Chuyên đề Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy

1. Đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. - Vi m phổi th m y l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi bệnh nh n th m y qu ống nội h qu n ho ống m h qu n m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ đ . - Tỉ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 27% bệnh nh n th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y o từ 24 - 50% v th l n tới 76%. - Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng nhiều hủng vi huẩn đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o nh : Streptococcus Aureus, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii. - C hế h nh g y VPTM l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Những vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng ị h y.).

pdf33 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 292 | Lượt tải: 3download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Chuyên đề Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Máy th v ph ng thứ th ng h nh n t o l một trong những biện ph p điều trị giữ v i tr qu n tr ng trong h i sứ h h p. R t qu n tr ng đối với bệnh nh n h ng th t th đ n ph i m y th đ sống v t n t i BN th ng n m t i Khoa C p ứu ho Kho H i sứ t h . C hi u biết về m y th ùng với việ r đ i thế hệ m y th th ng minh giúp h ho việ th h nh th m y ng h n. Tuy nhi n nhiều biến hứng th x y r với bệnh nhân (BN) trong qu tr nh th m y n lu n lu n song h nh v bắt buộ ng i th y thuố h ng đ phép bỏ qu đ l vi m phổi li n qu n đến th m y. Vi m phổi li n qu n tới th m y n g i l vi m phổi th m y (VPTM) l một nhi m huẩn bệnh viện mắ ph i th ng g p nh t BN đ điều trị t i Khoa C p ứu H i sứ t h . Tỷ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 8-20% t t BN t i ho h i sứ v 27% BN th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y th y đổi từ 24 tới 50% và có th l n tới 76% [9]. Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng, hủng vi huẩn đ h ng thuố nh Streptococcus Aureus kháng methicillin, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o [5]. Phổi th bị l y nhi m theo nhiều đ ng: đ ng m u ho b h huyết; từ ổ l y nhi m l n ận ẫn đến vi m nhu m phổi v ẫn đến vi m phổi. Khi ng i bệnh đ ng th m y nguy vi m phổi th m y th ng g p l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Đ ngăn ngừ VPTM, h ng th thiếu đ ng việ hăm s ủ ng i điều ỡng nh : n m đ u o 300-450 rử t y th ng quy tr ớ v s u hi hăm sóc BN tr nh đ y đ y b i h i thứ ăn qu nhiều điều ỡng ph i th ng quy hăm s răng miệng hút đ m đúng quy tr nh v đ m b o v huẩn vệ sinh hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p hăm s ống nội h qu n ho ống m h qu n theo đúng quy tr nh ỹ thuật đ h n hế VPTM tr nh biến hứng h 2 trong quá trình ng i bệnh th m y. Với những l‎ý o nh tr n huy n đề “Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy” nh m mụ tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. 2. Trình bày các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy. Thang Long University Library 3 NỘI DUNG 1. VIÊM PHỔI THỞ MÁY. 1.1. Định nghĩa về viêm phổi thở máy. Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi BN th m y qu ống nội h qu n (NKQ) ho ống m h qu n (MKQ) m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ đ . C h i h nh thứ h i ph t vi m phổi th m y đ l h i ph t sớm v h i ph t muộn [9]. 1.1.1. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: VPTM x y r trong v ng 4 ng y đ u th m y th ng g p vi huẩn n nh y m với h ng sinh ti n l ng tốt. Vi huẩn th ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis 1.1.2. Viêm phổi thở máy khởi phát muộn: VPTM x y r s u 4 ng y th m y th ng o nhi m hủng vi huẩn h ng thuố đ p ứng điều trị ém ti n l ng x u. C hủng vi huẩn th ng g p: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp vi huẩn đ ng ruột gr m m vi huẩn đ h ng thuố 1.2. Cơ chế bệnh sinh. B nh th ng vi huẩn vẫn hu trú t i đ ng h h p trên mà không gây ra vi m phổi. Khi th m y th t nh n x m nhập v o nhu m phổi v g y r VPTM. Đ hi u rõ v n đề n y tr ớ hết húng t t m hi u hế b o vệ ủ đ ng h h p. 1.2.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp B nh th ng đ ng h h p ngo i nhiều hế b o vệ phổi hỏi s nhi m trùng nh : u trú gi i phẫu (th nh qu n th nh m n) h t nh y h phế qu n lớp l ng nh y ni m m đ ng h h p hệ thống mi n ị h qu trung gi n tế b o v mi n ị h ị h th ph n x ho. Khi hệ thống b o vệ phổi ho t động hiệu qu th t nh n x m nhập sẽ bị lo i trừ.  Bảo vệ không đặc hiệu 4 + Hệ thống nhung m o v ị h nh y: Ở BN h ng th m y lớp ị h nh y ùng với nhung m o ủ hệ h h p b o vệ h phế qu n b ng h th nh l ti u th nhỏ hi h t v o. Chứ năng n y th y đổi những BN đ ng h n m đ ng th m y m hệ thống l m ẩm h th v o h ng đ m b o sẽ t o điều iện thuận l i ho vi huẩn x m nhập v o hệ h h p. + Đ i th b o phế n ng: B nh th ng đ i th b o phế n ng hiếm tới 90% th nh ph n tế b o xu t hiện trong ị h rử phế n ng. Khi vi huẩn b m lớp bi u m đ ng h h p đ i th b o sẽ iệt huẩn nh qu tr nh th b o. Ngo i r đ i th b o n th m gi v o qu tr nh b o vệ hống vi huẩn đ hiệu b ng h m ng th ng tin h ng nguy n tới tế b o lympho T đ sinh r h t hống l i s x m nhập ủ vi huẩn.  Bảo vệ đặc hiệu: + Mi n ị h ị h th : C tế b o lympho n m ới lớp ni m m ủ đ ng h h p sinh r IgA. C IgA n y hống l i s ết nh vi huẩn tr n bề m t ủ ni m m đ ng h h p. S trung h độ tố enzym ủ vi huẩn ũng đ th hiện nh IgA n y. C IgG đ t m th y trong ị h b i tiết phế qu n ho đến từ hệ tu n ho n ho từ tế b o lympho phổi th m gi v o qu tr nh b o vệ t i hỗ nh ho t động gắn v o vi huẩn v ho t h đ i th b o phế n ng. + Mi n ị h tế b o: Chủ yếu l lympho T sinh r lympho ine t ụng ho t h đ i th b o l m tăng h năng th b o v iệt huẩn. Ng l i b n th n đ i th b o ũng th m gi v o ho t động điều h hứ năng ủ lympho này. 1.2.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy. - Vi m phổi x y r hi s x m nhập ủ vi sinh vật v o đ ng h h p ới v nhu m phổi. Kết h p s suy gi m sứ đề h ng ủ ý hủ độ l o ủ vi sinh vật ho o s x m nhập với một l ng lớn ủ vi sinh vật th ng qu hế: + Nhu m phổi bị l y nhi m theo đ ng m u ho b h huyết xu t ph t từ ổ nhi m huẩn n m qu n trong th ho từ đ ng ti u h th ng qu s thẩm lậu vi huẩn [11]. Thang Long University Library 5 + Nhi m huẩn phổi bắt ngu n từ ổ l y nhi m l n ận nh m ng phổi trung th t p xe ới ho nh...[11]. Tuy nhiên h i hế n y h ng đ hiệu ho VPTM hế qu n tr ng ới đ y l đ húng t i qu n t m h n . + Nhi m huẩn o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi đ y l nguy n nh n h nh l hế th ng g p g y vi m phổi [11]. Những vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng y ống ti u h ...). - Khi đ t ống nội h qu n qu đ ng mũi h y đ ng miệng đều t o r huẩn l x m nhập v o đ ng h h p ới (nếu h ng đ m b o v huẩn) gây VPTM do: + Vi m xo ng v s ng h n o đ t ống NKQ m h qu n. + Gi m h năng nuốt h t tiết. + Gi m ho m t ph n x ho h v h năng l m s h đ ng th ủ tế b o lông. + Gi tăng b m nh v x m nhập vi huẩn v o đ ng th . + Ứ đ ng h t tiết qu nh b ng hèn t o điều iện ho vi huẩn đi xuống đ ng h h p ới. + Việ hút đ m h ng đ m b o vô khuẩn và s nhi m khuẩn từ các dụng cụ hăm s nh ống hút đ m, dây máy th n ớc trong bình làm ẩm m i tr ng không khí, các dụng cụ y tế nh m y phun h ung m y nội soi phế qu n, phế dung ký, dụng cụ gây mê th là các ngu n l y hi chứa vi khuẩn, lây truyền có th từ dụng cụ tới BN, từ BN này tới BN khác, từ một vị trí củ th đến đ ng hô h p ới của cùng một BN qua bàn tay ho c dụng cụ. Bộ phận phun khí dung gắn vào dây máy th nếu không vô trùng tốt: n ớc củ phun h ung h ng đ c vô trùng, dụng cụ h ng đ c vô trùng ho c tiệt trùng giữa các l n phun là ngu n lây nhi m vi khuẩn vào phổi BN + T y ủ nh n vi n y tế l ngu n đem vi huẩn v o phổi. 6 Hình 1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Vi huẩn ph t tri n miệng h ng: C vi huẩn miệng h ng ủ BN hủ yếu g p h i lo i i h v ị h . Vi huẩn ị h t g p h n 10 l n so với vi huẩn i h . S u đ t ống NKQ MKQ, vi huẩn i h x m nhập v ph t tri n t i vùng h u h ng hiếm từ 35 - 75%. Những vi huẩn n y th ng l Gr (-) tr huẩn mủ x nh v tụ u. Ng i t đã hứng minh đ ị h tiết n ớ b t h u h ng đi xuống đ ng h h p b ng h sử ụng x nh methylen ũng nh h t đ ng vị ph ng x . Khi y huẩn ị h h u h ng v ị h tiết h phế qu n ho th y s giống nh u về vi huẩn ph n lập đ c. Kết qu n y đ đến ết luận r ng ngu n vi huẩn h nh g y VPTM l vi huẩn đã ph t tri n vùng h u h ng. Nh vậy ống NKQ l m th y đổi hế b o vệ ủ hệ h h p ẫn đến ị h tiết n ớ b t thẩm lậu qu hu v b ng hèn ống NKQ m ng theo vi huẩn xuống h qu n. Khí quản Vi khuẩn cư trú miệng, mũi các xoang răng Thực quản Di chuyển Vi khuẩn xâm nhập qua bóng chèn NKQ Thang Long University Library 7 Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy S x m nhập ng ng ủ vi huẩn từ y l n h ng: D y l n i hứ vi huẩn từ đ y vi huẩn đi ng l n h ng o ị h y tr o ng với số l ng nhỏ. Dùng thuố h ng xit đ ph ng h y m u y o stress đã l m tăng pH y v đã t o điều iện ho vi huẩn Gr (-) ng ph t tri n. Vi huẩn ngu n gố từ hệ thống xo ng: Vi m xo ng BN đ t ống NKQ nh t l đ ng mũi t o n n một nguy o g y vi m phổi. Lú n y th ống NKQ, MKQ nh một vật ẫn đ ng ho vi huẩn từ ng h ủ xo ng đi xuống h phế qu n phế n ng. 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của V M: Có th đ c phân thành những nhóm sau: - Yếu tố nội t i của BN:  Tuổi > 60, tình tr ng inh ỡng kém .  Bệnh lý nền quá n ng.  Bệnh phổi m n tính.  Ch n th ng s não n ng.  Phẫu thuật ng c ho c bụng trên. H t s (Aspir tion) C hế đề h ng ủ đ ng h h p ới bị nh h ng Tác nhân S t h tụ vi huẩn h u h ng y ới th nh môn xoang, dưới thanh môn Yếu tố nguy cơ Kiềm h y Kháng sinh kéo dài Nội Kh qu n đ ng mũi Suy inh ỡng T thế n m ngử Th o t hăm s hệ thống m y th v đ ng th Vi m phổi 8  Dùng thuốc ức chế mi n dịch kéo dài.  Loét do stress với ch y m u đ i th . - Các yếu tố thuộc bệnh viện: + Điều trị ức chế tiết acid d dày. + Điều trị kháng sinh kéo dài. + Thông khí nhân t o kéo dài. + Hút đ m th ng xuyên. + Tình tr ng chống nhi m khuẩn bệnh viện kém. - Các thiết bị dụng cụ sử dụng trong điều trị: + Đ t l i NKQ hay BN t rút ống NKQ. + Nội soi phế qu n. + Đ t sonde d dày. - Các yếu tố l m gi tăng mứ độ hít s ( spir tion) v o đ ng hô h p: suy gi m tri giác, dùng thuốc an th n ãn li n tụ t thế n m ngửa. 1.3. Các vi khuẩn gây viêm phổi thở máy. T nh n g y VPTM h y g p b o g m: Vi huẩn gr m m P.aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter. Vi huẩn gr m ng nh tụ u v ng đ biệt l tụ u v ng h ng methi illin. Bảng 1: Các tác nhân gây V M thường gặp ở Việt Nam [5]. Trực khuẩn gram(-) Cầu khuẩn gram(+) P. aeruginosa S. aureus Acinetobacter spp. S.epidermis Klebsiella spp. S.pneumonia E. coli Enterobacter spp. Citrobacter spp. B. cepacia H.influenzea Thang Long University Library 9 1.4. Tình hình dịch t viêm phổi thở máy. 1.4.1. Tình hình mắc viêm phổi thở máy trên thế giới. Theo nghi n ứu ủ Je n Yves F gon [12] t i bệnh viện Châu Âu có ho ng 8-28% VPTM. Tỷ lệ VPTM s h biệt r t lớn giữ quố gi giữ bệnh viện v thậm h ng y trong ùng một bệnh viện. Tỷ lệ tử vong hung ủ VPTM hiếm ho ng 24-50% n i đến 76%. T i Mỹ tỷ lệ VPTM ho ng 28% BN th m y v l nguy n nh n h ng thứ 2 ủ nhi m trùng bệnh viện hiếm 19% nhi m trùng BV t i Mỹ (150.000 - 200.000 mỗi năm) g y tử vong 7087 BN v g p ph n v o tử vong 22.983 BN mỗi năm Mỹ. T i khoa ICU, 90% viêm phổi x y r trong hi th m y. Tỷ lệ gi tăng ùng với th i gi n th m y v 50% VPTM x y r trong 4 ng y đ u th m y [9]. 1.4.2. ình hình mắc viêm phổi thở máy tại Việt Nam T i Bệnh viện Ch Rẫy tỷ lệ VPTM l 32 06% tử vong o VPTM l 52 6% [6]. T i B h M i, theo NC ủ Ph m Văn Hi n (1996), tỷ lệ VPTM l 74 2% nhi m huẩn bệnh viện. Theo Gi ng Thụ Anh (2003-2004) VPTM hiếm 64 8% vi m phổi bệnh viện [2]. T i Bệnh viện Việt Đứ theo Trịnh Văn Đ ng (2004) tỷ lệ vi m phổi BN h n th ng s não ph i đ t ống NKQ th m y l 26 8% [8]. C nghi n ứu đều đề ập đến nhiều v n đề ủ VPTM nh tỷ lệ VPTM tỷ lệ tử vong yếu tố nguy ph n bố vi huẩn t i th i đi m nghi n ứu ho HSTC đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh ủ hủng vi huẩn. 1.4.3. Ảnh hưởng của viêm phổi thở máy. Ở những BN điều trị t i ho HSTC th VPTM l m tỉ lệ tử vong tăng o. Tỷ lệ tử vong o VPTM theo đ số t gi l 20-50% v th l n đến 70% hi t nh n g y bệnh l vi huẩn đ h ng. BN VPTM có tỷ lệ tử vong (50%) o h n từ 2-10 l n so với th m y h ng bị vi m phổi (4%) đã đ ng bố [8]. Tỷ lệ tử vong do VPTM r t h x định h nh x v nhiều yếu tố t động, nh ng VPTM làm tăng tỷ lệ tử vong ủ bệnh ho ng 30%. Ngo i l m tăng tỷ lệ tử vong VPTM n éo i th i gi n điều trị ũng nh th i gi n n m ho HSTC éo i th i gi n th m y v tăng hi ph điều trị l n g p nhiều l n. 2. CÁC BIỆN PHÁP CH M C PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY. 10 2.1. Khuyến cáo của hội da li u/ hội bệnh nhi m khuẩn Mỹ về chiến lược dự phòng VPTM: Bảng 2: Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến V M [9]. Các chiến lược chung 1 Tiến h nh gi m s t hủ động đối với VPTM 2 Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới 3 Sử ụng th m y h ng x m nhập nếu th 4 Gi m thi u th i gi n th m y 5 Th hiện đ nh gi i máy hàng ng y v tiến h nh i m y theo quy trình 6 H ớng ẫn nh n vi n y tế hăm s BN th m y về VPTM Chiến lược ngăn cản hít dịch vị vào phổi 1 Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 (trừ hi hống hỉ định) (B-II) 2 Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . 3 Tr nh rút nội h qu n v đ t l i ống nội h qu n m h ng ế ho h 4 Sử ụng ống nội h qu n Cuff v đ ng hút b n trong ho ới nắp thanh môn (B-II). 5 Duy tr p l uff tr n 20 mH2O Chiến lược làm giảm tăng sinh vi khuẩn gây bệnh từ hầu họng. 1 Đ t ống nội h qu n đ ng miệng l th h h p h n đ ng mũi 2 Tr nh ùng thuố h ng thụ th hist min 2 (H2) v h ng b m proton ho bệnh nh n h ng nguy vi m loét đ ng ti u h 3 Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn. T n xu t h p l l h rõ r ng (A-I). 4 Hiệu qu ủ biện ph p hử trùng l y nhi m đ ng ti u h h rõ ràng Chiến lược làm giảm lây nhi m từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy. 1 Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng. 2 Di huy n ung ị h đ ng y m y th . Giữ ho hệ thống y m y th n hi i huy n ị h đ ng. 3 Th y y m y th hỉ hi bị bẩn ho hỏng. 4 B o qu n v hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p h p lý. Thang Long University Library 11 2.2. Các biện pháp ngăn ngừa dự phòng viêm phổi thở máy. 2.2.1. Áp dụng hướng dẫn rửa tay. Rử t y l một trong những biện ph p đ n gi n nh ng l i t ụng r t đ ng trong ph ng vi m phổi th m y. C n p ụng đúng quy tr nh rử t y v th i đi m rử t y đ ngăn ngừ nhi m huẩn tối đ . Tiến h nh r ử t y th ng quy trong tr ng h p [6]. - Tr ớ v s u hi tiếp xú với ng i bệnh. - Tr ớ v s u hi th hiện ỹ thuật hăm s ng i bệnh. - Sau khi th o găng t y. - Tr ớ v s u hi ăn. - S u hi đi vệ sinh. - S u hi tiếp xú với vật bẩn h t th i. - Tr ớ hi r i hỏi ho , phòng. Bảng 3. Quy trình rửa tay thường quy. B ớ 1: L m ớt hai bàn tay b ng n ớc s ch. Thoa xà phòng vào lòng bàn tay. Chà xát hai lòng bàn tay vào nhau B ớc 2: Dùng ngón tay, lòng bàn tay này cuốn và xoay l n l t từng ngón của bàn tay kia và ng c l i. 12 B ớc 3: Dùng lòng bàn tay này chà xát chéo lên mu b n t y i v ng c l i B ớ 4: Dùng đ u ngón tay của bàn tay này miết vào kẽ giữa các ngón của bàn tay kia và ng c l i B ớc 5: Chụm 5 đ u ngón tay của tay này c vào lòng bàn tay kia b ng h xo y đi xo y l i. B ớc 6: X cho tay s ch hết x ph ng ới ngu n n ớc s ch. Lau khô tay b ng hăn ho c gi y s ch Bảng 4. Quy trình kỹ thuật rửa tay thủ thuật [7]. TT Các bước tiến hành 1 Chuẩn bị ụng ụ đ y đủ. 2 Th o tr ng sứ m ng t y ắt ngắn. 3 M ng hẩu tr ng mũ. 4 L m ớt b n t y b ng n ớ l y 2 – 3mL xà phòng và chà 2 lòng bàn tay, ẽ ng n t y đ n v o nh u. Thang Long University Library 13 5 Ch l ng b n t y n y l n mu v ẽ ngo i ng n t y ủ b n t y i v ng l i. 6 Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết m nh ẽ trong ng n t y. 7 Ch m t ngo i ng n t y ủ b n t y n y v o l ng b n t y i . 8 Dùng b n t y n y xo y ng n i ủ b n t y i v ng l i. 9 Xo y đ u ng n t y n y v o l ng b n t y i v ng l i. Rử s h t y ới v i n ớ h y đến ổ t y. 10 Rử t y s h ới v i n ớ (b n t y o h n huỷu t y). 11 Dùng b n h i v huẩn h m ng ng n b n v ẳng t y với ung ị h rử t y ho l n l t từng b n t y một. 12 Rử s h h i b n t y ới v i n ớ v huẩn. 13 Lau khô tay (ho s y h ) m ng găng t y v huẩn. 2.2.2. Duy trì tư thế đầu cao 30-450 (trừ khi có chống chỉ định) - C thử nghiệm đã hứng minh r ng n ng đ u BN l n o l m gi m nguy h t ph i ị h vị v o phổi. - Nghi n ứu ph n t h đ biến th y yếu tố nguy li n qu n đến VPTM gi m 67% BN đ uy tr t thế nử n m nử ng i trong 24 gi đ u th ng h nh n t o [8] - Ảnh h ng ủ việ uy tr t thế BN đ u o 30-450 đã đ hứng minh b ng các nghi n ứu qu n s t v thử nghiệm ngẫu nhi n [9]. 2.2.3. ránh để dạ dày căng đầy. D y ăng đ y l m tăng nguy tr o ng ị h vị v o phổi v th g y VPTM. Các huyến o n p ụng quy tr nh nu i ỡng qu ống th ng ho BN n ng: - Chỉ định  Sau khi BN đ đ t NKQ MKQ v l u NKQ v MKQ ≥ 24h  BN h ng h năng b o vệ đ ng th : rối lo n nuốt ho h o liệt y TK h u h ng o m i nguy n nh n 14  Ở BN đ m th ng t tr ng tiến h nh nu i ỡng đ ng ruột sớm trong v ng 6 gi s u hi m th ng.  Cho ăn qu m th ng t tr ng: BN có hỉ định nu i ỡng i ng y o liệt y hối u th qu n t m vị ung th v m g y hèn ép th qu n - Chống chỉ định  BN mới mổ: ph i ý iến ủ phẫu thuật vi n tr ớ hi ho ăn.  M t nhu động ruột xem y lệnh b sĩ .  BN t nh tr ng huyết động h ng ổn định. - Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 ph ng ph p  Cho ăn qu ống th ng y li n tụ : số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ ăn đ truyền nhỏ gi t trong 3 gi .  Cho ăn qu ống th ng y ngắt quãng: số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ ăn đ truyền nhỏ gi t/30-60 phút . - Quy trình đánh giá thể tích tồn dư dạ dày:  Tốt nh t đ tiến h nh ho t t BN hỉ định nu i ỡng qu ống th ng y-tá tràng.  BN bi u hiện gi m ho m t nhu động y ruột mụ đ h đ nh giá th t h t n ủ y.  Ki m tr vị tr ống th ng y tr ớ hi ho ăn.  N ng đ u l n 30-450 hi ho bệnh nh n ăn.  Kh i đ u ho BN ăn với tố độ 40 ml/ gi v ho ăn li n tụ theo quy tr nh ỹ thuật.  Hút ị h y mỗi 4 gi ( hống hỉ định những BN đ ng đ hút y li n tụ với p l th p ho đ ẫn l u t o) [7]  Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ ≤ 250ml · B m tr l i y · Tăng tố độ ho ăn th m 20ml/h1 Thang Long University Library 15 · Hút l i y s u 4 gi v nếu vẫn ≤ 250ml tiếp tụ tăng tố độ ho đ t tố độ o nh t l 80-100 ml/h ho ăn li n tụ ho ngắt quãng. + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ > 250ml · Bỏ l ng ị h vừ đ hút r · Gi m tố độ ho ăn xuống n 1/2 · Hút l i y s u 4 gi vẫn > 250ml xét ùng thuố tăng nhu động + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể: · Tăng nhu động ruột b ng meto lopr mi e (primper n) 10mg TM mỗi 4 gi s u đ th ùng erythromy ine 200mg IV 2 l n/ ng y · Gi m ùng thuố n th n g y nghiện nếu th · Ống th ng y ho ăn đ t s u m n vị đ t ống th ng y ới s h ớng ẫn ủ ủ nội soi t i ho ti u ho ho · M th ng hỗng tr ng đ ho ăn · Cho ăn b ng đ ng tĩnh m h - Một số chú ý  B m tr ng ống m th ng y m th ng hỗng tr ng 10 - 20 ml NaCl 0,9% mỗi 6 gi nếu ống th ng h ng đ ùng đến.  Ngừng ho ăn 4 gi tr ớ hi rút nội h qu n m h qu n ho th y nội h qu n ho đi mổ  Sữ hỉ đ sử ụng trong v ng 4 gi s u ph (tr nh l n men) 2.2.4. hực hiện chăm sóc ống nội khí quản và ống mở khí quản. Th hiện hăm s ống nội h qu n (NKQ) v ống m h qu n (MKQ) giúp uy tr việ h i th ng đ ng ẫn h tr nh nhi m huẩn (đ biệt nhi m huẩn bệnh viện) v o đ ng h h p tr n v đ ng h h p ới đ ng th i uy tr ống nội h qu n đúng vị tr đ m b o p l bong hèn ( uff) v độ th ng tho ng ủ đ ng th . 16 Bảng 5. Quy trình kỹ thuật chăm sóc ống mở khí quản [9]. TT Các bước tiến hành 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h m ose éo b t ền ống hút nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn tr i mềm v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. Dụng cụ khác: m y hút hệ thống oxy m y th h y hữ nh t h y h t đậu éo băng nh oxy gi n ớ muối sinh lý bet in băng uộn y buộ nun. 3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ tr nh b t ng rút ống Qu n s t ống MKQ: ho BN th oxy 100%/1phút qu m y th ho b ng Ambu hút s h đ m. 4 Đổ ung ị h rử ung ị h s t huẩn v o b t th o băng ũ s t huẩn t y nhanh. 5 Dùng g oxy gi (nếu vết mổ nhi m huẩn) l u s h ph n ngo i ủ ống MKQ tiếp s u l u rử b ng N Cl 0 9% s u ùng s t huẩn b ng bet in. Tiếp tụ l p l i động t l u rử nh tr n đến hi s h. 6 Cắt nử ph n giữ ủ miếng g v huẩn i n v o qu nh ống xếp g xen ẽ hèn 2 – 3 lớp. 7 Th y y buộ nun m h qu n ( hi th o ph i ùng một t y giữ nun n BN n n ho đ tr nh bị bật nun nếu BN tỉnh) buộ y ống MKQ qu nh ổ BN ho vừ h t h ng đ TM ổ nổi. 8 Th y băng ng y s u hi g th m ị h ho m u ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s b ng hèn: i m tr b ng hèn b m l i theo một trong h i ph ng ph p s u: Thang Long University Library 17 Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 – 25mmHg Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t th ngừng v hút l i một l ng h nhỏ ( ho phép r nhẹ qu nh ống). 10 Th o b ng hèn: hi th o ph i hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o b ng th o b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống. 11 Ki m tr vị tr ủ ống MKQ: s u hi th y băng MKQ ùng ống nghe nghe th y một tiếng r t nhỏ b p b ng Ambu ho nối với m y th nghe phổi đ i m tr xem h v o đều h i b n h ng 12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 – 10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n nghi tắ ( h ng đ ống v o qu s u) 13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . Bảng 6. Quy trình Kỹ thuật chăm sóc ống Nội khí quản [9] TT Các bước tiến hành 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h m ose éo b t ền ống hút đ m nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn tr i v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. Dụng cụ khác: m y hút đ m hệ thống oxy m y th (nếu BN đ ng th m y) h y hữ nhật h y h t đậu éo băng nh n ớ muối sinh lý băng uộn y buộ túi đ ng h t th i y tế phiếu hăm s ung ị h s t huẩn tay nhanh. 3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ tr nh b t ng rút ống ho BN th oxy 100% trong 1 phút qu m y th ho b ng Ambu. 18 4 Hút đ m: hút đ ng h h p ới 3 t thế (ph i tr i ngử đ u ố hi hút nếu th đ ) hút nhẹ nh ng tr nh g y ho ho BN hi th y đ m đ h hút b o b sĩ rử phế qu n s u đ hút h ng hút ị h vi m ị h mủ. 5 Chăm s miệng h ng nếu đ t NKQ đ ng miệng. Chăm s lỗ mũi (nếu đ t đ ng mũi) rử vết x y x ớ tr t loét b ng NaCL 0,9%. 6 Xem vị tr ủ ống ỡ ống phù h p h ng nếu u hiệu x nh t m vã m h i h th n ph i hăm s ng y b ng h hút đ m v xem vị tr ống đúng h ng?. 7 Buộ y ố định ống NKQ qu nh đ u BN ho vừ h t đ ố định vị tr ống. 8 Chăm s ng y s u hi y ố định bị th m ị h ho m u, ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s b ng hèn: th o h i b ng hèn b m l i theo một trong h i ph ng ph p s u: Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 –25 m n ớ Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t h n p l b ng xuống đ nghe th y tiếng r t nhỏ. 10 Th o b ng hèn: hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o b ng th o b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống. 11 Ki m tr l i vị tr ủ ống NKQ s u hi ố định nghe th y tiếng r t nhỏ b ng ống nghe đ t vùng hõm ứ b p b ng Ambu ho nối với m y th nghe phổi đ i m tr xem h v o đều 2 b n h ng. 12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh ho tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 – 10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n nghi tắ nếu tắ phế qu n ph i sẽ g y xẹp phổi v ng l i. 13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . Thang Long University Library 19 2.2.5. hực hiện chăm sóc răng miệng bằng các dung dịch sát khuẩn. Chăm s răng miệng l m gi m s tăng sinh ủ vi huẩn đ ng th i l m gi m s tiết ị h h u h ng o đ l m gi m VPTM. Khuyến o tiến h nh hăm s răng miệng đối với BN th m y t nh t 4 l n/ng y v tr ớ hi đ t ống nội hí qu n b ng ung ị h s t huẩn đ ng th i tiến h nh hút rử mũi đều đ n b ng ỹ thuật v huẩn (IB). Tuy nhi n t n xu t tiến h nh thủ thuật n h rõ r ng [9]. Bảng 7. Quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh nặng tại giường [3]. TT Các bước tiến hành 1 Điều ỡng rử t y đội mũ đeo hẩu tr ng. 2 Chuẩn bị dụng cụ: Khăn m t b ng mềm ố n ớ sú miệng h y h t đậu ố đ ng răng gi (nếu n) ố đ ng ung ị h s t huẩn đ xú miệng v selin gly erin. Dung ị h vệ sinh răng miệng: th ùng n ớ muối 0 9% ung ị h bic rbon t 0 2% ung ị h bor t esou e 0 2% ung ị h l m s h v th m miệng h t hử huẩn tinh u Or f listerine vv... ho ố n ớ h nh ph với gly erine. G miếng ho b ng u (g ủ u) tăm b ng m ose đè l ỡi. B m ti m đ b m n ớ v o miệng rử s u đ hút ị h bẩn b ng m y hút đ m (với ng i bệnh h n m ). Kh y h t đậu ho (túi gi y) đ ng b ng bẩn ung ị h s t huẩn t y nh nh. Găng t y m y hút (nếu n) phiếu hăm s . 3 Chuẩn bị người bệnh: th ng b o v gi i th h ho ng i nh ng i bệnh biết đ phối h p nếu ng i bệnh h ng tỉnh t o. Đ t ng i bệnh qu y m t về ph điều ỡng ho ng nilon v hăn l u m t qu ổ ng i bệnh. Đ t h y h t đậu ới m ho (m ) ng i bệnh đ hứng n ớ h y r . Khi l ỡi đ ng trắng b i gly erin ho n ớ h nh 15 phút tr ớ hi săn s . Tr ng h p m i h nứt nẻ xo gly erin ho v selin 15 phút tr ớ hi l m 20 vệ sinh. Ng i bệnh răng gi th o răng r hỏi miệng v vệ sinh răng gi ri ng. 4 Điều ỡng m ng găng t y 5 Dùng g (ho găng t y) th o răng gi đ t v o ố m ng đi đ nh rử s h v ng m v o ố ung ị h s t huẩn. 6 M g i ụng ụ đ h y h t đậu ới m Điều ỡng đi găng t y. 7 M miệng ng i bệnh. 8 Dùng ẹp gắp g ủ u nhúng n ớ muối 0 9% l u rử h i h m răng nhiều l n ho s h (m t ngo i m t nh i m t trong). 9 Dùng b m ti m b m ung ị h rử v hút s h n ớ trong miệng ng i bệnh. 10 Tiếp tụ l u v m miệng m t ới l ỡi h i g h m ph trong m l i m i b ng lo i ung ị h o điều ỡng l h n hi nhận định BN đ l u rử l p l i động t rử đến hi s h. 11 Th m h miệng b i gly erin ho n ớ h nh v o l ỡi v o l i ph trong má và môi, s t huẩn t y nh nh. 12 Đ t ng i bệnh n m l i tho i m i. 13 Kết h p trong hi hăm s răng miệng điều ỡng gi o ụ về vệ sinh răng miệng ho ng i nh ng i bệnh. 14 Thu n ụng ụ: rử s h ụng ụ b ng x ph ng v n ớ s h đ h h p v huẩn ùng l i l n s u. Th o găng rử t y 15 Ghi phiếu hăm s : ng y gi hăm s răng miệng t nh tr ng răng miệng ủ ng i bệnh. 2.2.6. hực hiện hút đờm vô khuẩn. Hút đ m v huẩn đ m b o h ng nhi m vi huẩn từ ngo i v o phổi C th tiến h nh theo quy trình sau Thang Long University Library 21 - Mục đích:  L m s h ị h tiết đ h i th ng đ ng th uy tr s th ng tho ng.  L y ị h tiết phụ vụ ho mụ đ h huẩn đo n.  Ph ng nhi m huẩn v xẹp phổi o ứ đ ng đ m.  K h th h ph n x ho - Chỉ định:  Cho BN đ t ống NKQ ho MKQ  L y bệnh phẩm đ xét nghiệm.  Tr ớ hi rút NKQ. - Chống chỉ định:  Kh ng hống hỉ định tuyệt đối.  Những hống hỉ định t ng đối li n qu n đến nguy trong hút đ m. - Quy trình Bảng 8. Quy trình kỹ thuật hút đờm khi có ống NKQ/MKQ. TT Các bước tiến hành 1 Điều ỡng đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ: ống th ng hút đ m ỡ số phù h p với BN, m y hút găng v huẩn u b i tr n v huẩn g miếng ung ị h l m loãng đ m (N Cl 0 9% ho NaHCO3 1 4% b m im ti m hậu đ ng ung ị h hử nhi m hăn b ng nhỏ ung ị h s t huẩn t y nh nh. 3 H ớng ẫn BN ho th s u (nếu BN tỉnh) gi i th h ho gi đ nh h về thủ thuật sắp l m (nếu BN h n m ) vỗ rung ho BN (nếu đ ) đ ng i bệnh t thế th h h p tr i hăn tr ớ ng . 4 Tăng oxy 100% (nếu BN đ ng th m y) tăng liều oxy (nếu BN đ ng th oxy) trong 3 phút. Bật m y hút đ m i m tr hệ thống hút điều hỉnh p l . 22 5 S t huẩn t y nh nh. 6 M sẵn s ng túi đ ng ống th ng hút đ m ho hộp đ ng ống th ng hút đ m. M ng găng v huẩn. Nối ống hút với hệ thống hút b i tr n ống hút đ m. 7 Ng i hút đứng một b n ng i bệnh t y thuận m ống th ng ( hú ý h ng đ ống th ng bị h m bẩn) t y i m y hút v điều hi n v n hút. 8 Nhẹ nh ng lu n ống th ng qu ống NKQ (ho ống m h qu n) đến độ s u mong muốn 9 Khi đ u ống th ng v o đến vị tr đ m n m y hút hút đ m r (tr nh đ u ống th ng b m v o ni m m ) rút ống r hậm vị tr nhiều đ m rút n ống th ng r đ ng th i xo y nhẹ ống hút hút 10 gi y/l n hút. 10 Tiếp tụ hút ngắt quãng v hút 3 t thế đ u nghi ng ph i nghi ng tr i thẳng. L p l i l n hút nh tr n đến hi s h đ m hút 5 phút/đ t (nếu hút đ m l n s u ph i ùng ống th ng mới ho tiệt huẩn l i ống th ng ũ đ ùng l i). Nếu đ m đ b m N Cl 0 9% ho N HCO3 đ l m loãng đ m. 11 Khi đã hút s h đ m hút n ớ tr ng ống hút đ m th o ống th ng hút đ m ng m v o hậu ung ị h hử huẩn đ hử nhi m. 12 Theo õi trong s u hút: nhịp tim huyết p SpO2 sắ m t ý thứ . 13 L u l i mũi miệng đ l i t thế ho ng i bệnh phù h p. 14 Thu n ụng ụ xử lý theo quy định th o găng rử t y. 15 Ghi phiếu hăm s . - Tai biến và biến chứng:  Thiếu oxy gi m oxy m u  Tổn th ng ni m m h phế qu n.  Lo n nhịp tim ngừng tim ngừng th .  Xẹp phổi. Thang Long University Library 23  Co thắt th nh qu n n n h t v o phổi.  Nhi m huẩn.  Ch y m u h phế qu n.  Tăng p l nội s .  Tăng huyết p h huyết p.  Ảnh h ng đến m y th . - heo dõi trước, trong và sau hút:  Tiếng th : n l s đ m ãi.  T nh tr ng oxy: m u sắ t m ? h ng? SpO2  Nhịp th : hậm ho th nh nh th hống m y?  T nh tr ng m y th tr ớ s u hút: b o động tr n m y th áp l đ ng th  Huyết động: nhịp tim tr n m y theo õi m h HA  Kh m u: nếu hỉ định l m - Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tu n thủ tuyệt đối quy tắ v huẩn  Chú ý rử t y tr ớ , s u hút đ m  Th o t m son e hút đ m b o quy tr nh v huẩn. 2.2.7. Chiến lược giảm lây nhiễm từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy Việ hử trùng tiệt huẩn v uy tr sử ụng thiết bị hỗ tr h h p tr n huyến o ủ Hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn y tế: Bảng 9: Các mức độ của khuyến cáo của hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhi m khuẩn y tế [10]. Mức độ Khuyến cáo Mức IA Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v đ hỗ tr b i thử nghiệm đ thiết ế tốt l m s ng ho nghi n ứu ị h t Mức IB Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v hỗi tr b i một v i thử nghiệm l m s ng ho nghi n ứu ị h t v đ ủng hộ m nh b ng l thuyết. 24 Mức IC C n đ p ụng nh l bắt buộ b i ti u huẩn ủ hội ho là theo quy trình Mức II Khuyến o đ ủng hộ v hỗ tr b i huy n gi ho nghi n ứu ị h t ho l thuyết - Các biện pháp chung  Đ m b o t t thiết bị hỗ tr h h p đ hử trùng ho tiệt trùng (IA)  B t ứ hi n o th sử ụng tiệt huẩn ho hử trùng mứ độ o b ng ph ng ph p hử huẩn ớt t i nhiệt độ tr n 700 C trong 30 phút ho thiết bị t i hế n thiết ho thiết bị (nh : vật m li n hệ tr tiếp ho gi n tiếp đến h t nh y ủ đ ng h h p ới). Sử ụng ph ng ph p hử trùng nhiệt độ th p h n (đ hứng minh b i FDA) ho thiết bị ụng ụ m nh y m với nhiệt ho h i ẩm. S u hi hử trùng qu tr nh xử lý h p lý với rử n ớ l m h v đ ng g i tr nh bị nhi m bẩn (IA).  Ưu ti n sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ rử thiết bị hỗ tr h h p th t i sử ụng v thiết bị đ rử l i s u hi đã hử huẩn b ng ung ị h h h . Kh ng h p l ý nếu sử ụng n ớ đ l b ng m ng ( lỗ l đ ng nh 0 2mm) ho b ng v i s u đ rử b ng n Isopropyl v l m h với h ho bu ng s y (IB) - Máy thở : Kh ng tiến h nh th ng xuy n tiệt trùng ho hử trùng bộ phận b n trong m y th (II). - Khử trùng dây thở, bình làm ẩm và làm ấm:  Kh ng đ tr n th i gi n sử ụng đ th y đổi y th th ng xuyên (ví ụ: y m y th , v n x v b nh l m ẩm) đ y l thiết bị sử ụng ho từng BN. Tiến h nh th y đổi y th hi u hiệu bẩn ho m t hứ năng (IA).  Định đổ v lo i bỏ b t ung ị h ng ng tụ trong y ủ m y th . Áp ụng biện ph p ph ng ngừ h ng ho ung ị h n y h y v o BN (IB).  Đi găng đ th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung ị h trên (IB) Thang Long University Library 25  Rử t y b ng x ph ng v n ớ (nếu qu n s t th y t y bị bẩn) ho b ng ung ị h n rử t y s u hi th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung ị h tr n (IB).  Sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ đổ v o b nh l m ẩm (II).  Th y đổi thiết bị l m m đ ng sử ụng ho BN hi n bị m t hứ năng ho bị nhi m bẩn (II).  Kh ng th y th ng xuy n thiết bị l m ẩm đ ng sử ụng cho BN trong th i gi n nhỏ h n 48 gi (II). 3. CH M C NG I BỆNH Xử tr hăm s BN n ng l ng việ qu n tr ng h ng đ u n ph i sử ụng t t ỹ thuật h i sứ p ứu n thiết đ p ứu ng i bệnh nh t l hi vừ gi i đo n p việ hăm s h h p hi BN th m y m ng ý nghĩ sống n. 3.1. Quan sát đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân: Ý thứ : tỉnh m đi m Glassgow. Chú tr ng về h h p tu n ho n v b i tiết (BN h n m : bi u hiện 3 m t 3 n). 3.1.1. Đánh giá về hô hấp: Đ ng th : th ng tho ng tụt l ỡi ứ đ ng đ m ãi h ng n n s v o phổi h ng?. Nhịp th : rối lo n nhịp th i u th hậm h y th nh nh h y ngừng th ?. Khi nhận th y th ng Cheynes-Sto es: l nhịp th nh nh n r i hậm l i n s u đ nghỉ v tiếp tụ nh thế bi u hiện tổn th ng hứ năng uống não, gian não. Nếu h th ng Kussm ul: l h th s u hậm xen ẽ ph ngừng th ngắn ng y s u th h t v o o tổn th ng hứ năng vùng u não ới. Th hậm yếu h ng đều n ngừng th th ng p: tổn th ng hứ năng h nh tủy n ng nề. Nếu h ng p ứu ịp th i BN sẽ tử vong nhanh chóng [6], Khi hăm s h h p ho BN ngo i theo õi hỉ số tr n n ết h p nhận định ng y bi u hiện èm theo nh suy h h p ( t m vã m h i SpO2 th p m ng t y h n t m) nh n BN th theo m y h ng? h y hống m y [1]. 3.1.2. Đánh giá về tuần hoàn: Nghe tim ho theo õi tr n monitor nhận biết về t n số ng độ (nhịp tim nh nh h y hậm? lo n nhịp) huyết p o h y th p? 26 3.2. Khám và đánh giá tình trạng các cơ quan khác: - Tình trạng bài tiết: C đ i ti u tiện t hủ h y h ng? l ng n ớ ti u (số l ng m u sắ t nh h t) từng gi đ đ nh gi hứ năng thận (theo õi suy thận p). - Về thân nhiệt: BN tăng h y gi m th n nhiệt? th ng th ng tăng th n nhiệt. - Tình trạng tiêu hóa: Kh m bụng t nh tr ng ăng h ớng bụng? h năng nuốt? đ đ t ống th ng y - Tình trạng da niêm mạc: s n ng h h y l nh ẩm ớt bi u hiện phù t nh tr ng to n vẹn ủ . - Tình trạng về thần kinh - vận động: Yếu ho liệt nử ng i rối lo n nuốt h ng (liệt h u h ng) điều ỡng th hiện một số động t thăm h m nh : + K h th h đ u: h th h vùng nh t y ng đ i m tr đ p ứng vận động ủ hi tr n. + M t ho gi m ph n x bụng. + M t đối xứng ủ ph n x g n h i b n: ùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u - ánh giá tình trạng vệ sinh toàn thân: mắt mũi v miệng (s tiết đ m ãi?) - Nguy c s có các biến chứng trên BN th máy: bội nhi m phổi s phổi m ng mụ . - Tham khảo hồ s bệnh án: L ết qu thăm h m hỉ định ủ BS. Đ y l th ng tin hữu h nh hỉ định th hiện thuố l m thủ thuật ết qu ủ xét nghiệm hụp X.Q, hụp ắt lớp Cộng h ng từ... đ biệt l nhận xét về l m s ng hi thăm h m BN ủ BS đ điều ỡng ùng ý t ng phối h p với BS giúp ho hẩn đo n điều ỡng x đ ng. Tất cả các vấn đề nêu trên đ i h i điều dư ng phải tuân th khi ứng dụng vào chăm sóc cụ thể cho người bệnh hôn mê do TB N giai đoạn s m và việc chăm sóc hô hấp tuần hoàn cho h phải đặt lên hàng đầu song song v i các công việc khác để đạt được hiệu quả C cao 3.3. Áp dụng quy trình điều dư ng để chăm s c cho bệnh nhân n ng thở máy. ình huống chăm sóc bệnh nhân trên lâm sàng Thang Long University Library 27 H và tên: Nguy n Văn T. Tuổi: 62 Số bệnh n 1586. ịa chi: Nguy n Văn Cừ H Nội Vào viện: 4 gi 30 phút ngày 18/2/2012 Tình trạng lúc vào: hôn mê sâu Glasgow 6 đi m o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi nhịp th nh nh n ng 30 l n /phút triệu hứng suy h h p (nh t m vã m h i SpO2 th p) nhịp tim hậm <60 nhịp/phút HA tăng o tr n 160/90 mmHg (HA tr ớ hi bị l 110/70mmHg) đ i tiện ti u tiện h ng t hủ liệt nử ng i. Gi đ nh ho biết BN h ng bị bệnh huyết p hi th y b t tỉnh đ ng y từ nh đến ho H i sứ T h - Bệnh viện TWQĐ 108. Với t nh huống n y điều ỡng n p ụng quy tr nh điều ỡng đã đ h t i tr ng đ th hiện theo 5 b ớ s u: 3.3.1. Nhận định tình trạng người bệnh (nhận định ban đầu). - Chẩn đoán y khoa: T i biến m h m u não Gi o tiếp với gi đ nh ng i bệnh đ nắm vững đ ho n nh h hăn h y h ng đ biệt h hăn về inh tế đ hi sẻ t v n hi CSBN gi o tiếp ủ điều ỡng với gi đ nh bệnh nh n h n m n đ biết đ về: - iền sử bệnh: Gi đ nh BN h ng i bị bệnh huyết p b n th n BN h ng bị bệnh huyết p nh ng nghiện r u nghiện thuố l h y bị vi m h ng v ho đ i hi h th . - Bệnh sử: BN đột nhi n bị ngã vật bu ng tắm b t tỉnh đ gi đ nh đ đến BV trong t nh tr ng h n m s u o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi th nh nh n ng. V o ho p ứu lú 4h30 ng y 18/11/2012, BN đã đ BS v điều ỡng tr đ m xử tr đ t NKQ th m y theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor th hiện hụp hiếu xét nghiệm n thiết. Hiện BN đ đ v o ph ng p ứu l u đ theo õi v điều trị tiếp. 8h: Nhận định tình trạng: S u hi đ điều trị thuố đ t nh tr ng BN qu gi i đo n nguy ị h (nhịp hậm tăng p l nội s ...) v CS t h s u 4 tiếng nhập viện t nh tr ng BN nh s u: - Tri giác: Hôn mê, glasgow 6 đi m đ ng tử 2 b n đều ph n x nh s ng (+) 28 - Nhận định tình trạng hô hấp: BN th m y qu ống NKQ th đều theo m y tăng tiết nhiều đ m ãi th h hè SpO2 >90 %. (khi theo d i thấy BN có suy hô hấp ngh a là ch ng máy BN không th theo máy s nhận thấy: da có tím vã mồ hôi pO2 thấp móng tay chân tím co kéo c liên sườn c ức đ n chũm cần báo B để cấp cứu ngay - Nhận định tình trạng tuần hoàn: Nhịp tim h ng đều o động từ 90 - 100ck/phút tuy nhiên v n phải chú vì bệnh nhân tai biến mạch não khi tăng áp lực nội s nhịp tim s chậm lại Huyết p 160/120mmHg Nhiệt độ 3805. - T ng quát toàn trạng da niêm mạc: Da m u sắ x nh t i nhớp nh p m h i h ng tổn th ng tr n ni m m nh t nh t th tr ng béo n n ng 64kg, hiều o 155cm. - ự bài tiết c a thận: Số l ng 500ml/3h điều ỡng n thăm h m v nhận định t nh tr ng b ti u ( u b ng qu ng) h y bệnh nh n ti u tiện h ng t hủ đ ế ho h hăm s về tiết niệu. - ự tiêu hóa: Kh m bụng mềm g n l h h ng s th y h ng u b ng qu ng nuốt s ỉ h ng t hủ BN đã đ đ ng bỉm đ thu gom ph n v ph ng loét vùng hậu m n sinh ụ . - Tình trạng về thần kinh - vận động: Thăm h m đ nh gi liệt hi Nhận định phản ạ da ánh giá phản ạ gân c hai bên: Dùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u đùi. - Thần kinh tâm thần: liệt ng i tr i ( o h y m u não b n ph i) nhận th y BN bị rối lo n nuốt ( o liệt h u h ng) m t m gi nử ng i - Tình trạng vệ sinh toàn thân: h đ s h m t nhớm m h i Nhận định về tâm l c a bệnh nhân: Gi đ nh BN r t lo lắng về t nh tr ng bệnh nh n bị h n m h hi u biết về bệnh ng i bệnh. - Tham khảo hồ s bệnh án: + C ng thứ m u: H ng u: 3 7 T/l; B h u: 21 G/l; Hb: 92g/l; Thang Long University Library 29 Ti u u: 283 G/l Ure m u: 3 1 mmol/l Cre tinin m u: 66 mol/l Điện gi i: N + 135mmol/l; K- 3,5mmol/l; Ca ++ : 1mmol/l GOT: 17U/l GPT: 10U/l Khí máu: pH: 7.40 pCO2: 31 pO2: 85 HCO3: 22 + Chụp ắt lớp não: H nh nh xu t huyết não b n u ph i tr n m u não th t. 3.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng. - Rối lo n ý thứ li n qu n đến h y m u não th t. - Rối lo n nhịp th rối lo n tim m h li n qu n đến h y m u não th t. KQMĐ: C u hiệu sinh t n ổn định. - Th h ng hiệu qu li n qu n đến thiếu oxy ung p ho não. KQMĐ: Đ ng th th ng tho ng BN đ li n tụ th m y hỗ tr . - Nhiệt độ th tăng li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt. KQMĐ: Bệnh nh n gi m th n nhiệt. - Rối lo n nuốt li n qu n đến liệt th n inh h u h ng. KQMĐ: Bệnh nh n n n ph n x nuốt đ ăn uống đ đ ng miệng. - M t ng n ngữ li n qu n đến h y m u thu th i ng. KQMĐ: Bệnh nh n n n n i đ . - Tăng th n nhiệt li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt. KQMĐ: Ng i bệnh gi m đ th n nhiệt. - Đ i ti u tiện h ng t hủ li n qu n đến rối lo n tr n. KQMĐ: Bệnh nh n ỉ đ i t hủ đ . - Nguy nhi m trùng phổi li n qu n đến ứ đ ng đ m ãi. KQMĐ: BN h ng bị nhi m huẩn h h p. - Nguy s li n qu n đến rối lo n ph n x nuốt. KQMĐ: BN h ng bị s . - Nguy m t t nh to n vẹn ủ li n qu n đến n m l u những đi m t đè. KQMĐ: BN h ng bị tổn th ng trong th i gi n n m viện. - Thiếu hụt inh ỡng so với nhu u th li n qu n đến h p thu thứ ăn ém. 30 KQMĐ: Protit m u ủ ng i bệnh đ n ng o h n. - Nguy nhi m huẩn mắ ph i li n qu n đến n thiệp nhiều thủ thuật tr n BN . KQMĐ: Bệnh nh n h ng bị nhi m huẩn bệnh viện. 3.3.3. ập kế hoạch chăm sóc người bệnh - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y - Ki m so t đ ng th : Tr nh ứ đ ng đ m đ t thế đ u o 300 nghi ng m t một bên - Theo õi d u hiệu sinh t n tr n monitor 1h/l n v u hiệu b t th ng - H nhiệt độ ho ng i bệnh - Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh + Natri clorid 0,9% x 500ml truyền tĩnh m h 30 ml/h. + Nimotop 10mg x 1 l v o tĩnh m h 5 ml/h (b ng b m ti m điện). Tiêm thu c vào t nh mạch + Cerebrolysin 10ml x 2 ống: lú 10h v 20h. + Nexium 40mg x 1 l : lúc 24h. + Perfalgan1g x 2 l hi 2 l n: th i gi n th hiện lú 10h v 2h (ph truyền tĩnh m h trong 35 phút/l ). Chăm sóc ng N hoặc KQ) - Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p. - Đ t ống th ng y nu i ỡng: 2500 lo/ng y (Sữ Ensure) hi 6 bữ ăn qu ống th ng mỗi l n b m 220ml h nh u 4 gi . Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . - Đ m b o n b ng l ng ị h v o v r hỏi th /ng y theo õi s rối lo n điện gi i - Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ - Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l viêm phổi bệnh viện Thang Long University Library 31 - Chăm s b n: Duy tr t thế BN đ u o 30-450,vệ răng miệng 3l n/ng y. Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng 1l n/ng y ho ng y hi ớt bẩn. Th y đổi t thế BN 3h/l n hăm s hú ý vùng t đè..Theo dõi đ ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong - Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh. 3.3.4. hực hiện chăm sóc người bệnh. 8h: - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y - Qu n s t đ ng h h p đ ph t hiện nhi m huẩn đ ng h h p Nếu h th o nhi m huẩn đ ng h h p ho l nhi m trùng phổi ph i b o ng y BS đ biện ph p xử lý sớm - Theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor v u hiệu b t th ng - H nhiệt độ ho ng i bệnh - Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra Tiêm thu c vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra Chăm sóc ng N hoặc m - Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p. - Đ t ống th ng y nu i ỡng: b m thứ ăn (Sữ Ensure) b m 220ml qu ống th ng - Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ - Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l nhi m trùng phổi - Chăm s b n + Vệ sinh mắt răng miệng + Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng + Th y đổi t thế BN hăm s hú ý vùng t đè. + Theo dõi đ ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong - Đ m b o hăm s b n ph ng hống nhi m huẩn: 32 - Đ m b o v huẩn hi hút đ m v hi th y băng NKQ - Cố định t y h n BN tr nh t rút ống NKQ ống th ng y - Chăm s ẫn l u n ớ ti u ph ng tr nh nhi m huẩn ng ng - Chống loét mụ : N m đệm n ớ hống loét - Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh. - Chăm s t m lý Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN 1. Đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. - Vi m phổi th m y l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi bệnh nh n th m y qu ống nội h qu n ho ống m h qu n m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ đ . - Tỉ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 27% bệnh nh n th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y o từ 24 - 50% v th l n tới 76%. - Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng nhiều hủng vi huẩn đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o nh : Streptococcus Aureus, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii. - C hế h nh g y VPTM l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Những vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng ị h y...). 2. Các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy. - Th hiện hăm s theo quy tr nh điều ỡng (5 b ớ ) - Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới ho ủ trung t m i m so t bệnh tật. - Tu n thủ nguy n tắ v huẩn hi th hiện thủ thuật ỹ thuật hăm s ng i bệnh - Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 , trừ hi hống hỉ định (B-II) - Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . - Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn - Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng - Đổ h t ị h đ ng trong y th - Th y y th hi bị bẩn ho hỏng - B o qu n v hử trùng h p l ý thiết bị hỗ tr h h p.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00151_7527.pdf
Luận văn liên quan