Luận văn Thực trạng và một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

tranh chấp trên cơ sở thương lượng là chính sách hữu hiệu nhất, đảm bảo lợi ích lâu dài của công ty. Trong quá trình thương lượng cần phải giải thích thấu đáo những thắc mắc của khách hàng về quyết định cuả công ty. Quan trọng nhất là phải thể hiện cho khách hàng thấy được thiện chí của công ty trong việc cùng gánh vác những rủi ro của khách hàng. Chính sách khách hàng trong khâu giám định bồi thường có một vai trò đặc biệt quan trọng trong toàn bộ hoạt động kinh doanh của công ty bảo hiểm . Nó là yếu tố mấu chốt cho việc giữ khách hàng cũng như tăng uy tín của công ty so với đối thủ cạnh tranh. Chính sách khách hàng góp phần thực hiện trách nhiệm xã hội của công ty thông qua việc bồi thường cho các thành viên trong xã hội. Thực hiện tốt công tác này sẽ tạo cho công ty một lợi thế vô cùng to lớn cho quá trình phát triển của công ty. 2.2. Mối quan hệ với các cấp, ngành liên quan Ngành bảo hiểm là ngành có liên quan đến rất nhiều các ban ngành khác từ ngành xây dựng điện lực đến ngành y tế, hải quan, bảo đảm an toàn cho hầu hết các vấn đề liên quan đến cuộc sống con người như: tính mạng, tình trạng sức khoẻ, ốm đau, bệnh tật của con người; các công trình, vật kiến trúc, máy móc hàng hoá là tài sản của con người đến trách nhiệm dân sự đối với người thứ ba…Do đòi hỏi về sự tự chủ và sự an toàn về tài chính cũng như các nhu cầu của con người, hoạt động bảo hiểm ngày càng phát triển và không thể thiếu được đối với mỗi cá nhân, doanh nghiệp, quốc gia. Để có nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty của mình, các doanh nghiệp bảo hiểm đã nỗ lực không ngừng xây dựng và mở rộng quan hệ với nhiều đối tác. Có thể nói từ khâu khai thác, kí kết hợp đồng bảo hiểm đến khi kết thúc cán bộ bảo hiểm phải qua lại với các cá nhân tổ chức trên nhiều lần, đặc biệt là khi phát sinh các rủi ro, tổn thất. Để tránh bị trục lợi bảo hiểm, cán bộ bồi thường làm công tác điều tra, đánh giá tính trung thực của các loại chứng từ như: biên bản tường trình tai nạn, giấy ra viện, các phim ảnh chụp hiện trường… Trong bảo hiểm con người, mối quan hệ với các cơ quan y tế như bệnh viện, trạm xá, càng được chú trọng. Do các nghiệp vụ bảo hiểm con người bảo đảm cho khách hàng một phần chi phí khi họ bị ốm đau, tai nạn phải điều trị, phẫu thuật tại một cơ quan y tế được nhà nước cho phép hoạt động. Song như đã LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 81 trình bày ở các phần trước, việc giám định trong bảo hiểm con người gặp khá nhiều trở ngại, khó khăn nếu người tham gia bảo hiểm là người nhà của nhân viên trong bệnh viện, để gian lận họ dễ dàng khai tăng số ngày nằm viện hay tỷ lệ thương tật một cách hợp pháp, như thế cán bộ giám định không thể bắt bẻ được điều gì. Điều này diễn ra khá phổ biến. Mặt khác, ngành bảo hiểm không phải là ngành “nắm quyền sinh, quyền sát” như các toà án, việc xác minh chứng từ đôi khi không nhận được thiện chí hợp tác từ phía các cơ sở y tế. Đơn giản là lợi ích không cân bằng giữa hai bên. Nếu hồ sơ được xác minh là gian lận, bảo hiểm sẽ từ chối bồi thường, tiền bạc sẽ không bị thất thoát, lợi nhuận của công ty cũng tăng lên. Còn đối với các cơ sở y tế, chỉ thêm phiền toái vì mất thời gian lục tìm bệnh án để trả lời câu hỏi của cán bộ giám định. Thực tế chỉ có ở một số nhỏ các cơ sở y tế giúp đỡ nhiệt tình. Để giải quyết khó khăn này, công ty có thể sử dụng kết hợp một số biện pháp sau: +Sử dụng đội ngũ công tác viên là các bác sỹ tham gia vào công tác giám định tổn thất. Các y, bác sỹ vừa có nghiệp vụ chuyên môn hơn hẳn các cán bộ giám định bảo hiểm, vừa có mối quan hệ với các đồng nghiệp khác trong bệnh viện, việc kiểm tra các giấy xét nghiệm X-quang, thuốc điều trị, ngày ra vào viện có rất nhiều thuận lợi. Nhưng có một số hạn chế là công việc của các công tác viên này vất vả, họ không có nhiều thời gian rảnh rỗi để làm thêm như trên. Để khuyến khích họ tham gia, PJICO phải có chế độ đãi ngộ tương xứng với công sức của họ, chi trả hoa hồng hợp lý theo số tiền đáng lẽ sẽ bị mất do trục lợi bảo hiểm. Nếu lợi ích của các y bác sỹ được đảm bảo, họ sẽ tích cực tham gia vào công tác này. +Thông qua Bộ y tế, công ty có thể cử cán bộ giám định của mình tham gia một số cuộc hội thảo, hội nghị, một số lớp học về sức khoẻ con người để nâng cao trình độ. Đồng thời phối hợp với Bộ y tế xây dựng các bảng tỷ lệ thanh toán tiền bảo hiểm sát với yêu cầu thực tế đảm bảo quyền lợi chính đáng của khách hàng, trả tiền bảo hiểm hợp lý với tình trạng ốm đau, bệnh tật mà họ không may gặp phải. +Đối với các cơ quan, xí nghiệp, công ty tham gia bảo hiểm con người cho công nhân viên, trường học tham gia bảo hiểm cho học sinh thường một người có thể là kế toán trưởng, hiệu trưởng hoặc nhân viên phòng y tế đứng ra đại diện kí kết hợp đồng bảo hiểm với tư cách là đại lý. Với đội ngũ này, công ty LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 82 cũng cần phải trả cho họ hoa hồng thoả đáng so với đóng góp của họ nhằm bước đầu thu thập những thông tin cần thiết liên quan đến các khách hàng bị rủi ro để có được những nhận định sơ bộ ban đầu về tổn thất. Ngoài các mối quan hệ trên, PJICO còn cần phải củng cố tốt quan hệ với các cấp chính quyền, quận huyện, các hội trưởng hội phụ huynh của các trường học, nơi mà PJICO đặt văn phòng đại diện hoặc chi nhánh ở đó. Thực hiện tốt điều này sẽ tạo nhiều thuận lợi cho công ty trong việc khai thác, giám định và trả tiền bảo hiểm. Thực tế trong thời gian qua, mối quan hệ này còn rất bị động, không thường xuyên, chính quyền chỉ có sự tác động khi mà PJICO có ý kiến đề xuất. Với mục đích đầu tư cho chiến lược kinh doanh lâu dài và có hiệu quả có thể đưa ra một số đề xuất sau: + PJICO chủ động trực tiếp gặp gỡ, trao đổi, đề nghị lãnh đạo các địa phương, tổ chức xã hội tuyên truyền, thực hiện đưa bảo hiểm con người vào trong cuộc sống nhằm nâng cao hiểu biết của người dân về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng. + Để tăng uy tín, hình ảnh cho công ty, PJICO có thể tham gia vào một số hoạt động tiêu biểu trên địa bàn như tài trợ trong các giải thi đấu thể thao, các chiến dịch mang tính quần chúng của nhân dân, tài trợ cho các quỹ học bổng dành cho học sinh, sinh viên nghèo vượt khó, các quỹ về nghiên cứu và hỗ trợ con người… 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác Ngày nay đời sống của người dân đã được nâng lên đáng kể, hiểu biết về tác dụng của bảo hiểm cũng sâu rộng hơn trước, nhu cầu được bảo hiểm rất lớn đặc biệt là những người có thu nhập cao. Do đó PJICO nên đưa ra các mức phí hợp lý cho các khách hàng, các công ty phù hợp với quy định của Bộ tài chính. Để giải quyết vấn đề không bù đắp đủ cho người gặp rủi ro, tai nạn về mặt tài chính do số tiền bảo hiểm thấp, PJICO nên triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con người với số tiền bảo hiểm cao hơn hiện nay nhằm phục vụ khách hàng một cách tốt nhất. Với PJICO có nhiều cách để tăng uy tín trên thị trường: Dịch vụ khách hàng chu đáo, nhiệt tình, sản phẩm đáp ứng được nhu cầu của khách hàng, mức phí bảo hiểm hợp lý…Với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, PJICO có thể áp dụng hình thức cạnh tranh là giảm phí giành dịch vụ, tất nhiên là vẫn phải đảm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 83 bảo sự an toàn và kinh doanh có lãi, không hạ phí quá thấp theo quy định của Bộ tài chính. Để thực hiện được điều này, bên cạnh việc tính toán để đưa ra mức phí có tính cạnh tranh cao nhất, PJICO cần có các biện pháp nhằm hạn chế tối đa khả năng xảy ra tổn thất: phối hợp với ngành giao thông xây dựng các biển báo, đường lánh nạn ở các ngã ba ngã tư, nơi dễ xảy ra tai nạn, tăng cường sử dụng quỹ chi đề phòng hạn chế tổn thất như chi hỗ trợ cho ngành y tế trong các chiến dịch kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm, tiêm phòng dịch bệnh theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Đây cũng là cách thức thiết thực giúp PJICO thể hiện sự quan tâm đến khách hàng của mình. Đối với công tác khai thác: khai thác là khâu đầu tiên, quyết định đến kết quả hoạt động kinh doanh. Các công ty bảo hiểm đều dành cho công tác này nhiều ưu tiên. Để nâng cao hiệu quả công tác khai thác, xin được được đưa ra một số đề xuất sau: -Tiến hành chi trả hoa hồng thỏa đáng đối với sự đóng góp của hệ thống đại lý và đội ngũ cộng tác viên.Hiện nay theo quy định của Bộ tài chính, PJICO đang áp dụng tỷ lệ hoa hồng trả cho đại lý, cộng tác viên trên một hợp đồng bảo hiểm con người khai thác được là 5% phí gốc. Với mục đích tạo điều kiện dễ dàng, thuận lợi đồng thời củng cố niềm tin khuyến khích khách hàng tham gia nhiều loại hình bảo hiểm, PJICO luôn coi trọng công việc tổ chức hệ thống phân phối sản phẩm qua đại lý và môi giới bảo hiểm. Có hai kênh trung gian được PJICO sử dụng là đại lý chuyên nghiệp và đại lý bán chuyên nghiệp. Đại lý bảo hiểm chuyên nghiệp có số lượng rất ít thực sự tìm kiếm dịch vụ và coi đại lý là nghề có thu nhập thường xuyên. Những đại lý này được đào tạo bài bản có thể bán một số sản phẩm bảo hiểm và được quản lý tương đối chặt chẽ tuy nhiên doanh thu thấp, thu nhập cá nhân không cao và là nghề đòi hỏi sức chịu đựng vất vả cao. Trong các loại hình bảo hiểm con người, PIJCO chủ yếu sử dụng hình thức bán chuyên nghiệp. Đây là những đại lý được hình thành tự phát theo yêu cầu thực tiễn kinh doanh. Đại lý này nằm ở các cơ sở sản xuất kinh doanh, các đơn vị khách hàng cung cấp dịch vụ bảo hiểm số lượng dịch vụ khai thác qua kênh đại lý này rất lớn. Tuy nhiên, các đại lý này thường không tinh thông nghiệp vụ hoạt động đại lý không mang tính chất ngành nghề mà nặng tính dịch vụ, do vậy hầu hết các dịch vụ lớn đều có sự LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 84 tham gia trực tiếp của cán bộ bảo hiểm, dẫn đến chi phí khai thác cao, tổ chức bộ máy của công ty phức tạp. Với hướng đi là hình thành xây dựng đội đại lý chuyên nghiệp được đào tạo bài bản có sự quản lý trực tiếp đi tìm kiếm, đáp ứng các nhu cầu bảo hiểm thực sự tiềm năng trong các khu vực dân cư, các đối tượng cá thể, công ty phải đảm bảo sự hỗ trợ vật chất đủ đáp ứng về mặt thu nhập cho cá nhân các đại lý. Để nâng cao hiệu quả khai thác việc hoàn thiện bán hàng qua hệ thống đại lý chuyên nghiệp cần lưu ý một số vấn đề sau: *Xác định mục tiêu kế hoạch kinh doanh đối tượng khách hàng về đặc điểm thị trường cạnh tranh ở địa phương để có kế hoạch xây dựng các đại lý phù hợp với phương châm: tìm giải pháp, xác định từng bước vững chắc. *Trong chương trình đào tạo, ngoài việc đào tạo đại lý thành thạo kỹ năng thao tác nghiệp vụ cần trang bị cho đại lý những kiến thức và lý luận cần thiết về pháp luật bảo hiểm và nghệ thuật bán hàng. *Sản phẩm bảo hiểm chuyên nghiệp là dịch vụ thường được tái tục theo định kỳ hoặc khách hàng có thể mua nhiều loại hình bảo hiểm trong năm, do vậy đại lý bảo hiểm phải biết sử dụng hiệu quả hơn thời gian của mình để thăm hỏi khách hàng đặc biệt là những khách hàng tiềm ẩn. *Tạo ra bầu không khí thuận lợi trong tổ chức là ý thức cho các đại lý về khả năng làm việc của mình, về giá trị của mình khi hoàn thành công việc. Công ty nên sử dụng các biện pháp kích thích tích cực để khuyến khích các cố gắng của đại lý như: tổ chức các buổi sinh hoạt để đại lý giao lưu trao đổi những thông tin, kinh nghiệm khai thác… - Bên cạnh việc xây dựng, hoàn thiện đội ngũ đại lý, để giúp công tác khai thác nhanh chóng dễ dàng hơn, PJICO nên chú trọng hơn nữa tới công tác tuyên truyền quảng cáo, đa dạng hóa các hình thức quảng cáo, thực hiện việc tuyên truyền sâu rộng lợi ích của việc tham gia bảo hiểm tới mọi tầng lớp dân cư. Quảng cáo góp phần làm tăng khả năng thuyết phục, tạo ra cơ hội cho người nhận tin so sánh thông tin về sản phẩm và các công ty với nhau, góp phần tạo ra hình ảnh cho hàng hóa, công ty và định vị nó trong khách hàng. Trên thực tế công tác tuyên truyền quảng cáo cho công ty và cho các nghiệp vụ bảo hiểm cho con người chưa thực sự được PJICO chú trọng, việc khai thác chủ yếu dựa LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 85 vào mối quan hệ sẵn có của cán bộ khai thác và các cổ đông. Do đó PJICO nên tuyên truyền quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng các biển quảng cáo khổ lớn, có các bài viết giới thiệu về nghiệp vụ về công ty trên các báo địa phương, TW, trên các tạp chí chuyên nghành…Để quảng cáo đạt hiệu quả, công ty có thể tổ chức các cuộc thi sáng tác biểu tượng, khẩu hiệu, thông điệp quảng cáo về công ty cũng như về các nghiệp vụ công ty đang triển khai trong và ngoài công ty nhằm hấp dẫn, thu hút được sự chú ý của khách hàng qua các hình ảnh, ngôn ngữ ấn tượng…Ngoài ra công ty có thể tham gia vào các chương trình văn hóa, thể thao, quảng cáo qua mạng internet, thực hiện marketing trực tiếp hay bán hàng cá nhân, phát tờ rơi, quà tặng…Tổ chức tốt các hội nghị thường niên đồng thời thực hiện các dịch vụ chăm sóc khách hàng, giúp khách hàng nhận thấy là mua bảo hiểm không phải là mua rủi ro mà để yên tâm hơn trong cuộc sống. 4. Công tác giám định và bồi thường Việc giải quyết khiếu nại cần phải có sự cộng tác, phối hợp giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại. Trong những năm qua, PJICO luôn ý thức thực hiện tốt công tác này song còn gặp phải những sai lầm nhất định gây thiệt hại cho công ty, làm ảnh hưởng tới doanh thu. Tình trạng một số chủ thể khiếu nại gửi đơn thư khiếu nại đến các cơ quan quản lý nhà nước trong bảo hiểm con người hầu như không phát sinh song không phải là không có. Khi đó tự người khiếu nại đã gây khó khăn cho công tác giải quyết khiếu nại. Sự can thiệp hành chính vào quá trình này sẽ gây mất rất nhiều thời gian. Thấp hơn mức độ khiếu nại là những thông tin phản hồi từ phía khách hàng cũng cần được doanh nghiệp bảo hiểm tiếp thu, xem xét. Có thể nói việc bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm không chỉ được quy định theo pháp luật mà từ lâu đã có cơ chế bảo đảm chặt chẽ trong cuộc sống. Giám định- bồi thường là công đoạn phản ánh rõ nhất chất lượng dịch vụ bảo hiểm. Khi tiến hành bồi thường cho khách hàng là lúc công ty thực hiện lời hứa của mình đã cam kết trong hợp đồng bảo hiểm và đây cũng là lúc khách hàng thấy được lợi ích thiết thực của việc tham gia bảo hiểm. Năm 2001 PJICO đã thành lập phòng giám định- bồi thường nhằm tăng cường sự chuyên môn hóa song các vụ tổn thất xảy ra thuộc các nghiệp vụ bảo hiểm con người vẫn được các nhân viên khai thác thuộc các văn phòng đảm nhận. Nếu để phòng giám định bồi thường làm sẽ phát huy được đúng vai trò, chức năng do có sự am hiểu, nắm vững về kỹ thuật nhưng bảo hiểm con người có đối tượng tham gia lớn, số LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 86 vụ tổn thất xảy ra hàng năm nhiều, cán bộ giám định bồi thường lại hạn chế, do đó để công tác giám định đáp ứng được yêu cầu công ty nên có kế hoạch tổ chức các lớp huấn luyện nghiệp vụ bảo hiểm con người, mời các chuyên gia bảo hiểm trên thế giới về đào tạo cho nhân viên công ty của mình. Việc đào tạo, nâng cao trình độ cho cán bộ giám định đã được trình bày trong phần nhân sự, ở đây xin được đề cập đến vấn đề tìm kiếm, lưu trữ hồ sơ được giám định. Khi nhận được thông báo của khách hàng, cán bộ giám định có nhiệm vụ tìm lại hồ sơ, hợp đồng bảo hiểm để chuẩn bị tiến hành giám định. Tăng cường chất lượng trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bằng một phần mềm chuyên dụng là biện pháp cần thiết để nâng cao chất lượng quản lý các nghiệp vụ bảo hiểm của PJICO nói chung và của các ngiệp vụ bảo hiểm con người nói riêng. Năm 2002-2003, PJICO đã trang bị thêm hệ thống máy tính khá hiện đại cho các phòng ban, tuy nhiên những máy tính này chủ yếu dùng để soạn thảo văn bản, lưu trữ các bản chào phí, giới thiệu tóm tắt các nghiệp vụ của công ty… còn công tác ghi chép hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ khách hàng được làm thủ công. Việc tìm hồ sơ mất nhiều thời gian công sức. Bên cạnh đó, hệ thống máy tính còn thiếu đồng bộ, vẫn còn những máy tính đã cũ, tốc độ xử lý thông tin còn chậm gây ảnh hưởng đến hiệu quả làm việc. Tất nhiên để giải quyết những vấn đề trên không phải là dễ dàng, nó đòi hỏi phải có sự đầu tư lâu dài với nguồn kinh phí lớn. Do đó, PJICO cần trích một phần chi phí quản lý doanh nghiệp để đầu tư dần dần tại các văn phòng, chi nhánh hoạt động có hiệu quả trước sau đó tiến tới tin học hóa toàn công ty. Song song với quá trình trên là việc đào tạo cho nhân viên công ty những kiến thức nhất định về tin học, giúp cho việc ứng dụng công nghệ thông tin tiên tiến vào trong kinh doanh đạt hiệu quả hơn qua việc tìm kiếm nhanh chóng những thông tin về các hợp đồng bảo hiểm cần thiết, nhằm rút ngắn thời gian giám định xuống, giải tỏa tâm lý chờ đợi cho khách hàng bị rủi ro. Trong mọi tình huống, cán bộ giám định phải luôn đảm bảo nguyên tắc chính xác, kịp thời, đầy đủ…không chỉ sớm bù đắp những mất mát, thiệt hại về tài chính cho khách hàng mà còn là để đảm bảo uy tín cho công ty trên thị trường. Bên cạnh việc xây dựng đội ngũ giám định-bồi thường có trình độ chuyên môn, công ty cũng phải tạo mối quan hệ tốt đối với các cơ quan giám định độc lập để có được sự phối hợp, giúp đỡ từ phía họ khi cần thiết. Mặt khác công ty cũng cần thường xuyên lưu ý khách hàng hơn đối với những tổn thất LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 87 thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm vì trên thực tế có rất nhiều khách hàng do không hiểu thấu đáo đã khiếu nại công ty. Với những khiếu nại không được bồi thường hoặc được bồi thường với số tiền thấp cán bộ bồi thường phải có trách nhiệm giải thích cặn kẽ cho khách hàng về quyết định đó, không được để khách hàng có những thắc mắc hoặc hiểu lầm dù là rất nhỏ vì nó có ảnh hưởng đến khả năng tái tục hợp đồng bảo hiểm của khách hàng. Giám định viên thường tiến hành công việc một cách độc lập nên nếu không có lập trường vững vàng, có chuyên môn, có tố chất đạo đức thì dễ bị sa ngã bởi những cám dỗ vật chất nên ý thức trách nhiệm của giám định viên là vấn đề cần phải được quan tâm. Để đảm bảo tính khách quan trung thực trong khâu giám định bồi thường thì công tác kiểm tra, giám sát của công ty cần diễn ra thường xuyên và thực hiện kiên quyết hơn. Muốn vậy công ty cần tăng cường kiểm tra, kiểm soát hoạt động của giám định viên, xử lý nghiêm khắc đối với những trường hợp vi phạm kỷ luật đồng thời có các biện pháp khen thưởng kịp thời, chế độ đãi ngộ thỏa đáng cho những giám định viên có trách nhiệm cao trong công việc, hoàn thành tốt công việc được giao. Có như vậy mới tạo được niềm tin cho khách hàng. Khi rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm xảy ra mà người tham gia bảo hiểm không hiểu rõ về thủ tục làm giấy tờ dẫn đến thiếu các chứng từ cần thiết làm căn cứ cho việc trả tiền bảo hiểm thì việc giải quyết quyền lợi cho họ sẽ bị kéo dài. Để khắc phục tình trạng này, PJICO nên sử dụng hệ thống đại lý bảo hiểm trong công tác thu thập hồ sơ, chi trả tiền bảo hiểm nhằm tận dụng hết tiềm năng của lực lượng này. Sau khi tiếp nhận thông tin khiếu nại đòi bồi thường có thể phân công nhiệm vụ đi thu thập các chứng từ cho chính cán bộ khai thác của hợp đồng bảo hiểm đó. Có khá nhiều thuận lợi khi người khai thác đã tiếp xúc với khách hàng trước đó nên dễ dàng thu thập những thông tin cần thiết cũng như hướng dẫn cho khách hàng các thủ tục và giấy tờ cần thiết để hoàn thành hồ sơ khiếu nại. Đối với công tác chi trả bảo hiểm thì việc sử dụng lực lượng đại lý, cộng tác viên bảo hiểm sẽ giúp cho công ty đền bù nhanh chóng cho khách hàng cũng như phục vụ khách hàng tại chỗ, nâng cao chất lượng khâu phục vụ khách hàng. Nhưng do hệ thống này quá lớn nên việc quản lý còn gặp nhiều khó khăn, nhất là nếu đại lý cũng tham gia trục lợi bảo hiểm: tiến hành lập hồ sơ giả yêu cầu bồi thường mà người được bảo hiểm không hay biết hay không thanh toán tiền LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 88 không đến tay khách hàng thì công ty rất khó xác minh được sự việc. Chính vì thế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống đại lý một cách thích hợp. Với số lượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường chỉ khai thác ở một số nghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể phân cho các đại lý ở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một người chiụ trách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo với cán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó. Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồi thường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với khách hàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát mà họ gặp phải theo cam kết trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng sau này. 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm. Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ với công ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụ thể: - Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn thất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty. - Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham gia trung thực sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắp cho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm . - Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sự suy giảm đạo đức xã hội. Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây là một trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm là một trong những yêu cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người . Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước và các công ty bảo hiểm, cụ thể là: LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 89 - Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật đồng bộ, cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và có những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm. +Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánh giá rủi ro, quy trình giám định và bồi thường. +Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường, hồ sơ yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giải quyết bồi thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này do nó liên quan trực tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm tra hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận. Có thể kiểm tra một số vấn đề như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thương tật, các phim X-quang… thông qua các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp. - Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đã trở thành tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thức kỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như: * Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo ngay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc. * Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập chứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lý triệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia bảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách nhiệm hình sự về tội lừa đảo. * Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp này khó phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y tế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính xác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện có thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lên các phương tiện đại chúng để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo. 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động của nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra đời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 90 khai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến các vấn đề sau: - Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiên được ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trình triển khai áp dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năng cần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu sót, kịp thời điều chỉnh. Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng trong cả nước để các văn bản pháp luật thật sự đi vào cuộc sống của các doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư, tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người dân thì bên trên đã có sự sửa đổi, điều chỉnh gây mất ổn định. - Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy định về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình cạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm. Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trong kinh doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực của khiếu nại và ngăn chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện những mục đích cá nhân và để cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyết định số 1258/1998/QĐ-BTC về việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân trong ngành tài chính đang có hiệu lực pháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn được nhìn nhận đánh giá dưới góc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính, song nó đã giúp doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải quyết những trường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện. - Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo hiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên viên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến thức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học… Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sức khỏe con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệp bảo hiểm trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe của LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 91 người dân, đảm bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hại về mặt tài chính do rủi ro gây ra. Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn về trình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái quát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự đầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải pháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại, bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia tăng thị phần các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty trong thời gian tới là mục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường. KẾT LUẬN Với sự đóng góp to lớn của mình, không ai có thể phủ nhận được vai trò quan trọng của bảo hiểm nói chung và các nghiệp vụ con người nói riêng. Đời LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 92 sống càng nâng cao thì con người có nhu cầu tìm đến với các nghiệp vụ bảo hiểm con người ngày càng nhiều. Lựa chọn sản phẩm của một công ty bảo hiểm người mua không chỉ căn cứ vào phí bảo hiểm mà còn so sánh về chất lượng dịch vụ trong đó công tác giám định, chi trả tiền bảo hiểm là yếu tố chủ yếu cấu thành để đánh giá chất lượng dịch vụ đó. Qua 9 năm tồn tại hoạt động và phát triển không ngừng, công ty PJICO luôn luôn ý thức được vai trò đặc biệt của các công tác giám định bồi thường, coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm tại PJICO đã giải quyết bồi thường nhanh chóng hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn, góp phần ổn định đời sống xã hội. Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả đã đạt được, công tác giám định bồi thường cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế nhất định cần được khắc phục kịp thời để công tác này phát huy hết tác dụng của nó. Là một công ty có tuổi đời trẻ song PJICO đã và đang xây dựng được một đội ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyên môn cao với tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặt hái được khá nhiều thành công tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanh đề ra trong thời gian tới PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộ của mình. Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rất rộng lớn, hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công tác giám định và bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khác như khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiều thành công vượt bậc trong một khoảng thời gian không xa nữa. LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 93 DANH MỤC BẢNG BIỂU 1. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 2. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 3. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 4. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 5. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 6. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 7. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 8. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 9. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 94 MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục các từ viết tắt Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT ............................ 1 I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ ..................................... 1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT ................................................................. 1 2. Đặc điểm chung...................................................................................... 3 3. Một số khái niệm cơ bản........................................................................ 4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ ................................. 7 II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ....................................................... 12 1. Giám định tổn thất ............................................................................... 12 1.1. Nguyên tắc chung ...................................................................... 12 1.2. Mục tiêu giám định..................................................................... 13 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định ................................... 13 1.4. Giám định viên ........................................................................... 14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm.................................................. 15 2.1. Khái niệm.................................................................................... 15 2.2. Yêu cầu công tác giám định ....................................................... 15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả ............................................... 16 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại ......................................................... 17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm ........................................................ 20 4.1 Khái niệm.................................................................................... 20 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm .............................. 20 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm.......................... 22 Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO............................................................................................................... 24 I. Vài nét về công ty PJICO ............................................................................. 24 1. Lịch sử ra đời và phát triển ............................................................. 24 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy ..................................................................... 26 II.Kết quả hoạt động kinh doanh ..................................................................... 28 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................28 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 28 1.2 Khó khăn .................................................................................. 29 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... ………….31 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 36 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................36 3.2 Kết quả khai thác......................................................................37 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................40 III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO ......................................................................................................................... 41 LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 95 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ............................................................................................................ 41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người ....... 42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng .......................... 43 2.2.Xác minh hồ sơ ........................................................................... 45 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm ................................ 48 4. Trục lợi bảo hiểm ............................................................................ 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT ................................................................................................................. 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO ............................................ 65 I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới ................................................................ 65 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam .............. 65 2. Phương hướng hoạt động của công ty .......................................... 68 II. Một số giải pháp ......................................................................................... 70 1. Đối với công tác nghiệp vụ .......................................................... 70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng ............ 72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng ..... ................... 72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan ........................... 75 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác ............... 77 4. Công tác giám định và bồi thường .............................................. 79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm............................................ 82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm .......................... 84 Kết luận ........................................................................................................... 86 Phụ lục Tài liệu tham khảo LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 96 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác. LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 97 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 98 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 45-75% 56-67% 2. Mắt: Kết mạc 1% LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 99 Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín 5-8% 10-13% 4-6% LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 100 DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU 10. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 11. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 12. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 13. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 14. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 15. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 16. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 17. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 18. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 101 MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục các từ viết tắt Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT ...................... 1 I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ ............................... 1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT ................................................................. 1 2. Đặc điểm chung...................................................................................... 3 3. Một số khái niệm cơ bản........................................................................ 4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ ................................. 6 II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ................................................... 11 1. Giám định tổn thất ............................................................................... 12 1.1. Nguyên tắc chung ...................................................................... 12 1.2. Mục tiêu giám định..................................................................... 12 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định ................................... 13 1.4. Giám định viên ........................................................................... 14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm.................................................. 14 2.1. Khái niệm.................................................................................... 15 2.2. Yêu cầu công tác giám định ....................................................... 15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả ............................................... 15 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại ......................................................... 17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm ........................................................ 19 4.1 Khái niệm.................................................................................... 19 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm .............................. 19 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm.......................... 21 Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO ........................................................................................................ 23 I. Vài nét về công ty PJICO .......................................................................... 23 1. Lịch sử ra đời và phát triển ............................................................. 23 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy ..................................................................... 25 II.Kết quả hoạt động kinh doanh ................................................................. 27 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................27 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 27 1.2 Khó khăn .................................................................................. 27 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... 30 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 35 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................35 3.2 Kết quả khai thác......................................................................36 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................39 III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO .......................................................................................................... 41 LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 102 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ............................................................................................................ 41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người ....... 42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng .......................... 42 2.2.Xác minh hồ sơ ........................................................................... 44 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm ................................ 46 4. Trục lợi bảo hiểm ............................................................................ 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT ................................................................................................................. 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO ............................. 64 I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới .................................................... 64 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam .............. 64 2. Phương hướng hoạt động của công ty .......................................... 67 II. Một số giải pháp ....................................................................................... 69 1. Đối với công tác nghiệp vụ .......................................................... 70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng ............ 72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng ..... ................... 72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan ........................... 74 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác ............... 76 4. Công tác giám định và bồi thường .............................................. 79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm............................................ 82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm .......................... 83 Kết luận .......................................................................................................... 85 Phụ lục Tài liệu tham khảo LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 103 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác. LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 104 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 105 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 45-75% 56-67% 2. Mắt: Kết mạc 1% LuËn v¨n tèt nghiÖp TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 106 Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín 5-8% 10-13% 4-6%