Đề tài Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương tim trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp

Qua nghiên cứu và điều tra 124 BN THA đƣợc điều trị ngoại trú tại khoa C1- 2, Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108, từ tháng 05/2013 đến 10/2013, chúng tôi kết luận nhƣ sau: 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp ở khoa khám bệnh BVTWQĐ108 - Đa số các BN THA trên 60 tuổi, độ tuổi trung bình của nh m nghiên cứu là 61 ± 12,7. Nam giới nhiều hơn chiếm 70,97%. - Độ THA của các BN khá tƣơng đồng nhau. Thời gian mắc bệnh THA chủ yếu là < 5 năm (66,12%), tỷ lệ ít nhất là THA > 10 năm (11,3%). - Tỷ lệ BN không kiểm soát đƣợc HA khi điều trị ngoại chiếm 71,77%. - Hầu hết các BN THA đều c tổn thƣơng tim với trong đ cao nhất là RL CNTTr (91,93%) và PĐTT (87,09%). RL CNTT c tỷ lệ thấp nhất (11,29%)

pdf47 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 572 | Lượt tải: 2download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đề tài Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương tim trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
êm 10 tuổi, nguy cơ THA lại tăng thêm 2,1 lần [21]. - Giới tính trong tăng huyết áp Giới tính là YTNC kinh điển, quan trọng và không thay đổi đƣợc của bệnh THA. Ngƣời ta nhận thấy rằng c hai hình thái huyết áp theo giới tính, đ là phụ nữ c HATT thấp hơn nam giới trong giai đoạn mới trƣởng thành và sau 60 tuổi thì ngƣợc lại. Còn HATTr thì c khuynh hƣớng hơi giảm ở phụ nữ so với nam giới bất kể tuổi tác. - Tiền sử gia đình, yếu tố di truyền, chủng tộc Tiền sử gia đình c ngƣời bị THA là một yếu tố nguy cơ độc lập của THA, ngƣời ta nhận thấy bố mẹ bị THA thì trong số con cái cũng c nhiều ngƣời mắc bệnh [9]. Điều tra phả hệ những ngƣời THA nhận thấy c tới 50% c liên quan tới yếu tố gia đình [20]. Yếu tố bẩm sinh di truyền và gen: ngƣời da đen c tỷ lệ THA cao hơn và nặng hơn, so với các chủng tộc khác. 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ thay đổi được - Đái tháo đường §¸i th¸o ®-êng th-êng kÕt hîp víi c¸c YTNC tim m¹ch kh¸c ®Æc biÖt lµ rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid vµ lµ YTNC cña THA cã thÓ ®-a ®Õn c¸c biÕn chøng kh¸c nÆng h¬n nh- nhåi m¸u c¬ tim, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, tæn th-¬ng thËn ... Các nghiên cứu ở trong và ngoài nƣớc chỉ ra rằng bệnh ĐTĐ hay c cùng với bệnh THA. C khoảng 30-50% bệnh nhân ĐTĐ bị THA, những bệnh nhân này thƣờng béo. Ngƣợc lại, xét nghiệm đƣờng máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân THA. Kết quả nghiên cứu của Trần Hữu Dàng cho biết tỷ lệ ĐTĐ là 31,5% tỷ lệ rối loạn đƣờng huyết n i chung gồm ĐTĐ và giảm dung nạp glucose là 37%; tỷ lệ béo phì kiểu bụng cao trong cả nh m THA n i chung và nh m THA kết hợp ĐTĐ; tỷ lệ ĐTĐ và THA gia tăng theo tuổi. Thang Long University Library 7 - Rối loạn chuyển hóa lipid Nång ®é cholesterol trong huyÕt t-¬ng lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt cña bÖnh vữa xơ động mạch. YÕu tè t¸c ®éng cña t¨ng lipid m¸u thùc chÊt lµ t¸c ®éng qua l¹i lÉn nhau: t¨ng lipid - v÷a x¬ ®éng m¹ch - THA, lµm nÆng lÉn nhau. Đƣợc gọi là rối loạn lipid (RLLP) máu nếu c rối loạn một hoặc nhiều thành phần sau : tăng cholesterol toàn phần, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng LDL-C, giảm Apoprotein A1, tăng Apoprotein B [15]. Nång ®é cholesterol vµ triglycerit trong huyÕt t-¬ng lµ mét yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt cña bÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch. Các nghiªn cøu cho thấy ë BN THA rèi lo¹n lipid m¸u rÊt cao chiÕm tíi 86,3%. - Béo phì ChÈn ®o¸n bÐo ph× chñ yÕu dùa vµo chØ sè khèi l-îng c¬ thÓ BMI (Body Masse Index = P/H2 trong ®ã P: Träng l-îng c¬ thÓ tÝnh b»ng kg, H: ChiÒu cao c¬ thÓ tÝnh b»ng mÐt). C¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc ®· nhËn thÊy ë c¸c bÖnh nh©n bÐo ph×, tû lÖ tö vong t¨ng gÊp 2 lÇn. §Æc biÖt ë nhãm nh÷ng bÖnh nh©n bÐo bông cã tû lÖ biÕn chøng tim m¹ch rÊt cao. Trong nghiªn cøu Framingham 78% THA ë nam vµ 65% THA ë n÷ có kÕt hîp víi bÐo ph×. Nguy c¬ THA t¨ng 74% cho mçi 5-10 kg t¨ng träng l-îng c¬ thÓ vµ gi¶m 26% khi gi¶m ®-îc 10 kg träng l-îng. Ph¹m Gia Kh¶i (2002) [7] nhËn thÊy c¸c yÕu tè vÒ thÓ t¹ng nh- BMI, chØ sè vßng bông/ vßng m«ng ( WHR), chu vi vßng bông cã mèi t-¬ng quan chÆt chÏ víi nguy c¬ xuÊt hiÖn bÖnh THA. ChØ sè BMI cø t¨ng thªm mét møc ®é ( Vd: tõ b×nh th-êng thµnh qu¸ c©n hay tõ qu¸ c©n thµnh bÐo ph×) th× nguy c¬ THA t¨ng lªn tõ 1,8- 2,0 lÇn ( p <0,001). - Hút thuốc lá Thuốc lá chỉ là một trong những yếu tố c tác động xấu đến nội mạc gây ra những rối loạn chức năng nội mạc ảnh hƣởng không tốt đến chức năng điều hòa vận mạch cũng nhƣ một số chức năng khác của nội mạc mạch máu làm tăng bệnh THA cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân THA nhƣng là một yếu tố đe dọa quan trọng trong bệnh vì nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở ngƣời THA c hút thuốc lá cao hơn 50 – 60% so với những ngƣời THA không hút thuốc lá [5]. Nicotin trong thuốc lá c tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thƣợng thận, các chất này huy động acid béo trong các dự trữ mỡ và làm tăng cholesterol. Hút thuốc lá làm nhịp tim nhanh, HA tăng lên, lƣu lƣợng tim và công của tim cũng tăng lên, động mạch bị co lại. - Uống rượu và tăng huyết áp Các thực nghiệm cho thấy với khối lƣợng lớn, ethanol c tác dụng co mạch trực tiếp rõ rệt. Giảm tiêu thụ rƣợu tới dƣới 3 lần uống/ngày (30ml rƣợu cất) làm giảm huyết áp ở bệnh nhân c điều trị. Còn nếu giảm uống rƣợu từ 350ml còn 60ml/tuần dẫn đến làm giảm huyết áp từ 3 -5 mmHg với HATT và HATTr và có hiệu quả cao hơn so với chế độ ăn kiêng muối [8]. - Thói quen ăn mặn Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những ngƣời dùng ít muối (< 3g NaCl/ngày) thƣờng c trị số huyết áp trung bình thấp và ít c xu hƣớng tăng theo tuổi. C rất nhiều bằng chứng dịch tễ và thực nghiệm cho thấy hấp thụ muối quá mức gây THA, đồng thời nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy hạn chế muỗi ăn tối đa sẽ ngăn ngừa THA, mức ăn kiêng đƣợc khuyến cáo chung là ≤ 2,4 g natri (hay 6 g muối ăn natri/ngày). Thử nghiệm TONE (The Trial of Nompharmacologic Interventions in the Elderly) đã khẳng định nếu giảm bớt muối ăn khoảng 40 mg/ngày, ít hơn hẳn mức ăn bƣớc đầu thì giảm một nửa nguy cơ THA [8]. - Yếu tố tâm lý xã hội, ít vận động thể lực Hiện nay, ở nhiều nƣớc trên thế giới, đời sống kinh tế cao, điều kiện vật chất đầy đủ làm cho con ngƣời dễ sa vào lối sống ít vận động thể lực. Thêm vào đ , một chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều calo, mỡ động vật, nhiều chất ngọt), nhiều tác nhân tâm thần bất lợi, nhất là lối sống luôn luôn xáo động, căng thẳng ở các thành phố cũng đã phối hợp tạo nên những điều kiện cho bệnh tim mạch phát triển, trong đ THA chiếm một tỷ lệ không nhỏ. Theo tính toán của hội tim Michigan, nếu ở ngƣời luyện tập tốt, mức độ nguy hại là 1 thì ở ngƣời không luyện tập, mức độ nguy hại là 8 [4],[7]. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy, tăng hoạt động thể lực c thể dẫn đến giảm huyết áp từ 6-7 mmHg đối với HATTr [8]. Thang Long University Library 9 Yếu tố tâm lý xã hội cũng đã đƣợc bàn cãi nhiều, còn tồn tại nhiều vấn đề phải tiếp tục nghiên cứu. Tâm lý gây ra phản ứng rất nhạy co thắt hoặc giãn rộng các động mạch nhỏ, đặc biệt ở ngƣời già do các trung ƣơng thần kinh của phản ứng cảm xúc trùng với trung tâm thần kinh điều chỉnh hoạt động tim và động mạch [10]. Ở một môi trƣờng luôn luôn c những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội do kéo dài c thể gây ra THA thƣờng xuyên. Những công trình nghiên cứu trên các ngƣời dân chuyển từ vùng c trình độ văn h a thấp đến trình độ văn h a cao c thể chứng minh cho nhận xét trên [4]. 1.3. Tổn thƣơng tim của bệnh tăng huyết áp Bệnh THA tiến triển âm thầm, theo thời gian. Đầu tiên là tăng cung lƣợng tim sau đ HA tăng dần từ 20 đến 40 tuổi (lúc này đã c thể c cơn THA nhƣng ngƣời bệnh không biết). Rồi bệnh diễn biến thành bệnh THA thực sự ở độ tuổi 30 đến 50 tuổi và cuối cùng thƣờng gây biến chứng ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi. Bệnh nguy hiểm bởi n không biểu hiện triệu chứng, không gây kh chịu cho ngƣời bệnh nên ít ngƣời biết để đề phòng, hoặc biết mà vẫn chủ quan. Khi thấy đƣợc triệu chứng, thì cũng là lúc đã c biến chứng rồi và THA đ ở giai đoạn muộn. Sự tàn phá cơ thể bởi THA, một phần do chính HA tăng cao gây ra, một phần do THA thúc đẩy xơ vữa động mạch và các bệnh chuyển h a phối hợp nặng thêm (nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển h a lipid ). Cuối cùng, dẫn đến tổn thƣơng của các cơ quan đích. Tim là cơ quan chịu ảnh hƣởng biến chứng sớm nhất của THA . Đầu tiên là ph× ®¹i thÊt tr¸i (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, sau đ là các biểu hiện suy tim, bệnh động mạch vành, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim và đột tử [21], [7]. - Phì đại thất trái do tăng huyết áp PĐTT biểu thị đáp ứng bù cho quá tải áp lực trong THA. Tuy nhiên, qua thời gian và với sự quá tải liên tục, nhiều thay đổi sẽ xẩy ra trong cấu trúc, chức năng, vi tuần hoàn và chuyển h a cơ tim đƣợc gọi chung là “ tái cấu trúc” (remodeling). Trƣớc kia chẩn đoán PĐTT chủ yếu dựa vào đo khối lƣợng cơ thất trái sau khi bệnh nhân tử vong. Ngày nay, PĐTT c thể chẩn đoán một cách định tính dựa trên các tiêu chuẩn điện tim, đặc biệt bằng siêu âm c thể ƣớc lƣợng tƣơng đối chính xác khối lƣợng cơ thất trái [2], [7], [8]. - Tổn thương nhĩ trái do tăng huyết áp THA làm tăng áp lực máu, dần dần giảm khả năng giãn ra của thất trái dẫn tới NT (nhĩ trái) phải tăng cƣờng co b p để đẩy khối lƣợng máu lớn hơn xuống thất trái... Chính vì thế trên những bệnh nhân THA càng nặng, thời gian bị THA càng dài, tỷ lệ suy CNTTr càng cao thì NT càng giãn [13]. - Suy tim do tăng huyết áp THA không điều trị sẽ dẫn đến suy tim. Trƣớc hết là suy CNTTr (giảm khả năng đổ máu vào buồng thất trái). Giai đoạn đổ đầy nhanh bị ảnh hƣởng do độ thƣ giãn kém (giai đoạn giãn đồng thể tích kéo dài), đồng thời giảm tốc độ tối đa luồng máu từ nhĩ xuống thất ở giai đoạn đổ đầy nhanh [3]. Sau đ là suy CNTT thất trái, giảm khả năng tống máu của thất trái EF < 50%. Đến giai đoạn sau sẽ suy cả CNTT và tâm trƣơng mức độ nặng [3]. - Thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp Do khối lƣợng cơ thất trái tăng lên làm nhu cầu oxy cơ tim, đồng thời vữa xơ, tổn thƣơng nội mạc động mạch gây hẹp, tắc động mạch vành [7] với các biểu hiện của thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim - Rối loạn nhịp tim do tăng huyết áp Rối loạn nhịp trong THA thƣờng gặp là rung nhĩ, loạn nhịp nhanh thất. Tổn thƣơng tim cũng là một biến chứng c nguy cơ gây tử vong cao nhất trên những bệnh nhân THA [21]. Cụ thể các bệnh lý cơ thể quy cho THA nhƣ: nhồi máu cơ tim 30-40%, suy tim 50%, rung nhĩ 50%. Nghiên cứu của Lewington và cộng sự 2002, cứ mỗi mức huyết áp giảm đi 20/10mmHg huyết áp tâm thu thì giảm đƣợc 7% biến chứng nhồi máu cơ tim và 10% đột quỵ não [9]. 1.4. Điều trị bệnh tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời). THA bản thân n lại là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của các bệnh tim mạch nhƣ bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, bệnh động Thang Long University Library 11 mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ nên điều trị THA là rất quan trọng. Mục tiêu điều trị là nhằm giảm tối đa nguy cơ tim mạch trƣớc mắt cũng nhƣ lâu dài, ngăn ngừa tiến triển của THA, phòng ngừa các biến chứng và tử vong do nguyên nhân tim mạch, kéo dài tuổi thọ và chất lƣợng sống HA mục tiêu cần đạt là dƣới 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Khi ngƣời bệnh bị THA lại c kèm đái tháo đƣờng hoặc c nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao hoặc đã c biến chứng nhƣ TBMMN, NMCT, suy tim, bệnh thận mạn tính thì HA mục tiêu cần đạt là dƣới 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt đƣợc HA mục tiêu thì cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã c tổn thƣơng cơ quan đích. Căn cứ theo từng bệnh cảnh và cơ địa bệnh nhân cụ thể sẽ đƣa ra phƣơng thức điều trị hợp lý nhất cho ngƣời bệnh. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là ngƣời đƣợc chẩn đoán xác định THA, đƣợc điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh (C1-2), Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108, từ tháng 05/2013 đến 10/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định THA từ trƣớc đang điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − THA thứ phát. − Bệnh THA c các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo − Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác nhƣ hẹp, hở van tim, bệnh cơ tim nguyên phát 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu − Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2013 đến tháng 10/2013 − Địa điểm nghiên cứu: Khoa C1-2, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 2.3. Thiết kế nghiên cứu Dùng phƣơng pháp nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu tiến cứu. 2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn theo phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lƣợt chọn những bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định THA và đang đƣợc điều trị ngoại trú tại Khoa C1-2, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. 2.5. Phƣơng tiện thu thập số liệu − Phiếu thu thập thông tin − Máy cân đo chiều cao : đƣợc dùng trong nghiên cứu là máy cân c thƣớc đo chiều cao TZ-120 : sản xuất tại Thƣợng Hải- Trung Quốc. Thang Long University Library 13 Hình 2.1: Máy cân đo − Huyết áp kế thủy ngân: tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội đang sử dụng máy đo huyết áp thuỷ ngân CK101: sản xuất hãng Spirit - Đài Loan. Hình 2.2: Máy đo huyết áp thủy ngân − Kết quả siêu âm tim của bệnh nhân THA tại Khoa Chẩn đoán chức năng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. − Kết quả xét nghiệm sinh h a của bệnh nhân THA tại Khoa Chẩn đoán chức năng - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108. 2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin Trong nghiên cứu này, việc điều tra thu thập số liệu đƣợc tiến hành thu thập số liệu đƣợc thực hiện qua các bƣớc nhƣ sau: − Phỏng vấn các thông tin cơ bản theo mẫu phiếu thu thập thông tin (họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi sống) cùng các yếu tố nguy cơ THA n i chung bằng bộ câu hỏi. − Đo các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông) bằng máy cân đo chiều cao, thƣớc dây. − Đo huyết áp bằng huyết áp kế thủy ngân do bản thân ngƣời nghiên cứu là điều dƣỡng viên thực hiện. Huyết áp đƣợc đo hai lần, mỗi lần cách nhau 2 phút, nếu số đo của hai lần chênh nhau quá 10 mmHg thì sẽ đƣợc đo lại lần ba và kết quả sẽ đƣợc tính là giá trị trung bình của các lần đo. − Xét nghiệm sinh h a máu: Glucose, urê, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, a.uric, HDL, LDL. − Siêu âm tim , điện tim, X-quang . 2.7. Biến số nghiên cứu − Các biến số thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. − Nh m biến số về các yếu tố nguy cơ THA: phân độ THA, thời gian điều trị bệnh, yếu tố nguy cơ (tuổi, BMI ≥ 23, đái tháo đƣờng, RLLPmáu, hút thuốc, uống rƣợu), khả năng kiểm soát bệnh. − Nh m biến số về mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố nguy cơ tác động đến tổn thƣơng tim: phì đại thất trái, giãn nhĩ trái (NT), RL CNTTr, RL CNTT. 2.8. Xử lý số liệu − Các số liệu thu đƣợc xử lí bằng phần mềm EPI INFO 6.04 − Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %. Thang Long University Library 15 − Đánh giá mối liên quan các yếu tố nguy cơ với tổn thƣơng tim bằng cách tính toán tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với độ tin cậy 95% (CI 95%). − Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh đƣợc coi là c ý nghĩa thống kê. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu − Nghiên cứu đƣợc sự cho phép của Ban Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Thăng Long. − Các thông tin về các đối tƣợng nghiên cứu đều đƣợc giữ kín, đƣợc mã h a và bảo quản cẩn thận, chỉ những ngƣời c trách nhiệm mới đƣợc tiếp cận. − Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày dƣới dạng vô danh. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung, tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp Bảng 3.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi và giới Đặc điểm Số BN (n=124) Tỷ lệ (%) Nam 88 71,0 Nữ 36 29,0 Tuổi trung bình 61 ± 12,7 <60 tuổi 39 31,5 60 – 70 tuổi 63 50,8 >70 tuổi 22 17,7 Nhận xét: − Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 61 ± 12,7. − Nam chiếm tỷ lệ (70,97 %) cao hơn nữ ( 29,03%). − Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi ( 50,80%). Biểu đồ 3.1: Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 71,0% 29,0% 50,8 % 31,5 % 17,7 % Thang Long University Library 17 Bảng 3.2: Phân độ THA và thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: − Độ THA của các BN khá tƣơng đồng nhau, độ I chiếm 27,42%, độ II (cao nhất) chiếm 39,51% và độ III chiếm 33,07%. − Thời gian mắc bệnh THA chủ yếu là < 5 năm chiếm tỷ lệ (66,12%). Các BN mắc bệnh THA c thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ 22,58 %; và các BN c thời gian mắc bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ ít nhất (11,3%). Bảng 3.3. Tỷ lệ điều trị THA Đối tượng Số BN (n = 124) Tỷ lệ (%) THA không kiểm soát đƣợc HA 89 71,77 Kiểm soát HA (<140/90mmHg) 35 28,23 Nhận xét: Số lƣợng BN điều trị THA c kiểm soát đƣợc chỉ chiếm 28,23%, trong khi đ tỷ lệ BN THA không kiểm soát đƣợc HA chiếm tới 71,77%. Chỉ số Số BN (n= 124) Tỷ lệ (%) Độ THA Độ I 34 27,42 Độ II 49 39,51 Độ III 41 33.07 Thời gian mắc bệnh THA < 5 năm 82 66,12 5-10 năm 28 22,58 >10 năm 14 11,3 Trung bình 3,6 ± 3,5 Bảng 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ Chỉ số Số BN (n=124) Tỷ lệ (%) Tuổi ≥ 60 85 68,54 Béo phì (BMI >23) 16 12,90 RLLPmáu 103 83.06 Đái tháo đƣờng 22 17,74 Hút thuốc lá 32 25,80 Uống rƣợu thƣờng xuyên 18 14,51 Nhận xét: RLLP máu chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 83,06 %. Sau đ đến các yếu tố khác nhƣ tuổi ≥ 60 (68,54%), hút thuốc lá (25,80%), đái tháo đƣờng (17,74%). Thấp nhất là uống rƣợu c tỷ lệ là 14,51%. Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ % Thang Long University Library 19 Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm Tổn thương tim Số BN (n = 124) Tỷ lệ (%) Giãn nhĩ trái 70 56,45 Phì đại thất trái 108 87,09 RL CNTTr 114 91,93 RL CNTT ( EF<50%) 14 11,29 Nhận xét: Hầu hết tất cả các BN đều bị phì đại thất trái (chiếm 87,09%) và RL CNTTr (91,93%). RL CNTT c tỷ lệ thấp nhất (11,29%). 3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA Bảng 3.6. Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với đái tháo đường Tổn thương tim Có ĐTĐ (n=22) Không ĐTĐ (n=102) OR P Giãn nhĩ trái 18 52 4,32 < 0,05 Phì đại thất trái 21 87 3,62 RL CNTTr 21 93 2,03 RL CNTT 3 11 1,30 Nhận xét: Ở bệnh nhân THA c kèm theo ĐTĐ c nguy cơ tổn thƣơng tim cao hơn so với nh m BN THA không bị bệnh ĐTĐ kèm theo. Trong đ : - Giãn NT cao hơn 4,32 lần. - Phì đại thất trái cao 3,62 lần. - RLCN cao hơn 2,03 lần. - Rối loạn chức năng tâm thu cao hơn 1,3 lần Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.7. Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với béo phì Tổn thương tim Có béo phì (n =16) Không béo phì (n=108) OR P Giãn nhĩ trái 15 55 14,45 < 0,05 Phì đại thất trái 15 93 2,42 RL CNTTr 15 99 1,96 RL CNTT 3 11 2,03 Nhận xét: - THA c béo phì thì nguy cơ giãn NT cao hơn 14,45 lần và nguy cơ phì đại thất trái cao 2,42 lần so với nh m BN THA không bị béo phì. - Ở nh m bệnh nhân THA c béo phì sẽ c nguy cơ RLCNTTr cao hơn 1,96 lần và RLCNTT cao hơn 2,03 lần so với nh m BN THA không bị béo phì. - Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.8. Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với rối loạn Lipid máu Tổn thương tim Có tăng Lipid máu (n=103) Không tăng lipid máu (n=21) OR P Giãn nhĩ trái 66 4 7,58 < 0,05 Phì đại thất trái 95 13 7,3 RL CNTTr 96 18 2,28 RL CNTT 12 2 1,25 Nhận xét: Ở nh m bệnh nhân THA c kèm theo RLLP máu c nguy cơ tổn thƣơng tim cao hơn so với nh m BN THA không c RLLP máu kèm theo. Trong đ : - Giãn NT cao hơn 7,58 lần. - PĐTT cao 7,3 lần. - Rối loạn chức năng tâm trƣơng cao hơn 2,28 lần. Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Thang Long University Library 21 Bảng 3.9 Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với thói quen hút thuốc Tổn thương tim Hút thuốc (n=32) Không hút thuốc (n=92) OR P Giãn nhĩ trái 27 43 6,15 < 0,05 Phì đại thất trái 30 78 2,69 RL CNTTr 31 83 3,36 RL CNTT 6 8 2,42 > 0,05 Nhận xét: - Ở bệnh nhân THA c th i quen hút thuốc thì nguy cơ giãn NT cao hơn 6,15 lần và nguy cơ PĐTT cao 2,69 lần so với nh m BN THA không c th i quen hút thuốc. - Nh m bệnh nhân THA c c th i quen hút thuốc sẽ c nguy cơ RLCNTTr cao hơn 3,36 lần và RLCNTT cao hơn 2,42 lần so với nh m BN THA không c th i quen hút thuốc. - Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.10: Mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm với điều trị THA Tổn thương tim THA không kiểm soát (n=89) THA có kiểm soát (n=35) OR P Giãn nhĩ trái 62 8 5,65 < 0,05 Phì đại thất trái 82 26 4,054 RL CNTTr 84 30 2,80 RL CNTT 12 2 2,75 Nhận xét: Ở bệnh nhân THA không kiểm soát c nguy cơ tổn thƣơng tim cao hơn so với nh m BN THA c kiểm soát. Trong đ : - Giãn NT cao hơn 5,65 lần. - PĐTT cao hơn 4,05 lần. - RLCNTTr cao hơn 2,8 lần. - RLCNTT cao hơn 2,75 lần. Các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 61 ± 12,7. Trong đ độ tuổi từ 60-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8%). Điều này cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh THA càng nhiều, các nghiên cứu cho thấy THA tăng dần theo lứa tuổi do sự giảm đàn hồi các thành mạch máu, tăng nồng độ các catecholamin giao cảm. Trong nghiên cứu này thấy tỷ lệ nam (71,0 %) nhiều hơn nữ (29,0%), kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc. Theo kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001 – 2002 cho thấy tỷ lệ THA ở nam giới là 15,1% nữ giới là 13,5% theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2003) tỷ lệ THA ở nam là 25,8%, ở nữ là 17,2%). Bảng 3.2 cho thấy thời gian mắc bệnh THA trung bình là 3,6 ± 3,5 năm, với thời gian mắc bệnh THA < 5 năm chiếm tỷ lệ chủ yếu (66,12%). Các nghiên cứu khác cũng thấy những BN đến khám tại BV chủ yếu là thời gian bệnh < 5 năm. Phải chăng là do các BN THA nhiều năm đã trở nên chủ quan không ý thức về tình trạng của mình nên không đi khám sức khỏe thƣờng xuyên vì vậy tỷ lệ các BN này đến khám và điều trị tại bệnh viện thấp hơn. Phân độ THA ở các đối tƣợng trong phạm vi nghiên cứu của để tài này đều ở cả 3 mức độ ( mức độ I: 27,42 %; độ II: 39,51%; độ III: 33,07%). Kết quả này c sự khác biệt so với nghiên cứu của Hội Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh (1999); đối số BN THA đều ở mức độ I (chiếm 53,8%). Ngoài sự khác biệt và địa dƣ, tập quán điều này c thể c liên quan với khả năng đƣợc phát hiện, chẩn đoán và điều trị THA. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 thấy số lƣợng BN điều trị THA c kiểm soát đƣợc chỉ chiếm 28,23%, trong khi đ tỷ lệ BN THA không kiểm soát đƣợc HA chiếm 71,77%. Tỷ lệ BN THA không kiểm soát đƣợc cao là một vấn đề nan giải cần đƣợc quan tâm. Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy bệnh nhân Thang Long University Library 23 THA nhƣng điều trị không thƣờng xuyên, thất thƣờng dẫn tới không kiểm soát đƣợc HA hoặc THA c các bệnh khác kèm theo nên việc khống chế HA khi điều trị ngoại trú gặp nhiều kh khăn dù đã kết hợp nhiều loại nh m thuốc hạ áp.Vì vậy, đối với bệnh nhân đã THA, cần tƣ vấn, đặt ra kế hoạch thật chặt chẽ trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi HA đều đặn và c kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Bệnh THA tiến triển âm thầm, theo thời gian. Tim là cơ quan chịu ảnh hƣởng biến chứng sớm nhất của THA. Đầu tiên là ph× ®¹i thÊt tr¸i (PĐTT) kèm giãn hay không giãn buồng thất, sau đ là các biểu hiện suy tim, bệnh động mạch vành, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim và đột tử. Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy các tỷ lệ tổn thƣơng tim trên siêu âm hay gặp là GNT (56,45%), PĐTT (87,09%), RLCNTTr (91,93%) và RLCNTT (11,29%) kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Văn Tân (2010) cho thấy RLCNTTr là cao và PĐTT sớm nhất còn RLCNTT xuất hiện muộn khi c các các biến chứng tim nặng nề. 4.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan đến THA 4.2.1. Tuổi Tuæi lµ mét YTNC ngÉu nhiªn vµ quan träng trong l©m sµng không thay đổi đƣợc . C¸c nghiªn cøu réng r·i kÐo dµi chØ ra r»ng tÇn xuÊt THA gia t¨ng theo tuæi, h¬n 1/2 d©n sè tuæi tõ 60 ®Õn 69 vµ kho¶ng 3/4 d©n sè tuæi tõ 70 trë lªn bÞ THA. C¸c t¸c gi¶ trong nghiªn cøu Framingham gÇn ®©y ®· b¸o c¸o nguy c¬ suèt ®êi cña THA lµ vµo kho¶ng 90% ®èi víi c¶ nam vµ n÷. Khi cao tuæi thµnh m¹ch gi¶m ®¶n håi, gi¶m tr-¬ng lùc. C¸c m¹ch m¸u bÞ cøng dÇn, x¬ v÷a ®éng m¹ch víi sù tÝch tô mì trong thµnh ®éng m¹ch lµm cho lßng ®éng m¹ch hÑp dÇn. Qu¸ tr×nh x¬ cøng vµ x¬ v÷a ®éng m¹ch lµm cho thµnh m¹ch m¸u gi¶m ®µn håi vµ hÑp lßng ®éng m¹ch, t¨ng søc c¶n ngo¹i vi [23]. D÷ liÖu t¹i Hoa kú tõ cuéc kh¶o s¸t vÒ dinh d-ìng vµ søc kháe quèc gia lÇn thø 3 (1981-1991) cho thÊy cã kho¶ng 43 triÖu ng-êi ( 24% d©n sè) m¾c bÖnh THA, 6% ë nhãm tuæi 18-34, so víi 59% ë nhãm 65-74 [15] . T¹i ViÖt nam, ®iÒu tra cña viÖn tim m¹ch 1989-1992 cho thÊy tû lÖ THA lµ 6% ë løa tuæi 16-39 ®· t¨ng lªn 21,5% ë løa tuæi 50-59, 30,6% ë løa tuæi 60-69, vµ 47,5% ë løa tuæi 70 trë lªn. Theo Ph¹m Gia Kh¶i , NguyÔn L©n ViÖt vµ CS khi “nghiªn cøu tÇn suÊt THA vµ c¸c yÕu tè nguy c¬ ë c¸c tØnh phÝa b¾c ViÖt nam 2001-2002” nh©n thÊy r»ng cø t¨ng thªm 10 tuæi , nguy c¬ THA l¹i t¨ng thªm 2,1 lÇn [20]. Trong nghiên cứu này độ tuổi trung bình của nh m nghiên cứu là 61±12,7 (tuổi), trong đ c 68,54% là > 60 tuổi. Nhiều kết quả nghiên cứu trong nƣớc cũng c nhận xét tỷ lệ THA ở ngƣời > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 56-61% mối tƣơng quan giữa tuổi và THA tăng gấp 2-3 lần theo lứa tuổi [2]. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc. 4.2.2. §¸i th¸o ®-êng Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy c 17,74% bệnh nhân THA c ĐTĐ, các bệnh nhân này là ĐTĐ type 2. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (1998) đƣợc tiến hành trên 1160 BN THA tại bệnh viện Việt Tiệp với 14,5% BN bị đái tháo đƣờng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Tử Dƣơng 219/1693 BN THA tại Hà Nội trong 5 năm (1994 - 1998) c 5 trƣờng hợp đái thái đƣờng (2,3%). Trƣơng Thanh Hƣơng nghiên cứu 38 BN THA điều trị ngoại trú tại Viện Tim – Mạch từ tháng 6/1995 đến tháng 6/1996 c 1 trƣờng hợp đái tháo đƣờng (3%). Nghiên cứu của Phạm Gia Khải trên 571 ngƣời THA tại Hà Nội trong năm 1998 – 1999 thì c 17 trƣờng hợp đái tháo đƣờng chiếm 2,97%. Các nghiên cứu cũng cho thấy hÇu hÕt BN §T§ typ 2 cã THA vµ th-êng cã tr-íc khi chÈn ®o¸n §T§ nhiÒu n¨m [15]. THA ë BN §T§ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng, ®ã lµ do ng-êi §T§ th-êng cã gi¶m mét phÇn sù nhËy c¶m cña thô c¶m thÓ thÓ tÝch vµ ¸p lùc vµ rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thÇn kinh tù ®éng, nªn th-êng cã HA dao ®éng, h¹ HA t- thÕ, vµ th-êng kh«ng cã hâm h¹ ¸p vÒ ®ªm (non-dipper). ChÝnh sù chªnh lÖch HA vÒ ®ªm cã thÓ ®-a ®Õn nguy c¬ tim m¹ch còng nh- bÖnh lý vÒ thËn. THA ë BN §T§ th-êng cã ®Æc ®iÓm gi÷ muèi vµ n-íc còng nh- gia t¨ng søc c¶n m¹ch m¸u ngo¹i biªn. 4.2.3. Béo phì Tr-íc ®©y bÐo ph× th-êng chØ gÆp ë c¸c n-íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn, ngµy nµy ®· gÆp ë hÇu hÕt tÊt c¶ c¸c n-íc trªn thÕ giíi, ®©y ®-îc coi nh- lµ ®¹i dÞch cña thÕ kû XXI [1]. T¹i c¸c n-íc ch©u ¢u, tû lÖ m¾c bÖnh bÐo ph× vµo kho¶ng 10 ®Õn Thang Long University Library 25 20% ë nam vµ 10-25% ë n÷ giíi [1]. T¹i Ph¸p, theo kÕt qu¶ ®iÒu tra dÞch tÔ häc n¨m 2000, kho¶ng 6% d©n sè bÞ bÐo ph× [1]. Nghiªn cøu ë Hoa kú n¨m 1991 thÊy cã 58 triÖu ng-êi tr-ëng thµnh, 1/3 nh÷ng ng-êi trªn 20 tuæi, nÕu tÝnh chung cã kho¶ng 20% nam giíi vµ 25% n÷ giíi bÞ thõa c©n vµ bÐo ph× [4]. T¹i ViÖt Nam, theo Ph¹m Gia Kh¶i, NguyÔn L©n ViÖt [20] nhËn thÊy nÕu lÊy tiªu chuÈn ®Ò xuÊt cho ng-êi ch©u Á th× tÇn suÊt qu¸ c©n (BMI tõ 23-25) chiÕm 9,75%, bÐo ph× (BMI ≥ 25) chiÕm 6,07%, bÐo bông (vßng bông > 90cm ë nam vµ > 80cm ë n÷) chiÕm tû lÖ 6,26%. Dï theo tiªu chuÈn nµo th× tÇn suÊt bÐo ph×/ qu¸ c©n/ bÐo bông ë n÷ còng cao h¬n ë nam, t¨ng dÇn theo tuæi vµ t¨ng râ rÖt sau 45 tuæi. Theo bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân THA c béo phì là 12,90%. Đây là tỷ lệ cũng khá cao nhƣng cũng rất phù hợp với nghiên cứu của Viện dinh dƣỡng (năm 2006) tỷ lệ béo phì ở ngƣời trƣởng thành (từ 25-64 tuổi) chiếm 16,8% số dân và tỷ lệ này ở thành thị cao gấp 3 lần so với ở nông thôn. 4.2.4. Rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu trong vµ ngoµi n-íc ®Òu cho thÊy v÷a x¬ ®éng m¹ch vµ RLLP m¸u cã ¶nh h-ëng ®Õn THA, tû lÖ rèi lo¹n lipid m¸u trong BN THA lµ rÊt cao vµ nguy c¬ THA cña nh÷ng ng-êi cã rèi lo¹n lipid m¸u lµ rÊt lín. Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ RLLP máu là 83.06% kết quả phù hợp nghiên cứu của Ph¹m Gia Kh¶i vµ CS (2002) khi nghiªn cøu tÇn suÊt THA vµ c¸c yÕu tè nguy c¬ ë c¸c tØnh phÝa b¾c ViÖt nam 78,8% Ýt nhÊt cã tíi mét thµnh phÇn lipid m¸u bÞ rèi lo¹n. TÇn suÊt c¸c RLLP m¸u t¨ng dÇn theo tuæi, khi rèi lo¹n t¨ng lªn mét møc sÏ lµm t¨ng nguy c¬ THA lªn 1,5- 2,3 lÇn [20]. Theo §Æng V¨n Ph-íc vµ CS thÊy tû lÖ RLLP m¸u chung rÊt cao chiÕm tíi 86,3% [16]. 4.2.5 Hút thuốc lá. Hút thuốc lá không phải là một nguyên nhân THA nhƣng là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh. Vì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở ngƣời THA c hút thuốc lá cao hơn 50,60% với những ngƣời không hút thuốc. C¬ chÕ t¸c dông ®éc h¹i cña thuèc l¸ rÊt phøc t¹p, ng-êi ta ®· x¸c ®Þnh ®-îc trong thµnh phÇn cña thuèc l¸ cã kho¶ng 4000 c¸c chÊt cã ho¹t tÝnh kh¸c nhau trong ®ã cã h¬n 200 lo¹i cã h¹i cho søc kháe Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở BN THA là 25,8 %. Các thống kê dịch tễ học còn cho thấy ở nam giới hút thuốc 1 bao thuốc/ngày, tỷ lệ tử vong tăng 70% và nguy cơ bị bệnh ĐMV tăng gấp 3 – 5 lần so với những ngƣời không hút. 4.2.6 Uống rượu và tăng huyết áp Ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ uống rƣợu thƣờng xuyên ở bệnh nhân THA là 14,51%. Nghiện rƣợu ảnh hƣởng xấu đến các chức năng hoạt động thần kinh cao cấp, gây tăng huyếtp áp tối đa và tối thiểu đặc biệt ở ngƣời già, với tỷ lệ THA ở ngƣời nghiện rƣợu gấp 3 - 4 lần ngƣời bình thƣờng [1] [23]. Ngoài ra, uống rƣợu còn làm tim đập nhanh, mạnh dẫn đến THA. Theo Tô Văn Hải và cộng sự, uống rƣợu nhiều c nguy cơ tăng THA gấp 2 -3 lần bình thƣờng. Gọi là uống quá nhiều rƣợu khi uống > 3 xuất/ngày, mỗi xuất bằng khoảng 5 ounce rƣợu vang ( 1 ounce = 29,6 ml), hay một lon bia, những ngƣời nhạy cảm thì uống một ít đã THA. Nhƣ vậy rƣợu là một trong những yếu tố nguy cơ THA [23]. 4.3. Mối liên quan yếu tố nguy cơ với tổn thƣơng tim ở bệnh nhân THA 4.3.1. Mối liên quan ĐTĐ với tổn thương tim ở bệnh nhân THA §¸i th¸o ®-êng th-êng kÕt hîp víi c¸c YTNC tim m¹ch kh¸c ®Æc biÖt lµ rèi lo¹n chuyÓn hãa lipid vµ lµ YTNC cña THA. §· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ tû lÖ THA trªn BN §T§, riªng ë Hoa Kú cã ®Õn 7,5 triÖu ng-êi §T§ bÞ THA. TÇn suÊt THA ë ng-êi §T§ t¨ng gÊp ®«i so víi ng-êi b×nh th-êng. Bảng 3.6 cho thấy nh m bệnh nhân THA c kèm theo ĐTĐ c nguy cơ giãn nhĩ trái cao hơn 4,32 lần, PĐTT 3,62 lần, RLCNTTr 2,75 lần và RLCNTT 1,3 lần so với nh m BN THA không bị bệnh ĐTĐ kèm theo với p < 0,05. Do đ , tƣ vấn xây dựng chế độ dinh dƣỡng hợp lý, tăng sự hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị cho BN ĐTĐ là cần thiết. Thang Long University Library 27 4.3.2. Mối liên quan béo phì với tổn thương tim ở bệnh nhân THA BÐo ph× ®-îc ®Þnh nghÜa nh- lµ sù qu¸ t¶i vÒ khèi l-îng mì g©y nªn nh÷ng ¶nh h-ëng xÊu ®èi víi søc khoÎ. Nghiªn cøu Framingham ®· kh¼ng ®Þnh bÐo ph× lµ mét yÕu tè nguy c¬ vµ lµ mét kh©u quan träng trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña bÖnh THA nguyªn ph¸t [4], [9]. Nh÷ng ng-êi bÐo ph× cã nguy c¬ bÞ THA cao gÊp 5,6 lần so với cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 tại Thái Bình chỉ ra rằng khi BMI ≥ 22 kg/ m2 thì bị THA đã tăng 2,66 lần so với nh m BMI < 18,5 kg/ m2, và nguy cơ THA cao nhất trong nghiên cứu (4,45 lần) ở mức BMI từ 26 – 28 kg/m2. Kết quả bảng 3.7 chỉ ra rằng THA c béo phì thì nguy cơ giãn NT cao hơn 14,45 lần và nguy cơ PĐTT cao hơn 2,42 lần so với nh m BN THA không bị béo phì với p < 0,05. Đồng thời nh m này cũng c RLCNTTr tăng 1,96 lần và RLCNTT là 2,03 lần so với nh m BN THA không bị béo phì, các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tƣ vấn cho BN giảm lƣợng calo hàng ngày và ăn uống lành mạnh bằng chế độ ăn nhƣ: đậu, cá và sữa ít chất béo, nhiều chất xơ , đặc biệt là trái cây và rau quả, tăng cƣờng hoạt động thể chất nhƣ: đi bộ, đạp xe, bơi lội là quan trọng để khắc phục bệnh béo phì và giảm nguy cơ THA. 4.3.3. Mối liên quan rối loạn Lipid máu với tổn thương tim ở BN THA Bảng 3.8 cho thấy nh m bệnh nhân THA có kèm theo RLLP máu c nguy cơ giãn nhĩ trái cao hơn 7,58 lần, PĐTT 7,3 lần, RLCNTTr 2,28 lần và RLCNTT 1,25 lần so với nh m BN THA không bị RLLP máu kèm theo với p < 0,05. Nghiªn cøu Framingham [22] theo dâi sù liªn quan gi÷a nh÷ng bÊt th-êng vÒ lipid víi bÖnh §MV thÊy nÕu cholesterol m¸u ë møc 2,4 - 2,5 g/l th× nguy c¬ bÖnh §MV sÏ t¨ng 2,25 lÇn, cßn nÕu møc cholesterol m¸u ë møc > 2,6 g/l th× nguy c¬ bÖnh §MV sÏ t¨ng 3,25 lÇn. 4.3.4. Mối liên quan thói quen hút thuốc với tổn thương tim ở BN THA Các nghiên cứu cho thấy hót thuèc l¸ lµm THA dao ®éng, tøc lµ t¨ng sù biÕn thiªn cña HA trong ngµy, ®©y lµ mét YTNC lµm t¨ng tæn th-¬ng c¬ quan ®Ých ë BN THA. H¬n n÷a, thuèc l¸ cßn lµm thay ®æi ®¸p øng cña BN THA víi c¸c thuèc h¹ HA, nh÷ng BN THA nÕu tiÕp tôc hót thuèc l¸ cã thÓ kh«ng cã ®-îc møc ®é b¶o vÖ ®Çy ®ñ cña thuèc ®iÒu trÞ THA ®èi víi bÖnh tim m¹ch. Kết quả bảng 3.9 chỉ ra rằng ở bệnh nhân THA c th i quen hút thuốc thì nguy cơ giãn nhĩ trái cao hơn 6,15 lần và nguy cơ PĐTT cao hơn 2,69 lần so với nhóm BN THA không hót thuèc với p < 0,05. Đồng thời nh m này cũng c RLCNTTr 3,36 lần và RLCNTT là 2,42 lần so với nh m BN THA không c th i quen hút thuốc các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hót thuèc l¸ lµ nguy c¬ th-êng trùc, quan träng cña v÷a x¬ ®éng m¹ch, bÖnh mµ khi kÕt hîp víi THA trªn cïng 1 BN t¹o nªn mét vßng xo¾n bÖnh lý lµm t¨ng nÆng lÉn nhau vµ t¨ng c¸c biÕn chøng tim m¹ch. 4.3.5. So sánh mối liên quan tổn thương tim trên siêu âm giữa 2 nhóm BN THA không kiểm soát và THA có kiểm soát được Kết quả bảng 3.10 cho thấy nh m bệnh nhân THA không kiểm soát c nguy cơ tổn thƣơng tim soát với tỷ lệ là: giãn NT cao hơn 5,65 lần, PĐTT cao hơn 4,05 lần RLCNTTr cao hơn 2,8 lần và RLCNTT cao hơn là 2,75 lần so với nh m BN THA c kiểm, các sự khác biệt này đều c ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhƣ vậy rõ ràng là khi việc điều trị THA không đƣợc kiểm soát tốt thì các tổn thƣơng tim c nguy cơ rất cao và là nguyên nhân gây các đột tử của bệnh THA. Chính vì vậy THA và các YTNC của bệnh THA (nhất là các yếu tố lối sống vốn c thể thay đổi đƣợc) đã trở thành vấn đề cần giải quyết không những chỉ bằng thuốc điều trị kiểm soát HA mà còn cần hàng loạt các biện pháp giáo dục truyền thông sức khỏe nhằm vào các YTNC, đặc biệt là YTNC về lối sống c khả năng thay đổi theo chiều hƣớng tích cực c lợi cho bệnh nhân bị THA. Tƣ vấn giáo dục sức khỏe cho ngƣời bệnh THA nhằm mục đích giúp cho ngƣời bệnh THA từng bƣớc c nhận thức đủ về bệnh THA, c ý thức tự giác chữa bệnh và hợp tác trong điều trị (thay đổi lối sống tích cực), c ý thức phòng các biến cố xảy ra và c khả năng tự theo dõi một số triệu chứng cơ bản về bệnh và sức khỏe.. Thang Long University Library 29 Do đ cần giáo dục sức khỏe ngay trong gia đình c ngƣời THA, bản thân bệnh nhân THA và cộng đồng để hiểu đƣợc một cách rõ ràng về những YTNC tim mạch, biến chứng của bệnh THA, cách phòng tránh những biến chứng, mới c thể giúp ngƣời bệnh THA tự giác điều trị. Nhƣ vậy, bệnh THA nếu đƣợc phát hiện sớm, điều trị c kiểm soát kết hợp với việc giáo dục sức khỏe thƣờng xuyên sẽ ngăn ngừa đƣợc các tổn thƣơng tim gây suy tim và nhồi máu cơ tim. Khi bệnh THA chƣa c biến chứng thì chi phí điều trị chỉ bằng vài phần trăm khi ngƣời bệnh bị biến chứng, đồng thời ngƣời bệnh vẫn c sức khoẻ để lao động tự phục vụ cho bản thân, nâng cao chất lƣợng cuộc sống và đ ng g p cho xã hội. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu và điều tra 124 BN THA đƣợc điều trị ngoại trú tại khoa C1- 2, Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108, từ tháng 05/2013 đến 10/2013, chúng tôi kết luận nhƣ sau: 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp ở khoa khám bệnh BVTWQĐ108 - Đa số các BN THA trên 60 tuổi, độ tuổi trung bình của nh m nghiên cứu là 61 ± 12,7. Nam giới nhiều hơn chiếm 70,97%. - Độ THA của các BN khá tƣơng đồng nhau. Thời gian mắc bệnh THA chủ yếu là 10 năm (11,3%). - Tỷ lệ BN không kiểm soát đƣợc HA khi điều trị ngoại chiếm 71,77%. - Hầu hết các BN THA đều c tổn thƣơng tim với trong đ cao nhất là RL CNTTr (91,93%) và PĐTT (87,09%). RL CNTT c tỷ lệ thấp nhất (11,29%). 2. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với các tổn thương tim ở BN THA - C 17,74% BN THA c kèm theo ĐTĐ c nguy cơ tổn thƣơng tim cao từ 2,75 đến 4,32 lần so với THA không c ĐTĐ với p < 0,05. - Nguy cơ tổn thƣơng tim ở BN THA c béo phì cao từ 1,96 đến 14,45 lần so với THA không c béo phì với p < 0,05. - Tỷ lệ THA c RLLP máu chiếm 83,06% c nguy cơ tổn thƣơng tim cao từ 2,28 đến 7,58 lần so với THA không c RLLP máu với p < 0,05 - Hút thuốc lá ở BN THA chiếm 25,8% sẽ c nguy cơ tổn thƣơng tim cao từ 2,75 lần đến 6,15 lần so với THA không c th i quen hút thuốc với p < 0,05. - Ở bệnh nhân THA không kiểm soát c nguy cơ tổn thƣơng tim cao hơn từ 2,75 đến 5,65 lần so với nh m BN THA c kiểm soát với p < 0,05. Thang Long University Library 31 KHUYẾN NGHỊ Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của chúng tôi đƣa ra những khuyến nghị sau đây: 1. Tăng cƣờng tuyên truyền giáo dục hiểu biết về các yếu tố nguy cơ và hậu quả của bệnh THA để ngƣời dân có lối sống tích cực nhằm giảm tối đa tỉ lệ ngƣời mắc bệnh THA trong cộng đồng. 2. Đẩy mạnh các chƣơng trình điều tra sàng lọc nhằm phát hiện sớm bệnh THA từ đ lập kế hoạch quản lý, theo dõi, kiểm soát HA, siêu âm tim định kỳ ở BN THA nhằm giảm nguy cơ biến chứng các bệnh tim mạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Đào Duy An (2007), Tăng huyết áp thầm lặng như thế nào?, Y học ngày nay 2007. 2. Lê Văn An (2009), Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp, Điều dƣỡng nội 1, NXB Y học. tr.28-30. 3. Tô Văn Hải và cs (2002), Điều tra THA động mạch ở cộng đồng Hà Nội, Kỷ yếu toàn văn các đề tài NCKH, đại hội tim mạch toàn quốc 2002, tr.105-11. 4. Tô Văn Hải và cs (2002), Các yếu tố nguy cơ ở người bênh THA vô căn tại khoa tim mạch bệnh viện Thanh Nhàn, Kỷ yếu toàn văn các đề tài NCKH, đại hội tim mạch toàn quốc 2002, tr.112-18. 5. Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2007), Rối loạn chuyển hóa lipid, Sinh lý bệnh và miễn dịch, NXB Y học, tr.66-68. 6. Phạm Gia Khải (2000), Đặc điểm dịch tễ học bệnh THA tại Hà Nội, Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học, đại hội tim mạch toàn quốc 2000, tr.258-81. 7. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cs (2002), Điều tra dịch tễ THA và các yếu tố nguy cơ tại 12 phường nội thành Hà Nội, Kỷ yếu toàn văn các đề tài NCKH, đại hội tim mạch toàn quốc 2002, tr.642-61. 8. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cs (2003), Tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh miền bắc Việt Nam năm 2001-2002, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, tr.9-34. 9. Phạm Gia Khải, Nguyễn Thị Dung (1994), Góp phần nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thất trái trên siêu âm tim và điện tim đồ - X quang trong chẩn đoán dầy thất trái do tăng huyết áp vô căn, Công trình nghiên cứu khoa học 1993-1994, Bệnh viện Bạch Mai, taajo 1, tr.32-42. Thang Long University Library 10. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng (2001), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB Y học. 11. Nguyễn Phú Kháng (2002), Tăng huyết áp, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản QĐND, tr.170-81. 12. Bùi Đức Long (2007), Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp tại tỉnh Hải Dương, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 2007. 13. Huỳnh Văn Minh và cs (2000), Rối loạn Lipit máu ở bệnh nhân THA tiên phát, Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học, đại hội tim mạch toàn quốc 2000, tr.248-57 14. Huỳnh Văn Minh và cs (2006), Khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam về điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển h a 2006-2010, Nhà xuất bản Y học, tr.1-51. 15. Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn. tr.235-91 16. Đặng Văn Phƣớc và cs (2008), Khuyến cáo 2008 của hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, tr.476-92. 17. Trần Đỗ Trinh (1998), Các dấu hiệu võng mạc trong bệnh tăng huyết áp, Tạp chí tim mạch học, tr.28-31. 18. Trần Đỗ Trinh (1992), Tóm tắt báo cáo tổng kết công trình điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam, Y học Việt Nam, số 2, tập 162, tr.12-14. 19. Bùi Văn Tân (2010), Nghiên cứu sự biến đổi sức căng cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng siêu âm sức căng cơ tim, luận án tiến sỹ y học. 20. Phạm Nguyễn Vinh (2006),Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.229-84. 21. Nguyễn Lân Việt, Đặng Văn Phƣớc (2008), Những cập nhật về điều trị tăng huyết áp hiện nay, Chƣơng trình tim mạch sau đại học lần thứ 26. Tài liệu tiếng Anh 22. JNC VI. (1997), “The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”. 23. JNC VII. (2003), “The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”. Thang Long University Library PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN phÇn hµnh chÝnh. Hä vµ tªn:.................................................Tuæi .......... Giíi tÝnh: Nam  N÷  Ngµy làm siêu âm ............ ...................... NghÒ nghiÖp: ..................................... §Þa chØ: ................................................................................................................ PHÇN HáI II. C¸c yÕu tè nguy c¬ 1. BÖnh sö - Thêi gian m¾c bÖnh - Uèng thuèc th-êng xuyªn Cã  Kh«ng  - Hót thuèc l¸ Cã  Kh«ng  - §T§ Cã  Kh«ng  - T¨ng HA cã kiÓm so¸t Cã  Kh«ng  - T¨ng HA kh«ng kiÓm so¸t Cã  Kh«ng  - T¨ng mì m¸u Cã  Kh«ng  - Tăng Lipid máu Cã  Kh«ng  2. TiÒn sö bÖnh - TiÒn sö b¶n th©n + Nhåi m¸u c¬ tim Cã  Kh«ng  + BÖnh lý thËn Cã  Kh«ng  + §ét quþ n·o Cã  Kh«ng  + BÖnh lý m¾t Cã  Kh«ng  - TiÒn sö gia ®×nh: + BÖnh THA: Bè, mÑ, anh chÞ em ruét (g¹ch ch©n tªn ng-êi bÞ bÖnh) + BÖnh §T§ : Bè, mÑ, anh chÞ em ruét (g¹ch ch©n tªn ng-êi bÞ bÖnh) III. PhÇn kh¸m bÖnh. 1. ChØ sè nh©n tr¾c : - ChiÒu cao: ........... cm C©n nÆng .......... kg - Vßng bông ......... cm Vßng m«ng:......... cm BMI ........... 2. Kh¸m toµn th©n: - Tim : TÇn sè .............CK/ph. - NhÞp ®Òu : Cã  Kh«ng  - M¹ch ......................... CK/phót HuyÕt ¸p .............. mmHg - Suy tim: §é 1  §é 2  §é 3  §é 4  3. Kết quả siêu âm: - Giãn nhĩ trái: Có  Không  - Phì đại thất trái: C  Không  - Rối loạn CNTT : Có  Không  - Rối loạn CNTTr: Có  Không  4. Sinh hãa - Glucose: . -Creatin: ... -Cholesterol: . -Triglycerid: . - HDL -C: . 5. KÕt qu¶ ®iÖn tim, X - quang - §iÖn tim: ... - Xquang: .. Thang Long University Library PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Năm sinh Giới tính Ngày nhập viện Địa chỉ 1 Nhữ Văn H 1947 Nam 2/5/2013 Yên Khánh - Ninh Bình 2 Vũ Tiến L 1956 Nam 2/5/2013 Quỳnh Lƣu - Nghệ an 3 Trịnh Thị Th 1959 Nữ 2/5/2013 Thuận Thành - Bắc Ninh 4 Nguyễn Văn Ph 1942 Nam 3/5/2013 Yên Mỹ - Hƣng Yên 5 Nguyễn Công Th 1956 Nam 3/5/2013 Trung Hòa - Cầu Giấy 6 Trần Văn Y 1950 Nam 3/5/2013 Tiên Lữ - Hƣng Yên 7 Đoàn Văn H 1953 Nam 4/5/2013 Long Biên - Hà Nội 8 Trần Mạnh T 1955 Nam 4/5/2013 Văn Giang - Hƣng Yên 9 Trần Thị T 1954 Nữ 4/5/2013 Ba Đình - Hà Nội 10 Mai Trọng V 1953 Nam 4/5/2013 Quốc Oai - Hà Nội 11 Đỗ Văn D 1946 Nam 5/5/2013 Hoài Đức - Hà Nội 12 Hoàng Thị L 1939 Nữ 5/5/2013 Văn Giang - Hƣng Yên 13 Ngô Minh Ph 1951 Nam 6/5/2013 Việt Trì - Phú Thọ 14 Vũ Văn Th 1942 Nam 6/5/2013 Phù Ninh - Phú Thọ 15 Nguyễn Văn T 1957 Nam 6/5/2013 Hoàng Mai - Hà Nội 16 Nguyễn Ngh 1948 Nam 6/5/2013 Hải Hà - Quảng Ninh 17 Vũ Thị V 1950 Nữ 7/5/2013 Từ Sơn - Bắc Ninh 18 Nguyễn Thị Ng 1951 Nữ 7/5/2013 Nho Quan - Ninh Bình 19 Lƣơng Văn T 1961 Nam 8/5/2013 TP Vinh - Nghệ An 20 Cao Văn Đ 1957 Nam 8/5/2013 Long Biên - Hà Nội 21 Nguyễn Văn Đ 1941 Nam 9/5/2013 Hoàn Kiếm - Hà Nội 22 Nguyễn Văn Kh 1936 Nam 9/5/2013 Long Biên - Hà Nội 23 Nguyễn Đồng T 1952 Nam 9/5/2013 Văn Giang - Hƣng Yên 24 Nguyễn Huy Đ 1941 Nam 9/5/2013 Nhƣ Xuân - Thanh Hóa 25 Nguyễn Cảm S 1952 Nam 13/5/2013 Nghĩa Đàn - Nghệ An 26 Phạm Thị Ng 1949 Nữ 13/5/2013 Tây Hồ - Hà Nội 27 Vũ Thị V 1946 Nữ 13/5/2013 Hoàng Mai - Hà Nội 28 Vũ Văn H 1953 Nam 14/5/2013 Khoái Châu - Hƣng Yên 29 Trịnh Huy B 1957 Nam 14/5/2013 Vĩnh Tƣờng - Vĩnh Phúc 30 Chu Đức Đ 1953 Nam 14/5/2013 Khoái Châu - Hƣng Yên 31 Nguyễn Thị Ngh 1951 Nữ 15/5/2013 Đống Đa - Hà Nội 32 Vũ Văn T 1955 Nam 15/5/2013 Nghĩa Hƣng - Nam Định 33 Cao Xuân B 1950 Nam 15/5/2013 Cầu Giấy - Hà Nội 34 Trần Thị S 1957 Nữ 15/5/2013 Lục Nam - Bắc Giang 35 Hoàng Văn H 1958 Nam 15/5/2013 Tứ Kỳ - Hải Dƣơng 36 Nguyễn Minh Ph 1948 Nam 15/5/2013 Hai Bà Trƣng - Hà Nội 37 Vũ Xuân H 1958 Nam 15/5/2013 Yên Mô - Ninh Bình 38 Nguyễn Thị Ng 1957 Nữ 15/5/2013 Thanh Xuân - Hà Nội 39 Nguyễn Văn Ng 1940 Nam 15/5/2013 TP Thanh Hóa - Thanh Hóa 40 Trần Mạnh Ch 1944 Nam 16/5/2013 Hai Bà Trƣng - Hà Nội 41 Phạm Văn B 1960 Nam 16/5/2013 Đống Đa - Hà Nội 42 Bùi Văn B 1946 Nam 22/5/2013 Nghĩa Đàn - Nghệ An 43 Trần Thị Kim Nh 1956 Nữ 22/5/2013 Tây Hồ - Hà Nội 44 Phạm Thị Kh 1950 Nữ 22/5/2013 Khoái Châu - Hƣng Yên 45 Kiều Văn T 1958 Nam 28/5/2013 Thị Xã Bắc Cạn - Bắc Cạn 46 Đào Đức Đ 1943 Nam 28/5/2013 Lý Nhân - Hà Nam 47 Đào Thị L 1953 Nữ 28/5/2013 Hƣng Nguyên - Nghệ An 48 Nguyễn Văn T 1941 Nam 29/5/2013 Tĩnh Gia - Thanh Hóa 49 Trần Thị L 1950 Nữ 29/5/2013 Bảo Thắng -Lào Cai 50 Hà Huy Kh 1954 Nam 29/5/2013 Từ Liêm - Hà Nội 51 Nguyễn Ngọc T 1959 Nam 29/5/2013 Cầu Giấy - Hà Nội 52 Lƣơng Văn Đ 1938 Nam 29/5/2013 Yên Mô - Ninh Bình 53 Nguyễn Văn Ƣ 1950 Nam 29/5/2013 Hoàn Kiếm - Hà Nội 54 Nguyễn Ngọc H 1941 Nam 29/5/2013 Gia Lâm - Hà Nội Thang Long University Library 55 Lê Thị G 1944 Nữ 30/5/2013 Xuân Trƣờng - Nam Định 56 Trần Đình Th 1938 Nam 30/5/2013 TP Vinh - Nghệ An 57 Võ Thị Hồng H 1955 Nữ 30/5/2013 Uông Bí - Quảng Ninh 58 Bùi Thị Th 1955 Nữ 30/5/2013 Tây Hồ - Hà Nội 59 Lƣơng Sơn H 1950 Nam 3/6/2013 Gia Lâm - Hà Nội 60 Nguyễn Xuân Th 1943 Nam 3/6/2013 Quỳnh Lƣu - Nghệ an 61 Lê Thị H 1959 Nữ 3/6/2013 Thanh Xuân - Hà Nội 62 Phạm Văn H 1937 Nam 7/6/2013 Từ Liêm - Hà Nội 63 Nguyễn Văn Đ 1956 Nam 7/6/2013 Thuận Thành - Bắc Ninh 64 Nghiêm Văn Kh 1941 Nam 7/6/2013 Văn Giang - Hƣng Yên 65 Nguyễn Văn Ph 1953 Nam 11/6/2013 Thanh Sơn - Phú Thọ 66 Bùi Đức T 1939 Nam 11/6/2013 Gia Lâm - Hà Nội 67 Tạ Minh Đ 1946 Nam 14/6/2013 Nam Trực - Nam Định 68 Trịnh Thị M 1964 Nữ 18/6/2013 Vĩnh Tƣờng - Vĩnh Phúc 69 Hoàng Đức Đ 1957 Nam 18/6/2013 Long Biên - Hà Nội 70 Nông Văn D 1950 Nam 18/6/2013 Cầu Giấy - Hà Nội 71 Nguyễn Văn Đ 1949 Nam 19/6/2013 Hƣơng Sơn - Hà Tĩnh 72 Nguyễn Thị Y 1941 Nữ 19/6/2013 Hai Bà Trƣng - Hà Nội 73 Lê Khắc H 1959 Nam 20/6/2013 Từ Liêm - Hà Nội 74 Nguyễn Đăng Kh 1959 Nam 20/6/2013 Xuân Trƣờng - Nam Định 75 Vũ Thị B 1960 Nữ 21/6/2013 Long Biên - Hà Nội 76 Nguyễn Trí V 1946 Nam 21/6/2013 Chí Linh - Hải Dƣơng 77 Đặng Thanh T 1940 Nam 25/6/2013 Thanh Xuân - Hà Nội 78 Trần Văn V 1957 Nam 26/6/2013 Đống Đa - Hà Nội 79 Tạ Thanh B 1939 Nam 26/6/2013 Hai Bà Trƣng - Hà Nội 80 Nguyễn Thị L 1944 Nữ 27/6/2013 Đông Sơn - Thanh Hóa 81 Đỗ Đức Th 1949 Nam 5/7/2013 Kim Động - Hƣng Yên 82 Trần Thị X 1958 Nữ 8/7/2013 Long Biên - Hà Nội 83 Phùng Văn Th 1936 Nam 8/7/2013 Diễn Châu - Nghệ An 84 Trần Văn Th 1952 Nam 9/7/2013 Ba Đình - Hà Nội 85 Lã Thị L 1957 Nữ 9/7/2013 Văn Giang - Hƣng Yên 86 Đinh Văn Kh 1950 Nam 9/7/2013 Gia Lâm - Hà Nội 87 Nguyễn Ngọc B 1942 Nam 9/7/2013 Xuân Trƣờng - Nam Định 88 Nguyễn Trung K 1946 Nam 9/7/2013 Ứng Hòa - Hà Nội 89 Nguyễn Thị L 1948 Nữ 10/7/2013 Lục Nam - Bắc Giang 90 Phan Công L 1945 Nam 10/7/2013 Long Biên - Hà Nội 91 Nguyễn Thị T 1946 Nữ 10/7/2013 Thanh Ba - Phú Thọ 92 Vũ Huy K 1941 Nam 10/7/2013 Uông Bí - Quảng Ninh 93 Vũ Thị Th 1954 Nữ 11/7/2013 Thanh Trì - Hà Nội 94 Nguyễn Văn H 1939 Nữ 12/7/2013 Gia Lâm - Hà Nội 95 Vũ Tiến Ph 1948 Nam 15/7/2013 Hồng Bàng - Hải Phòng 96 Nguyễn Huy Th 1948 Nam 15/7/2013 Nghĩa Hƣng - Nam Định 97 Vũ Thị S 1955 Nữ 16/7/2013 Khoái Châu - Hƣng Yên 98 Phạm Tiến D 1945 Nam 16/7/2013 Đống Đa - Hà Nội 99 Ngô Thị B 1954 Nữ 16/7/2013 Quế Võ - Bắc Ninh 100 Nguyễn Văn Nh 1950 Nam 16/7/2013 Long Biên - Hà Nội 101 Nguyễn Văn Th 1939 Nam 18/7/2013 Từ Liêm - Hà Nội 102 Đào Thị M 1959 Nữ 18/7/2013 Kim Sơn - Ninh Bình 103 Nguyễn Văn Qu 1946 Nam 19/7/2013 Thanh Xuân - Hà Nội 104 Trần Thị Nh 1951 Nữ 19/7/2013 Yên Mỹ - Hƣng Yên 105 Lê Văn Th 1939 Nam 22/7/2013 Thanh Liêm - Hà Nam 106 Vũ Thị Th 1953 Nữ 24/7/2013 Đô Lƣơng - Nghệ An 107 Lê Sỹ Th 1949 Nam 26/7/2013 TP Bắc Ninh - Bắc Ninh 108 Nguyễn Xuân Nh 1942 Nam 26/7/2013 Đống Đa - Hà Nội 109 Hoàng Thị L 1953 Nữ 26/7/2013 Tây Hồ - Hà Nội 110 Đặng Đình Kh 1955 Nam 5/8/2013 Đông Anh - Hà Nội 111 Hoàng Thị L 1941 Nữ 7/8/2013 Sơn Tây - Hà Nội 112 Nguyễn Văn H 1953 Nam 13/8/2013 Kim Thành - Hải Dƣơng Thang Long University Library 113 Nguyễn Thị T 1948 Nữ 13/8/2013 Lý Nhân - Hà Nam 114 Đoàn Đức Th 1958 Nam 20/8/2013 TP Lạng Sơn - Lạng Sơn 115 Trần Thị C 1954 Nam 29/8/2013 Thạch Thất - Hà Nội 116 Trần Đăng Ch 1957 Nam 3/9/2013 Nghĩa Đàn - Nghệ An 117 Nguyễn Văn Tr 1951 Nam 11/9/2013 Anh Sơn - Nghệ An 118 Nguyễn Thị X 1945 Nữ 11/9/2013 Gia Lâm - Hà Nội 119 Nguyễn Việt H 1951 Nam 12/9/2013 An Dƣơng - Hải Phòng 120 Nguyễn Quốc H 1946 Nam 14/9/2013 Tiên Lữ - Hƣng Yên 121 Phạm Đức Qu 1948 Nam 19/9/2013 Thanh Hà - Hải Dƣơng 122 Trần Văn M 1952 Nam 22/9/2013 Tĩnh Gia - Thanh Hóa 123 Trần Hữu Ph 1950 Nam 2/10/2013 Nam Đàn - Nghệ An 124 Nguyễn Huy Kh 1947 Nam 5/10/2013 Quế Võ - Bắc Ninh Ngày 18 tháng 11 năm 2013 Xác nhận của bệnh viện Chủ nhiệm khoa

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00236_5154.pdf
Luận văn liên quan