Y khoa - Dược - Siêu âm đàn hồi mô tuyến tiền liệt

1Siêu âm đàn hồi mô tuyến tiền liệt Richard G. Barr MD, PhD, FACR, FSRU Professor of Radiology, Northeastern Ohio Medical University Southwoods Imaging MỞ ĐẦU • Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ở nam giới (ngoại trừ ung thư da). ~ 240,000 ca mới mắc mỗi năm ở Mỹ. • Tầm soát chuẩn bao gồm sự kết hợp của DRE và PSA. • Có bất thường khi sinh thiết lõi 6 vùng tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng(TRUS). • 2 hạn chế lớn: – Một số lượng đáng kể các trường hợp sinh thiết không cần thiết • Dương giả thường gặp (>50%) • 20% ung thư tuyến tiền liệt (PC) có PSA bình thường. • USPSTF không khuyến cáo tầm soát PSA bởi các biến chứng có thể có của tỉ lệ sinh thiết dương tính thấp 2 MỞ ĐẦU • MRI động học đa lát cắt vùng chậu (MP-MRI) được sử dụng để phát hiện và xếp giai đoạn. Tuy vậy, MP-MRI có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại thấp. • TRUS có Sn và Sp khá hạn chế. • Siêu âm có bơm cản quang (CEUS) hiện nay không có nhiều giá trị. • Siêu âm đàn hồi (nén - SE và sóng ngang - SWE) gần đây cho thấy có triển vọng trong phát hiện ung thư tuyến tiền liệt. Barr RG, Memo R, Schaub CR. UQ 2012;28:13-20. MỞ ĐẦU • Cả 2 loại siêu âm đàn hồi nén (SE) và siêu âm đàn hồi sóng ngang (SWE) đều được dùng để phát hiện và đánh giá tính chất vùng tổn thương tuyến tiền liệt. • WFUMB cung cấp guidelines hướng dẫn sử dụng SE và SWE trong siêu âm đàn hồi tuyến tiền liệt. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (SE) • Khuyến cáo 1: về kỹ thuật, điểm focus nên đặt ở phần xa của vùng khảo sát, kích thước trường nhìn phải bao gồm vỏ bao và mô mềm xung quanh ngoại vi tuyến tiền liệt, ngoại trừ bàng quang. • Khuyến cáo 2: vùng quan tâm cần được khu trú ở trung tâm của trường nhìn (để có áp lực nén tốt hơn). • Khuyến cáo 3: mặc dù có nhiều phương pháp diễn giải kết quả siêu âm đàn hồi nén nhưng hiện tại chưa có một hệ thống thang điểm thống nhất. • Khuyến cáo 4: bản báo cáo kết quả nên mô tả vị trí tổn thương và sử dụng hệ thống thuật ngữ PI – RADS. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (SE) • Khuyến cáo 7: không nên diễn giải kết quả siêu âm đàn hồi nén nếu không xem xét đến siêu âm B mode • Khuyến cáo 8: việc bổ sung thêm siêu âm đàn hồi nén (SE) có thể làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (PCA) • Khuyến cáo 9: việc bổ sung thêm siêu âm đàn hồi nén (SE) có thể làm tăng tỉ lệ sinh thiết dương tính khi so sánh với chỉ siêu âm qua ngã trực tràng • Khuyến cáo 10: siêu âm đàn hồi nén có giá trị hạn chế trong phát hiện các tổn thương ung thư nhỏ và có thể bỏ sót ung thư có điểm Gleason thấp • Khuyến cáo 11: sinh thiết mô đích trên siêu âm đàn hồi nén luôn cần được thực hiện cùng với sinh thiết chuẩn • Khuyến cáo 12: siêu âm đàn hồi nén không thể sử dụng như là công cụ quyết định để loại trừ ung thư mà không sinh thiết. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (SE) • Khuyến cáo 19: việc bổ sung thêm siêu âm đàn hồi nén có thể cải thiện khả năng phân giai đoạn hơn là siêu âm qua ngã trực tràng đơn độc • Khuyến cáo 20: mặc dù siêu âm đàn hồi nén có thể phát hiện sự lan rộng tới vỏ bao hay vượt ra ngoài vỏ bao nhưng siêu âm đàn hồi nén tuyến tiền liệt không thể loại trừ sự lan rộng tới vỏ bao hay vượt ngoài vỏ bao • Khuyến cáo 21: việc bổ sung thêm siêu âm đàn hồi nén có thể cải thiện việc khu trú tổn thương cho sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn hình ảnh học Thang điểm 5 - Xu • Score 1: hình dạng bình thường (sức căng đồng nhất, toàn bộ tuyến đều có màu xanh lá) • Score 2: gần như bình thường (sức căng không đồng nhất đối xứng, mô tuyến có dạng khảm xanh lá và xanh dương đối xứng) • Score 3: vô định (tổn thương khu trú không đối xứng, không liên quan có echo kém hay không , tổn thương có màu xanh dương) • Score 4: có khả năng là carcinoma (căng cứng ở ngoại vi của tổn thương có echo kém, vùng ngoại vi có màu xanh lá trong khi phần trung tâm có màu xanh dương) • Score 5: chắc chắn là carcinoma (không còn sức căng ở toàn bộ tổn thương echo kém hoặc cả vùng xung quanh đó, toàn bộ tổn thương có màu xanh dương). Thang điểm 5 -Innsbruck • Score 1: không có vùng màu xanh dương ở ngoại vi tuyến • Score 2: dạng khảm hoặc vùng xanh dương nhỏ đối xứng hai bên ở ngoại vi tuyến (đường kính vùng xanh dương < 5 mm) • Score 3: một vùng màu xanh dương cân đối ở ngoại vi tuyến (đường kính > 5 mm) • Score 4: một vùng màu xanh dương không cân đối ở ngoại vi tuyến (đường kính > 5 mm) • Score 5: một vùng màu xanh dương không cân đối ở ngoại vi tuyến ( #50% vùng ngoại vi tuyến) Siêu âm đàn hồi sóng ngang (SWE) • Khuyến cáo 27: thời gian ổn định thích hợp (2-4 giây) trong SWE để đặt được hình ảnh tối ưu • Khuyến cáo 28: nếu vùng quan tâm nằm ở mặt bên của khung hình thì cần xoay đầu dò để tổn thương vào trung tâm trường nhìn nhiều hơn • Khuyến cáo 31: giá trị độ cứng trung bình của vùng ROI nên được ghi nhận (lưu ý: vùng ROI phải được đặt ở vị trí thích hợp) • Khuyến cáo 36: không nên diễn giải kết quả siêu âm đàn hồi sóng ngang nếu không xem xét đến siêu âm B mode • Khuyến cáo 37: giá trị độ cứng > 35 kPa gợi ý ác tính Siêu âm đàn hồi sóng ngang (SWE) • Khuyến cáo 38: một số nghiên cứu đưa ra giả thuyết là giá trị độ cứng có tương quan với thang điểm Gleason • Khuyến cáo 40: việc bổ sung thêm SWE tuyến tiền liệt có thể làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (PCA) • Khuyến cáo 41: việc bổ sung thêm SWE tuyến tiền liệt làm tăng tỉ lệ sinh thiết dương tính khi so sánh với chỉ siêu âm qua ngã trực tràng • Khuyến cáo 42: sinh thiết mô đích trên SWE luôn cần được thực hiện cùng với sinh thiết chuẩn • Khuyến cáo 43: SWE không thể sử dụng như là công cụ quyết định để loại trừ ung thư mà không sinh thiết. • Khuyến cáo 48: việc bổ sung thêm SWE tuyến tiền liệt có thể cải thiện khả năng staging so với siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS) • Khuyến cáo 49: mặc dù SWE có thể phát hiện sự lan rộng tới vỏ bao hay vượt ra ngoài vỏ bao nhưng SWE tuyến tiền liệt không thể loại trừ sự lan rộng tới vỏ bao hay vượt ngoài vỏ bao Số ca sinh thiết Bệnh học Tối thiểu - kPa or m/s Tối đa - kPa or m/s Trung bình - kPa or m/s Độ lệch 242 Lành tính 9 kPa or 1.73 m/s 107 kPa or 5.97 m/s 21.2 kPa or 2.66 m/s 11.8 kPa or 1.98 m/s 21 Không điển hình 14 kPa or 1.73 m/s 38 kPa or 3.56 m/s 20.6 kPa or 2.62 m/s 5.3 or 1.33 m/s 26 Ung thư 30 kPa or 3.16 m/s 110 kPa or 6.06 m/s 58.0 kPa or 4.4 m/s 20.7 kPa or 6.95 m/s 13 Viêm cấp 9 kPa or 1.73 m/s 28 kPa or 3.05 m/s 19.5 kPa or 2.55 m/s 5.5 kPa or 1.35 m/s 16 Viêm mạn 13 kPa or 2.08 m/s 63 kPa or 4.58 m/s 27.3 kPa or 3.01 m/s 15.5 kPa or 2.27 m/s Author Year SE/SWE Sen Spe PPV NPV Acc Konig 2005 SE 51 67 49 68 61 Pallwein 2008 SE 69 89 51 95 87 Kamoi 2008 SE 75 77 88 59 76 Miyagawa 2009 SE 50 53 22 81 53 Brock 2012 SE 61 68 32 89 68 Barr 2012 SWE 96 96 69 99 96 Ahmad 2013 SWE 92 89 95 83 91 Woo 2015 SWE 43 81 13 95 70 Correas 2015 SWE 96 85 48 99 85 Boehm 2015 SWE 95 67 49 90 58 Những nghiên cứu trước sinh thiết hệ thống đánh giá khả năng chẩn đoán trên mỗi mẫu hoặc mỗi bệnh nhân Mục đích Nhằm đánh giá triển vọng chẩn đoán của siêu âm đàn hồi sóng ngang thời gian thực (SWE) trong việc phát hiện và định rõ đặc điểm tổn thương tuyến tiền liệt ở bệnh nhân có tăng cao PSA và hoặc bất thường DRE. 16 Ung thư tuyến tiền liệt: Hiệu quả chẩn đoán của siêu âm đàn hồi sóng ngang thời gian thực Jean-Michel Correas, MD, PhD, Anne-Marie Tissier, MD, Ahmed Khairoune, MD, Viorel Vassiliu, MD, Arnaud Méjean, MD, PhD, Olivier Hélénon, MD, Richard Memo, MD, Richard G. Barr, MD, PhD Radiology 2015:275(1);280-289 Đối tượng và phương pháp • SWE được thực hiện với hệ thống SuperSonic Imaging sử dụng đầu dò SE12-3 qua ngã trực tràng trước khi tiến hành sinh thiết lõi. • Khám nghiệm được thực hiện bởi 1-2 chuyên gia hình ảnh học > 3 năm kinh nghiệm làm SWE. • Tiến hành – Bệnh nhân nằm nghiêng trái – Không tạo áp lực đè ép – Thang scale 70-90 kPa – Giữ yên đầu dò 3-4 giây khi đo đạc – Đánh giá toàn bộ mô tuyến – Ghi nhận giá trị độ cứng lớn nhất (kPa) 17 Đối tượng và phương pháp • Sinh thiết lõi dưới hướng dẫn siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS) với kim Tru-Cut 18-gauge • Lấy tối thiểu 12 mẫu mô cho 6 vùng với mỗi vùng đều phải có mẫu trong và ngoài. Lấy thêm mẫu ở vùng nghi ngờ. Đánh dấu từng vị trí. • Đánh giá điểm Gleason và sự tân sinh trong biểu mô tuyến tiền liệt đối với từng mẫu bệnh phẩm. • Ghi nhận chiều dài mẫu mô và chiều dài tổn thương carcinoma tuyến. 18 Dương thật với carcinoma Gleason 6. Bệnh nhân có PSA thấp nhưng thăm trực tràng bằng ngón tay thì cảm giác cứng ở phần bên trái. B-mode và color Doppler không phát hiện bất thường. Trên SWE ghi nhận tổn thương có độ cứng cao ở phần trái của tuyến, với giá trị là 119 kPa, được xác nhận là carcinoma Gleason 6 trên sinh thiết. Kết quả • 184 bệnh nhân • 1176 mẫu sinh thiết vùng ngoại vi – 1039 mẫu 6 vùng – 137 tổn thương nghi ngờ • Tỉ lệ sinh thiết dương của tổn thương nghi ngờ: 40%(55/137) • Tỉ lệ sinh thiết dương 6 vùng: 15% (133/906). • Dựa trên đường cong ROC tìm ra giá trị ngưỡng 35 kPa (3.42m/s) được dung để phân biệt tổn thương lành và ác tính. Kết quả • Từ đường cong ROC chọn giá trị ngưỡng 35kPa (3.5m/s) • Độ nhạy 79.6% (160/201) • Độ đặc hiệu 91.6% (1080/1179) • PPV 61.8% (160/259) • NPV 96.3% (1080/1121) 22 Kết quả 23 Sens Spec PPV NPV AUROC B-mode 0.35 0.28- 0.44 0.9 0.87- 0.92 0.44 0.35- 0.53 0.86 0.83- 0.88 NA Elasticity: 35kPa 0.95 0.91- 0.99 0.85 0.83- 0.87 0.44 0.39- 0.51 0.99 0.98- 1.00 0.95 B-mode and Elasticity 0.96 0.89- 0.99 0.79 0.75- 0.82 0.44 0.37- 0.51 0.99 0.97- 1.00 0.91 Ratio: 1.5 0.98 0.89- 0.99 0.68 0.56- 0.78 0.68 0.56- 0.77 0.98 0.89- 1.00 0.90 24 P value G6/G789 0.01 P value G67/G89 0.001 P value G678/G9 <0.0000001 25 Siêu âm B-mode ghi nhận nốt echo kém (mũi tên vàng). Trên SWE nốt này có độ cứng thấp (20kPa). Tuy nhiên, một tổn thương khác được tìm thấy với độ cứng cao (75 kPa) và trên sinh thiết lõi cho thấy khả năng là ung thư tuyến tiền liệt với Gleason 7. Tổn thương là vùng có màu đỏ (mũi tên đỏ). Study approved by local IRB Bệnh nhân có PSA tăng từ 8  12.3 Kết luận • SE và SWE cho thấy có thể cải thiện mức độ phát hiện và mô tả đặc điểm của tổn thương tuyến tiền liệt, tuy nhiên, sinh thiết 6 vùng vẫn được khuyến cáo nên thực hiện. • Có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ nặng của ung thư tuyến tiền liệt với sự tăng điểm số Gleason (≥ 7). 28 Kết luận • Nếu sinh thiết chỉ thực hiện dựa vào vùng tổn thương cứng phát hiện bằng SWE, thì tỉ lệ sinh thiết dương tính sẽ tăng từ 15% (133/906) lên 48% (128/266). • Siêu âm đàn hồi sóng ngang (SWE) có thể giúp giảm số lượng sinh thiết không cần thiết nhờ vào giá trị tiên đoán âm cao (775/780,>99%). 29