Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính

7 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mạn các xoang, còn gọi là viêm đa xoang mạn (VĐXM) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa TMH. Theo Luboinski, ước chừng có 5% dân số Châu âu bị viêm xoang mạn. Theo Đào Xuân Tuệ tổng kết viêm xoang mạn trong 5 năm tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương thì độ tuổi từ 16-50 chiếm 86,83%. Trước đây các phẫu thuật kinh điển nhằm mở vào xoang, lấy bỏ toàn bộ niêm mạc trong xoang, nạo sạch bệnh tích và dẫn lưu chất dịch tiết qua khe dưới được gọi là phẫu thuật tiết căn. Ngày nay với những hiểu biết mới về niêm mạc mũi xoang, lỗ thông mũi xoang, sinh lý bệnh viêm xoang và sự ra đời của NSMX người ta thấy rằng sự bít tắc của các lỗ thông mũi xoang dẫn đến rối loạn trong hoạt động của hệ thống lông chuyển và sự dẫn lưu tự nhiên của các xoang. Sự hiểu biết về sinh lí mũi xoang và sinh bệnh học của viêm xoang là cơ sở cho sự phát triển trong phương pháp chẩn đoán, chỉ định, kỹ thuật mổ xoang để bảo tồn chức năng sinh lý của xoang được gọi là phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang. Vào những năm 1970, khi Messerklinger W. (Áo) và Wingen công bố công trình của mình về phẫu thuật mũi xoang dưới sự dẫn dường của ống nội soi thì phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang mới thực sự ra đời. Nhờ những thành tựu về công nghệ sản xuất lăng kính và kỹ thuật truyền ảnh số phát minh ống nội soi cứng và nguồn sáng lạnh đã góp phần gia tăng độ chính xác các chi tiết của hố mổ cũng như nâng cao khả năng tiếp cận. Với ưu điểm nổi bật là nhẹ nhàng chính xác, PTNSMX đã được chấp nhận và nhanh chóng phát triển rộng khắp thế giới. Phẫu thuật nào cũng vậy, ngoài vai trò của người phẫu thuật viên, đứng đằng sau sự an toàn và thành công của nó có phần không nhỏ của người điều dưỡng luôn theo sát theo dõi từng diễn biến, phát hiện những triệu chứng bất thường phối hợp với BS điều trị, lập kế hoạch chăm sóc BN hợp lí. 8 Chính vì vậy chúng tôi làm chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả khái quát bệnh viêm xoang và các biến chứng thường gặp sau PT xoang. 2. Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân sau phẫu thuật xoang Thang Long University Library 9 I: TỔNG QUAN 1.1. VÀI NÉT KHÁI QUÁT: 1.1.1 Trên thế giới: NSMX chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1901 bởi Hirchrmann ông đã cải tiến ống soi bàng quang của Nitze để khám hốc mũi và NSXH qua ổ răng. Năm 1925, Maltz phát hiện NS xoang là một phương pháp chẩn đoán bệnh lý XH, ông đã mô tả kỹ thuật vào XH để nội soi bằng 2 đường qua khe dưới và qua hố nanh. Năm 1951 Hopkins đã tìm ra phương thức truyền ánh sáng lạnh trong ống dài thay thế cho hệ thống kính hội tụ của Nitze. ông đã dùng ống soi xoang mà ông ghép nhiều thấu kính để truyền ánh sáng. Trong những năm 60 - 70 của thế kỷ 20, sự phát triển vượt bậc của công nghệ chế tạo dụng cụ quang học đã tạo tiền đề cho nội soi phát triển mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi. Cho đến năm l967 Messerklinger Ở áo, Wigand ở Đức đã đề xuất và hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang. Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm bằng 2 đường phối hợp qua hố nanh và qua khe dưới. Đến năm 1978 khi Messerklinger (áo) và Terrier (Thuỵ Sỹ ) cùng độc lập công bố các công trình của mình về phẫu thuật mũi-xoang dưới sự dẫn đường của ống nội soi thì phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang mới thực sự ra đời và nhanh chóng phát triển trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984 phẫu thuật mới được D.W.Kennedy áp dụng và phát triển. 1.1.2. Ở Việt nam: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang chỉ mới được áp dụng từ đầu thập kỷ 90 ở miền Nam và từ năm 1993 ở miền Bắc. Bùi Minh Đức đã nhấn mạnh vai trò của nội soi trong chẩn đoán các bệnh mũi - xoang. Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang đã nêu rõ vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang trong một số bệnh lý mũi xoang. Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu các kỹ thuật 10 nội soi xoang hàm trong Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang. Võ Văn Khoa cũng đã đề cập tới nội soi xoang hàm trong luận án tiến sỹ Ngiên chít đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học trong viên xoang mạn tính. Nghiêm Thị Thu Hà trong luận văn thạc sỹ y học đã Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính . Và Phạm Kiên Hữu trong luận văn tiến sỹ đã nghiên cứu PT NSMX qua 213 trương hợp mổ tại bệnh viên nhân dân Gia Định. 1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ : 1.2.1. Giải phẫu bình thường: 1.2.1.1.Giải phẫu xoang: [2], [6] Hình 1.1. Vị trí các xoang 1.2.1.1.a.Giải phẫu xoàng hàm. Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dầy của mỏm tháp xương hàm trên, có thể coi xoang hàm giống hình tháp 3 mặt, 1 đáy và 1 đỉnh. - Các mặt của xoang hàm: + Mặt trên: Tương ứng với sàn của ổ mắt. Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt. + Mặt trước: Lõm vào, lõm này tương ứng với hố nanh, ở phần trên của mặt này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt, mặt này là mặt phẫu thuật trong các phẫu thuật xoang kinh điển. Thang Long University Library 11 + Mặt sau: Là mặt chân bướm hàm liên quan tới hố chân bướm hàm, đi trong mặt này có dây thần kinh răng sau - Đáy xoang hàm: + Đáy xoang tương ứng với mặt ngoài của hốc mũi Đáy xoang chia làm hai phần: phần dưới và phần trên + Phần dưới: Mỏng được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau. + Phần trên: Có lỗ thông của xoang hàm vùng tương ứng với các khuyết xương nằm giữa chân bám của xương cuốn dưới và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Phần trên có ống lệ tị đi từ trên xuống. - Các bờ của đáy: + Bờ trên của đáy xoàng: chạy dọc theo bờ tỉ.có của xoang hàm. Nó gồ lên bởi 1 hoặc 2 chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm của mặt trong của xương hàm trên. + Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một máng thẳng đang và sâu đôi khi rất hẹp nằm giữa đường gờ của ông lệ tị và mặt trước xoang hàm. + Bờ dưới: là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là sàng mũi. Bờ này liên quan với răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Ta hay gặp các chân của răng hàm lớn này tạo thành những phần lồi vào trong lòng xoang. - Đỉnh của xoang + Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm. - Lỗ xoang hàm 12 + Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần cấu trúc của hệ thống mê đạo sàng. ống này cấu tạo ở phía trên là thành dưới bọt sàng? phía dưới và phần hàm của mỏm móc. Trong tư thế bình thường đầu để thẳng thì lỗ này nằm ở 1/4 sau-trên, tức là ở góc sau của xoang.  Do đó, cơ chế dẫn lưu sinh lý của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. ống này dài khoảng 6-8 mm, rộng 3- 5 mm, đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ-ngách là ngã tư thông thương giữa các xoang trán, sàng, hàm hốc mũi. Lỗ thông xoang có ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang, nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang []. 1.2.1.1.b. Giải phẫu các xoang sàng: Gồm nhiều hốc xương nhỏ nằm trong khối bên xương sàng, bao gồm hai khối xương đối xứng cùng gắn vào một mảnh xương nằm ngang gọi là mảnh sàng. Nơi này có nhiều lỗ nhỏ để cho các sợi thần kinh khiếu giác đi qua. Xoang sàng đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý học và trong PTNSMX. Không những vì có liên quan mật thiết với các cơ quan quan trọng (ổ mắt, nội sọ...) mà còn do cấu trúc phức tạp của nó. Các xoang sàng được ngăn vớt hốc mắt bằng một vách xương rất mỏng đó là xương giấy vì vậy trong phẫu thuật phải hết sức chú ý nếu không sẽ làm tổn thương thành ổ mắt qua mảnh xương này. Xoang sàng được chia làm hai nhóm chính: Các xoang sàng trước và các xoang sàng sau. Tuy nhiên có tác giả chia thêm xoang sàng giữa - Nhóm xoang sàng trước: Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa. Do có hai xứng cuốn thái hoá là mỏm móc và bọt sàng phân chia các xoang sàng trước làm 3 nhóm. + Hệ thống bọt: có từ 1 đến 3 tế bào sàng có lỗ đổ vào rãnh sau bọt. Thang Long University Library 13 + Hệ thống móc: nằm ở phía ngoài, giữa xương lệ và mỏm móc. Thường có ít nhất ba xoang: xoang mỏm móc trước, xoang mỏm móc trên và xoang mỏm móc sau. + Xoang mỏm móc trước: thường rất to, tạo thành một ụ lồi ở thành ngoài hốc mũi, nằm ngang tầm với đầu xoăn mũi giữa, ngay trước ngách trán và mỏm móc, gọi là đê mũi. Đê mũi là mốc giải phẫu để vào xoang sàng trước trong PTNS vì đây là xoang nằm trước nhất trong tất cả các xoang sàng. + Xoang mỏm móc trên: có thể là một xoang độc lập nằm trong vùng phễu trán. + Xoang mỏm móc sau: nằm ở phía sau - ngoài ngách trán, ngay trước xoang mỏm trên. (**)Các xoang mỏm móc đều có lỗ đổ vào rãnh mỏm móc liên quan trực tiếp với lỗ xoang hàm. 1.2.1.1.c. Nhóm xoang sàng sau. Vị trí của nhóm này nằm ở phía trên và sau của khe giữa. Bị rễ cuốn mũi trên chia làm hai nhóm: Nhóm sàng sau chính: Gồm các tế bào sàng có lỗ đổ vào khe trên, tế bào sàng này bao giờ cũng có. Nhóm sàng sau phụ: Gồm có các tế bào sàng đổ vào khe cực trên. Các tế bào sàng này có thể có hoặc không. 1.2.1.1.d. Xoang bướm: Là một hốc rỗng nằm trong thân xương bướm, hình hộp kích thước rất thay đổi. có hai xoang phải và trái ngăn cách nhau bởi một vách xương. Lỗ xoang bướm nằm ở mặt trước, cao hơn sàng xoang 10-15 mm, đổ vào hốc mũi qua ngách bướm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên và vách mũi. 14 1.2.1.2. Giải phẫu vách mũi xoang: Những hiểu biết về giải phẫu của vách mũi xoang và hệ thống các xoang liên quan của vùng này sẽ giúp cho kỹ thuật chuẩn đoán bằng nội soi và điều trị cũng như các chỉ định phẫu thuật. 1.2.1.3. Xương cuốn: Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới tên trên gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa, xương cuốn trên, đôi khi có xương cuốn thứ tư ở bên trên xương cuốn trên. - Xương cuốn dưới là một xương độc lập. Đây là xương cuốn dài nhất những chiều cao thì lại thấp hơn xương cuốn giữa. - Xương cuốn giữa có đoạn dài 1/3 hay 1/4 đi chéo lên trên và là sau phần còn lại đi xuống dưới. Những xương cuốn sàng còn lại thường nằm sát nhau đi theo chiều từ trên xuống dưới và ra sau, các xương cuốn này xếp từ dưới lên trên vá hơi so le với nhau. 1.2.1.4. Các khe trên vách mũi xoang: Niêm mạc mũi xoang ngoài chức năng sinh lý của nó, còn tham gia vào cấu tạo hình dạng của vách mũi xoang. Chỉ sau khi được phủ bởi lớp niêm mạc thì các khe rãnh trên vách mũi xoang mới hình thành và liên quan với nhau. Cũng tương tự như vậy sau khi xoang hàm và các khe rãnh của hốc mũi được bao phủ niêm mạc thì dùng Fontanell mới hình thành và hình thái của nó cũng chỉ hình thành sau khi nó được bao phủ niêm mạc. 1.2.1.5. Mỏm móc: Là một xương nhỏ hỉnh tiềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể coi là một xương xoăn phụ bao gồm phần xương chính và một mình nền. Mảnh nền của mỏm móc tạo nhành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước, đó là các xoang Thỏm móc và các xoang đường mũi. 1.2.1.6. Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. phần trên rãnh nằm phía dưới trước rãnh bán nguyệt. Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên gọi là phễu sàng. Rãnh bán Thang Long University Library 15 nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bong sàng và phần nằm ngang của chân cuốn giữa, tức là đoạn này ôm lấy bóng sàng. 1.2.1.7. Phễu sàng: Là một khe có ba mặt liên quan nằm trên vách mũi xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trước. Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạc che phủ. thành ngoài là xương giấy và có sự tham gia của mỏm trán của xương hàm. 1.2.1.8. Phức hợp 1ỗ-ngách (PHLN): Những công trình nghiên cứu của Messerklinger(1982) cho thấy rằng khi hai lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với nhau thì sẽ xảy ra rối loạn cục bộ của quá trình thanh thải lông nhầy, gây nên ứ đọng xuất tiết và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngay cả khi lỗ thông xoang không bị tắc. Về mặt giải phẫu PHLN là giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào của các xoang hàm xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang và trong nguyên lý của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang. 1.2.2. Chức năng sinh lý của xoang: [7] Toàn bộ hốc mũi-xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là các tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy. Các tế bào lông chuyển có trên bề mặt khoảng 100-200 lông chuyển động liên tục từ trước ra sau, gồm hai pha chủ động và một pha nghỉ, quan sát của Messerklinger cho thấy sự chuyển động này tạo nên những làn sóng chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trước ra sau (ở hốc mũi) và về phía lỗ thông xoang ở các xoang tạo ra hoạt động thanh thải của hệ thống lông nhầy. 16 1.2.2.1. Sự thông khí: Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của lỗ Ostium. - Đường dẫn lưu từ lỗ Ostium vào hốc mũi. l.2.2.2. Sư dẫn lưu bình thường của xoang: Sự dẫn lưu bình thường của xoàng nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: Tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của lỗ Ostium, đặc biệt là các khe sàng như: vùng phát sàng (nơi các lỗ của xoang tập trung để đổ vào hốc mũi) 1.2.2.3. Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm: Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao. Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên phía trên, dọc theo trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm. Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới chân bám của cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng (thuộc khe giữa). Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng 1.2.2.4. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng: Nếu những tế bào sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy Thang Long University Library 17 rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới chân bám Cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng. 1.2.2.5. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang: - Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đến vùng mũi họng. Từ vùng mũi họng dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi. - Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở ngách sàng bướm. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của họng mũi hồi đi đến loa vòi. 1.2.3. Nguyên nhân của viêm xoang: [5], [6] Bệnh viêm xoang là là một trong những căn bệnh mãn tính phổ biến và rất dễ phát sinh bệnh đặc biệt là trong điều kiện môi trường sinh hoạt hiện nay. Nguyên nhân gây ra bệnh Viêm xoang thi rất nhiều, nhưng chúng ta có thể tổng quát lại một số cái chung nhất như sau: - Mọi lý do cản trở luồng không khí vào và mang, dẫn lưu chất tiết ra khỏi xoang đều khiến chất dịch thoát không kịp, làm cho lỗ thông phù nhỏ thêm, lỗ thông xoang gần như bị tắc nghẽn. Ứ đọng chất nhầy là môi trường thuận lợi để vi khuẩn, cũng như một số loại nấm phát triển trong các xoang. - Cơ địa dị ứng một chất nào đó, thường là hóa chất, thức ăn biến chất, làm cho niêm mạc mũi phù nề, gây bít tắc lỗ thông xoang và nhiễm trùng. - Sức đề kháng kém, cơ thể không đủ sức đề kháng chống lại vi khuẩn, suy giảm miễn dịch, suy yếu niêm mạc dường hô hấp, rối loạn hệ thần kinh thực vật. Bệnh nhân viêm xoang kèm theo viêm một số bộ phận khác. - Tuyến nhầy của viêm mạc xoang hoạt động quá nhiều. 18 - Hệ thống lông chuyển, có chức năng vận chuyển các chất nhầy trong xoang ra ngoài hoạt động kém. - Do viêm mũi sau nhiễm siêu vi (cúm, sởi), bị bội nhiễm, viêm mũi dị ứng kéo dài hoặc do tình trạng vẹo vách ngăn. Có trường hợp viêm xoang là hậu quả của sâu răng, nhiễm trùng răng hàm trên. - Sau chấn thương có tổn thương niêm mạc xoang. Trên đây là một số nguyên nhân chính có thể dẫn đến bệnh Viêm xoang, chúng ta biết được các nguyên nhân này để biêt cách phòng tránh bệnh một cách hiệu quả. 1.2.4. Phẫu thuật NSMX: [6], [7] 1.2.5.1. Nguyên lý của phẫu thuật nôi soi chức năng mũi xoang (FESS): Dựa vào những hiểu biết về giải phẫu sinh lý của hệ thống mũi xoang và cơ chế sinh bệnh của viêm xoang các tác giả đã xác định nguyên lý của phẫu thuật NSCNMX. Đó là tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép các xoang trán, sàng, hàm tự dẫn lưu qua vùng Phiên, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông nhầy, đưa hệ niêm mạc mũi xoang trở lại trạng thái sinh lý binh thường. Phẫu thuật được tiến hành từ trước ra sau: + Phẫu thuật cắt mỏm móc. + Mở lỗ thông xoang hàm qua khe giữa. + Phẫu thuật nạo sàng: phẫu thuật mở sàng trước hay còn gọi là kỹ thuật mở bóng sàng. Phẫu thuật mở sàng sau hay là phẫu thuật xuyên mảnh đáy. 1.2.5.2. Kỹ thuật: Theo Messerklinger, kỹ thuật mổ nội soi chức năng được tiến hành từ trước ra sau: - Trước tiên can thiệp vào vùng PHLN và lấy bỏ mỏm móc (phẫu thuật tối thiểu). Động tác này đủ giải phóng lỗ thông xoang và lập lại sự lưu thông của xoang hàm trong trường hợp có bít tắc đơn giản. Thang Long University Library 19 - Tiếp theo mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước và xuống dưới, đồng thời với mở bóng sàng và xoang sàng trước dẫn lưu, áp dụng các trường hợp chỉ có viêm xoang trước. - Nếu các xoang sàng sau bị viêm thì cần phải thực hiện kỹ thuật Messerklinger đầy đủ: mở xoang sàng sau sạch để dẫn lưu. 1.2.5.3. Các phẫu thuật: [2] 1.2.5.3.a.Mở khe giữa: Mở rộng lỗ thông xoang hàm qua ngách giữa bàn cách lấy bỏ một phần mỏm móc, tạo đường dẫn lưu rộng rãi. Mở khe giữa được coi là phẫu thuật NSCNMX tối thiểu, chỉ định cho viêm xoang hàm mạn tính một bên, polýp xoang, polýp Killian. 1.2.5.3.b.Mở sàng trước: Mở khe giữa, lấy toàn bộ mỏm móc. Mở rộng dẫn lưu tế bào sàng trước và bóng sàng. Nạo tế bào Agger Na si tạo đường dẫn lưu cho xoang trán. 1.2.5.3.c.Mở xoang sàng toàn bộ: Kỹ thuật lấy polýp mũi bằng pince Blakesley hoặc Hummer, giải phóng vùng PHLN. Mở sàng trước qua bóng sàng. Mở xuyên qua rễ vách ngăn của cuốn giữa vào sàng sau, lấy sạch polýp mở rộng đường dẫn lưu vào học mũi. 1.2.5.3.d.Mở sàng bướm toàn phần: Còn gọi là phương pháp phẫu thuật của Wingand [35] hay phương pháp mổ từ sau ra trước. Phương pháp này chỉ thích hợp với VĐX nặng. Theo phương pháp này cuốn mũi giữa được cắt bỏ một phần để dễ dàng vào trong những tế bào sàng sau và xoang bướm. Việc nạo sàng từ đây được tiến dần ra trước và mở rộng ngách trán. Cuối cùng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được mở rộng cho tới khi có đường kính từ 0,5 – 1cm. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: [5], [6], [7] Có tất cả 4 triệu chứng chính: 1.3.1. Đau nhức: vùng bị nhức tùy theo xoang bị viêm: 20 Hình1.2 : Đau nhức vùng xoang + Xoang hàm: nhức vùng má. + Xoang trán: nhức giữa 2 lông mày. Có giờ nhất định, thường là 10 giờ sáng. + Xoang sàng trước: nhức giữa 2 mắt. + Xoang sàng sau, xoang bướm: nhức trong sâu, nhức vùng gáy. 1.3.2. Chảy dịch: Viêm xoang thường gây ra hiện tượng chảy dịch, tùy thuộc vào vị trí xoang bị viêm mà dịch nhầy có thể chảy ra phía mũi hoặc xuống họng. Viêm các xoang trước thì dịch chảy ra mũi trước. Viêm các xoang sau thì dịch chảy vào họng. Triệu chứng chảy dịch làm cho người bệnh có cảm giác luôn phải khụt khịt mũi hoặc cảm giác lờ đờ ở cổ họng luôn muốn khạc nhổ. Tùy theo mức độ bệnh nặng hay nhẹ, bệnh mới bị hay bị lâu năm, dịch nhầy sẽ có màu trắng đục, màu vàng nhạt hoặc màu xanh, có mùi hôi, khẳn. 1.3.3. Nghẹt mũi: Đây là triệu chứng vay mượn của mũi. Có thể nghẹt 1 bên, có thể nghẹt cả 2 bên. 1.3.4. Điếc mũi: Ngửi không biết mùi. Thường là viêm nặng, phù nề nhiều, mùi không len lỏi lên đến thần kinh khứu giác. Viêm xoang khó phát hiện: không có các triệu chứng trên, hoặc chỉ có một triệu chứng đơn độc mà thôi. Viêm xoang dễ phát hiện: có ít nhất 3 triệu chứng trên. Trường hợp đặc biệt: viêm xoang hàm do răng. Chỉ xoang hàm một bên viêm nặng mà thôi do vi khuẩn từ sâu răng đưa vào xoang. Mủ chảy vào mũi, rất hôi. Thang Long University Library 21 Lưu ý: Cần phân biệt với các triệu chứng của bệnh viêm mũi dị ứng. Bệnh viêm mũi dị ứng thường gây ra các triệu chứng: Ngứa mũi, hắt hơi liên tục thành tràng dài vào buổi sáng hoặc khoảng 10h tối, thường có chảy dịch mũi trong suốt, không màu và nghẹt mũi. 1.4. CHỈ ĐỊNH: [6] Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi chẩn đoán chính xác và việc điều trị nội khoa không có kết quả. Chỉ định của phẫu thuật nôi soi chức năng xoang: - Viêm xoang mạn tính và viêm xoang tái phát - Polyp mũi. - Bệnh lí vách ngăn. - Bít tắc lỗ thông mũi xoang sau phẫu thuật xoang hàm kinh điển. - Điều trị kết hợp trong viêm mũi dị ứng. - Ngạt mũi do quá phát cuốn 1.5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: [6] - Viêm xoang cấp lan vào Ổ mắt hoặc gây nên những biến chứng não, màng não. - Viêm xương hoặc cất tuỷ viêm xương trán do viêm xoang cấp tính. - Xơ dính do viêm nhiễm có lan vào xương ở vùng lỗ thông xoang trán. 1.6. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN: [3], [4] - Khi có chỉ định phẫu thuật, thầy thuốc giải thích rõ cho bệnh nhân về cuộc mổ. - Khám TMH: đặc biệt là khám nội soi nhằm đánh giá tình trạng bệnh lí ở hốc mũi 22 Hình 1.3: Khám nội soi TMH - Khám nội khoa: nhằm phát hiện các bệnh mạn tính, đặc biệt là bệnh nhân hen phế quản, phẫu thuật có thể xuất hiện cơn hen cấp tính. - Chụp X-quang: chụp các phim X-quang kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng), phim CT scan rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi. 1.7. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG: [2], [6] 1.7.1. Chảy máu: Thường do tổn thương tĩnh mạch hoặc động mạch sàng, đặc biệt là động mạch sàng trước, sàng sau hoặc bướm-khẩu cái. Hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang hoặc cắt polyp nhiều lần. Đây là biến chứng khá nguy hiểm. Động mạch sàng trước khi bị đứt sẽ co vào trong xương làm cho việc cầm máu khó thực hiện đôi khi phải mở từ ngoài vào hốc trong mắt để đông điện hoặc kẹp mạch. Nhiều tác giả khuyên khi xuất hiện biến chúng chảy máu nhiều thì tốt nhất nên nhét bấc và xử lí chảy máu chứ không nên tiếp tục phẫu thuật. 1.7.2. Dò dịch não tuỷ: Cũng hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang. Chỗ dò thường ở trên lỗ thông xoàng bướm, ở mảnh thủng xương sàng hoặc ở mái sàng. Khi đã xảy ra liến chứng là phải phát hiện sớm không được bỏ qua nếu lỗ Thang Long University Library 23 dò nhỏ có thể dùng cân cơ thái dương, niêm mạc cuốn giữa hoặc tổ chức mỡ bịt lại. Đề phòng tai biến này, trong khi mổ cần chú ý thao tác ở phía ngoài cuốn giữa (vì chân cuốn giữa được coi là mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng) và không nên đi quá cao về phía mái sàng để tránh làm tổn thương mảnh thủng xương sàng. 1.7.3. Giảm thị lực: Có thể là tạm thời- hoặc vicnh viễn do chèn ép kéo dài hoặc tổn thương trực tập đến dây thần kinh thị giác. Giảm thị lực tạm thời do phù nề ổ mắt. Mủ hoàn toàn do đút dây thần kinh thị giác. Ngoài ra còn có một số tai biến khác như bít lấp lỗ thông xoang hàm sau mổ, phù nề dưới da hoặc tràn khí dưới da. Một số tai biến khác rất hiếm gặp nhưng cũng đã được báo cáo như: xuất huyết nội sọ, tổn thương hố não trước, tràn khí não, áp-xe não... 1.7.4. Di chứng sau mổ: Phần lớn là do sẹo dính vùng mổ gây bít tắc và viêm xoang tái phát. Đôi khi dính bít tắc hẳn vùng PHLN hoặc gần kín cả hốc mũi . 1.8. CHĂM SÓC SAU MỔ: Sau khi kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được nhét bấc mũi có tẩm dầu mỡ kháng sinh và cocticoid. Tuỳ theo mức độ chảy máu và loại phẫu thuật, có thể hút bấc sau 24 giờ hoặc 48 giờ tuy nhiên một số phẫu thuật viên chủ trương không đặt bấc sau mổ. - Làm thuốc sau mổ rất quan trọng trong quá trình điều trị, sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào săn sóc sau mổ. Có thể tiến hành lấy hết máu đọng và dịch tiết ở khe mũi nhằm ngăn chặn việc đọng chất xuất tiết và máu đông có thể gây xơ dính sau mổ, và rửa xoang mũi cho bệnh nhân. - Hướng dần cho bệnh nhân tự rửa mũi bằng nước muối sinh lý. - Sau ngày thứ ba có thể dùng nội soi để kiểm tra. Nếu thấy vùng nào đó nghi ngờ chảy máu thi nên đặt một miếng gelaspon vào vòng chảy máu. 24 1.9. Điều trị sau mổ: Cho kháng sinh toàn thân từ 5-7 ngày. - Cho thuốc giảm đau chống phù nề. - Cho các thuốc xịt tại chỗ (Rhinocort, Flixonase). - Đối với bệnh nhân có vảy khô dày đặc trong hốc mũi, cần nhỏ dung dịch dầu làm mềm vảy ra để dễ lấy. Thang Long University Library 25 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT MŨI XOANG 2.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mũi xoang: Bệnh viêm xoang là là một trong những căn bệnh mãn tính phổ biến và rất dễ phát sinh bệnh đặc biệt là trong điều kiện môi trường sinh hoạt hiện nay. Phẫu thuật mũi xoang nhằm lấy hết bệnh tích, làm thông thoáng, tạo đường dẫn lưu dịch nhày từ trong xoang ra mũi rồi xuống họng hoặc ra ngoài. Phẫu thuật mũi xoang có tỷ lệ tái phát rất cao liên quan đến rất nhiều yếu tố. Trong đó, sự chăm sóc sau phẫu thuật chiếm 30-50% sự thành công của PT. Hơn nữa viêm mũi xoang là một bệnh liên quan rất nhiều đến môi trường sống và sự chăm sóc giữ gìn vệ sinh của từng cá nhân. Chính vì vậy, chúng tôi làm chuyên đề nhằm mục đích góp phần vào sự thành công và nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc đối với bệnh lí mãn tính này. 2.2. Quy trình điều dưỡng: Tình huống cụ thể: Bệnh nhân Đặng Văn Nhanh, 45 tuổi, làm thợ sơn, ở số 236 Ngọc Lâm, tổ 4 phường Ngọc Lâm, Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội, vào viện: 9h00 ngày 10/12/2011 với bệnh cảnh ngạt tắc mũi thường xuyên, lúc đầu chảy nước mũi trong, khoảng 2 năm gần đây chảy nước mũi đục, xanh, mùi hôi chảy liên tục. BN đã điều trị KS, giảm viêm, xịt mũi nhiều đợt tại nhà không đỡ, ngày càng bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, khó chịu khám, xét nghiệm vào viện điều trị. 2.2.1.Nhận định người bệnh - Tiền sử: Tiền sử gia đình BN bình thường. Bản thân: Viêm mũi dị ứng. - Bệnh sử: Bệnh nhân tiền sử viêm mũi dị ứng, hay chảy mũi hắt hơi khi thay đổi thời tiết, hít phải mùi lạ. Khoảng 2 năm gầy đây, BN ngạt liên tục, sì ra mủ xanh đục mùi hôi, điều trị nội khoa không đỡ, tái phát sớm khám xin vào khoa điều trị. - Khám khi vào viện trước PT: + Toàn thân: BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết, hạch và tuyến giáp không sờ thấy. 26 + Họng: niêm mạc thoái hóa, có ít đờm nhày chảy từ cửa mũi sau, tai 2 bên màng nhĩ căng bóng sáng bình thường. + Mũi: niêm mạc và cuốn thoái hóa, sàn và khe cớ nhiều dịch nhày màu xanh trắng, khe giữa có khối polyp độ 2 che khe giữa màu trắng. + Tim: Nhịp tim đều, 85ck/phút, HA 120/70mmHg không có tiếng bệnh lí. + Phổi: rì rào phế nang rõ, không ral. + Các cơ quan khác bình thường. - Chẩn đoán y khoa: Viêm xoang mạn tính polyp  Có chỉ định phẫu thuật - BN được làm các xét nghiệm cơ bản, kết quả trong giới hạn bình thường đầy đủ điều kiện phẫu thuật. CT-Scanner hình ảnh polyp xoang hàm P, dày niêm mạc xoang hàm T. Hình 2.1: Hình ảnh CT-sanner xoang BN - Phương pháp PT: BN được phẫu thuật nội soi mũi xoang gây mê vào hồi 9h00 ngày 11/12/2011. Phẫu thuật diễn ra an toàn, thuận lợi. BN tỉnh ra khỏi phòng mổ hồi 10h30 ngày. Thang Long University Library 27 Tiếp nhận và nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác: + Nhận BN ngay sau PT nội soi mũi xoang gây mê BN vẫn chưa tỉnh hoàn toàn, vẫn còn tác dụng của thuốc gây mê. Gọi hỏi BN vẫn biết, chậm, trả lời đúng, tức căng vùng mặt. + Theo dõi sát 15-30 phút/lần về tri giác, bất thường phải báo ngay BS điều trị. - Da niêm mạc (Cho ta biết tình trạng mất máu của BN sau phẫu thuật. Gián tiếp giúp ta đánh giá tình trạng thông khí có tốt không) + BN da niêm mạc hồng, không tím (nếu da niêm mạc nhợt nhiều hoặc tím tái là BN đang trong tình trạng nguy hiểm cần báo ngay BS cùng kiểm tra và xử trí) - Mạch 90 lần/phút, Nhiệt độ36,8°C, Huyết áp 130/80mmHg, Nhịp thở:18 lần/phút. BN cần được theo dõi 15-30 phút/lần cho đến khi BN tỉnh hoàn toàn và các thông số trong giới hạn bình thường. Có ngừng thở hoặc tím tái cần phải báo BS ngay. Tình trạng chảy máu: - BN được nhét 2 meche mũi trước 2 bên, có thấm ra ít dịch hồng, meche căng chặt khiến BN căng tức nhẹ. Nếu meche thấm và chảy ra nhiều máu đỏ tươi phải báo BS kiểm tra và xử trí. - BN nằm nghiêng, nhè nước bọt thấy nước bọt trong, không có máu. (PT nội soi xoang là phẫu thuật có vết mổ trong hô hấp trên nên sự theo dõi tình trạng chảy máu vừa trực tiếp qua meche mũi và gián tiếp qua tình trạng nước bọt) - BN không được nuốt nước bọt, nhè nhẹ nhàng ra khay quả đậu, điều dưỡng chủ động 15-30 phút/lần qua kiểm tra. (BN sau mổ thường chưa tỉnh hoàn toàn, BN thường có phản xạ nuốt những gì có trong họng, rất nguy hiểm nếu chảy máu nhiều vì không theo dõi và không biết được số lượng máu mất. Khi nuốt nhiều quá, BN thường sẽ có phản xạ kích thích của đường tiêu hóa là nôn ra máu, và khi đó BN sẽ rất có thể lâm vào tình trạng Sock) 28 Tình trạng các cơ quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch: + Huyết áp 130/80mmHg (cao trong giới hạn bình thường). + Tần số nhịp tim BN ổn định. - Hô hấp: + Mũi BN ngạt hoàn toàn, do nhét meche mũi trước. + Tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang 2 phế trường rõ. + Họng khô do phải thở bằng miệng hoàn toàn. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: + Bụng mềm, không chướng. + BN nuốt khó do do mũi bị ngạt, phân, nước tiểu bình thường. Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, (nằm trong giới hạn bình thường) Nhận định các biến chứng có thể xảy ra: Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật: - PT nội soi xoang phẫu thuật có vết mổ trên niêm mạc và tổ chức niêm mạc mũi xoang (niêm mạc hô hấp) giàu mạch máu, cho nên nguy cơ chảy máu là rất cao nếu cầm máu không tốt trong PT hay quá trình rút meche không đúng quy trình. Thêm vào đó sự chảy máu lại thường chảy xuống họng, BN mà không được dặn dò và theo dõi tốt của điều dưỡng sẽ rất nguy hiểm (nuốt máu vào dạ dày, nếu nuốt nhiều quá, không theo dõi được, khi kích thích nôn sẽ rất có nguy cơ sốc mất máu và điện giải). - Sau PT mổ xoang hầu như BN nào cũng bị thấm ra ít dịch hồng từ meche mũi trước, và đùn ra ít dây dây máu cá từ họng, người điều dưỡng phải theo dõi sát trong 6-12h đầu sau PT, nếu thấy máu đỏ thấm ra nhiều hoặc từ họng phải báo ngay BS. - Chủ động yêu cầu BN không được nuốt nước bọt, cần phải nhè ra để theo dõi ít nhất 15-30 phút/lần khi BN chưa tỉnh hẳn, và 1 tiếng/lần khi BN biết và tỉnh hẳn. Khi BN tỉnh, hướng dẫn BN và người nhà biết và theo dõi cùng. Thang Long University Library 29 - Một số BN kích thích, do tác dụng của thuốc mê ngay sau mổ nôn nhiều hay do kích thích tăng rất nhiều đờm dãi ho khạc nhiều, làm vết mổ rất dễ bị tổn thương gây chảy máu. Cần theo dõi nếu BN nôn nhiều cần báo ngay BS cho thuốc kịp thời. Nếu nhiều đờm dãi  hút đờm rãi.  Vai trò của người điều dưỡng ngoài kiểm tra tình trạng nước bọt, nếu BN nuốt ta có thể đánh giá gián tiếp qua mạch và huyết áp. Cần phải theo sõi sát mạch và huyết áp, đó là 2 chỉ số thay đổi nếu có tình trạng mất máu nhiều (mạch nhanh, huyết áp tụt) Tình trạng đau nhiều sau mổ: - Niêm mạc mũi xoang có rất nhiều thụ cảm thần kinh, và sau mổ BN phải nhét meche cả 2 bên mũi, sẽ gây nên tình trạng chèn ép, căng tức xung quanh nên BN sau mổ xoang đau rất nhiều. BN đau tức nặng mặt, bốc lên mắt, lan lên đỉnh đầu. - Đau là tình trạng BN nào cũng bị ít hay nhiều tùy thuộc vào sức chịu đựng của từng người, vào tình trạng bệnh và vết mổ. Trẻ em và phụ nữ thường đau nhiều hơn. Cần phải theo dõi nhất là đối với người có tiền sử HA cao, đau nhiều tức mặt rất dễ gây cơn tăng HA, rất nguy hiểm. - Thông thường BN đau nhất là 2 ngày đầu tiên sau PT, khi BN được rút hết meche thì sẽ hết căng tức sẽ đỡ đau dần. Khoảng 7 ngày sau PT BN trở lại bình thường. - Nên theo dõi, khai thác xem BN có đau nhiều không, đã thực hiện đủ y lệnh thuốc giảm đau chưa, nếu BN vẫn khó chịu nhiều cần báo BS cho thêm thuốc, chánh tình trạng BN đau quá gây hoang mang, sợ hãi  ảnh hưởng hậu phẫu. Tình trạng nuốt vướng, nuốt khó: - Thường gặp trong 1-2 ngày sau mổ. Do BN bị nhét meche ngạt cả 2 mũi, khi nuốt BN rất khó chịu, có cảm giác tức lên 2 tai và rất dễ bị sặc. Kèm với tình trạng đau căng tức mũi, đau mỗi khi nuốt BN càng không muốn ăn. - Vùng phẫu thuật sưng tấy, phù nề, cộng với sự tăng tiết đờm dãi. BN cảm thấy như có một vật gì trong họng, khó chịu, nuốt không trôi. 30 - BN đau sợ nuốt dẫn đến tình trạng nuốt sẽ càng vướng hơn. BN sẽ lo lắng ăn uống kém và thường khạc mạnh cho ra. - Cần phải hỏi kỹ tình trạng nuốt vướng và tư vấn một cách rõ ràng cho BN hiểu hợp tác điều trị. - Hướng dẫn BN chườm lạnh tháp mũi, trán, rửa mặt bằng khăn lạnh mắt và trán cho đỡ căng tức, uống nhiều nước cho loãng đờm, dùng đồ mềm nguội. Báo BS kiểm tra và bổ xung thuốc giảm phù nề, tiêu đờm. Tình trạng ho, nhiều đờm sau phẫu thuật: - Gặp ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật. PT trên đường hô hấp  BN sẽ tăng tiết rất nhiều đờm dãi, sợ nuốt vì đau, dẫn đến tình trạng rất thường có là ho và nhiều đờm. - Cần kiểm tra xem BN đã có đầy đủ thuốc Kháng sinh, giảm viêm, giảm ho tiêu đờm chưa, có thực hiện đầy đủ không. Nếu tình trạng ho nhiều cần kiểm tra kỹ và báo lại BS có sự thay đổi phù hợp. - Ho nhiều cũng là một nguy cơ gây chảy máu thứ phát. Thang Long University Library 31 Nhiễm trùng sau mổ: - Vì phẫu thuật nằm trên đường hô hấp, luôn luôn có các vi khuẩn trí và vi khuẩn xâm nhập tiếp theo đường thở. Nguy cơ của sự nhiễm khuẩn là rất cao nếu không vệ sinh sạch sẽ và đúng cách. - Thường gặp 5-7 ngày sau PT. BN sốt cao, miệng hôi, đau nhức mũi mặt nhiều, ho và nhiều đờm. - Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm. Nếu không có thái độ xử trí đúng đắn nhẹ gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng. 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: [1] 1. BN lơ mơ liên quan đến hậu quả của thuốc mê  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt, tỉnh và giáo tiếp được với CBYT 2. Đau liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật và chèn ép của meche cầm máu mũi.  Kết quả mong đợi: BN bớt đau, bớt căng tức, an tâm điều trị. 3. Nguy cơ chảy máu liên quan đến hậu quả của phẫu thuật vùng mũi xoang  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt không bị chảy máu, nếu có chảy máu xử trí kịp thời. 4. Khó nuốt liên quan đến trong mũi có nhét meche cầm máu.  Kết quả mong đợi: BN tập làm quen để ăn uống tăng dần. 5. Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến vệ sinh mũi họng kém.  Kết quả mong đợi: BN biết cách vệ sinh mũi họng tốt, phòng tránh nhiễm trùng. 6. Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu cơ thể liên quan đến BN ăn ít.  Kết quả mong đợi: BN chăm sóc dinh dưỡng tốt, đảm bảo hậu phẫu an toàn. 32 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: [1] Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của BN, từ đó lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy trường hợp cụ thể. 2.2.3.1. Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu bất thường: - Theo dõi tri giác: tình trạng ý thức, tình trạng ý thức 30 phút/lần BN, xem đã tỉnh hẳn chưa, đã hết hẳn tác dụng của thuốc mê chưa? - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thường như: chảy máu. da niêm mạc, mạch, huyết áp, 30 phút/lần, 1 h/lần, 2 h/lần, - Tình trạng meche cầm máu mũi có thấm ra nhiều máu không, họng có đùn ra máu không. - Tình trạng tiêu hóa của BN: BN có nôn nhiều không, có chướng bụng không. - Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. 2.2.3.2. Giảm đau cho BN: - Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ - Chườm lạnh tháp mũi, lau khăn lạnh mắt trán: co mạch giảm đau. - Tập ăn dần dần để làm quen BN sẽ đỡ đau. - Rút meche sớm nếu có thể đỡ căng tức. 2.2.3.3. Can thiệp y lệnh: - Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống đầy đủ - Thực hiện các thủ thuật: hút đờm rãi, hút mũi, hút xoang, phụ BS làm các thủ thuật nếu cần (Cầm máu, mở khí quản, đặt nội khí quản, ) - Các xét nghiệm: Sinh hóa, Huyết học, nếu cần. 2.2.3.4. Vệ sinh tai mũi họng nâng cao sức đề kháng bảo vệ: - Xúc miệng nước muối sinh li sau mỗi khi ăn, đánh răng ngày 2-3 lần từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Thang Long University Library 33 - Chăm sóc vệ sinh mũi họng, làm thông thoáng từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật. 2.2.3.5. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. - Uống nước nguội, hoặc sữa nguội - Ăn đồ lỏng, nguội trong 2-3 ngày sau phẫu thuật, ngày thứ 4 trở đi sau khi rút hết meche có thể chế độ ăn chở về bình thường dần dần. - Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh. - Thực đơn phải được bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh các chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,) 2.2.3.6. Giáo dục sức khỏe cho BN và cho gia đình: - Về vệ sinh răng miệng: Xúc miệng nước muối lạnh sau ăn - Sau PT: Người bệnh cũng như gia đình biết được tầm quan trọng của việc theo dõi và chăm sóc đúng cách sau phẫu thuật xoang. Phòng tái phát. - Hướng dẫn người bệnh về tự vệ sinh mũi họng đúng cách, an toàn. - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đúng, đầy đủ. - Cho BN biết các triệu chứng có thể gặp và hướng xử trí. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch: [1] Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động theo dõi: 2.2.4.1. Theo dõi toàn trạng và các dấu hiệu bất thường: - Nhận BN sau phẫu thuật, điều dưỡng cho BN nằm ngửa tư thế hơi kê gối dưới vai, nghiêng về một bên, có khay quả đậu để hứng đờm dãi và dịch xuất tiết từ họng miệng. 34 Hình 2.2: Tư thế BN sau PT - Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tình trạng ý thức, da niêm mạc 30 phút/lần, 1 h/lần, 2 h/lần, tùy thuộc vào tình trạng BN từng trường hợp. Hình 2.3: Kiểm tra mạch BN - Người điều dưỡng phải theo dõi và nhận định về tình trạng ý thức của BN. Nên gọi kiểm tra 15-30 phút một lần cho đến khi BN tỉnh táo hoàn toàn. Thông thường BN sẽ tỉnh hoàn toàn sau 2-4 tiếng sau phẫu thuật. Nếu bất thường báo ngay BS kiểm tra. Có một số trường hợp do còn tác dụng của thuốc gây mê, BN lại đi vào hôn mê cộng với sự tăng tiết đờm dãi BN suy hô hấp cấp, ngừng thở nguy hiểm đến tính mạng. Thang Long University Library 35 + Mạch của BN ngay sau phẫu thuật thường hơi tăng, sau 1-3 tiếng phải trở về bình thường (70-90 lần/phút), nếu sau 3-4 tiếng vẫn thấy mạch nhanh và yếu phải báo ngay BS. Hình 2.4: Kiểm tra huyết áp - Đồng thời với kiểm tra mạch, là kiểm tra HA của BN, BN sau PT xoang thường tăng HA do căng tức của méche. Huyết áp phải nằm trong giới hạn bình thường. Báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép( hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg). Nếu huyết áp thấp hơn giới hạn cho phép cần phải rất thận trọng, có thể BN có nguy cơ mất máu giảm thể tích tuần hoàn cần phải báo BS kiểm tra và cho thuốc kịp thời. Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo ngay BS. - BN sau phẫu thuật thường kém tỉnh táo, cơ hô hấp chưa phục hồi hoàn toàn, tăng tiết đờm dãi. - Người điều dưỡng phải cho BN thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi phải đặt canyl miệng, vỗ rung, hút đờm dãi nếu có tăng tiết, hút nhẹ nhàng. - Tình trạng thông khí mũi và miệng của BN: PT xoang là phẫu thuật đường hô hấp, nên sự tăng tiết đờm dãi sau phẫu thuật là luôn luôn có. BN lại không thở được bằng mũi, thông khí chủ yếu bằng miệng, nên đảm bảo miệng và họng thông thoáng nhất là ngay sau PT. Gọi và yêu cầu BN khạc nhẹ đờm họng ra đảm bảo sự thông thoáng đường thở. 36 Hình 2.5: Theo dõi tình trạng nước bọt nhè ra sau PT - Tình trạng nước bọt đùn ra. Sau phẫu thuật xoang, dịch tiết sẽ thấm và chảy xuống họng, nước bọt đùn ra thường có ít máu dây dây, sau khoảng 6-12h sau PT sẽ trong. Yêu cầu BN không được nuốt bất cứ gì, nếu có gì nhè nhẹ nhàng ra khay để theo dõi. Nếu thấy có máu cục máu đỏ tươi báo ngay bác sỹ. - Các biến chứng, tác dụng phụ khác của thuốc như chóng mặt, buồn nôn, nổi mẩn, li bì cần phải báo bác sỹ ngay. 2.2.4.2. Giảm đau: - Ngay sau PT: Thực hiện y lệnh đầy đủ. Chườm lạnh tháp mũi, mắt và trán làm co mạch tại chỗ, BN sẽ đỡ đau hơn. Ăn đồ nguội và lỏng tránh phù nề và sang chấn vết mổ. - Ngày 3-7 sau PT: thực hiện y lệnh đầy đủ, chế độ dần dần như bình thường. - Thường sau 7 ngày BN có thể được xuất viện, lúc này thường BN không đau nữa, điều trị ngoại trú tại nhà, nếu đau tăng và tức mũi nhiều kèm sốt là triệu chứng của nhiễm trùng phải khám lại ngay. 2.2.4.3.Can thiệp y lệnh: Thang Long University Library 37 Hình 2.6: Can thiệp y lệnh (tiêm tĩnh mạch cho BN) - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng của thuốc với bệnh nhân. - Thực hiện các thủ thuật: Hút đờm dãi, thở oxy, Hình 2.7: Phụ BS làm thủ thuật (rút meche mũi) - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật nếu có: Khám kiểm tra tình trạng vết mổ, rút meche vào ngày thứ 2 và 3 sau PT, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, 38 - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, công thức máu, vi sinh, 2.2.4.4. Phòng biến chứng chảy máu sau mổ: PT có 2 giai đoạn thường gặp chảy máu đó là: ngay sau PT và sau khi rút meche vào ngày thứ 2-3. - Ngay sau PT cần theo dõi BN sát, tình trạng dịch thấm qua meche, theo dõi tình trạng nước bọt. Gián tiếp theo dõi qua mạch và HA. Yêu cầu BN không được nuốt nước bọt, nhè ra để theo dõi. Không được khạc mạnh. Cung cấp đầy đủ kalo. Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ. - Từ ngày thứ 2-6 sau PT: Sau khi rút meche BN sẽ được hút rửa xoang để làm thông thoáng, giai đoạn này không tránh khỏi việc làm tổn thương thứ phát gây chảy máu. Hướng dẫn BN cách theo dõi cùng, không khạc mạnh, không sì mạnh, uống thuốc đầy đủ, Chế độ ăn mềm nguội. 2.2.4.5. Nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường trong 36h sau phẫu thuật khi còn meche mũi:  Cho BN chườm lạnh, thực hiện y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ. - Rút sớm meche mũi cho BN dễ chịu, ăn uống trở lại bình thường. 2.2.4.6. Nhiễm trùng: - Thường sau từ ngày thứ 5 sau phẫu thuật: Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng cơ thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh. - BN không được điều trị ở nhà nữa, cần phải đến ngay cơ sở Tai Mũi Họng kiểm tra và điều trị đúng phác đồ phòng biến chứng nặng hơn nữa. 2.2.4.7. Ho và nhiều đờm: - Triệu chứng này cũng rất hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật  Uống nhiều nước, thở bằng miệng, vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lí, dùng thêm thuốc giảm ho tiêu đờm. 2.2.4.8. Vệ sinh tai mũi họng: a. Ngay sau mổ: - Vết mổ nằm ở cửa ngõ của đường hô hấp, tiêu hóa, hàng ngày hàng giờ tiếp xúc với các vi khuẩn, nếu ta không có một kế hoạch chăm sóc cụ Thang Long University Library 39 thể thì rất có nguy cơ gây nên nhiễm trùng vết mổ. Khi nhiễm trùng vết mổ sẽ gây chảy máu và có nguy cơ áp xe não, nhiễm khuẩn huyết. - BN cần phải vệ sinh mũi họng sạch sẽ, rửa mũi bằng nước muối sinh lí và dụng cụ sạch, đeo khẩu trang, uống nhiều nước. Hình 2. : Rủa mũi bằng nước muối sinh lí - BN ngày đầu sau PT không nên đánh răng, chỉ nên xúc miệng nước muối sinh lí 0,9% ngay sau khi uống sữa hoặc ăn cháo. Từ ngày thứ 2 BN có thể đánh răng 2 lần/ngày, tráng miệng bằng nước trắng và xúc miệng nước muối sau khi ăn hoặc uống sữa. - Thực hiện y lệnh đầy đủ. b. Chăm sóc tại nhà phòng tái phát: - Đeo khẩu trang trước khi ra đường và làm công việc gặp nhiều bụi bặm. Giữ môi trường xung quanh luôn sạch sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh dưỡng. Hình 2.8 : Đeo khẩu trang khi ra đường 40 - Không dùng các loại tinh dầu quế, hồi làm cao để xoa cho trẻ mỗi khi tắc nghẹt mũi vì sẽ gây kích thích xung huyết da và niêm mạc đường hô hấp của trẻ. - Đối với người mẫn cảm cần chú ý phòng tránh phấn hoa, nấm mốc, nước hoa, thức ăn lạ, nhiều gia vị, nhiệt độ thay đổi. Khi ngứa mũi, muốn hắt xì nhưng không được cũng tuyệt đối không nên cho tay vào ngoáy vì dễ mang vi trùng vào, khiến cho bệnh càng nghiêm trọng thêm. Nhớ chỉ xì mũi ra, không hít ngược như trẻ nhỏ thường làm. Không cố gắng xì mạnh vì sẽ đẩy chất viêm vào vòi nhĩ và tai. - Khi tắm hoặc đi bơi, nếu bị nước vào tai hoặc mũi cần biết cách để cho nước ra ngoài, ví dụ nước vào tai thi có thể nghiêng đầu nhảy để nước ra ngoài sau đó lấy tăm bông lau khô. Nếu nước vào mũi thì không được xì cả 2 mũi liền, làm như vậy nước càng dễ vào trong, hãy lấy 1 tay bịt một bên lại và xì lần lượt từng bên một, nước sẽ bị xì ra ngoài mà không gây tổn thương cho mũi. Hiện nay một số bể bơi ở thành phố vệ sinh kém khi chúng ta di tắm phải cẩn thận tránh để nước vào xoang, dễ gây viêm xoang. - Bệnh có thể lây lan, vì vậy không dùng chung vật dụng cá nhân với người bị viêm xoang. - Khi có các triệu chứng ban đầu như hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần được điều trị ngay tránh trường hợp tái phát bệnh viêm xoang. 2.2.4.9. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Ăn đồ lỏng, nguội đủ kalo trong 5 ngày đầu sau phẫu thuật. - Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh. - Thực đơn phải được bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh các chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,) - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. - Uống nước nguội, hoặc sữa nguội 2.2.4.10. Giáo dục sức khỏe: Thang Long University Library 41 - Phải cho BN cũng như gia đình biết PT xoang không phải là đơn giản nếu không được theo dõi và chăm sóc đúng cách. - Hướng dẫn BN tự vệ sinh mũi họng đúng cách, an toàn. - Cung cấp cho BN chế độ ăn có đầy đủ dinh dưỡng, an toàn. - Giải thích BN biết cách theo dõi và các triệu chứng có thể gặp khi xuất viện và hướng xử trí. - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của BS sau khi ra viện, không được tự động bỏ thuốc và thay thuốc điều trị. - Hướng dẫn BN cách vệ sinh, bảo vệ mũi xoang tránh tái phát. 2.2.5. Đánh giá: [1] Đối với tình huống chăm sóc BN sau PT xoang trên, từ khi tiếp nhận BN hồi 10h30phút ngày 11/12/2011. Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: 17h00 ngày 19/12/2011: - BN tỉnh táo hoàn toàn giao tiếp tốt. - BN tiến triển tốt, meche thấm ra ít dịch hồng, nước bọt trong. - BN đỡ đau vẫn khó chịu căng tức mũi mặt và yên tâm điều trị. - Họng thông khí tốt và có ít đờm. - BN uống được 1000ml sữa nguội và ăn được 1 bát cháo loãng nguội. - BN ổn định, không có biến chứng và tác dụng phụ của thuốc - BN được vệ sinh tai mũi họng sạch sẽ. - BN có thêm kiến thức về vệ sinh mũi họng, chế độ dinh dưỡng, các tai biến có thể xảy ra để phòng tránh sau khi ra viện. 42 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật xoang chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau: - Các biến chứng thường gặp sau PT xoang: + Chảy máu + Đau nhức vùng mổ + Nuốt khó + Ho, nhiều đờm + Dinh dưỡng kém - Chăm sóc: + Theo dõi: Tri giác, toàn trạng, tình trạng chảy máu, tác dụng phụ của thuốc mê và các biến chứng. + Can thiệp y lệnh: Thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dich, phụ BS khám và làm thủ thuật. + Chăm sóc cơ bản: Đảm bảo vệ sinh mũi họng. + Hướng dẫn BN, người nhà hiểu biết chế độ dinh dưỡng, cách vệ sinh chăm sóc sau PT xoang. Bệnh lí mũi xoang ở miền Bắc là rất phổ biến, PT để điều trị mũi xoang cũng phổ biến. Vì vậy, vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến là rất quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và phát hiện sớm các biến chứng thì sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm khỏi bệnh. Thang Long University Library