Luận văn Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

a khoa tỉnh Thỏi Bỡnh trong thời gian từ 01/01 đến 31/12 năm 2010 Tiờu chớ loại trừ cỏc bệnh ỏn: - Bệnh nhõn chuyển viện, xin về trong vũng 48h sau khi nhập viện . - Bệnh nhõn dưới 18 tuổi. - Bệnh nhõn là phụ nữ cú thai hoặc đang cho con bỳ. 2.Phương phỏp nghiờn cứu Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang dựa trờn hồi cứu bệnh ỏn 3.Phương phỏp thu thập số liệu: Hồi cứu bệnh ỏn của khoa Nội B được lưu trữ tại phũng KHTH Bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh, điền thụng tin vào form mẫu phiếu thu thập thụng tin (phụ lục 1) 3.1 Phiếu thu thập thụng tin: 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhõn: Tuổi. giới. cỏc triệu chứng cơ năng tiền sử và bệnh mắc kốm 3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc: cỏc thuốc gión phế quản kớch thớch β2 tỏc dụng ngắn. cỏc thuốc gión phế quản kớch thớch β2 tỏc dụng kộo dài. Glucocorticoid đường uống, đường tiờm, đường khớ dung. 3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc khỏng sinh: Cỏc khỏng sinh được sử dụng: Liều dựng. Đường dựng. Đổi phỏc đồ, 3.1.4 Đặc điểm vi sinh: Bệnh phẩm cấy, kết quả phõn lập. 3.2 Chỉ tiờu nghiờn cứu: 26 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhõn: phõn bố giới, tuổi, hỳt thuốc, bệnh mắc kốm, triệu chứng cơ năng, typ theo Anthonisen. 3.2.2 Đặc điểm vi sinh: - Tỷ lệ cấy dương tớnh - Cỏc loại vi khuẩn phõn lập được. 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc 3.2.4 Đặc điểm sử dụng khỏng sinh: - Thời gian sử dụng khỏng sinh kể từ khi nhập viện. - Cỏc loại khỏng sinh đó được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD. - Phỏc đồ điều trị khỏng sinh và phỏc đồ điều trị khỏng sinh ban đầu. - Sự phự hợp của lựa chọn khỏng sinh ban đầu với kết quả khỏng sinh đồ. - Thời gian diều trị bằng khỏng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa. 3.3 Xứ lý số liệu: Xứ liệu số liệu theo phương phỏp thống kờ y học trờn phần mềm Excel 2007 và được đại diện bằng giỏ trị trung bỡnh ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ %. 27 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU Theo kết quả chỳng tụi thu thập được trong mẫu nghiờn cứu năm 2010 tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh cú 148 bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị COPD. 3.1: Đặc điểm bệnh nhõn của mẫu nghiờn cứu: 3.1.1: Tuổi và giới : Tuổi và giới tớnh là hai đặc điểm riờng biệt của bệnh nhõn COPD. Khảo sỏt cỏc đặc điểm này của bệnh nhõn COPD trong mẫu nghiờn cứu được trỡnh bày tại bảng 3.1 và 3.2: Bảng 3.1 : Sự phõn bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiờn cứu : Độ tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ % <50 4 2,70 50-60 35 23,65 61-69 26 17,57 70-79 48 32,43 >80 35 23,65 Tổng số 148 100 Nhận xột : Độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu là 67,7 ± 6,8 (trong đú bệnh nhõn cao tuổi nhất là 99 và thấp nhất là 46). Đa số cỏc bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu đều ở độ tuổi tương đối cao chủ yếu là lớn hơn 60 tuổi. 28 Nhúm tuổi bệnh nhõn chiếm tỷ lệ cao nhất: từ 70 – 79 (chiếm tỷ lệ 32,43%). Tiếp đến là 2 nhúm tuổi từ 50 – 60 và > 80 đều chiếm tỷ lệ 23,65%. Bảng 3.2 : Phõn bố bệnh theo giới tớnh trong mẫu nghiờn cứu : Giới tớnh Số Bệnh nhõn Tỷ lệ % Nam 117 79,05 Nữ 31 20,95 Tỷ lệ nam giới cao hơn hẳn so với nữ (chiếm đến 79,05%). 3.1.2 Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kốm: Bệnh nhõn vào nhập viện với đợt cấp COPD tiền sử hỳt thuốc của bệnh nhõn và một số bệnh mắc kốm đó được ghi nhận, kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.3: Bảng 3.3 : Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhõn và bệnh mắc kốm: Đặc điểm Số lượng bệnh nhõn Tỉ lệ % Hỳt thuốc 53 35,81 Bệnh tim mạch 17 11,49 Bệnh đỏi thỏo đường và rối loạn chuyển húa 2 0,01 29 Nhận xột: Bảng trờn cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử hỳt thuốc chiếm 35,81%. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu mắc kốm cỏc bệnh lý tim mạch, Đỏi thỏo đường và rối loạn chuyển húa. 3.1.3 Đặc điểm về triệu chứng lỳc nhập viện: Cỏc triệu chứng cơ năng của đợt cấp COPD tại thời điểm nhập viện được ghi nhận, kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.4: Bảng 3.4 : Cỏc triệu chứng của bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu : Triệu chứng Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ % Khú thở 148 100 Tăng tiết đờm 116 78,37 Đờm mủ 47 31,75 Nhận xột : Khú thở là triệu chứng gặp ở tất cả cỏc đối tượng nghiờn cứu, cú 78,37 % bệnh nhõn cú biểu hiện triệu chứng tăng tiết đờm, 31,75 % bệnh nhõn cú biểu hiện đờm mủ. 3.1.4 Đặc điểm về thể lõm sàng : Dựa vào sự cú mặt của cỏc triệu chứng cơ năng chỳng tụi phõn loại thể lõm sàng theo cỏc typ của Anthonisen, phõn loại được trỡnh bày trong bảng 3.5 30 Bảng 3.5 :Phõn loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen: Typ đợt cấp Số lượng (n) Tỷ lệ % Typ I 47 31,75 Typ II 101 68,25 Typ III 0 0 Tổng số 148 100 Nhận xột :tất cả cỏc đối tượng trong nhúm nghiờn cứu đều thuộc vào nhúm Typ I và typ II của Anthonisen, tương ứng cú tỷ lệ là 31,75% và 68,25%. 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc: Cơ cấu sử dụng cỏc nhúm thuốc chớnh trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiờn cứu được trỡnh bày ở bảng 3.6 : Bảng 3.6 : Cỏc nhúm thuốc chớnh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD : Nhúm thuốc Số lượng bệnh nhõn Tỷ lệ % Gión phế quản kớch thớch β2 tỏc dụng ngắn 131 88,51 Gión phế quản kớch thớch β2 tỏc dụng kộo dài 0 0 Theophylin 0 0 Corticoid 121 81,76 Khỏng sinh 147 99,32 Nhận xột : Đa số bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu được sử dụng cỏc thuốc gión phế quản kớch thớch beta 2 cú tỏc dụng ngắn (đường khớ dung và đường 31 uống) (88,51%) và khụng cú bệnh nhõn nào được sử dụng cỏc thuốc gión phế quản kớch thớch beta 2 tỏc dụng kộo dài và Theophylin. Corticoid được sử dụng với đường dựng toàn thõn và khớ dung trờn một số lượng lớn bệnh nhõn (81,78%). Khỏng sinh được sử dụng với gần như tất cả cỏc bệnh nhõn của mẫu nghiờn cứu (99,32%). 3.3. Đặc điểm vi khuẩn phõn lập: Đa số cỏc bệnh nhõn vào viện đều được làm xột nghiệm vi sinh ( cấy đờm để phõn lập tỡm vi khuẩn gõy bệnh). Tỷ lệ cấy đờm đạt 130/148 bệnh nhõn (87,83%).Trong số 130 bệnh nhõn được làm xột nghiệm vi sinh thỡ cú 123 trường hợp cấy dương tớnh (chiếm 94,61%), kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.7: Bảng 3.7: Cỏc vi khuẩn phõn lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu nghiờn cứu: Vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ % Gram dương Streptococus 46 37,10 Staphylococus aureus 12 9,68 Streptococus pneumoniae 26 20,97 Tổng 84 67,75 Gram õm Klebsiella 10 8,06 Pseudomonas aeruginosa 06 4,83 E. coli 02 1,62 Tổng 18 14,51 Nấm Candida albicans 22 17,74 32 Nhận xột : Trong tổng số 123 bệnh nhõn cú xột nghiệm vi sinh dương tớnh thỡ phõn lập được 84 trường hợp phõn lập được vi khuẩn Gram dương trong đú chiếm nhiều nhất là liờn cầu Streptococus (37,10%). Bờn cạnh đú, tỷ lệ phõn lập được vi khuẩn Gram õm chiếm 14,51% chủng loại vi khuẩn chớnh là : Klebsiella pneumoniae (8,06%), Pseudomonas aeruginosa (4,83%) và E.coli (1,62%). Một số trường hợp đa nhiễm (nhiễm 2 vi khuẩn hoặc nhiễm 1 vi khuẩn và nấm ) với 17,74% phõn lập được nấm Candida albicans trong bệnh phẩm. 3.4. Đặc điểm sử dụng khỏng sinh: Trờn tổng số 148 bệnh ỏn nghiờn cứu cú 147 bệnh ỏn được sử dụng khỏng sinh với cơ cấu sử dụng được trỡnh bày trong bảng 3.8 : Bảng 3.8 :Bảng cỏc loại khỏng sinh đó được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiờn cứu: Khỏng sinh Số bệnh ỏn đó sử dụng Tỷ lệ % Nhúm Cephalosporin Cefuroxim 4 2,72 Cefoperazon 1 0,68 Cefotaxim 1 0,68 Cephamandol 3 2,04 Ceftazidim 23 15,65 Ceftriaxon 79 53,74 Cefepim 38 25,85 Nhúm aminoglycosid Amikacin 8 5,44 Nhúm fluoroquinolon Ciprofloxacin 15 10,20 Levofloxacin 15 10,20 Nhúm 5-Nitro imidazole Metronidazol 1 0,68 Nhúm khỏc Fosfomicin 1 0,68 33 Nhận xột : Thuốc khỏng sinh được sử dụng điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiờn cứu rất đa dạng chủ yếu thuộc về cỏc nhúm khỏng sinh cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon, 5 - Nitrioimidazol trong đú nhúm khỏng sinh Cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4 được sử dụng nhiều nhất ( hơn 70%) trong đú dựng nhiều nhất vẫn là Ceftriaxone với tỷ lệ lờn đến 53,74 % số bệnh nhõn. 3.5. Phỏc đồ điều trị khỏng sinh: Số phỏc đồ khỏng sinh đó sử dụng trong mẫu nghiờn cứu được trỡnh bày trong bảng 3.9 : Bảng 3.9: Phỏc đồ điều trị khỏng sinh trong đợt cấp COPD : Phỏc đồ Số bệnh ỏn Tỷ lệ % Một phỏc đồ 108 73,47 Đổi phỏc đồ 39 26,53 Nhận xột : Tỷ lệ đổi phỏc đồ khỏng sinh thấp, chỉ chiếm 26,53% trờn tổng số 147 bệnh nhõn cho thấy việc sử dụng phỏc đồ ban đầu là tương đối ổn định. Gần 3/4 số bệnh nhõn được duy trỡ phỏc đồ điều trị khỏng sinh ổn định trong đơỵ cấp COPD. 3.6. Lựa chọn phỏc đồ khỏng sinh ban đầu: Trong điều trị đợt cấp COPD,việc lựa chọn khỏng sinh ban đầu đúng vai trũ quan trọng quyết định hiệu quả điều trị khỏng sinh trong khi chờ kết quả phõn 34 lập vi khuẩn và khỏng sinh đồ. Lựa chọn khỏng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp COPD của mẫu nghiờn cứu được trỡnh bày trong bảng 3.10: Bảng 3.10 : Lựa chọn khỏng sinh ban đầu: Số lượng Tỷ lệ % Đơn trị liệu: Ceftriaxon Cefepim Ceftazidim 108 56 28 20 73,47 Phối hợp khỏng sinh: - 2 khỏng sinh: Ceftriaxon + Ciprofloxacin - 3 khỏng sinh: Cefepim + Levofloxacin + Amikacin 34 5 5 23,13 3,40 Tổng 147 100 Nhận xột : Tất cả 147 bệnh ỏn cú sử dụng khỏng sinh thỡ đều được chỉ định khỏng sinh ngay sau khi nhập viện. Khỏng sinh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiờn cứu đa số là đơn trị liệu 108/147(chiếm 73,47%), sử dụng phối hợp 2 khỏng sinh là 34/147 (chiếm 23,13%) và phối hợp 3 khỏng sinh là 5/147 (chiếm 3,40%). 35 Tiếp đú chỳng tụi đối chiếu kết quả việc lựa chọn khỏng sinh với hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế với 4 phỏc đồ chớnh : 1 - β - Lac tam + khỏng β - Lactamase 2 - fluoroquinolon hụ hấp. 3 - Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid 4 - Imipenem + aminoglycosid. Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.11 : Bảng 3.11:Tỷ lệ bệnh ỏn được chỉ định khỏng sinh theo hướng dẫn: Số bệnh ỏn Tỷ lệ % Chỉ định khỏng sinh khụng theo hướng dẫn 147 100 Chỉ định khỏng sinh theo hướng dẫn 0 0 Tổng 147 100 Nhận xột : Dựa trờn kết quả thu được chỳng tụi nhận thấy việc ỏp dụng hướng dẫn sử dụng khỏng sinh của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế vẫn chưa được tốt, cú thể là thời điểm năm 2010 thỡ hướng dẫn này chưa được ỏp dụng rộng rói tới cỏc bệnh viện tuyến địa phương. Đối chiếu với kết quả khỏng sinh đồ, chỳng tụi đỏnh giỏ lại sự phự hợp của việc lựa chọn khỏng sinh ban đầu, kết quả được trỡnh bày ở bảng 3.12 : Bảng 3.12 : Sự phự hợp của lựa chọn khỏng sinh ban đầu với kết quả khỏng sinh đồ : 36 n Tỷ lệ % Số bệnh ỏn được sử dụng khỏng sinh phự hợp với kết quả khỏng sinh đồ 78 63,41 Tổng số bệnh ỏn cú kết quả cấy vi sinh dương tớnh 123 100 Nhận xột : Tổng kết cỏc tổng hợp lựa chọn khỏng sinh ban đầu chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ phự hợp với khỏng sinh đồ là khỏ cao (63,41%). 3.7.Thời gian điều trị khỏng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa: Thời gian điều trị khỏng sinh và thời gian điều trị đợt cấp COPD trung bỡnh tại khoa được trỡnh bày trong bảng 3.13 : Bảng 3.13 : Thời gian sử dụng khỏng sinh trung bỡnh và thời gian nằm viện trung bỡnh trong mẫu nghiờn cứu : Thời gian (t) Số ngày Thời gian nằm viện trung bỡnh 11,96 ± 10,01 Thời gian sử dụng KS trung bỡnh 9,92 ± 8,02 Nhận xột : Thời gian trung bỡnh của phỏc đồ khỏng sinh trong đợt cấp COPD là 9,92 ± 8,01 ngày. Số ngày sử dụng khỏng sinh khụng khỏc biệt về ý nghĩa so với thời gian điều tri tại khoa chứng tỏ đa số bệnh nhõn được chỉ định sử dụng khỏng sinhtrong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện. 37 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất của đối tượng nghiên cứu là 46 và cao nhất là 99. Phần lớn các đối tượng nghiên cứu > 60 tuổi (chiếm 90%), trong đó > 70 tuổi chiếm 50%. Độ tuổi trung bình các đối tượng nghiên cứu là 67,7 ± 6,8 tuổi. 4.1.2. Giới Trong số 148 đối tượng vào điều trị tại khoa Nội B Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2010, nam giới 117/148 (chiếm 79,1%), chỉ có 31/148 (chiếm 20,9%) là nữ giới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với kết quả nghiên cứu của: Nghiên cứu của Alamoudi (2007) [24]: nam giới 7/20 (chiếm 35%), nữ 13/20 (chiếm 65%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05). Nhưng có kết quả tương đồng với một số tác giả : Nghiên cứu của Lin S.H (2007) [51.]: nam giới 32/45 (chiếm 71,1%), nữ giới 13/45 (chiếm 28,9%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05). Nghiên cứu của Parker C.M (2005) [61]: nam giới 341/411 (chiếm 82,2%), nữ giới 70/411 (chiếm 17,8%) đối tượng nghiên cứu (p < 0,05). 38 4.1.3. Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,96 ± 10,1 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối khỏc biệt so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Trong nghiên cứu của Roche N (2008) [66]: số ngày nằm viện trung bình là 17,3 ± 13,9 ngày (p = 0,439). Trong nghiên cứu của Lin S.H (2007) [61]: số ngày nằm viện trung bình là 17,4 ± 19,2 ngày (p = 0,414). Trong nghiên cứu của Stolz D (2007) [70]: số ngày nằm viện trung bình là 12,1 ± 6,5 ngày (p = 0,138). 4.2. Tiền sử 35.81% đối tượng nghiên cứu có hút thuốc cú sự khỏc biệt khụng nhiều với một số nghiờn cứu :Nghiên cứu của Stockey R.A (2000) với 55/121 đối tượng đang hút thuốc (chiếm 45,4%), 60/121 đối tượng có tiền sử hút thuốc (chiếm 49,6%), 6/121 (chiếm 5%) đối tượng không có tiền sử hút thuốc []. Theo Roche N (2008) tiền sử hoặc hiện tại hút thuốc trên 10 bao năm là yếu tố nguy cơ dẫn tới COPD [6]. Còn theo Barnett M (2006), tiền sử hút thuốc từ 20 bao năm trở lên có nguy cơ dẫn tới COPD [28]. Trong nghiên cứu của chúng tôi: 35,81% đối tượng có tiền sử hút thuốc, lượng thuốc hút trung bình là 37,3 ± 11,7 bao năm (> 20 bao năm). Như vậy có thể nói hút thuốc lá là 1 trong những yếu tố nguy cơ chính gây COPD. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả công bố của các Hội Hô hấp trên thế giới về tỷ lệ người bị COPD có hút thuốc [25], [36], [38]. Số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của một số nghiên cứu khác: 39 Nghiên cứu của Parker C.M (2005) : số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54 ± 6 bao năm (p = 0,001). Nghiên cứu của Papi A (2006) : số lượng thuốc hút trung bình của đối tượng nghiên cứu là 48,3 ± 5,7 bao năm (p = 0,002). 4.3 Triệu chứng cơ năng: Khó thở là triệu chứng gặp ở 148/148 (100%) đối tượng nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả: Nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và CS (2007) [16]: 150/150 (100%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp COPD. Nghiên cứu của Sapey E (2006) [67]: 155/167 (chiếm 92,8%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở trong đợt cấp COPD. Tăng số lượng đờm gặp 116/148 (chiếm 78,37%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Parker C.M (2005) []: tăng số lượng đờm gặp 70%, tăng ho gặp 80% trong tổng số 20 đối tượng nghiên cứu. 47/148 đối tượng nghiên cứu có khạc đờm mủ(chiếm 31,75%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Trong nghiên cứu của Papi A (2005) [60]: 33/64 (chiếm 51,5%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05). Trong nghiên cứu của Stockey R.A (2000) []: 59/148 (chiếm 39,9%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05). Trong nghiên cứu của Stolz D (2007) []: 95/168 (chiếm 56,9%) đối tượng nghiên cứu khạc đờm mủ trong đợt cấp COPD (p < 0,05). Sự khác biệt này có thể là do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi. 40 4.4 Phân loại týp đợt cấp Hầu hết đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc týp I và týp II của đợt cấp theo phân loại của Anthonissen trong đó týp I có 47/148 (chiếm 31,75%) và týp II có 101/148 (chiếm 68,25%), Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với kết quả nghiên cứu của Stolz D (2007) [.]: týp I có 80/167 (chiếm 47,9%), týp II có 36/167 (chiếm 21,6%) và týp III có 51/167 (chiếm 30,5%) đối tượng nghiên cứu (với p < 0,05) và nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và CS (2006) ]: 73,3% týp I, 18% týp II và 8,7% týp III trong số 150 đối tượng nghiên cứu. Sự phân bố týp đợt cấp như vậy có thể là do cách chọn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi. 4.5 Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp COPD 4.5.1 Kết quả nhuộm Gram soi tìm vi khuẩn 130/148 (chiếm 87,83%) đối tượng nghiên cứu khi nhuộm Gram và soi thấy có vi khuẩn trong dịch phế quản bao gồm 84 vi khuẩn Gram (+) và 18 vi khuẩn Gram (-). Kết quả này nói lên giá trị định hướng nhanh cho việc điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD. 4..5.2 Cấy vi khuẩn 122/130 (chiếm 93,85%) đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nuôi cấy đờm dương tính. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác: Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1999) [18]: 48/90 (chiếm 53,3%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy dịch phế quả dương tính (p < 0,05). 41 Nghiên cứu của Trailescu A.M.V (2006) [75]: 176/537 (chiếm 33,52%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy đờm dương tính (p < 0,05). Nghiên cứu của Lin S.H và CS (2007) [51]: 328/494 (chiếm 66,4%) đối tượng nghiên cứu nuôi cấy đờm dương tính (p < 0,05). Trong số 122 trường hợp nuôi cấy dịch phế quản dương tính gồm có 84 vi khuẩn Gram (+) và 18 vi khuẩn Gram (-) và 22 nấm Candida Albicans. Các vi khuẩn gây bệnh bao gồm: Staphyloccus Aureus, Streptococus Pneumoniae, Klebsiella , E. coli, và P. aeruginosa cũng là những vi khuẩn thường gặp trong các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới [5], [50], [64]. Trong một số nghiên cứu khác, M. catarhalis là một trong những vi khuẩn gây bội nhiễm trong đợt cấp COPD với tỷ lệ từ 5 - 15% các loại vi khuẩn gây bệnh [47], [51], [61]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa phân lập được loại vi khuẩn M. catarhalis, điều này có thể do số lượng đối tượng nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế. 4.6 Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu: + Bàn luận về sử dụng khỏng sinh : Cú 99,32% bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu được sử dụng khỏng sinh trong diều trị đợt cấp COPD, cho thấy sử dụng khỏng sinh là việc thường quy trong điều trị COPD tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh. Trờn thực tế đa số cỏc bệnh nhõn đợt cấp COPD đều được phõn loại typ I và II dược trờn triệu chứng cơ năng của Anthonisen, những bệnh nhõn này theo khuyến cỏo của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế là những bệnh nhõn cần được sử dụng khỏng sinh. Thờm vào đú đa số bệnh nhõn đó được cấy dờm và tỷ lệ dương tớnh khỏ cao(123/148)và cú tới 103/130 dương tớnh với vi khuẩn -- Nhiễm khuẩn là một trong cỏc nguyờn nhõn chớnh làm bựng phỏt đơt cấp COPD, cần thiết phải 42 sử dụng khỏng sinh. Kết quả này tương tự như một số khảo sỏt đó được tiến hành đỏnh giỏ sử dụng thuốc trong điều trị COPD, theo đú tỷ lệ sử dụng khỏng sinh từ 93,3% trong nghiờn cứu của Ma Thị Phỳc tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn đến 100% trong nghiờn cứu của Chu Thị Ngõn tại bệnh viện Lao Phổi Trung ương và Trần Thị Diệu Oanh tại bệnh viện Bắc Thăng long. + Khỏng sinh sử dụng trong mẫu nghiờn cứu : Cơ cấu sử dụng trong mẫu nghiờn cứu khỏ đa dạng, thuộc về nhiều nhúm dược lý khỏc nhau : Cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon.. Trong đú cephalosporin với Ceftrixon là nhúm khỏng sinh và khỏng sinh được chỉ định nhiều nhất (53,74%). Đa số bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu được sử dụng 1 phỏc đồ trong suốt thời gian điều trị, tuy nhiờn khoảng 30% số bệnh nhõn phải chuyển đổi phỏc đồ(thờm khỏng sinh, đổi khỏng sinh, thay khỏng sinh). Kết quả chỳng tụi thu được cú sự tương đồng với Ma Thị Phỳc thực hiện được tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa TƯ Thỏi Nguyờn về việc sử dụng khỏng sinh đơn độc là đa số ( 73,47% của chỳng tụi và 83,7% của Ma Thị Phỳc). Tuy nhiờn chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt với nghiờn cứu của Chu Thị Ngõn thực hiện tại bệnh viện Lao Phổi trung ương (cú tỷ lệ phối hợp khỏng sinh cao 74,4%) và nghiờn cứu của Trần Thị Kim Oanh thực hiện tại bệnh viện Bắc Thăng long (cú tỷ lệ phối hợp khỏng sinh 59,2%). + Bàn luận về lựa chọn khỏng sinh ban đầu : Trong khi chờ kết quả phõn lập vi khuẩn và khỏng sinh đồ việc lựa chọn khỏng sinh ban đầu hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD đúng vai trũ quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị khỏng sinh. Khuyến cỏo cập nhật nhất từ dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y 43 tế cú đề xuất 4 phỏc đồ khỏng sinh chớnh được sử dụng trong đợt cấp tựy theo mức độ nặng, nhẹ của COPD và tựy theo bệnh nhõn được điều trị tại khoa Nội hay tại khoa HSTC. Theo đú 4 phỏc đồ gồm : - β - Lactam + Khỏng β - Lactamase (Amoxicilin + Acid Clavunalic)p - Flouroquinolon hụ hấp (levofloxacin...) - Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoglycosid - Imipenem + Aminoglycosid (trong trường hợp Bệnh nhõn nằm ở khoa HSTC hoặc cú thụng khớ hỗ trợ). Trong mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi,khỏng sinh đơn trị liệu ban đầu được lựa chọn chủ yếu là : Cephalosporin thế hệ 3 ( Ceftriaxon 53,74%) Qiunolon (Levofloxacin 10,2%, Ciprofloxacin 10,2%). Điều này dẫn đến khụng cú bệnh ỏn nào trong mẫu nghiờn cứu phự hợp với khuyến cỏo trờn. Trong khảo sỏt của Ma Thị Phỳc, Trần Thị Kim Oanh, Chu Thị Ngõn tuy cú sự khỏc biệt về phõn tuyến bệnh viện (hạng I tuyến tỉnh như bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh,hạng đặc biệt tuyến TƯ như bệnh viện đa khoa TƯ Thỏi Nguyờn, Viện Lao Phổi TW hoặc khoa thu bệnh nhõn điều trị ( khoa Nội B - Bvđk tỉnh Thỏi Bỡnh và khoa HSTC - Bệnh viện Bắc Thăng Long) nhưng cũng cú điểm tương đồng với chỳng tụi. Bởi vậy việc ỏp dụng khuyến cỏo sử dụng khỏng sinh của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế chưa thực sự hiệu quả trong thực hành tại cỏc tuyến, đõy cũng là một đặc điểm cần lưu ý trong việc định hướng sử dụng khỏng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện nhằm mục đớch định hướng sử 44 dụng khỏng sinh đỳng phỏc đồ nõng cao hiệu quả điều trị, giảm khỏng thuốc đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhõn. Kết luận Qua kháo sát 148 bệnh án được chẩn đoán và điều trị đợt cấp COPD tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau : 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu : - Bệnh nhân đa số là người cao tuổi (tuổi trung bình : 67,7 ± 6,8 ),bệnh nhân nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất 70 – 79 (chiếm 32,78%). - Bệnh nhân đa số là nam giới (117/148) có tỷ lệ hút thuốc cao (35,81%). - 100% bệnh nhõn thuộc typ I và typ II theo phõn loại typ đợt cấp của Anthonisen. 45 2 .Đặc điểm sử dụng kháng sinh: - Cú 87,83% bệnh nhõn được cấy đờm làm xột nghiệm vi sinh trong đú tỷ lệ cấy đờm dương tớnh đạt 94,16% trong đú chủ yếu là vi khuẩn Gram dương (67,75%) - 99,32 % bệnh nhõn được sử dụng khỏng sinh ngay sau khi nhập viện với tổng thời gian điều trị khỏng sinh trung bỡnh là 9,92 ± 8,01 ngày tương đương với toàn bộ thời gian nằm viện của bệnh nhõn - Phỏc đồ khỏng sinh sử dụng rất đa dạng trong đú nhúm khỏng sinh cephalosporin là nhúm được sử dụng nhiều nhất và Ceftriaxon là thuốc khỏng sinh được lựa chọn nhiều nhất, 73,47% bệnh nhõn đượ sử dụng 1 phỏc đồ trong quỏ trỡnh điều trị. - 100% bệnh nhõn được lựa chọn khỏng sinh lần đầu chưa phự hợp với phỏc đồ của dự ỏn phũng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh và hen phế quản của Bộ Y tế. - 63,41 % bệnh nhõn được lựa chọn sử dụng khỏng sinh ban đầu phự hợp với kết quả khỏng sinh đồ. Kiến nghị Thống nhất việc chỉ định kháng sinh, thời điểm sử dụng kháng sinh và việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo các hướng dẫn hiện hành. 46 Tăng cường thực hiện xột nghiệm vi sinh và tổng kết định hướng kết quả phõn lập vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn với khỏng sinh đồ để làm cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện an toàn hiệu quả và kinh tế hơn. 47 1 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Lê Vân Anh và CS (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Bắc Giang”. Tạp chí nghiên cứu y học, phụ trương 53 (5), tr. 87 - 93. 2. Ngô Quý Châu và CS (2005). “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hà Nội”. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế. 3. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 50 – 7. 4. Ngô Quý Châu (2001), “Thăm dò thông khí phổi, các hội chứng rối loạn thông khí phổi và các thành phần khí máu”, Một số chuyên đề hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 247 - 55. 5. Nguyễn Thanh Hồi (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội. 6. Ngô Thị Thu Hương (2005), “Nghiên cứu phân loại mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2003 tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Luận văn Thạc sỹ Y học, ĐHY Hà Nội. 7. Nguyễn Đình Hường (1994), “Viêm phế quản mạn”. Bệnh học lao và bệnh phổi, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr 200 – 18. 8. Lê Thị Tuyết Lan (2001), “Chức năng hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trong giai đoạn sớm”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản 4 tập 5, tr. 111 – 13. 9. Lê Thị Tuyết Lan, Võ Minh Vinh (2004), “Tần suất mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong các công nhân trồng và sơ chế cao su ở các tỉnh phía Nam”, Tạp chí Y học T.P Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản số 1. 10. Bùi Huy Phú (1996), “ Nghiên cứu ứng dụng các chỉ tiêu thông khí phổi của thế giới vào xây dựng các chỉ tiêu thông khí phổi bình thường của người việt Nam và ứng dụng trong lâm sàng”, Luận án Phó tiến sỹ, Trường ĐHY Hà Nội. 11. Bùi Xuân Tám (1999), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 601 – 49. 12. Bùi Xuân Tám (1999), “Dịch tễ về hô hấp”. Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr . 317 – 33. 13. Bùi Xuân Tám (1999), “Viêm phổi cộng đồng”. Bệnh học hô hấp, Nhà xuất bản Y học, tr. 334 – 83. 14. Hoàng Hồng Thái, Bùi Thu Vân (2005), “Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 6 tháng đầu năm 2005”. Tạp chí nghiên cứu Y học, phụ trương 53 (5), tr. 94 – 9. 15. Trần Đình Thành (2002), “Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và các tỷ lệ tâm phế mạn ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn”. Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Huế. 16. Trần Hoàng Thành, Thái Thị Huyền (2006), “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đợt cấp của 150 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen”, Tạp chí nghiên cứu khoa học, phụ trương 53 (5), tr. 100 – 3. 17. Trần Hoàng Thành (2006). “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Gánh nặng kinh tế xã hội”. NXB Y học, tr. 22. 18. Nguyễn Đình Tiến (1999), “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và chức năng hô hấp trong các đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội. 19. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Việt Cồ, Đinh Ngọc Sỹ (1998), “Nghiên cứu đặc điểm thông khí phổi trong đợt bùng phát BPTNMT”. Tạp chí y học thực hành. số 9, tr. 37 - 9. 20. Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2005), “Phân tích dữ liệu nghiên cứu với SPSS”. NXB Thống kê. 21. Vũ Văn Tuyết, Nguyễn Văn Thanh, Lê Thị Tập, Ngô Thị Ninh (1987), “Sơ bộ nhận định về kỹ thuật và giá trị chẩn đoán vi trùng trong các nhiễm trùng hô hấp bằng phương pháp chọc khí quản”. Báo cáo sinh hoạt khoa học, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 3, tr. 71 - 8. 22. Chu Văn ý (2001), “Viêm phế quản mạn tính”. Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 10 – 8. 23. Chu Văn ý, Nguyễn Văn Thành (1991), “Giãn phế nang”, Bài giảng bệnh học nội khoa sau Đại học, Tập 1, Học viện Quân Y, tr. 139 – 45. 24. Chu Thị Ngân (2011), “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD tại khoa bệnh phổi tắc ngẽn “ BV phổi Trung Ương“ khóa luận tốt nghiệp dược sĩ bảng 3.13. 25. Trần Thị Kim Oanh (2011),“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bắc Thăng Long (2009 -2010)“ – Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I bảng 3.14 trang 36. 26. Ma Thị Phúc (2013),“ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên(2010 -2011)“ Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I bảng 3.14. Tiếng Anh 27. Alamoudi O.S (2007), “Bacterial infection and risk factor in outpatient with acute exacerbation of COPD: a 2-years prospective study”. Respirology, s. 12, pp. 283-287. 28. American Thoracic Society (ATS/ERS) 2005, “Standard for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease”. Am. J. Respir. Crit Care Med, Vol. 152, pp. 77 – 120. 29. Anthonisen N.R, (1987), “Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”. Ann Intern Med, s.106(2),pp. 196-204. 30. Bartlet J.D, Scott F.D, Lionel A.M and Fine M.J (2000), “Practice guidelines for the management of community – acquired pneumonia in adults”. Infectious diseases society of Amirica. 31. Barnett M (2006), “Chronic pulmonary in primary care”. Whurr Publisher Limited. 32. Barnes P.T (2007), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The New England Journal of Medicine. 33. Bircan A(2008), “CRP levels in patients with chronic pulmonary disease: role of infection”. PubMed index for Medicine. (Abstract). 34. Bohadana A, Nilsson F and Martinet Y (2005), “Detecting airflow obstruction in smoking cessation trials”. Chest, s. 128, pp. 1252 - 57. 35. Brood I (1980), “Percutaneous transtreacheal aspiration in the dignosis and treatment of aspiration pneumonia children”. PubMed, s. 96(6), pp. 1000 - 4. 36. Celli B.R and Barnes P.J (2007), “Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Eur Respir J,s. 29, pp. 1224 - 38. 37. COPDFoundation (2008), “Chronic obstructive pulmonary disease: are you at risk”. COPDFoundation.org. 38. Crawford G (2005), “S. maltophilia in cystic fibrosi patient”. The Bio Medical Scientist, pp. 694 - 5. 39. Donnell et all (2007), “COPD recommendations - update”. Can Respir J, volume 14, suppl B. 40. GOLD (2001), “Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. NHLBI/WHO Excutive Summary 41. GOLD (2003), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO workshop report. 42. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD“. NHLBI/WHO workshop report. 43. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD“. NHLBI/WHO Pocket guide. 44. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD“. NHLBI/WHO Data Corect. 45. GOLD (2007), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD“. NHLBI/WHO, update 2007. 46. Groenewegen K.H, Wouters E.F (2003), “Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year prospective study”. Respir Med, s. 97(7), pp. 770 - 7. 47. Hansel T.T, Barnes P.J (2004), “An atlas of COPD”. The Parthenon publishing group. 48. Hirschmann J.V (1986), “Acute respiratory infection laboratory manual of bacteriological procedures”. World Health Organization – Manila, s. 9, pp. 137. 49. Hirschmann J.V (2000), “Do bacteria cause exacerbation of COPD”. Chest, s. 118, pp. 193-203. 50. Karagianidis N (2006), “Relationship between bacterologic etiology in sputum, pulmonary function, and clinical and laboratory parameters in patients with AECOPD”. COPD Miscellaneous, pp. 176. 51. Khaled N.A (2001), “Chronic respiratory diseases in developing countries: the burden and strategies for prevention and management”. Bulletin of the World Health Organization, s. 79, pp. 971 - 9. 52. Ko F.W, Ip M, J.W, Hui D.S (2007), “Viral etiology of acute exacerbations of COPD in Hong Kong”. Chest, s. 132(3), pp. 900 - 8. 53. Liberman D (2004), “Prevalence and clinical significance of fever in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. European Journal of Clinical Microbiology and infectious disease, Volume 22, number 2 (Abstract). 54. Lin S.H (2007) “Sputum bacteriology in hospitalized patients with AECOPD in Tăiwan with an emphasis on K. pneumoniae and P.aeruginosa“. Respirology, s. 12, pp. 81 – 7. 55. Lungdback B, Gulsvik A, et al (2003), “Epidemiology aspects and early detetion of COPD in the elderly“. Eur. Respir J, s. 40, pp. 3 - 9. 56. Mannino D.M (2002), “Epidemilogy, Prevalence, Morbidity and Mortality and Disease Heterogeneity”. Chest, s. 121, pp. 121 - 6. 57. Miravitlles M and Torres A (2004), “Antibiotics in exacerbation of COPD”. Eur Respir J, s. 24, 896 - 7. 58. Movahed M.R, Milne N (2007), “Association between amount Of smoking with chronic cough and sputum production”. The Internet Journal of Pulmonary Medicine, s. 7, pp. 1. 59. National Institutes of Health (2003), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. NIH Publication, s. 03, pp. 5229. 60. Ngo Quy Chau (2006) “Epidemiologic Survey on Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Hai Phong city”. Respirology , s. 5, pp. 1. 61. NHS (2004), “Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care”. National Institute for Clinical Excellence. 62. Pant S, Walters, Wood-Baker R, Johns, Reid (2004). “Corticosteroid, infection and acute exacerbations of COPD”. Cardio-Respiratory Research Group, University of Tasmania Medical School Australia. 63. Papi A (2005), “Infection and inflamation in COPD severe exacerbation” . Am J Respir Crit Care Med, volume 173, pp. 1114 - 21. 64. Parker C.M, Voduc N, Aaron Webb and O’Donnell D.E (2005). “Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD”. Eur Respir J, s. 26, pp. 420 – 28. 65. Parks R (2008), “C-Reactive Protein”. 66. Petersen A.M.W (2007), “Physical activity counteracts increased whole- body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease patients”. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, www.blackwell 67. Petty T.L (2002). “COPD in Prospective”. Chest, s. 121, 116 - 20. 68. Pierce R (2004), “Spirometry: The measurement and Interpretation ventilation function in clinical practice”. The Thoracic Society of Australia and Newzealand. 69. Roche R (2008), “Predictor of outcomes in COPD exacerbation presenting to the emergency department”. European Respiratory Society express, pp. 9. 70. Sapey E and Stockley R.A (2006), “COPD exacerbations: aetiology”. Thorax, s. 61, pp. 250 - 8. 71. Stockley R.A, Brien O.C, Pye A, Hill S.L (2000). “Relationship of sputum color to nature and outpatient management of AECOPD”. Chest, s. 117(6), pp. 1638 - 45. 72. Smith J.A, Redman P (1999), “Antibiotic use in patient addmitted with acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Eur Respir J, s. 13, pp. 835 – 8. 73. Stolz D (2007), “Copectin, CRP and procalcitonin as prognostic biomarker in aecopd”. Chest, s. 131, pp. 1058 - 67. 74. Syllabus (2008), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The College of Physican and Surgeons of British Columbia, www.cpsbc.ca 75. Timothy B (2007), “C-Reactive Protein Is a Strong Predictor of COPD Outcomes”. Pulmonary Reviews.com, volum 12, N0 3. 76. Tom M.A (2006). “Effect of Interactions Between Lower Airway Bacterial and Rhinoviral Infection in Exacerbations of COPD”. Chest, s. 129, pp. 317 - 24. 77. Tan W.C (2003) “COPD prevalence in 12 Asia – Pacific countries and regions: projection based on COPD prevalence estimation model”. Respirology, 8(2), p. 192 – 98. 78. Trailescu A.M (2006). “Bacterial infection-a common cause of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Electronic Poster Discussion, s. 576, pp. 3385. 79. Viegi (2004), “The proportional venn diaphram of obstructive lung disease in the Italian general population”. Chest, s. 126, pp. 1093 - 101. 80. Weinberger S.E, Drazen J.M (2005), “Diagnostic procedure in respiratory diseases”. Harrison“s Principles Internal Medicine 16th, pp. 1535. 81. WHO (2006), “Diseases of the respiratory system”. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- 10th Revision, pp. 447 – 49. 82. WHO (2006), “What is chronic obstructive pulmonary disease ?”. Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình của các Thầy Cô và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và lời cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ - Ban Giám hiệu - Phòng Đào tạo sau đại học - Bộ môn Dược lực - Bộ mụn Dược Lõm sàng - Trường ĐH Dược Hà Nội Đảng uỷ - Ban Giỏm đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. Phũng KHTH - Khoa Dược - Khoa Nội B Bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Hoàng Anh – Bộ môn Dược lực - Trường ĐH Dược Hà Nội, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: BSCKII.Hà Quốc Phũng - Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh, người Thầy đã tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình tôi làm luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2013 Danh mục chữ viết tắt ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CRP : Protein phản ứng C (C reaction protein) ERS : Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society) FEF25-75 : Lưu lượng thở ra tối đa nửa giữa của FVC FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced expiratory volume in one second) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau FVC : Dung tích sống thở mạnh GOLD : Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) HPPQ : Hồi phục phế quản NHLBI : Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institude) PaCO2 : áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch PaO2 : áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch RLTK : Rối loạn thông khí SaO2 : Độ bão hoà oxy máu động mạch. TSLT : Trị số lý thuyết VC : Dung tích sống (Vital Capacity) WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Mục lục Đặt vấn đề...1 Chương 1 : Tổng Quan 1.1.Một số đặc điểm về COPD..3 1.1.1.Sơ lược lịch sử..3 1.1.2.Định nghĩa3 1.1.3.Dịch tễ học5 1.1.4.Cỏc yếu tố nguy cơ...6 1.1.5.Cơ chế bệnh sinh..6 1.1.6.Sinh bệnh học...7 1.1.7.Cơ chế bảo vệ của phổi8 1.2.Chẩn đoỏn và phõn loại giai đoạn COPD..11 1.2.1.Chẩn đoỏn COPD...11 1.2.2.Phõn loại giai đoạn COPD..12 1.3.Đợt cấp COPD...13 1.3.1.Định nghĩa..13 1.3.2.Nguyờn nhõn ..14 1.3.3.Triệu chứng lõm sàng.15 1.3.5.Chẩn đoỏn đợt cấp COPD...23 1.3.6.Phõn loại đợt cấp COPD.23 1.3.7.Sử dụng khỏng sinh trong đợt cấp COPD...24 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 1.Đối tượng nghiờn cứu...................................................................26 2.Phương phỏp nghiờn cứu..............................................................26 3.Phương phỏp thu thập số liệu........................................................26 3.1.Phiếu thu thập thụng tin.............................................................26 3.2.Chỉ tiờu nghiờn cứu....................................................................26 3.3.Xử lý số liệu...............................................................................27 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1.Đặc điểm bệnh nhõn của mẫu nghiờn cứu.................................28 3.1.1.Tuổi và giới.............................................................................28 3.1.2.Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kốm...................................29 3.1.3.Đặc điểm về triệu chứng lỳc nhập viện..................................30 3.1.4.Đặc điểm về thể lõm sàng.......................................................30 3.2.Đặc điểm về sử dụng thuốc........................................................31 3.3.Đặc điểm về vi khuẩn phõn lập được.........................................32 3.4.Đặc điểm về sử dụng khỏng sinh...............................................33 3.5.Phỏc đồ điều trị khỏng sinh........................................................34 3.6.Kiểu lựa chọn khỏng sinh ban đầu.............................................36 3.7.Thời gian điều trị khỏng sinh và tổng thời gian điều trị............39 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu...............................39 4.1.1.Tuổi.........................................................................................39 4.1.2.Giới.........................................................................................39 4.1.3.Số ngày nằm viện....................................................................40 4.2.Tiền sử.......................................................................................40 4.3.Triệu chứng cơ năng..................................................................41 4.4.Phõn loại typ đợt cấp.................................................................42 4.5.Vi khuẩn gõy bệnh trong đợt cấp COPD...................................42 4.5.1.Kết quả nhuộm Gram .............................................................42 4.5.2.Cấy vi khuẩn...........................................................................42 4.6.Khỏng sinh sử dụng trong mẫu nghiờn cứu...............................43 KẾT LUẬN.....................................................................................44 KIẾN NGHỊ.....................................................................................46 Danh mục các bảng Bảng 3.1.Sự phõn bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiờn cứu..28 Bảng 3.2.Phõn bố bệnh theo giới tớnh trong mẫu nghiờn cứu29 Bảng 3.3.Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhõn và bệnh mắc kốm29 Bảng 3.4.Cỏc triệu chứng của bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu30 Bảng 3.5.Phõn loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen.31 Bảng 3.6.Cỏc nhúm thuốc chớnh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD...31 Bảng 3.7. Cỏc vi khuẩn phõn lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu nghien cứu....32 Bảng 3.8.Bảng cỏc loại khỏng sinh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiờn cứu....33 Bảng 3.9.Phỏc đồ điều trị khỏng sinh trong đợt cấp COPD34 Bảng 3.10. Lựa chọn khỏng sinh ban đầu35 Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh ỏn được chỉ định khỏng sinh theo hướng dẫn36 Bảng 3.12.Sự phự hợp của lựa chọn khỏng sinh ban đầu với kết quả khỏng sinh đồ...36 Bảng 3.13.Thời gian sử dụng khỏng sinh trung bỡnh và thời gian nằm viện trung bỡnh.37 Phụ lục 1 Mẫu thu thập thông tin hồ sơ bệnh án điều trị COPD tại khoa Nội B BVĐK tỉnh Thái Bình 1. Mã bệnh án : Số lưu trữ : 2. Họ và tên BN : Giới : ( 1:Nam;2 Nữ ) Tuổi : 3. Nghề nghiệp 4. Địa chỉ : 5. Ngày vào viện : Thời gian nằm viện : 6. Lý do vào viện : 7. Sử dụng kháng sinh trước khi vào viện : ( 1: Có; 2: Không; 3: Không rõ) 8. Loại thuốc đã dùng : 9. Tiền sử bệnh : 10. Hút thuốc : ( 1: Có; 2 : Không ) 11. Bệnh mắc kèm : Đái tháo đường (1:Có;2:Không) Bệnh Tim mạch (1: Có;2: Không) 12. Số lần tái phát trong năm tính đến thời điểm nhập viện : 13. Chẩn đoán nhập viện : Có Không Không xác định Tăng khó thở Tăng tiết đờm Đờm mủ 14. Đã từng sử dụng thuốc giãn phế quản trước khi nhập viện : Thuốc giãn phế quản có tác dụng ngắn : (1:Có; 2: Không; 3: Không xác định) Thuốc giãn phế quản có tác dụng kéo dài:(1:Có; 2: Không;3: Không xác định) Theophylin:(1:Có; 2: Không; 3: Không xác định) Corticoid dạng xịt :(1:Có; 2: Không; 3: Không xác định) Corticoid đường uống :(1:Có; 2: Không; 3: Không xác định) 15. Sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện : Tên kháng sinh Hoạt chất Liều dùng Đường dùng Số lần dùng /24h Ngày bắt đầu dùng KS : Ngày kết thúc : 16.Xét nghiệm vi khuẩn : 1 - Có 2 - Không Ngày lấy xét nghiệm Bệnh phẩm xét nghiệm Ngày trả xét nghiệm Kết quả xét nghiệm : (+) (-) Tên Vi khuẩn : Nếu (+) đọc kết quả KSĐ : S I R Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu STT Mã bệnh án Số lưu trữ Tên Bệnh nhân 1 10093542 B353 Hà Thanh T. 2 10091596 B351 Nguyễn Xuân S. 3 10082083 B347 Bùi Thị K. 4 10081129 B346 Phạm Văn M. 5 10082917 B345 Dương Văn P. 6 10081015 B340 Nguyễn Thị H. 7 10050594 B151 Phạm Đức T. 8 10081466 B338 Trịnh Văn T. 9 10082803 B339 Nguyễn Văn K. 10 10080717 B330 Phạm Phú N. 11 10081098 B328 Trần Minh Đ. 12 10083090 B327 Trần Văn N. 13 10081601 B308 Đào Văn Đ. 14 10072855 B305 Đỗ Vị T. 15 10070072 B304 Nguyễn Hữu C. 16 10072856 B258 Hoàng Văn H. 17 10062099 B256 Hoàng Văn P. 18 10060089 B261 Nguyễn Thị T. 19 10073463 B272 Trịnh Thị T. 20 10070709 B276 Trần Quang H. 21 10071091 B283 Phạm Thị N. 22 10082256 B295 Lê Xuân Y. 23 10083094 B297 Nguyễn Thị Đ. 24 10063245 B254 Lâm Quang T. 25 10063243 B253 Đặng Đình T. 26 10062531 B249 Nguyễn Đình B. 27 10061417 B250 Nguyễn Thị N. 28 10071652 B241 Trần Thị N. 29 10052816 B226 Nguyễn Văn P. 30 10063154 B235 Vũ Văn D. 31 10050227 B233 Hà Thanh T. 32 10050019 B232 Phạm Hùng C. 33 10052323 B227 Nguyễn Thanh T. 34 10063157 B222 Mai Văn L. 35 10060830 B219 Lê Thị T. 36 10051653 B215 Vũ Minh T. 37 10051876 B214 Nguyễn Trọng N. 38 10051925 B203 Phạm Thị D. 39 10061855 B195 Mai Công Đ. 40 10035578 B086 Nguyễn Thị T. 41 10050524 B192 Vũ Văn T. 42 10050091 B162 Nguyễn Đình H. 43 10052767 B176 Phạm Hữu T. 44 10052562 B160 Phạm Hữu Đ. 45 10050859 B166 Bùi Đình A. 46 10010240 B009 Tống Thị N. 47 09122335 B003 Vi Văn S. 48 10011944 B008 Hà Thị K. 49 10040464 B096 Đỗ Văn L. 50 10082369 B333 Nguyễn Văn H. 51 10033148 B088 Hồ Viết P. 52 10034736 B087 Nguyễn Bá B. 53 10121656 B555 Lê Văn Đ. 54 10031964 B045 Ngô Văn Q. 55 09122296 B002 Vũ Quốc H. 56 10042693 B140 Đoàn Văn S. 57 10041752 B139 Nguyễn Thị V. 58 10051004 B144 Lại Văn T. 59 10052476 B142 Nguyễn Hữu B. 60 10042528 B126 Bùi Phú H. 61 10040522 B132 Nguyễn Thị H. 62 10040755 B123 Phạm Thị T. 63 10040696 B122 Nguyễn Văn V. 64 10040759 B133 Mai Thị G. 65 10043589 B134 Nguyễn Đình T. 66 10041579 B135 Đỗ Văn M. 67 09123218 B013 Nguyễn Trọng T. 68 09122270 B012 Bùi Thị N. 69 10042564 B120 Nguyễn Đại Q. 70 10043579 B121 Nguyễn Chí P. 71 10053262 B137 Trần Thị V. 72 10012203 B024 Bùi Thị S. 73 10043350 B116 Vũ Thị P. 74 10042498 B117 Tạ Đức Đ. 75 10040521 B107 Nhâm Thị T. 76 10012113 B112 Nguyễn Thị S. 77 10043027 B104 Nguyễn Đào B. 78 10041088 B101 Nguyễn Xuân C. 79 10033696 B085 Nguyễn Quang L. 80 10034669 B082 Vũ Văn H. 81 10030087 B083 Hà Xuân H. 82 10101852 B560 Lưu Doãn B. 83 10122629 B562 Ngô Xuân R. 84 10122583 B548 Phạm Đức D. 85 10100209 B549 Lê Thanh N. 86 10101479 B550 Ngô Văn K. 87 10122754 B552 Phạm Văn P. 88 10101948 B553 Nguyễn Văn K. 89 10112660 B537 Phạm Quang V. 90 10122543 B517 Nguyễn Cao K. 91 10121969 B519 Hồ Viết T. 92 10101382 B480 Hà Quang T. 93 10123049 B522 Nguyễn Văn T. 94 10120564 B529 Trần Hồng X. 95 10122917 B516 Đào Xuân T. 96 10101394 B512 Lưu Doãn B. 97 10102901 B508 Nguyễn Doãn X. 98 10121484 B514 Phạm Xuân H. 99 10090900 B432 Hà Quang T. 100 10104364 B509 Phạm Văn N. 101 10102765 B505 Phạm Văn H. 102 10113486 B497 Đào Xuân V. 103 10102544 B496 Phạm Thế M. 104 10092441 B437 Lê Thị N. 105 10093038 B435 Trần Ngọc D. 106 10092040 B368 Phạm Công T. 107 10101856 B411 Đoàn Viết R. 108 10100575 B419 Nguyễn Văn Ư. 109 10104284 B438 Đoàn Sĩ T. 110 10101961 B490 Lê Thị N. 111 10100229 B489 Hà Quang T. 112 10102914 B487 Phạm Bá N. 113 10110802 B478 Phí Văn B. 114 10112579 B479 Nguyễn Năng H. 115 10103402 B472 Nguyễn Thế U. 116 10102820 B470 Phạm Văn B. 117 10100031 B467 Đoàn Quang B. Phũng KHTH Bệnh viện đa khoa tỉnh Thỏi Bỡnh Trưởng phũng BSCKI.Trần Khỏnh Thu 118 10103130 B457 Vũ Khắc T. 119 10102995 B463 Nguyễn Văn M. 120 10100097 B464 Hà Văn T. 121 10101972 B465 Nguyễn Thị C. 122 10104213 B451 Nguyễn Gia H. 123 10100155 B450 Nguyễn Đức S. 124 10104062 B511 Nguyễn Thị H. 125 10104357 B491 Lâm Quang T. 126 10093334 B428 Phạm Gia B. 127 10104369 B510 Vũ Văn Q. 128 10092442 B421 Hà Văn C. 129 10042986 B097 Nguyễn Công B. 130 10051610 B153 Phí Văn L. 131 10040754 B156 Phạm Văn P. 132 10092675 B372 Nguyễn Văn T. 133 10092493 B374 Trần Thị N. 134 10102865 B401 Tri Ngọc H. 135 10093392 B378 Hà Văn L. 136 10081040 B390 Trần Thế P. 137 10092830 B396 Phạm Văn D. 138 10081086 B391 Vũ Thị Thanh B. 139 10090240 B402 Hà Thị T. 140 10090789 B370 Nguyễn Hữu M. 141 10092549 B371 Nguyễn Văn Đ. 142 10090897 B380 Đinh Văn K. 143 10103021 B404 Nguyễn Viết T. 144 10091455 B367 Phạm Thị N. 145 10090660 B358 Nguyễn Tống B. 146 10093543 B354 Phạm Văn H. 147 10094986 B454 Đoàn Quang B. 148 10094045 B437 Lâm Quang T.