Tiểu luận Thành tựu của sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam

đó không có khả năng sống trong quá trình trữ và rã phôi. * Những thay đổi bên trong tế bào khi làm lạnh Để đạt được nhiệt độ trữ, tế bào sống phải được làm lạnh từ nhiệt độ sống (thân nhiệt đối với tế bào động vật) xuống đến -1960C. Quá trình này gây ra một số thay đổi trong môi trường và cả trong tế bào có khả năng ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của tế bào được trữ: Giảm tốc độ hoạt động của enzyme. Khi nhiệt độ giảm từ 37oC xuống còn 7oC, hoạt động của enzyme giảm 8 lần. Giảm độ hòa tan của các khí trong môi trường. Bên cạnh các khí hòa tan theo nồng độ, môi trường nuôi cấy tế bào thường dùng CO2 làm hệ đệm để cân bằng độ pH trong môi trường. Khi làm lạnh, các khí này không còn ở dạng hòa tan nữa mà tách ra thành những bọt khí có khả năng làm tổn hại đến tế bào. Hình thành tinh thể nước đá. Nước trong môi trường khi lạnh dưới 00C khoảng 10-150C sẽ dần kết tinh thành những tinh thể nước tinh khiết. Hiện tượng này xảy ra do môi trường có pha chất hòa tan cũng như chất bảo quản lạnh có nhiệt độ đông đá thấp hơn bình thường. Những tinh thể nước hình thành bên trong cũng như sát bên ngoài tế bào có khả năng gây tổn thương cơ học lên màng tế bào và các bào quan. Tăng nồng độ chất hòa tan trong môi trường. Đây là hậu quả của sự hình thành tinh thể nước đá. Khi nước chuyển sang dạng tinh thể tinh khiết, lượng nước ở thể lỏng giảm đi. Do đó, nồng độ các chất hòa tan tăng lên gây mất cân bằng về áp lực thẩm thấu, kéo nước từ bên trong tế bào ra ngoài và làm tổn thương màng lipoprotein của tế bào. Tăng nhiệt độ tiềm ẩn. Đây cũng là một hậu quả của sự hình thành tinh thể nước đá. Phân tử nước khi chuyển từ thể lỏng sang thể rắn sẽ thoát ra một nhiệt lượng. Nếu nhiều phân tử cùng chuyển sang thể rắn thì lượng nhiệt thoát ra đủ lớn để làm thay đổi nhiệt độ của môi trường đang từ vài độ âm lên lại 0oC. Thay đổi này ảnh hưởng đến chức năng của tế bào sau khi rã đông. * Biện pháp hạn chế tác động của làm lạnh: Để giải quyết những tác động gây nên trong quá trình làm lạnh nêu trên, ba biện pháp kỹ thuật chính được sử dụng: + Kiểm soát tốc độ làm lạnh. Tốc độ làm lạnh càng nhanh thì tinh thể tạo ra bên trong tế bào càng nhiều. Tùy theo thể tích và diện tích màng bào tương mà mỗi loại tế bào có tốc độ làm lạnh để trữ tối ưu khác nhau. Với tế bào trứng và phôi người, tốc độ tối ưu theo nghiên cứu là 0,30C/phút. Tốc độ này cho phép sự trao đổi nước qua màng có thể diễn ra trước khi hoàn toàn chuyển thành thể rắn. + Sử dụng chất bảo quản lạnh. Nếu làm lạnh càng chậm thì giảm được sự hình thành tinh thể bên trong tế bào, giảm tổn thương bào quan. Tuy nhiên thời gian tế bào tiếp xúc với môi trường có nồng độ chất hòa tan cao càng lâu thì tế bào càng bị tổn thương màng bào tương. Để giải quyết mâu thuẫn này, chất bảo quản lạnh được đưa vào sử dụng. Đây là những chất tan trong nước, có khả năng tạo liên kết hydro với phân tử nước và có khả năng xâm nhập vào bên trong tế bào. Với những tính chất này, chất bảo quản xâm nhập và thay chỗ cho nước bên trong tế bào, giúp làm giảm hình thành tinh thể nước đá bên trong tế bào và giảm tổn thương gây nên do tinh thể nước đá. Do không tạo thành tinh thể, chất bảo quản lạnh hạn chế sự gia tăng nồng độ của chất hòa tan. Nó còn kết lên màng bào tương để bảo vệ cho tế bào. Tuy nhiên, những ghi nhận về hiệu quả của từng loại chất bảo quản khác nhau lên từng loại tế bào khác nhau (ví dụ như phôi ở những giai đoạn khác nhau) chỉ dựa trên quan sát thực tế, cơ chế chưa được chứng minh. Bốn loại chất bảo quản lạnh hiện đang được sử dụng trong trữ phôi là Glycerol, Dimethyl sulfoxide, 1,2-propanediol (hay propylen glycol) và 1,2-ethanediol (hay ethylene glycol). Đây là những chất bảo quản lạnh nội bào vì có khả năng xâm nhập tế bào. Một số đại phân tử tuy không xâm nhập tế bào nhưng cũng được xem như những chất bảo quản lạnh, được dùng kèm với những chất bảo quản lạnh nội bào. Các chất này (thường là mono-, di- hoặc tri-saccharide) có tác dụng làm giảm áp lực thẩm thấu bên ngoài tế bào, đồng thời giúp giảm lượng nước bên trong tế bào để giảm tổn thương do hình thành tinh thể nước đá. Khởi phát sự tạo thành tinh thể nước đá. Biện pháp này nhằm hạn chế sự tăng nhiệt độ tiềm ẩn do các tinh thể nước được tạo điều kiện để hình thành dần dần. Ở khoảng -70C, môi trường được cho tiếp xúc một vật có nhiệt độ rất lạnh. Tinh thể nước đá hình thành từ điểm tiếp xúc sẽ kích thích hình thành các tinh thể khác dần dần lan tỏa khắp môi trường. Kỹ thuật này được gọi là tạo mầm tinh thể, giúp hạn chế hiện tượng tăng nhiệt độ tiềm ẩn qua đó tránh được tác động của tăng nhiệt độ tiềm ẩn. * Ảnh hưởng của bảo quản và rã đông: Như đã trình bày trong phần trước, tế bào có thể được bảo quản ở tình trạng đông lạnh trong nhiều năm. Quá trình rã đông đưa tế bào từ nhiệt độ bảo quản là - 196oC trở lại nhiệt độ sống ban đầu của tế bào. Qui trình rã đông có liên hệ chặt chẽ với qui trình làm lạnh, hay cụ thể hơn là phụ thuộc vào lượng tinh thể nước đá còn lại bên trong tế bào. Hiện tượng tái kết tinh hóa xảy ra trên những tinh thể này khi rã đông có khả năng tạo nên những tinh thể lớn làm tổn thương tế bào. Do vậy tốc độ rã đông phải đủ nhanh để hạn chế hiện tượng tái kết tinh hóa xãy ra. Mặc khác, tốc độ rã đông lại không được quá nhanh để nước có thể kịp trở lại vào bên trong tế bào. Với việc sử dụng chất bảo quản lạnh, phác đồ làm lạnh và rã đông đối với phôi đã được đơn giản hóa, thời gian thực hiện cũng được rút ngắn. Ứng với tốc độ làm lạnh 0,3oC/phút thì tốc độ rã đông có thể đạt tới 30oC/phút. Cuối cùng phôi được rửa sạch các chất bảo quản lạnh để tiếp tục nuôi cấy trong môi trường. * Làm lạnh cực nhanh (Vitrification): Đây là kỹ thuật mới ứng dụng hiện tượng đông đặc của nước khi giảm nhiệt độ thật nhanh. Khi này nước không chuyển thành nước đá (ice) thông qua thành lập tinh thể nước đá (crystallization) mà chuyển thành dạng kính (glass). Ở dạng kính, phân tử nước cũng như các chất hòa tan khác được giữ nguyên vị trí. Kỹ thuật này có ưu điểm là giúp tế bào trữ lạnh tránh được những tổn thương do hiện tượng hình thành tinh thể nước đá gây ra. Tuy nhiên chất bảo quản với được dùng trong kỹ thuật này có nồng độ rất cao, có khả năng gây nên những tổn thương về cấu trúc di truyền cho tế bào. Có lẽ đây là lý do tại sao phôi sau trữ có cấu trúc và phát triển rất tốt khi nuôi trong ống nghiệm nhưng tỷ lệ thụ thai sau chuyển phôi vẫn còn rất thấp. Người ta cho rằng thành công của phương pháp phụ thuộc vào loại và cách dùng chất bảo quản lạnh, cũng như thời gian tiếp xúc với chất bảo quản lạnh trước khi chuyển thành dạng kính. Qui trình rã đông cũng phải thực hiện thật nhanh để hạn chế hiện tượng chuyển dạng từ kính sang nước đá. Hiện tại tuy chưa thể áp dụng kỹ thuật này vào thực tế nhưng tiềm năng của nó rất lớn vì tính đơn giản và những ưu điểm so với kỹ thuật làm lạnh chậm đang được sử dụng. * Trữ phôi gian đoạn sớm: Chất bảo quản lạnh được sử dụng hiện nay cho giai đoạn này là 1,2 propanediol (PROH). Mặc dù dimethyl sulfoxide (DMSO) là loại chất bảo quản lạnh được sử dụng thành công đầu tiên ở người nhưng phác đồ dùng DMSO thường đòi hỏi nhiều thời gian để làm lạnh cũng như rã đông nên ít được dùng hơn. Với PROH, kết quả đạt được tốt nhất khi dùng kèm với sucrose để làm chất bảo quản bên ngoài tế bào. Môi trường dùng trong quy trình trữ lạnh gồm có môi trường cơ bản là môi trường đệm phosphate (PBS) hoặc môi trường cấy phôi có bổ sung 20% huyết thanh. Trước khi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản để rút bớt nước ra khỏi tế bào. Nồng độ PROH và sucarose trong từng môi trườnglà: - Làm lạnh1:1,5 MPROH (15phút) - Làm lạnh 2: 1,5M PROH + 0,1M sucarose (5 phút) Sau đó phôi được cho vào các ống trữ thể tích khoảng 0,25ml và trữ theo chương trình: - Từ nhiệt độ phòng xuống -70C: giảm 1-20C/phút - Tạo mầm tinh thể: Dùng một vật kim loại nhúng vào nitơ lỏng trước khi chạm vào thành ống trữ phôi - Giai đoạn làm lạnh chậm đến -300C: giảm 0,30C/phút - Giai đoạn làm lạnh nhanh: giảm 30-500C/phút, hoặc có thể cho trực tiếp vào nitơ lỏng. Đến lúc này phôi được giữ liên tục trong nitơ lỏng. Chỉ đến lúc sử dụng phôi mới được rã đông. Với chất bảo quản lạnh là PROH, ống chứa phôi có thể được làm rã đông bằng cách giữ trong không khí trong 30 giây, sau đó nhúng vào nước ấm 37oC trong 60 giây. Ngược với trước khi làm lạnh, sau khi rã đông, phôi lại được chuyển lần lượt qua các môi trường khác nhau để rửa sạch chất bảo quản lạnh vốn có thể gây độc cho phôi. PROH có nồng độ giảm dần để tránh sự thoát nước quá nhanh ra khỏi phôi.  Thời gian phôi được giữ trong mỗi môi trường ra đông là 5 phút: - Rã đông 1: 1M PROH – 0,2M sucrose - Rã đông 2: 0,5M PROH – 0,2M sucrose - Rã đông 3: 0,25M PROH – 0,2M sucrose - Rã đông 4: 0M PROH – 0,2M sucrose Sau môi trường rã đông 4, phôi được cho trở lại vào môi trường cấy. Chất lượng phôi sau khi rã đông được kiểm tra sau 1 giờ. Ở một số trung tâm, phôi sau khi rã đông được nuôi cấy 1 ngày để xem khả năng phát triển của phôi trước khi chuyển trở lại vào buồng tử cung. * Trữ phôi giai đoạn muộn: Các bước trữ phôi cũng tương tự như trữ phôi giai đoạn sớm. Tuy nhiên chất bảo quản lạnh là Glycerol. Nồng độ glycerol dùng trước khi làm lạnh là: - Làm lạnh 1: Glycerol 5% (10 phút) - Làm lạnh 2: Glycerol 9% trong môi trường chứa sucrose (10 phút) • Môi trường sau khi rã đông là: - Sucrose 0,5M (10 phút) - Sucrose 0,2% (10 phút) * Đánh giá hiệu quả trữ phôi: Hiệu quả của việc trữ phôi được đánh giá trước tiên qua khả năng sống của phôi sau khi rã đông. Cấp độ thứ hai là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy và cấp độ thứ ba là khả năng phát triển của phôi sau khi được chuyển vào tử cung người mẹ. + Ở cấp độ 1, phôi được đánh giá về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông. Chỉ số sống (survival index) tính bằng tỷ lệ tế bào còn sống trên tổng số tế bào. + Cấp độ 2 đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate) tính bằng tỷ lệ phôi sống trên tổng số phôi được rã đông. + Cấp độ 3, cũng là cấp độ quan trọng nhất, là tỷ lệ phôi làm tổ sau khi chuyển. So với trữ phôi giai đoạn sớm, trữ phôi giai đoạn muộn có tỷ lệ sống sau trữ lớn hơn do thể tích tế bào trong phôi nhỏ hơn. Tuy nhiên khó khăn cơ bản là phải có được phôi giai đoạn muộn, hay nói cách khác phải nuôi cấy phôi đến được giai đoạn phôi nang (blastocyst). Để đạt được điều này, một mặt bệnh nhân phải có nhiều phôi, mặt khác quy trình nuôi cấy phôi phải thật tốt. Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu đối chứng đủ mạnh để so sánh hiệu quả của trữ phôi giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. Thực tế cho thấy ở những quốc gia không cho phép trữ phôi giai đoạn muộn như Đức, việc trữ phôi ngay cả ở giai đoạn tiền nhân (pronucleus) vẫn có giá trị lâm sàng. * Những điểm cần lưu ý trong kỹ thuật trữ lạnh: Tạo mầm tinh thể: đây là bước quyết định thành công của kỹ thuật làm lạnh chậm. Mặc dù hiện nay các máy làm lạnh đều có tùy chọn tạo mầm tinh thể tự động nhưng độ tin cậy vẫn không bằng thao tác bằng tay có kiểm soát. Huyết thanh: mặc dù cơ chế của việc dùng huyết thanh trong trữ lạnh phôi chưa được làm rõ nhưng các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng dùng huyết thanh trong môi trường trữ lạnh giúp gia tăng tỷ lệ có thai cũng như tỷ lệ thai làm tổ sau khi chuyển phôi.Tuy nhiên dùng huyết thanh trong trữ lạnh làm gia tăng nguy cơ các bệnh truyền nhiễm cũng như phải chấp nhận tính không ổn định của huyết thanh với rất nhiều thành phần không thể xác định được. Thao tác thực hiện và thời gian lưu trữ: nghiên cứu cho thấy chỉ 40 giây ở nhiệt độ phòng có thể ảnh hưởng đến chất lượng phôi đang được trữ lạnh. Vì vậy, yêu cầu thao tác trong quy trình trữ lạnh rất quan trọng. Cho đến nay, tuy có báo cáo rằng khả năng sống của phôi giảm đi sau 4 năm lưu trữ, nhiều báo cáo khác cho thấy phôi có thể trữ an toàn trong thời gian kéo dài đến 8 năm, và hầu hết thống nhất cho rằng khả năng sống và làm tổ của phôi không bị ảnh hưởng trong khoảng thời gian tối đa được chấp nhận là 5 năm. Chuẩn bị nội mạc: tuy không trực tiếp liên quan đến quy trình trữ lạnh nhưng đây là một trong những yếu tố quyết định thành công của chương trình trữ lạnh phôi. Phôi có thể được chuyển trong chu kỳ tự nhiên, nhưng với những bệnh nhân có rối loạn về rụng trứng như nhóm bệnh nhân buồng trứng đa năng thì đồng bộ hóa (synchronization) tử cung và phôi là điều kiện tiên quyết. → Trữ lạnh giúp tăng thêm cơ hội thụ thai cho bệnh nhân điều trị vô sinh. Trữ lạnh còn cho phép chủ động hơn trong điều trị vô sinh, cho phép chuyển phôi với số lượng giới hạn để giảm tỷ lệ đa thai, hoặc hoãn chuyển phôi nếu có nguy cơ quá kích buồng trứng nặng. Đối với kỹ thuật cho phôi hoặc cho trứng, trữ phôi cho phép thực hiện quy trình an toàn vì có thời gian phát hiện những bệnh truyền nhiễm trong thời gian cửa sổ. * Kỹ thuật trữ lạnh phôi [8] Kỹ thuật trữ lạnh phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa là kỹ thuật hạ nhiệt độ nhanh. Phôi được hạ đến nhiệt độ -1960C, ở nhiệt độ này chúng được lưu trữ trong bình nitơ lỏng. Khi rã phôi, phôi sẽ được rã ở nhiệt độ phòng. Sau khi rã, phôi sẽ được đánh giá lại khả năng sống của phôi về số tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ của phôi bào. Nếu phôi sau rã đông đạt trên 50% sống thì sẽ tiến hành chuyển phôi sau rã. Hầu hết những phôi sau rã đông được thực hiện phương pháp “hỗ trợ phôi thoát màng”  (AH) trước khi chuyển phôi. Màng zona – bao quanh phôi – trở nên dày và cứng trong quá trình trữ lạnh. Do đó, khi dùng AH nó sẽ giúp cho việc sự thóat màng của phôi bào dễ dàng hơn. I.V. Các hậu quả không mong muốn gắn liền với SSCHT [3] Sinh sản là một quá trình hết sức phức tạp trải qua nhiều giai đoạn, với sự tham gia của nhiều nhân tố khác nhau. Sự can thiệp của con người vào quá trình ấy không ít thì nhiều sẽ gây nhiều xáo trộn không có lợi. Nhiều công trình nghiên cứu trên kĩ thuật ICSI (Vi tiêm tinh trùng vào trứng) đang phát triển rất mạnh hiện nay đã nêu ra một số vấn đề như sau: 4.1. Trong SSCHT sử dụng tinh trùng - Bình thường, màng trứng với tính thấm chọn lọc sẽ kiểm soát luồng ào của các ion và chất hữu cơ trong môi trường. Việc vi tiêm tinh trùng vào trứng sẽ mở trong chốc lát rào cản tự nhiên này khiến mọi thành phần của môi trường có thể ùa vào bên trong. Việc khống chế tối đa thành phần của môi trường là hết sức cần thiết. - Các số liệu thống kê cho thấy một tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể hơi cao mức bình thường ở các trẻ là kết quả của SSCHT. Các bất thường này có nguồn gốc từ thao tác kĩ thuật hay do những người bố vô sinh của chúng truyền lại? Nghiên cứu ban đầu trên khỉ Macache cho thấy tầm quan trọng của vị trí tiêm tinh trùng vào trứng. Các nhiễm sắc thể của trứng được sắp xếp dọc theo thoi giảm phân hay thoi vô sắc là nơi tuyệt đối không được chạm vào vì sẽ làm đảo lộn quá trình phân bào. Thường người ta phải xác định vị trí của thể cực rồi mới đặt kim vi tiêm thẳng góc với bào quan này. Nhưng vị trí của thể cực lại không ổn định so với vị trí của thoi nên bản thân thao tác cũng có thể nhầm lẫn dẫn đến hậu quả không mong muốn. - Mặt khác, việc vi tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng sẽ loại bỏ mọi tiếp xúc giữa màng tế bào của hai giao tử. Người ta cho rằng điều này có thể gây ra những bất thường trong chu kỳ tế bào dẫn đến những bất thường nhiễm sắc thể. Câu hỏi quan trọng cần đặt ra khi xử lí một trường hợp vô sinh là: Vì sao ông ta không sản sinh tinh trùng? Điều đó có nguyên nhân di truyền hay do một yếu tố ngoại lai? - Một nghiên cứu cho thấy ở các nam vô sinh, tỉ lệ có mang một bất thường nhiễm sắc thể là 8,8% (trên 80 người), cao gấp 10 lần bình thường, còn tỉ lệ mang đột biến trên gen CF cao gấp 4 lần. Đột biến trên gen CF, ngoài tác động gây bệnh, còn ức chế sự hình thành các ống thoát tinh dẫn đến tình trạng vô sinh. Việc sử dụng tinh trùng của những người này trong kĩ thuật ICSI tạo nguy cơ truyền bệnh sang thế hệ con. - Dấu ấn di truyền hay sự biến đổi khác biệt các alen tuỳ theo chúng có nguồn gốc từ bố hay mẹ, rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của phôi. Một nghiên cứu về sự metyl hoá một số gen (hiện tượng tạo ra dấu ấn di truyền) ở chuột cho thấy có nhiều khác biệt giữa tinh trùng thu từ tinh hoàn và tinh trùng tìm thấy khi xuất tinh. Điều đó có nghĩa là dấu ấn di truyền được tiếp tục hình thành khi tinh trùng di chuyển qua mào tinh hoàn, còn trước đó tinh trùng vẫn chưa hoàn chỉnh. Đây là một vấn đề trong điều trị những trường hợp vô sinh không tạo được tinh trùng trưởng thành biệt hoá hoàn toàn. 4.2. Trong SSCHT sử dụng tinh tử, nhân tinh tử hoặc tinh trùng Bên cạnh các nguy cơ vừa kể, việc sủ dụng tinh tử, nhân tinh tử hay nhân tinh trùng còn bao hàm thêm nhiều hậu quả không mong muốn khác. - Nhiều bất thường di gtruyền được thể hiện dưới dạng các bất thường trong quá trình sinh tinh. Ví dụ như một loạt đột biến mất đoạn nhỏ trên vai lớn của nhiễm sắc thể Y liên kết khá chặt chẽ với tình trạng không tạo được tinh trùng biệt hoá, trong khi vẫn sản sinh tinh tử. Nếu các tinh tử này được sử dụng cho SSCHT thì tình trạng bệnh lí vừa kể sẽ có khả năng truyền sang thế hệ con. - Trứng được hoạt hoá trong quá trình thụ tinh nhờ sự giải phóng một nhân tố trong tế bào chất của giao tử đực. Việc chỉ sử dụng nhân sẽ đồng thời loại bỏ cả trung tử, bào quan đóng vai trò quan trọng trong sự phân bào ở động vật. Điều này phần nào giải thích hiệu quả rất thấp của việc sử dụng nhân so với sử dụng giao tử nguyên vẹn. Thật vậy, trong một công trình nghiên cứu gần đây, trên 93 trường hợp vi tiêm nhân, chỉ có 4 ca mang thai nhưng đều bị hư sau đó. Trong khi một nghiên cứu khác cho thấy có đến 3 trẻ được sinh ra từ chỉ 12 trường hợp sử dụng các tinh tử nguyên vẹn. 4.3. Bất thường phôi có nguồn gốc từ SSCHT Để làm tăng cơ may thành công, người ta thường cấy cùng lúc nhiều phôi vào tử cung mẹ. Ngoài khả nảng quá nhiều phôi cùng phát triển, điều này còn có thê dẫn đến một dạng bất thường phôi: phôi ghép. Một công trình gần đây mô tả hiện tượng ghép ở một trẻ ra đời nhờ thụ tinh nhân tạo có cả hai bộ máy sinh dục nam nữ. Cơ thể bắt nguồn từ hai dòng tế bào có di sản di truyền khác hẳn nhau, một dòng có giới tính nữ (XX), dòng kia là nam (XY). Và người ta đã chứng minh rằng trẻ này là kết quả sự kết hợp của hai trong số ba phôi đã được cấy vào tử cung mẹ. Khó ước tính được hết quy mô của hiện tượng trên vì trong nhiều trường hợp người ta hoàn toàn không hề ngờ đến sự xuất hiện của nó. CHƯƠNG II: THÀNH TỰU CỦA SINH SẢN HỮU TÍNH CÓ HỖ TRỢ Ở VIỆT NAM I. Thành tựu của sinh sản có hỗ trợ ở Việt Nam [9] Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) được thực hiện thành công tại Việt nam khá muộn so với các nước trên thế giới và trong khu vực. Tuy nhiên, trong những năm gần đây chúng ta đã đạt được những bước tiến nhanh và vững chắc. Hiện nay, chúng ta đã thực hiện thành công các kỹ hỗ trợ sinh sản phổ biến trên thế giới hiện nay với tỉ lệ thành công khá cao và ổn định. Trung tâm TTTON tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hiện được ghi nhận là trung tâm lớn nhất khu vực Đông Nam Á và là một trong những trung tâm hàng đầu ở Châu Á. Uy tín của ngành hỗ trợ sinh sản Việt nam đã bắt đầu được ghi nhận trong khu vực và trên thế giới trong những năm qua. Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã có hơn 10 báo cáo khoa học về lãnh vực này tại các hội nghị khoa học trong vùng và trên thế giới. Trong thời gian qua, bệnh viện đã thu hút được trên 100 trường hợp người ở nước ngoài đến điều trị. Năm 2004, chúng ta cũng bắt đầu thu hút được bác sĩ từ các nước đến học hỏi kinh nghiệm trong lãnh vực này. 1.1. Sự phát triển của TTTON tại Việt nam từ 1997 đến nay - 1997, Bệnh viện phụ Sản Từ Dũ bắt đầu thực hiện TTTON. - 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam. -1998-2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bước đầu đào tạo và chuyển giao công nghệ cho học viện Quân Y về kỹ thuật lọc rửa tinh trùng, trữ lạnh tinh trùng, TTTON. - 1999, Bệnh viện Hùng Vương bắt đầu thực hiện TTTON. - 1999-2000, Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu đào tạo và chuyển giao công nghệ cho viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh. Trong thời gian này, 6 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên của Viện BVBMSS đã được đào tạo tại Bệnh viện Từ Dũ. - Cũng trong thời gian này, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã đào tạo các kỹ thuật viên của Viện BVBMSS kỹ thuật thực hiện tinh dịch đồ theo tiêu chẩn của WHO và kỹ thuật lọc rửa tinh trùng. Nhờ đó, trước khi thực hiện được TTTON Viện BVBMSS cũng đã triển khai được kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa thay vì bơm tinh dịch trực tiếp vào tử cung. - Từ 4/1999 đến hết năm 2001, 2 bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm và Nguyễn Việt Quang được Sở Y tế Cần thơ cử đến đào tạo chuyên sâu tại Bệnh viện Từ Dũ về các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. - Cuối năm 2000, Bệnh viện Từ Dũ hỗ trợ về kỹ thuật trong thời gian chuẩn bị và cử bác sĩ giúp Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên. Trong thời gian 3 tháng đầu thực hiện chương trình, bác sĩ Huỳnh Thanh Liêm đã ở hẳn tại Viện BVBMSS để trực tiếp tham gia và hướng dẫn cán bộ của Viện BVBMSS thực hiện các trường hợp đầu tiên. - 2001, em bé đầu tiên ra đời tại Viện BVBMSS. - Sau thời gian gửi cán bộ đào tạo tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ và tích lũy được kinh nghiệm, Học viện quân Y bắt đầu thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên với sự hỗ trợ của Bệnh viện Từ Dũ và Viện BVBMSS. - Cuối năm 2001, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ hỗ trợ Bệnh viện Phụ Sản quốc tế thực hiện các trường hợp TTTON đầu tiên. - Đầu năm 2002, tạp chí định kỳ “Sinh sản & sức khỏe” ra mắt số đầu tiên. Tạp chí đã đóng vai trò quan trọng trong việc góp phần phổ biến kiến thức liên quan đến hiếm muộn – vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đến các cán bộ y tế, nhân dân và các đối tượng quan tâm trong cả nước. - 2002, các em bé TTTON đầu tiên ra đời tại Học viện quân Y và Bệnh viện Phụ Sản quốc tế. - Khóa đào tạo “Sơ bộ chuyên khoa về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản” đầu tiên được khai giảng tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. - 2/2003, Nghị định của Chính phủ về sinh và con theo phương pháp khoa học được ban hành. - Ngoài ra, trong khoảng thời gian từ 1999 đến nay, qua các khóa đào tạo thường xuyên, Bệnh viện Từ Dũ đã giúp đào tạo nhân sự cho các chương trình điều trị hiếm muộn và TTTON của nhiều đơn vị khác trong cả nước như: Trường Đại học Y Hà nội, Bệnh viện Phụ Sản Hà nội, Bệnh đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện TW Huế, Bệnh viện Trường đại học Y Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng, Bệnh viện Sản Phụ khoa Bình Dương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ. - Cho đến năm 2003, đa số các tỉnh thành phía Nam (khoảng 90%) đã xây dựng được các đơn vị chuyên biệt khám, chẩn đoán và điều trị hiếm muộn theo quan điểm hiện đại và thực hiện được kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung với tinh trùng lọc rửa. - 2004, website đầu tiên cung cấp thông tin, kiến thức về hiếm muộn-vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ra đời: www.ivftudu.com.vn . - Với sự quan tâm của ngành y tế nhiều địa phương và sự chuẩn bị tích cực trong việc đào tạo nhân sự cũng như sự phát triển nhanh chóng của lãnh vực này tại Việt nam trong thời gian qua, hy vọng trong thời gian tới chúng ta sẽ tiếp tục đón nhận sự ra đời của nhiều trung tâm TTTON mới trong cả nước. 1.2. Sự phát triển các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại tại Việt Nam - (*) BVTD: Bệnh viên Từ Dũ - (**): Kỹ thuật giảm thai muộn, có tiêm KCI (10-12 tuần) thực hiện thành công trên thế giới từ năm 1986. Kỹ thuật thai sớm (< 9 tuần) hiện đang áp dụng tại BV. Từ Dũ được báo cáo lần đầu trên thế giới năm 1999. Sự kiện Thời điểm thực hiện BVTD(*) Thế giới Thực hiện thành công trữ lạnh tinh trùng người 1995 1964 Thực hiện thành công kỹ thuật IUI với tinh trùng lọc rửa 1995  cuối 70’s Thực hiện thành công kỹ thuật TTTON đầu tiên 1997 1971 Các trường hợp TTTON đầu tiên ra đời 1998  1978 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật ICSI  1999 1993 Em bé đầu tiên ra đời từ chu kỳ TTTON sử dụng rec. FSH  2000 1995 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật cho trứng - TTTON 2000 1984 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật TTTON - mang thai hộ  2001 1984 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật giảm thai sau TTTON  2001  1999(**) Thực hiện thành công trữ lạnh phôi người  2002  1983 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật MESA-ICSI 2003  1995 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật PESA-ICSI  2003  1995 Em bé đầu tiên từ chu kỳ TTTON sử dụng GnRH antagonist  2003 - Em bé đầu tiên ra đời từ phôi đông lạnh  2003  1984 Em bé TTTON thứ 1000 tại Bệnh viện Từ Dũ  2003 - Em bé đầu tiên ra đời từ chu kỳ TTTON sử dụng rec LH   2003 - Thai lâm sàng đầu tiên từ cả trứng và TT người đông lạnh  2003  2001 Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật TESE-ICSI  2004 1995 II. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại bệnh viện Từ Dũ [12] 2.1 Thụ tinh trong ống nghiệm – IVF (In-vitro Fertilization) Phương pháp này thường được chỉ định khi: • Tắc vòi trứng • Tinh trùng ít, yếu, dị dạng (không đủ để bơm tinh trùng vào buồng tử cung) • Không tinh trùng, phải lấy tinh trùng từ mào tinh, tinh hoàn • Vợ lớn tuổi • Bơm tinh trùng nhiều lần thất bại. Tóm tắt kỹ thuật:      - Kích thích buồng trứng cho vợ.       - Chọc hút trứng.       - Chuẩn bị tinh trùng chồng.       - Cấy tinh trùng và trứng trong môi trường nhân tạo để hình thành phôi.       - Chuyển phôi vào buồng tử cung cho vợ. 2.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng - ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) ICSI có nghĩa là tiêm tinh trùng trực tiếp vào trứng để tạo phôi. Với kỹ thuật TTTON bình thường, một số trường hợp tinh trùng không thể tự thụ tinh do bất thường về thụ tinh, dẫn đến không có phôi để chuyển vào buồng tử cung. Với kỹ thuật ICSI, có thể tránh gần như hoàn toàn các trường hợp trên. Chỉ định của ICSI: • Vô sinh nam (tinh trùng ít, yếu, dị dạng nhiều, không tinh trùng trong tinh dịch phải lấy tinh trùng bằng phẫu thuật)  • Bất thường thụ tinh • Vô sinh không rõ nguyên nhân • Thất bại với thụ tinh ống nghiệm bình thường  Tóm tắt kỹ thuật:      - Kích thích buồng trứng.       - Chọc hút trứng.       - Chuẩn bị tinh trùng.       - Dùng hệ thống vi thao tác, tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào trứng.       - Chuyển phôi vào buồng tử cung. 2.3. Trưởng thành trứng trong ống nghiệm – IVM (Invitro Maturation of Oocytes) Trong IVM, trứng chưa trưởng thành được lấy ra từ buồng trứng chưa được kích thích, bệnh nhân không cần chích thuốc kích thích buồng trứng nhiều như trong thụ tinh ống nghiệm bình thường. Thực hiện phương pháp này sẽ giảm được nhiều chi phí và tránh được hội chứng quá kích buồng trứng. Tuy nhiên thường chỉ phụ nữ có buồng trứng đa nang mới là đối tượng thích hợp để thực hiện IVM. Tóm tắt kỹ thuật: • Tiêm thuốc hỗ trợ buồng trứng trong 3 ngày  • Chọc hút trứng non. • Nuôi trứng non trong lab. • Chuẩn bị tinh trùng • Trứng và tinh trùng được cho thụ tinh (thường bằng kỹ thuật ICSI – Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng). • Kiểm tra chất lượng phôi, hỗ trợ phôi thoát màng nếu có chỉ định. • Chuyển phôi vào buồng tử cung. 2.4. Thụ tinh ống nghiệm xin trứng – Oocyte donation Chỉ định khi nguyên nhân vô sinh là do buồng trứng người vợ (vợ lớn tuổi, suy buồng trứng sớm) Tóm tắt kỹ thuật:  - Kích thích buồng trứng người cho trứng  - Chuẩn bị tử cung cho người nhận -  Chọc hút trứng của người cho  - Chuẩn bị tinh trùng (của chồng người nhận)  - Cho trứng và tinh trùng- thụ tinh (bằng kỹ thuật IVF hoặc ICSI)  - Chuyển phôi vào buồng tử cung người nhận 2.5. Chuyển phôi trữ - Frozen Embryo Transfer (FET) Trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, nếu vì lý do nhất định không thể chuyển phôi ngay hoặc đã chuyển phôi mà còn phôi dư, các phôi đạt tiêu chuẩn sẽ được trữ lại để sử dụng cho những lần sau. Trong chu kỳ chuyển phôi trữ: -  Chuẩn bị nội mạc tử cung người vợ bằng nội tiết  - Rã đông phôi -  Chuyển phôi sau rã đông vào buồng tử cung 2.6. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng sau rã đông Trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, vì lý do nhất định phải trữ lạnh trứng (chồng không lấy được tinh trùng…), trứng được rã đông để sử dụng cho lần sau: Tóm tắt kỹ thuật:  - Chuẩn bị nội mạc tử cung cho người vợ - Rã đông - trứng  - Tiêm trực tiếp tinh trùng vào trứng - Chuyển phôi vào buồng tử - cung III. Một số thành tựu đạt được ở bệnh viện Từ Dũ 3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng [15] Các em bé sinh ra do thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 4 năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Đây cũng là nơi đầu tiên ở Việt Nam thực hiên thành công kỹ thuật tiêm trùng vào bào tương trứng năm 1998, em bé đầu tiên được sinh ra kỹ thuật này vào tháng 2/1999. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào báo cáo về khả năng ứng dụng và kết quả kỹ thuật ICSI trong điều trị vô sinh nam tại Việt Nam. * Phương pháp nghiên cứu Đây là một nghiên cứu. Chúng tôi thu thập các số liệu từ tất cả các trường hợp được điều trị với kỹ thuật ICSI tại khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ tháng 5/1999 đến tháng 3/2000. * Qui trình thực hiện ICSI Người vợ được cho thuốc kích thích buồng trứng để tăng tối đa nang noãn phát triển trong chu kỳ điều trị. Chúng tôi sử dụng phác đồ dài, phối hợp GnRH agonist (Decapeptyl 0,1 mg) và FSH tái tổ hợp (Puregon). Bệnh nhân sau đó được theo dõi bằng siêu âm vá định lượng nội tiết (LH, E2) để điều chỉnh liều thuốc và xác định thời điểm nang noãn trưởng thành. HCG (Pregnyl) được sử dụng để kích thích sự trưởng thành của noãn. Chọc hút trứng qua âm đạo, dưới hướng dẫn của siêu âm với đầu dò âm đạo. Trứng chọc hút được tiến hành khoảng 35 giờ sau khi tiêm hCG. Trứng chọc hút được sẽ được cấy với môi trường cấy (IVF-20) trong tủ cấy CO2 từ 5 đến 6 giờ. Tinh dịch được lấy khoảng 2 giờ sau khi chọc hút. Sau đó chúng tôi tiến hành lọc tinh trùng bằng Sperm Grad-100 và rửa lại 2 lần với các môi trường Sperm Rinse-20 và Gamete-20. Khoảng 5-6 giờ sau khi chọc hút trứng, trứng được cho vào môi trừơng Gamete-20 chứa men hyaluronidase nồng độ 80IU/ml để tách các lớp tế bào nang xung quanh trứng. Việc bóc tách các tế bào quanh trứng được hỗ trự vói pipette Pasteru kéo nhỏ có đường kính nhỏ dần từ 100-150 mm dưới kính hiển vi soi nổi. Trứng sau đó được cho vào các giọt môi trường trên đĩa cấy đường kính 30mm. Tinh trùng sau khi lọc và rửa cũng được cho vào giọt PVP 10% trên đĩa cấy. Tất cả các giọt môi trường trong đĩa cấy được phủ một lớp dầu (Ovoil-150). Sau đó đĩa cấy được đặt vào kính hiển vi đảo ngược có bệ sưởi ấm 370C để thực hiện tiêm tinh trùng vào trứng được thực hiên dưới kính hiển vi đảo ngược với hệ thống vi thao tác (micromanipulation) ở độ phóng đại 200 lần. Kim tiêm tinh trùng (microinjection pipette) với đường kính khoảng 5-6 m sẽ được đặt vào giọt PVP 10% để cố định và bắt tinh trùng. Sau đó đặt kim giữ trứng (holding pipette) với đường kính trong khoảng 30-40 m cùng với kim tiêm tinh trùng vào giọt môi trường chứa trứng. Tạo áp lực âm trong kim giữ trứng để giữ cố định trứng lúc tịem tinh trùng. Kim tiêm tinh trùng được đâm xuên qua màng trong suốt và màng tế bào trứng. Tinh trùng sau đó được tiêm vào bào tương trứng. Trứng sau khi tiêm tinh trùng sẽ được nuôi cấy trong tủ cấy CO2. việc kiểm tra thụ tinh được thực hiên từ 16-18 giờ sau. Sau đó trứng sẽ được đặt trở lại tủ cấy. Trứng thụ tinh sẽ đựơc kiểm tra lần thứ hai vào ngày hôm sau để đánh giá sự phát triển của phôi và chọn phôi chuyển vào buồng tử cung. Hai tuần sau khi chuyển phôi, bệnh nhân được làm xét nghiệm thử thai bằng cách định lượng kCG trong huyết thanh (phương pháp miễn dịch men). Nếu xét nghiêm thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được hẹn siêu âm 3 tuần sau để siêu âm xác định túi thai trong buồng tử cung. Thai lâm sàng được định nghĩa khi trên siêu âm thấy có túi thai và tim trong lòng tử cung. Tất cả các số liệu đều được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án theo dõi và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 97. * Kết quả Từ tháng 5/1999 đến 2/2000, chúng tôi đã thực hiện ICSI cho 37 trường hợp với tổng số trứng được tiêm tinh trùng là 403 trứng. Các đặc điểm về tuổi vợ, tuổi chồng, mật độ tinh trùng, số trứng chọc hút được và số trứng được tiêm tinh trùng được ghi nhận như sau: Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình của chồng là 37,6 (4,8. ở đa số các cặp vợ chồng tham gia chương trình này, tuổi không cao. Số trứng được tiêm tinh trùng ít hơn số trứng được chọc hút do có một tỉ lệ nhất định trứng chưa trưởng thành khi đánh giá dưới kính hiển vi. Chúng tôi chỉ thực hiên ICSI đối với các trứng trưởng thành. Trứng trưởng thành được xác định bởi sự xuất hiện của thể cực thứ nhất ở khoang quanh noãn. Bảng 2. Kết quả kỹ thuật của ICSI  Cột thứ 2 cho thấy kết quả kỹ thuật của kỹ thuật ICSI thực hiện tại Phòng thụ tinh trong ống nghiệm, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Các tỉ lệ phần trăm được tính trên tổng số trứng đã được ICSI. Trứng sống sau ICSI được tính là số trứng không bị thoái hóa hoặc vỡ sau khi thực hiện ICSI. Số trứng này có thể thụ tinh hoặc không thụ tinh. Trứng thụ tinh được xác nhận dựa trên sự xuất hiện của các tiền nhân (pronulei) khi kiểm tra thụ tinh và 16-18 giờ sau ICSI. Số phôi được tính dựa trên sự phân chia của các trứng đã thụ tinh. Bảng 3. Kết quả điều trị .  Có 2 trường hợp không chuyển phôi do sau khi tiêm ICSI, các trứng không có thụ tinh hoặc có thụ tinh nhưng không phát triển thành phôi. Thai lâm sàng được xác định khi phát hiện thấy túi thai và tim thai trong lòng tử cung qua siêu âm, 3 tuần sau khi thử hCG dương tính. Tỉ lệ làm tổ của phôi được tính bằng tổng só túi thai phát hiện trên siêu âm trên tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung. Tuổi trung bình của người vợ không cao (bảng 1) so với tuổi trung bình của các bệnh nhân tham gia chương trình TTTON tại Bênh viện Phụ Sản Từ Dũ (trên 35 tuổi). Chúng tôi không tiến hành chọn lọc tuổi trên bệnh nhân ICSI trong nghiên cứu này. Đặc điểm này có thể do các cặp vợ chồng hiến muộn do nguyên nhân tinh trùng quá ít, yếu thường không bị mất nhiều thời gian để theo đuổi các phương pháp điều trị khác trứơc khi tham gia chương trình ICSI. Tuổi trung bình của chồng không cao (bảng 1) cho thấy yếu tố tuổi có thể không đóng vai trò quan trọng trong số lượng và chất lựơng tinh trùng trong các trường hợp hiếm muộn do nam giới. Mật độ tinh trùng được gọi là bình thường khi có ít nhất 20 triệu tinh trùng di động trong 1 ml tinh dịch. Tỉ lệ di động của tinh trùng được gọi là bình thường khi có ít nhất 50% tinh trùng có di động tíên tới. Mật độ tinh trùng trung bình và tỉ lệ di động trung bình cao tương đối cao trong mẫu nghiên cứu (bảng 2) do các yếu tố sau: có một số trường hợp tinh trùng có chất lượng tương đối bình thường nhưng bệnh nhân thất bại trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm trước do tỷ lệ thụ tinh thấp khi cấy trứng và tinh trùng và một số trường hợp số lượng tinh trùng bình thường nhưng tỷ lệ dị dạng cao. Thực tế trên 80% trường hợp của mẫu nghiên cứu có bất bình thường về tinh trùng vừa hoặc nặng (mật độ tinh trùng < 5 triệu/ml kèm với bất thường về tỉ lệ di động và tỉ lệ dị dạng của tinh trùng). Để có dữ liệu để đánh giá các số liệu của chương trình ICSI tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi tham khảo với số liệu liên quan với chương trình ICSI tại Trung tâm Y học sinh sản, thuộc Bệnh Viện Trường Đại học Brussels, Bỉ. Đây là trung tâm thực hiện ICSI đầu tiên trên thế giới. So với số liệu trong 5 năm đầu của trung tâm trên, các số liệu của chúng tôi đạt được gần tương đương. Các số liệu về số trứng sống, số trứng thụ tinh và số phôi sau ICSI thể hiện thành công của kỹ thuật thực hiên ICSI. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật ICSI phụ thuộc vào nhiều yếu tố: phác đồ chuẩn bị trứng, phác đồ chuẩn bị tinh trùng, chất lượng kỹ thuật của máy móc và dụng cụ hỗ trợ như: kính hiển vi, kim giữ trứng, kim tiêm tinh trùng… tuy nhiên vấn đề quan trọng nhất là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng và kỹ thuật nuôi cấy trứng và phôi. Kỹ thuật ICSI bao gồm một sự phối hợp rất chính xác của 2 tay của người thực hiện trên nhiều công đoạn: bất động tinh trùng, hút tinh trùng vào kim, giữ trứng và đặt kim đúng vị trí, đâm kim qua màng trong suốt làm thủng màng tế bào trứng, tiêm tinh trùng… Để đảm bảo một tỷ lệ trứng sống thụ tinh và có khả năng phát triển thành phôi cao, người thực hiện cần phải có sự kiên nhẫn, khéo tay và tiû mỉ. Các kết quả trên cho thấy dù mới bắt đầu một kỹ thuật rất mới ở Việt Nam, chúng tôi đã đạt được một kết quả hết sức khả quan, mở ra triển vọng ứng dụng và phát triển kỹ thuật này ở Việt Nam. Kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác ngoài các yếu tố kỹ thuật của ICSI như chọn phôi chuyển vào buồng tử cung, kỹ thuật chuyển phôi, phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho phôi làm tổ. Do số trứng chọc hút được ở mỗi chu kỳ tương đối cao, nên dù kết quả kỹ thuật ICSI của chúng tôi có thấp hơn so với nghiên cứu tham khảo, chúng tôi đạt được tỷ lệ có phôi chuyển cao tương đương. Đây có thể là yếu tố góp phần làm cho tỷ lệ có thai lâm sàng đạt được của chúng tôi tương đối cao (bảng 2 và bảng 3). Tỷ lệ làm tổ của phôi là chỉ số quan trọng nhất thể hiện hiệu quả của toàn bộ công nghệ tạo phôi và nuôi cấy phôi cùng với sự chuẩn bị nội mạc tử cung. Chỉ số này nói lên khả năng tồn tại và phát triển của phôi sau khi đặt vào buồng tử cung. Nhiều báo cáo ước tính với phác đồ chuyền phôi vào ngày 2 sau khi cấy, tỷ lệ làm tổ của phôi nói chung trên Thế Giới cho đến hiện nay là khoảng trên dưới 15%. Tỷ lệ làm tổ của phôi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với tỷ lệ chung trên thế giới (bảng 3) Kết quả ở một số trường hợp cho thấy tỷ lệ làm tổ của phôi của chúng tôi có thể đạt ở mức rất cao (50%-80%). Công nghệ tạo phôi với kỹ thuật ICSI bước đầu đưa vào ứng dụng đã đạt được thành công. Tuy nhiên chúng tôi cần thiết nghiên cứu cải tiến nhiều hơn để đạt được kết quả cao và ổn định. Một vấn đề thường đựơc đặt ra kể từ khi kỹ thuật ICSI được đưa vào ứng dụng trên người để điều trị vô sinh và tỷ lệ dị tật và bất thường nhiễm sắc thể ở trẻ sinh ra do ICSI. Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để xác định các nguy cơ có thể có, đặc biệt là về bất thường về di truyền đối với trẻ sinh ra do kỹ thuật ICSI. Hầu hết các nghiên cứu lớn, với số liệu và phân tích hoàn chỉnh đều cho thấy ICSI là một kỹ thuật an toàn cho đến thời điểm hiện nay (gần 10 năm sau khi đưa vào ứng dụng). Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ sinh ra do ICSI có tỷ lệ dị tật bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể tương đương với dân số bình thường hoặc cao hơn không đáng kể (OR từ 1-1,28). Trong đó, người ta ghi nhận có một số yếu tố chủ quan và khách quan trong khi thống kê có thể làm tỷ lệ dị tật và bất bình thường nhiễm sắc thể ở trẻ sinh ra do ICSI cao hơn: - Các trẻ sinh ra do ICSI được theo dõi trước và sau khi sanh kỹ hơn nên tần suất phát hiện bất thường cao hôn. - Tỷ lệ đa thai cao hơn ở các chu kỳ ICSI (so với bình thường) nên tỷ lệ các bất thường cao hơn. - Các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể thường do truyền từ cha (cha có bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể gây thiểu năng tinh trùng). Ít có nghiên cứu nào ghi nhận các dị tật và bất thường nhiễm sắc thể do bản thân kỹ thuật ICSI gây ra. Do đó cho đến nay, kỹ thuật ICSI vẫn được đánh gía là một kỹ thuật điều trị an toàn, mặc dù vấn đề theo dõi lâu dài vẫn được đặt ra. Trong số các trẻ sinh ra do ICSI tại bệnh viện Từ Dũ cho đến nay, chúng tôi chưa phát hiện trừơng hợp dị tật bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể nào trên việc theo dõi sau sanh và nhiễm sắc thể đồ. Chúng tôi cũng chưa phát hiện dị tật bẩm sinh nào trên siêu âm theo dõi tiền sản của các trường hợp có thai sau thực hiện ICSI. Kỹ thuật ICSI từ khi được báo cáo thành công năm 1992 đã phát triển rất nhanh trên toàn thế giới. Ở một số trung tâm lớn, tỷ lệ áp dụng ICSI vào các chu kỳ hỗ trợ sinh sản lên đến trên 60%. Từ hơn 5 năm nay, người ta cũng đã mở rộng kỹ thuật ICSI cho các trường hợp không có tinh trùng. Trong những trường hợp này, người ta sẽ sinh thiết từ mào tinh hoặc tinh hoàn để tìm tinh trùng sau đó thực hịên ICSI bình thường. Hầu hết các kết quả đều báo đạt được tỷ lệ thành công tương đương với các trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch, nếu các tinh trùng từ sinh thiết đã trưởng thành về mặt hình thái. ICSI được thực hiện bằng kỹ thuật vi thao tác (micromanipulation) dưới kính hiển vi đảo ngược với sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác (micromanipulation system). Vi thao tác là kỹ thuật được sử dụng để thao tác trên tế bào, trên giao tử và phôi. Như vậy với sự hỗ trợ của vi thao tác, hiện nay chúng ta có thể “phẫu thuật” trên giao tử để tạo phôi. Nếu Vi phẩu thuật trong ngoại khoa giúp ta phẫu thuật để bảo toàn hay thay đổi chức năng của một tổ chức, một cơ quan trong cơ thể người thì vi thao tác có thể giúp ta hình thành một cá thể hoàn chỉnh. Những nghiên cứu đầu tiên trên tế bào ứng dụng vi thao tác được báo cáo ở đầu thế kỷ 20. Hện nay, đây là kỹ thuật cơ bản để nghiên cứu trong sinh học ở mức độ can thiệp lên tế bào, đặc biệt trong ngành sinh học sinh sản. Kỹ thuật vi thao tác đã và đang được ứng dụng vào nhiều công khác nhau trong nghiên cứu và ứng dụng như chuyển gien, tạo giống, nhân giống, sinh thiết phôi, sinh sản vô tính (cloning)… Vì những khả năng ứng dụng rộng rãi, vi thao tác được xem là một trong những công nghệ sinh học cơ bản của tương lai trong thế kỷ 21- thế kỷ của sinh học. Việc ứng dụng thành công kỹ thuật ICSI mang lại khả năng có con cho nhiều cặp vợ chồng hiếm muộn do nguyên bất thường chất lượng và số lượng tinh trùng, mà trước nay tưởng chừng như không còn hy vọng. Một lần nữa, kết quả này cho thấy khả năng tiếp thu các kỹ thuật điều trị hiện đại trên thế giới vào thực tế Việt Nam. Theo chúng tôi được biết, chương trình ICSI tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ là một trong những chương trình đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vi thao tác trên tế bào động vật, đặc biệt là trên trứng và tinh trùng người, ở Việt Nam. Hiện nay chúng tôi đã tiếp xúc và có một số bước ban đầu chuẩn bị để triển khai hỗ trợ triển giao công nghệ và hợp tác trong việc ứng dụng vi thao tác và nuôi cấy phôi cho các trung tâm Sản Phụ khoa và một số trung tâm nghiên cứu và giảng dạy trong cả nước như học Viện Quân Y, Viện Bảo vệ Bà mẹ sơ sinh Hà Nội, Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, Khoa sinh học Trường đại học Khoa Học Tự Nhiên TP.HCM. Với sự quan tâm của nhiều cơ quan nghiên cứu, giảng dạy và ứng dụng vào ICSI nói riêng và kỹ thuật vi thao tác nói chung, hy vọng các công nghệ sinh học này sớm được đưa vào ứng dụng rộng rãi ở Viêt Nam để góp phần thúc đẩy sự phát triển ngành công nghệ sinh học còn non trẻ ở nước ta. 3.2. Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI): các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công [14] Ở Việt nam, kỹ thuật này được thực hiện vào tháng 5/1998 và đứa bé đầu tiên ra đời vào tháng 2/1999. Việc đánh giá kết quả và tìm hiểu các yếu tố liên quan là cần thiết để góp phần củng cố chương trình và phổ biến kinh nghiệm. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu một yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng của chương trình ICSI tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ trong thời gian từ 2/2000 đến 3/2001. Số liệu được hồi cứu từ các chu kỳ hỗ trợ sinh sản có áp dụng kỹ thuật ICSI tại Bệnh viện từ 2/2000 đến 3/2001. Các chu kỳ điều trị được chia làm hai nhóm: nhóm có thai và không có thai. Chúng tôi so sánh các chỉ số sau giữa 2 nhóm (1) tuổi vợ, (2) số lượng tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch trước khi chuẩn bị, (3) số phôi chuyển vào buồng tử cung và (4) số phôi tốt chuyển vào buồng tử cung. Chúng tôi ghi nhận số liệu của tất cả 95 chu kỳ ICSI được thực hiện tại Bệnh viện Từ Dũ từ 2/2000 – 3/2001. Tỉ lệ thai lâm sàng (trên chọc hút trứng) là 40%. Tỉ lệ trứng thụ tinh là 72,8%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi vợ và số phôi tốt chuyển vào buồng tử cung giữa 2 nhóm có thai và không có thai. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng tinh trùng di động trong tinh dịch và số phôi chuyển vào buồng tử cung giữa 2 nhóm có thai và không có thai. Theo số liệu của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy (i) tuổi vợ và số phôi chất lượng tốt chuyển vào buồng tử cung là 2 yếu tố tiên lượng tốt của chu kỳ; (ii) số lượng tinh trùng di động và tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung có thể không ảnh hưởng đến tiên lượng có thai. Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, được tiến hành từ 02/2002 đến 12/2002 tại bệnh viện Từ Dũ, trên 67 cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng. Tổng số chu kỳ điều trị là 69 chu kỳ. Tỷ lệ thu được tinh trùng qua phẫu thuật là 100%. Số noãn chọc hút trung bình là 13.5 ± 6.8. Với số phôi chuyển trung bình là 4.6 ± 1.1, tỷ lệ thai lâm sàng trên chu kỳ có chuyển phôi là 39.1%. 3.3. Kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [7] Đang được triển khai và áp dụng rất thành công tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Sự thành công của phương pháp này vừa đáp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh nhân, đồng thời cũng đap1 ứng được yêu cầu phát triển trung tâm hỗ trợ sinh sản của bệnh viện Từ Dũ thành một trung tâm tương đương với các trung tâm lớn trong khu vực 3.4. Phương pháp trữ lạnh trứng [10] Tại bệnh viện Từ Dũ, phương pháp này được thực hiện vào năm 2003. Những trường hợp áp dụng trữ lạnh trứng đó là do người chồng không lấy được tinh trùng hoặc không có mẫu tinh trùng trữ trong ngày chọc hút của người vợ, do đó trứng được trữ lạnh và được sử dụng lại trong chu kỳ điều trị sau. Trứng sau rã đông sẽ được nuôi cấy trong tủ cấy 370C, 6%CO2 trong thời gian 2 tiếng, sau đó sẽ thực hiên ICSI. 3.5. Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [11] Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm trong những năm qua đã đạt được thành công ổn định và đang đi vào giai đoạn phát triển. Kỹ thuật trữ phôi nếu được áp dụng thành công sẽ càng làm tăng thêm hiệu quả của điều trị, giảm chi phí cho bệnh nhân và hạn chế tỷ lệ đa thai. Trong tương lai không xa, khi thụ tinh trong ống nghiệm được triển khai rộng rãi trên cả nước thì càng có nhiều bệnh nhân có nhu cầu và được hưởng lợi từ trữ phôi. Nói cách khác, trữ phôi sẽ trở thành loại dịch vụ mà một trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm hoàn chỉnh cần phảicó 3.6. Kỹ thuật trữ phôi Hiện được áp dụng thường quy ở các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm trên thế giới với kết quả ổn định. Ở Việt Nam, kỹ thuật trữ lạnh phôi cần được nghiên cứu để áp dụng trong tình hình hiện nay. Hy vọng trong tương lai không xa sẽ có những hướng dẫn cụ thể có tính cách pháp lý làm cơ sở cho việc phát triển và ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị [11]. Đứa bé đầu tiên đựơc sinh ra từ phôi trữ lạnh vào năm 1984. Tại bệnh viện Từ Dũ đã áp dụng phương pháp trữ phôi bằng phương pháp hạ nhiệt độ nhanh vào năm 2002. Đến nay tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ lạnh đã đạt đến 38% (năm 2009) [8]. KẾT LUẬN Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sinh sản hữu tính có hỗ trợ đã mang lại hạnh phúc cho nhiều gia đình hiễm muộn con. Có nhiều phương pháp, kỹ thuật khác nhau, tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có ưu, nhược điểm riêng. Tuỳ trường hợp cụ thể của từng đối tượng để người ta áp dụng kỹ thuật nào tối ưu nhất. - Tỉ lệ thành công cao nhất được tìm thấy ở biện pháp gieo tinh vào âm đạo. (25%) - Thụ tinh nhân tạo và chuyển trứng thụ tinh vào tử cung: Tỷ lệ thành công của phương pháp này là trung bình có 17% mang thai và 12% sinh con. Đó là một tỷ lệ thấp. - Khoảng 70-85% trứng được thực hiện ICSI sẽ được thụ tinh. Tuy nhiên đa số nghiên cứu đều cho thấy các bé ra đời từ kỹ thuật ICSI cũng như các kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm nói chung: + Đều có tỷ lệ dị tật bẩm sinh và phát triển tâm lý không khác biệt so với trẻ em bình thường. + Nếu đứa bé sinh ra là con trai, nhiều khả năng bé sẽ thừa hưởng gen này của cha và mang bệnh lý hiếm muộn như cha. + Nếu đứa bé sinh ra là con gái thì sẽ không bị ảnh hưởng. - Kỹ thuật điều trị vô sinh không có tinh trùng do tắc hiện đang được áp dụng rất phổ biến trên thế giới là hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng. Kỹ thuật này có thể điều trị cho hầu như tất cả các trường hợp không có tinh trùng do tắc. Tỉ lệ thành công của 1 của một chu kỳ điều trị có thể thay đổi. - Xét về tính chất, so với trữ phôi thì trữ trứng giúp hạn chế được những rắc rối pháp lý về quyền sở hữu phôi cũng như giúp cho việc cho trứng đơn giản và an toàn hơn. Bên cạnh những lợi ích mà các kỹ thuật trên mang lại thì sinh sản hữu tính có hỗ trợ ở Việt Nam còn có một số hạn chế: + Khó về kỹ thuật, mất nhiều thời gian. + Số lượng nhu cầu nhiều + Hành lang pháp lý vẫn chưa đảm bảo, ví dụ như chưa cho mang thai hộ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ngô Đắc Chứng (2007), Giáo trính Sinh sản và phát triển cá thể động vật, NXB ĐHH, tr130-131. 2. Nguyễn Mộng Hùng (2004), Công nghệ tế bào phôi động vật, NXB ĐHQG Hà Nội, tr69-74. 3. Phan Kim Ngọc - Hồ Huỳnh Thuỳ Dương (2001), Sinh học của sự sinh sản, NXB GD, tr186-195. 9. Trần Thị Hạnh Dung (31/05/2009), ICSI (Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng), 7. Trần Huy Dũng - Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ (08/09/2008), Một kỹ thuật mới làm tăng khả năng có thai - Hỗ trợ phôi thoát màng bằng Laser, 8. Trần Huy Dũng (18/06/2009), Kỹ thuật Hỗ trợ phôi thoát màng, 11. Vương thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Thành Như (15/01/2004), Điều trị vô sinh nam không có tinh trùng bằng kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, 14. Đỗ Quang Minh (16/01/2004), Kỹ thuật trữ lạnh phôi, 6. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phạm Việt Thanh (26/04/2004), Lịch sử phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên thế giới và tại Việt Nam, 12. Nguyễn Ngọc Quỳnh (31/05/2009), Trữ lạnh trứng, 13. Nguyễn Ngọc Quỳnh (31/05/2009), Trữ lạnh phôi, 15. Dương Khuê Tú, (01/06/2009), Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại bệnh viện Từ Dũ, 4. Hồ Mạnh Tường, Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam. 5. Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan, Phạm Việt Thanh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (10/1/2004), Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI): các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công, 16. Hồ Mạnh Tường-Vương Thị Ngọc Lan-Phạm Việt Thanh-Nguyễn Thị Ngọc Phượng, (27/01/2004), Thụ tinh trong ống nghiệm: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng , 10. Nguyễn Thị Xuân Trâm-Nguyễn Thị Hà (13/06/2009), Những nhân tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI, 17.