tượng điều tra không đánh giá cao về việc hưởng quyền lợi khi khám chữa bệnh bằng BHYT. Theo nhận thức của họ, KCB bằng BHYT chỉ đảm bảo được chữa bệnh theo các yêu cầu cơ bản, nếu họ muốn được chăm sóc tốt hơn thì khó có thể như ý muốn vì bệnh nhân BHYT thường đông và khả năng của các cơ sở KCB thì có hạn. Phát biểu CL3: Không có sự phân biệt khi khám chữa bệnh với đối tượng không có BHYT có điểm trung bình là 2,92 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 2,5% không đồng ý, 25,8% đánh giá bình thường, 49,2% đồng ý, 22,5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đối tượng điều tra không đánh giá cao về sự phân biệt đối với đối tượng không được BHYT. Vì hiện nay, giá của các dịch vụ y tế áp dụng cho đối tượng có BHYT và không có BHYT cơ bản là như nhau. Phát biểu CL4: Trang thiết bị, thuốc chữa bệnh và các dịch vụ liên quan đảm bảo tốt so với các loại ngoài danh mục được BHYT có điểm trung bình là 3,05 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 20,8% không đồng ý, 53,3% đánh giá bình thường, 25,8% đồng ý, 3,05% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đa số đối tượng điều tra không đánh giá cao về trang thiết bị, thuốc chữa bệnh và các dịch vụ liên quan. Điều này khá dễ hiểu vì hiện nay, các cơ sở KCB thực hiện cơ chế tự chủ tài chính (bao gồm cả lương và phụ cấp đặc thù) do vậy nguồn kinh phí để đầu tư trang thiết bị, máy móc cũng có hạn. e) Đánh giá chung về công tác quản lý BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị Điểm trung bình các đối tượng điều tra đánh giá là 3,32 điểm. Chi tiết có 3,3% không đồng ý 60,8% bình thường 35,8% hoàn toàn đồng ý. Như vậy nhìn chung, công tác quản lý quỹ BHYT ở đây theo sự đánh giá chung của đối tượng điều tra là bình thường, có thể hiểu là đạt yêu cầu nhưng chưa thực sự tốt. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 74 2.5. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị 2.5.1. Ưu điểm Thứ nhất, BHXH tỉnh Quảng Trị đã nỗ lực trong thực hiện công tác thu. Công tác thu luôn được quan tâm, chỉ đạo sâu sát của lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, sự nỗ lực, nhiệt tình trong công tác của đội ngũ cán bộ làm công tác thu, kết quả công tác thu đạt tương đối tốt. Cơ quan BHXH tỉnh Quảng Trị đã triển khai thực hiện BHYT cho người đang sinh sống tại các vùng có điều kiện KTXH đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, tăng mới nhiều đối tượng tham gia. Thứ hai, thực hiện tương đối tốt công tác quản lý thông tin đối tượng. BHXH tỉnh Quảng Trị đã tổ chức kịp thời công tác xét duyệt đối tượng tham gia. Việc cấp mới, gia hạn thẻ, cấp lại và đổi thẻ cho các đối tượng nhất là người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi kịp thời, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Công tác cấp thẻ được thực hiện đúng quy định theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Ngoài ra còn đổi mới phương pháp quản lý đối tượng tham gia trong đó tập trung chú trọng ứng dụng công nghệ thông tin để cảnh báo, sàng lọc và hạn chế việc cấp trùng thẻ. Thứ ba, tình trạng nợ đọng giảm, đặc biệt trong năm 2016 nợ đọng còn ít hơn so với năm 2014 và năm 2015. Thứ tư, thực hiện công tác lập kế hoạch, phân bổ dự toán kịp thời. BHXH tỉnh Quảng Trị đã thực hiện phân bổ, giao dự toán kịp thời cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố để chủ động kinh phí cho công tác. Thứ năm, thực hiện công tác tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT kịp thời cho các cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia. Thứ sáu, đã tổ chức giám định tập trung tại các cơ sở KCB có phát sinh chi phí lớn, phức tạp. Qua các đợt giám định đã giải quyết những vướng mắc kéo dài giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, tìm ra những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB và hướng dẫn nghiệp vụ cho giám định viên nhằm thực hiện nhiệm vụ ngày càng tốt hơn. Thứ bảy, đã tổ chức rà soát những thuốc trúng thầu tập trung để phát hiện được những thuốc hàm lượng không phổ biến, những thuốc có giá thành cao bất hợp lý và đã chấn chỉnh nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB bất hợp lý. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 75 2.5.2. Hạn chế Thứ nhất, công tác thu, thu nợ còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể. Mặc dù số nợ đọng có giảm nhưng vẫn còn khá cao. Vẫn còn doanh nghiệp không tuân thủ pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao động. Thứ hai, công tác phát triển đối tượng tham gia còn hạn chế. Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng do đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%, tỷ lệ học sinh tham gia BHYT năm sau thấp hơn năm trước. Tốc độ phát triển đối tượng tham gia chưa đạt yêu cầu đề ra. Vẫn còn nhiều lao động thuộc diện tham gia BHYT nhưng chưa được tham gia, tập trung chủ yếu ở các doanh nghiệp ngoài quốc dân, các hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có thuê, mướn, sử dụng lao động. Tỷ lệ tham gia BHYT của một số nhóm đối tượng chưa đạt tỷ lệ đề ra. Thứ ba, vẫn còn tình trạng cấp trùng nhiều thẻ BHYT. Việc cấp lại thẻ BHYT do sai thông tin chiếm tỷ lệ cao do khâu lập danh sách ban đầu của các phường xã chưa chú trọng việc rà soát danh sách các đợt trước đã cấp thẻ BHYT nên dẫn đến phải điều chỉnh lại thông tin. Thứ tư, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn xảy ra như: Tần suất khám bệnh của nhân viên y tế ở một số cơ sở KCB cao gấp nhiều lần so với tần suất bình quân chung của toàn tỉnh; một số cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết (như xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, Glucose, protetin, điện tâm đồ, citiscanner, chụp cộng hưởng từ) hoặc sử dụng thuốc có giá cao bất hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, ) Công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã, phường, thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao. Thứ năm, tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng cao và khó kiểm soát, nếu không có giải pháp quản lý chặt chẽ thì tình trạng bội chi quỹ BHYT sẽ ngày càng gia tăng gây mất cân đối nguồn quỹ BHYT kéo dài và làm ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT. Thứ sáu, việc thực hiện các chế độ, chính sách: Việc giải quyết chế độ chính sách cho người tham gia BHYT tại một số địa phương vẫn còn thiếu sót và chưa kịp Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 76 thời; việc thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT tại một số cơ sở KCB BHYT chưa chặt chẽ; việc nhận thay không có giấy tờ ủy quyền vẫn còn xảy ra làm ảnh hưởng đến công tác quản lý đối tượng. Bên cạnh đó, việc thẩm định và thông báo danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện KCB BHYT hàng năm của Sở Y tế còn nhiều bất cập, chưa kịp thời gây khó khăn trong công tác giám định của cơ quan BHXH để ký kết hợp đồng KCB BHYT. Việc phân bổ thẻ BHYT tại một số địa bàn vẫn chưa hợp lý, các cơ sở y tế ngoài công lập có vị trí co cụm dẫn đến tình trạng cạnh tranh không lành mạnh, một số cơ sở y tế không đảm bảo chất lượng cho đối tượng tham gia BHYT. Thứ bảy, công tác giám định và thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp ý theo quy định vẫn còn xảy ra. Việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ ở một số đơn vị chưa bám sát tiêu chí, yêu cầu của BHXH Việt Nam. Tình trạng sử dụng và thanh toán các dịch vụ kỹ thuật từ nguồn xã hội hóa có xu hướng gia tăng và chưa kiểm soát chặt chẽ, kịp thời. Thứ tám, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB mới được triển khai nên còn nhiều hạn chế. Một số cơ sở y tế chưa quan tâm đến việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý nên việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở BHYT trong ngày vẫn chưa thực hiện được do thiếu công cụ hỗ trợ. 2.5.3. Nguyên nhân hạn chế Thứ nhất, mặc dù việc tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đã được quan tâm, chú trọng. Tuy nhiên, chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả tuyên truyền chưa cao nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn. Thứ hai, tình trạng bội chi BHYT ngày càng cao là do: Trước đây áp dụng theo quy định giá dịch của HĐND tỉnh phê duyệt. Căn cứ tình thực tế của tỉnh là địa phương còn nghèo, được sự hỗ trợ từ ngân sách Trung ương nên HĐND tỉnh quy Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 77 định giá dịch vụ khá thấp so với các tỉnh khác, nên hàng năm sau khi quyết toán thì quỹ BHYT của tỉnh đều còn trên 50 tỷ nộp về Trung ương. Hiện nay, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định mới tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn rất nhiều so với giá tại tỉnh được áp dụng trước đây. Mặt khác, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ cơ sở KCB vẫn diễn ra ngày càng phức tạp và tinh vi. Thứ ba, các cơ sở KCB BHYT còn khá bỡ ngỡ trong việc áp giá các dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015. Việc ban hành các danh mục dịch vụ kỹ thuật xếp tương đương của Bộ Y tế đối với các danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013, Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế để làm cơ sở áp giá thanh toán vẫn còn chậm, chưa kịp thời dẫn đến những vướng mắc trong quá trình thực hiện chế độ chính sách cho các đối tượng. Thứ tư, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp, các tổ chức tuân thủ; do đó, vẫn còn tình trạng nợ đọng BHYT. Thứ năm, các văn bản hướng dẫn về việc mua thẻ BHYT hoặc hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước còn nhiều bất cập, không kiểm soát được việc một đối tượng được hưởng nhiều chế độ, chính sách khác nhau. Việc lập danh sách và đề nghị cấp thẻ BHYT do nhiều cơ quan cùng thực hiện: Công an, Quân đội, Trường học, Phòng Lao động Thương Binh và Xã hội, UBND xã, phường, thị trấn. Quá trình triển khai lại độc lập, chưa có sự kết hợp rà soát, đối chiếu do đó không phát hiện thẻ cấp trùng. Thứ sáu, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, chuyên môn nghiệp vụ của một bộ phận còn chưa cao, chưa đảm bảo được yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong tình hình mới. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 78 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Quảng Trị với chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng và văn minh. Để đảm bảo việc quản lý và sử dụng nguồn quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã xác định mục tiêu chiến lược sau: Chú trọng thực hiện tốt chính sách BHYT tại tỉnh Quảng Trị nhằm chăm lo sức khỏe cho toàn dân, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội của địa phương, đất nước. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020 theo Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020. Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực hiện Luật BHYT. Về lâu dài, kiện toàn bộ máy quản lý về tổ chức, thực hiện công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt ra trong thời gian tới của ngành BHXH Việt Nam. Đảm bảo việc cân đối giữa thu và chi quỹ BHYT bền vững tại BHXH tỉnh Quảng Trị. Quỹ BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần phải quản lý chặt chẽ và có cơ chế hợp lý để quỹ hoạt động một cách hiệu quả. Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra việc thực hiện chính sách BHYT nhằm bảo đảm mọi quy định có liên quan được thực hiện đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 79 Để đạt được những mục tiêu đã đề ra cần phải phát triển và hoàn thiện các quy định và cơ cấu tổ chức cũng như xây dựng cơ sở vật chất của BHXH tỉnh. Đồng thời chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán bộ nghiệp vụ có đủ trình độ, năng lực đảm nhận vai trò của người cán bộ làm công tác BHYT. Đào tạo cũng tập trung vào các lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm soát và giám định điện tử có hiệu quả đối với các chi phí mà cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán... Luật BHYT đã xây dựng cụ thể, rõ ràng, dễ hiểu và chi tiết, trong Luật đã quy định rõ đối tượng tham gia; quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT, Khi luật BHYT ra đời đã tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc hình thành và sử dụng quỹ BHYT. Các chế tài trong Luật sẽ là cơ sở cho việc tạo lập và sử dụng quỹ có hiệu quả hơn. 3.2. Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Quảng Trị 3.2.1. Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT Xác định rõ việc triển khai công tác truyền thông Luật BHYT, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và một số văn bản liên quan sẽ giúp cho cán bộ, đảng viên và nhân dân thấy rõ mục đích, vai trò và ý nghĩa của việc tham gia BHYT. Qua đó tạo sự thống nhất cao ở các cấp, các ngành; tạo sự đồng thuận trong toàn xã hội về việc triển khai và thực thi Luật BHYT. Xây dựng công tác truyền thông cần phải phối hợp với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc và các tổ chức Chính trị - Xã hội trong tỉnh để phối hợp vận động, tuyên truyền người dân tham gia BHYT. Đồng thời, xây dựng kế hoạch tổ chức các hoạt động truyền thông và chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố tuyên truyền, phổ biến các nội dung mới của Luật BHYT sửa đổi thông qua nhiều hình thức: Hội nghị phổ biến, tập huấn, phóng sự, tọa đàm, đối thoại, trả lời đường dây nóng,Tập trung vào các nội dung, kết quả triển khai thực hiện Nghị Quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 80 BHYT giai đoạn 2012- 2020; kết quả triển khai thực hiện Đề án của Chính phủ về thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. Tuyên truyền làm cho người dân hiểu được sự thiết thực, tính nhân văn, nhân đạo của chính sách BHYT nhằm ổn định cuộc sống, chăm sóc sức khỏe cho người dân, bảo đảm an sinh xã hội của đất nước. Phản ánh các hoạt động và những đổi mới của BHXH Việt Nam trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Phát hiện và phản ánh những khó khăn, bất cập trong công tác KCB, quản lý quỹ BHYT. Đẩy mạnh và làm tốt hơn nữa chủ trương thực hiện BHYT toàn dân. Khắc phục bằng được hạn chế, yếu kém, nhất là hạn chế về nhận thức, trách nhiệm ở một số nơi quán triệt chưa tốt, chưa ban hành Kế hoạch, tỷ lệ đạt còn thấp trong thực hiện chủ trương. Quyết liệt hơn để thực hiện cho được các mục tiêu, chỉ tiêu mà Trung ương đã đề ra, trong đó có phấn đấu đến 2020 hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân. Muốn vậy, trước hết phải đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức của các cấp ủy Đảng, chính quyền, Mặt trận và các tổ chức đoàn thể trong thực hiện nhiệm vụ để đạt được các mục tiêu đã đề ra. Đa dạng hóa hình thức tuyên truyền: Công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT cần thường xuyên triển khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, phối hợp với các ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan báo chí đẩy mạnh công tác tuyên truyền về BHYT tới các cấp, các ngành, các tổ chức, đông đảo người lao động và nhân dân. Công tác tuyên truyền chính sách BHYT cần được tổ chức với nhiều hình thức đa dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho các nhóm đối tượng trực tiếp tại cơ sở, thông qua báo, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rôn; với những nội dung của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Qua đó giúp nhân dân và người lao động nâng cao nhận thức về các quan điểm, chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục tiêu BHYT toàn dân. Từ đó thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 81 3.2.2. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hiện nay, trên địa bàn tỉnh Quảng Trị tuy đối tượng được mở rộng nhưng số người tham gia BHYT mới chiếm khoảng 90,5% dân số. Vì vậy cần phải có chính sách mở rộng đối tượng tham gia BHYT để thu hút 9,5% dân số còn lại, phấn đấu đến năm 2020 đạt và vượt mục tiêu BHYT toàn dân như Nghị quyết Trung ương đề ra. Mở rộng đối tượng tham gia đồng nghĩa với việc tăng số thu cho quỹ BHYT, đó là mục tiêu để hoạt động BHYT tồn tại. Cần xây dựng kế hoạch khảo sát các doanh nghiệp mới thành lập, số lao động hợp đồng trong các doanh nghiệp trong đó cần quan tâm tới các lao động mới tham gia BHYT trên cơ sở đó lập kế hoạch thu thì mới đảm bảo hoàn thành kế hoạch. Đối tượng tham gia BHYT là một yếu tố cấu thành nên hoạt động BHYT và có trách nhiệm đóng góp tạo nên nguồn thu cho quỹ BHYT, vì vậy mở rộng đối tượng tham gia BHYT Hộ gia đình là một giải pháp quan trọng hàng đầu. Mở rộng đối tượng tham gia là cơ sở và điều kiện để hàng năm tăng số người tham gia BHYT, là cơ sở cần thiết trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020. Về mục tiêu lâu dài, thực hiện BHYT bắt buộc và tự nguyện đối với mọi người lao động trong xã hội, vừa bắt buộc mọi người lao động trong xã hội phải có trách nhiệm, ý thức trong việc tham gia BHYT, vừa đạt được mục tiêu quản lý và điều hành của Nhà nước nhằm đảm bảo an toàn xã hội. Muốn thực hiện được BHYT toàn dân trước tiên cần tập trung ưu tiên vào các đối tượng là học sinh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, là những đối tượng có sự hỗ trợ đóng của Ngân sách Nhà nước Đây là giải pháp hết sức quan trọng liên quan trực tiếp đến việc tăng nhanh số người tham gia BHYT giai đoạn từ nay đến năm 2020. Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, việc phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để mở rộng khám chữa bệnh đến xã, phường, đưa BHYT đến gần dân và thực hiện tốt hơn nữa quyền lợi BHYT cũng cần được quan tâm. Muốn thực hiện được các nội dung trên và phấn đấu đạt mục tiêu BHYT toàn dân thì cần phải thực hiện các nội dung sau: Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 82 Không bắt buộc các thành viên trong gia đình phải tham gia BHYT cùng thời điểm (đối tượng tham gia BHYT tự nguyện). Tăng cường vận động, tuyên truyền cán bộ công chức gương mẫu tham gia BHYT cho người thân, các thành viên trong gia đình chưa có BHYT. Bảo đảm đủ ngân sách để hỗ trợ mua 30% mức đóng còn lại cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo; kêu gọi các nhà hảo tâm hỗ trợ mua thẻ BHYT cho hộ cận nghèo và đối tượng tham gia theo hộ gia đình... Mở rộng thêm đối tượng tham gia, người lao động trong các hợp tác xã có quan hệ hợp đồng lao động, người lao động trong các đơn vị, cơ sở ngoài quốc doanh, các hộ gia đình và những làng nghề có sử dụng lao động thuê mướn... 3.2.3. Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT Thu đóng BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần quản lý đầy đủ, chính xác, kịp thời đối tượng tham gia BHYT và quỹ tiền lương là một trong những nội dung quan trọng nhất của công tác quản lý thu. Để thực hiện tốt quá trình thu trước tiên cơ quan BHXH cần phải thống kê được số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT trong các cơ quan, đơn vị để làm căn cứ thu đóng. Phối hợp với các cơ quan chức năng để theo dõi những đơn vị mới thành lập, thuộc đối tượng bất buộc tham gia BHYT. Giám định đảm bảo chi trả chi phí KCB BHYT đúng quy định của nhà nước. Bên cạnh công tác quản lý thu, công tác giám định chi tại các cơ sở KCB BHYT là hết sức quan trọng. Việc giám định đúng người, đúng thẻ BHYT, đảm bảo thanh toán các chi phí KCB BHYT đúng theo các quy định của pháp luật hiện hành là yếu tố đầu ra trong quy trình quản lý chi. Hiện nay, hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra trên mọi góc độ từ việc mượn thẻ BHYT để đi KCB, chỉ định các DVKT cận lâm sàng quá mức cần thiết, chỉ định thuốc bất hợp lý, cắt đoạn một DVKT để thanh toán thành nhiều DVKT, kéo dài ngày điều trị nội trú, là những yếu tố gây mất cân đối quỹ BHYT, vì vậy cần phải có những biện pháp để thường xuyên kiểm tra, giám sát và phối hợp chặt chẽ với các Sở, Ban, Ngành liên quan tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành để quản lý quỹ BHYT có hiệu quả. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 83 3.2.4. Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT Hiện nay, do đội ngũ làm công tác giám định BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Quảng Trị còn thiếu về số lượng và hạn chế về chuyên môn nghiệp vụ. Vì vậy, việc thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn bộ hồ sơ sang giám định tập trung theo tỷ lệ, kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT được BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng bộ trên cả nước sẽ góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho các giám định viên, đồng thời ngăn chặn được việc các cơ sở KCB lạm dụng chỉ định; cắt đoạn DVKT; thanh toán thuốc cao hơn giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế; sử dụng thẻ BHYT không có trong cơ sở dữ liệu của Ngành BHXH, và đặc biệt là việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát hiện và xử lý các trường hợp người tham gia BHYT lợi dụng thông tuyến để đi KCB nhiều lần trong ngày hoặc tại nhiều cơ sở KCB khác nhau để trục lợi). Tiếp tục sắp xếp, bố trí giám định viên thường trực tại mỗi bệnh viện (đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh) để phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra, giải quyết các vướng mắc về thủ tục KCB BHYT và tư vấn các chế độ, chính sách BHYT. Thành lập các Tổ, Nhóm giám định tập trung tại cơ quan BHXH tỉnh để thực hiện các công việc như: phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT tại từng cơ sở KCB trên địa bàn, từ đó kịp thời phát hiện sự gia tăng bất thường các nhóm chi phí để định hướng cho công tác giám định tại các cơ sở KCB nhằm giúp cho công tác giám định sát với tình hình thực tế; sử dụng các chức năng của Hệ thống giám định điện tử để trích xuất danh sách chi tiết, số liệu các chi phí bất thường, chi phí bất hợp lý, chi phí không đúng quy định để cung cấp cho bộ phận giám định tại các cơ sở KCB xử lý theo quy định. Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán để thực hiện giám định. Kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán. Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 84 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ. Tỷ lệ sai sót trên số mẫu đã được chọn được áp dụng để từ chối thanh toán BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ còn lại. Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT. Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ. Đây chính là giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Ngoài ra, phương pháp này sẽ đảm bảo hơn nữa quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết. 3.2.5. Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ Thực hiện Nghị quyết số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 của Bộ Chính trị về tinh giảm biên chế và cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức và Nghị quyết số 30c/NQ-CP của Chính phủ nhằm cải cách thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông hệ thống BHXH Việt Nam về cơ bản công tác tổ chức, sắp xếp lại cán bộ đã được củng cố và đi vào hoạt động theo các văn bản quy định mới về chức năng nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương. Để hoạt động BHYT ngày càng phát triển và đáp ứng được nguyện vọng của người tham gia, tiến tới việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh BHXH cần cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, loại bỏ ra khỏi bộ máy những cán bộ công chức không đáp ứng được các tiêu chuẩn, dôi dư, chưa đạt chuẩn về trình độ đào tạo . [4], ưu tiên sắp xếp cán bộ theo vị trí việc làm. Mời các chuyên gia về lĩnh vực BHYT ở các Ban nghiệp vụ của BHXH Việt Nam truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức và quản lý chính sách BHYT. Cần xây dựng chiến lược về đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT toàn tỉnh trước mắt và lâu dài phù hợp với mỗi giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng và chất). Xây dựng kế hoạch và tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ theo từng tháng, quý, năm. Bố trí, sắp xếp cán bộ phù hợp với năng lực chuyên môn để phát huy những mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu quả công tác. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 85 Tăng cường công tác quản lý đối với cán bộ, công chức, viên chức; có cơ chế kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm. Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế và các quy định của pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức,) đối với cán bộ, công chức, viên chức. Làm chuyển biến nhận thức của cán bộ, công chức, viên chức trong công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành chính sang phục vụ). Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng đối với các tập thể, cá nhân có nhiều thành tích trong thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm những cá nhân xuất sắc vào các chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua trong thực hiện nhiệm vụ. Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh đối với những tập thể, cá nhân vi phạm, tạo sự răn đe, phòng ngừa. Có cơ chế chính sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, ngay từ khâu tuyển dụng. Xử lý nghiêm các cán bộ vi phạm trong quá trình thực thi công vụ. 3.2.6. Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở Một thực tế cho thấy số chi KCB ngoài tỉnh chiếm tới 30%, có năm lên trên 40% tổng chi phí, trong khi đó chi tại tỉnh chỉ còn 70%. Điều này cho thấy tình trạng chuyển viện lên tuyến Trung ương là khá lớn, tại các cơ sở KCB của địa phương không giữ được bệnh nhân, một mặt do tâm lý người bệnh muốn chuyển lên tuyến trên để được KCB cho yên tâm, mặt khác cơ sở vật chất cũng như trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được yêu cầu của người bệnh. Một số bệnh, một số chuyên khoa sâu tại các bệnh viện tuyến dưới chưa đảm bảo do nguyên nhân chủ quan cũng như khách quan mang lại. Để đạt được kết quả tốt hơn nữa, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT trong tỉnh, các cơ sở KCB cần thực hiện một số giải pháp sau: Tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác giáo dục y đức cho đội ngũ thầy thuốc và cán bộ, nhân viên. Qua đó, làm cho mọi người có nhận thức đúng về nhiệm vụ cao quý và ý thức, trách nhiệm của người thầy thuốc. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 86 Chú trọng giáo dục cho đội ngũ thầy thuốc về truyền thống vẻ vang của ngành Y, lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Lương y phải như từ mẫu”, 12 điều y đức của Bộ Y tế; đồng thời, tổ chức học tập, quán triệt các quan điểm của Đảng đối với ngành Y tế. Trong quá trình giáo dục, Bệnh viện coi trọng đổi mới nội dung, hình thức, phương pháp để phù hợp với thực tiễn và đối tượng. Việc xây dựng, nâng cao y đức phải được Bệnh viện gắn với thực hiện phong trào thi đua và tập trung vào những nội dung cụ thể, thiết thực. Song song với giáo dục, rèn luyện về y đức, cần coi trọng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ thầy thuốc. Cử y, bác sĩ có năng lực đi học tập, bồi dưỡng tại các trung tâm y khoa lớn, các học viện, nhà trường trong và ngoài nước các kỹ thuật mới, từ đó nâng cao chất lượng công tác khám và điều trị. Ngoài việc khám, chữa bệnh thông thường, tăng cường triển khai ứng dụng các phương pháp mới, kỹ thuật cao, một số kỹ thuật tiên tiến đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện. Để đội ngũ y, bác sĩ nhanh chóng tiếp cận kỹ thuật đó, chú trọng đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học và xem đây là biện pháp quan trọng để nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ thầy thuốc. Lấy việc phục vụ người bệnh làm trung tâm và xem đó là tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ các tổ chức và cá nhân. Tích cực thực hiện cải cách thủ tục hành chính và tăng cường trang bị các phương tiện y tế hiện đại. . Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 87 PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận BHYT là một trong hai trụ cột của hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh. Việc quản lý quỹ BHYT là vấn đề rất quan trọng. Qua kết quả nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị, đề tài thu được một số kết quả sau: - Nghiên cứu đã hệ thống hóa được cơ sở lý luận và thực tiễn về quỹ BHYT, quản lý quỹ BHYT và các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT Trên cơ sở nghiên cứu thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT của BHXH các tỉnh trong thời gian qua, đã rút ra được một số bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị. - Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị, đề tài có một số kết luận sau: + Về nguồn thu quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị trong những năm gần đây liên tục có sự gia tăng với tốc độ phát triển cao thu hút được sự đóng góp của nhiều nhóm đối tượng tham gia. Tuy nhiên, tình hình bội chi quỹ BHYT ngày càng cao, cần phải có cơ chế, biện pháp quản lý chặt chẽ tránh tình trạng bội chi kéo dài; + Công tác truyền thông về chính sách BHYT cần được quan tâm hơn nữa để người dân hiểu và từ đó chủ động tham gia, đặc biệt là đối tượng tự nguyện nhằm hướng tới mục đích BHYT toàn dân vào năm 2020; + Bên cạnh những kết quả đã đạt được hiện nay, BHXH tỉnh Quảng Trị vẫn còn hạn chế trong công tác quản lý quỹ BHYT: Tình trạng bội chi ngày càng cao; nhân lực làm công tác giám định còn thiếu cả về số lượng và chất lượng, đặc biệt là người có chuyên môn về ngành Y, Dược nên trong những năm tiếp theo cần tuyển dụng thêm bác sỹ, dược sỹ đại học để tăng cường công tác giám định BHYT. + Tốc độ sử dụng quỹ BHYT trong những năm gần đây tại BHXH tỉnh Quảng Trị có chiều hướng gia tăng, mức tăng này đã nhanh hơn mức thu của quỹ BHYT Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 88 nên mức chi cho KCB BHYT đã vượt quỹ BHYT, cần có giải pháp quyết liệt để giảm tình trạng bội chi, tiến tới cân đối trong thu chi.. - Nghiên cứu có đề xuất một số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị thời gian tới, bao gồm: + Tăng cường công tác truyền thông về chính sách BHYT; + Mở rộng đối tượng tham gia BHYT; + Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ BHYT; + Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; + Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến cơ sở. Đồng thời Đề tài cũng đưa ra một vài kiến nghị, đề xuất đối với các cơ quan chức năng có liên quan đến công tác quản lý quỹ BHYT để góp phần giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT được tốt hơn, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân đến năm 2020 theo Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020. 2. Kiến nghị Đối với các Bộ ngành Trung ương Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời các văn bản hướng dẫn về thực hiện chế độ chính sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương trong thanh toán theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình thực hiện các DVKT; Phác đồ điều trị các bệnh, nhóm bệnh, Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT đối với một số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực hiện được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân. Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh viên 50%. Để hạn chế việc lạm dụng trong KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho các cơ sở KCB”. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 89 Đối với ngành BHXH Việt Nam: Ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT kịp thời, nhất là đối với lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT. Hoàn thiện các phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt là Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu quả công tác quản lý trong lĩnh vực BHYT cũng như công tác quản lý quỹ BHYT được hiệu quả. Thường xuyên tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn về nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt là nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chế độ, chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành Cần tăng cường phối hợp chỉ đạo trong việc thực hiện BHYT, đặc biệt là vai trò to lớn của UBND tỉnh trong việc quyết định hỗ trợ ngân sách Nhà nước đối với các nhóm đối tượng như hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi. Sự phối hợp tuyên truyền của ngành giáo dục và đào tạo trong triển khai thu đóng BHYT học sinh sinh viên. Đối với ngành y tế Từng bước nâng cao chất lượng KCB, đặc biệt là nâng cao chất lượng cán bộ y tế, bố trí sử dụng cán bộ một cách ổn định; thành lập bộ phận nghiên cứu, tư vấn và hướng dẫn, chỉ đạo thực hiện chế độ, chính sách về BHYT, tăng cường thanh tra y tế về KCB BHYT để kịp thời phát hiện những tồn tại, hạn chế đồng thời có biện pháp khắc phục, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm đảm bảo nguồn quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả. Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá và công khai những thông tin liên quan đến tình hình KCB trong phạm vi toàn quốc hàng năm như: mô hình cơ cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp cơ sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB tại các cơ sở y tế lớn, chỉ số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc để làm cơ sở hoạch định, dự báo cân đối Quỹ BHYT. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế 90 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BHXH tỉnh Quảng Trị (2015), Báo cáo số 140/BC-BHXH ngày 13/02/2015 về tình hình thực hiện công tác năm 2014 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2015. 2. BHXH tỉnh Quảng Trị (2016), Báo cáo số 166/BC-BHXH ngày 22/02/2016 về tình hình thực hiện công tác năm 2015 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2016. 3. BHXH tỉnh Quảng Trị (2017), Báo cáo số 134/BC-BHXH ngày 15/02/2017 về tình hình thực hiện công tác năm 2016 và phương hướng, nhiệm vụ công tác năm 2017. 4. Bộ Chính trị (2015), Nghị quyết số 39-NQ/TW ngày 17/4/2015 về tinh giản biên chế và cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức. 5. Bộ Y tế, Bộ Tài chính (2014), Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 về hướng dẫn thực hiện BHYT. 6. Chính phủ (1995), Nghị định số 19/CP ngày 16/2/1995 về việc thành lập BHXH Việt Nam. 7. Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 về việc ban hành Điều lệ BHYT. 8. Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. 9. Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. 10. Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008 ngày 14/11/2008. 11. Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014 ngày 13/6/2014. 12. Quốc hội (2014), Luật Lao động số 10/2012 ngày 18/6/2012. 13. Quốc hội (2008), Nghị quyết 15/2008/QH12 ngày 29/05/2008. Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế H ế 91 14. Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012- 2015 và 2020. 15. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH địa phương. 16. Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. 17. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT. 18. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 về ban hành quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT. 19. Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 về ban hành quy trình giám định BHYT. 20. Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2008), Phân tích dữ liệu nghiên cứu với SPSS, NXB Hồng Đức, TP. Hồ Chí Minh. 21. Hiệu trưởng Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế (2018), Quyết định số 181/QĐ-ĐHKT ngày 19 tháng 04 năm 2018 về việc thành lập Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ Khóa 2016 2018 tại Huế đợt 2. 22. Nhận xét luận văn thạc sĩ của Phản biện 1, PGS.TS. Phan Văn Hòa 23. Nhận xét luận văn thạc sĩ của Phản biện 2, PGS.TS. Lê Hữu Ảnh 24. Biên bản của Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ. 25. Bản giải trình chỉnh sửa luận văn thạc sĩ. 26. Xác nhận hoàn thiện luận văn thạc sĩ. Đại học Kinh tế Huế Đại học kin tế Huế PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT Hiện tại tôi đang làm đề tài: “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm ý tế tại BHXH tỉnh Quảng Trị” cho luận văn thạc sỹ của mình, rất mong được sự đánh giá khách quan của ông/bà ở những câu hỏi dưới đây. Mọi thông tin chỉ nhằm mục đích nghiên cứu. Tôi chân thành cảm ơn ông/bà. I. Thông tin về người được phỏng vấn: Xin ông/bà cho biết một số thông tin về bản thân bằng cáchđánh dấu  bên phải Câu 1. Giới tính : 1. Nam  2.Nữ  Câu 2. Tuổi của ông/bà thuộc nhóm nào? 1. Dưới 30 2. Từ 30-40 3. Từ 40-50  4.Trên 50 Câu 3. Trình độ chuyên môn của ông/bà 1. Chưa đào tạo 2. Sơ cấp 3. Trung cấp 4. Cao đẳng 5. Đại học trở lên Câu 3. Thu nhập của Ông (Bà) 1. Dưới 4 triệu 2.Từ 4-6 triệu 3.Từ 6-8 triệu4.Trên8 triệu Câu 4. Ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT nào sau đây: 1. Người lao động tại các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động  2. Do quỹ BHXH đóng (người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ,)  3. Do ngân sách Nhà nước đóng (Người có công, bảo trợ, hộ nghèo,)  4. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,)  5. Tự đóng (Hộ gia đình) Câu 5. Số lần ông/bà được BHYT chi trả trong năm 2017 1. 1 lần/năm  2. 2-3 lần/năm  3. >3 lần/năm  II. Thông tin phỏng vấn, điều tra: Ông (Bà) vui lòng khoanh tròn vào mức độ lựa chọn: 1. Hoàn toàn không đồng ý 2. Không đồng ý 3. Bình thường 4. Đồng ý 5. Hoàn toàn không đồng Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế Mã số Các phát biểu Mức độ đồng ý 1 2 3 4 5 1 Công tác quản lý thu BHYT 1.1 Việc thu BHYT đúng thời gian quy định. 1.2 Công tác thu BHYT được tiến hành nhanh chóng, kịp thời. 1.3 Việc ghi chép các thông tin và số tiền BHYT cho người đóng chính xác. 1.4 Cán bộ thu BHYT nắm bắt đầy đủ quy định để giải thích cho người đóng BHYT khi cần thiết. 2 Công tác quản lý chi BHYT 2.1 Việc chi BHYT đúng đối tượng thụ hưởng theo quy định. 2.2 Thủ tục chi BHYT được thực hiện nhanh chóng, thuận tiện. 2.3 Nội dung chi đúng danh mục được chi của quỹ BHYT. 2.4 Quá trình chi có sự tham gia giám sát của cơ quan BHYT 3 Đánh giá về công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT 3.1 Nhân viên của cơ quan BHYT thường xuyên đi kiểm tra việc sử dụng dịch vụ KCB. 3.2 Nếu tuyến KCB nơi đăng ký không điều trị được, có thể chuyển lên tuyến trên dễ dàng. 3.3 Quá trình thanh toán chi phí KCB ở tuyến cao hơn vẫn được diễn ra thuận lợi cho người bệnh. 3.4 Cơ sở KCB kiểm soát chặt chẽ thông tin thẻ BHYT, hạn chế được việc gian lận trong sử dụng thẻ. 4 Đánh giá chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh được thanh toán BHYT Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế Mã số Các phát biểu Mức độ đồng ý 1 2 3 4 5 4.1 Chất lượng dịch vụ KCB BHYT được đảm bảo. 4.2 Người đóng BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi khi khám chữa bệnh. 4.3 Không có sự phân biệt khi khám chữa bệnh với đối tượng không có BHYT. 4.4 Trang thiết bị, thuốc chữa bệnh và các dịch vụ liên quan đảm bảo tốt so với các loại ngoài danh mục được BHYT. 5 Tóm lại, đánh giá chung về công tác quản lý BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị II. Câu hỏi mở rộng 1. Để nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYTvà đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong thời gian tới cần phải làm gì? ----------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế PHỤ LỤC 2 Bảng 1: Ý nghĩa giá trị trung bình đối với thang đo khoảng STT Trung bình Ý nghĩa 1 1.00 – 1.80 Rất không đồng ý/Rất không hài lòng/Rất không quantrọng 2 1.81 – 2.60 Không đồng ý/Không hài lòng/ Không quan trọng 3 2.61 – 3.40 Không ý kiến/trung bình 4 3.41 – 4.20 Đồng ý/ Hài lòng/ Quan trọng 5 4.21 – 5.00 Rất đồng ý/ Rất hài lòng/ Rất quan trọng (Nguồn: ThS. Lê Phạm Hồng Nhung) Bảng 2: Tổng hợp Cronbach's Alpha thang đo công tác quản lý quỹ BHYT Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Cronbach's Alpha Thang đo quản lý thu BHYT QLT1 10,28 5,079 0,628 0,802 0,829 QLT2 10,65 4,431 0,696 0,767 QLT3 10,5 4,538 0,651 0,786 QLT4 10,72 3,734 0,691 0,778 Thang đo quản lý chi BHYT QLC1 9,97 5,814 0,646 0,836 0,855 QLC2 10,22 4,798 0,703 0,825 QLC3 9,98 5,823 0,781 0,789 QLC4 10,01 5,857 0,708 0,813 Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected Item-Total Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Cronbach's Alpha Thang đo sử dụng quỹ BHYT SD1 10,2 5,943 0,64 0,895 0,886 SD2 10,27 5,781 0,771 0,848 SD3 10,17 4,88 0,857 0,81 SD4 10,28 5,684 0,751 0,854 Thang đo chất lượng dịch vụ được thanh toán BHYT CL1 8,89 3,392 0,403 0,782 0,759CL2 9,02 2,958 0,568 0,696 CL3 9,02 2,68 0,702 0,617 CL4 8,89 3,156 0,571 0,697 (Nguồn: Số liệu điều tra 2017, xử lý trên phần mềm SPSS) Bảng 2.3: Tổng phương sai trích của các yếu tố Total Variance Explained Comp onent Initial Eigenvalues Rotation Sums of Squared Loadings Total % of Variance Cumulative % Total % of Variance Cumulative % 1 5.425 33.907 33.907 5.425 33.907 33.907 2 2.372 14.824 48.731 2.372 14.824 48.731 3 1.780 11.127 59.859 1.780 11.127 59.859 4 1.447 9.046 68.905 1.447 9.046 68.905 5 .799 4.996 73.901 6 .661 4.130 78.032 Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế Total Variance Explained Comp onent Initial Eigenvalues Rotation Sums of Squared Loadings Total % of Variance Cumulative % Total % of Variance Cumulative % 7 .555 3.471 81.502 8 .513 3.204 84.707 9 .442 2.764 87.470 10 .416 2.599 90.069 11 .354 2.210 92.279 12 .309 1.929 94.208 13 .302 1.887 96.095 14 .251 1.567 97.661 15 .218 1.364 99.025 16 .156 .975 100.000 Extraction Method: Principal Component Analysis. (Nguồn: Số liệu điều tra 2017, xử lý trên phần mềm SPSS) Đại học Kinh tế Huế Đại học kinh tế Huế