Một số kiến nghị thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam theo luật bảo hiểm y tế năm 2008

T bằng việc ngày càng nhiều người tham gia BHYT bằng chứng là số người tham gia BHYT tăng nhanh. Sau gần 17 năm hoạt động BHYT đã đạt những thành tựu quan trọng. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993 lên 46% dân số năm 2008 (khoảng 40,7triệu người) [10]. Luật BHYT ra đời và có hiệu lực thi hành thì con số này không ngừng tăng lên, theo báo cáo tổng kết công tác năm 2009 của BHXH Việt Nam thì số người tham gia BHYT toàn quốc đạt 53.029.088 người, chiếm khoảng 61% dân số. Theo Luật BHYT, các đối tượng quy định từ khoản 1 đến khoản 21 Điều 12 phải thực hiện BHYT bắt buộc, đây là những lộ trình đầu tiên hướng tới BHYT toàn dân. Ta thấy, những đối tượng trên đều là những đối tượng có thu nhập ổn định, có sự hỗ trợ của nhà nước, của các cơ quan, tổ chức, đơn vị. Họ là người lao động có hợp đồng lao động, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo…và theo quy định tại Điều 13 Khoản 1 Luật BHYT trách nhiệm đóng BHYT cho những nhóm đối tượng trên thường do tổ chức, cơ quan, ngân sách nhà nước, hoặc được hỗ trợ một phần, hoặc theo tỷ lệ như: tổ chức BHXH; cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng, người sử dụng lao động đóng theo tỷ lệ với người lao động, ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ một phần. Bởi những đặc điểm trên nên Luật BHYT mới quy định lộ trình sớm cho những đối tượng này vì khả năng thực hiện là dễ dàng hơn. Sau khi Luật BHYT có hiệu lực các đối tượng từ Khoản 1 đến Khoản 20 của Luật BHYT đã được tổ chức tham gia BHYT bắt buộc ở các cơ quan, tổ chức, đơn vị, các doanh nghiệp. Ở các tổ chức thuộc khu vực nhà nước, được ngân sách nhà nước hỗ trợ, tài trợ đóng BHYT thì việc tổ chức tham gia BHYT cho các đối tượng được triển khai một cách sâu rộng. Các đối tượng thuộc diện được BHXH đóng BHYT cũng được thực thi trên thực tế. Các cơ quan tổ chức có trách nhiệm đã tổ chức mua BHYT cho các đối tượng đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khoẻ. Đối tượng là người lao động cũng được hưởng các quyền lợi từ các quy định trên. Các doanh nghiệp có trách nhiệm cùng chi trả BHYT cho người lao động. Đặc biệt đã có trên 15 triệu người nghèo và hàng triệu các đối tượng chính sách khác: như người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh binh, nạn nhân da cam…đã được cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn ngân sách nhà nước. Số người được khám chữa bệnh BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người KCB bằng thẻ BHYT trong năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người cả nội trú và ngoại trú, năm 2009 trên 87,7 triệu lượt người cả nội trú và ngoại trú. Tần suất KCB của người tham gia BHYT tăng dần hàng năm. Công tác thu BHYT cũng đạt kế hoạch: thu BHXH, BHYT bắt buộc là 48.062 tỷ đồng, đạt 104% so với kế hoạch Thủ tướng Chính phủ giao, tăng 26,2% so với năm 2008; thu BHYT tự nguyện là 2.123 tỷ đồng, tăng 28% so với năm 2008 [6,7]. Các đối tượng học sinh, sinh viên thực hiện triển khai BHYT bắt buộc kế từ 01/01/2010, hầu hết các trường đều tiến hành theo quy định và đã đạt những kết quả đáng ghi nhận. Sau khi Luật BHYT ra đời với quy định mới mở rộng đối tượng tham gia và các quy định liên quan hướng tới BHYT toàn dân thì số lượng người tham gia BHYT tăng nhanh một cách đáng kể, đặc biệt là các đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc. Các tỉnh, thành phố tích cực triển khai thực hiện BHYT trên địa bàn nhằm thực hiện các chỉ tiêu đặt ra. Các cơ quan có trách nhiệm liên quan phối hợp cùng thực hiện hướng tới BHYT toàn dân như lộ trình đặt ra. 2.2.2. Những vấn đề còn tồn tại Thứ nhất, về quy định pháp luật và tổ chức thực hiện Sau khi Luật BHYT có hiệu lực, thực tiễn các văn bản hướng dẫn chưa có hiệu lực ngay từ thời điểm đó nên đã làm cho hiệu lực của Luật chưa có hiệu lực đúng thời điểm trên thực tế. Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 nhưng đến ngày 01/10/2009 Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật (số 62/2009/NĐ-CP) mới có hiệu lực thi hành. Chính vì vậy tuy có Luật nhưng không thể thực hiện được vì phải chờ hướng dẫn. Mặt khác, các quy định hướng dẫn cụ thể như: trường hợp tai nạn giao thông, chi trả cho các đối tượng có thẻ BHYT cũ khi áp dụng luật mới như thế nào, việc ban hành danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả …phải sau một thời gian dài mới có gây ra không ít những khó khăn. Các bệnh viện không giải đáp được thắc mắc của người dân, cơ quan quản lý lúng túng vì thiếu hướng dẫn. Hơn nữa khi đã có văn bản hướng dẫn nhưng vẫn không giải quyết triệt để vấn đề. Việc ban hành các văn bản hướng dẫn không kịp thời đã gây ra các phản ứng ngược chiều, các cơ quan không biết giải quyết, người dân bức xúc ảnh hưởng không nhỏ đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Dù đã có Luật và các văn bản hướng dẫn cần thiết nhưng các quy định đó chưa rõ ràng, cần phải hướng dẫn chi tiết hơn. Đối với trường hợp xác định tai nạn giao thông hưởng BHYT. Theo quy định người tham gia BHYT nếu bị tai nạn giao thông được BHYT chi trả các chi phí y tế khi người này không vi phạm pháp luật [4]. Mặc dù đã có Thông tư hướng dẫn là Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính mới đây nhưng cũng không giải quyết được vấn đề vì để xác định có vi phạm pháp luật giao thông không cần có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền mà cơ quan công an không có nhiệm vụ xác nhận vi phạm này ngoài việc lập biên bản hiện trường của vụ tai nạn. Quy định này dẫn đến việc vô cùng khó khăn cho người bệnh khi phải chứng minh được mình không vi phạm pháp luật, nhất là trong trường hợp người bệnh mất khả năng nhận thức, bị ngất khi bị tai nạn, không có cơ quan công an tại nơi xảy ra tai nạn… Hơn nữa các quy định hiện hành cũng chưa xác định được cơ quan nào có thẩm quyền xác minh việc vi phạm pháp luật của người tham gia và thủ tục như thế nào. Vô hình chung, trách nhiệm xác minh này được trao cho người bệnh khi họ là người thụ hưởng và đang ở trong tình trạng sức khỏe gặp rủi ro, cần các dịch vụ y tế. Quy định này không chỉ khó khăn cho người bệnh, cơ quan bảo hiểm và cả những cơ quan liện quan khi yêu cầu xác minh người bệnh có vi phạm pháp luật hay không. Phải chăng quy định này khiến người bệnh càng khó khăn hơn khi tiếp cận các dịch vụ y tế mà mình mong chờ khi gặp các rủi ro cần chi phí lớn. Về tranh chấp và cơ chế giải quyết tranh chấp BHYT: Điều 49 Luật BHYT quy định, tranh chấp BHYT là tranh chấp liên quan đến quyền và nghĩa vụ và trách nhiệm về BHYT giữa các đối tượng: người tham gia BHYT; người đại diện của người tham gia BHYT; tổ chức, cá nhân đóng BHYT; tổ chức BHYT và cơ sở KCB BHYT. Luật cũng quy định cơ chế giải quyết tranh chấp, đó là các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp. Trường hợp giải quyết không thành các bên tranh chấp có thể khởi kiện tại tòa án theo quy định của pháp luật. Nhưng quy định hiện hành chưa đảm bảo, để nếu có tranh chấp xảy ra chúng ta có đủ cơ sở pháp lý để giải quyết phù hợp như tính chất pháp lý của hợp đồng KCB BHYT được ký giữa tổ chức BHYT với cơ sở KCB. Hiện tại Luật BHYT chỉ quy định một số nội dung liên quan đến hình thức của hợp đồng; chưa có đủ cơ sở để xác định bản chất pháp lý của hợp đồng KCB BHYT. Thực tế đặt ra câu hỏi đó là hợp đồng gì? hợp đồng thương mại hay dân sự? để xác định cơ chế giải quyết tranh chấp. Khi có tranh chấp xảy ra thì giải quyết theo cơ chế nào? nếu tranh chấp về hợp đồng giữa tổ chức BHYT với cơ sở KCB tư nhân mà không hòa giải được phải kiện ra tòa thì tòa án nào sẽ giải quyết và giải quyết theo theo trình tự thủ tục tố tụng nào? Kinh tế hay dân sự?. Vì vậy cần có quy định cụ thể để khi có tranh chấp xảy ra có ngay cơ chế để giải quyết. Theo Điều 40 của Luật BHYT quy định về thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT nhưng không có quy định cụ thể về thẩm quyền, nội dung, phạm vi thanh tra trong lĩnh vực BHYT nên hoạt động thanh tra còn bị bỏ ngỏ. Các cuộc thanh tra không mang tính chủ động và chưa được tiến hành thường xuyên, đồng bộ. Chất lượng các cuộc thanh tra không mang tính chuyên môn cao, do vậy việc phát hiện vi phạm về BHYT còn hạn chế và đặc biệt việc xử lý các vi phạm chưa triệt để. Đây cũng là một trong những nguyên nhân làm hiệu quả thực thi các quy định về BHYT thấp.Vì vậy cần phải có những quy định hướng dẫn chi tiết về vấn đề này. Trong quá trình thực hiện các quy định chúng ta vẫn gặp những khăn nhất định. Với chính sách “đồng chi trả” từ 5% đến 20% chi phí KCB, Luật mới hướng tới việc tăng thu và hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, chống bội chi. Nhưng quy định này khiến cho không ít người bệnh nghèo gặp khó khăn vì không có tiền KCB . Theo thống kê của BHXH: hiện cả nước có 15 triệu người nghèo được cấp thẻ BHYT, chưa kể chừng đó người cận nghèo được hỗ trợ 50% chi phí mua BHYT. Nhưng với quy định mới, không chỉ người nghèo mà cả nhóm đối tượng bảo trợ xã hội (người già cô đơn; người dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn; trẻ em từ 6 tuổi trở lên mồ côi cả cha và mẹ, trẻ em bị bỏ rơi) cũng phải cùng chi trả 50% chi phí khám chữa bệnh [2]. Quy định này đem đến khó khăn cho nhóm đối tượng này. Người thuộc nhóm đối tượng bảo trợ xã hội không có khả năng mua thẻ BHYT, làm sao có thể “cùng chi trả”. Vì vậy, cơ quan quản lý cần sửa các quy định liên quan đến vấn đề này. Sau khi Bộ y tế ra “lệnh” thẻ BHYT cũ (có thời hạn sử dụng sau ngày 01/01/2010) vẫn được hưởng quyền lợi như thẻ BHYT mới đã đem lại không ít rắc rối cho các bệnh viện vì: thẻ BHYT cũ phân biệt 2 đối tượng với 2 mức được thanh toán là tự nguyện (80%) và bắt buộc (100%) thì thẻ mới lại có 3 nhóm quyền lợi được thanh toán 100%, 95% hoặc 80%. Do vậy khi bệnh nhân trình thẻ cũ để KCB thì người thu viện phí không biết phải gán thẻ cũ vào nhóm quyền lợi nào để làm cơ sở thanh toán viện phí [19]. Mặc dù đã có quy định về cấp thẻ, phát, thay đổi thẻ cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng đến nay mới chỉ có khoảng 40% trẻ em dưới 6 tuổi cả nước được cấp thẻ BHYT nên khó khăn cho những trường hợp KCB chưa có thẻ [29]. Đối với trẻ em thì có thể thay thế bằng giấy chứng sinh, giấy khai sinh…nhưng với những đối tượng khác nếu không có thể thì đây là vấn đề thực sự khó khăn ảnh hưởng rất lớn đến quyền lợi của người tham gia BHYT. Như vậy, chúng ta có thể thấy rõ một số vấn đề nổi lên trong quá trình thực hiện Luật BHYT. Đó là việc ban hành chậm trễ các quy định chi tiết cụ thể, các quy định trong Luật còn bất cập, chung chung hay có các văn bản hướng dẫn nhưng không giải quyết triệt để những vướng mắc… đã ảnh hưởng rất lớn đến quá trình thực thi pháp luật, ảnh hưởng đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Vì vậy, chúng ta phải kịp thời khắc phục những hạn chế trên. Thứ hai, về điều kiện kinh tế- xã hội, cơ sở vật chất kỹ thuật, đội ngũ nhân lực đảm bảo cho thực hiện lộ trình toàn dân: + Điều kiện kinh tế xã hội: Hiện nay, Việt Nam là một nước đang phát triển, GDP bình quân đầu người năm 2008 là 1000USD, năm 2009 khoảng 1100USD [15]. Đây là mức thu nhập còn thấp nên người dân chưa có đủ điều kiện thực sự tham gia BHYT. Tính đến năm 2009 nước ta vẫn còn khoảng 11% dân số nghèo, đặc biệt với cuộc khủng hoảng tài chính vừa qua đã kéo tăng trưởng kinh tế của nước ta từ 7% năm 2008 xuống còn 5,2% năm 2009 [15]. Dự kiến một số chỉ tiêu kinh tế - xã hội năm 2010 đã đề ra GDP bình quân đầu người khoảng 1.220USD. Như vậy, để đạt mức GDP bình quân là 1.500USD/người/năm - điều kiện thực hiện thành công BHYT toàn dân là cả một thách thức. Là một nước có nền kinh tế lúa nước lâu đời, nông dân vẫn chiếm 60% tổng lao động, chiếm 56% dân số cả nước. Việc thực hiện BHYT cho nông dân hết sức khó khăn vì người nông dân có thu nhập thấp, có hiểu biết hạn chế về BHYT. Luật BHYT đã mở rộng các đối tượng BHYT bắt buộc và theo lộ trình người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp sẽ tham gia BHYT bắt buộc từ ngày 01/01/2012. Hiện nay thu nhập của người nông dân chỉ khoảng 400.000/tháng, họ có thể có thu nhập từ nghề phụ nhưng thu nhập này không ổn định [28]. Bộ Lao động thương binh – xã hội đã đề xuất phương án điều chỉnh chuẩn nghèo áp dụng cho năm 2010 như sau: Khu vực nông thôn là những hộ có mức thu nhập bình quân từ 300.000 đồng/người/tháng (dưới 3,6 triệu đồng/người/năm) trở xuống là hộ nghèo; Khu vực thành thị là những hộ có mức thu nhập bình quân từ 390.000 đồng/người/tháng (dưới 4.680.000 đồng/người/năm) trở xuống là hộ nghèo [23]. Như vậy người nông dân với thu nhập như trên sẽ phải tự mình đóng BHYT mà không được hưởng chính sách người thuộc hộ gia đình nghèo được ngân sách nhà nước đóng. Theo quy định thì người nông dân sẽ phải đóng 4,5% mức lương tối thiểu mà đến 01/05/2010 mức lương tối thiểu sẽ tăng từ 650 lên 730. Nếu cứ giữ nguyên tỷ lệ này người nông dân sẽ phải bỏ khoảng 12% thu nhập của mình để tham gia BHYT. Đây là một số tiền rất lớn trong thu nhập của họ, liệu họ có bỏ ra để chi trả cho một dịch vụ mà họ không biết là có sử dụng không khi mà thực tế đời sống của mình còn rất khó khăn. Đến năm 2012 là một khoảng thời gian ngắn khiến có nhiều ý kiến về khả năng đảm bảo thực hiện lộ trình. Nếu theo tiêu chuẩn nghèo như trên thì tỷ lệ hộ nghèo cả nước sẽ chiếm khoảng 16 – 17%, tương ứng với khoảng 3,2- 3,4 triệu hộ nghèo [23]. Nếu theo tỷ lệ này thì ngân sách nhà nước sẽ phải bỏ ra một số tiền không nhỏ để chi trả BHYT cho đối tượng thuộc hộ nghèo. Nước ta còn nghèo trong khi ngân sách nhà nước chi cho BHYT còn hạn chế chỉ khoảng 7% năm 2008 [24]. Mặc dù đã có nhiều ý kiến về tăng chi BHYT lên 10% vào năm 2010 nhưng theo Thông tư số 127/2009/TT-BTC của Bộ tài chính hướng dẫn xây dựng dự toán Ngân sách nhà nước năm 2010 tại điểm b Khoản 2 Điều 10 quy định: “Bố trí tăng chi cho lĩnh vực y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước…”. Tỷ lệ ngân sách chi cho y tế nước ta còn thấp, trong khi một nước nghèo như Campuchia cũng chi tới 18,8%, còn Thái Lan là 17,1%. Như vậy, cho dù tăng chi cho BHYT lên tới 10% nhưng với con số không nhỏ người nghèo thì ngân sách nhà nước liệu có đủ để đảm bảo thực hiện không?. Mặt khác, ta thấy trong năm 2009 tốc độ tăng trưởng kinh tế chúng ta giảm mạnh từ 6,23% năm 2008 xuống còn 5,2%, tỷ lệ lạm phát cao ảnh hưởng rất lớn đến quá trình thu quỹ BHYT, cũng như tham gia BHYT. Hơn nữa, trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân đã có biểu hiện sự mất công bằng đó là: nhóm người giàu nhất hưởng 45% dịch vụ y tế còn nhóm người nghèo nhất chỉ nhận được 7% [12]. Sự bất bình đẳng này có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý người dân. Khi người dân mất lòng tin vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe thì tiến tới BHYT toàn dân là hết sức khó khăn. Việt Nam là một nước đang phát triển có số dân – 85.789.753 người đông thứ 3 Đông Nam Á và đứng thứ 13 thế giới (trong khi Hàn Quốc lúc tuyên bố thực hiện BHYT toàn dân thì dân số là 48 triệu dân), đây cũng là một trong những khó khăn trong lộ trình đi tới BHYT toàn dân. Bởi vì với số dân đông như vậy để BHYT bao phủ 100% là khó khăn khi điều kiện kinh tế còn nghèo nàn, đa dạng với 54 dân tộc có văn hóa, ngôn ngữ, tiếng nói, phong tục tập quán khác nhau. Như vậy, với những số liệu nghiên cứu về điều kiện kinh tế-xã hội cho thấy: người dân với thu nhập thấp, tỷ lệ người nghèo cao, kinh tế có nhiều biến động… thì việc mở rộng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hướng tới lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2014 còn nhiều khó khăn. Vì vậy, chúng ta phải có những giải pháp cụ thể để đảm bảo thực hiện BHYT toàn dân theo lộ trình đã đề ra. + Cơ sở vật chất kỹ thuật: Mặc dù, trong năm vừa qua chúng ta đã đầu tư các trang thiết bị, xây mới, cải tạo các cơ sở KCB nhằm phục vụ nhu cầu KCB, thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nhưng chưa đáp ứng được. Theo báo cáo của Bộ Y tế, tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương tính theo giường bệnh kế hoạch là 148,6%, tuyến huyện là 115,7% [24]. Khả năng cung ứng dịch vụ, của cơ sở KCB còn hạn chế nhất là ở các tuyến cơ sở, chưa đáp ứng được nhu cầu KCB ngày càng tăng của người dân, nhất là ở khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa. Ngay tại cơ quan BHXH tỉnh như ở Đắc Nông thì cơ sở vật chất nghèo nàn, chật chội, phòng ốc phải cơi nới [14]. Cơ sở khám chữa bệnh thiếu trang thiết bị như máy tính trong công tác quản lý, thiết bị y tế hiện đại nên nhiều khi có bác sĩ nhưng không có máy móc nên đành phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Tỷ trọng của ngân sách nhà nước dành cho y tế mới chiếm khoảng 6-7% tổng ngân sách chi của cả nước (chưa đạt 10% như tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo). Trong những năm gần đây, tỷ trọng của ngân sách nhà nước dùng để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất y tế chiếm khoảng 26-28% nguồn ngân sách dành cho y tế. Như vậy, mức chi đầu tư để xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế thấp hơn mức bình quân đầu tư của cả nước (29,5%) và chiếm khoảng 3,77% tổng chi đầu tư chung từ ngân sách nhà nước. Do vậy, các cơ sở hạ tầng và trang thiết bị xuống cấp mà không được thay thế nhất là tuyến cơ sở. Tổng chi toàn xã hội cho y tế Việt Nam chiếm khoảng 7%GDP, như vậy là không thấp so với một số nước trong khu vực. Cơ sở hạ tầng chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong khi mở rộng đối tượng tham gia BHYT thì số người khám chữa bệnh ngày càng tăng, năm 2009 có 87,7 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh. Đặc biệt là tuyến cơ sở khi không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh thì họ sẽ chuyển lên tuyến trên trong khi đó thẻ BHYT lại có những quy định khác nhau khi người có thẻ đi khám chữa bệnh ở các tuyến. Điều này gây không ít phiền hà cho người dân, giảm chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT. Với điều kiện cơ sở vật chất, hạ tầng khó khăn không đáp ứng được nhu cầu thì BHYT toàn dân khó mà thực hiện trong lộ trình ngắn như vậy. + Điều kiện về nhân lực: Đội ngũ nhân lực của chúng ta còn yếu kém cả về số lượng và chất lượng. Việt Nam chỉ có 7 bác sĩ/1 vạn dân trong khi Philippines là 11,5; ở một số địa phương mà người dân có thu nhập thấp thì nhân lực y tế càng thiếu và khan hiếm như ở Gia Lai chỉ có 4,1 bác sĩ/1 vạn dân. Với con số ít ỏi như vậy chúng ta không thể đáp ứng khi số lượng người khám chữa bệnh ngày gia tăng đặc biệt hướng tới BHYT toàn dân. Như Phòng giám định BHYT chỉ có 3 bác sĩ, còn lại trình độ trung cấp y. Ví dụ: trong công tác giám định: ở khu vực ngoại trú của một bệnh vện tuyến tỉnh bình quân mỗi ngày có 1.200 đến 1.500 người có BHYT đến khám và có khoảng 100 đến 200 người được nhập viện và ra viện trong ngày. Tại bệnh viện tuyến huyện, bình quân mỗi ngày ở khu vực ngoại trú có 600 đến 700 người có BHYT đến khám bệnh và có khoảng 80 đến 100 người nhập viện và ra viện mỗi ngày. Số giám định viên thường trực được phân công khu vực ngoại trú khoảng từ 2-3 người; khu vực nội trú khoảng 3-4 người ở bệnh viện tuyến tỉnh. Số giám định viên BHYT thường trực ở tuyến huyện có 1-2 người, họ giám định ở cả khu vực ngoại trú và nội trú [10]. Nhiều bệnh viện chuyên khoa của tỉnh không có giám định viên thường trực nào. Với số lượng như vậy họ không thể làm hết được công việc. Ngoài ra, trình độ, nhận thức của cán bộ còn hạn chế ảnh hưởng đến công tác thực hiện chế độ BHYT cho nhân dân như trong công tác cấp thẻ BHYT. Theo thống kê của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, năm 2009 toàn ngành đã cấp trên 60 triệu thẻ BHYT. Cũng theo số liệu khảo sát tại một số tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên, lượng thẻ BHYT phải làm lại chiếm 20% số thẻ phát hành [21]. Đây là nguyên nhân do sự thiếu trách nhiệm của các cơ quan, cán bộ khi đối chiếu các thông tin khi làm thẻ dẫn đến nhiều trường hợp người có thẻ khi đi khám chữa bệnh bị từ chối cung cấp các dịch vụ. Điều này gây trở ngại lớn trong công tác thực hiện khám chữa bệnh bằng BHYT cho người dân. Mặt khác, ta thấy do có quá nhiều đối tượng, mỗi nhóm lại có cơ quan quản lý riêng, trong khi đó, một người tham gia BHYT lại thuộc đối tượng của nhiều nhóm khác nhau nên tình trạng kê khai đề nghi cấp thẻ bị trùng lặp nhiều người có 2 đến 3 thẻ BHYT gây lãng phí cho công quỹ. Đây là sự thiếu phối hợp giữa các cơ quan quản lý với nhau. Hạn chế về chất lượng đội ngũ con người còn thể hiện ở nhiều khía cạnh như nhiều cán bộ sách nhiễu nhân dân, ý thức kém không nhiệt huyết trong công tác, rút ruột của công…ảnh hưởng lớn đến hiệu quả quản lý, gây mất lòng tin của nhân dân đối với BHYT. Sự hạn chế về cả số lượng và chất lượng của đội ngũ, cơ quan quản lý y tế không đáp ứng được với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân bằng BHYT, khó có thể thực hiện được BHYT toàn dân khi chúng ta đang trong quá trình thực hiện và hướng tới trong tương lai gần. Hơn nữa, nếu không khắc phục được những yếu kếm trên còn làm giảm hiệu quả, vai trò của BHYT khi mà người dân còn chưa thực sự tin tưởng vào nó. Thứ ba, công tác tuyên truyền BHYT và nhận thức của người dân: Thực hiện Chỉ thị đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới của Ban bí thư TW Đảng, các cơ quan, đoàn thể, tổ chức có trách nhiệm đã áp dụng nhiều các hình thức tuyên truyền đến người dân về vai trò của BHYT nhưng chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan, tổ chức có trách nhiệm làm cho hiệu quả công tác tuyên truyền chưa cao. Theo kết quả của cuộc khảo sát do Tổng Liên Đoàn Lao Động Việt Nam tiến hành với 700 phiếu hỏi công nhân lao động tại 7 tỉnh, thành phố thì chỉ có 10% công nhân lao động trong doanh nghiệp dân doanh và 9,1% công nhân lao độngtrong doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài biết rõ về Luật BHYT [27]. Như vậy, ta thấy công tác tuyên truyền về BHYT và Luật BHYT chưa cao, chỉ một số ít người nắm rõ Luật BHYT còn phần lớn là không biết, không hiểu rõ Luật BHYT nên BHYT khó mà thực hiện được theo lộ trình toàn dân như Luật định. Chính vì không hiểu được tinh thần của Luật nên người dân sẽ không dễ dàng thực hiện. Mặt khác, có không ít những khó khăn vướng mắc mà cơ quan tổ chức thực hiện phải đối mặt như: nhận thức, hiểu biết của một số bộ phận không nhỏ trong cộng đồng dân cư về BHYT xã hội còn hạn chế, vẫn còn mang tính tư lợi nhiều, cùng với đó là sự tuân thủ của các doanh nghiệp, nhất là doanh nghiệp tư nhân chưa cao, hay bản thân chính sách BHYT hiện hành cũng chưa thực sự hấp dẫn về năng lực dịch vụ y tế, thủ tục hành chính phiền hà... Đây là những khó khăn và thách thức lâu dài đối với các ngành chức năng để xây dựng và thực hiện hiệu quả theo lộ trình BHYT Việt Nam. Trong thực tế, nhiều cá nhân có thu nhập cao không mặn mà với BHYT bởi muốn được hưởng dịch vụ y tế tốt hơn. Đối với người tham gia BHYT, số đối tượng tự nguyện tham gia trước đây chỉ có mục đích lựa chọn tham gia khi có nguy cơ mắc bệnh phải chi phí lớn, mua BHYT để hưởng lợi ngay. Đối tượng bắt buộc là cá nhân chủ sử dụng lao động trốn tránh đóng BHYT hoặc nợ đọng khó đòi còn khá nhiều ở các doanh nghiệp. Theo thống kê thì tình hình số doanh nghiệp trốn đóng BHYT khoảng 50% vì họ sợ thâm hụt vào ngân sách doanh nghiệp khi đóng BHYT cho người lao động. Khi đã tham gia BHYT lại có xu hướng khai thác mọi khả năng chi trả của quỹ BHYT, kể cả khi chưa ốm đau. Người có thẻ BHYT chưa hiểu đầy đủ, chưa ý thức trách nhiệm nên cho người khác mượn thẻ đi KCB. Người có thẻ BHYT suy nghĩ có thẻ BHYT là mọi chi phí khi đến bệnh viện đều được thanh toán theo chế độ BHYT, nên khi phải cùng chi trả sẽ khó chấp nhận ngay. Khó khăn lớn nhất của việc thực hiện BHYT toàn dân của chúng ta có lẽ vì tâm lý thói quen bao cấp. Nói đến y tế là người ta nghĩ đến ngay có sự bao cấp của Nhà nước. Chính vì thói quen này mà người dân không tự giác tham gia BHYT, ỉ lại vào sự bao cấp của nhà nước đôi khi còn không tuân thủ luật pháp. Điều này tác động xấu đến việc thực hiện BHYT toàn dân mà BHYT bắt buộc là chủ yếu. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, do chưa nhận thức được trách nhiệm phối hợp trong quản lý quỹ KCB BHYT nên một số cơ sở KCB, nhất là các bệnh viện không có thẻ đăng ký KCB ban đầu (bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương…) còn chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng, chỉ định chưa phù hợp với chuẩn đoán…Việc tìm hiểu về chế độ KCB BHYT của cán bộ y tế còn hạn chế, chưa phối hợp tốt với cán bộ giám định BHYT để tổ chức thực hiện, mặt khác cho rằng đây là việc thuộc trách nhiệm của cơ quan BHXH. Công tác tuyên truyền về BHYT và Luật BHYT chưa đem lại kết quả cao, người dân chưa thấy được vai trò to lớn của BHYT với đời sống nên không mặn mà tham gia. BHYT hướng tới toàn dân, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng mạnh mẽ nhưng ý thức nhưng hiểu biết của người dân về nó rất hạn chế gây trở ngại lớn cho việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Như vậy, trong quá trình thực hiện chúng ta gặp một số khó khăn và có những hạn chế nhất định về các vấn đề pháp luật, điều kiện kinh tế xã hội…gây trở ngại cho mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 nên phải nhanh chóng có giải pháp, khắc phục những vấn đề đó đạt được kế hoạch đặt ra. Tóm lại, định hướng về BHYT toàn dân có từ Đại hội IX của Đảng năm 2001 và được phát triển trong những năm tiếp theo bằng việc xác định thời điểm thực hiện vào năm 2010. Sau khi định hướng BHYT toàn dân chúng ta đã ban hành các văn bản pháp luật mở rộng các đối tượng tham gia. Đến năm 2008 Luật BHYT ra đời chính thức quy định lộ trình thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014. Với việc mở rộng phạm vi đối tượng, xác định một hình thức tham gia BHYT duy nhất là bắt buộc và việc quy định lộ trình thực hiện cho các nhóm đối tượng, đồng thời quy định mức đóng đảm bảo ổn định quỹ BHYT và quy định nhiều vấn đề khác có liên quan nhằm hướng tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Sau một thời gian thực hiện đặc biệt bắt đầu triển khai nhóm đối tượng đầu tiên theo lộ trình đã đạt được kết quả đáng ghi nhận, số lượng người tham gia BHYT tăng lên đáng kể. Bên cạnh những thanh tựu cũng còn những hạn chế nhất định như hạn chế về pháp luật, các điều kiện kinh tế - xã hội, nhận thức của người dân hạn chế,... Vì vậy, cần cơ những giải pháp phù hợp đảm bảo cho việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2014. CHƯƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM 3.1. Xác định cơ sở đảm bảo thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt Nam 3.1.1. Cơ sở về kinh tế xã hội Về bản chất BHYT là loại hình bảo hiểm thực hiện trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia như từ lương, thu nhập của người lao động, hỗ trợ của nhà nước đối với một số đối tượng…Để đảm bảo được nghĩa vụ đóng góp thì điều kiện kinh tế- xã hội nói chung và thu nhập của người dân nói riêng phải đạt một yêu cầu nhất định, sự phát triển kinh tế và mức thu nhập bình quân càng cao, càng ổn định thì càng có điều kiện thúc đẩy nhanh quá trình thực hiện BHYT toàn dân. Nếu người dân đói nghèo thì họ khó có thể bỏ ra một khoản đóng góp thường xuyên. Chính vì vậy, nhiều quốc gia trên thế giới có điều kiện kinh tế xã hội kém nên khả năng bao quát của BHYT thường là không cao. Do đó, mục tiêu BHYT toàn dân là rất khó đạt được. Thông thường họ lựa chọn một nhóm hoặc một số nhóm đối tượng có thu nhập, dễ kiểm soát thu nhập để thực hiện BHYT. Theo kinh nghiệm một số quốc gia để thực hiện BHYT toàn dân một cách thực sự với yêu cầu mọi người dân đều tham gia BHYT thì GDP quốc gia thường phải đạt từ 1500USD/người/năm. Ví dụ như Nhật Bản lúc bắt đầu triển khai thực hiện BHYT toàn dân là 4700USD/người/năm; Hàn Quốc là 1500USD/người/năm; Thái Lan tại thời điểm công bố thực hiện BHYT toàn dân thì GDP đã vượt qua con số 2000USD/người/năm… Việt Nam là quốc gia có điều kiện kinh tế- xã hội thuộc diện đang phát triển. Thu nhập bình quân đầu người năm 2008 là 1000USD/người/năm, năm 2009 là khoảng 1100USD/người/năm, dự kiến là 1.220 vào năm 2010; tỷ lệ nghèo còn cao có xu hướng tăng. Đây là mức thu nhập còn thấp so với một số quốc gia khác khi thực hiện BHYT toàn dân, xuất phát điểm của chúng ta thấp nên có thể thời gian tiến hành lâu hơn. Luật BHYT năm 2008 đã xây dựng lộ trình hướng tới sự tham gia BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2014. Hàng năm, Việt Nam luôn dành một phần không nhỏ ngân sách để chi cho y tế và công tác sức khoẻ người dân. Thực tế, những người lao động có thu nhập, các đối tượng chính sách được nhà nước hỗ trợ thì tham gia BHYT bắt buộc theo lộ trình sớm hơn. Còn những lao động thuộc khu vực phi kết cấu, người có thu nhập không ổn định hoặc chưa có thu nhập thì tham gia BHYT tự nguyện khi chưa phải tham gia BHYT bắt buộc theo lộ trình. Nhóm đối tượng này do khó kiểm soát được thu nhập hoặc là có thu nhập thấp nên hầu như không tham gia BHYT. Nói cách khác, để được độ bao phủ 100% thì với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay của Việt Nam là khó thực hiện ngay được. Vì vậy, lộ trình với bước đi thích hợp trong tương quan điều kiện kinh tế - xã hội, lấy phát triển kinh tế làm cơ sở giải quyết các vấn đề xã hội. Nói cách khác, khi đời sống người dân không ngừng tăng lên thì nhu cầu và khả năng tham gia BHYT chăm sóc sức khỏe lớn hơn; Nhà nước và xã hội có đủ khả năng tài chính để thực hiện chính sách y tế cộng đồng. 3.1.2. Cơ sở về pháp luật BHYT là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, giữ vai trò quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người dân nên BHYT cần phải được nhà nước đứng ra tổ chức thông qua các văn bản pháp luật. Hầu hết các quốc gia trên thế giới thực hiện được BHYT toàn dân đều thiết lập hệ thống văn bản pháp lý vững mạnh, đồng bộ, văn bản có giá trị pháp lý cao nhất thường tồn tại dưới dạng Luật. Đây cũng là một trong những lý do ra đời của Luật BHYT năm 2008 ở Việt Nam. Để tiến tới thực hiện tốt BHYT toàn dân cần phải có sự chỉ đạo kịp thời của Nhà nước, hệ thống văn bản pháp quy về BHYT của ta đủ mạnh và hợp lý. Hiện nay, khi chúng ta đã ban hành Luật BHYT và nhiều văn bản hướng dẫn nhưng thực tiễn có một số vấn đề nảy sinh chưa có hướng giải quyết thì các cơ quan còn lúng túng không khắc phục được ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Khi có sự việc xảy ra mà chưa có các văn bản hướng dẫn thì các cơ quan chức năng phải kịp thời chỉ đạo hướng dẫn để giải quyết đảm bảo quyền lợi cho người dân. Hệ thống văn bản quy định BHYT của ta đã tương đối đầy đủ nhưng vẫn còn một số vướng mắc. Thể hiện như thiếu các văn bản hướng dẫn; các văn bản còn chồng chéo, phức tạp về thủ tục…Như vậy, hệ thống pháp luật chưa thực sự đủ mạnh, còn nhiều hạn chế do đó phải xây dựng pháp luật một cách hợp lý, có định hướng cho các vấn đề có thể nảy sinh để kịp thời giải quyết. Vậy để triển khai thực hiện BHYT toàn dân, chúng ta phải có cơ sở pháp luật vững vàng. Hệ thống pháp luật BHYT phải hoàn thiện, đồng bộ, dễ thực hiện. 3.1.3. Cơ sở về nhận thức Bên cạnh các điều kiện về kinh tế- xã hội, về hệ thống pháp luật, yếu tố về ý thức của người dân về BHYT cũng góp một phần quan trọng để có thể hoàn thành được mục tiêu BHYT toàn dân. Nói cụ thể hơn, đó là việc các cơ quan, tổ chức, đơn vị, người dân tham gia BHYT cần phải có trách nhiệm với sức khoẻ của bản thân và sức khoẻ cộng đồng góp phần ổn định và phát triển kinh tế- xã hội. Mọi người dân có nhận thức đúng đắn về lợi ích, quyền lợi và sự ưu việt mà BHYT mang lại trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ. Khi mọi người đều có ý thức về BHYT thì họ sẽ tích cực tham gia BHYT để hưởng lợi ích từ nó, như vậy độ bao phủ ngày một rộng lớn, lộ trình BHYT toàn dân sớm được thực hiện. Có thể nói nhận thức về BHYT và hiểu biết của người dân chúng ta về Luật BHYT rất hạn chế do công tác tuyên truyền thực sự hiệu quả. Người dân chưa thấy được lợi ích của BHYT nên tham gia hạn chế, không nắm được tinh thần của Luật BHYT nên người dân thực hiện các quy định không hiệu quả đôi khi còn trốn tránh, vi phạm pháp luật. Do vậy muốn thực hiện thành công BHYT toàn dân thì người dân phải thấy được lợi ích của việc tham gia BHYT, quyền và nghĩa vụ của mình, tuân thủ các quy định của pháp luật. 3.2. Một số kiến nghị thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo Luật BHYT năm 2008 Dựa trên những thành tựu đạt được, hạn chế trong quá trình thực hiện và việc phân tích các cơ sở đảm bảo thực hiện BHYT toàn dân em xin đưa ra một số kiến nghị thực hiện lộ trình BHYT toàn dân như sau: 3.2.1. Ban hành các quy định hướng dẫn thực hiện - Ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện đối với trường hợp tai nạn giao thông để chi trả BHYT. Trong văn bản quy định rõ cơ quan nào có thẩm quyền xác nhận nguyên nhân tai nạn, thủ tục xác nhận thế nào. Nếu là cơ quan công an có thẩm quyền giải quyết thì phải đồng nhất các quy định liên quan đến chức năng nhiệm vụ của cơ quan công an vì theo quy định hiện hành thì cơ quan công an không có nhiệm vụ xác nhận vi phạm này ngoài việc lập biên bản hiện trường. Do điều trị tai nạn giao thông thường chi phí lớn nếu không được BHYT chi trả sẽ ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của người bệnh đặc biệt nếu họ không có khả năng chi trả thì có nguy cơ tử vong. Việc xác nhận nguyên nhân tai nạn không hề đơn giản, người có BHYT khó có đủ chứng từ về vụ tai nạn. Nếu quy định chặt chẽ như trên thì người tham gia BHYT khó tiếp cận được các dịch vụ y tế mà mình mong chờ khi gặp rủi ro lớn. Vì vậy nên hướng tới các trường hợp sau: trường hợp thứ nhất xác có căn cứ rõ ràng là vi phạm pháp luật thì không được hưởng chi trả chi phí KCB từ BHYT. Trường hợp thứ hai, nếu không có căn cứ chứng minh được người có BHYT vi phạm pháp luật thì nên hỗ trợ một phần chi phí cho họ. - Ban hành văn bản hướng dẫn chi tiết các quy định về tranh chấp và cơ chế giải quyết tranh chấp BHYT. Do thiếu quy định về bản chất pháp lý của hợp đồng BHYT, không biết đây là hợp đồng thương mại hay hợp đồng dân sự nên khi có tranh chấp xảy ra chúng ta không xác định được cơ chế giải quyết. Mặt khác khi khởi kiện ra tòa thì thẩm quyền thuộc tòa dân sự hay tòa kinh tế. Theo em, nên quy định theo hướng bản chất pháp lý hợp đồng này mang tính dân sự vì: hợp đồng được ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB mà cơ sở KCB bao gồm cơ sở KCB công và tư nhân. Nếu được ký giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB công thì đây không thể là hợp đồng thương mại vì hợp đồng thương mại phải có ít nhất một bên chủ thể là thương nhân với mục đích chính là lợi nhuận mà cơ quan BHYT và cơ sở KCB công thì đều không phải là thương nhân hoạt động với mục đích chính là thực hiện chức năng xã hội của Nhà nước. Do đó quy định theo hướng là hợp đồng dân sự là hợp lý và có căn cứ. Các tranh chấp sẽ được giải quyết theo trình tự tố tụng dân sự, thẩm quyền của tòa án dân sự. - Ban hành văn bản quy định chi tiết về thẩm quyền, nội dung, phạm vi thanh tra của thanh tra y tế chuyên ngành về BHYT. Điều 46 Luật BHYT chỉ quy định: “Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế” nên không có đủ cơ sở để thực hiện. Do vậy, Chính phủ cần có hướng dân cụ thể, chi tiết hơn về thẩm quyền, nội dung, phạm vi thanh tra trong lĩnh vực y tế. Để công tác thanh tra có hiệu quả, thanh tra BHYT có nhiệm vụ thanh tra việc chấp hành các quy định của pháp luật về BHYT, các quy trình, quy chế chuyên môn, nhiệm vụ trong việc thực hiện BHYT của các cơ quan nhà nước, tổ chức kinh tế, tổ chức xã hội, đơn vị vũ trang nhân dân và mọi công dân trong phạm vi cả nước. Qua đó phát hiện kịp thời các vi phạm về BHYT và xử lý triệt để góp phần nâng cao hiệu quả thực thi các quy định về BHYT. - Ban hành quy định liên quan đến việc thực hiện cơ chế cùng chi trả của người nghèo và một số đối tượng xã hội khi họ thực sự không có đủ khả năng cùng chi trả. Có thể quy định mức hỗ trợ thêm hay xét giảm để giảm bớt khó khăn cho những đối tượng này cho họ có điều kiện KCB. - Ban hành văn bản hướng dẫn chi tiết việc chi trả BHYT khi sử dụng thẻ BHYT cũ áp quyền lợi mới. Thẻ cũ quy định 2 nhóm đối tượng với hai mức hưởng 80% (tự nguyện) và 100% (bắt buộc) còn quy định mới thì gồm 3 mức hưởng 100%, 95%, và 80%. Khi thực hiện trên, các cơ quan thanh toán không biết áp dụng như thế nào hoặc áp dụng không thỏa đáng ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ. Trong công tác cấp phát thẻ BHYT còn chậm trễ ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT. Đó là do không quy định cụ thể trình tự thời gian cấp thẻ, hoặc do việc in, phát hành thẻ BHYT chủ yếu thực hiện ở tuyến tỉnh mà những tỉnh, thành phố có số lượng người tham gia đông tình trạng chậm trễ không thể tránh khỏi. Vì vậy cần sớm ban hành văn bản quy định trình tự thời gian cấp thẻ phù hợp, trách nhiệm của cơ quan cấp phát đồng thời nên quy định cho tuyến huyện có thẩm quyền in, phát hành thẻ BHYT cho một số đối tượng để giảm tải công việc tuyến tỉnh cấp thẻ kịp thời cho người tham gia đảm bảo quyền lợi KCB cho họ. Đồng thời với việc ban hành các văn bản hướng dẫn chi tiết, cần rà soát các văn bản hiện hành về lĩnh vực BHYT và các văn bản khác có liên quan để sửa đổi, bổ sung, huỷ bỏ, ban hành cho phù hợp với Luật BHYT đồng thời công bố công khai các văn bản hết hiệu lực thi hành (theo thẩm quyền hoặc trình cấp có thẩm quyền). Luật BHYT năm 2008 là văn bản luật đầu tiên mới ra đời trong lĩnh vực BHYT. Luật BHYT ra đời với việc mở rộng các đối tượng tham gia BHYT nên không tránh khỏi những quy định về quyền trong đó có quyền lợi về BHYT được quy định trong các văn bản khác cũng đang có hiệu lực trái với Luật BHYT. Vì vậy, chúng ta phải rà soát các quy định liên quan phát hiện các quy định trái ngược nhau để hệ thống và sửa đổi sao cho phù hợp, đảm bảo được quyền lợi cho các đối tượng. 3.2.2. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục Luật BHYT Hiện nay, nhìn chung công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật về BHYT chưa thực sự được coi trọng. Cần chủ động xây dựng kế hoạch tuyên truyền Luật BHYT. + Về nội dung tuyên truyền, đảm bảo tính thiết thực, đơn giản, dễ hiểu, phù hợp với từng loại đối tượng và từng thời điểm tuyên truyền. Phân loại đối tượng để có hình thức và thời điểm tuyên truyền thích hợp. Chẳng hạn như đối với lãnh đạo các cấp ngành: tuyên truyền để nâng cao tinh thần trách nhiệm trong việc chỉ đao thực hiện Luật BHYT; đối với người lao động- đối tượng tham gia BHYT tuyên truyền về nhận thức để họ ý thức được quyền lợi BHYT và công cụ pháp lý để đấu tranh bảo vệ quyền lợi BHYT cho mình khi vi phạm; đối với người sử dụng lao động tuyên truyền để họ thấy nghĩa vụ, ý thức trách nhiệm đóng BHYT cho người lao động và chế tài cưỡng chế nếu không thi hành pháp luật BHYT… Căn cứ vào lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được quy định trong luật BHYT, để xác dựng các chiến dịch, các đợt tuyên truyền phù hợp. Xây dựng kế hoạch tuyên truyền cho các nhóm đối tượng bắt buộc váo năm 2010, năm 2012 và năm 2014. + Về hình thức tuyên truyền: đa dạng hoá và kết hợp giữa các hình thức tuyên truyền phù hợp với nhận thức và trình độ hiểu biết của từng nhóm đối tượng; nâng cao chất lượng hình thức giải đáp qua đường dây nóng; kết hợp nhiều hình thức tuyên truyền như tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng, mạng lưới truyền thanh cơ sở, qua hội nghị, phát hành sách nhỏ…Niêm yết các nội dung mới của Luật BHYT tại nơi tiếp đón bệnh nhân BHYT của các cơ sở KCB... 3.2.3. Đầu tư cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở tuyến cơ sở + Thực tế cho thấy tổng chi để đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế thấp các cơ sở hạ tầng, trang thiết bị xuống cấp không đáp ứng nhu cầu KCB. Chúng ta nên tăng mức chi đầu tư cho y tế theo khuyến cáo của WHO lên 10% (vì mức chi hiện nay còn thấp 7%) đảm bảo cho nhu cầu phát triển cơ sở hạ tầng y tế. Để có nguồn ngân sách chi cho đầu tư y tế thì một yếu tố đảm bảo đó là chiến lược phát triển kinh tế phù hợp. Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 6 đã thông qua Nghị quyết về các chỉ tiêu kinh tế 2010, trong đó GDP tăng 6,5%, thu nhập bình quân đầu người là 1200USD, chỉ số CPI tăng 7%, tổng kim ngạch xuất nhập khẩu tăng 6% so với năm 2009 (42.2%), tổng vốn đầu tư xã hội khoảng 41% GDP. Tổng thu ngân sách là 456,4 nghìn tỷ đồng, tổng chi ngân sách là 581,9 nghìn tỷ. Trong thời gian ngắn đẩy mạnh phát triển kinh tế, nâng có thu nhập người dân lên mức 1500USD/người/năm, cơ sở kinh tế quan trọng thực hiện BHYT toàn dân. Như vậy, chúng ta phải kết hợp với việc thực hiện được các chỉ tiêu kinh tế nói trên sẽ góp phần thực hiện, đảm bảo lộ trình BHYT toàn dân, xây dựng chế độ BHYT toàn dân vững mạnh. Ngoài ra, cần phải cung ứng các trang thiết bị y tế nói chung và các thiết bị phục vụ nói riêng phải không ngừng hiện đại hoá như các thiết bị chữa trị phức tạp, công nghệ thông tin quản lý để phục vụ cho nhu cầu KCB. Có chính sách đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng hợp lí cho tuyến cơ sở nhất là các vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế có điều kiện khó khăn. Đây là những địa điểm có cơ sở KCB; vật chất, trang thiết bị y tế thấp, nghèo nàn, lạc hậu; có những xã chưa có trạm y tế,…ảnh hưởng lớn đến công tác chăm sóc sức khỏe người dân. Do đó phải nhanh chóng đầu tư xây dựng các trạm y tế xã cho những vùng còn thiếu, củng cố trang thiết bị y tế đảm bảo cho việc thực hiện BHYT toàn dân. + Bổ sung số lượng, nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ y tế phục vụ nhu cầu KCB của người dân: Hiện nay, đội ngũ cán bộ tại các cơ sở y tế còn mỏng và yếu không đáp ứng được nhu cầu đặt ra (chỉ đạt 7 bác sỹ/vạn dân). Đào tạo nghiệp vụ giám định cho cán bộ không có nghiệp vụ y, dược, đồng thời có kế hoạch bài bản, đào tạo kỹ năng tập trung với đối tượng là cán bộ y dược. Xây dựng đội ngũ y, bác sĩ lớn mạnh, có trình độ, có tâm với nghề, tinh thần trách nhiệm với công việc phục vụ cho toàn dân tham gia BHYT, thực hiện được lộ trình đã đặt ra; đáp ứng nhu cầu 25.000 y, bác sỹ trong năm 2010. Đối với, các cơ sở y tế ở vùng sâu, vùng xa cần có chính sách quan tâm đến đời sống của các cán bộ, thu hút người có trình độ đến những nơi đó làm việc. Thực hiện tốt công tác luân chuyển cán bộ y tế từ tuyến trên xuống các tuyến cơ sở Đồng thời, đối với cán bộ phải có trách nhiệm, thái độ phục vụ nhiệt tình nhất là ở công tác hành chính tạo điều kiện tốt nhất cho người dân KCB. 3.2.4. Phối hợp chỉ đạo thực hiện Luật BHYT giữa các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT, các cơ quan, tổ chức có liên quan Đồng thời xây dựng quy chế phối hợp giữa các ngành, các cấp, tổ chức đoàn thể trong việc chỉ đạo thực hiện, tổ chức vận động, kiểm tra việc giám sát việc thực hiện BHYT. Ủy ban nhân dân các cấp chỉ đạo sở y tế và các cấp ban hành có liên quan trong việc tổ chức thực hiện cũng như tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT. Trách nhiệm của Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam, phòng thương mại Công nghiệp Việt Nam trong việc bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động khi họ thực hiện quyền và nghĩa vụ BHYT của mình. BHXH các cấp thực hiện tốt quy chế phối hợp ban hành kèm theo quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 30/12/2008 của Bộ Y tế. Các đối tượng theo quy định của luật thuộc sự quản lý của các cơ quan, tổ chức khác nhau nên chúng ta phải có quy chế, phối hợp với từng tổ chức đó để đạt được hiệu quả trong tuyên truyền thực hiện Luật, hiệu quả trong quá trình quản lý đối tượng tham gia BHYT. 3.2.5. Xây dựng kế hoạch thực hiện đảm bảo lộ trình cho các nhóm đối tượng năm 2012, năm 2014 Chủ động xây dựng kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân cho các đối tượng theo quy định của luật, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt, trong đó cần làm rõ: kế hoạch thực hiện BHYT bắt buộc cho nhóm năm 2010; học sinh, sinh viên; kế hoạch thực hiện cho nhóm năm 2012: người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp và kế hoạch thực hiện cho nhóm đối tượng năm 2014: thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Các đối tượng trên có nhu cầu, đặc điểm, hoàn cảnh, và nhận thức khác nhau, một người có thể đồng thời thuộc các đối tượng trên nên chúng ta phải xây dựng kế hoạch phù hợp để thực hiện lộ trình đặt ra. Về nhóm đối tượng bắt buộc năm 2012, bao gồm: người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp. Hiện nay, người nông dân vẫn chiếm khoảng 56% dân số với mức thu nhập thấp và không ổn định; trình độ nhận thức hạn chế. Thực tế cho thấy người nông dân nhất là nông dân nghèo đang được hưởng rất ít các chương trình phúc lợi xã hội, nhất là về chăm sóc sức khỏe[20]. Do vậy cần phải có kế hoạch cụ thể để thực hiện lộ trình vào năm 2012. Theo quy định pháp luật thì các đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ (30%) mua BHYT nếu thuộc hộ gia đình có mức thu nhập trung bình. Như vậy sẽ có một số lượng lớn người không được hỗ trợ phải tự mua BHYT. Liệu với thu nhập thấp nhận thức hạn chế thì thực hiện lộ trình bắt buộc vào năm 2012 cần phải có những chuẩn bị cần thiết. Chuẩn bị cho họ các mặt sau: Một là, có kế hoạch phát triển kinh tế nông, lâm, ngư và diêm nghiệp góp phần nâng cải thiện đời sống, nâng cao thu nhập cho người dân. Hai là, chuẩn bị về nhận thức bằng cách tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT tự nguyện trong thời gian trước khi thực hiện bắt buộc để cho họ tiếp cận với các dịch vụ y tế. Ba là, xây dựng kế hoạch cụ thể về thu BHYT bắt buộc cho nhóm đối tượng này về các vấn đề như: cơ quan có thẩm quyền thu, phương thức đóng, địa điểm đóng…để khi đến thời điểm thực hiện không gặp phải khó khăn lớn. Về nhóm đối tượng bắt buộc vào năm 2014, bao gồm: thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Đây là nhóm đối tượng khó kiểm soát nhất, công việc của họ khác nhau, họ thường là lao động tự do nên nghề nghiệp không ổn định đồng thời họ có thể thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT. Vì vậy, chúng ta phải có sự kết hợp của các cơ quan quản lý để xác định họ thuộc phạm vi đối tượng nào, lập danh sách cụ thể từ truớc đó đảm bảo sự tham gia BHYT của họ khi thời điểm bắt buộc đã đến. Nếu không quản lý được thì chúng ta sẽ bỏ lọt các trường hợp phải tham gia, lộ trình toàn dân khó thực hiện được. Tóm lại, cơ sở đảm bảo thực hiện lộ trình toàn dân của BHYT là phát triển kinh tế gắn với mục tiêu xã hội, nâng cao thu nhập của người dân; có cơ sở pháp luật vững vàng; nhận thức của nhân dân không ngừng nâng cao. Để làm được điều này chúng ta phải tiến hành đồng bộ các giải pháp về hoàn thiện hệ thống pháp luật, phát triển kinh tế phục vụ cho đầu tư các cơ sở y tế, đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật,… có như vậy mới nâng coa tính khả thi của lộ trình. Trong quá trình thực hiện phải có những kế hoạch cụ thể cho từng giai đoạn, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. LỜI KẾT: BHYT là một trong những nội dung của an sinh xã hội, là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta trong những năm qua. Nó góp phần nâng cao đời sống sức khỏe nhân dân, góp phần thúc đẩy sự phát triển xã hội. Sau nhiều nâưm thực hiện chính sách BHYT chúng ta đã đạt được những thành tựu to lớn và cũng rút ra được những bài học kinh nghiệm cho mình. Hệ thống pháp luật BHYT nước ta ngày càng hoàn hoàn thiện hơn. Xu hướng thực hiện BHYT toàn dân trên thế giới và thực tiễn đã có nhiều nước thành công, Việt Nam cũng xác định lộ trình thực hiện cho mình khi thời điểm chín muồi. Luật BHYT năm 2008 ra đời đánh dấu sự phát triển của BHYT nước ta bằng việc quy định lộ trình toàn dân vào năm 2014. Với việc mở rộng phạm vi đối tượng tham gia, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng, và các quy định khác nhằm đảm bảo thực hiện mục tiêu toàn dân sau thời gian ngắn triển khai số lượng người tham gia BHYT tăng đột biến, bước đầu thực hiện có hiệu quả cho nhóm đầu tiên theo lộ trình. Bên cạnh đó, chúng ta cũng còn những khó khăn nhất định về pháp luật, kinh tế xã hội,… Trong quá trình tìm hiểu em cũng đưa ra một số kiến nghị để khắc phục những hạn chế đó đồng thời xin nêu một số ý kiến cá nhân chuẩn bị cho thực hiện nhóm đối tượng theo lộ trình trong thời gian tới. Mong rằng với một số kiến nghị của mình sẽ giúp ích cho việc thực thi hiệu quả các quy định pháp luật, hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân 2014, góp phần nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nghị quyết Đại hội IX của Đảng; Luật Bảo hiểm y tế năm 2008; Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 07 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 08 năm 2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật BHYT và Nghị định số 62/2009; Thông tư số 02/2010/TT-BYT ngày 15 tháng 01 năm 2010 của Bộ Y tế quy định về danh mục thuốc cho trẻ em dưới 6 tuổi; Báo cáo tổng kết công tác năm 2008 và nhiệm vụ năm 2009 của BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết công tác năm 2009 và nhiệm vụ năm 2010 của BHXH Việt Nam; Công văn số 5842/BYT-K2ĐT ngày 28 tháng 08 năm 2009 của Bộ Y tế về việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện, quản lý BHYT; Nguyễn Tuấn Anh, khóa luận tốt nghiệp năm 2008, đề tài: “Một số giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân”; Bác sĩ Hà Thúc Chí, “kiến nghị phương thức giám định trong thực hiện luật Bảo hiểm y tế”, tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ 01 tháng 11 năm 2008; PG S.TS. Đào Tiến Dũng, “Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta: thành tựu, thách thức và giải pháp”, tạp chí Tuyên giáo số 8/2009; Tiến sĩ Lê Duy Đồng, “Một số đề xuất về quan điểm và định hướng các chính sách xã hội trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2011-2020”, tạp chí Lao động và Xã hội số 374/2010; Nguyễn Loan, “Cải cách bảo hiểm y tế ở Mỹ - bước ngoặt lịch sử thế giới”, tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ 02, tháng 02/2010; Nguyễn Loan, “Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn Tây nguyên”, tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ 01, tháng 10/2009; Tiến sĩ Vương Quân Hoàng, “ Bình tĩnh vượt qua bão táp 2009, tự tin bước tới thành công 2010”, tạp chí Cộng sản số 807 tháng 01/2010; Ngô Thị Phương Mai, “Góp phần xây dựng thủ đô giàu đẹp, văn minh”, tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ 02, tháng 02/2010; Hải Nguyên, “Đôi nét về pháp luật bảo hiểm y tế một số nước”, tạp chí Bảo hiểm xã hội số 8 năm 2007; Nguyễn Hiền Phương, luận án tiến sĩ luật học 2008, “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam”; Ngọc Phương, “Gắn quyền lợi cũ cho thẻ bảo hiểm y tế cũ: bệnh viện lại gỡ rối”, báo Lao động số 14/2010; Thạc sĩ Đỗ Văn Quân, “Bảo đảm an sinh xã hội cho nông dân - một vấn đề cấp bách ở nước ta”, tạp chí Bảo hiểm xã hội số 7/2008; Hoàng Kiến Thiết, “Cấp thẻ bảo hiểm y tế - kết quả - và định hướng”, tạp chí Lao động và Xã hội số 374/2010; Thạc sĩ Đoàn Tường Vân, “Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc: thành công và thách thức”, tạp chí Bảo hiểm xã hội số 04/2007; MỤC LỤC