Tóm tắt luận án Nghiên cứu sự biểu lộ của EGFR, HER2 và mối liên quan với lâm sàng, nội soi, mô bệnh học ở bệnh nhân ung thử biểu mô dạ dày

dạng polyp(50,0%), dạng nấm (25,0%), cao hơn các khối u dạng loét (13,2%) và dạng thâm nhiễm không biểu lộ HER2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 13 3.2.5.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm mô bệnh học Bảng 3.28: Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR với đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học Số lượng n Biểu lộ EGFR % p Phân loại Lauren Thể ruột Thể lan tỏa 46 44 19 4 41,3 9,1 <0,01 Phân loại TCYTTG Thể ống nhỏ Thể nhầy Thể tế bào nhẫn Thể không biệt hóa 48 7 14 21 19 1 2 1 39,6 14,3 14,3 4,8 <0,05 Độ biệt hóa Tốt Vừa Kém 29 14 47 12 7 4 41,4 50,0 8,5 <0,001 Tổng cộng 90 23 25,6 Nhận xét:Theo phân loại Lauren, thể ruột biểu lộ EGFR cao hơn thể lan tỏa (p < 0,01). Theo phân loại của TCYTTG, sự biểu lộ EGFR trong thể ống nhỏ là cao nhất, tiếp theo là thể nhầy, thể tế bào nhẫn, thể không biệt hóa (p < 0,05); sự biểu lộ EGFR ở các khối u biệt hóa tốt và vừa cao hơn các khối u biệt hóa kém (p < 0,001). 14 Bảng 3.29: Mối liên quan giữa sự biểu lộ HER2 với đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học Số lượng n Biểu lộ HER2 % p Phân loại Lauren Thể ruột Thể lan tỏa 46 44 15 4 32,6 9,1 <0,01 Phân loại TCYTTG Thể ống nhỏ Thể nhầy Thể tế bào nhẫn Thể không biệt hóa 48 7 14 21 14 1 1 3 29,2 14,3 7,1 14,3 >0,05 Độ biệt hóa Tốt Vừa Kém 29 14 47 8 6 5 27,6 42,9 10,6 <0,05 Tổng cộng 90 19 21,1 Nhận xét:Theo phân loại Lauren, thể ruột biểu lộ HER2 cao hơn thể lan tỏa (p < 0,01). Theo phân loại của TCYTTG, sự biểu lộ HER2 giữa các thể mô học chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Theo mức độ biệt hóa, các khối u biệt hóa tốt và vừa biểu lộ HER2cao hơn các khối u biệt hóa kém (p < 0,05). 15 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và sự biểu lộ EGFR, HER2 trong UTBMDD 4.1.1.Giới tính: UTBMDD có liên quan với giới tính.Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam/nữ là 2,75/1. Các nội tiết tố sinh dục nữ có vai trò bảo vệ, làm cho nữ mắc UTDD thấp hơn so với nam. 4.1.2.Tuổi: UTBMDD có liên quan khá chặt chẽ với tuổi.Tuổi trung bình của các bệnh nhân:58,9 ± 13,8, với 75,6% bệnh nhân ở nhóm tuổitrên 50 tuổi. 4.1.3.Đặc điểm lâm sàng 4.1.4.Đặc điểm hình ảnh nội soi 4.1.5.Đặc điểm mô bệnh học 4.1.6. Đặc điểm giai đoạn UTBMDD 4.1.7.Sự biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD 4.1.7.1.Tỷ lệ biểu lộ EGFR: 25,6%.Tỷ lệ biểu lộ EGFR 25,6% gần tương tự với kết quả của Song (25,4%) và Yasui (27,9%). 4.1.7.2.Tỷ lệ biểu lộ HER2 là 21,1%.Tỷ lệ biểu lộ HER2 tương tự Lee S.(20,2%), Yano (21,5%), Hofmann (19%) và Zhang (18,6%), nghiên cứu ToGA(22,3%), tổng phân tích của Chua (18%). Một số tác giả ghi nhậnkết quả khác. Thậm chí, một số nghiên cứu cho kết quảkhá khác biệt. Các nguyên nhân giải thích gồm: - Kháng thể sử dụng trong nghiên cứu - Nguyên tắc tính điểm và đánh giá kết quả khác nhau đáng kể: + Đặc điểm nhuộm màng + Ngưỡng tỷ lệ phần trăm tế bào nhuộm màng khác nhau. + Xác định tiêu bản dương tính 16 - Các yếu tốliên quan đến kỹ thuật nhuộm HMMDcũng có thể ảnh hưởng lên kết quả nhuộm HMMD. - Mẫumô nghiên cứu: Một số tác giả thực hiện trên mẫu mô phẫu thuật. Tuy nhiên, khối u dạ dày thường không đồng nhất, nên tỷ lệ biểu lộ HER2 trên mẫu mô sinh thiết không hoàn toàn đồng nhất với mẫu mô phẫu thuật vì mẫu sinh thiết khá nhỏ 2-3mm. Vì vậy, xây dựng tiêu chuẩn đánh giá riêng kết quả nhuộm HMMD mẫu mô sinh thiết là cần thiết với cả EGFR lẫn HER2. Bên cạnh đó, đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, nhất là đặc điểm mô bệnh học, cũng có thể ảnh hưởng lên kết quả nhuộm HER2. 4.1.7.3.Đồng biểu lộ EGFR và HER2 Tỷ lệ đồng biểu lộ EGFR và HER2 là 11,1%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự biểu lộ EGFR và HER2 (p < 0,01). Matsubara ghi nhận tỷ lệ đồng biểu lộ EGFR và HER2 là 15%.Czyzewska xác định sự biểu lộ EGFR có liên quan với sự biểu lộ HER2 trên mẫu khối u tiên phát lẫn trên mẫu hạch di căn. Có nhiều yếu tố phân tử họ HER có liên quan với UTDD. Có thể đây là một nguyên nhân làm cho một số bệnh nhân UTDD không đáp ứng với điều trị đơn đích EGFR hoặc HER2. Vì vậy, tiếp cận đa đích là một trong những hướng lựa chọn mới hiện nay. 4.2.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học 4.2.1. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với giới tính - Sự biểu lộ EGFR không liên quan với giới tính (p > 0,05). Dong và Kim J.S. xác nhận tương tự. - Sự biểu lộ HER2 không liên quan với giới tính (p > 0,05). 17 Raziee, Tateishi, Allgayer,… ghi nhận tương tự.Garcia sử dụng phương pháp định lượng HER2, Tanner đánh giá sự khuếch đại HER2, cũng nhận thấy HER2 không liên quan với giới tính. 4.2.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tuổi - Sự biểu lộ EGFR không có liên quan với tuổi (p > 0,05). Dong,Kim J.S. Lee K.E., Marx,… cũng ghi nhận tương tự. - Sự biểu lộ HER2 không có liên quan với tuổi (p > 0,05). Nghiên cứu của Hee, Marx, Pinto-de-Sousa, Song, Yan cũng cho thấy sự biểu lộ HER2 không có liên quan với tuổi. 4.2.3.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với tổng trạng bệnh nhân 4.2.4.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm hình ảnh nội soi 4.2.4.1.Mối liên quan giữa EGFR, HER2vị trí khối u - Sự biểu lộ EGFR không liên quan với vị trí khối u. Tỷ lệ biểu lộ EGFR của ung thư tâm vị là 33,3%, cao hơn so vớiung thư không thuộc tâm vị là 25%, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Garcia nhận thấy hàm lượng EGFR trong khối u đoạn gần là không khác so với khối u đoạn xa. Czyzewska cũng nhận thấy tỷ lệ biểu lộ EGFR ở các khối u 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới không có sự khác nhau. - 50% ung thư tâm vị biểu lộ HER2, trong khi chỉ có 19% ung thư không thuộc tâm vị biểu lộ HER2. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Pinto-de-Sousa (2002) xác nhận có sự liên quan có ý nghĩa giữa sự biểu lộ của HER2 với vị trí khối u. Tỷ lệ ung thư hang vị biểu lộ HER2 là 7,2%, thấp hơn so với ung thư tâm vị (23,8%) và ung thư ở đáy và thân vị (25,0%) (p=0,01).Lordick cũng ghi nhận tỷ lệ biểu lộ 18 HER2 thay đổi theo vị trí khối u: 32% với khối u ở chỗ nối dạ dày thực quản và 18% với khối u dạ dày. Tanner ghi nhận khuếch đại HER2 thường gặp trong UTBMT chỗ nối dạ dày thực quản hơn UTDD (24,0% so với 12,2%). Ung thư tâm vị có hai bệnh nguyên riêng biệt. Một nhóm giống UTDD phần xa là hậu quả của viêm dạ dày teo do H. pylori. Nhóm khác giống với UTBMT thực quản có khả năng là hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Có lẽ đây là yếu tố làm ung thư tâm vị và ung thư không thuộc tâm vịbiểu lộ HER2khác nhau. 4.2.4.2. Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm đại thể - Sự biểu lộ EGFR trong UTDD dạng polyp và dạng thâm nhiễm cao hơn so với UTDD dạng nấm, dạng loét với tỷ lệ lần lượt là 46,2%, 42,9%, 29,7%, 9,1% (p < 0,05). Galizia xác nhận sự biểu lộ EGFR có liên quan với phân loại Borrmann, với hệ số tương quan là r = 0,222 (p=0,045). - Đặc điểm hình ảnh đại thể UTDD qua nội soicó liên quan với biểu lộ HER2. Sự biểu lộ của HER2 có sự khác nhau giữa hình ảnh tổn thương đại thể: dạng polyp và dạng nấm có tỷ lệ biểu lộ HER2 lần lượt là 50,0% và 25,0%, cao hơn so với dạng loét (13,2%) cũng như dạng thâm nhiễm (không thấy biểu lộ HER2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhiều tác giả nhận thấy hình ảnh đại thể có liên quan với mức độ biểu lộ HER2. Pinto-de-Sousa ghi nhận dạng nấmbiểu lộ HER2 cao hơn so với dạng loét và dạng thâm nhiễm (23,5% so với12,6%, 0%). Lee nhận thấy biểu lộ HER2ở dạng polyp và nấmcao hơn dạng loét và thâm nhiễm(29,5% so với 13,9). Như vậy, đặc điểm đại thể khối u có liên quan với sự biểu lộ EGFR lẫn HER2. Ann nhận thấy hình ảnh đại thể của khối u có liên 19 quan với đặc điểm mô bệnh học. Điều này gợi ý có thể đặc điểm mô bệnh học mới chính là yếu tố quyết định mối liên quan giữa đặc điểm khối u với sự biểu lộ EGFR và HER2. 4.2.5.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR, HER2 với đặc điểm mô bệnh học 4.2.5.1.Mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR với đặc điểm mô bệnh học - Theo phân loại Lauren, thể ruột biểu lộ EGFR cao hơn so với thể lan tỏa (41,3% so với 9,1%, p < 0,01). Lemoinecũngghi nhận sự biểu lộ EGFR trong thể ruột cao hơn thể lan tỏa ( 27% và 12%). - Theo phân loại TCYTTG, với tỷ lệ biểu lộ EGFR trong thể ống nhỏ cao hơn thể nhầy, thể tế bào nhẫn và thể không biệt hóa (39,6% so với 14,3%, 14,3% và 4,8%, p < 0,05). Takehana nhận thấy 7 trường hợp EGFR 3+ chủ yếu thuộc UTBMT thể ống nhỏ biệt hóa tốt và vừa, ngược lại 2 trường hợp ung thư biểu mô nhuộm EGFR 2+ thuộc UTBMT thể biệt hóa kém trong khi thể tế bào nhẫnkhông có biểu lộ EGFR. - Sự biểu lộ EGFR có liên quan với mức độ biệt hóa. Tỷ lệ biểu lộ EGFR trong UTDD biệt hóa tốt và biệt hóa vừa cao hơn hẳn so với UTDD biệt hóa kém (41,4% và 50% so với8,5%; p < 0,001). Yasui ghi nhận thể biệt hóa tốt biểu lộ EGFR cao hơn thể biệt hóa kém trong cả UTDD sớm lẫn UTDD tiến triển. Czyzewska nhận thấy 66,7% khối u biệt hóa vừa biểu lộ EGFR, nhưng chỉ có 20% u biệt hóa kém biểu lộ EGFR(p = 0,04). 4.2.5.2.Mối liên quan giữa sự biểu lộ HER2 với đặc điểm mô bệnh học - Theo phân loại Lauren, 32,6% thể ruột biểu lộ HER2, cao hơn thể lan tỏa, chỉ có 9,1% có biểu lộ HER2(p<0,01). 20 Lee nhận thấy thể ruột biểu lộ HER2 cao hơn thể lan tỏa (28,7% so với 6,6%). Lordick xác định tỷ lệ biểu lộ HER2 là 34% trong thể ruột, 6% trong thể lan tỏa. Tanner,Barros Silvas cũng ghi nhận khuếch đại HER2 thường gặp hơn trong thể ruột so với thể lan tỏa. - Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG, biểu lộ HER2 trong thể ống nhỏ cao nhất (29,2%), tiếp theo là thể không biệt hóa là (14,3%), thể nhầy (14,3%), và thấp nhất là thể tế bào nhẫn (7,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Falck nhận thấy HER2 dương tính chủ yếu tập trung ở thể ống nhỏ, thể nhú biệt hóa tốt và biệt hóa vừa, chiếm 75% trường hợp.Uchino nhận thấy tỷ lệ biểu lộ HER2ở thể ống nhỏ là 14%, trong khi ở thể không biệt hóa hoặc thể tế bào nhẫn chỉ có 2% . Takehana nhận thấy sự biểu lộ HER2 chỉ xảy ra trên thể ống nhỏ và không thấy biểu lộ HER2 trên thể tế bào nhẫn. Kataoka cũng ghi nhận tỷ lệ biểu lộ HER2 của thể ống nhỏ đến 21,7%, trong khi thể nhầy và thể không biệt hóa không có biểu lộ HER2. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). UTDD thể ống nhỏ, thể nhú, đặc biệt là thể biệt hóa tốt và biệt hóa vừa thường thuộc về UTDD thể ruột theo phân loại của Lauren . Trên hình ảnh đại thể, các thể này thường có hình ảnh khối u dạng polyp hoặc nấm. Điều này lý giải cho sự biểu lộ HER2 có liên quan với UTDD thể ruột cũng như liên quan với hình ảnh đại thể dạng nấm trên nội soi. - Phân loại mức độ biệt hóa của khối u Sự biểu lộ HER2 ở các khối u biệt hóa tốt (27,6%) và vừa (42,9%) cao hơn so với các khối u biệt hóa kém (10,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 21 Leeghi nhậncác khối u biệt hóa biểu lộ HER2 cao hơn các khối u không biệt hóa (26,4% so với 9%).Raziee nhậnthấy biểu lộ HER2 trong UTDD biệt hóa tốt là 41%, biệt hóa vừa là 11%, biệt hóa kém là 7% (p = 0,001).Kim ghi nhận sự biểu lộ HER2 trong thể biệt hóa tốt và vừa cao hơn thể biệt hóa kém. Lý do HER2biểu lộ chọn lọc hơn trong UTDD thể ruột, thể ống nhỏ, biệt hóa tốt và vừa là phức tạp và cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm vì không phải tất cả các khối u thể ruột đều biểu lộ HER2. Hơn nữa, UTDD thể ruột thể ống nhỏ, biệt hóa tốt và vừa là những thể ung thư có tiên lượng khả quan hơn so với thể lan tỏa, trong khi biểu lộ HER2 thường có liên quan với tiên lượng xấu. Điều này cho thấy nếu chỉ dựa trên đặc điểm mô bệnh học, không thể tiên lượng chính xác UTDD. Vì vậy, việc phân loại UTDD theo hướng phân tử có thể là hướng đi mới cần được nghiên cứu thêm. 22 KẾTLUẬN Qua nghiên cứu sự biểu lộ EGFR, HER2 bằng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học trên 90 bệnh nhân UTBMDD từ tháng 1/2010 - 12/2011, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1.Về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và tỷ lệ biểu lộ của EGFR và HER2 trong UTBMDD 1.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau vùng thượng vị (98,9%), sụt cân (47,8%), chán ăn (27,8%), buồn nôn, nôn (26,7%), xuất huyết tiêu hóa (11,1%), thiếu máu (70,0%), khối ở thượng vị (13,3%). - Trên hình ảnh nội soi, UTBMDD không thuộc tâm vị chiếm số lượng chủ yếu (93,3%). UTBMDD thường biểu hiện dưới dạng loét nhiều nhất (42,2%), tiếp theo là dạng nấm (40,0%). - Theo phân loại Lauren, thể ruột chiếm tỷ lệ gần tương đương thể lan tỏa (51,1% và 48,9%). Theo phân loại của TCYTTG, thể ống nhỏ thường gặp nhất (53,3%), tiếp theo là thể không biệt hóa (23,3%), thể tế bào nhẫn (15,6%), và thấp nhất là thể nhầy (7,8%); độ biệt hóa kém thường gặp nhất (52,2%), tiếp theo là độ biệt hóa tốt (32,2%) và độ biệt hóa vừa (15,6%). 1.2. Tỷ lệ biểu lộ của EGFR và HER2 trên mẫu mô UTBMDD sinh thiết qua nội soi lần lượt là 25,6% và 21,1%. Tỷ lệ đồng biểu lộ EGFR, HER2 trong UTBMDDlà 11,1%. 23 2. Về mối liên quan giữa sự biểu lộ EGFR và HER2 với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học - Sự biểu lộ EGFR và HER2không có liên quan có ý nghĩa thống kê với giới tính, tuổi và tổng trạng chung của bệnh nhân. - Sự biểu lộ EGFR, HER2không có liên quan có ý nghĩa thống kê với vị trí khối u, nhưng có liên quan với đặc điểm đại thể khối u theo phân loại Borrmann. Sự biểu lộ EGFR cao nhất ở khối u dạng polyp và dạng thâm nhiễm (50,0%), tiếp theo là dạng nấm (30,6%), dạng loét (10,5%). Sự biểu lộ HER2 cao nhất ở khối u dạng polyp (50,0%), tiếp theo là dạng nấm (25,0%), dạng loét (13,2%) và thấp nhất là thể thâm nhiễm không có biểu lộ HER2. - Sự biểu lộ EGFR, HER2 có liên quan với thể mô học theo phân loại Lauren, với tỷ lệ biểu lộ EGFR, HER2 trong thể ruột cao hơn thể lan tỏa (41,3% so với 9,1%, p < 0,01; 32,6% so với 9,1%, p < 0,01). Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, sự biểu lộ EGFR có liên quan với thể mô học, với tỷ lệ biểu lộ EGFR cao nhất trong thể ống nhỏ (39,6%). Sự biểu lộ EGFR, HER2 cũng có liên quan với mức độ biệt hóa, với tỷ lệ biểu lộ EGFR, HER2 trong thể biệt hóa tốt và vừa cao hơn so với thể biệt hóa kém (41,4%, 50% so với 8,5%, p < 0,001; 27,6%, 42,9% so với 10,6%, p < 0,05). KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị như sau: - Tiến hành xét nghiệm thường quy HMMD khảo sát sự biểu lộ EGFR, HER2 ở các bệnh nhân UTBMDD để xác định nhóm bệnh nhân có thể chỉ định điều trị bằng các thuốc điều trị đích như trastuzumab nhằm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân UTBMDD. 24 - Mở rộng nghiên cứu đối chiếu độ tương hợp giữa kỹ thuật HMMD với các kỹ thuật lai tại chỗ trên mẫu mô sinh thiết dạ dày qua nội soi cũng như mẫu mô phẫu thuật đối với cả EGFR lẫn HER2 nhằm xác định giá trị của mỗi kỹ thuật, từ đó chuẩn hóa phương pháp nhuộm, lựa chọn kháng thể, cách đánh giá và tính điểm để đạt độ tin cậy, thống nhất giữa các phòng xét nghiệm HMMD. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 1. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2011), “Nghiên cứu sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thư dạ dày”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Hội thảo chuyên ngành giải phẫu bệnh lần thứ 8, 15(2), tr. 47-53. 2. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2011), “Khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh nội soi, mô bệnh học với sự biểu lộ HER2 ở bệnh nhân ung thư dạ dày”, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Hội nghị khoa học tiêu hóa lần thứ 17, 6(24), tr. 1611-1619. 3. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, Đặng Công Thuận, Tạ Văn Tờ, (2012), “Endoscopy, histopathological findings and HER2 overexpression in gastric adenocarcinoma”, Journal of Medicine and Pharmacy, 2 (1, Special Issue in English), pp. 68-76. 4. Lê Viết Nho, Trần Văn Huy, (2013), “Nghiên cứu sự biểu lộ EGFR bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên mẫu mô ung thư dạ dày sinh thiết qua nội soi”, Tạp chí Y Dược học, 15, tr. 84-91. HUE UNIVERSITY UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY ********************** LE VIET NHO STUDYING THE EXPRESSION OF EGFR, HER2 AND THEIR RELATIONSHIP WITH CLINICAL, ENDOSCOPIC, HISTOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH GASTRIC ADENOCARCINOMA Specialty: Gastroenterology Code: 62.72.01.43 SUMMARY OFTHESIS HUE - 2014 Work was finished at: HUE UNIVERSITY - UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY Scientific tutor: Associate Prof.PhD. TRAN VAN HUY Thesis could be found in: - Vietnam National Library - Library of Hue General Science - Library of Hue University of Medicine and Pharmacy 1 PREFACE 1. Introduction Gastric cancer (GC), mainly gastric adenocarcinoma (GA),is a common malignant disease. The prognosis of GC remains poor, with5 year survival of about 28%. Chemotherapies are necessary but only improve prognosis in some patients (pts) with high toxicities. No biologic marker is helpful to choose pts into chemotherapies now. Through studying cells at molecular level with immunohistochemitry (IHC), a lot of molecular factors such as EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor) andHER2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) were confirmed to relate to carcinogenesis and progress of GC. Targeted agents against EGFR and/orHER2seem to offer the most promisein the treatment of GC. ToGA trial showed that agents against HER2 trastuzumab lowered mortality, lasted survival and gave good tolerancein pts with positive HER2 advancedGC.This result suggested that it is required to select pts into targeted therapies through molecular markers as EGFR, HER2. InVietnam, there have not been any studies on the expressionof EGFR andHER2in GC yet. 2. Purposes of thesis - Observating a number of clinical, endoscopic, histopathological characteristics and expressionrate of EGFR, HER2 in GA. - Evaluating relationship between HER2 expressionand the clinical, endoscopic, histopathological characteristics of GA. 3. Scientific value 2 - Applying a new technique as IHC staining to determine expressionrate of EGFR, HER2inGAin order to create the basis to develop a new classification of GA at molecular level. - Confirming therelationship between EGFR, HER2 expressionand the clinical, endoscopic, histopathological characteristics of GAin order to know more deeply about the molecular structure of GA. 4. Practical value Providing physicians with a new tool, which is molecular factors such as EGFR andHER2, to select pts into treatment with trastuzumab, an effective targeted therapy of advanced GC.EGFR andHER2expression status may help physicians to choose a suitable chemotherapeutic regime as well as to predict the prognosis. 5. New contributions Applying a new technique as IHC staining to determine that expression rate of EGFR, HER2 in GC were 25.6%, 21.1%, respectively in order to precisely select the patients into treatment with trastuzumab. Confirming thatEGFR, HER2 expressionwere not related to age, sex but were related to the endoscopic, histopathological characteristics of GC. 6. Lay-out of thesis The thesis includes 118pages, including 2 pagesof introduction, 32pagesof overview, 18 pages of materials andstudy methods, 26 pages of results, 37 pages of discussion, 3 pages of conclusions and suggestions. There are37tables, 9figures, 25picturesand 124references (25in Vietnameseand 99 inEnglish). 3 CHAPTER 1: OVERVIEW 1.1. EPIDEMIOLOGYANDRISK FACTORS OFGC 1.1.1. Epidemiology: GCis a common malignant disease. Vietnambelongs to the region with high intermediate-risk for GC. 1.1.2. Risk factors: GC isthe consequence of complexinteractions between host factors, environmental factors and H.pylori infection. 1.2. HISTOPATHOLOGICAL FEATURES 1.2.1. Location: GC includescardia and non-cardia cancer. 1.2.2. Gross appearance: Borrmannclassified GCinto 4 types:type I (polypoid), type II (fungating),type III (ulcerative) andtype IV (infiltrative). 1.2.3. Microscopic characteristics: GA is the most common GC. 1.2.3.1.Histopathological classificationof GCby Lauren: Laurenclassification divides gastric cancer into diffuse and intestinal types. 1.2.3.2. Histopathologicalclassification of GC by World HealthOrganization (WHO): WHO classification system divides GC into 10 types: tubular, papillary, mucinous, signet ring cell types are common; other histopathological typesare rare. 1.2.3.3. Differentiation degree: GC can be divided into 3 types: well, moderately, or poorly differentiated types. 1.2.4.Staging of GC: GC staging commonly is based on staging of Tumor, Node and Metastasis, abbreviated to TNM staging now. 1.3. DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS OF GC 1.3.1. Symptoms: Signs and symptoms are frequently non specific. Physical signs are usually late. In ptswith these signs, tumors are commonly at the advanced stages, which are not radically resectable. 4 1.3.2. Subclinical findings 1.3.2.1. Endoscopy and uppergastrointestinal X-ray: Endoscopy with biopsy is the gold standard in the definitive diagnosis of GC. The sensitivity and specificity of endoscopy are all higher than those of uppergastrointestinal X-ray. 1.3.2.2. Serum markers: No serum markers were identified to have good sensitivity and specificity for definitive diagnosis of GC. 1.3.2.3. Diagnostic imaging, endoscopic ultrasound and laparoscopy: Their role is mainly staging of GCbefore treatment. 1.3.3. Treatment and prognosis of GC 1.3.3.1. Treatment of GC: Chemotherapies play quite an important role. However, its efficacy is low and its toxicity is high. Targeted agents against HERfamily showed favorable results, especiallytrastuzumab. This is a new promising wayin the treatment of GC. 1.3.3.2.Prognosis of GC: The more early GC, the more favorable prognosis. In many cases, however, the progress is significantly different at the same TNM stage. There were a lot of publications on the role of molecular factors in the prognosis of GC. 1.4.EGFR ANDHER2IN GC 1.4.1. Outline of HER family The HER family comprises four related different receptors: EGFR, HER2, HER3 and HER4. EGFR and HER2 are commonly expressed in a lot of cancer cells, including GC. The aberrantEGFR activation appearsto be an important factor in tumorigenesis, as well as anessential driving force for the aggressive growth behaviourof cancer cells. HER2 appears to functionprimarily as a heterodimerisation partner for EGFR, making it an ideal candidatefor 5 use as a prognostic indicator in combinationwith the EGFR in many kinds of cancer, including GC. 1.4.2. Techniques to assess EGFR andHER2status in GC A lot of techniques are used to assess the EGFR, HER2 status in cancer cells. The In situ Hybridization (ISH) and IHC are the most commonly used now. 1.4.3. Role of EGFR andHER2in prognosis ofGC EGFR and/orHER2are independent prognostic factors in GC.But a few studies showed other results. EGFR and/orHER2are commonly co-expressedwith other molecular markers, so maybe there is existence of many different molecular factors and pathways that influence the growth and of GC. 1.4.4. Role of EGFR andHER2 in prediction of treatment response - EGFR: Han reported that7pts having tumor EGFR expression with low serum EGF and TGF-a levels showed a 100% response rate compared to 37.0% in the remaining 27 pts (p <0.001). - HER2: Agent against HER2 trastuzumab lowered 26% of mortality risk, prolonged survivalinptswith positiveHER2 advanced GC. The response to trastuzumab was related toHER2 expression degree:The higher HER2expression, the longer survival. Trastuzumab, therefore, become the first agent licensed in the treatment of advanced GCwith positive HER2. Hence, the assessment of EGFR andHER2by IHC isthe preferable way because it is helpful in the treatment and prognosis of GC. 6 CHAPTER 2: MATERIALS AND METHODS 2.1.MATERIALS Pts, who underwent endoscopy at Endoscopy Department of Hue University of Medicine and Phamacy Hospital and Endoscopy Department of Hue Central Hospital from 1/2010-12/2011, were detected to have GC lesions on endoscopy. 2.1.1. Inclusion criteria - Histopathological results of biopsy specimen were GA. - Specimenhad enough number of cancer cells for IHC staining. 2.1.2. Exclusion criteria: metastatic GC,GC combined with other cancers, previous chemotherapy, number of cancer cells was not enoughfor IHC staining. 2.2.METHODS 2.2.1. Study design: Cross-sectional study. 2.2.2. Sample size: 90 2.2.3. Steps for study: All the pts had questionaire about history,physical examination;underwent endoscopy for assessment of location, gross appearance, biopsy;had HE stainingfor definitive diagnosis, histopathological classification;andIHC staining for EGFR, HER2;staging of TNM. 2.2.4. Collection of clinical data 2.2.5. Collection of result for blood hemoglobin 2.2.6. Collection of endoscopic data - Location: Cardiaand non-cardia. - Classification of gross appearance based on Borrmann, includes 4 types: polypoid, fungating, ulcerative and infiltrative. - Biopsy of lesion + Tool: biopsy needle FB-25K-1, diameter2mm. 7 + Biopsy technique: strip technique. + Number of specimen ≥6,sized≥2mm. 2.2.7.Collectionof histopathological data 2.2.7.1. Laboratory for staining and interpretationof HE - Pathology Department of Hue University of Medicine and Phamacy HospitalandPathology Department of Hue Central Hospital:fixedandembedded biopsy specimens. - Cytology and Pathology Department of Hanoi Cancer Hospital: recheckedHE staining and classified by histopathology. 2.2.7.2. Technique: Routine HE staining method. 2.2.7.3. Interpretation: - Definitive diagnosis ofGA - Classification + Lauren: intestinal typeanddiffuse type. + WHO:papillary, tubular, mucinous adenocarcinoma, signet-ring cell carcinoma, adenosquamous carcinoma, squamous cell carcinoma, undifferentiated carcinoma, and other types. + Differentiation degree: well, moderately and poorly. 2.2.8. Data of EGFR, HER2 staining 2.2.8.1. Laboratory for staining and interpretation of IHC Cytology and Pathology Department of Hanoi Cancer Hospital. 2.2.8.2. Instrumentsandchemicals - Instrumentsfor IHC staining: weight, pressure-cooker. - Chemicals: EGFR PharmDx kitandHerpestest kit of Dako. 2.2.8.3. Technique of IHC:standard Avidin Biotin Complex (ABC). 2.2.8.4. Interpretation of IHC staining: Interpretation of IHC stainingunder optical microscopywith 10 x 40 magnification. - Positive control: Specimen was surely positive 3+. 8 - Negative control: Specimenwas not covered with first antibody. Internal control was non-neoplastic gastric mucosa cells. - IHC stainingof EGFR, HER2were scored as follows: + EGFR: positivewhenstaining of > 10% of tumor cells. 0 (Negative): no staining or unspecific staining of tumorcells; 1+: weak and incomplete stainingof >10% of tumor cells; 2+: moderate and complete stainingof >10% of tumor cells; 3+: strong and complete staining of > 10% of tumor cells. + HER2: HER2 staining was scored 0 to 3+in each specimen: 0: No reactivity or no membranous reactivity in any tumor cell; 1+: Tumor cell cluster with a faint or barelyperceptible membranous reactivityirrespective of percentage of tumor cellsstained; 2+: Tumor cell cluster with a weak tomoderate complete, basolateral or lateralmembranous reactivity irrespective ofpercentage of tumor cells stained; 3+: Tumor cell cluster with a strong complete,basolateral or lateralmembranousreactivity irrespective of percentage oftumor cells stained. Only scores of 2+ and 3+ levels were considered to be positive. 2.2.10.Statistical analysis Using of SPSS 19.0: Comparison of mean byT-test;Comparisonof proportion by chi-square test. The results wereconsidered statistically significant at p < 0.05. 9 CHAPTER 3: RESULTS 3.1. Clinical, endoscopic, histopathological characteristics and expressionrate of EGFR, HER2 inGA 3.1.1. Sex: Among 90 pts enrolled into the study, there are 66menand 24women. Male/female ratio: 2.75/1. 3.1.2. Age: Age of GA pts was 26-92, average age was 58.9 ± 13.8. Pts > 50 accounted for 75.6%. 3.1.3.Clinical characteristics - Epigastric pain, weight loss, anemiawere common signs, withrates of 98.9%, 70.0%, 47.8%. Hematemesis and/ormelena, dysphagia and jaundice were rare symptoms, withrates of 11.1%, 3.3% and 1.1%, respectively. - Common physical signs were epigastric mass (13.3%), supraclavicular lymph node (3.3%) and ascites (2.2%). 3.1.5. Endoscopic characteristics Non-cardia GApredominated (93.3%). Fungating typewas the commonest (41.1%), followed byulcerative type (36.7%). 3.1.6. Histopathological characteristics According to Lauren classification, intestinal typewas found more frequently than diffuse typeinsignificantly. According toWHO classification, tubularGAwas the highest(53,3%);and poorly- differentiatedGAwas the highest. 3.1.7. Staging of GC Among 90 pts, 44 had gastrectomy and TNM staging. Mostptshad T2 to T4 tumors (97.7%), N1 to N3 lymph node metastasis (63.6%), distant metastasis(27.3%). That mean that almost pts were at advanced stages: II to IV (88.6%). 3.1.8. Expression of EGFR andHER2inGA 10 23 (25.6%) ptsshowedpositive EGFR expression, 19 (21.1%) ptsshowed positive HER2expression and 10 pts (11.1%) showedcoexpression of EGFR andHER2. Negative EGFR tumors showed lower positive HER2 expressionthanpositive EGFR tumors (p < 0.01). 3.2. Relationship betweenexpressionof EGFR andHER2with clinical, endosopic and histopathological characteritics 3.2.1. Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withsex - EGFR expressionin male was 27.3% andin female was20.8%. The difference was statistically unsignificant (p > 0.05). - HER2 expressionin male was 24.2% andin female was 12.5%. The difference was statistically unsignificant (p > 0.05). 3.2.2. Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withage - EGFR expressionwas indifferent between agegroups ofpts (p > 0.05). - HER2 expressionwas also indifferent between agegroups ofpts (p > 0.05). 3.2.3.Relationshipbetweenexpression ofEGFR, HER2 withperformance status Pts’performance status was not associated with EGFR expression (p > 0.05) as well asHER2expression (p > 0.05). 11 3.2.4.Relationshipbetweenexpression of EGFR, HER2 withendoscopic characteristics 3.2.4.1.Relationshipbetween EGFR expressionwith tumor location Table 3.24: Relationship between EGFR expression with tumor location Location Number n EGFR expression % p Cardia Non-cardia 6 84 2 21 33.3 25.0 > 0.05 Total 90 23 25.6 Remark: EGFR expressionrate of cardia tumors was higher than that of non-cardia tumors (33.3% vs 25.0%). The difference, however,was statistically unsignificant (p > 0.05). 3.2.4.2.RelationshipbetweenHER2 expressionwithtumor location Table 3.25: Relationship between HER2 expression with tumor location Location Number n HER2 expression % p Cardia Non-cardia 6 84 3 16 50.0 19.0 > 0.05 Total 90 19 21.1 Remark: HER2 expressionrate of cardia tumors was higher than that of non-cardia tumors. The difference, however,was statistically unsignificant (p > 0.05). 12 3.2.4.3.Relationship between EGFR expression with gross appearance Table 3.26: Relationship between EGFR expression withgross appearance Borrmann Classification Number n EGFR expression % p Polypoid type Fungating type Ulcerative type Infiltrative type 10 36 38 6 5 11 4 3 50.0 30.6 10.5 50.0 < 0.05 Total 90 23 25.6 Remark:EGFR expressionrate of ulcerative typewas the lowerest compared to other types (p <0.05). 3.2.4.4.Relationship between HER2 expression with gross appearance Table 3.27: Relationship between HER2 expression withgross appearance Borrmann Classification Number n HER2 expression % p Polypoid type Fungating type Ulcerative type Infiltrative type 10 36 38 6 5 9 5 0 50.0 25.0 13.2 0 < 0.05 Total 90 19 21.1 Remark:HER2 expressionrate of polypoid type(50.0%) and fungating type(25.0%) were higher than those ofulcerative type(13.2%) and infiltrative typewithout HER2 expression. The difference was statistically significant. 3.2.5.Relationshipbetweenexpression of EGFR, HER2withhistopathological characteristics 13 Table 3.28: RelationshipbetweenEGFR expressionwithhistopathological characteristics Histopathological characteristics Number n EGFR expression % p Lauren Classification Intestinal type Diffuse type 46 44 19 4 41.3 9.1 < 0.01 WHO Classification Tubular Mucinous Signet ring cell Undifferentiated 48 7 14 21 19 1 2 1 39.6 14.3 14.3 4.8 < 0.05 Differentiation degree Well Moderately Poorly 29 14 47 12 7 4 41.4 50.0 8.5 <0.001 Total 90 23 25.6 Remark: According to Lauren, intestinal type showed higherHER2 expression than diffuse type (p <0.01). According to WHO classification, EGFR expressionintubulartype was the highest, followed by mucinous, signet ring cell, undifferentiatedtypes (p <0.05);EGFR expressionin well-andmoderately-differentiatedtumors was higher than poorly-differentiatedtumors (p <0.001). Table 3.29: RelationshipbetweenHER2 expressionwithhistopathological characteristics Histopathological characteristics Number n HER2 expression % p 14 Lauren classification Intestinal type Diffuse type 46 44 15 4 32.6 9.1 < 0.01 WHO classification Tubular Mucinous Signet ring cell Undifferentiated 48 7 14 21 14 1 1 3 29.2 14.3 7.1 14.3 > 0.05 Differentiation degree Well Moderately Poorly 29 14 47 8 6 5 27.6 42.9 10.6 < 0.05 Total 90 19 21.1 Remark: According to Laurenclassification, intestinal type showed higherHER2 expression than diffuse type (p <0.01). According toWHO classification, HER2 expressionof different histopathological types were not different (p > 0.05). According todifferentiation degree, well- and moderately-differentiatedtumors showed higherHER2 expression thanpoorly-differentiatedtumors (p <0.05). 15 CHAPTER4: DISCUSSION 4.1. Clinical, endoscopic, histopathological characteristics andexpressionof EGFR, HER2 inGA 4.1.1. Sex: GAwas associatedwithsex.In this study, male/female ratio was 2.75/1. Female reprodutive hormones play protective role, make women have lower incidence of GA than man. 4.1.2. Age: GAwas associatedsignificantlywithage.Average age ofpts:58.9 ± 13.8, with 75.6%ptsatage>50. 4.1.3. Clinical characteristics 4.1.4. Endoscopiccharacteristics 4.1.5. Histopathological characteristics 4.1.6. GA staging characteristics 4.1.7. Expressionof EGFR andHER2inGA 4.1.7.1. EGFRexpression rate was25.6%.This rateis similar tothat of Song (25.4%) and Yasui (27.9%). 4.1.7.2. HER2 expressionratewas 21.1%.HER2 expressionrate was the similar to that of Lee S.(20.2%), Yano (21.5%), Hofmann (19%) Zhang (18.6%), ToGAtrial (22.3%), meta-analysis of Chua (18%). Some authors gave different results. Some studies, even,showed very different results. The reasons for that may include: - Antibodyused in the study was different - Scoring and asessment was significantly different + Characterisitcs of membrane staining + Different percentage threshold of membrane staining cells. + Different way to assess positive specimen - Factors related to IHC staining technique. - Specimens: Some authors used specimen of resected tumors. Becausegastric tumors are usually heterogeneous, HER2 16 expressionin biopsy specimen is not completely concordant withspecimen ofresected tumorbecausebiopsy specimen is tiny(about 2-3mm). Establishing a private standard for assessment of IHC staining in biopsy specimen is essential for both EGFR andHER2. Besides, the characteristicsof participants, especiallyhistopathological characteristics, may affect the HER2staining. 4.1.7.3.Co-expressionof EGFR andHER2 EGFR andHER2co-expression rate was 11.1%. A significant link was observed betweenEGFR expressionandHER2expression (p <0.01). Matsubara realized thatco-expression rate was 15%.Czyzewska confirmed thatEGFR expressionwas associatedwithHER2 expressionin both primary tumors and metastatic nodes. A lot of molecular factors in HER family were related to GC. This may be the reason for some pts’ non-response to monotarget treatment against EGFR orHER2. So, multitarget approach was one of the novel preferable ways in GC treatment nowadays. 4.2.Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withclinical, endoscopic, histopathological characteristics 4.2.1. Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withsex - EGFR expressionwas not associatedwithsex (p > 0.05). Dong and Kim J.S. confirmed that too. - HER2 expressionwas not associatedwithsex (p > 0.05). Raziee, Tateishi, Allgayer,… realized that too. Garcia using quantity method, Tanner assessing amplification,realizedHER2expression was not associatedwithsex. 4.2.2. Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withage 17 - EGFR expressionwas not associatedwithage (p > 0.05). Dong, Kim J.S. Lee K.E., Marx,…also gave similar results. - HER2 expressionwas not associatedwithage (p > 0.05). Hee, Marx, Pinto-de-Sousa, Song, Yan also admitted that. 4.2.3.Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withstatus 4.2.4.Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 withendoscopic characteristics 4.2.4.1.Relationshipbetweenexpressionof EGFR, HER2 with tumor location - EGFR expressionwas not associatedwithtumor location. EGFR expressionofcardia GA(33.3%)washigher thanthat of non-cardia GA(25%), but the difference was statistically unsignificant. Garcia confirmed that EGFR contentin proximal tumors was not different from that in distant tumors. Czyzewska also realized EGFR expressionin upper, middleandlowertumors were not different. - 50% cardia cancershowed HER2 expression, while only 19% non-cardia cancershowed HER2 expression. The difference was, however,statistically unsignificant (p > 0.05). Pinto-de-Sousa (2002) admitted thatthere was a significant correlation betweenexpressionbetweenHER2expression withtumor location. TheHER2 expressionrate of antral cancer was 7.2%,which was lower than cardia cancer (23.8%) andfundus/body cancer (25.0%) (p=0.01).Lordick also admitted that HER2 expressionrate different in tumor locations: 32% withgastro-esophageal junctional tumors and 18% withgastric tumors. Tanner admitted thatHER2amplification was more common than ingastro-esophageal junctional cancerthanGC (24.0% vs 12.2%). 18 There are twodistinct etiologies in cardia cancer. One was similar to distant GCdue toatropic gastritis by H. pylori. Another one was the same as esophagus cancerthat may be outcome of gastroesophageal reflux disease. Maybethis makes HER2 expressionof cardia cancerandnon-cardia cancerdifferent. 4.2.4.2.Relationship between expression of EGFR, HER2 with gross appearance characteristics - EGFRexpressionin polypoid type (46.2%) and infiltrative type (42.9%) were higher than fungating type (29.7%), ulcerative type (9.1%) at p < 0.05. Galizia admitted that EGFR expression was associated with Borrmann classification, with r = 0.222 (p=0.045). - No correlation was not found between endoscopic gross appearance and HER2 expression. HER2 expression was different in different gross types: polypoid type and fungating type showed HER2 expression at 50.0% and 25.0%, higher than ulcerative type (13.2%) as well as infiltrative type (did not showed HER2 expression) at p < 0.05. A great number of authors recognized gross appearance was related to HER2 expression. Pinto-de-Sousa admitted that HER2 expression in fungating type was higher than ulcerative type and infiltrative type (23.5% vs 12.6%, 0%). Lee realized that HER2 expression in polypoid and fungating type were higher than ulcerative and infiltrative type (29.5% vs 13.9). Shortly, gross appearance was related toboth EGFR andHER2expression. Ann admitted gross appearance was associatedwithhistopathological characteristics. This suggested thathistopathological characteristicsmay be decisive factors in the relationship between tumor characteritics and EGFR, HER2 expression. 19 4.2.5.Relationshipbetweenexpression of EGFR, HER2withhistopathological characteristics 4.2.5.1.RelationshipbetweenEGFR expressionwithhistopathological characteristics - According to Lauren classification, intestinal typeshowed higher EGFR expression than diffuse type (41.3% vs 9.1%, p < 0.01). Lemoinerealized thatEGFR expressioninintestinal typewas higher thandiffuse type (27% vs 12%). - According to WHO classification, EGFR expressionin tubular type was higher than that in mucinous, signet ring cellandundifferentiatedtype (39.6% vs 14.3%, 14.3% and 4.8%, p <0.05). Takehana realized that 7 carcinomas with 3+ EGFR were well- or moderately differentiated tubular adenocarcinomas, whereas 2 carcinomas with 2+ EGFR were poorly-differentiated tubular adenocarcinomas. Signet ring celltype showed no EGFR expression. - EGFR expressionwas considered to relatedtodifferentiation degree. EGFR expressionrates inwell-andmoderately- differentiatedGCwere higher than poorly-differentiatedGC (41.4% and 50% vs 8.5%; p <0.001). Yasui realized that EGFR expressionin well-differentiated typewas higher thanpoorly-differentiatedtype in both early and advancedGC. Czyzewska noted66.7% moderately- differentiatedtumors expressed EGFR, but only 20% poorly- differentiatedtumors expressed EGFR (p = 0.04). 20 4.2.5.2.Relationship between HER2 expression with histopathological characteristics - According to Lauren classification, 32.6% ofintestinal typeshowed HER2 expression, which was higher than diffuse type,only9.1% of that showed HER2 expression (p<0.01). Lee identified thatHER2 expression inintestinal typewas higher thandiffuse type (28.7% vs 6.6%). Lordick noted that HER2 expressionrate was 34% inintestinal type, 6% indiffuse type. Tanner, Barros Silvas also realized that HER2amplification inintestinal typewas more common thandiffuse type. - According toWHO classification, HER2 expressionin the tubulartype was the highest (29.2%), followed byundifferentiatedtype (14.3%), mucinous (14.3%), andsignet ring celltype was the least (7.1%). However, the difference was statistically unsignificant. Falck admitted thatpositive HER2mainly concentrated on well- differentiated and moderately-differentiated tubular, papilary type (75% cases).Uchino realized thatHER2 expressionrate in tubular type was 14%, whileHER2 expressionrate inundifferentiatedorsignet ring celltype was only 2%. Takehana noted thatHER2 expressedonly in tubulartype and did not appear in signet ring cell type. Kataokarealized that HER2 expressionrate in tubularwas 21,7%, whilemucinousandundifferentiatedtype showed noHER2expression.The difference was statistically significant (p < 0.0001). According to Lauren classification,tubularGC, especially well- andmoderately-differentiatedtype, usually belong tointestinal type. Macroscopically, intestinal typeusually showed polypoid 21 orfungatingtumors. This explains whyHER2 expressionwas related tointestinal typeGCas well as fungating type GC at endoscopy. - Differentiation degreeof tumor HER2 expression in well-differentiated (27.6%) andmoderately- differentiated (42.9%) tumors was higher thanpoorly- differentiatedtumors (10.6%).The difference was statistically significant. Leeadmitted that HER2 expressionwere higher in differentiated tumors than undifferentiated tumors (26.4% vs 9%).Raziee realizedHER2 expressioninwell-differentiatedGCwas 41%, moderately- differentiatedGCwas 11%, poorly-differentiatedGCwas 7% (p = 0.001).Kim admitted HER2 expressionin well- and moderately-differentiatedtypes was higher thanpoorly-differentiated type. Why HER2is expressedmore selectively in GC of intestinal type, tubular type, well- and moderately-differentiated types iscomplexandrequired further studies because not all tumors of intestinal typetumor showedHER2 expression. Moreover, intestinal type, tubular type, well- and moderately-differentiated type were histopathological types with more favorable prognosis than diffuse type, while HER2 expressionusuallywas associatedwith poor prognosis. This showed that only based on histopathological characteristics, it is impossible to predict precisely outcome ofGC. Classificationof GC,therefore,at molecular level may be a new way which is required further studies. 22 CONCLUSIONS Through studing HER2,EGFR expressionbyIHC stainingandtheir relationshipwithclinical, endoscopic, histopathological characteristics in 90 ptswith GAfrom 1/2010 to 12/2011, we make some conclusions as follows: 1. For clinical, endoscopic, histopathological characteristicsandexpressionrate of EGFR andHER2 in GA 1.1. Common clinical signs were epigastric pain (98.9%), weight loss (47.8%), anorexia (27.8%), nausea, vomiting (26.7%), gastrointestinal hemorrhage (11.1%), anemia (70.0%), epigastric mass (13.3%). - At endoscopy, non-cardia GApredominated (93.3%). The commonest gross appearance of GA was ulcerative type (42.2%), followed by fungating type (40.0%). - According to Lauren classification, intestinal typewas nearly equivalent to diffuse type (51.1% and 48.9%). According to WHO classification, tubulartype was the commonest (53.3%), followed byundifferentiatedtype (23.3%), signet ring celltype (15.6%), andmucinoustype (7.8%); poorly-differentiatedtype was the commonest (52.2%), followed bywell-differentiated type (32.2%) andmoderately-differentiatedtype (15.6%). 1.2. EGFR andHER2expressionrate in the endoscopic biopsy specimen were25.6%and21.1%, respectively. Co-expression rate of EGFR andHER2in GA 11.1%. 23 2. For relationshipbetweenEGFR andHER2expressionwithclinical, endoscopic, histopathological characteristics - EGFR andHER2expressionwere not associatedsignificantlywithsex, ageandperformance statusofpts. - EGFR andHER2expressionwere not associatedsignificantly withtumor location, but were associatedgross appearance according to Borrmann. EGFR expressionwas the highest in polypoidand infiltrative type (50.0%), followed by fungating type (30.6%), ulcerative type (10.5%). HER2 expressionwas the highest in polypoid type (50.0%), followed by fungating type (25.0%), ulcerative type (13.2%) and the lowerest was infiltrative typewithoutHER2 expression. - According to Lauren classification, EGFR, HER2 expressionwere associatedwithhistopathological types.EGFR, HER2 expressionin the intestinal typewere higher than diffuse type (41.3% vs 9.1%, p <0.01; 32.6% vs 9.1%, p <0.01). According to WHO, EGFR expressionwas associatedwithhistopathological types. EGFR expressionwas the highest intubulartype (39.6%). EGFR, HER2 expressionwas also associatedwithdifferentiation degree.EGFR, HER2 expressionin well-andmoderately-differentiatedtypes were higher thanpoorly-differentiated type (41.4%, 50% vs 8.5%, p <0.001; 27.6%, 42.9% vs 10.6%, p <0.05). SUGGESTIONS Through this study, we make some suggestions as follows: - Routinely evaluating EGFR, HER2 expressionby IHC staining in ptswith GA in order to identify group of pts who may be 24 candidates for targeted therapies such as trastuzumab to improve prognosis of pts with GA. - Expanding study for comparison of concordance betwween IHC and ISH on endoscopic biopsy specimens as well as resected tumor specimens of GAfor both EGFR and HER2 in order to validate the value of each technique, hence to standardize the techniques for staining, selection of antibodies, method of scoring with good confidence and agreement in IHC laboratories. LIST OF SCIENTIFIC WORKS 5. Le Viet Nho, Tran Văn Huy, Đang Cong Thuan, Ta Van To, (2011), “HER2 expression of Gastric Adenocarcinoma”, Journal of Ho Chi Minh Medicine – 8th Workshop on Pathology, 15(2), pp. 47- 53. 6. Le Viet Nho, Tran Văn Huy, Đang Cong Thuan, Ta Van To, (2011), “Relationship between endoscopic properties, histopathology fand HER2 overexpression in Gastric Adenocarcinoma”, Vietnamese Journal of Gastroenterology, 17th National Scientific meeting on Gastroenterology, 6(24), pp. 1611-1619. 7. Le Viet Nho, Tran Văn Huy, Đang Cong Thuan, Ta Van To, (2012), “Endoscopic, histopathological findings and HER2 overexpression in Gastric Adenocarcinoma”, Journal of Medicine and Pharmacy, 2 (1, Special Issue in English), pp. 68-76. 8. Le Viet Nho, Tran Văn Huy, (2013), “Study of EGFR expression in endoscopic biosy sample of gastric adenocarcinoma by immunohistochemistry”, Journal of Medicine and Pharmacy, 15, pp. 84-91.