Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi

Chương 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh có chức năng khám và điều trị cho cán bộ và nhân dân ở Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Trước đây, đối tượng phục vụ chủ yếu là cán bộ trung sơ cấp của Thành phố nhưng thời gian gần đây bệnh viện đã nhận điều trị cho các đối tượng nhân dân. Năm 1992, Bệnh viện Nguyễn Trãi là một trong sáu bệnh viện đa khoa của Thành phố đảm nhận công tác khám và chữa bệnh cho người đăng ký tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước. Trước đây, khi mới thành lập bảo hiểm y tế, việc cung ứng thuốc do cơ quan bảo hiểm chỉ định nơi phân phối để thuận tiện cho việc thanh quyết toán và bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân thuốc gì thì Khoa Dược phải đáp ứng ngay yêu cầu thuốc đó nhằm thu hút các đối tượng bảo hiểm. Khi số lượng người tham gia bảo hiểm ngày càng tăng gây bội chi quỹ BHYT, nên việc quản lý chặt chẽ từ khâu dự trù, chọn nhà cung cấp, kê đơn, cấp phát được đặt ra để giảm bội chi ngân sách nhưng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy công tác khám và điều trị cho bệnh nhân BHYT tại Bệnh viện Nguyễn Trãi còn nhiều điều chưa hợp lý do nhiều lý do chủ quan, khách quan đem lại. Để biết được thực trạng công tác quản lý thuốc BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi hiện nay như thế nào, có những ưu khuyết điểm gì, cần phải làm gì để nâng cao chất lượng công tác quản lý và sử dụng thuốc ngày càng hợp lý. Từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài : Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi. Đề tài được thực hiện nhằm mục đích : Ø Biết được thực trạng dự trù, cung ứng, kê đơn cho đối tượng BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi. Ø Biết được thực trạng sử dụng thuốc BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi. Ø Thấy được ưu khuyết điểm của quy trình quản lý thuốc BHYT để đề xuất với Ban Giám đốc bệnh viện và cơ quan BHYT cải tiến quy trình quản lý thuốc hợp lý hơn.

doc103 trang | Chia sẻ: lvcdongnoi | Ngày: 03/06/2013 | Lượt xem: 4318 | Lượt tải: 53download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
64,04 68,18 71,92 77,85 Trong đó : Ngoại trú 8,047 12,233 13,745 18,406 25,876 Nội trú 5,286 7,834 10,631 14,062 18,939 Bình quân đơn 56.457 69.386 79.076 98.807 111.338 Bình quân ngày điều trị 91.519 113.023 137.359 158.536 115.567 Biểu đồ 4.3. So sánh tiền thuốc ngoại trú, nội trú sử dụng trên tổng tiền thuốc Biểu đồ 4.4. So sánh tiền thuốc BHYT nội trú và ngoại trú đã sử dụng từ 2002 – 2006 Biểu đồ 4.5. So sánh tiền thuốc sử dụng trong toàn BV với tiền thuốc sử dụng cho BHYT Nhận xét : Tổng tiền thuốc toàn Bệnh viện chiếm khoảng 40% tổng chi phí toàn Bệnh viện và mỗi năm mỗi tăng. Tổng tiền thuốc BHYT sử dụng chiếm 58,07 – 77,85% tổng tiền thuốc toàn Bệnh viện sử dụng. Bình quân đơn điều trị ngoại trú tăng từ 56.457 - 111.338 đồng/đơn. Tiền thuốc khám chữa bệnh ngoại trú BHYT luôn luôn bội chi so với quỹ BHYT do BHXH ứng trước cho Bệnh viện. Việc bội chi có nhiều nguyên nhân, ngoài việc không thực hiện chính sách đồng chi trả và đa dạng hóa BHYT còn có sự góp phần không nhỏ của hiện tượng tâm lý gọi là hội chứng người thứ ba trả tiền, có cả thầy thuốc và bệnh nhân. - Về phía bệnh nhân : do có tâm lý là đã có BHYT trả tiền nên rất năng đi khám và khám nhiều chuyên khoa khác nhau trong cùng một ngày, nhất là những người lớn tuổi. - Về phía thầy thuốc và nhân viên y tế : cũng do nghĩ đã có BHYT trả tiền và quan trọng nhất là muốn tránh mọi phiền toái do bệnh nhân gây ra : dọa kiện cáo, tranh cãi, dọa phản ánh với báo chí và đưa lên Giám đốc Bệnh viện, … nên họ làm việc trong giới hạn vừa phải về mặt trách nhiệm. Bệnh nhân đòi thuốc gì cũng kê cho xong. Họ không tư lợi mà chỉ vì họ biết những bệnh nhân này hay kiện cáo.[17] Bảng 4.5. Tỷ lệ thuốc Nội - Ngoại về giá trị đã sử dụng tại Bệnh viện Nguyễn Trãi từ 2002 – 2006 Đơn vị tính : Tỷ đồng Giá trị Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Tổng tiền thuốc đã sử dụng 22,960 31,334 35,753 45,141 57,564 Trong đó : Thuốc nội 3,889 5,827 6,260 7,982 10,397 Tỷ lệ % 16,94 18,60 17,51 17,68 18,06 Thuốc ngoại 19,071 25,507 29,493 37,159 47,167 Tỷ lệ % 83,06 81,40 82,49 82,32 81,94 Biểu đồ 4.6. Giá trị thuốc nội – thuốc ngoại trên tổng tiền thuốc BHYT đã sử dụng từ 2002 – 2006 Nhận xét : Giá trị thuốc nội tăng đều theo từng năm nhưng tỷ lệ thuốc nội so với tổng tiền thuốc sử dụng tăng không đáng kể. Do giá thuốc nội rẻ nên số lượng thuốc nội có sử dụng nhiều nhưng giá trị đạt được vẫn thấp, chưa đạt chỉ tiêu do Sở Y tế đặt ra là 25%. Bảng 4.6. Tỷ lệ thuốc Nội - Ngoại về số mặt hàng đã sử dụng tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Số mặt hàng Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Tổng số mặt hàng đã sử dụng  519 627 416 512 445 Trong đó : Thuốc nội 139 180 136 168 217 Tỷ lệ % 26,78 28,71 32,69 32,81 48,76 Thuốc ngoại 380 447 280 344 228 Tỷ lệ % 73,22 71,29 67,31 67,19 51,24 Biểu đồ 4.7. So sánh số mặt hàng thuốc nội và thuốc ngoại Nhận xét : Số mặt hàng thuốc nội cũng gia tăng đáng kể từ 26,78% lên 48,76%, đạt mục tiêu của Sở Y tế đề ra là 40%. Kết quả có được là do đấu thầu thuốc. Các mặt hàng thuốc nội chủ yếu là những thuốc thông thường rất ít thuốc đặc trị và thuốc chuyên khoa sâu. Bảng 4.7. Thống kê thuốc y học cổ trưyền đã sử dụng tại Bệnh viện Nguyễn Trãi từ 2002 – 2006 Đơn vị tính : 1.000 đồng Nội dung Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Số lượt người điều trị ngoại trú 6.344 6.094 6.485 8.072 10.616 Số thang thuốc đã cấp 38.065 36.562 38.910 48.433 74.316 Số tiền thuốc thang đã cấp 304.520 292.496 362.232 484.330 743.160 Số tiền thuốc chế phẩm tự túc 36.338 38.471 29.716 23.302 34.215 Số tiền thuốc chế phẩm mua 50.005 89.499 136.469 143.611 Số tiền thuốc YHCT đã sử dụng 340.858 380.972 481.447 644.101 920.986 Biểu đồ 4.8. Số thang thuốc nam đã cấp tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Nhận xét : Khoa Dược mua dược liệu theo hợp đồng mua bán hàng năm với nhà cung cấp, không phải đấu thầu và giao cho Tổ chế biến và sản xuất. Tháng 03/2003 Bệnh viện Nguyễn Trãi thành lập Khoa Y học cổ truyền – Phục hồi chức năng chữa bệnh bằng phương pháp kết hợp Đông – Tây y. Số bệnh nhân sử dụng thuốc đông y ngày càng tăng, điều đó khẳng định thuốc y học cổ truyền vẫn có vị trí nhất định trong điều trị bệnh hiện nay. Bệnh nhân muốn gần gũi với thiên nhiên nhiều hơn. KẾT QUẢ KHẢO SÁT CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA KHOA DƯỢC – BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI Tổ chức Khoa Dược : Cùng với sự phát triển chung của Bệnh viện, Khoa Dược ngày càng nâng cao chất lượng đảm bảo cung ứng, đáp ứng các yêu cầu chuyên môn trong điều trị cả nội trú lẫn ngoại trú. Cơ cấu tổ chức Khoa Dược Bệnh viện Nguyễn Trãi như sau : Vật tư y tế tiêu hao BHYT Đông y TRƯỞNG KHOA DƯỢC PHÓ KHOA Hành chính Dược lâm sàng Hệ thống kho Tổ Sản xuất Kho chẵn Kho lẻ Nội trú Tây y Sơ đồ 4.2. Tổ chức Khoa Dược Bệnh viện Nguyễn Trãi Nhận xét : Khoa Dược bố trí ở lầu 2 cùng Khu Khám bệnh bao gồm có Kho chẵn, Kho lẻ nội trú, Hành chính Khoa. Quầy phát thuốc Bảo hiểm y tế ở tầng trệt. Tổ sản xuất (thuốc nam và dùng ngoài) lại ở những khu khác. Nói chung, Khoa Dược không được bố trí tập trung thành một khối mà nằm rải rác nhiều nơi trong Bệnh viện khiến công tác quản lý Khoa gặp nhiều khó khăn trong vận chuyển, giao nhận và cấp phát. Đặc biệt Khoa Dược không có bộ phận Thống kê Dược (bộ phận này nằm thuộc Tổ Vi tính – Phòng Kế hoạch - Tổng hợp) và không quản lý kho y cụ, hóa chất (trực thuộc Phòng Vật tư – Trang thiết bị y tế) cũng như nhà thuốc Bệnh viện (do Ban điều hành trực thuộc Giám đốc Bệnh viện). Kết quả khảo sát nhân lực Dược của Bệnh viện Nguyễn Trãi Bảng 4.8. Thống kê nhân lực Dược từ năm 2002 – 2006 [4] Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Tổng số CB-NV Khoa 23 25 26 25 19 Trong đó : DSĐH 04 04 04 04 03 DSTH + Đông y sỹ 07 07 07 08 09 Lương y 01 01 01 01 0 Dược tá 08 08 08 07 07 Nhân viên khác 05 05 05 05 02 Nhận xét : Nhân lực Khoa Dược hầu như không đổi trong 5 năm khảo sát nhưng phải đảm đương khối công việc ngày càng tăng, số giường nội trú tăng từ 500 lên 620 và bệnh nhân có thẻ BHYT ngoại trú tăng từ 67.805 lên 113.812 và số lượt khám tăng từ 346.541 lên 404.630. Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện loại I, Dược sỹ đại học chỉ có 03 người là quá thiếu để làm công tác quản lý. Các Dược sỹ phải kiêm nhiệm nhiều việc, làm nhiều sự vụ, việc triển khai được Dược lâm sàng còn yếu, chỉ để đối phó với các đoàn kiểm tra của Bộ và Sở Y tế. Bảng 4.9. Phân công nhân sự cho các bộ phận trong Khoa Dược năm 2006 Bộ phận Trình độ chuyên môn Tổng số DSĐH DSTH Dược tá NV khác Trưởng khoa 01 01 Phó khoa 01 01 Hành chính - Tiếp liệu - Dược lâm sàng (*) 01 01 Hệ thống kho - Kho chẵn - Kho lẻ nội trú - Quầy BHYT (*) 01 01 03 04 03 03 01 01 07 08 Tổ sản xuất (*) 01 01 Nhà thuốc (*) 01 01 Tổng cộng : 03 09 07 02 21 Ghi chú : (*) : những bộ phận phải kiêm nhiệm : - Trưởng khoa kiêm thông tin thuốc, dược lâm sàng, báo cáo dược - Phó khoa kiêm thủ kho chẵn - Khi nào pha chế thì một DSTH của kho lẻ nội trú xuống pha - Mặc dù Khoa Dược không quản lý Nhà thuốc bệnh viện nhưng vẫn phải cử một Dược sỹ nằm trong Ban điều hành Nhà thuốc phụ trách phần Dược chính và 01 Dược tá bán thuốc. Nhận xét : Đầu năm 2006. Tổ Đông y gồm có 5 người (01 Lương y, 01 Đông y sỹ và 03 nhân viên) được tách ra khỏi Khoa Dược để sáp nhập với Khoa Y học cổ truyền – Phục hồi chức năng. Khảo sát các mặt hoạt động của Khoa Dược Bệnh viện Dự trù Đầu tháng, căn cứ vào nhu cầu sử dụng thuốc của nội trú và ngoại trú, số lượng tồn kho cuối tháng trước. Trưởng kho chẵn lập dự trù mua thuốc, Trưởng Khoa Dược duyệt lại trước khi trình Hội đồng thuốc và điều trị. Sau khi có ý kiến tư vấn của Hội đồng thuốc và điều trị, Giám đốc Bệnh viện sẽ ký duyệt. Khi nhu cầu sử dụng thuốc tăng đột xuất phải làm dự trù bổ sung. Đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, độc A – B phải được Sở Y tế duyệt dự trù hàng năm và mua theo đúng nơi Sở Y tế quy định. Tên thuốc trong dự trù ghi theo tên biệt dược (không ghi theo tên gốc hay tên hóa học như quy định) rõ ràng và đầy đủ đơn vị, nồng độ, hàm lượng, số lượng, đơn giá, thành tiền theo từng Công ty phân phối để thuận tiện cho tiếp liệu Dược đặt hàng. Trường hợp bệnh nhân cần sử dụng những thuốc ngoài danh mục của Bệnh viện (do hội chẩn khoa, viện, liên viện, …), đơn thuốc phải được Ban Giám đốc ký duyệt mua, sau đó Khoa lâm sàng chuyển đơn thuốc lên Khoa Dược. Dược sẽ tiến hành mua thuốc đáp ứng yêu cầu điều trị. Đối với thuốc Đông y : Căn cứ vào nhu cầu sử dụng của Khoa, Trưởng khoa Y học cổ truyền ký duyệt dự trù thuốc theo tháng, chuyển lên Khoa Dược để mua. Cung ứng Hàng năm, Bệnh viện Nguyễn Trãi ký Hợp đồng mua bán dược phẩm với các Công ty sản xuất, phân phối dược phẩm. Khoa Dược cung ứng thuốc theo Danh mục đã được Hội đồng thuốc và điều trị duyệt. Danh mục thuốc của Bệnh viện được xây dựng dựa trên cơ sở Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành và đề nghị của các khoa lâm sàng. Khoa Dược tổng hợp, trình Hội đồng xem xét và quyết định chọn thuốc phù hợp với phác đồ điều trị và mô hình bệnh tật của Bệnh viện. Danh mục này sẽ được gửi lên Sở Y tế phê duyệt. Danh mục thuốc của Bệnh viện còn phải được thông qua cơ quan BHXH có ký kết giữa hai bên BHXH và Bệnh viện để làm cơ sở pháp lý cho việc thanh quyết toán tiền thuốc cho bệnh nhân BHYT. Căn cứ vào dự trù thuốc tháng của Khoa Dược đã được Giám đốc Bệnh viện ký duyệt và tiếp liệu Dược đặt mua thuốc. Thuốc mua phải đảm bảo về số lượng, chất lượng theo đúng dự trù. Do việc sử dụng thuốc không ổn định, thường có hiện tượng phụ thuộc vào đội ngũ trình dược viên và với thị trường thuốc đa dạng, phong phú như hiện nay nên Khoa Dược không cần tồn trữ trong kho mà mua thuốc theo tháng tránh đọng vốn. Thực hiện đúng các quy định hiện hành về mua sắm của Nhà nước (thuốc rõ nguồn gốc, có Hóa đơn có thuế giá trị gia tăng – VAT, …) Kể từ năm 2002, Bệnh viện tổ chức đấu thầu rộng rãi đối với những hoạt chất có giá trị sử dụng từ 200 triệu đồng trở lên trong 6 tháng theo chỉ đạo của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh. Đến năm 2006, việc cung ứng thuốc phải thực hiện theo Luật Đấu thầu, Nghị định 111 của Chính phủ và Thông tư 20 của Liên Bộ Y tế và Tài chính. Theo đó Bệnh viện phải tổ chức đấu thầu rộng rãi 100% các hoạt chất sử dụng trong Bệnh viện. Quy trình thực hiện đấu thầu được diễn ra theo sơ đồ dưới đây : Sơ tuyển nhà thầu Chuẩn bị đấu thầu Lập hồ sơ mời thầu Thẩm định, phê duyệt HSMT Thông báo mời thầu Lập Tổ chuyên gia xét thầu Tổ chức đấu thầu Phát hành hồ sơ dự thầu Tiếp nhận, quản lý HSDT Mở thầu Đánh giá hồ sơ dự thầu Đánh giá sơ bộ Đánh giá chi tiết Báo cáo, trình kết quả đấu thầu Thẩm định, phê duyệt Tính pháp lý, quy trình và kết quả đấu thầu kết quả đấu thầu Tên nhà thầu, giá trúng thầu Hoàn thiện hợp đồng Hình thức hợp đồng Thời gian thực hiện hợp đồng Thông báo kết quả đấu thầu Chi tiết hóa các nội dung/HSDT Các xem xét khác Ký hợp đồng Thực hiện hợp đồng Thanh lý hợp đồng Sơ đồ 4.3. Quy trình thực hiện đấu thầu Khoa Dược mua thuốc theo đúng danh mục đã được Sở Tài chính phê duyệt (tên thuốc, số lượng, đơn giá, nhà thầu trúng thầu). Đối với những hoạt chất không chọn được nhà thầu hoặc không có nhà thầu tham gia thì Bệnh viện lấy kết quả đấu thầu của các Bệnh viện khác trên địa bàn Thành phố có sự xác nhận của Sở Y tế để mua sắm trực tiếp. Nếu việc lấy kết quả thầu của các Bệnh viện khác cũng không thực hiện được thì Bệnh viện tổ chức chào hàng cạnh tranh để lựa chọn thuốc đáp ứng yêu cầu sử dụng. Kết quả đấu thầu cho thấy, nhiều thuốc trúng thầu với giá rất rẻ liệu chất lượng thuốc có đảm bảo cho điều trị. Giá thường đi đôi với chất lượng Ví dụ : cùng hoạt chất Amlodipin 5mg nhưng Amlor (Pfizer) giá 7.023 đồng/viên còn Amlodipin (Việt Nam) giá 510 đồng/viên hay Mobic 7,5mg giá 7.571 đồng /viên còn Melobic 7,5mg giá 250 đồng/viên, hay như hoạt chất Ceftriaxone 1g giá chênh từ 18.900 đồng/lọ (Trikaxon) đến 163.170 đồng/lọ (Rocephine), … Căn cứ vào đâu để nói rằng Amlodipin (Việt Nam) đạt chất lượng tương đương Amlor (Pfizer), … Điều quan trọng hiện nay là Khoa Dược không thể xác định được chất lượng thuốc để tư vấn cho Hội đồng đấu thầu thuốc. Trong bảng điểm kỹ thuật chưa có tiêu chí rõ ràng về chất lượng thuốc mà chủ yếu dựa vào uy tín của công ty phân phối và nhà sản xuất. Chấp nhận lựa chọn thuốc dựa vào kinh nghiệm sử dụng lâu năm, dựa vào cảm tính về mẫu mã bao bì. Giá cả thì quá chênh lệch khiến cho bác sỹ điều trị không tin dùng. Một việc làm khó khăn đối với Khoa Dược là giải quyết vấn đề hậu đấu thầu. Quản lý thuốc Kiểm nhập Thuốc mua về trong vòng 24 giở phải tổ chức kiểm nhập do Hội đồng kiểm nhập thực hiện. Hội đồng kiểm nhập gồm có : Giám đốc Bệnh viện Chủ tịch Trưởng Khoa Dược Thư ký Trưởng Phòng Tài chính – Kế toán Ủy viên Kế toán dược Ủy viên Tiếp liệu Ủy viên Thủ kho chẵn Ủy viên Việc kiểm nhập tiến hành đối chiếu giữa hóa đơn với số lượng thực tế : tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ - hàm lượng, hãng sản xuất, số lượng, hạn dùng, thừa thiếu, cảm quan, … Biên bản kiểm nhập gồm các nội dung trên và có chữ ký của Hội đồng. Đối với thuốc Đông y : Thực hiện kiểm nhập và bàn giao tay ba giữa Khoa Dược – Khoa Y học cổ truyền – Nhà cung cấp. Quản lý thuốc Thuốc theo y lệnh lĩnh về phải được dùng trong ngày, riêng ngày lễ và chủ nhật thuốc được lĩnh vào hôm trước ngày nghỉ. Khoa Dược tổ chức trực Dược 24/24 giờ để phát thuốc cấp cứu. Trước đây, Khoa Dược có tủ thuốc trực để cấp phát những thuốc cấp cứu nhưng gần đây tủ thuốc trực nhỏ không còn đáp ứng được yêu cầu của các khoa trại trong đêm trực phải mở kho lẻ. Việc mở kho lẻ phải tuân thủ theo quy trình sau : Bác sỹ trực ra y lệnh à Y tá trực lập phiếu lĩnh à Bác sỹ trực lãnh đạo duyệt mở kho vào phiếu lĩnh thuốc à Bảo vệ mở khóa bảo vệ à Nhân viện trực Dược mở khóa kho, phát thuốc và niêm phong kho (có sự chứng kiến của Y tá trực lĩnh thuốc - Bảo vệ - Nhân viện trực Dược). Mọi diễn biến trong đêm trực được ghi lại trong sổ trực Dược. Phiếu lĩnh thuốc thường theo đúng mẫu quy định ; thuốc gây nghiện. hướng tâm thần, độc A – B có phiếu riêng theo đúng quy chế. Phiếu lĩnh thuốc viết sai hoặc phải thay thuốc sau khi có ý kiến của Dược sỹ Khoa Dược, bác sỹ sửa lại và ký tên xác nhận vào phiếu. Phiếu lĩnh thuốc phải có đủ 4 chữ ký của y tá hành chính, Trưởng khoa điều trị, Trưởng Khoa Dược (hay Dược sỹ được ủy nhiệm) và nhân viên phát thuốc. Sử dụng thuốc trong tủ trực theo đúng quy định. Có sổ bàn giao thuốc còn lại của người bệnh cho tua trực sau. Có sổ theo dõi thuốc ngưng do thay đổi y lệnh, ngưng thuốc, bệnh nhân chuyển viện, tử vong, …Vào thứ Năm hàng tuần, Khoa Dược nhận lại những thuốc dư này. Phiếu trả thuốc phải có xác nhận của Trưởng khoa điều trị. Trả thuốc theo hai cách : trả hết thuốc một lần hoặc cấn trừ hàng ngày trên sổ ngưng thuốc. Thường dùng cách thứ hai (vì thuốc đã được chia nhỏ lẻ khó sử dụng lại cho người khác) nếu không hết số thuốc dư đó thì làm phiếu trả thuốc. Các thuốc có giá trị tiền cao, cần được quản lý chặt nhân viên giữ thuốc phải ký tên lên từng chai lọ thuốc, đảm bảo thuốc này từ Khoa Dược phát ra, tránh tráo đổi thuốc, dễ kiểm soát khi thu hồi chai lọ. Kiểm kê thuốc Cuối mỗi tháng nhân viên giữ thuốc kiểm tra đối chiếu số lượng tồn kho thực tế với số lượng trên sổ sách của kế toán dược và khóa sổ. Con số này được chuyển thành số tồn đầu của tháng kế tiếp. Định kỳ 6 tháng một lần, Phòng Tài chính – Kế toán cùng Khoa Dược kiểm kê các nội dung sau : Kiểm số lượng tồn thực tế của từng mặt hàng thuốc Đối chiếu sổ sách với số lượng thực tế Đánh giá, tìm nguyên nhân chênh lệch và đề nghị cách xử lý. Lập sổ sách, thanh toán, thống kê báo cáo, kiểm tra Mở sổ theo dõi xuất nhập thuốc đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, thuốc độc A – B và mở thẻ kho đối với thuốc thường, dịch truyền Lưu trữ chứng từ, đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc theo quy định. Thanh toán thuốc : Dược không có bộ phận Thống kê Dược vì Bệnh viện Nguyễn Trãi có mạng cục bộ kết nối giữa Khoa Dược – Tài chính-Kế toán – Kế hoạch - Tổng hợp. Tổ Vi tính của Phòng Kế hoạch - Tổng hợp có nhiệm vụ nhập đơn thuốc theo hồ sơ khám bệnh (bao gồm thuốc, cận lâm sàng, tiền công khám) đối với BHYT ngoại trú còn nội trú thì nhập Phiếu lĩnh thuốc hàng ngày của các khoa trại. Sau đó sẽ in Bảng tổng hợp thuốc sử dụng hàng ngày/ hàng tháng để nhân viên giữ thuốc đối chiếu với số lượng tồn kho hàng ngày/ hàng tháng. Khi các kho chấp nhận con số tồn cuối tháng, Phòng Tài chính – Kế toán sẽ khóa file và tổng hợp số liệu để thanh toán BHYT với BHXH Thành phố. Khoa điều trị tổng hợp thuốc đã sử dụng cho người bệnh theo quy chế ra viện, rồi chuyển Phòng Tài chính – Kế toán thanh toán viện phí. Thống kê, báo cáo sử dụng thuốc : Khoa Dược có nhiệm vụ báo cáo 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng theo quy định và báo cáo đột xuất khi cần thiết và cấp trên yêu cầu. Kiểm tra : Trưởng Khoa Dược thỉnh thoảng kiểm tra đột xuất trong Khoa để nhắc nhở, chấn chỉnh. Kiểm tra các Khoa điều trị : Giám đốc bệnh viện đã ra quyết định thành lập đoàn kiểm tra hàng tháng gồm có các Trưởng Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Trưởng Phòng Tổ chức – Cán bộ, Trưởng Phòng Hành chính – Quản trị, Trưởng Phòng Vật tư – Trang thiết bị, Trưởng Phòng Điều dưỡng, Trưởng Khoa Chống nhiễm khuẩn và Trưởng Khoa Dược để kiểm tra toàn diện các mặt của Khoa điều trị trên cơ sở đó đánh giá xếp hạng ABC của Khoa đó. Kho và công tác bảo quản, cấp phát Nhà kho và trang thiết bị : Các Kho hiện tại do nhiều phòng nhỏ sửa chữa hợp thành, được trang bị máy lạnh để đảm bảo vấn đề nhiệt độ của kho, tương đối thoáng mát, vệ sinh sạch sẽ, đủ ánh sáng, đủ phương tiện bảo quản, vận chuyển, an toàn, chống mất trộm. Các kho có các bình khí chữa cháy và các bảng hướng dẫn cần thiết cho công tác phòng chống cháy nổ. Thường xuyên được công an phòng cháy chữa cháy kiểm tra. Nhân viên Khoa Dược đều được huấn luyện các thao tác đề phòng khi có cháy nổ xảy ra. Các kho đều có nhiệt kế, ẩm kế để theo dõi nhiệt độ và độ ẩm trong kho. ghi nhiệt độ vào Bảng theo dõi nhiệt độ lúc 14 giờ mỗi ngày. Công tác bảo quản : Phụ trách các kho là Dược sỹ đại học Thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, độc A – B được bảo quản trong khu vực riêng do Dược sỹ đại học phụ trách. Thuốc trong kho chẵn được xếp theo nhóm bệnh lý : thuốc kháng sinh, tim mạch, giảm đau, … Thuốc trong các kho lẻ được xếp theo nhóm (thuốc độc, thuốc bổ, kháng sinh, thuốc thường, dịch truyền, …) và kết hợp theo vần ABC để thuận tiện trong việc đối chiếu giữa Bảng thống kê chi tiết hàng ngày và tồn cuối tháng trên sổ sách với số lượng tồn kho hàng ngày và tồn cuối tháng trên thực tế. Kho Đông y : có các kho Kho chứa các dược liệu đã sơ chế : thái phiến, hoa, quả, hạt, các dược liệu đã sao tẩm, … Kho chứa các dược liệu chưa qua sơ chế và các loại chai rỗng, nút, nhãn thuốc, … Kho thành phẩm : chứa các chế phẩm sản xuất ra như Sirô Cordata, Cốm Carbona, Dầu nghệ. Kho cấp phát lẻ : mỗi hộc tủ đựng một vị thuốc với lượng ít và các bao với lượng nhiều. Thuốc được bảo quản trong kho theo đúng quy định, được sắp xếp trên giá kệ, pallet. tủ lạnh sao cho dễ thấy, dễ lấy, dễ kiểm tra. Trên mỗi giá kệ đều có danh sách thuốc của giá kệ đó để thuận tiện cho nhân viên trực Dược dễ tìm kiếm khi cấp phát thuốc trong tua trực. Thuốc thường xuyên luân chuyển để những thuốc nhập trước xuất trước (FI/FO – First in/First out) hoặc thuốc có hạn dùng gần xuất trước thuốc có hạn dùng xa xuất sau (FE/FO – First expires/First out). Thực hiện 5 chống : Chống nóng ẩm Chống mối, mọt, chuột, dán Chống cháy nổ Chống quá hạn dùng Chống thất thoát, nhầm lẫn, đổ vỡ Có bảng theo dõi hạn dùng của thuốc Có thẻ kho riêng cho từng loại thuốc Tổ chức cấp phát : Khoa Dược tổ chức cấp phát : Kho chẵn : cấp phát thuốc cho các kho phát lẻ Kho lẻ nội trú : cấp phát thuốc cho các khoa điều trị Kho lẻ BHYT : cấp phát thuốc cho bệnh nhân có thẻ BHYT Kho lẻ Đông y (thuộc Khoa Y học cổ truyền) : đóng gói và cấp phát thuốc thang theo đơn cho bệnh nhân có thẻ BHYT và khám dịch vụ. Quy trình cấp phát thuốc nội trú : Bác sỹ kê đơn (Bệnh án) Y tá hành chính tổng hợp thuốc vào sổ thuốc Viết phiếu lĩnh thuốc (vào sổ lĩnh thuốc Gây nghiện, Hướng tâm thần, độc A-B, thuốc thường) Ký duyệt (Trưởng Khoa điều trị) Ký duyệt (Trưởng Khoa Dược) Phòng vi tính (nhập thuốc) Kho lẻ nội trú Soạn thuốc - Kiểm tra thuốc Giao thuốc cho khoa, trại Sơ đồ 4.4. Quy trình cấp phát thuốc nội trú Khoa Dược chịu trách nhiệm toàn bộ về chất lượng thuốc do Khoa Dược phát ra. Khoa Dược đã tổ chức đưa thuốc xuống các khoa lâm sàng đối với các khoa lĩnh thuốc trước một ngày, còn đối với các khoa cấp cứu hoặc các khoa lĩnh thuốc bất thường thì tự lên Khoa Dược lĩnh thuốc do Khoa Dược chưa có đủ nhân lực. Công tác pha chế và sản xuất chế biến thuốc Pha chế thuốc dùng ngoài : Bảng 4.10. Số lượng thuốc dùng ngoài đã pha chế từ 2002 - 2006 Tên thuốc ĐVT Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Huyết thanh mặn đẳng trương 500ml Chai  16.620 16.200  14.280  17.908 Dung dịch Sorbitol 3,3% Chai 3.092 2.202 2.981 2.206 Cồn Iode 5% 500ml Chai  16 16 20 32 06 Oxy già 10V 500ml Chai 240 380 380 460 360 Thuốc tím 0,1% 500ml Chai 200 160 260 180 260 Eau Dakin 500ml Chai 200 240 200 160 160 Nước cất rửa 500ml Chai 9.200 7.202 4.822 11.514 9.425 Nhận xét : Bộ phận pha chế sản xuất theo nhu cầu sử dụng của các khoa trại. Từ năm 2005, Khoa Dược Bệnh viện không còn sản pha dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương và dung dịch Sorbitol 3,3% nữa mà mua để sử dụng. Sắp tới Bệnh viện sẽ tiến hành mua tất cả các dung dịch còn lại (khi đã sử dụng hết lượng hóa chất còn tồn kho) và sẽ bỏ luôn khâu pha chế dùng ngoài nhằm dễ tính tiền cho từng bệnh nhân BHYT và đảm bảo an toàn khi sử dụng vì hiện nay các Công ty đã sản xuất, giá rẻ hơn đáp ứng được nhu cầu sử dụng của Bệnh viện trong khi Bệnh viện thì pha chế theo kiểu thủ công. Ngoài ra, Tổ pha chế còn phải cất nước để cho các khoa trại rửa các máy móc, thiết bị, dụng cụ kỹ thuật cao. Sản xuất thuốc nam : Bảng 4.11. Số lượng thuốc nam đã sản xuất từ năm 2002 - 2006 Tên thuốc ĐVT Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Dầu nghệ 250ml Chai 306 306 255 65 Dầu nghệ 100ml Chai 242 173 Cốm Carbona 30g Lọ 508 270 490 270 718 Viên Carbona Viên 20.130 Sirô Cordata 250ml Chai 7.254 8.184 6.138 2.790 2.976  Nhận xét : Sau khi nhận dược liệu công việc chủ yếu của Tổ sản xuất thuốc Nam là xử lý ban đầu (chặt khúc. …) , sao tẩm một số loại dược liệu để cấp phát và sản xuất một số chế phẩm trong đó cốm Carbona (năm 2002 máy dập viên bị hư nên chuyển sang dạng cốm) và sirô Cordata là những mặt hàng truyền thống của Bệnh viện Nguyễn Trãi, được bệnh nhân rất ưa chuộng từ rất lâu. Từ năm 2005 Bệnh viện chỉ sản xuất để lưu hành nội bộ nên sản lượng giảm đi đáng kể. Dầu nghệ được dùng để đặt các loại Sonde và dùng đốt lộ tuyến trong phụ khoa, nay đã hạn chế sử dụng vì dùng Vaseline hay Xylocain Gel để đặt Sonde. Khoa Y học cổ truyền – Phục hồi chức năng đã thành lập bộ phận sắc thuốc cho bệnh nhân trong nội trú. Công tác thông tin và tư vấn về sử dụng thuốc Bệnh viện Nguyễn Trãi đã thành lập Đơn vị thông tin thuốc nhưng chỉ chủ yếu làm nhiệm vụ thông báo những thuốc bị đình chỉ lưu hành, thu hồi, cảnh giác dược. Trưởng Khoa Dược giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả. Vì thiếu Dược sỹ đại học nên Khoa Dược chưa triển khai thực hiện Dược lâm sàng trong bệnh viện. Dược sỹ Khoa Dược có được bồi dưỡng kiến thức cơ bản về Dược lâm sàng nhưng chưa đủ để tư vấn cho bác sỹ điều trị tham gia chọn thuốc điều trị đối với các người bệnh nặng, mãn tính. Khoa Dược đã triển khai mạng lưới theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR – Adverse Drug Reactions) xuống tất cả các khoa trại, nhưng từ năm 2002 – 2006 Khoa Dược chỉ nhận được 03 báo cáo ADR và đã chuyển cho Trung tâm ADR phía Nam thẩm định. Tâm lý của bác sỹ là ngại báo cáo ADR, chỉ báo cáo khi bệnh nhân trở nặng hay bị phản ánh từ thân nhân bệnh nhân. Giới thiệu những thuốc còn tồn kho, ít sử dụng để bác sỹ kê đơn. KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI. Danh mục thuốc dành cho BHYT ngoại trú Trước một lượng bệnh nhân đến khám ngày càng tăng, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc kê đơn của các Bác sỹ tại Khoa Khám bệnh. Bệnh viện đã lập riêng Danh mục thuốc BHYT ngoại trú (PHỤ LỤC 1) được trích ra từ Danh mục thuốc chung đã ký kết giữa Bệnh viện Nguyễn Trãi và BHXH Thành phố hàng năm. Danh mục này dựa trên Danh mục thuốc chủ yếu tại các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành năm 2005, là cơ sở pháp lý để BHXH thanh toán về thuốc cho người có thẻ BHYT. Thuốc trong Danh mục này chủ yếu là thuốc viên, và các dạng bào chế thông dụng khác, ngoại trừ Insulin là thuốc tiêm vì thuốc viên dễ sử dụng và an toàn hơn cho bệnh nhân ngoại trú. Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh của Bộ Y tế ban hành quy định nồng độ, hàm lượng, dung tích nên rất khó cho bệnh viện trong việc lựa chọn thuốc để sử dụng. Ví dụ như trong Danh mục quy định Aspirin 100mg nhưng Bệnh viện chỉ sử dụng Aspirin 81mg thì BHYT không thanh toán. Danh mục thuốc ổn định ít khi thay đổi tên biệt dược cho đến khi Bệnh viện thực hiện đấu thầu thuốc. Việc thay đổi tên thuốc thường xuyên do kết quả của sự đấu thầu đã gây khó khăn trong việc kê đơn của Bác sỹ. Quy trình khám chữa bệnh tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Nguyễn Trãi Nhập viện Cấp cứu Cấpcứu đa khoa Chuyển viện Về BỆNH NHÂN Nhân dân Đóng tiền khám Phòng khám Cấp toa mua Khám bệnh Lấy số tự động Nhập viện BHYT Phòng khám Chuyển viện : Đóng dấu tại P.31 (Lầu 2) Làm cận lâm sàng Cấp đơn BHYT Phòng 7 (Vi tính) Phòng 8 (Quầy phát thuốc BHYT ngoại trú) Thành ủy Phòng 24 (Lầu 1) Phòng 7 Lãnh thuốc tại Khoa Dược (Lầu 2) Sơ đồ 4.5. Quy trình khám bệnh tại Bệnh viện Nguyễn Trãi 4.6.3. Kết quả khảo sát thực trạng kê đơn thuốc BHYT tại Khoa Khám bệnh của Bệnh viện Nguyễn Trãi Các chỉ số về sử dụng thuốc được khảo sát trên 500 đơn lấy ngẫu nhiên trong giai đoạn từ năm 2002 – 2006 lưu tại Khoa Dược Bệnh viện. Thuốc kê trong đơn đều nằm trong Danh mục thuốc dành riêng cho BHYT ngoại trú. Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Nguyễn Trãi được thực hiện như sau: Kê đơn Ký duyệt (Có quy định riêng) Phòng Vi tính Quầy cấp thuốc BHYT Bệnh nhân Sơ đồ 4.6. Quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú Sau khi bác sỹ hoàn chỉnh đơn thuốc, bệnh nhân cầm đơn đến phòng vi tính để nhập thuốc vào hồ sơ khám chữa bệnh theo mã số BHYT và chờ lĩnh thuốc. Nhân viên quầy cấp thuốc soạn thuốc theo đơn vi tính do Phòng vi tính chuyền qua, trước khi giao thuốc cho bệnh nhân thì lại kiểm thuốc theo toa viết tay để tránh sai sót, nhầm lẫn, khi có nghi ngờ thì yêu cầu bệnh nhân trình sổ khám bệnh và thẻ BHYT để đối chiếu. Quy trình này đã được cải tiến một bước khi rời Quầy phát thuốc BHYT từ tầng trệt lên lầu I sát bên Phòng vi tính để bệnh nhân không phải xếp hàng chờ gọi tên nhiều lần. Về thể thức kê đơn điều trị tại Khoa Khám bệnh : Về thể thức kê đơn, nói chung các bác sỹ thực hiện đúng quy chế. Bác sỹ kê đơn thuốc trên mẫu đơn in sẵn của Bệnh viện : có ghi đầy đủ họ tên, tuổi, địa chỉ, mã số BHYT mã số bệnh nhân (các phần này do y tá ghi), và chẩn đoán bệnh theo ICD. Thuốc dùng : ghi theo tên biệt dược, nồng độ - hàm lượng, số lượng, đơn vị, liều dùng , cách dùng và thời gian dùng (số ngày điều trị). Thuốc được ghi theo trình tự : thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước ; có đánh số khoản. Những cận lâm sàng cần phải thực hiện. Cuối đơn có gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng năm, ký tên, ghi rõ họ tên, chức danh (thường là đóng dấu tên, chức danh). Chữ viết : đa số Bác sỹ viết chữ rõ ràng, một số Bác sỹ viết chữ rất khó đọc. Để khắc phục điều này, Bệnh viện đã in toa vi tính. Không có đơn thuốc gây nghiện (vì trong Danh mục thuốc dành cho ngoại trú BHYT khôncg có thuốc gây nghiện) Về số chuyên khoa khám trên một lần đi khám bệnh Bảng 4.12. Thống kê số chuyên khoa khám trên một đơn thuốc Số chuyên khoa/đơn SỐ ĐƠN TỔNG CỘNG Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Số đơn Tỉ lệ % 1 80 68 78 76 86 388 77,6 2 17 29 21 20 9 96 19,2 3 3 3 1 4 5 16 3,2 Cộng : 100 100 100 100 100 500 100 Nhận xét : Một bệnh nhân có thể khám từ 2 – 3 thậm chí 4 chuyên khoa. Sau khi khám xong chuyên khoa đầu tiên, bệnh nhân sẽ được giới thiệu chuyển đến khám ở chuyên khoa thứ hai, thứ ba, … theo yêu cầu của bệnh nhân. Tất cả các thuốc được kê trong cùng một đơn. Mặt khác, phần mềm chương trình nhập liệu hồ sơ bệnh án của Bệnh viện không cho phép trên một mã bệnh nhân nhập nhiều đơn trong ngày. Điều này được BHXH chấp nhận. Vì thế, một đơn thuốc có thể có nhiều tên thuốc (nhóm thuốc) khác nhau. Từ trước đến giờ, người bệnh phải trả tiền trước để mua BHYT mà không bao giờ có được bản hợp đồng mô tả rõ ràng những gì thuộc về trách nhiệm của họ và những dịch vụ mà họ được hưởng thụ. Chính vì vậy, họ tưởng rằng mình có thể hưởng tất cả mọi dịch vụ y tế. Về nguyên tắc là như vậy, nhưng thực tế không phải dịch vụ nào BHYT cũng chi trả. Phải có bản hợp đồng được ký kết với các điều khoản minh bạch rõ ràng được hai bên cùng chịu trách nhiệm trước pháp luật.[17] Như vậy sẽ hạn chế được việc đi khám bệnh tràn lan, chỉ những ai có bệnh thực sự mới đi khám và chữa bệnh. Về số lượng thuốc được kê trong một đơn thuốc Bảng 4.13. Thống kê số lượng thuốc kê trong một đơn thuốc Số thuốc/đơn SỐ ĐƠN TỔNG CỘNG Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Số đơn Tỉ lệ % 1 1 2 1 1 0 5 1 2 5 8 2 3 11 29 5,8 3 24 9 12 14 13 72 14,4 4 25 31 23 17 27 123 24,6 5 24 16 27 20 22 109 21,8 6 10 13 17 20 15 75 15 7 7 8 6 12 8 41 8,2 8 2 8 6 4 2 22 4,4 9 1 3 5 6 1 16 3,2 10 1 1 2 0,4 11 1 2 1 4 0,8 12 1 1 0,2 13 1 1 0,2 Cộng : 100 100 100 100 100 500 100 Nhận xét : Số thuốc kê trong đơn dao động từ 1 đến 13, đa số là 3 – 6 thuốc. Đối tượng đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nguyễn Trãi phần lớn là hưu trí, người cao tuổi, những đối tượng này thường mắc nhiều bệnh cùng lúc nên việc kê nhiều loại thuốc là hợp lý. Việc kê đơn nhiều thuốc như vậy không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân nhất là nhhững bệnh nhân cao tuổi, bởi các thuốc có thể tương tác với nhau. Điều này dễ bị bệnh nhân lợi dụng để lấy thuốc. Việc kê đơn thuốc còn phụ thuốc rất nhiều vào đội ngũ trình dược viên mà không kê theo sự chẩn đoán bệnh của Bác sỹ hay bệnh lý của bệnh nhân. Giữa năm 2005 Bệnh viện thực hiện việc cấp thuốc một tháng cho những người mắc bệnh mãn tính như : Các bệnh về tim mạch, cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường, … giúp bệnh nhân không phải đi lại nhiều lần. Bình quân đơn tăng cao năm 2005 và 2006. Các nhóm thuốc thường được kê đơn nhiều Bảng 4.14. Các nhóm thuốc được kê nhiều trong đơn thuốc khảo sát Các nhóm thuốc thường được kê Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Corticoid 2 2 7 1 1 Đông y 2 1 1 4 1 Giảm đau 65 70 55 55 74 Hô hấp 11 28 29 22 14 Kháng sinh 38 39 37 30 30 Lợi tiểu 1 2 5 7 3 Mắt 22 16 13 20 9 Niệu 2 1 7 1 11 Nội tiết 3 2 7 2 4 Đái tháo đường 50 38 32 54 30 Tiêu hóa 39 44 68 53 58 Tim mạch 137 163 172 244 145 Vitamin 43 48 38 38 43 Khác 35 45 43 22 24 Tổng cộng : 450 499 514 553 447 Nhận xét : Các nhóm thuốc thường được kê đơn nhiều như : Giảm đau, Hô hấp, Kháng sinh, Mắt, Đái tháo đường, Tiêu hóa, Tim mạch, Vitamin, … Đây là các nhóm thuốc dùng nhiều cho người cao tuổi. Điều này phù hợp với mô hình bệnh tật của Bệnh viện Nguyễn Trãi. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VIỆC THANH TOÁN CHI PHÍ BHYT Bộ phận giám định Bộ phận Giám định về công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Nguyễn Trãi gồm có 03 người trong đó : Ngoại trú : 02 người Nội trú : 01 người Nhiệm vụ của các Giám định viên [1] Theo Quyết định số : 1008/QĐ-BHXH ngày 27/07/2007 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, ban hành quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT, tại cơ sở khám chữa bệnh có giám định viên thường trực, giám định viên có trách nhiệm thực hiện các nhiệm vụ sau : Tại khu vực đón tiếp người bệnh có thẻ BHYT Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh Giải quyết vướng mắc về thủ tục mà người có thẻ BHYT phải thực hiện khi khám chữa bệnh. Kiểm tra, nhắc nhở người bệnh hoặc thân nhân người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu kịp thời xuất trình các giấy tờ theo quy định để được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh từ ngày nhập viện. Giải đáp chế độ khám chữa bệnh BHYT; trách nhiệm, quyền lợi của người có thẻ BHYT, của cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện chế độ BHYT. Hàng tuần phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra, lập biên bản thu hồi số thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, chuyển cơ quan BHXH (Phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện) xử lý theo quy định. Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT. Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, đối chiếu giữa thẻ BHYT và người bệnh được chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế đó. Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra, đối chiếu về chủng loại, chất lượng, số lượng thuốc, vật tư y tế tiêu hao thực tế sử dụng cho người bệnh BHYT. So sánh với danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh. Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh giải quyết các vướng mắc và khiếu nại của người bệnh có thẻ BHYT. Phát hiện, xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. Kiểm tra, phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT. Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán ra viện cho ngưòi bệnh BHYT và danh sách người khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán. Tại khu vực điều trị nội trú Định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để hướng dẫn, giải đáp chế độ khám chữa bệnh BHYT và nắm bắt kịp thời các ý kiến phản ánh của người bệnh. Báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH về những kiến nghị của người bệnh ; đồng thời chuyển các ý kiến đó tới lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định. Kiểm tra, phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT. Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. Giám định các dịch vụ y tế đã cung cấp cho người bệnh trong quá trình điều trị ; đối chiếu, kiểm tra về chủng loại, chất lượng, số lượng thuốc, vật tư y tế tiêu hao sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT. So sánh với hồ sơ, bệnh án và danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh. Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán ra viện cho ngưòi bệnh BHYT và danh sách người khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán. Căn cứ tình hình cụ thể tại cơ sở khám chữa bệnh, đề xuất tỷ lệ, số lượng hồ sơ bệnh án của từng khoa phòng điều trị cần kiểm tra toàn diện để giám định, ký xác nhận, đánh giá và báo cáo kết quả giám định với lãnh đạo cơ quan BHXH. Đề xuất các biện pháp để kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc với cơ sở khám chữa bệnh. Tại khu vực thanh toán viện phí Giám định phiếu thanh toán ra viện, kiểm tra đối chiếu các giấy tờ, chứng từ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT, phát hiện, xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. Kiểm tra việc áp giá thuốc và dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh; xác định các khoản chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh hướng dẫn ngườI bệnh hoàn thành thủ tục thanh toán ra viện. Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp Tiếp nhận phiếu yêu cầu giám định, phân loại hồ sơ đề nghị giám định thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo khu vực và khoa, phòng điều trị; Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiệp vụ giám định theo các nội dung của các phiếu yêu cầu giám định : Kiểm tra việc thực hiện các thủ tục hành chính để xác định người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hay khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng; Xác định phần chi phí đã được hưởng theo chế độ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh ; phần chi phí khám chữa bệnh chưa được hưởng và nguyên nhân. Lập phiếu giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT chuyển trả bộ phận thanh toán trực tiếp thuộc phòng Giám định. Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh Thẩm định và lập danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú được duyệt và danh sách người khám chữa bệnh nội trú được duyệt, ký tên người lập và chuyển về phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện theo quy định. Xác định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong Quý tại cơ sở khám chữa bệnh. Xác định các chỉ số cần thiết để đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT và việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh tại cơ sở y tế như : chi phí bình quân/đợt điều trị ; cơ cấu chi phí khám chữa bệnh BHYT ; tần suất khám chữa bệnh BHYT ; các trường hợp có chi phí lớn, bất thường ; …. Kiểm tra danh mục thuốc, danh mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của Bệnh viện Nguyễn Trãi Hàng tháng, nhân viên kế toán theo dõi BHYT của Bệnh viện thống kê chi phí khám chữa bệnh và các dịch vụ y tế khác của từng bệnh nhân BHYT, lập báo cáo quyết toán chi phí BHYT và làm thủ tục quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT đối với cơ quan BHXH. Giám định viên thực hiện nhiệm vụ của mình dựa vào : Thông tư 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Thông tư 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/07/2007 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, ban hành quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT. Các báo cáo tháng đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của Bệnh viện Nguyễn Trãi. Quy trình giám định khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH Phòng Giám định : Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán. Giám định chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán. Xác định và trình duyệt mức thanh toán. Phòng Kế hoạch - Tài chính : Tiếp nhận hồ sơ thanh toán do phòng Giám định bàn giao. Thẩm định, trình Giám đốc phê duyệt và tổ chức chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. Lưu trữ hồ sơ thanh toán theo quy định. Thông báo kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho Bệnh viện. Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và nguồn kinh phí khám chữa bệnh tại Bệnh viện. Tổng số tiền tạm ứng từng Quý cho Bệnh viện. Bảng thống kê chi phí khám chữa bệnh, phân tích, tổng hợp số liệu và thông báo cho Bệnh viện. Bảng thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và chi phí được quyết toán trong kỳ của Bệnh viện sau khi đã khấu trừ phần chi phí thanh toán trực tiếp, và các khoản bị trừ khác như : thuốc ngoài danh mục, chênh lệch tiền phòng, thuốc thống kê dư và sai giá, dụng cụ ngoài danh mục (máy tạo nhịp), chệnh lệch chi phí kỹ thuật cao, … Phòng Giám định tổ chức kiểm tra, xác định phần chi phí vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT của Bệnh viện, đề xuất biện pháp xử lý và hoàn chỉnh số liệu thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh với Bệnh viện, chuyển phòng Kế hoạch – Tài chính thẩm định, trình Giám đốc phê duyệt để tổ chức thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định. Nhận xét : Với 3 người của bộ phận giám định phải đảm nhiệm rất nhiều công việc và đã hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT. Việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hàng Quý cũng như việc giải quyết phần bội chi kinh phí khám chữa bệnh BHYT của cả năm còn chậm. KẾT QUẢ KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA MỘT SỐ CÁN BỘ Y TẾ TRONG BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI VỀ CÔNG TÁC CUNG ỨNG VÀ QUẢN LÝ THUỐC TẠI BỆNH VIỆN Chúng tôi đã phát ra 100 phiếu khảo sát ý kiến của các Bác sỹ làm công tác điều trị và Dược sỹ, nhưng thu về chỉ được 78 phiếu, trong đó có 04 phiếu trống không có ý kiến gì. Về mô hình quản lý hiện tại của Khoa Dược Bệnh viện Nguyễn Trãi Khảo sát về mô hình quản lý dược hiện tại ở mức độ : tốt, được và chưa tốt trên 74 ý kiến cho kết quả như sau : Bảng 4.15. Kết quả khảo sát ý kiến về mô hình quản lý của Khoa Dược Mô hình quản lý hiện tại của Khoa Dược Tổng cộng Tốt Được Chưa tốt Số lượng 19 51 4 74 Tỷ lệ % 25,67 68,92 5,41 100 Biểu đồ 4.9. Mô hình quản lý dược hiện tại của Khoa Dược Bệnh viện Nguyễn Trãi Nhận xét : Theo ý kiến của các bác sỹ, Dược sỹ thì phần lớn 51 ý kiến chiếm tỷ lệ 68,92% cho rằng mô hình quản lý hiện nay của Khoa Dược là được, 19 ý kiến chiếm tỷ lệ 25,67% cho rằng mô hình quản lý hiện tại của Khoa Dược là tốt, và 04 ý kiến cho là chưa tốt chiếm tỷ lệ 5,41% là do thủ tục lĩnh thuốc rườm rà, muốn bổ sung thuốc phải chờ đến đấu thầu, cần quản lý thuốc qua hệ thống mạng vi tính của Bệnh viện và cải tiến khâu phát thuốc BHYT, … Về việc cung ứng thuốc của Khoa Dược Bảng 4.16. Kết quả khảo sát ý kiến về việc cung ứng thuốc của Khoa Dược Danh mục thuốc Bệnh viện Cung ứng thuốc Ý kiến Số lượng Tỷ lệ % Ý kiến Số lượng Tỷ lệ % Đủ 42 56,76 Đủ 46 62,16 Chưa đủ 32 43,24 Chưa đủ 28 37,84 Tổng cộng 74 100 Tổng cộng 74 100 Biểu đồ 4.10. Thực trạng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Nhận xét : Kết quả khảo sát cho thấy 42 Bác sỹ, Dược sỹ cho rằng Danh mục thuốc Bệnh viện đủ cho nhu cầu kê đơn chiếm tỷ lệ 56,76% và 32 ý kiến chiếm tỷ lệ 43,24% cho rằng Danh mục thuốc Bệnh viện chưa đủ cho nhu cầu kê đơn. Đa phần các Bác sỹ, Dược sỹ 46 chiếm tỷ lệ 62,16% cho rằng Khoa Dược cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu điều trị nội trú và ngoại trú và 28 ý kiến cho rằng Khoa Dược chưa cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị chiếm tỷ lệ 37,84%, cần đưa thêm vào danh mục hiện tại những thuốc chuyên khoa sâu điều trị về khớp, loãng xương, thận, viêm gan siêu vi B, nha, tạo máu, … Cần đa dạng thuốc các loại, đảm bảo thuốc có chất lượng. Thay đổi tên thuốc thường xuyên nên gây khó khăn cho việc kê đơn. Về hoạt động thông tin thuốc Khảo sát ở 3 mức độ thường xuyên, thỉnh thoảng và chưa thực hiện, có 23 ý kiến cho rằng Đơn vị thông tin thuốc hoạt động ở mức thường xuyên, chiếm 31,08%, có 48 ý kiến chiếm 64,87% cho rằng Đơn vị thông tin thuốc hoạt động ở mức thỉnh thoảng và 03 ý kiến cho là chưa thực hiện thông tin thuốc chiếm 4,05%. Thực tế cho thấy, Đơn vị thông tin thuốc được thành lập từ năm 2003 nhưng chưa thực hiện tốt công tác thông tin thuốc trong Bệnh viện, nội dung thông tin chủ yếu là các thuốc bị đình chỉ, thu hồi, cấm lưu hành và các thuốc tồn đọng ít sử dụng. Đôi khi tiếp nhận và trả lời trực tiếp qua điện thoại những thắc mắc về thuốc của các Khoa lâm sàng. Biểu đồ 4.11. Thực trạng công tác thông tin thuốc tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Trong thông tin thuốc, đa số các Bác sỹ, Dược sỹ yêu cầu cung cấp : Các phản ứng có hại của thuốc (ADR) Các khuyến cáo về liều dùng, dược động học và sinh khả dụng so sánh giữa các thuốc dưới các tên biệt dược khác nhau. Tương tác thuốc Chống chỉ định Các thông báo về thuốc lưu hành và cấm lưu hành Báo cáo thẩm định thuốc và đưa thông tin thuốc lên hệ thống mạng của Bệnh viện Về công tác Dược lâm sàng Khảo sát ở 3 mức độ : nghe nhiều, có nghe, chưa nghe về Dược lâm sàng trong Bệnh viện, đa số ý kiến cho rằng có nghe (63/74 ý kiến), có 6 ý kiến cho rằng họ chưa nghe nói về Dược lâm sàng. Nói chung công tác Dược lâm sàng tại Bệnh viện chưa triển khai thực hiện tốt. Biểu đồ 4.12. Thực trạng công tác Dược lâm sàng tại Bệnh viện Nguyễn Trãi Các Bác sỹ, Dược sỹ yêu cầu ở người Dược sỹ lâm sàng : cung cấp thông tin thuốc, tư vấn sử dụng thuốc, cùng Bác sỹ lựa chọn thuốc, giám sát kê đơn. Đa số các Bác sỹ, Dược sỹ cho rằng việc đưa thuốc tới tay bệnh nhân là an toàn, hợp lý và cần thiết, cần thực hiện tốt hơn. Đối với bệnh nhân BHYT, phải hội chẩn quá nhiều khi sử dụng các thuốc có dấu (*) trong danh mục nhưng có giá trị không cao gây mất thời gian chăm sóc bệnh nhân. Chương 5 : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1. KẾT LUẬN Sau khi thực hiện đề tài “Khảo sát thực trạng và cải tiến quy trình quản lý thuốc bảo hiểm y tế cho Bệnh viện Nguyễn Trãi” giai đoạn 2002 – 2006, chúng tôi có một số kết luận như sau : Tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nguyễn Trãi năm 2006 tăng gần gấp đôi so với năm 2002 từ  67.805 lên đến 113,812. Tổng số lượt khám tăng từ 346.541 - 404.630 lượt, tương ứng với số người khám 180.418 - 252.946. Số lượt khám ngoại trú BHYT chiếm 82,88 - 86,82% tổng số lượt khám ngoại trú toàn Bệnh viện. Số bệnh nhân điều trị nội trú BHYT chiếm 43,77 - 56,71% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú. Tổng tiền thuốc BHYT sử dụng chiếm 58,07 – 77,85% tổng tiền thuốc toàn Bệnh viện sử dụng. Bình quân đơn điều trị ngoại trú tăng từ 56.457 - 111.338 đồng/đơn. Số thuốc kê trong đơn dao động từ 1 đến 13, đa số là 3 – 6 thuốc. Có 51 ý kiến chiếm tỷ lệ 68,92% cho rằng mô hình quản lý hiện nay của Khoa Dược là được, 19 ý kiến chiếm tỷ lệ 25,67% cho rằng mô hình quản lý hiện tại của Khoa Dược là tốt, và 04 ý kiến cho là chưa tốt chiếm tỷ lệ 5,41%, do thủ tục lĩnh thuốc rườm rà, cải tiến khâu phát thuốc BHYT, muốn bổ sung thuốc phải chờ đến đấu thầu, cần quản lý thuốc qua hệ thống mạng vi tính của Bệnh viện. Có 32 ý kiến chiếm tỷ lệ 43,24% cho rằng Danh mục thuốc Bệnh viện chưa đủ cho nhu cầu kê đơn, cần đưa thêm vào danh mục hiện tại những thuốc chuyên khoa sâu điều trị về khớp, loãng xương, thận, viêm gan siêu vi B, nha, tạo máu, … Đa số ý kiến cho rằng có nghe nói về Dược lâm sàng (63/74 ý kiến), mức độ hiểu biết về công tác Dược lâm sàng còn chưa nhiều. Có 48 ý kiến chiếm 64,87% cho rằng Đơn vị thông tin thuốc hoạt động ở mức thỉnh thoảng, nội dung thông tin chủ yếu là các thuốc bị đình chỉ, thu hồi, cấm lưu hành và các thuốc tồn kho, ít sử dụng. 5.2 KIẾN NGHỊ 5.2.1. Đối với Khoa Dược Bệnh viện Bố trí nhân lực cho phù hợp với từng bộ phận nhất là khâu cấp phát thuốc BHYT. Tăng cường công tác tư vấn, thông tin thuốc trong Bệnh viện Tăng cường việc đưa thuốc đến tận khoa phòng. Cần đổi mới mô hình quản lý dược theo hướng Dược lâm sàng. 5.2.2. Đối với Ban Giám đốc Bệnh viện Tăng cường bổ sung nhân lực cho Khoa Dược nhất là DSĐH và DSTH vì hiện nay DSĐH quá ít so với Bác sỹ. Có hệ thống mạng vi tính quản lý nối đến các Khoa. Chỉ đạo các khoa về công tác xây dựng nhu cầu về thuốc theo phác đồ điều trị. Chỉ đạo việc kê đơn đối với những bệnh nhân có bệnh mãn tính như tim mạch, cao huyết áp, đái tháo đường, … phải tiến hành kê trên “ Sổ điều trị ngoại trú bệnh mãn tính” vì cấp thuốc 30 ngày. 5.2.3. Đối với BHYT Thành phố Hồ Chí Minh Ký hợp đồng giữa cơ quan BHYT với người tham gia BHYT Thực hiện đồng chi trả Làm thẻ BHYT điện tử 5.2.4. Đối với Bộ Y tế Ban hành quy định tổ chức biên chế khoa Dược Đào tạo Dược sỹ lâm sàng chính quy Danh mục thuốc chủ yếu chỉ nên quy định tên hoạt chất, dạng bào chế không nên quy định nồng độ, hàm lượng như hiện tại. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Việt Nam – Quyết định 1008/QĐ-BHXH ngày 27/07/2007, ban hành quy trình giám định khám chữa bệnh BHYT. Bệnh viện Nguyễn Trãi (2004), Báo cáo thành tích xét Huân chương Lao động hạng Ba. Bệnh viện Nguyễn Trãi – Phòng Tài chính-Kế toán, Báo cáo hoạt động tài chính 2002 – 2006. Bệnh viện Nguyễn Trãi – Phòng Tổ chức-Cán bộ, Báo cáo nhân lực 2002 – 2006. Bệnh viện Nguyễn Trãi – Phòng Kế hoạch-Tổng hợp, Mô hình bệnh tật 2002 – 2006. Bệnh viện Nguyễn Trãi – Phòng Kế hoạch-Tổng hợp, Báo cáo hoạt động Bệnh viện từ 2002 – 2006. Bệnh viện Nguyễn Trãi – Khoa Dược, Đơn thuốc 2002 – 2006. Bộ Y tế (1998), Quy chế Bệnh viện, Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. Bộ Y tế - Công văn 10776/YT-ĐTr-BYT ngày 13/11/2003, hướng dẫn tổ chức hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong Bệnh viện. Bộ Y tế - Bộ Tài chính – Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2007, Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm bắt buộc. Bộ Y tế - Bộ Tài chính – Thông tư liên tịch 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007, Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm tự nguyện. Bộ Y tế - Thông tư 08/BYT-TT ngày 04/07/1997, hướng dẫn việc tổ chức. chức năng. nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở Bệnh viện. Bộ Y tế - Vụ Điều trị (12/2003) - Tập huấn Thông tin thuốc trong Bệnh viện. Bộ Y tế - Cục Quản lý Dược Việt Nam (2003) – Tập huấn Theo dõi phản ứng có hại của thuốc và các lĩnh vực chuyên môn liên quan Chính phủ - Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005, Ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế. Trần Đình Lộng (1992), Bảo hiểm y tế Việt Nam, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr.28- 29. Phạm Đình Luyến (2005), Công tác Dược Bệnh viện, Giáo trình Dược xã hội học – Sau Đại học – Đại học Y Dược TP.HCM. Nguyễn Hoài Nam (2007), “Bảo hiểm y tế và hội chứng người thứ ba trả tiền”, Báo Người Lao động ngày 8/6/2007, tr.13. Dương thị Mai Trang (2006), Bảo hiểm y tế Việt Nam, Giáo trình Kinh tế Dược – Sau Đại học - Đại học Y Dược TP.HCM. www.hspi.org.vn (Bảo hiểm y tế trong nội dung tranh cử vào Nhà trắng - Trần Văn Tiến). www.thoibao.com (Sicko! - Thời báo The Vietnamese Newspaper). www.saigontimes.com.vn (Bảo hiểm y tế cộng đồng- Nguyễn Văn Tuấn) www.vir.com.vn (Thiếu sự kết dính - Đức Minh). www.molisa.gov.vn (Về vấn đề Lạm dụng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế -  Huy Nghị – Kim Thoa) www.sunrisevietnam.com www.medinet.hochiminhcity.gov.vn (Tổng quan về hệ thống y tế các nước -Trương Trọng Hoàng). www.voanews.com/vietnamese/2007-09-24_voa23.cfm. (Cải tổ hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ) www.en.wikipedia.org/wiki/Health_care_in_the_United_States.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docKhảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi.doc
Luận văn liên quan