Những cơ sở kỹ thuật của siêu âm và ứng dụng của kỹ thuật đó trên thiết bị thực tế, khảo sát được một số ứng dụng thăm khám cụ thể

éo khác nhau) , Doppler xung và màu, Doppler liên tục và Doppler nhu mô, ứng dụng cho thăm khám tim, xuyên sọ… Đầu dò CH6-2 Convex đa tần (thay đổi từ 2-6Mhz), ứng dụng cho thăm khám bụng tổng quát, nhi, sản phụ khoa, mạch máu sâu… Đầu dò VF10-5 Linear đa tần (thay đổi từ 5-10Mhz), cho thăm khám tuyến giáp, mạch máu ngoại biên, tuyến vú… Đầu dò qua ngã âm đạo: EV9-4 đa tần, tần số thay đổi từ 4-9MHz, dùng thăm khám các bệnh phụ khoa và cả sản khoa rất tốt. Các đầu dò siêu nhạy, dải tần rộng, đáp ứng tạo hình đa tần lựa chọn theo người dùng, cải thiện độ phân giải và độ xuyên sâu. Phụ thuộc vào loại đầu dò, người dùng có thể lựa chọn tới 7 tần số 2D và THI , hai tần số màu và doppler, giúp mở rộng khả năng ứng dụng lâm sàng trên mỗi đầu dò. Công nghệ đầu dò siêu nhỏ kết hợp với cáp mềm tạo ra đầu dò nhỏ, nhẹ, thuận tiện, thiết kế giúp giảm sự mỏi mệt của nhân viên khi phải làm lâu. Linear 5-10Mhz Convex 2-6Mhz Sector 2-4 Mhz Qua ngã âm đạo Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 38 Các bộ hướng dẫn sinh thiết chọc dò đa năng, bằng thép không rỉ, sử dụng một lần chuyên biệt cho các đầu dò Linear và Convex. Màn hình phẳng 17” Hình 5.4.Màn hình đi kèm với máy nền chính thấy được hình ảnh siêu âm Có thể điều chỉnh màn hình: lên, xuống. Màn hình nghiêng lên 10 độ, nghiêng xuống 65 độ. Xoay sang trái -80 độ đến 80 độ. Hình 5.5.Màn hình vi tính của máy vi tính dùng để lưu trữ thông tin bệnh nhân Có phần mềm quản lý dữ liệu bệnh nhân, theo trạm làm việc Work Station, được tích hợp bên trong máy để quản lý, lưu trữ, in kết quả thăm khám ra: ổ đĩa cứng 80 GB, ổ ghi, đọc CD/DVD-R/W và kết nối mạng với PC thường, xuất hình theo cáp mạng Ethernet 10/100 Base T, giao diện theo chuẩn DICOM: kết nối và quản lý Máy in Có máy in đen trắng và màu: Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 39 Máy in đen trắng: gắn trên máy siêu âm và có thể điều khiển từ bàn phím của máy siêu âm Máy in màu (Mitsubishi CP900): cũng gắn trên máy siêu âm và có thể điều khiển từ bàn phím của máy siêu âm Hình 5.6 .Máy in màu Một số tính năng ưu việt khác Có phần mềm tự động dò tìm đường bờ đo phân suất tống máu: tính toán các thể tích thất trái , sử dụng phương pháp Simpson cho các tính toán thể tích thất trái dựa vào đường bao bên trong thể tích thất trái. Có gói phần mềm chuyên cho động mạch cảnh: là phương pháp không xâm lấn để đánh giá nguy cơ tim mạch do độ dày nội mạc động mạch cảnh tăng liên quan trực tiếp với nguy cơ tăng cao các vấn đề tim mạch Phần mềm tạo hình 3 chiều thời gian thực (4D): − Thu dữ liệu khối chính xác hoàn toàn tự động − Khả năng thu được và hiển thị lên tới 30 hình/s trong chế độ 4D − Hiển thị đồng thời hình 2D và 4D động − Hiển thị hình 3D thể tích, đo khoảng cách và diện tích trên hình 3D − Lưu số hóa và gọi ra các dữ liệu 3D, các hình 3D và các clips, hiển thị trên trạm làm việc (màn hình vi tính) hoặc xuất hình ra DVD, CD-R/RW. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 40 Độ khuếch đại có thể hiệu hỉnh từ 0-90 dB, thay đổi 1dB/bước Có chức năng vẽ đường bao phổ tự động hoặc bằng tay và hiển thị các thông số tính toán 5.2. Các Chức Năng Thăm Khám Của Máy Siêu Âm: Thiết bị siêu âm có khá nhiều chức năng thăm khám: a. Siêu âm xuyên sọ: áp dụng thuận tiện ở trẻ em qua thóp để phát hiện tụ máu não, não úng thủy, u não... b. Siêu âm mắt :để phát hiện dị vật trong mắt, tìm dấu trong võng mạc, u sau nhãn cầu, dấu phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ. d. Siêu âm tuyến giáp :để biết có bướu giáp không hay là sự phì đại của cơ ức đòn chủm. Siêu âm phản ánh phần nào bản chất của bướu giáp. e. Siêu âm tuyến vú :giúp phát hiện sớm các khối u trong vú khi còn quá nhỏ f. Siêu âm động mạch cảnh : phát hiện mảng xơ vữa động mạch hay hạch dọc động mạch cảnh; với siêu âm Doppler, có thể biết được tình trạng tưới máu của động mạch cảnh. g. Đối với bệnh lý thuộc ổ bụng : siêu âm hơn hẳn X quang trong chẩn đoán bệnh của tạng đặc, tạng chứa dịch như gan, lách, tụy, đường mật, thận, hệ niệu nói chung, tuyến tiền liệt bàng quang, dịch ổ bung, mạch máu như phình hay dãn động mạch chủ bụng. h. Về chuyên khoa sản phụ , siêu âm là một chỉ định rất quan trọng: Trong sản khoa: Siêu âm giúp chẩnđoán có thai sớm và chắc chắn; Chẩn đoán tuổi thai, theo dõi phát triển của thai nhi; Phát hiện những bệnh lý khi mang thai như: thai ngoài tử cung, thai chết lưu, nhau bong non, nhau tiền đạo; Giúp chẩn đoán di tật bẩm sinh của thai nhi như sứt môi, vô sọ, thoát vị hoành... Trong phụ khoa: Các bệnh lý được phát hiện nhờ siêu âm như: u xơ tử cung, khối u buồng trứng, áp xe phần phụ, ứ dịch trong vòi trứng, siêu âm còn theo dõi sự phát triển của nang trứng trong điều trị vô sinh. Ngoài ra siêu âm còn được áp dụng trong chấn thương chỉnh hình đối với gân, cơ, xương, khớp 5.3.Các Ứng Dụng Thăm Khám Khảo Sát Được: Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 41 5.3.1.Thăm Khám Tim: 5.3.1.1.Thông Tin Thu Được: Cho phép bác sĩ quan sát và đánh giá toàn bộ mô cơ tim, đo được dòng máu trong các buồng tim, thiết bị có thể hiển thị đồng thời tín hiệu điện tim (ECG) và hình ảnh siêu âm tim cùng lúc. Trong chức năng thăm khám tim, ngoài việc chọn đầu dò sector điện tử (hay còn gọi phase array), phải chuyển chức năng thăm khám sang khảo sát tim, vì khi chuyển sang chế độ thăm khám tim là thiết bị đã tự lập trình chuyển sang bộ xử lí cực nhanh và nhạy, có thể thu được nhiều hình ảnh trong một giây, cho phép có được những hình ảnh động của tim, phân tích tốc độ dòng máu. Các chương trình tính toán chuyên cho tim: tùy theo khả năng đo và tính của từng máy cụ thể, máy có thể đánh giá chức năng thất trái qua thể tích và đường kính cuối tâm trương và tâm thu, đánh giá thể tích và thời gian tống máu, vận tốc chuyển động của van tim, thành tim, đánh giá thành sau thất trái.. Khi khảo sát bằng siêu âm Doppler thì mẫu dòng chảy bất thường có thể được phát hiện và định vị ở bộ phận nào đó trong buồng tim và các mạch máu lớn, từ đó có thể chẩn đoán được dòng máu phụt ngược bất thường hoặc luồng thông bất thường trong tim. Như: dòng phụt ngược bất thường xuất hiện trong thất trái do hở van động mạch chủ, hoặc dòng phụt ngược bất thường xuất hiện trong nhĩ trái do hở van hai lá. Đối với siêu âm M-mode và B-mode đơn thuần thì không nhận biết được các thông tin này. Một số đại lượng để đo: ƒ Đường kính lỗ van động mạch chủ-AoD(mm) ƒ Biên độ mở van động mạch chủ-AoS(mm) ƒ Đường kính nhĩ trái max-Lamax(mm) ƒ Đường kính thất phải cuối tâm trương-RVED(mm) ƒ Đường kính thất trái cuối tâm thu-LVESD(mm) ƒ Phần trăm co cơ của thất trái-FS(%) Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 42 ƒ Vận tốc chuyển động của van hai lá-EF slope(mm/s) ƒ Thể tích thất trái cuối tâm trương-LVEDV(ml) ƒ Thể tích thất trái cuối tâm thu-LVESV(ml) ƒ Thể tích tống máu của một lần bóp-SV(ml) ƒ Phần trăm tống máu-Efrac% Siêu âm tim dùng trong: − Mọi trường hợp bệnh tim − Đánh giá ảnh hưởng của phổi lên tim hoặc của bệnh khác có thể gây tổn thương tim − Giúp theo dõi sự dung nạp của thuốc (đặc biệt là các thuốc dùng trong hóa trị bệnh ung thư) để phát hiện một số chất có thể gây độc cho tim − Đánh giá bệnh nhân có những tình trạng bệnh lý tim mạch hay không. − Những triệu chứng có lẽ liên quan đến bệnh lý của tim. Ví dụ như: khó thở hoặc cảm giác lâng lâng (lightheadedness). − Đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp − Nhịp nhanh thất và trên thất kéo dài. − Nghi ngờ cao huyết áp động mạch phổi. − Đau ngực cấp nhưng các người chẩn đoán cận lâm sàng và ECG không thể xác định chẩn đoán. − Tầm soát cấu trúc và chức năng tim của những họ hàng cấp I của những bệnh nhân có bệnh cơ tim di truyền. − Cũng có thể sử dụng thường qui siêu âm tim để đánh giá hẹp hoặc hở van hai lá bẩm sinh mức độ nặng Các chế độ siêu âm: siêu âm 2 chiều/ M-mode, siêu âm Doppler màu.. Tuy nhiên cũng có trường hợp không chắc chắn sự lợi ích của siêu âm tim khi sự đánh giá bởi siêu âm tim qua thực quản (The transesophageal echocardiogram-TEE ) về nguồn gốc của Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 43 thuyên tắc mạch ở bệnh nhân trong khi siêu âm tim qua ngực (Transthoracic echocardiogram- TTE ) và đo tín hiệu điện tim ECG thấy bình thường. Siêu âm tim không là một chỉ định thường dùng trong đánh giá ban đầu thuyên tắc động mạch phổi và không nên sử dụng để tầm soát bệnh tim những bệnh nhân cao huyết áp không triệu chứng. Một số trường hợp sử dụng siêu âm tim qua thực quản ( TEE) như một xét nghiệm ban đầu thay vì siêu âm tim qua ngực (TTE): • Nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ bao gồm động mạch chủ bóc tách. • Dẫn đường trong thủ thuật tim qua da không liên quan động mạch vành ( percutaneous noncoronary cardiac procedure ) bao gồm những can thiệp đốt huỷ ( ablative intervention ) và chỉnh hình van hai lá. • Xác định cơ chế của hở và sự hoạt động thích hợp của van được chỉnh hình. • Ở những bệnh nhân có khả năng vừa hoặc cao viêm nội tâm mạc, mục đích để chẩn đoán và điều trị. • Sốt kéo dài ở bệnh nhân có thiết bị trong tim. Ngoài ra siêu âm tim qua thực quản không thích hợp trong đánh giá cục máu đông ở nhĩ trái trong rung nhĩ trong khi trước đó đã quyết định điều trị thuốc kháng đông. 5.3.1.2.Cách tiến hành: Bệnh nhân: thời gian siêu âm doppler mất trung bình 10-20 phút.Người bệnh được cho nằm nghiêng trái, bàn tay trái đặt phiá sau đầu và cánh tay phải để xuôi theo thân mình. Đầu dò siêu âm: bác sĩ dùng gel thoa lên đầu dò sector điện tử để tạo một lớp tiếp xúc không có không khí, sau đó đặt đầu dò siêu âm tim lên ngực, chọn chức năng thăm khám là tim rồi quan sát trên màn hình. Trong trường hợp khó di chuyển, bác sĩ có thể siêu âm tim doppler trong khi đó bệnh nhân được cho nằm ngửa, nhưng hình ảnh thu được thường có chất lượng kém hơn so với tư thế nằm nghiêng trái. Lý do chính của việc nằm nghiêng sang trái vì đầu dò dành cho tim nhỏ, khi nằm nghiêng thì dễ lách qua các xương sườn để truyền được sóng siêu âm đến tim và thu nhận được xung phản hồi do đó nhìn được cả bốn buồng tim còn nằm ngửa thì chỉ nhìn được hai buồng tim thôi, bác sĩ di chuyển đầu dò theo nhiều hướng khác nhau, sao cho có được những góc tiếp cận tim càng tốt. Bác sĩ siêu âm thường bắt đầu công việc của mình bằng Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 44 cách đặt đầu dò siêu âm tim lên bờ trái xương ức, cách cổ khoảng 5 cm, sau đó bác sĩ đặt đầu dò siêu âm phía sau vú trái hoặc ở vùng nách.Cuối cùng, đầu dò siêu âm có thể được đặt ở vùng hỏm ức. 5.3.1.3.Kết quả: Bác sĩ đánh giá toàn bộ kết quả siêu âm tim, xem sự co bóp cơ tim và các chuyển động của vách tim, từ đó phát hiện ra vùng tim giảm vận động, vô động hay vận động nghịch thường so với những vùng khác của tim, hoặc xem các buồng tim có bị dãn hay không. Đồng thời cũng đánh giá được tình trạng van tim, hẹp hay hở van tim, màng ngoài tim, dịch màng ngoài tim và đo được áp lực động mạch phổi. Hình 5.7. Hình ảnh tim và 4 buồng tim trên siêu âm. vg: thất trái, vd: thất phải, og: nhĩ trái, od: nhĩ phải. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 45 Hình 5.8.Tín hiệu tim đập được thể hiện qua việc phân tích phổ Cũng có trường hợp sử dụng thêm chất tương phản để khảo sát tim, chất tương phản được sử dụng trong siêu âm tim xuất hiện từ những năm 70, thực chất đó là hỗn hợp giữa không khí, plasma và nước muối sinh lý, những bọt hơi được tạo ra bằng phương pháp thủ công là trộn lẫn hỗn hợp nói trên, sau đó dung môi này được tiêm vào tĩnh mạch nền ở cẳng tay để khảo sát tim là chủ yếu, nhờ vào tính chất làm tăng biên độ hồi âm của máu có chứa bọt hơi, kích thước bọt hơi được tạo ra bằng phương pháp nói trên thường rất lớn nên đều bị giữ lại khi đi ngang qua lưới mao mạch phổi, do đó chất tương phản thuộc loại này không sử dụng được trong khảo sát mách máu các tạng. Ngoài ra cũng khảo sát chuyển động mô cơ tim trong chẩn đoán tim ở trạng thái bình thường và siêu âm gắng sức dựa trên hình ảnh Doppler nhu mô (TDI-tisue doppler imaging) Trong doppler dòng chảy truyền thống: − Đo lường vận tốc dòng chảy máu trong buồng tim và mạch máu lớn − Vận tốc dòng chảy lớn − Biên độ tín hiệu thấp − Dùng bộ lọc, lọc bỏ thành phần vận tốc thấp và biên độ cao của thành cơ tim Trong doppler nhu mô − Đo lường được vận tốc chuyển động của thành cơ tim − Vận tốc thấp: 5 đến 20 cm/s; chậm hơn 10 lần vận tốc của dòng chảy máu − Biên độ cao: cao hơn biên độ dòng chảy máu là 40 decibels − Lọc bỏ vận tốc cao của tín hiệu dòng chảy máu Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 46 Hình 5.9. Đồ thị so sánh giữa tín hiệu Doppler mô và tín hiệu dòng chảy TDI dùng để định lượng dữ liệu chuyển động của thành cơ tim Sóng xung doppler mô: biểu diễn vận tốc cơ tim theo thời gian cho một thể tích mẫu nhỏ Thể tích mẫu thuộc phạm vi thành cơ tim Hình 5.10.Phổ Doppler mô thu nhận được Mã màu tiêu chuẩn: Chuyển động ra xa đầu dò thì màu đỏ, chuyển động về phía đầu dò thì màu xanh Biểu diễn bằng hình ảnh doppler 2D hoặc doppler màu M-mode Tín hiệu chuyển động cơ tim Tín hiệu dòng máu phụt ra Bộ lọc thông cao B iê n độ tí n hi ệu Tần số tín hiệu Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 47 Hình 5.11. Quy định mã màu trên Doppler mô giống với Doppler dòng chảy Do vận tốc dòng chảy được đo lường nhỏ nên hiện tượng aliasing không bao giờ xuất hiện Mỗi màu tiêu biểu cho loại và hướng vận tốc – Về phía đầu dò: ¾ Vận tốc thấp: đỏ ¾ Vận tốc trung bình: cam ¾ Vận tốc cao: vàng – Ra xa đầu dò: ¾ Vận tốc thấp: màu xanh ¾ Vận tốc trung bình: màu ngọc lam ¾ Vận tốc cao: màu xanh – Vận tốc bên dưới ngưỡng: màu xám Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 48 Hình 5.12.Hình ảnh Doppler nhu mô khi tâm thu và trương Vận tốc cơ tim Gồm 3 thành phần chính: tâm thu, đầu tâm trương, cuối tâm trương. Thành phần tâm thu của vận tốc tâm thu tương quan với dòng chảy vào van 2 lá. Hình ảnh 2D phụ thuộc vào độ lớn tín hiệu phản xạ. Hình ảnh doppler mô phụ thuộc vào sự thay đổi tần số. Doppler ít bị ảnh hưởng bởi sự suy giảm âm của mô Thậm chí dữ liệu thu được gần điểm tối ưu. Hình 5.12.Đồ thị biểu diễn các vị trí lấy mẫu vận tốc cơ tim: các vị trí lớn nhất và nhỏ nhất của tâm trương và tâm thu Tâm thu Tâm trương Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 49 Với : S1 là vận tốc đầu tâm thu, S2 là vận tốc cuối tâm thu Em là vận tốc đầu tâm trương, Am là vận tốc cuối tâm trương Giới hạn của việc đo vận tốc cơ tim: Độ chính xác của vận tốc phụ thuộc vào góc tới của tia siêu âm Không phải tất cả các chuyển động của thành tim đều được thu nhận từ góc nhìn. Ví dụ: hình ảnh thu từ một một góc nhìn các tham số đo được trong một thời gian ngắn (parasternal short axis views) thì vận tốc ở giữa vách và thành sau thì được thu nhận còn vận tốc thành bên thì không thu nhận được. Chuyển động nội tại của ngực cũng ảnh hưởng đến vận tốc cơ tim: chuyển động nội tại làm đánh giá thấp vận tốc ở thành (septal) trong kỳ tâm thu và đánh giá cao vận tốc ở sau (posterior) trong kỳ tâm thu. Gradient vận tốc của cơ tim (MVG: Myocardial Velocity Gradient): Sự khác nhau về vận tốc cơ tim giữa bên trong và bên ngoài tim bị chia tách bởi độ dày thành tim Phản ánh được tỉ lệ thay đổi (rate of change) trong thành tim MVG là chỉ số thể hiện sự co vùng cơ tim Hình ảnh Doppler mô thu được từ góc nhìn đo các thông số trong một diện tích mẫu với thời gian ngắn (parasternal short axis views) (khi van hai lá co có một thời gian nghỉ nào đó) Dữ liệu vận tốc được chuyển tới máy tính. Vận tốc Doppler mô được hiệu chỉnh bởi sự phạm vi tác động của góc sau khi giả thuyết trung tâm co được cài đặt MVG được xác định dọc theo mỗi đường tia tính từ trung tâm co Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 50 Hình 5.13.Gradient vận tốc cơ tim Kết quả thu được là sự khôi phục được hình ảnh MVG MVG phụ thuộc vào chuyển động nội tại của tim Không thể hiệu chỉnh vận tốc của thành bên vì phạm vi tác động của góc lớn Hình ảnh Doppler nhu mô khi dùng thuốc Dobutamine để khảo sát siêu âm tim gắng sức Để siêu âm gắng sức thì bệnh nhân phải được kích thích tim bệnh nhân, bác sĩ có hai cách để làm được điều này hoặc là cho bệnh nhân chạy trên xe chạy chuyên dụng cho siêu âm gắng sức (phương pháp vật lý) hoặc là dùng thuốc Dobutamine (phương pháp dược lý) cả hai phương pháp này đều kích thích tim đập nhanh, tùy theo thể trạng từng người mà sử dụng phương pháp kích thích tim phù hợp, sau đó có thể siêu âm tim khi gắng sức. Sau khi hoạt động gắng sức thì: Hình 5.14.Sự so sánh hình ảnh 3 kiểu đo Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 51 Vận tốc đỉnh của tâm thu tăng từ 8 đến 13 cm/s Vận tốc đầu tâm trương tăng từ -5.5 đến -7.1 cm/s Vận tốc cuối tâm trương tăng từ -12.8 đến -15.8 cm/s Hình 5.15. So sánh hình ảnh giữa siêu âm lúc nghĩ ngơi và lúc siêu âm gắng sức Hình 5.16. So sánh hình ảnh khi không và có dùng thuốc Dobutamine ở bệnh nhân bình thường và có biểu hiện bệnh Dùng thuốc Dobutamin Nghỉ Dùng thuốc DobutaminNghỉ Bình thường Không bình Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 52 Đánh giá kết quả: − TDI cho phép đánh giá số lượng của chuyển động thành − Hiệu quả là chính xác bởi chuyển động nội tại ( translational) của cơ tim − Hiệu quả chuyển động nội tại tăng thêm bởi liều cao Dobutamine − Giúp đánh giá chức năng tâm trương − Sóng xung Doppler mô thể hiện trong thể tích lấy mẫu thuộc phạm vi vùng cơ tim mong muốn − Tính toán dựa vào vận tốc Gradient của cơ tim ở hai trường hợp trong lúc hoạt động bình thường và trong lúc cơ tim hoạt động gắng sức ( bằng phương pháp vật lý hoặc dược lý). − Ở vùng không hoạt động vận tốc thấp nên có màu tối hơn 5.3.2. Thăm Khám Sản Khoa: 5.3.2.1.Thông tin thu được: Siêu âm thai là phương pháp ghi lại hình ảnh thai nhi và các cơ quan trong vùng chậu của người phụ nữ trong suốt thai kỳ. Những thông tin Doppler về tuần hoàn tử cung-nhau và nhau thai phản ánh tình trạng phát triển của thai nhi, chẳng hạn như biến đổi trong tuần hoàn nhau thai và một số mạch máu thai, phản ánh tình trạng thai chậm phát triển, thai bị ngạt –thiếu oxy bao gồm: gia tăng trở kháng trong động mạch rốn và động mạch ngoại vi-động mạch chủ ngực xuống và giảm trở kháng trong các mạch máu não thai nhi. Các chương trình tính toán chuyên cho khoa sản: Tính tuổi thai và dự sanh: máy thường được cài đặt theo một hay nhiều trong 10 bảng sinh học sau để tính tuổi thai và dự sanh, mỗi bảng có từ một đến 2 chuẩn: ƒ Đường kính túi thai-GSD-Gestational sac diameter ƒ Chiều dài đầu mông-CRL-Crown rump length ƒ Đường kính lưỡng đỉnh-BPD-Biparieltal diameter ƒ Đường kính trước sau đầu-OFD-Occipital frontal diameter Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 53 ƒ Chu vi đầu-HC- Head Circumference ƒ Chiều dài xương đùi-FL-Femur length ƒ Đường kính ngang thân-TBD-Tranverse body diameter ƒ Đường kính sau thân-APBD-Anterior posterior body diameter ƒ Chu vi thân-AC-Abdominal circumference ƒ Đường kính bánh nhau-CHD-Chorion diameter Ngoài ra một số chương trình phần mềm chuyên biệt có thể cài đặt như: tính tuổi thai và dự sanh theo khoảng cách hai hốc mắt, chiều dài gáy, chiều dài xương cánh tay, chiều dài xương ống chân, bàn chân,… Thường dùng chỉ số S/D (tâm thu/tâm trương) để đánh giá trở kháng dòng chảy trong khám siêu âm sản phụ khoa, thông thường tỷ lệ này cao hơn 2 độ lệch chuẩn của mức trung bình được xem là bất thường. Như S/D >3 ở thai kỳ hơn 30 tuần được xem là bất thường. 5.3.2.2.Cách Tiến hành: Sản phụ sẽ được yêu cầu nằm ngữa trên giường. Bác sĩ sẽ bôi trên vùng da cần siêu âm một chất gel tạo một lớp tiếp xúc không có không khí. Khi đó đầu dò siêu âm được di chuyển trên thành bụng và vùng chậu. Đây là kỹ thuật siêu âm bụng theo qui ước. Sản phụ cần phải uống 2-3 ly nước trước khi siêu âm khoảng 1 giờ, giúp cho bàng quang đầy nước tiểu. Bạn không được đi tiểu trước khi siêu âm.Một số người cảm thấy khó chịu khi bác sĩ ấn đầu dò siêu âm trên bàng quang đầy nước tiểu. Chất gel thoa lên thành bụng có thể cảm thấy lạnh và ướt.Bạn hoàn toàn không cảm thấy gì khi sóng siêu âm phát ra từ đầu dò. Không có qui định nào rõ ràng là khi nào và số lần phải siêu âm trong suốt thai kỳ. Nhiều bác sĩ sẽ chỉ định siêu âm khi có nghi ngờ bất thường trên lâm sàng. Trong khi đó, một số bác sĩ khác có chủ trương siêu âm với tính chất tầm soát . Bạn có thể đến bác sĩ khám để xác định kế hoạch thích hợp nhất cho bạn. Một thai kỳ bình thường trong 40 tuần lễ, được chia làm ba giai đoạn: tam cá nguyệt thứ I, thứ II và III. Siêu âm trong tam cá nguyệt thứ I (từ ngày kinh chót đến 14 tuần): − Cho phép tính tuổi thai và ngày dự sinh (thường sai biệt chỉ ba ngày) Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 54 − Xác định thai kỳ bình thường trong tử cung − Đánh giá tuổi thai − Loại trừ những bất thường như thai ngoài tử cung hay khả năng sảy thai − Đánh giá hoạt động của tim thai − Xác định đa thai − Đánh giá những bất thường của nhau thai, tử cung, và các cấu trúc khác của vùng chậu (buồng trứng) Hình 5.17. Siêu âm 3D khi thai 10 tuần tuổi Siêu âm cũng được thực hiện trong tam cá nguyệt thứ II (từ tuần lễ thứ 15 đến hết tuần thứ 26) và thứ III (từ tuần thứ 27 đến cuối thai kỳ) của thai kỳ nhằm : − Đánh giá tuổi thai, sự phát triển của thai và giới tính thai nhi. − Đánh giá các dị tật bẩm sinh của thai nhi − Loại trừ tình trạng đa thai. − Đánh giá tình trạng nhau thai, nước ối và các cấu trúc vùng chậu. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 55 Hình 5.18.Siêu âm 3D khi thai 34 tuần tuổi Hiện nay có một số trung tâm siêu âm thai vào khoảng 13-14 tuần để truy tầm khả năng mắc hội chứng Down (một kiểu khiếm khuyết nhiễm sắc thể, là nguyên nhân gây ra chậm phát triển tâm thần) hay những phát triển về tâm thần bất thường khác của thai. Siêu âm tối thiểu ba lần, mỗi tam cá nguyệt ít nhất một lần. Ngoài ra cần siêu âm vào những lúc thai có dấu hiệu bất ổn. Không có giới hạn tối đa về số lần siêu âm nhưng cần có chỉ định của bác sĩ điều trị. Số lần siêu âm thai thay đổi tùy theo có những bất thường trên siêu âm hay xét nghiệm máu trước đó mà bác sĩ mới quyết định cho làm bổ sung thêm. 5.3.2.3.Kết quả: Các kết quả bình thường: Thai nhi và các cấu trúc vùng chậu bình thường và phù hợp theo tuổi thai. Những kết quả bất thường Kết quả siêu âm bất thường có thể gặp trong một số bệnh lý sau: − Thai ngoài tử cung Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 56 − Đa thai − Thai chết lưu − Bất thường về ngôi thai − Dị tật bẩm sinh − Các vấn đề về nước ối như thiểu ối, đa ối. − Bất thường của nhau thai, như là nhau tiền đạo và nhau bị bong ra. − Chậm phát triển trong tử cung − Các khối u trong thời kỳ mang thai, gồm bệnh lý lá phôi, thai trứng. − Những bất thường khác của tử cung, buồng trứng và cấu trúc trong vùng chậu 5.3.3.Thăm Khám mạch máu: 5.3.3.1 Thông Tin Thu Được: − Hướng dòng chảy − Sự phân bố tần số trong phổ hoặc sự phân bố những vận tốc trong dòng chảy ở vị trí lấy mẫu, nếu là dòng chảy tầng: phổ thể hiện tương đối mỏng và tạo cửa sổ phổ lớn còn nếu là dòng chảy rối: lấp đầy các cửa sổ phổ, dạng phổ này gặp ở dòng chảy ngang qua vùng hẹp khẩu kính thành mạch có bị dãn hay vôi hóa hay không. − Đặc tính nhịp đập: nêu lên sự thay đổi vận tốc dòng chảy qua chu chuyển tim, phụ thuộc vào chức năng tim và tình trạng mạch máu là ở thượng lưu, hạ lưu hay ở vị trí khảo sát được thể hiện qua dạng sóng phổ. Đối với dòng chảy bình thường, ở thì tâm thu sẽ có sự gia tốc đột ngột và nhanh chóng đạt đến vận tốc lớn nhất sau đó giảm xuống nhanh chóng và thấp nhất ở thì tâm trương. Khi có sự tắc nghẽn ở thượng lưu thì sự gia tốc xảy ra rất chậm và kém, dẫn đến giá trị vận tốc cực đại đều nhỏ hơn giá trị bình thường do đó dạng sóng bị kiềm hãm cho ra hình dạng tròn. − Nguồn gốc tín hiệu: biết mạch máu đang khỏa sát là động mạch hay tĩnh mạch. − Các giá trị vận tốc và lưu lượng dòng chảy Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 57 5.3.3.2.Cách Tiến Hành Bệnh nhân nằm ngửa, bác sĩ sử dụng đầu dò linear đồng thời bật chế độ sang thăm khám mạch máu, cũng sử dụng gel quét lên đầu dò, đặt đầu dò vào vùng mạch máu cần khảo sát, thường là mạch máu cẳng tay, cẳng chân, bẹn…. Khi bật chế độ Doppler màu trên màn hình màu ta có thể: − Thấy được cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe được nhịp đập của mạch, nghĩa là có được thông tin cả về hình ảnh và âm thanh của mạch máu cùng một lúc. − Biết được độ hẹp lòng mạch , và các thay đổi huyết động học nơi đang khoả sát nhờ sự phối hợp hình ảnh màu B-mode với doppler , thấy phổ động mạch, dạng sóng, tốc độ máu. − Ðánh giá chính xác các thay đổi giải phẫu ở thành mạch với những thương tổn nhỏ nhất như đáy vành mạch máu , vôi hoá, mảng sơ vữa, khối máu đông gây thuyên tắc 5.3.3.3.Kết Quả Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu những thương tổn tắc nghẽn mạch máu cung cấp được đầy đủ các thông tin mà nó cập nhật đượcnhư lưu lượng dòng chảy, tốc độ dòng chảy ở thì tâm thu và tâm trương, so sánh hai bên, hình dạng sóng của từng nơi khảo sát. Cũng cần chú ý đến các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp của siêu âm màu và phối hợp cả hai để xác định mẫu dạng sau cùng cho phép chẩn đoán − Dấu hiệu trực tiếp bao gồm những phần mạch máu có thể định vị được − Dấu hiệu gián tiếp là kết quả khám những phần xa hay gần nơi hẹp vì sự hẹp gây ảnh hưởng đến lưu lượng dòng chảy ở nơi khác. Máu chảy nhanh hơn ở phần hẹp so với nơi bình thường, sau chỗ hẹp dòng xoáy có thể được xác định, phổ động mạch có thể bị đảo chiều cùng với tăng vận tốc dòng chảy. Âm thanh Doppler nghe tại dây sắc cạnh, rít, mạnh và thô ráp, cảm giác khuấy đục giống như âm thanh được tạo ra từ nước đang sôi. Càng hẹp thì tiếng rít nghe càng cao. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 58 5.3.4.Thăm Khám Thận [3] Hình 5.19.Cấu trúc thận 5.3.4.1.Các Thông Tin Thu Nhận Được Siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm cho siêu âm trở nên đầy ấn tượng trong chẩn đoán và xử trí nhiều loại bệnh lý thận. Không chỉ phát hiện được sỏi thận mà còn khảo sát được hầu hết các bệnh lý thận. Siêu âm B-mode với độ phân giải cao chỉ có thể cung cấp các chi tiết giải phẫu chứ không thể thông tin về chức năng thận. Tuy nhiên, siêu âm màu Doppler và siêu âm màu năng lượng đã làm tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm khi đánh giá về thận, cung cấp thông tin về chức năng khi khảo sát huyết động học của thận do bình thường nó có nhiều mạch máu. Do đó lúc đầu siêu âm Doppler chỉ được dùng để khám tổng lực về các thận ghép, nhưng hiện nay được dùng để khám hầu hết các loại bệnh lý thận. Tĩnh mạch thận Niệu quản Tháp thận Động mạch thận Chậu Đài thận Tủy sống Nhú Dọc thận Vỏ Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 59 5.3.4.2.Cách Tiến Hành: Bác sĩ sử dụng đầu dò Convex và chọn chức năng thăm khám là thận, đặt đầu dò bên dưới cơ hoành phải quan sát thận phải sau đó di chuyển đầu dò sang trái quan sát thận trái thay đổi độ nghiêng của đầu dò để đạt được những góc tiếp cận hình ảnh tốt nhất. Hình 5.20 Tiến hành siêu âm thận Ðể đặc trưng dạng sóng Doppler trong thận, chỉ số cản RI thường được dùng nhất Với RI = (Vsys(peak) - Vdias(peak))/Vsys(peak) = (vận tốc tâm thu tối đa-vận tốc tâm trương tối đa)/vận tốc tâm thu tối đa RI thường được đo 3 nơi mỗi bên thận (cực trên, cực dưới và vùng liên cực) và tính giá trị trung bình. RI tính được trong siêu âm Doppler thận phản ánh độ cản mạch máu thận ở hạ lưu. Khi không có tín hiệu lưu lượng cuối tâm trương, chỉ số cản RI là 1,0. Nếu lưu lượng cuối tâm trương đảo chiều, RI trở nên lớn hơn 1,0. RI giảm từ động mạch phân thùy trong vùng rốn thận cho đến các động mạch gian tiểu thùy ở ngoại biên thận. Các động mạch gian tiểu thùy là nơi tốt nhất để khảo sát phổ Doppler của chủ mô thận. Giường mạch máu bình thường của thận có trở kháng thấp và phổ Doppler ở động mạch gian tiểu thùy có phổ dòng chảy nhô cao về phía trước liên tục thì tâm trương. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 60 Một số yếu tố ảnh hưởng đến RI: huyết áp thấp có ý nghĩa, giảm nhịp tim đáng kể, tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao. Nói chung, trẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh và trẻ con bình thường có RI cao hơn người lớn. 5.3.4.2. Kết quả: Các dấu hiệu Doppler thận bình thường Bình thường khi RI thận dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,7 còn ngược lại là không bình thường. Siêu âm Doppler trong các bệnh lý thận: Siêu âm Doppler trong bệnh lý chủ mô thận Bệnh lý chủ mô thận chủ yếu có liên can với phần mạch máu hay phần ống-kẽ thường làm tăng RI, trong khi bệnh lý cầu thận thì RI không tăng. Các bệnh có RI tăng và có tương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan thận, hội chứng suy thận và viêm thận. Bệnh thận tiểu đường là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây rối loạn chức năng thận. Một đặc điểm mô bệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận tiểu đường giai đoạn tiến triển (thí dụ xơ hóa vi cầu thận lan tỏa và các biến đổi xơ vữa mạch) là tăng sức cản mạch máu thận ngoại biên và có biểu hiện tăng RI trên phổ Doppler. Tuy vậy nói chung RI không tăng trong giai đoạn đầu ở các bệnh nhân của hội chứng suy thận tan máu, các biến đổi trên phổ Doppler có thể dùng để tiên lượng khả năng hồi phục và là hướng dẫn cho điều trị. Siêu âm Doppler cũng có thể bộc lộ các biến đổi huyết động ở thận các bệnh nhân xơ gan, ngay cả khi không có dấu hiện suy thận lâm sàng và có đầy đủ yếu tố hội chứng gan thận. Trong các bệnh thận cấp tính (acute renal failure, ARF), các dấu hiệu siêu âm tìm thấy thường không đặc hiệu. Siêu âm Doppler thông tin thêm về huyết động học của thận và giúp phân biệt các loại ARF. RI tăng vào khoảng 90% các loại bệnh lý ARF theo sau các hoại tử ống thận cấp tính trong khi chỉ có 20% bệnh nhân ARF có nguyên nhân trước thận có tăng RI. Trong tiến trình Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 61 ARF tình trạng chức năng thận có thể thay đổi nhanh chóng. Siêu âm Doppler là biện pháp tức thì để theo dõi tình trạng huyết động học của thận và khám đi khám lại dễ dàng. Một nghiên cứu trên súc vật phát hiện rằng RI thay đổi trước khi serum creatinin thay đổi trong tiến trình ARF còn hồi phục. Vậy nếu làm đi làm lại siêu âm Doppler để xác định các biến đổi của RI có thể tiên lượng được diễn tiến của ARF và chọn được chiến lược xử trí thích hợp. Doppler thận trong bệnh lý thận tắc nghẽn Chụp thận qua ngã tĩnh mạch (intravenous urography, IVU) trước đây đã được chấp nhận là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá bệnh thận tắc nghẽn. Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm trở nên là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ban đầu được hầu hết các khoa chẩn đoán áp dụng. Khi siêu âm mới được áp dụng việc đánh giá tắc nghẽn thận dựa vào các biến đổi giải phẫu của thận. Các kỹ thuật Doppler mới cho phép đánh giá thêm các thông số sinh lý như lưu lượng máu và nước tiểu. Nhiều khảo sát nhấn mạnh khả năng của siêu âm Doppler trong đánh giá bế tắc đường tiểu, đặc biệt là phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc. Tuy nhiên, giá trị của Doppler thận trong phân biệt thận ứ nước do bế tắc và không do bế tắc hãy còn phải tranh luận thêm. Vài nghiên cứu chứng minh độ nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm Doppler. Trong một nghiên cứu, 14 trường hợp thận bế tắc có RI tăng bình quân (0,7 - 0,04), đối chiếu với 7 trường hợp thận không dãn do bế tắc (RI bình quân là 0,64 - 0,04). Trong một báo cáo khác, tiêu chuẩn đôi gồm RI lớn hơn 0,7 và độ chênh lệch RI của 2 thận lớn hơn 0,08 có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 94%, giá trị tiên đoán dương tính 95% và giá trị tiên đoán âm tính là 100% khi chẩn đoán bế tắc một bên ở trẻ em với tắc khúc nối bể thận và niệu quản. Tuy nhiên, các khảo sát khác giới hạn việc dùng RI để chẩn đoán bệnh lý tắc nghẽn; vài báo cáo nhận thấy chỉ có 30 đến 37% có tăng RI trong bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu. Dựa trên kết quả lâm sàng và thực nghiệm cho thấy siêu âm Doppler có độ nhạy rất thấp trong việc phân biệt dãn đường tiểu do bế tắc và không do bế tắc nói chung, nhưng có thể có ích trong trường hợp bế tắc cấp tính và nặng. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 62 Doppler thận trong hẹp động mạch thận Các tiêu chuẩn được dùng để phát hiện hẹp có ý nghĩa gồm: tốc độ đỉnh tâm thu lớn hơn 100cm/sec, phổ rộng ra, tỉ số tốc độ đỉnh tâm thu của thận và tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch chủ bụng >3,5, hoặc không tìm thấy phổ động mạch thận. Tuy nhiên, siêu âm Doppler không bao giờ được chấp nhận rộng rải như là phương pháp khám phát hiện của hẹp động mạch thận, bởi các khó khăn kỹ thuật là chính. Hẹp động mạch thận có ý nghĩa huyết động học làm xung giảm dần trong hạ lưu của mạng động mạch, tạo ra dạng sóng có biên độ thấp với độ dốc gia tốc suy giảm (trong thận nhịp nhỏ và chậm). Các tiêu chuẩn phát hiện hẹp động mạch thận đoạn gần được đề nghị là : Thời gian gia tốc kéo dài (dài hơn 0,07s), và giảm chỉ số gia tốc (nhỏ hơn 3,0m/s) cùng với mất đỉnh dễ dãn tâm thu sớm bình thường/ phức hợp sóng dội. Với kỹ thuật này và các tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm Doppler có tỉ lệ kỹ thuật thành công cao, thời gian khám ngắn, độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán hẹp động mạch thận. Tuy vậy siêu âm Doppler bị giới hạn trong trường hợp động mạch thận hẹp nặng. Các chất ức chế men angiotensin-converting (ACE) có thể tăng cường nhịp sự quan sát. Ðánh giá Doppler ở nhiều chỗ trong thận có thể tìm thấy hẹp các đoạn động mạch thận. Siêu âm Doppler và các khối u thận Phần lớn các carcinom tế bào thận có nhiều mạch máu và tưới máu này biểu hiện được bằng siêu âm màu và siêu âm Doppler năng lượng và định lượng được bằng phân tích phổ Doppler. Các mạch máu của u thường có xu hướng cho thấy độ lệch tần số Doppler lớn và tốc độ cao do hay có dò động tĩnh mạch. Ðộ lệch tần số trong khoảng 2,5 đến 10 kHz với đầu dò 3MHz thường được ghi nhận là của renal cell carcinoma. Mạch máu khối u cũng thường có xu hướng có vách thiếu lớp cơ do đó gây nên kiểu dòng chảy trở kháng thấp với dạng sóng có thành phần tâm trương cao. Quan trọng hơn nữa là Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 63 dạng có tín hiệu màu trong một khối dạng nang giúp phân biệt giữa các nang phức tạp lành tính và các u đặc echo kém với các ưng thư biểu mô tế bào nang thận (cystic renal cell carcinoma). Trong trường hợp như vậy dùng chất tương phản có thể có lợi. Siêu âm Doppler và thận ghép Với các thận ghép, siêu âm Doppler được dùng để theo dõi tồn tại các động mạch và tĩnh mạch thận, phát hiện hẹp động mạch thận ghép, chẩn đoán các tổn thương mạch máu như phình giả động mạch và dò động tĩnh mạch, và tìm các trở kháng mạch máu bất thường. Chỉ số RI lớn hơn 0,9 có nhiều khả năng thải ghép cấp tính hoặc huyết khối tĩnh mạch thận. Tuy nhiên, tương quan lâm sàng quan trọng hơn và nguyên nhân của loạn chức năng thận ghép thường được xác định bằng sinh thiết thận. Trong giai đoạn hậu phẫu sớm trở kháng mạch máu thận bất thường có thể là hậu quả tắc tĩnh mạch thận do thải ghép tối cấp. Nếu trở kháng bình thường ngay sau mổ nhưng có mất lưu lượng tâm trương trong 24 giờ phải nghĩ tới hoại tử ống thận cấp (acute tubulat necrosis, ATN). ATN hầu như luôn xãy ra trước giai đoạn nhồi máu có ý nghĩa cả của bệnh nhân lẫn người cho thận. Trong tuần lễ thứ 2 sau mổ nguyên nhân thường gặp nhất của trở kháng mạch máu thận bất thường là thải ghép cấp tính, đặc biệt là trong trường hợp có yếu tố mạch máu. 5.3.5.Thăm Khám Gan: 5.3.5.1.Thông Tin Thu Được: Trong kỹ thuật siêu âm gan ứng dụng chính của siêu âm gan là phát hiện ra hiện tượng gan nhiễm mỡ hay không bằng cách so sánh về sự tương phản của màu gan nhiễm và không nhiễm mỡ Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 64 Hình 5.21.Hình ảnh siêu âm gan Đồng thời kỹ thuật siêu âm Doppler ngày càng tỏ ra hữu hiệu trong phát hiện các loại u trong gan nhờ vào khả năng cung cấp thông tin về huyết động của u, mà trong số đó ung thư tế bào gan nguyên phát là loại u ác tính khá thường gặp với đặc tính rất tăng sinh mạch. Tuy nhiên, do một vài yếu tố khách quan (đặc tính mô học của gan chứa ung thư tế bào gan, khối u định vị sâu, cấu tạo thành bụng ở một số cơ địa...) đã làm cản trở và giảm chất lượng ghi hình siêu âm, nhất là ghi hình với kỹ thuật Doppler -thường là tín hiệu bị suy yếu đi - do vậy trong những trường hợp này, khám nghiệm Siêu âm Doppler sẽ cung cấp thông tin rất thiếu sót và giải pháp sử dụng chất tương phản trong siêu âm, bước đầu đã dùng chất tương phản thế hệ mới trong khảo sát siêu âm Doppler cho ung thư gan nguyên phát. 5.3.5.2.Cách Tiến Hành: Bệnh nhân nằm ngửa, bác sĩ sử dụng đầu dò convex đồng thời chọ chức năng thăm khám là gan, quét gel lên đầu dò, đặt đầu dò ở ngực phải vừa di chuyển vừa quan sát. Các bệnh nhân trải qua khám nghiệm siêu âm Doppler năng lượng trước đây là kỹ thuật mang tính nhạy cảm cao với sự hiện diện của dòng chảy nhất là dòng chảy có vận tốc thấp trên máy siêu âm, đầu dò đa tần số kiểu convex, với thông số kỹ thuật máy như: PRF để ở mức 1000Hz, chế độ lọc thành được để ở mức trung bình, chế độ khuyếch đại tín hiệu Doppler, được thiết lập bằng cách gia tăng dần mức khuyếc đại cho đến khi xuất hiện những tín hiệu nhiễu đầu tiên. Trong quá trình ghi hình, sự phối hợp nhịn thở của bệnh nhân là cần thiết để giảm thiểu những ảnh giả do chuyển động hô hấp gây ra. Sau đó tiêm chất tương phản LEVOVIST - do hãng Schering, CHLB Đức sản xuất, là là hỗn dịch của Galactose, vi bọt và nước cất; các vi bọt được tạo ra có kích thước rất nhỏ và được phủ lớp áo bên ngoài là Galactose , không độc và không làm suy giảm mô sinh học; liều sử dụng là 5ml loại 200mg /100ml, tiêm qua catheter đặt ở tĩnh mạch nền ở cẳng tay với lưu lượng khoảng 0,5 ml /s. Sau khi tiêm chất tương phản, mức độ tưới máu được đánh giá trên hình Doppler năng lượng gia tăng một cách đáng kể. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 65 Hình 5.20. Hình minh họa trước và sau khi tiêm chất tương phản 5.3.5.3..Kết quả: Siêu âm Doppler năng lượng tỏ ra hiệu quả trong việc phát hiện và phân loại tưới máu từ đó giúp đặc trưng loại U gan; nhưng siêu âm Doppler năng lượng có kết hợp chất tương phản thế hệ mới lại chứng tỏ nhạy hơn siêu âm Doppler năng lượng không có tiêm chất tương phản. Kết quả là với các dạng thức tưới máu cho thấy mẫu tưới máu dạng lưới là chiếm đa số, dạng lưới có tỷ lệ 75% trước tiêm chất tương phản, tỷ lệ này tăng lên 100% sau khi tiêm; mẫu dạng lưới này được mô tả như sau: mạch máu đến nuôi u (đa số là động mạch) phân ra các nhánh tạo nên mạng lưới bao quanh ngoại vi của u, sau đó chia các nhánh nhỏ đi vào trong u; còn mẫu mạch máu trong u là cuống mạch nuôi đi thẳng vào trung tâm u và chia các nhánh từ đó, mẫu này chiếm 58% trước tiêm và 75% sau tiêm. CHƯƠNG 6. NHỮNG GIỚI HẠN KỸ THUẬT 6.1.Đối Với Siêu Âm Thường- Ảnh Giả [1] 6.1.1Hiện tượng nhiễu: Có hai dạng nhiễu: Trong quá trình hoạt động của máy, các linh kiện điện tử tạo ra các xung điện với biên độ cực thấp, qua xử lý và tạo ảnh thì các xung điện này được khuyếch đại lên và tạo ra trên màn hình đầy những chấm sáng (dạng nhảy múa). Thông thường máy được thiết sao cho các xung nhiễu này ở biên độ thấp nhất có thể được, chúng chỉ thể hiện trên màn hình khi có khuyếch đại tăng cường. Khi khuyếch đại thành phần gia tăng bởi TGC thì phần sâu của màn hình hiện tượng nhiễu này thể hiện rõ ràng nhất. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 66 Hình 6.1. Dải nút trong hình tròn khoanh vùng dùng để điều chỉnh TGC toàn phần Hình 6.2. Dải điều chỉnh TGC toàn phần được thấy trên màn hình chẩn đoán Ngoài ra đầu dò hoạt động như một anten tiếp nhận xung điện ở dãi tần số radio từ bên ngoài hoặc do các xung này đi thẳng vào trong dây dẫn tín hiệu kết quả là các xung này thể hiện trên màn hình những vệt sáng rải rác và từng hồi phụ thuộc vào thời khắc và cường độ các xung. 6.1.2.Hiện tượng bóng lưng bên và hiện tượng tăng cường âm. Hiện tượng bóng lưng bên: để hiện diện một cấu trúc có hệ số giảm âm lớn hơn hệ số giảm âm của môi trường xung quanh thì trên màn hình xảy ra hiện tượng bóng lưng bên, là một dải xám tối hơn môi trường xung quanh ở ngay phía sau cấu trúc trên. Do sóng âm khi truyền qua cấu trúc trên bị tiêu hao năng lượng nhiều hơn vì vậy ở vị trí sau cấu trúc trên hồi âm trở về có biên độ thấp hơn biên độ hồi âm trở về từ cùng độ sâu nhưng ở vị trí khác trong môi trường. Ngoài ra, hiện tượng bóng lưng bên cũng xảy ra ở phía sau bờ bên của những cấu mà mặt phân Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 67 cách có dạng hình cong như: cấu trúc nang, thiết diện ngang qua ống mạch… do hiện tượng tia tới tiếp tuyến với mặt phân cách và hiện tượng phản xạ toàn phần.. Hiện tượng tăng cường âm: ngược lại với hiện tượng trên, cấu trúc cần hiển thị nằm trong môi trường có hệ số giảm âm thấp hơn môi trường xung quanh nên sóng truyền qua ít bị tiêu hao năng lượng, vị trí ngay sau cấu trúc hồi âm trở về có biên độ cao hơn so với biên độ hồi âm về từ cùng độ sâu ở vị trí khác làm xuất hiện trên màn hình dải sáng hẳn lên ngay sau cấu trúc trên. 6.1.3.Hiện tượng dội lại: Khi gặp mặt phản hồi có hệ số phản hồi lớn, sóng phản hồi có biên độ khá lớn trở về đầu dò, tại đây sẽ được thu nhận và hiển thị ở độ sâu d, do có biên độ lớn nên một phần sóng phản hồi gặp đầu dò lại qua lại môi trường và một phần phản xạ lại và được thu nhận với biên độ nhỏ hơn, quá trình cứ xảy ra liên tục kết quả xuất hiện trên màn hình một loạt ảnh giả của mặt phân cách phân cách quãng đều nhau phía sau mặt phân cách thật với kích thước và độ hồi âm giảm dần. 6.1.4.Ảo ảnh do sai biệt vận tốc: Các mô có đặc tính khác nhau sẽ dẫn truyền sóng âm với những vận tốc khác nhau, nhưng máy lại dùng trị số trung bình là 1540 m/s, nên có sự chênh lệch khá lớn giữa vận tốc dẫn truyền sóng âm trong một mô so với giá trị trung bình này, kết quả là những vật thể ở phía sau vùng mô này được thể hiện nông hoặc sâu hơn so với vị trí thực tế của chúng. 6.1.5.Ảo ảnh do độ rộng chùm tia và chùm tia thứ: Ảo ảnh do độ rộng của chùm tia: sự phản hồi từ phần rìa của chùm tia khi được thể hiện sẽ làm cho hình ảnh vật thể trên màn hình bị nhòe đi bởi những vùng sáng lan qua môi trường xung quanh và mờ dần, hiện tượng này xảy ra rõ khi môi trường xung quanh vật thể có hệ số phản hồi kém. Nếu vật thể được đặt trong vùng tiêu điểm của chùm tia thì hiện tượng này sẽ giảm. Ảo ảnh do độ rộng của chùm tia thứ: trường hợp chùm tia thứ gặp mặt phân cách có độ phản hồi lớn nên tạo hồi âm có biên độ lớn, còn chùm tia chính gặp mặt phân cách có độ phản hồi Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 68 nhỏ nên tạo hồi âm có biên độ bé, lúc này sẽ tạo ra hiện tượng ảnh giả, vật thể có mặt phản hồi lớn ở hướng chùm phụ được ghi nhận như thể xuất phát từ chùm tia chính. 6.2.Ảnh Giả Đối Với Siêu Âm Doppler[1] 6.2.1. Hiệu ứng Aliasing (loạn màu sắc): Trong các thiết bị Pulse-doppler có giới hạn liên quan tới tần số xung lặp lại (PRF), của thiết bị và tần số Doppler tối đa có thể phát hiện được. Tần số lặp xung hay còn gọi là tần số lấy mẫu, PRF càng cao, càng nhiều xung được sử dụng trên một chu kỳ thì tín hiệu Doppler càng được phản ảnh trung thực. Nhưng nếu PRF quá cao thì sẽ làm giảm khả năng nhận tín hiệu từ vùng xa đầu dò. Đồng thời PRF tối thiểu phải bằng 2 lần tần số Doppler, nếu nhỏ hơn sẽ xảy ra hiện tượng aliasing: là hiện tượng khi tín hiệu Doppler thực tế được lấy mẫu ở tần suất nhỏ hơn 2 lần trong mỗi chu kỳ của tín hiệu, kết quả là dạng sóng thu được có tần số nhỏ hơn tần số của tín hiệu thực tế. Như vậy: hiện tượng Aliasing được xem như là sự xuất hiện ảnh giả - những thành phần tần số cao được hiển thị như những thành phần tần số thấp trong phổ tín hiệu khi PRF của thiết bị nhỏ hơn 2 lần tần số Doppler. Để không xảy ra hiệu ứng Aliasing thì: PRFmin = 2 Fdop Hay tần số Doppler lớn nhất có thể nhận biết được mà không bị hiện tượng Aliasing xảy ra là: Fdop = ½ PRF Giới hạn này gọi là Nyquist. Trên phổ Doppler khi hiện tượng Aliasing xảy ra, các tần số cao vượt quá giới hạn Nyquist đều bị cắt cụt khỏi phổ và sẽ xuất hiện phía bên kia của đường zero, muốn khảo sát toàn bộ phổ-một chiều: ½ trên hay ½ dưới của đường zero thì ta phải nâng hoặc hạ đường zero. Trong hình ảnh Doppler màu, khi hiện tượng Aliasing xảy ra thì dòng chảy hướng về phía đầu dò sẽ được diễn tả bởi màu sắc tựa như dòng chảy rời xa đầu dò. Các cách khắc phục hiện tượng Aliasing: – Tăng giới hạn Nyquist (PRF) nếu thiết bị cho phép Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 69 – Giảm tần số sóng âm sử dụng (để khảo sát Doppler) – Gia tăng góc θ giữa trục chùm tia và hướng dòng chảy 6.2.2.Chỉnh góc: Việc chọn và đo góc θ (trên hình siêu âm hai chiều) quyết định sai số của phép đo vận tốc dòng chảy. Bảng sự tương quan giữa góc và sai số phép đo: Góc θ Sai số 300 ± 3 % 450 ±6% 600 ±9% 720 ±15% 750 ±21% 800 ±30% Từ bảng trên ta thấy cùng một độ sai số trong phép chỉnh góc dẫn tới sai số của phép đo là nhỏ trong trường hợp góc θ nhỏ và sai số của phép đo vận tốc là lớn trong trường hợp góc θ lớn (>600) 6.2.3.Hiện tượng đập thành: Khi khảo sát dòng chảy trong mạch máu, thành mạch thường chuyển động theo nhịp đập với vận tốc nhỏ nhưng lại là mặt phản hồi mạnh (hơn các tán xạ từ tế bào máu) nên tạo ra trên phổ Doppler những tín hiệu tần số thấp nhưng biên độ lớn (sáng theo thang xám) điều này làm sai lệch trong tính toán các giá trị tốc độ. Để khắc phục tình trạng này, người ta dùng bộ phận lọc thành (Wall thump): tín hiệu hồi âm của xung được giữ trễ trong một khoảng thời gian T giữa hai xung phát kế tiếp nhau, sau đó trừ cho tín hiệu hồi âm của xung kế tiếp. Kết quả, các tế bào máu chuyển động với vận tốc cao, sự lệch pha theo phương pháp giữ trễ trên là rất lớn và như thế hồi âm được chấp nhận như tín Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 70 hiệu dòng chảy thực thụ, còn với vận tốc thấp của thành mạch, thì sự lệch pha quá nhỏ những hồi âm này được loại bỏ khỏi tín hiệu dòng chảy. Người ta có thể thay đổi mức lọc tùy theo tình huống lâm sàng (trong khảo sát động mạch tăng mức lọc 600-800 Hz). 6 .2.4.Hiện tượng soi gương: Hiện tượng soi gương làm xuất hiện dòng chảy giả tạo phía bên kia của đường zero, hiện tượng này xảy ra do sự trục trặc của cấu phần điện tử và để mức khuyếch đại Doppler quá cao. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 71 KẾT LUẬN Luận văn này đạt được những thành công nhất định, đã tìm hiểu về những cơ sở kỹ thuật của siêu âm và ứng dụng của kỹ thuật đó trên thiết bị thực tế, khảo sát được một số ứng dụng thăm khám cụ thể. Luận văn được thực hiện như một tài liệu tham khảo chuyên sâu cho các sinh viên chuyên ngành kỹ thuật y sinh và những ai quan tâm đến lĩnh vực này. Những kiến thức thu nhận được trong luận văn này chủ yếu là do tác giả tự tìm hiểu qua quá trình thực tập tại các bệnh viện cơ sở, chắc chắn không tránh khỏi những nhận định chủ quan, sai sót do thiếu kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm. Rất mong sự đóng góp ý kiến của các đọc giả quan tâm. Luận văn tốt nghiệp Trường ĐH Bách Khoa TP.HCM SVTH: Nguyễn Thị Cẩm Nhung GVHD: TS. Huỳnh Quang Linh 72 Tài liệu tham khảo [1]. Nguyễn Thị Thanh Phương, Nguyễn Phước Bảo Quân. (1999). Nguyên Lí Và Cơ Sở Kỹ Thuật Của Siêu Âm Chẩn Đoán. Nhà Xuất Bản Y Học. [2]. www.siemens.com [3]. www.google.com [4].www.medinet.hochiminhcity.gov.vn [5].R.L. Haerten and M.E.Muck. (1994). Principles of Doppler and color Doppler Imaging.Medical Engineering Group [6].www.home.ykhoa.net