Tầm soát biến cố rối loạn Kali máu liên quan đến thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

h nhân bắt đầu điều trị các thuốc lợi tiểu với mục đích phòng ngừa nguy cơ hạ kali máu gây ra do thuốc lợi tiểu. Lựa chọn này Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 58 được xem là phù hợp vì kali clorid thường là chế phẩm được chọn dùng bất kể đường uống hay đường tĩnh mạch do khởi động nhanh quá trình điều chỉnh nồng độ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa đi kèm so với khi dùng các chế phẩm chứa kali khác [24]. Ở những bệnh nhân có xét nghiệm kali thấp nhất dưới 2,5mmol/L, các biện pháp khác được sử dụng là kali clorid đường tĩnh mạch cùng với chế phẩm kết hợp magie và kali. Việc sử dụng bổ sung các biện pháp này được xem là hợp lý với lý do theo khuyến cáo về xử trí hạ kali máu trong các y văn, nồng độ magie máu cần được xét nghiệm khi kali máu <2,8 mmol/L và cần điều chỉnh tình trạng hạ magie máu trước hoặc cùng lúc với bồi phụ kali để tránh làm giảm hấp thu K+ ở quai Henle dẫn tới mất ngay lượng K+ vừa được dùng cho bệnh nhân [4], [24]. Một biện pháp xử trí khác được sử dụng với tỷ lệ thấp hơn là thuốc lợi tiểu giữ kali hay spironolacton (12,4%). Trên lý thuyết biện pháp này có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc có nguy cơ làm giảm kali ví dụ như thuốc lợi tiểu quai furosemid, tuy nhiên, không được khuyến khích sử dụng đồng thời với các chế phẩm bổ sung kali khác vì có nguy cơ tăng kali máu đáng kể, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường [24]. Vì thế, tính phù hợp của việc sử dụng biện pháp này trên quần thể nghiên cứu là các bệnh nhân hạ kali máu mắc các bệnh lý tim mạch vẫn cần phải cân nhắc. 4.6 Về khả năng phòng tránh được biến cố rối loạn kali máu Trong số 103 bệnh nhân tăng và hạ kali máu nghi ngờ do thuốc, có 27,2% bệnh nhân được đánh giá là có thể phòng tránh được. Cụ thể với biến cố tăng kali máu tỷ lệ này là 12 bệnh nhân/18 bệnh nhân (66,7%) và với biến cố hạ kali máu là 16 bệnh nhân/85 bệnh nhân (18,8%). Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tiến hành đánh giá khả năng phòng tránh được trên 1 loại ADR duy nhất là rối loạn kali máu và cũng là nghiên cứu đầu tiên đánh giá pADR của loại biến cố này. Trước đây đã có một số nghiên cứu đánh giá khả năng phòng tránh được các ADR nói chung thực hiện trên bộ cơ sở dữ liệu Cảnh giác Dược của Việt Nam. Nghiên cứu của Dương Khánh Linh năm 2017 đánh giá pADR sử dụng thang đánh giá của Pháp cho tỷ lệ báo cáo pADR là 10,6% [82]. Một nghiên Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 59 cứu khác của Trần Thị Lý thực hiện năm 2018 với cách tiếp cận tương tự và sử dụng cùng thang đánh giá cho kết quả ADR phòng tránh được là 10,0% [6]. Như vậy, so với các nghiên cứu đánh giá pADR trong nước, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ biến cố phòng tránh được cao hơn nhiều. Hai lý do quan trọng nhất giải thích cho sự khác biệt này bao gồm đặc điểm ADR dùng để đánh giá và bộ cơ sở dữ liệu dùng để đánh giá. Thứ nhất, ADR trong nghiên cứu này là tăng và hạ kali máu, đây là một ADR typ A liên quan trực tiếp đến đặc tính dược lý thuốc nên khả năng tiên lượng thường cao hơn và có thể phòng tránh được. Thứ hai, nghiên cứu này đánh giá khả năng phòng tránh được được tiến hành tại nơi trực tiếp điều trị là bệnh viện và trên một đối tượng bệnh nhân cụ thể là bệnh nhân mắc các bệnh lý về tim mạch – đối tượng thường sử dụng các nhóm thuốc có nguy cơ cao và khá rõ ràng về cơ chế gây ra biến cố, do đó tỷ lệ phòng tránh được cũng cao hơn. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng kết quả về tỷ lệ biến cố phòng tránh được ở nghiên cứu này lại thấp hơn so với các nghiên cứu đánh giá khả năng phòng tránh được của ADR đã thực hiện ở nhiều quốc gia khác. Năm 2007, Krahenbuhl-Melcher và cộng sự đã tiến hành tổng quan hệ thống về các biến cố bất lợi phát hiện trên bệnh nhân nội trú và cho thấy tỷ lệ phòng tránh được dao động từ 15 – 90% [42]. Ngoài ra, tổng quan hệ thống của Kanjanarat năm 2003 cũng chỉ ra tỷ lệ phòng tránh được của AE trong bệnh viện là 19 – 73%, với giá trị trung bình là 35% [37]. Sự khác biệt về tỷ lệ pADR phòng tránh được giữa nghiên cứu tại Việt Nam và tại các nước khác chủ yếu do khác biệt về chất lượng hệ thống chăm sóc y tế cũng như chất lượng thông tin trên cơ sở dữ liệu và khả năng thu thập thông tin để bổ sung vào đánh giá. Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố “không đánh giá được” ở nghiên cứu của chúng tôi là khá cao (16,7% với tăng kali máu và 49,4% với hạ kali máu). Các trường hợp không đánh giá được thường là các trường hợp thiếu thông tin cần thiết trong bệnh án để đánh giá, ví dụ thông tin về triệu chứng, mức độ nặng các bệnh lý hay thông tin về bệnh mắc kèm, cùng với việc thông tin về lý do dùng thuốc còn sơ sài nên không đủ để đưa ra kết luận đánh giá, dẫn đến việc nhiều trường hợp thuốc nghi ngờ chỉ dừng lại ở mức Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 60 “không đánh giá được”. Như vậy, có thể thấy kết quả đánh giá phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng thông tin trong bệnh án.  Khả năng phòng tránh được biến cố tăng kali máu Khi phân loại biến cố tăng kali máu có thể phòng tránh được theo nguyên nhân, nhóm nghiên cứu đã phát hiện ra các vấn đề trong sử dụng thuốc bao gồm sai sót trong chỉ định thuốc (41,7%), sử dụng đồng thời các thuốc có tương tác gây tăng kali máu (75,0%) và sai sót về liều dùng (8,3%). Trong số 5 trường hợp có chỉ định không phù hợp, có tới 4 trường hợp sử dụng thuốc có nguy cơ gây tăng kali trên bệnh nhân đã có chống chỉ định, cụ thể là sử dụng kali clorid hoặc lisinopril trên nền bệnh nhân có K+>5 mmol/L, sử dụng losartan ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30 mL/phút hoặc sử dụng celecoxib ở bệnh nhân suy tim sung huyết lâu năm. Điều này chứng tỏ bác sĩ vẫn còn chỉ định thuốc theo thói quen mà chưa chú ý tới khả năng gây biến cố đã được ghi nhận của thuốc, đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao. Sai sót chiếm tỷ lệ lớn nhất trong nhóm các nguyên nhân gây pADR là những trường hợp bệnh nhân sử dụng đồng thời các thuốc có tương tác làm tăng kali máu. Những tương tác này đều ở mức độ “nghiêm trọng” và các thuốc gặp tương tác được sử dụng đều không phải chỉ định đầu tay trong điều trị các bệnh lý của bệnh nhân, ví dụ bệnh nhân được cho sử dụng spironolacton đồng thời với kali clorid để dự phòng hạ kali máu do furosemid nhưng 2 thuốc này vẫn được tiếp tục dùng ngay cả khi đã dừng furosemid. Mặt khác, phác đồ dự phòng và xử trí hạ kali máu cũng không khuyến khích sử dụng đồng thời 2 thuốc trên do nguy cơ tăng kali máu. Vì vậy, để đảm bảo sử dụng hợp lý và an toàn trong trường hợp này thì việc thống nhất phác đồ điều trị và tuân thủ khuyến cáo cần được đẩy mạnh hơn. Một sai sót khác chiếm tỷ lệ nhỏ hơn là sai sót về liều dùng. Chỉ có một trường hợp duy nhất mắc phải sai sót này khi bệnh nhân được cho sử dụng enalapril với liều 20 mg/ngày mặc dù bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin <60 mL/phút/1,73m2) trong khi enalapril là một thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển với nguy cơ gây tăng kali máu đã được biết đến và nghiên cứu từ rất lâu [61]. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 61  Khả năng phòng tránh được biến cố hạ kali máu Vấn đề trong sử dụng thuốc liên quan đến biến cố hạ kali máu bao gồm chỉ định thuốc không phù hợp (50,0%), sử dụng đồng thời các thuốc gây hạ kali máu (43,8%) và liều dùng không hợp lý (25,0%). 6 bệnh nhân/9 bệnh nhân sai sót về chỉ định được sử dụng thuốc dù đã có chống chỉ định, cụ thể là bệnh nhân được cho dùng furosemid hàm lượng 20mg/2ml khi độ thanh thải creatinin <30 mL/phút/1,73m2. Furosemid là thuốc được sử dụng với tỷ lệ lớn trên quần thể bệnh nhân nghiên cứu (40,4%) nên bác sĩ cần chú ý đến các chức năng thận của bệnh nhân trước khi quyết định cho thuốc để tránh xảy ra hạ kali máu ở mức độ nặng. Các sai sót còn lại trong nhóm nguyên nhân gây ra biến cố hạ kali máu có thể phòng tránh được tương tự như ở biến cố tăng kali máu. Bệnh nhân đều được cho sử dụng đồng thời các thuốc có nguy cơ gây hạ kali máu và không phải là thuốc chỉ định đầu tay trong phác đồ điều trị bệnh lý của bệnh nhân (Bảng 3.11). Ngoài ra, liều dùng của thuốc, cụ thể ở đây có 4 trường hợp được cho sử dụng furosemid với liều từ 40 – 80mg, cũng không phù hợp khi bệnh nhân đã có dấu hiệu suy giảm chức năng thận với mức lọc cầu thận <40 mL/phút/1,73m2. Một lần nữa, chức năng thận của bệnh nhân lại đóng vai trò quan trọng trước khi ra quyết định dùng thuốc, đặc biệt là các thuốc có nguy cơ gây ra biến cố và có con đường thải trừ chính là qua thận. Như vậy, những vấn đề trong sử dụng thuốc ở cả 2 loại biến cố tăng và hạ kali máu có sự tương đồng và có vai trò nhắc nhở rằng việc sử dụng thuốc cần chú ý tuân thủ khuyến cáo, đặc biệt là khuyến cáo về các tiêu chí chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, và luôn cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ có thể khai thác được trên bệnh nhân. 4.7 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu Biến cố rối loạn kali máu do thuốc là một ADR đã được nghiên cứu từ rất lâu với nhiều phương pháp đa dạng. Trong đó, phương pháp sàng lọc biến cố xuất phát từ kết quả xét nghiệm cũng đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu cả trong và ngoài nước. Trên thế giới, một số nghiên cứu được thực hiện gần đây nhằm tầm soát biến cố rối loạn kali máu xuất phát từ kết quả xét nghiệm có thể kể đến như nghiên cứu của Ramírez (2013) tại Tây Ban Nha hoặc nghiên cứu của Eliacik (2014) tại Thổ Nhĩ Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 62 Kỳ [27], [62]. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được tiến hành hồi cứu trong việc tầm soát biến cố tăng kali máu do thuốc trên đối tượng bệnh nhân nội trú ở quy mô toàn bộ bệnh viện [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên thực hiện tầm soát tiến cứu biến cố hạ kali máu do thuốc – loại biến cố xảy ra rất thường xuyên trên bệnh nhân nhưng còn ít được quan tâm trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu này được thiết kế mô tả tiến cứu trên cơ sở dữ liệu kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh viện Bạch Mai có một số ưu điểm sau: - Về thiết kế nghiên cứu, đây là một nghiên cứu tiến cứu, không can thiệp, quá trình thu thập thông tin bệnh nhân gặp biến cố được thực hiện liên tục trong suốt 3 tháng nên chất lượng thông tin được đảm bảo tối đa và tránh mất mát bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu. Những thông tin còn thiếu sót hoặc không có sẵn trong cơ sở dữ liệu hay hồ sơ bệnh án có thể được bổ sung trong quá trình thu thập, từ đó đảm bảo hiệu quả của quá trình tầm soát và đánh giá khả năng phòng tránh được của biến cố - tiêu chí phụ thuộc rất nhiều vào mức độ đầy đủ của thông tin bệnh nhân và thuốc sử dụng. - Về quần thể nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi tập trung tầm soát biến cố trên bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, khác với các nghiên cứu khác trong nước trên đối tượng là tất cả bệnh nhân nội trú trong bệnh viện. Điều này làm tăng độ nhạy của quá trình phát hiện biến cố và đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – biến cố vì hai lý do: thứ nhất, các bệnh lý tim mạch là một yếu tố nguy cơ quan trọng ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến cố rối loạn kali máu và thứ hai, các thuốc tim mạch được sử dụng trên bệnh nhân là những thuốc có khả năng gây biến cố với cơ chế khá rõ ràng đã được liệt kê trong nhiều y văn. Hơn nữa, Viện tim mạch là nơi có số lượng bệnh nhân lớn, bệnh nhân ngoài bệnh tim mạch còn có những bệnh nội khoa khác nên đơn vị này có thể mang tính chất đại diện để thực hiện một nghiên cứu tiến cứu. - Về quá trình thu thập thông tin, cơ sở dữ liệu lưu trữ thông tin của bệnh viện được xây dựng tương đối hoàn chỉnh từ đó cho phép sàng lọc một cách nhanh chóng tất cả các bệnh nhân gặp biến cố từ các phòng điều trị. Ngoài ra, phần mềm quản lý kê đơn ngoại trú bệnh viện còn cho phép tìm kiếm thông tin thuốc sử dụng trên bệnh Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 63 nhân trước khi vào viện, từ đó đảm bảo được số lượng bệnh nhân đưa vào đánh giá mối quan hệ thuốc – biến cố. - Về tiêu chí đánh giá, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tầm soát biến cố rối loạn kali máu có đánh giá khả năng phòng tránh được của biến cố sau khi tầm soát. Việc đánh giá tiêu chí này rất có ý nghĩa trong việc thông tin đến cán bộ y tế về các vấn đề trong sử dụng thuốc đồng thời đưa ra những biện pháp can thiệp nhằm phòng tránh và giảm thiểu sự xuất hiện của biến cố, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. - Cuối cùng là về quy trình thực hiện nghiên cứu, giai đoạn đánh giá mối quan hệ thuốc – biến cố và khả năng phòng tránh được của biến cố đều được thẩm định độc lập bởi 2 nghiên cứu viên sau đó kết quả được thảo luận và thống nhất lại trước khi đưa ra kết luận. Điều này giúp hạn chế được một phần tính chủ quan và đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm đã nêu, nghiên cứu của chúng tôi cũng không tránh khỏi những hạn chế như: - Nghiên cứu sử dụng mức độ 3 theo thang CTCAE là ngưỡng xác định biến cố tăng và hạ kali máu (K+ >6 mmol/L hoặc <3 mmol/L). Do đó, nghiên cứu có thể đã bỏ sót một số trường hợp rối loạn kali máu do thuốc gây ra ở ngưỡng thấp hơn. Điều này có thể khiến cho tỷ lệ rối loạn kali máu nghi ngờ do thuốc được tính toán thấp hơn so với thực tế. - Nghiên cứu lựa chọn thang WHO là thang dùng để đánh giá mối quan hệ thuốc – biến cố. Tuy đây là thang đã được chuẩn hóa và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về ADR trước đây, nhưng nghiên cứu sử dụng thang WHO để thẩm định ADR có thể gặp sai số do ý kiến chủ quan của nghiên cứu viên và các kết quả đánh giá chỉ mang tính chất định tính. Do đó, kết quả thẩm định của nghiên cứu chỉ giúp phát hiện dấu hiệu chứ không khẳng định chắc chắn mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố được nghiên cứu. Để có thể khẳng định chắc chắn mối liên quan giữa thuốc – biến cố và tính toán chính xác tỷ lệ rối loạn kali máu cần tiến hành các nghiên cứu bệnh – chứng với tiêu chuẩn được thiết kế chặt chẽ và thu thập đầy đủ dữ liệu hơn. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 64 - Quá trình đánh giá khả năng phòng tránh được biến cố còn gặp một số khó khăn do nhiều bệnh nhân thiếu thông tin cần thiết trong bệnh án để đánh giá, kết quả là nhiều trường hợp dừng lại ở mức “không đánh giá được”. Điều này có thể khiến cho tỷ lệ biến cố phòng tránh được ở nghiên cứu chưa sát so với thực tế. Như vậy, nghiên cứu “Tầm soát biến cố rối loạn kali máu liên quan đến thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai” đã một lần nữa làm nổi bật những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng phương pháp tầm soát biến cố tiếp cận từ kết quả xét nghiệm, đồng thời đưa ra những kết quả tham khảo nhằm mục đích tăng cường nhận thức của cán bộ y tế về tầm quan trọng của hoạt động tầm soát xét nghiệm và việc sử dụng thuốc hợp lý để tránh gây ra các biến cố thường xảy ra trong thực hành lâm sàng, trong đó có biến cố rối loạn kali máu. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu đã tiến hành tầm soát, phân tích đặc điểm và đánh giá khả năng phòng tránh được của biến cố rối loạn kali máu của bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/11/2018 đến ngày 31/01/2019 với kết quả cụ thể như sau: 1. Tầm soát biến cố rối loạn kali máu thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch - Kết quả tầm soát biến cố: 22 bệnh nhân được ghi nhận gặp biến cố tăng kali máu và 161 bệnh nhân gặp biến cố hạ kali máu, chiếm lần lượt 0,4% và 3,2% tổng số bệnh nhân nội trú được xét nghiệm kali máu. - Đặc điểm bệnh nhân gặp biến cố: Có 72,7% bệnh nhân tăng kali máu và 46,0% bệnh nhân hạ kali máu là nam giới, độ tuổi trung bình lần lượt là 69,5±16,1 và 66,0±15,1. Bệnh nhân rối loạn kali máu có chẩn đoán bệnh chính là bệnh hệ tuần hoàn và hầu hết có bệnh mắc kèm liên quan đến biến cố. - Đặc điểm biến cố: 63,6% biến cố tăng kali máu và 83,9% biến cố hạ kali máu xảy ra trong thời gian nằm viện. Tỷ lệ bệnh nhân tăng và hạ kali máu mức độ nặng lần lượt là 86,4% và 91,9%. 86,4% bệnh nhân tăng kali máu có suy giảm chức năng thận (eGFR <90 mL/phút/1,73m2) tại thời điểm xảy ra biến cố. - Đặc điểm biện pháp xử trí biến cố: Có 77,3% bệnh nhân tăng kali máu và 99,4% bệnh nhân hạ kali máu được xử trí biến cố. Biện pháp xử trí tăng kali máu phổ biến nhất là insulin trong glucose (72,7%) và furosemid (68,2%). Hạ kali máu được xử trí chủ yếu bằng bồi phụ kali đường uống (93,8%) và bồi phụ kali tĩnh mạch (67,1%). - Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân gặp biến cố: Có 263 thuốc trên 20 bệnh nhân tăng kali máu và 1871 thuốc trên 161 bệnh nhân hạ kali máu được sử dụng. Bệnh nhân tăng và hạ kali máu chủ yếu sử dụng các nhóm thuốc bao gồm thuốc chống huyết khối, thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng và dịch truyền tĩnh mạch. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 66 2. Phân tích đặc điểm và khả năng phòng tránh được của biến cố rối loạn kali máu nghi ngờ do thuốc - Đánh giá mối quan hệ nhân quả thuốc – biến cố: Số cặp thuốc – biến cố được đánh giá có mối liên quan là 44 cặp thuốc – tăng kali máu, tương ứng với 18 bệnh nhân (90,0%) và 151 cặp thuốc – hạ kali máu, tương ứng với 85 bệnh nhân (57,8%). - Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố nghi ngờ do thuốc: Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố tăng và hạ kali máu nghi ngờ do thuốc trên tổng số bệnh nhân có biến cố tăng và hạ kali máu lần lượt là 81,8% và 52,8%. - Đặc điểm các nhóm thuốc nghi ngờ gây biến cố nhiều nhất: Nhóm thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (22,7%) sau đó là thuốc lợi tiểu giữ kali (15,9%) với biến cố tăng kali và nhóm thuốc lợi tiểu quai (23,2%), sau đó tới nhóm thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng (13,2%) với biến cố hạ kali. Số lượng bệnh nhân có tương tác thuốc – thuốc liên quan đến biến cố tăng và hạ kali máu lần lượt là 13 bệnh nhân (65%) và 12 bệnh nhân (8,2%). - Khả năng phòng tránh được của biến cố: 27,2% bệnh nhân gặp biến cố rối loạn kali máu có thể phòng tránh được, biến cố tăng và hạ kali máu có tỷ lệ lần lượt là 66,7% và 18,8%. Nguyên nhân gây ra biến cố phòng tránh được xuất phát từ sai sót trong quá trình kê đơn, gồm sai sót do chỉ định thuốc không phù hợp, sử dụng đồng thời các thuốc có tương tác gây biến cố và liều thuốc sử dụng không phù hợp. KIẾN NGHỊ - Đưa xét nghiệm kali máu thành một xét nghiệm thường quy trên những bệnh nhân ngoại trú có sử dụng các thuốc nghi ngờ gây tăng hoặc hạ kali máu để theo dõi sự thay đổi nồng độ kali máu của bệnh nhân và có thể phát hiện sớm nguy cơ tăng hoặc hạ kali máu do thuốc. - Thống nhất phác đồ điều trị và đẩy mạnh việc tuân thủ khuyến cáo, đặc biệt là khuyến cáo về chỉ định, chống chỉ định, liều dùng của các thuốc có thể gây rối loạn kali máu. Cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ có thể khai thác được trên bệnh nhân trước khi ra quyết định cho thuốc. - Tiếp tục triển khai hoạt động tầm soát biến cố phát hiện thông qua xét nghiệm cận lâm sàng nói chung và biến cố rối loạn kali máu nói riêng nhằm phát hiện sớm biến cố và có biện pháp xử trí kịp thời. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn Y học Trường Đại học Y khoa Washington (2014), Cẩm nang điều trị nội khoa - The Washington manual of medical therapeutics, NXB Đại học Huế, pp. 521-527. 2. Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, NXB Y học, pp. 185-193. 4. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2014), Hồi sức cấp cứu - Tiếp cận theo các phác đồ, NXB Y học, Hà Nội, pp. 292-301. 5. Nguyễn Đỗ Quang Trung, Phạm Thị Diệu Huyền, et al. (2017), "Tầm soát biến cố tăng kali máu liên quan đến thuốc thông qua kết quả xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu Nghị", Tạp chí Y học Việt Nam số tháng 3 - 2018, pp. 130-137. 6. Trần Thị Lý (2018), Đánh giá khả năng phòng tránh được của các phản ứng có hại của thuốc từ hệ thống báo cáo tự nguyện tại Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ, Đại học Dược Hà Nội. 7. Trịnh Thị Hồng Nhung (2014), Đánh giá chất lượng báo cáo ADR trong cơ sở dữ liệu báo cáo tự nguyện của Việt Nam giai đoạn 2011 - 2013, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ, Đại học Dược Hà Nội. 8. Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (2019), "Tổng kết hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) năm 2018", TIẾNG ANH 9. Acker C. G., Johnson J. P., et al. (1998), "Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines", Arch Intern Med, 158(8), pp. 917-24. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 10. Arthur S., Greenberg A. (1990), "Hyperkalemia associated with intravenous labetalol therapy for acute hypertension in renal transplant recipients", Clin Nephrol, 33(6), pp. 269-71. 11. Bardak S., Turgutalp K., et al. (2017), "Community-acquired hypokalemia in elderly patients: related factors and clinical outcomes", Int Urol Nephrol, 49(3), pp. 483-489. 12. Ben Salem C., Badreddine A., et al. (2014), "Drug-induced hyperkalemia", Drug Saf, 37(9), pp. 677-92. 13. Ben Salem C., Hmouda H., et al. (2009), "Drug-induced hypokalaemia", Curr Drug Saf, 4(1), pp. 55-61. 14. Borra S., Shaker R., et al. (1988), "Hyperkalemia in an adult hospitalized population", Mt Sinai J Med, 55(3), pp. 226-9. 15. Brass E. P., Thompson W. L. (1982), "Drug-induced electrolyte abnormalities", Drugs, 24(3), pp. 207-28. 16. Brenner B.M., Rector F.C. (2012), Brenner & Rector's the Kidney, pp. 664- 678. 17. Buyukcam F., Calik M., et al. (2011), "Hypokalemia and muscle paralysis after low-dose methylprednisolone", Am J Emerg Med, 29(5), pp. 573 e1-2. 18. Carlotti A. P., St George-Hyslop C., et al. (2013), "Hypokalemia during treatment of diabetic ketoacidosis: clinical evidence for an aldosterone-like action of insulin", J Pediatr, 163(1), pp. 207-12 e1. 19. Castro D., Sharma S. (2019), "Hypokalemia", StatPearls, StatPearls Publishing LLC., Treasure Island FL. 20. Chin R. L. (1998), "Laxative-induced hypokalemia", Ann Emerg Med, 32(4), pp. 517-8. 21. Crop M. J., Hoorn E. J., et al. (2007), "Hypokalaemia and subsequent hyperkalaemia in hospitalized patients", Nephrol Dial Transplant, 22(12), pp. 3471-7. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 22. Cummings B. M., Macklin E. A., et al. (2014), "Potassium abnormalities in a pediatric intensive care unit: frequency and severity", J Intensive Care Med, 29(5), pp. 269-74. 23. Darbar D., Smith M., et al. (1996), "Epinephrine-induced changes in serum potassium and cardiac repolarization and effects of pretreatment with propranolol and diltiazem", Am J Cardiol, 77(15), pp. 1351-5. 24. Dipiro J.T., Talbert R.L., et al. (2017), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Tenth Edition, McGraw-Hill Education, pp. 2311-2332. 25. Eiam-Ong S., Kurtzman N. A., et al. (1993), "Effect of furosemide-induced hypokalemic metabolic alkalosis on renal transport enzymes", Kidney Int, 43(5), pp. 1015-20. 26. Einhorn L. M., Zhan M., et al. (2009), "The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease", Arch Intern Med, 169(12), pp. 1156- 62. 27. Eliacik E., Yildirim T., et al. (2015), "Potassium abnormalities in current clinical practice: frequency, causes, severity and management", Med Princ Pract, 24(3), pp. 271-5. 28. Fordjour K. N., Walton T., et al. (2014), "Management of hyperkalemia in hospitalized patients", Am J Med Sci, 347(2), pp. 93-100. 29. Funder J. W. (2006), "Eplerenone: hypertension, heart failure and the importance of mineralocorticoid receptor blockade", Future Cardiol, 2(5), pp. 535-41. 30. Gilligan S., Raphael K. L. (2017), "Hyperkalemia and Hypokalemia in CKD: Prevalence, Risk Factors, and Clinical Outcomes", Adv Chronic Kidney Dis, 24(5), pp. 315-318. 31. Glassock R. J., Bargman J. M., et al. (2010), "Nephrology Quiz and Questionnaire: 2009", Clin J Am Soc Nephrol, 5(6), pp. 1141-60. 32. Gunawan C. A., Harijanto P. N., et al. (2007), "Quinine-induced arrhythmia in a patient with severe malaria", Acta Med Indones, 39(1), pp. 27-32. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 33. Hoorn E. J., Zietse R. (2008), "Severe hypokalaemia caused by flucloxacillin", J Antimicrob Chemother, 61(6), pp. 1396-8. 34. Imamura T., Matsuura Y., et al. (2003), "Hyperkalemia induced by the calcium channel blocker, benidipine", Intern Med, 42(6), pp. 503-6. 35. Indermitte J., Burkolter S., et al. (2007), "Risk factors associated with a high velocity of the development of hyperkalaemia in hospitalised patients", Drug Saf, 30(1), pp. 71-80. 36. Jensen H. K., Brabrand M., et al. (2015), "Hypokalemia in acute medical patients: risk factors and prognosis", Am J Med, 128(1), pp. 60-7 e1. 37. Kanjanarat P., Winterstein A. G., et al. (2003), "Nature of preventable adverse drug events in hospitals: a literature review", Am J Health Syst Pharm, 60(17), pp. 1750-9. 38. Kasper D.L., Fauci A.S., et al. (2015), Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2), McGraw-Hill Education, pp. 451-459. 39. Khanagavi J., Gupta T., et al. (2014), "Hyperkalemia among hospitalized patients and association between duration of hyperkalemia and outcomes", Arch Med Sci, 10(2), pp. 251-7. 40. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (2013), "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease", Kidney inter., pp. 1-150. 41. Kovesdy C. P., Regidor D. L., et al. (2007), "Serum and dialysate potassium concentrations and survival in hemodialysis patients", Clin J Am Soc Nephrol, 2(5), pp. 999-1007. 42. Krahenbuhl-Melcher A., Schlienger R., et al. (2007), "Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature", Drug Saf, 30(5), pp. 379-407. 43. Levey A. S., Stevens L. A., et al. (2009), "A new equation to estimate glomerular filtration rate", Ann Intern Med, 150(9), pp. 604-12. 44. Lown B., Black H., et al. (1960), "Digitalis, electrolytes and the surgical patient", Am J Cardiol, 6, pp. 309-37. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 45. Lundborg P. (1983), "The effect of adrenergic blockade on potassium concentrations in different conditions", Acta Med Scand Suppl, 672, pp. 121- 6. 46. McNay J. L., Oran E. (1970), "Possible predisposition of diabetic patients to hyperkalemia following administration of potassium-retaining diuretic, amiloride (MK 870)", Metabolism, 19(1), pp. 58-70. 47. Miltiadous G., Mikhailidis D. P., et al. (2003), "Acid-base and electrolyte abnormalities observed in patients receiving cardiovascular drugs", J Cardiovasc Pharmacol Ther, 8(4), pp. 267-76. 48. Muto S., Sebata K., et al. (2005), "Effect of oral glucose administration on serum potassium concentration in hemodialysis patients", Am J Kidney Dis, 46(4), pp. 697-705. 49. National Cancer Institue (2010), "Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.03", pp. 44-45. 50. Negri A. L., Valle E. E. (2011), "Hypomagnesaemia/hypokalemia associated with the use of esomeprazole", Curr Drug Saf, 6(3), pp. 204-6. 51. Nilsson E., Gasparini A., et al. (2017), "Incidence and determinants of hyperkalemia and hypokalemia in a large healthcare system", Int J Cardiol, 245, pp. 277-284. 52. Oster J. R., Singer I., et al. (1995), "Heparin-induced aldosterone suppression and hyperkalemia", Am J Med, 98(6), pp. 575-86. 53. Paice B. J., Paterson K. R., et al. (1986), "Record linkage study of hypokalaemia in hospitalized patients", Postgrad Med J, 62(725), pp. 187-91. 54. Paltiel O., Salakhov E., et al. (2001), "Management of severe hypokalemia in hospitalized patients: a study of quality of care based on computerized databases", Arch Intern Med, 161(8), pp. 1089-95. 55. Park I., Sheen S. S., et al. (2012), "Comparison of hyperkalemic risk in hospitalized patients treated with different angiotensin receptor blockers: a Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N retrospective cohort study using a Korean clinical research database", Am J Cardiovasc Drugs, 12(4), pp. 255-62. 56. Park I. W., Sheen S. S., et al. (2014), "Onset time of hyperkalaemia after angiotensin receptor blocker initiation: when should we start serum potassium monitoring?", J Clin Pharm Ther, 39(1), pp. 61-8. 57. Parving H. H., Brenner B. M., et al. (2012), "Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes", N Engl J Med, 367(23), pp. 2204-13. 58. Pepin J., Shields C. (2012), "Advances in diagnosis and management of hypokalemic and hyperkalemic emergencies", Emerg Med Pract, 14(2), pp. 1- 17; quiz 17-8. 59. Perazella M. A. (2000), "Drug-induced hyperkalemia: old culprits and new offenders", Am J Med, 109(4), pp. 307-14. 60. Perazella M. A., Mahnensmith R. L. (1997), "Hyperkalemia in the elderly: drugs exacerbate impaired potassium homeostasis", J Gen Intern Med, 12(10), pp. 646-56. 61. Raebel M. A. (2012), "Hyperkalemia associated with use of angiotensin- converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers", Cardiovasc Ther, 30(3), pp. e156-66. 62. Ramirez E., Rossignoli T., et al. (2013), "Drug-induced life-threatening potassium disturbances detected by a pharmacovigilance program from laboratory signals", Eur J Clin Pharmacol, 69(1), pp. 97-110. 63. Rasmussen L., Husted S. E., et al. (2003), "Severe intoxication after an intentional overdose of amlodipine", Acta Anaesthesiol Scand, 47(8), pp. 1038-40. 64. Reardon L. C., Macpherson D. S. (1998), "Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. How much should we worry?", Arch Intern Med, 158(1), pp. 26-32. 65. Rimmer J. M., Horn J. F., et al. (1987), "Hyperkalemia as a complication of drug therapy", Arch Intern Med, 147(5), pp. 867-9. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 66. Rodenburg E. M., Visser L. E., et al. (2014), "Thiazides and the risk of hypokalemia in the general population", J Hypertens, 32(10), pp. 2092-7; discussion 2097. 67. Rosa R. M., Silva P., et al. (1980), "Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal", N Engl J Med, 302(8), pp. 431-4. 68. Shemer J., Modan M., et al. (1983), "Incidence of hyperkalemia in hospitalized patients", Isr J Med Sci, 19(7), pp. 659-61. 69. Sica D. A., Struthers A. D., et al. (2002), "Importance of potassium in cardiovascular disease", J Clin Hypertens (Greenwich), 4(3), pp. 198-206. 70. Smellie W. S. (2007), "Spurious hyperkalaemia", BMJ, 334(7595), pp. 693-5. 71. Smith T. W., Willerson J. T. (1971), "Suicidal and accidental digoxin ingestion. Report of five cases with serum digoxin level correlations", Circulation, 44(1), pp. 29-36. 72. Su M., Stork C., et al. (2001), "Sustained-release potassium chloride overdose", J Toxicol Clin Toxicol, 39(6), pp. 641-8. 73. Thorn G. W. (1966), "Clinical considerations in the use of corticosteroids", N Engl J Med, 274(14), pp. 775-81. 74. Thurmann P. A. (2001), "Methods and systems to detect adverse drug reactions in hospitals", Drug Saf, 24(13), pp. 961-8. 75. Tishler M., Armon S. (1986), "Nifedipine-induced hypokalemia", Drug Intell Clin Pharm, 20(5), pp. 370-1. 76. Unwin R. J., Luft F. C., et al. (2011), "Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective", Nat Rev Nephrol, 7(2), pp. 75-84. 77. Viera A. J., Wouk N. (2015), "Potassium Disorders: Hypokalemia and Hyperkalemia", Am Fam Physician, 92(6), pp. 487-95. 78. Weintraub H. D., Heisterkamp D. V., et al. (1969), "Changes in plasma potassium concentration after depolarizing blockers in anaesthetized man", Br J Anaesth, 41(12), pp. 1048-52. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 79. World Health Organization (2017), "The WHO-UMC causality assessment system", pp. 1-6. 80. World Health Organization (2003), "WHO Toxicity Grading Scale for Determining The Severity of Adverse Events", pp. 110-135. 81. Zaki S. A., Lad V. (2011), "Piperacillin-tazobactam-induced hypokalemia and metabolic alkalosis", Indian J Pharmacol, 43(5), pp. 609-10. 82. Duong Khanh Linh (2017), Évaluation de l’évitabilité des effets indésirables médicamenteux à partir des bases de données de pharmacovigilance de Bordeaux et du Vietnam, Mémoire de fin d’étude du Master, Université de Bordeaux. 83. Andrejak M., Lafon B., et al. (1996), "[Antibiotic-associated pseudomembranous colitis: retrospective study of 48 cases diagnosed by colonoscopy]", Therapie, 51(1), pp. 81-6. TIẾNG PHÁP 84. Olivier P., Caron J., et al. (2005), "[Validation of a measurement scale: example of a French Adverse Drug Reactions Preventability Scale]", Therapie, 60(1), pp. 39-45. 85. Onno C., Remignon H., et al. (2007), "[Prospective observational study of drug-induced hyperkalemia in hospitalized non dialized adult patients]", Therapie, 62(1), pp. 55-60. TRANG WEB 86. Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai, "Giới thiệu về Viện Tim mạch Việt Nam", tại 87. Bộ Y tế (2015), "Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật tử vong theo ICD-10", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại quoc-te-ve-benh-tat-tu-vong-theo-icd-10. 88. Bộ Y tế, "Thư viện Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại https://kcb.vn/vanban/huong-dan. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 89. Datapharm Communications Limited, "Electronic Medicines Compendium (eMC)", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại https://www.medicines.org.uk/emc. 90. MediCalc, "Creatinine (Unit Conversion)", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại 91. Micromedex Solutions. Truven Health Analytics Inc. Ann Arbor MI., "Drug Interactions", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại 92. US National Library of Medicine, "Dailymed", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/. 93. WHO Collaborating Centre for Drug Stastics Methodology, "ATC/DDD Index 2019", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại 94. World Health Organization (2019), "The VigiBase database system", truy cập lần cuối ngày 19/05/2019, tại https://vigilyze.who-umc.org/. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N PHỤ LỤC 2 THANG ĐÁNH GIÁ MỐI QUAN HỆ GIỮA THUỐC NGHI NGỜ VÀ ADR CỦA WHO Quan hệ nhân quả Tiêu chuẩn đánh giá Chắc chắn (Certain)  Phản ứng được mô tả (biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng bất thường) có mối liên hệ chặt chẽ với thời gian sử dụng thuốc nghi ngờ,  Phản ứng xảy ra không thể giải thích bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc các thuốc khác sử dụng đồng thời với thuốc nghi ngờ,  Các biểu hiện của phản ứng được cải thiện khi ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ,  Phản ứng là tác dụng phụ đặc trưng đã được biết đến của thuốc nghi ngờ (có cơ chế dược lý rõ ràng),  Phản ứng lặp lại khi tái sử dụng thuốc nghi ngờ (nếu có dùng lại thuốc nghi ngờ). Có khả năng (Probable/likely)  Phản ứng được mô tả có mối liên hệ hợp lý với thời gian sử dụng thuốc nghi ngờ,  Nguyên nhân gây ra phản ứng không chắc chắn được liệu có thể có liên quan đến bệnh lý của người bệnh hoặc các thuốc khác sử dụng đồng thời hay không,  Các biểu hiện của phản ứng được cải thiện khi ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ,  Không cần thiết phải có thông tin về tái sử dụng thuốc. Có thể (Possible)  Phản ứng được mô tả có mối liên hệ hợp lý với thời gian sử dụng thuốc nghi ngờ,  Phản ứng có thể được giải thích bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc các thuốc khác sử dụng đồng thời,  Thiếu thông tin về diễn biến của phản ứng khi ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ hoặc thông tin về việc ngừng sử dụng thuốc không rõ ràng. Không chắc chắn (Unlikely)  Phản ứng được mô tả có mối liên hệ không rõ ràng với thời gian sử dụng thuốc,  Phản ứng có thể được giải thích bằng tình trạng bệnh lý của người bệnh hoặc các thuốc khác sử dụng đồng thời. Chưa phân loại (Unclassified)  Ghi nhận việc xảy ra phản ứng, nhưng cần thêm thông tin để đánh giá hoặc đang tiếp tục thu thập thông tin bổ sung để đánh giá. Không thể phân loại (Unclassifiable)  Ghi nhận phản ứng, nghi ngờ là phản ứng có hại của thuốc, nhưng không thể đánh giá được do thông tin trong báo cáo không đầy đủ hoặc không thống nhất, và không thể thu thập thêm thông tin bổ sung hoặc xác minh lại thông tin. Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Tuổi Giới tính Ngày vào khoa Ngày rời khoa Phòng điều trị 1 Nguyễn Văn D. 71 Nam 21/10/2018 14/11/2018 C6 2 Lê Văn T. 63 Nam 06/11/2018 22/11/2018 Q2 3 Nguyễn Xuân T. 55 Nam 06/11/2018 22/11/2018 C4 4 Trần Trọng L. 75 Nam 15/11/2018 22/11/2018 C4 5 Lê Đức N. 68 Nam 22/11/2018 30/11/2018 C6 6 Đỗ Tiến N. 81 Nam 05/12/2018 12/12/2018 C9 7 Trần Thị H. 23 Nữ 07/12/2018 07/12/2018 Q2 8 Lê Thành T. 68 Nam 19/12/2018 02/01/2019 C3 9 Lưu Tiến L. 65 Nam 10/11/2018 13/11/2018 C9 10 Nguyễn Văn S. 86 Nam 21/11/2018 29/11/2018 Q3A 11 Ngô Minh T. 73 Nam 02/11/2018 09/11/2018 C2 12 Trịnh Thị T. 59 Nữ 30/11/2018 07/12/2018 Q3B 13 Vi Thị T. 33 Nữ 20/12/2019 08/01/2019 C3 14 Vũ Văn B. 58 Nam 26/12/2018 02/01/2019 C3 15 Lê Văn D. 56 Nam 25/12/2018 07/01/2019 C3 16 Nguyễn Công L. 51 Nam 27/12/2018 02/01/2018 C2 17 Nguyễn Thị H. 80 Nữ 14/01/2019 18/01/2019 C4 18 Nguyễn Đình T. 80 Nam 17/01/2019 23/01/2019 C7 19 Lê Thị D. 79 Nữ 09/01/2019 25/01/2019 C9 20 Lưu Thị S. 74 Nữ 11/01/2019 28/01/2019 C2 21 Vũ Văn Ổ. 87 Nam 28/01/2019 01/02/2019 C2 22 Lê Văn T. 85 Nam 11/02/2019 14/02/2019 C7 23 Trần Thị L. 72 Nữ 25/10/2018 18/11/2018 C4 24 Hoàng Quốc K. 20 Nam 30/10/2018 14/11/2018 C7 25 Hàn Văn C. 57 Nam 05/11/2018 09/11/2018 C6 26 Lê Trung S. 70 Nam 29/10/2018 15/11/2018 C6 27 Tấn Thị K. 19 Nữ 06/11/2018 12/11/2018 C3 28 Đinh Quang T. 38 Nam 30/10/2018 13/11/2018 C3 29 Nguyễn Thị N. 46 Nữ 02/11/2018 10/11/2018 C5 30 Đặng Văn B. 77 Nam 04/11/2018 08/11/2018 Q3A 31 Nguyễn Ngọc T. 68 Nam 15/10/2018 07/11/2018 C9 32 Vũ Thị T. 78 Nữ 05/11/2018 07/11/2018 C3 33 Vương Kim P. 80 Nam 30/10/2018 07/11/2018 C3 34 Trần Thị P. 89 Nữ 06/11/2018 08/11/2018 C7 35 Lê Thị K. 87 Nữ 04/11/2018 05/11/2018 C7 36 Nguyễn Thị Đ. 86 Nữ 06/11/2018 12/11/2018 C7 37 Phạm Thị L. 66 Nữ 12/11/2018 15/11/2018 C4 38 Phạm Thị T. 64 Nữ 30/10/2018 22/11/2018 C6 39 Nguyễn Thị N. 71 Nữ 08/11/2018 26/11/2018 C6 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 40 Lưu Tiến L. 65 Nam 10/11/2018 13/11/2018 C9 41 Lê Thị C. 66 Nữ 26/10/2018 19/11/2018 C7 42 Bùi Thị Thanh T. 58 Nữ 07/11/2018 28/11/2018 Q3A 43 Dương Thị Thanh H. 80 Nữ 01/11/2018 15/11/2018 Q3B 44 Tô Văn T. 66 Nam 09/11/2018 20/11/2018 C5 45 Lê Ngọc P. 73 Nữ 05/11/2018 16/11/2018 C5 46 Nguyễn Hữu H. 78 Nam 07/11/2018 19/11/2018 C6 47 Nguyễn Minh H. 90 Nam 07/11/2018 19/11/2018 C7 48 Trần Thị N. 42 Nữ 16/11/2018 30/11/2018 Q2 49 Đoàn Thị C. 77 Nữ 20/11/2018 28/11/2018 C3 50 Nguyễn Trương N. 66 Nam 11/11/2018 13/11/2018 C7 51 Hoàng Trung T. 67 Nam 15/11/2018 20/11/2018 C7 52 Nguyễn Văn H. 69 Nam 21/11/2018 04/12/2018 C6 53 Đặng Ngọc Đ. 75 Nam 14/11/2018 20/11/2018 C4 54 Vũ Thị T. 44 Nữ 22/11/2018 28/11/2018 C7 55 Khổng Văn T. 59 Nam 22/11/2018 26/11/2018 C9 56 Trần Thị L. 50 Nữ 24/11/2018 27/11/2018 C9 57 Cao Thị N. 48 Nữ 23/11/2018 03/12/2018 C4 58 Vũ Thị T. 82 Nữ 28/11/2018 05/12/2018 Q2 59 Lê Kim Q. 60 Nam 02/12/2018 06/12/2018 Q3A 60 Lê Thế T. 64 Nam 19/11/2018 10/12/2018 Q3B 61 Đỗ Văn H. 56 Nam 30/11/2018 06/12/2018 C3 62 Lê Ngọc B. 71 Nam 28/11/2018 04/12/2018 C7 63 Nguyễn Thanh H. 79 Nữ 24/11/2018 13/12/2018 C9 64 Lê Duy T. 57 Nam 03/12/2018 21/12/2018 C6 65 Ma Thị T. 38 Nữ 23/11/2018 28/12/2018 C6 66 Đào Thị X. 68 Nữ 26/11/2018 28/11/2018 C5 67 Lê Thị Q. 70 Nữ 23/11/2018 28/11/2018 C3 68 Lê Thị T. 88 Nữ 06/12/2018 17/12/2018 Q3A 69 Bùi Đình X. 89 Nam 10/12/2018 17/12/2018 C4 70 Nguyễn Văn Đ. 62 Nam 18/11/2018 22/11/2018 C2 71 Phí Ngọc R. 80 Nam 03/12/2018 21/12/2018 C9 72 Lê Quý B. 68 Nam 05/11/2018 08/11/2018 Q3B 73 Trần Thị Hiền L. 89 Nữ 14/11/2018 22/11/2018 Q3B 74 Vũ Thị Cẩm H. 47 Nữ 26/11/2018 29/11/2018 Q3B 75 Nùng Văn P. 54 Nam 08/11/2018 10/11/2018 C3 76 Thân Văn T. 55 Nam 08/11/2018 15/11/2018 Q3B 77 Nguyễn Thị T. 72 Nữ 07/11/2018 16/11/2018 C6 78 Nguyễn Phan N. 66 Nam 13/11/2018 26/11/2018 C6 79 Hồ Quang T. 50 Nam 04/12/2018 26/12/2018 C2 80 Hà Hùng C. 58 Nam 20/12/2018 28/12/2018 C6 81 Trần Quang T. 73 Nam 09/12/2018 03/01/2019 C6 82 Ngô Xuân T. 34 Nam 21/11/2018 04/01/2019 C9 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 83 Nguyễn Hồng T. 52 Nữ 19/12/2018 26/12/2018 Q3B 84 Dương Thị M. 80 Nữ 28/11/2018 03/12/2018 C6 85 Đỗ Anh H. 29 Nam 22/11/2018 28/11/2018 C4 86 Nguyễn Việt H. 59 Nam 28/11/2018 03/12/2018 C6 87 Phạm Văn T. 60 Nam 30/11/2018 03/12/2018 C6 88 Đỗ Đăng H. 65 Nam 02/11/2018 05/11/2018 C7 89 Nguyễn Văn B. 58 Nam 07/12/2018 19/12/2018 C7 90 Nguyễn Thị T. 82 Nữ 12/12/2018 26/12/2018 C9 91 Vũ Trùng D. 86 Nam 24/12/2018 05/01/2019 C9 92 Đỗ Thị L. 69 Nữ 01/11/2018 12/11/2018 Q3B 93 Dương Thị L. 82 Nữ 24/12/2018 02/01/2018 C3 94 Trương Thị H. 67 Nữ 28/11/2018 03/12/2018 C4 95 Phạm Thị T. 66 Nữ 03/12/2018 05/12/2018 C5 96 Phan Thanh H. 44 Nam 23/12/2018 28/12/2018 C6 97 Nguyễn Văn H. 69 Nam 27/11/2018 03/12/2018 C7 98 Nguyễn Hữu T. 66 Nam 13/11/2018 15/11/2018 C9 99 Trịnh Đình T. 49 Nam 14/12/2018 24/12/2018 C9 100 Phạm Thị L. 85 Nữ 24/12/2018 04/01/2018 C9 101 Nguyễn Xuân L. 73 Nam 22/12/2018 24/12/2018 C6 102 Tạ Thị Lan H. 63 Nữ 31/12/2018 15/01/2019 Q3B 103 Nguyễn Thị C. 61 Nữ 28/12/2018 07/01/2019 C6 104 Lang Minh T. 62 Nam 28/12/2018 18/01/2019 C4 105 Vũ Thị T. 67 Nữ 08/11/2018 08/11/2018 C4 106 Hoàng A. 54 Nam 02/12/2018 05/12/2018 Q3B 107 Nguyễn Ngọc H. 90 Nam 16/11/2018 20/11/2018 C7 108 Ngô Thị G. 58 Nữ 28/11/2018 03/12/2018 Q3B 109 Mai Thị T. 68 Nữ 27/11/2018 03/12/2018 C2 110 Lê Thị H. 71 Nữ 11/12/2018 18/12/2018 Q3A 111 Lê Thị Hồng N. 29 Nữ 03/12/2018 05/12/2018 C2 112 Trương Văn T. 53 Nam 11/12/2018 14/12/2018 Q3B 113 Lê Thị V. 64 Nữ 23/12/2018 25/12/2018 Q3B 114 Vũ Thị P. 58 Nữ 27/12/2018 01/01/2019 C4 115 Hoàng Thị N. 70 Nữ 27/12/2018 03/01/2019 C9 116 Lương Ngọc D. 42 Nam 20/11/2018 23/11/2018 Q3B 117 Nguyễn Thị S. 65 Nữ 20/12/2018 24/12/2018 Q2 118 Nguyễn Thị L. 56 Nữ 27/12/2018 02/01/2019 C7 119 Nguyễn Huy D. 57 Nam 26/12/2018 02/01/2019 C7 120 Nguyễn Thị C. 87 Nữ 14/01/2019 18/01/2019 C7 121 Lê Thị D. 72 Nữ 09/11/2018 22/11/2018 Q2 122 Nguyễn Tuấn A. 30 Nam 23/11/2018 03/12/2018 Q3B 123 Nguyễn Thị K. 77 Nữ 06/11/2018 12/11/2018 Q3B 124 Lục Thị H. 43 Nữ 28/11/2018 07/12/2018 C7 125 Nguyễn Trung C. 62 Nam 05/12/2018 07/12/2018 C7 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 126 Nguyễn Thị B. 55 Nữ 01/11/2018 02/11/2018 Q2 127 Nguyễn Hữu H. 64 Nam 24/11/2018 28/11/2018 C4 128 Vũ Thị T. 75 Nữ 20/11/2018 22/11/2018 C7 129 Nguyễn Trung N. 76 Nam 02/12/2018 03/12/2018 C6 130 Lại Thị L. 73 Nữ 25/12/2018 03/01/2019 C7 131 Nguyễn Văn G. 78 Nam 18/12/2018 19/12/2018 Q3B 132 Phạm Văn X. 62 Nam 24/11/2018 25/11/2018 Q3A 133 Nguyễn Thị Mười H. 59 Nữ 07/01/2019 14/01/2019 Q2 134 Nguyễn Thị S. 56 Nữ 04/01/2019 09/01/2019 Q2 135 Trần Thị H. 48 Nữ 03/12/2018 10/12/2018 C2 136 Lâm Thị D. 56 Nữ 14/01/2019 21/01/2019 Q3B 137 Phạm Thị D. 84 Nữ 26/12/2018 05/01/2019 C3 138 Trần Thị L. 69 Nữ 20/12/2018 10/01/2019 C3 139 Nguyễn Văn T. 76 Nam 26/12/2018 21/01/2019 C4 140 Nguyễn Phúc N. 53 Nam 03/01/2019 18/01/2019 C4 141 Lưu Khắc N. 74 Nam 14/01/2019 15/01/2019 C2 142 Bùi Thị T. 61 Nữ 17/01/2019 23/01/2019 C9 143 Ngô Thị T. 82 Nữ 17/01/2019 25/01/2019 C7 144 Trương Thị T. 72 Nữ 26/12/2018 28/12/2018 Q2 145 Nguyễn Văn C. 55 Nam 05/01/2019 16/01/2019 Q3A 146 Phan Thị D. 68 Nữ 08/01/2019 21/01/2019 Q3A 147 Hồ Diên L. 86 Nam 08/01/2019 21/01/2019 C3 148 Lâm Thị H. 49 Nữ 03/01/2019 22/01/2019 C5 149 Lê Thị H. 66 Nữ 18/01/2019 23/01/2019 C3 150 Lưu Hồng T. 69 Nam 01/01/2019 18/01/2019 C9 151 Nguyễn Đình L. 75 Nam 18/01/2019 23/01/2019 C4 152 Nguyễn Thị L. 40 Nữ 16/01/2019 23/01/2019 C6 153 Nguyễn Thị L. 84 Nữ 06/01/2019 18/01/2019 C9 154 Nguyễn Thị M. 61 Nữ 18/01/2019 23/01/2019 C4 155 Nguyễn Thị Q. 56 Nữ 20/01/2019 22/01/2019 C9 156 Nguyễn Văn Đ. 70 Nam 25/12/2018 11/01/2019 C9 157 Quách Thị B. 73 Nữ 01/01/2019 11/01/2019 C9 158 Doanh Thị N. 70 Nữ 18/12/2018 15/01/2019 Q1 159 Lê Thị L. 67 Nữ 21/01/2019 13/02/2019 Q3A 160 Lục Gia B. 28 Nam 19/01/2019 24/01/2019 Q3A 161 Lường Thị Đ. 86 Nữ 23/01/2019 28/01/2019 C3 162 Ngô Thị L. 74 Nữ 21/01/2019 23/01/2019 C6 163 Phạm Thị Tô V. 37 Nữ 16/01/2019 28/01/2019 Q3A 164 Trần Phi H. 66 Nam 16/01/2019 28/01/2019 C4 165 Vũ Văn T. 67 Nam 16/01/2019 28/01/2019 C3 166 Nguyễn Văn T. 63 Nam 25/12/2018 08/01/2019 Q1 167 Nguyễn Thanh T. 59 Nam 07/01/2019 21/01/2019 C6 168 Nguyễn Văn T. 72 Nam 09/01/2019 14/01/2019 C6 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N 169 Nguyễn Thị X. 89 Nữ 17/01/2019 21/01/2019 C2 170 Bùi Thị X. 71 Nữ 11/01/2019 16/01/2019 Q3B 171 Đào Văn T. 53 Nam 17/12/2018 28/12/2018 C4 172 Đinh Thị V. 38 Nữ 06/12/2018 07/12/2018 C3 173 Kim Thị Ngọc L. 38 Nữ 10/01/2019 15/01/2019 Q3B 174 Nguyễn Đức L. 52 Nam 06/11/2018 09/11/2018 C2 175 Nguyễn Thị B. 62 Nữ 22/11/2018 26/11/2018 C6 176 Nguyễn Thị L. 74 Nữ 24/12/2018 28/12/2018 C4 177 Nguyễn Thị L. 63 Nữ 29/11/2018 03/12/2018 C6 178 Nguyễn Thị S. 84 Nữ 08/11/2018 13/11/2018 C9 179 Phạm Thượng Đ. 72 Nam 17/01/2019 21/01/2019 Q3B 180 Phùng Xuân H. 52 Nam 06/11/2018 16/11/2018 C2 181 Trần Thị Q. 35 Nữ 02/11/2018 18/11/2018 Q3B 182 Phạm Thị L. 86 Nữ 24/12/2018 04/01/2019 C9 183 Vàng Văn O. 86 Nam 18/01/2019 25/01/2019 C2 Tr un g tâ m D I & A D R Q uố c gi a - T ài li ệu đ ư ợ c ch ia s ẻ m iễ n ph í t ại w eb si te C AN H G IA C D U O C .O R G .V N