Siêu âm chẩn đoán đau bụng cấp ở người lớn

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG CẤP Ở NGƯỜI LỚN Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG “Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy" Ralph Waldo Emerson Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc Lần Thứ Hai Tp.HCM, ngày 18-20/01/2018 NỘI DUNG • Viêm túi mật cấp có sỏi. • Viêm túi mật cấp không sỏi. - Chẩn đoán phân biệt 1. - Chẩn đoán phân biệt 2. - Chẩn đoán phân biệt 3. • Sỏi đường mật. - Chẩn đoán phân biệt. • Viêm tụy cấp. 13 March 2018 3 HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT và TỤY HỆ TIẾT NIỆU ỐNG TIÊU HÓA • Sỏi hệ niệu. - Chẩn đoán phân biệt 1. - Chẩn đoán phân biệt 2. • Thủng ống tiêu hóa. • Viêm đại tràng cấp. • Viêm bờm mỡ đại tràng. • Viêm túi thừa đại tràng. • Viêm ruột thừa cấp. • Khoảng 90 % viêm túi mật cấp có sỏi (10% viêm túi mật không sỏi). • Sỏi túi mật ― kẹt ở cổ túi mật hoặc ống túi mật: Cho BN thay đổi tư thế để xác định việc sỏi kẹt cổ túi mật. • Túi mật căng to (> 5 cm đường kính ngang): rất quan trọng. • Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính (> 90%): rất quan trọng. • Dày lan tỏa vách túi mật (> 4 mm): không chuyên biệt. VIÊM TÚI MẬT CẤP CÓ SỎI Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. 13 March 2018 6 Không thấy sỏi cản quang trên CT (Khoảng 90% sỏi đường mật không cản quang, chỉ có 10% cản quang) • Không thấy sỏi túi mật. • Túi mật căng to (> 5 cm). • Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính. • Dàn lan tỏa thành túi mật (> 4 mm): không chuyên biệt. • Tiên lượng xấu hơn Viêm túi mật có sỏi. 40% có các biến chứng như hoại tử và thủng. Tần suất tử vong lên đến 30%. VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG SỎI Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. 13 March 2018 9 Murphy sonographic sign (+) SỎI TÚI MẬT KHÔNG BIẾN CHỨNG 10 Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải. Viêm túi mật cấp không sỏi ? Viêm gan siêu vi B ! • Gan to và hồi âm kém lan tỏa: không chuyên biệt. • “Bầu trời sao đêm”: Khoảng cửa có hồi âm dày trên nền gan có hồi âm kém  biểu hiện rất kin đáo, khó nhận biết. • Dày lan tỏa thành túi mật, nhưng lòng túi mật xẹp: rất quan trọng. • Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính. VIÊM GAN CẤP Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. Tăng bề dày và hồi âm của mô mềm quanh khoảng cửa, gọi là periportal cuffing. Dày thàng túi mật, lòng túi mật gần như bị xóa. Phù nề thành túi mật với hình ảnh nhiều lớp. Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. Viêm gan cấp Sau điều trị Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải. Acute hepatitis A Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải. 17 Lâm sàng: Sốt, vàng da, căng tức mạn sườn phải. 18 Viêm gan siêu vi B / Sỏi cholesterol túi mật không biến chứng 13 March 2018 19 Lâm sàng: Sốt Right pleural effusion Sốt xuất huyết ! • Biển hiện gan bình thường. • Dày lan tỏa thành túi mật, lòng túi mật không căng cũng không xẹp. • Dấu hiệu Murphy trên siêu âm âm tính. • Tràn dịch màng phổi: bên phải, bên trái, hai bên. • Tràn dịch màng bụng. SỐT XUẤT HUYẾT V. R. Santhosh et al. Sonography in the Diagnosis and Assessment of Dengue Fever. J Clin Imaging Sci. 2014; 4: 14. - Tiểu cầu > 150,000: siêu âm bình thường. - Tiểu cầu = 40,000 - 80,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật. - Tiểu cầu < 40,000: tràn dịch màng bụng, dày thành túi mật và tràn dịch màng phổi. 13 March 2018 21 Lâm sàng: Sốt. • Hồi âm dày có hoặc không có bóng lưng. • Thường thấy ở vùng quanh bóng / đoạn xa của ống mật chủ, có thể bị che lấp bởi khí trong ống tiêu hóa. • MRCP (cộng hưởng từ đường mật): Rất nhạy để chẩn đoán sỏi đường mật. SỎI ĐƯỜNG MẬT Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Không triệu chứng: sỏi ở đường mật trong gan. Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải. Sỏi ở đường mật trong gan và trong ống mật chủ. 13 March 2018 25 This image cannot currently be displayed. Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải. 13 March 2018 26 Lâm sàng: sốt, vàng da, đau mạn sườn phải. 13 March 2018 27 Sau ERCPTrước ERCP 28 Lâm sàng: đau mạn sườn phải, nôn ói. 11/06/2006: Giun đũa trong ống mật chủ. 13 March 2018 29 Hai ngày sau: không còn thấy giun đũa. • Nghiện rượu và sỏi mật thường gặp ở đa số trường hợp. • Tụy tăng kích thước khu trú hoặc lan tỏa, bờ không rõ, thâm nhiễm mỡ quanh tụy. • Tụ dịch quanh tụy: rất quan trọng. • Hồi âm tụy không đồng nhất ở những trường hợp viêm tụy hoại tử: không chắc chắn trên siêu âm, cần xác định bằng CT có chích thuốc tương phản. VIÊM TỤY CẤP Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Paul S. Sidhu et al. Measurement in Ultrasound. 2nd Edition. 2016 by Taylor & Francis Group (Trái) Tụy tăng kích thước lan tỏa. Dấu hiệu chính của viêm tụy cấp là tụ dịch phía trước tụy cũng như phía trước tĩnh mạch lách. (Phải) Cắt dọc: tụ dịch quanh tụy phía trước TMMTTT. Tụ dịch phía trước tụy, bằng chứng mạnh mẽ để chẩn đoán viêm tụy cấp. Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. (Trái) Đuôi tụy hồi âm kém, không đồng nhất. Tụ dịch phía trước vùng thân tụy. (Phải) CT có chích thuốc tương phản (cùng BN) mô tả đuôi tụy có đậm độ không đồng nhất, không bắt thuốc (hoại tử). Tụ dịch quanh vùng đuôi tụy. Michael P. Federle et al. Diagnostic Imaging – Gastrointestinal. Copyright © 2015 by Elsevier 13 March 2018 33 Lâm sàng: Đau dữ dội vùng thượng vị SAG Đau thượng vị tái phát / Nghiện rượu Viêm tụy mạn tính ! • Siêu âm có độ nhạy 96%, độ chuyên biệt gần 100% trong chẩn đoán sỏi thận có kích thước > 5 mm. • Có thể khó khăn khi sỏi thận nhỏ, không bóng lưng và sỏi niệu quản, trừ khi có tắc nghẽn. • Để thấy rõ bóng lưng cần chọn chỉ 1 focus, đặt ngang mức hoặc hơi sâu hơn độ sâu của sỏi. • Xảo ảnh lấp lánh trên Doppler màu là hữu ích để xác định sỏi không có bóng lưng (giúp phân biệt với mỡ trong xoang thận); xảo ảnh này nhạy hơn bóng lưng trên siêu âm 2D. SỎI HỆ NIỆU Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. 13 March 2018 37 Đau quặn thận phải Đau quặn thận trái • Phải khảo sát bàng quang, đặc biệt lưu ý vùng chuyển tiếp niệu quản – bàng quang. Trên Doppler màu, cần phải thấy dòng phun của niệu quản hai bên theo từng đợt. Dòng phun của niệu quản hầu như không còn thấy khi có tắc nghẽn niệu quản nặng. • Nhược điểm của siêu âm: Phụ thuộc người làm, khó khảo sát sỏi niệu quản, kém nhạy với sỏi < 5 mm, ước lượng kích thước thường lớn hơn so với CT, hạn chế ở bênh nhân béo phì. • CT không chích thuốc tương phản là phương pháp được ưa thích để chẩn đoán sỏi hệ niệu ở người lớn bị đau vùng hông cấp tính. Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Sỏi thận ? • Hồi âm dày vùng tháp thận. • Nguyên nhân thường gặp nhất của chứng này là do cường tuyến cận giáp và chứng toan hóa ống thận (RTA) type 1 (distal). • Chứng vôi hóa tháp thận thường đi kèm sỏi hệ niệu. CHỨNG VÔI HÓA THÁP THẬN Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Sỏi thận ? • Sữa calcium trong nang thận ám chỉ tình trạng lắng đọng vôi trong các cấu trúc nang ở thận không thông thương với hệ thống thu thập nước tiểu. • Sữa calcium trong nang thận điển hình không có triệu chứng. SỮA CALCIUM TRONG NANG THẬN • Khí tự do trong ổ bụng được thấy như những đốm hoặc đường hồi âm dày trên bề mặt gan tạo nên xảo ảnh đuôi sao chổi phía sau. Xác định tốt nhất bằng đầu dò phẳng. • Dấu hiện màn cửa: trông như màn cửa đóng – mở khi bệnh nhân thở. • Dấu hiệu bậc thang: bậc thang trên là khí của phổi góc sườn-hoành, bậc thang dưới là khí tự do trong ổ bụng. • Dấu hiệu gián tiếp: – Dịch tự do trong ổ bụng. – Bóng khí trong dịch ổ bụng. THỦNG ỐNG TIÊU HÓA Coppolino et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013 Curtain sign Step-ladder signCurtain sign 13 March 2018 52 Đau thượng vị • Trong y văn, một số tác giả ghi nhận rằng siêu âm có độ chính xác cao hơn Xquang và rằng siêu âm là phương tiện hữu ích khi X quang không xác định được khí tự do trong ổ bụng ở bệnh nhân nghi ngờ thủng tạng ống tiêu hóa. Coppolino et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Critical Ultrasound Journal 2013 X quang: không thấy liềm hơi dưới hoành ! Thủng tá tràng ! • Tăng tưới máu niêm mạc, phù nề lớp dưới niêm dày đồng tâm đoạn ống tiêu hóa bị viêm (hồi âm kém). • Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng (hồi âm dày). • Dịch ổ bụng (+). VIÊM ĐẠI TRÀNG CẤP Hình vẽ mô tả viêm toàn bộ khung đại tràng với dày thành đại tràng kèm giả mạc trên niêm mạc, điển hình của viêm đại tràng do Clostridium difficile. Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. • Bờm mỡ đại tràng là những cấu trúc nhỏ, hình bầu dục (dày 1-2 cm), chứa mỡ, mọc ra từ thành ngoài đại tràng, đối diện mạc treo. • Viêm bờm mỡ đại tràng do nhồi máu bờm mỡ, hoặc do xoắn bờm mỡ, hoặc do huyết khối tĩnh mạch dẫn lưu. • Gặp nhiều ở nam giới (M:F = 4:1), bệnh nhân béo phì. VIÊM BỜM MỠ ĐẠI TRÀNG Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. • Khi bờm mỡ viêm, nó tăng kích thước vời đường kính trung bình từ 1.5-3.5 cm. • Viền hồi âm kém quanh bờm mỡ bị viêm: Dấu hiệu viền hồi âm kém. • Thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ bị viêm. • Vùng chuyển tiếp sigma - trực tràng (57%), vùng hồi - manh tràng (26%). Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Hình vẽ mô tả một bờm mỡ bị xoắn và nhồi máu, hai bờm mỡ bình thường nằm gần. Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Sốt, đau hố chậu trái. 13 March 2018 65 Sốt, đau hố chậu trái. • Túi thừa đại tràng: hầu như không thể thấy trên siêu âm. • Viêm túi thừa đại tràng: – Luôn luôn kết hợp với Viêm đại tràng. – Khí trong túi thừa tạo bóng lưng dơ. – Thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa bị viêm. – Tăng tưới máu vùng viêm nhiễm. • Đại tràng sigma, đại tràng trái, đôi khi đại tràng phải. • Nếu siêu âm không khẳng định chẩn đoán, hoặc nghi có biến chứng, BN cần được làm CT. VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. 13 March 2018 68 Sốt, đau mạn sườn trái. Sốt, đau hố chậu phải. Sốt, đau hố chậu phải. • Cấu trúc ống, một đầu tận, không nhu động, không đè ép xẹp (đường kính ngoài ≥ 7 mm). – > 6 mm có độ nhạy 100%, nhưng độ chuyên biệt chỉ 64%. – > 7 mm có độ nhạy 94% và độ chuyên biệt 88%. – 6-7 mm: nếu thấy giàu tưới máu thành ruột thừa giúp chẩn đoán ruột thừa viêm (độ nhạy 85%, độ chuyên biệt 90%). VIÊM RUỘT THỪA CẤP Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. • Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính. • Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (hồi âm dày). • Dấu hiệu cộng thêm: Sỏi ruột thừa (thấy ở thể VRT tắc nghẽn. Khi hiện diện, tăng nguy cơ thủng), dịch quanh ruột thừa. • Chóp ruột thừa thường là vị trí khởi đầu viêm nhiễm và thủng. Aya Kamaya et al. Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis. Copyright © 2016 by Elsevier. Sơ đồ siêu âm đè ép. Trái, ruột bình thường bị đè xẹp. Giữa, ruột dày bất thường, hoặc phải, ruột bị tắc nghẽn, mà có thể thấy trong viêm ruột thừa cấp, sẽ không ép xẹp được, đồng thời bệnh nhân cảm giác đau chói khi ruột thừa bị đè ép bằng đầu dò (Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính). Carol M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 5th edition. 2018. Copyright © 2018 by Elsevier, Inc. 13 March 2018 75 13 March 2018 76 Sốt, đau hố chậu phải. Sốt, đau hố chậu phải. Sốt, đau hố chậu phải. Điều chỉnh tối ưu siêu âm Doppler: - Hộp màu nhỏ. - Thang tốc độ màu: 3-5 cm/s (< 1000 Hz). - Doppler năng lượng > Doppler màu. Sốt, đau hố chậu phải. 13 March 2018 80 Sốt, đau hố chậu phải. 13 March 2018 81 Sốt, đau hố chậu phải. Sốt, đau hố chậu phải. 13 March 2018 83 Sốt, đau hố chậu phải. 13 March 2018 84 Sốt, đau hố chậu phải. 85 Ruột thừa di chuyển ra khỏi hố chậu phải khi thai kỳ bước qua quý II. Ajay Singh. Emergency Radiology - Imaging of Acute Pathologies. Springer Science+Business Media New York 2013 Sốt, đau mạn sườn phải/ Thai quý II QUIZ: Đau mạn sườn phải, sốt. Viêm ruột thừa cấp ! CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ !