Khóa luận Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phõng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch

Hiện nay, với sự bùng nổ các bệnh lý tim mạch, các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch đang không ngừng gia tăng cả về số lƣợng và chất lƣợng. Nghiên cứu bƣớc đầu đã có những kết quả khả quan đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng đƣờng uống và đƣờng tiêm tĩnh mạch trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Để đạt đƣợc mục đích đó, chúng ta cần có nhiều nghiên cứu với số lƣợng cỡ mẫu lớn hơn, nhằm đƣa ra những thống nhất trong dự phòng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân đƣợc thực hiện chẩn đoán và can thiệp nội mạch, nên cân nhắc dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm tĩnh mạch, đƣờng uống với một liều duy nhất. Nhƣ vậy không những giảm đƣợc những tác dụng không mong muốn mà còn đem lại lợi ích to lớn cho ngƣời bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo.

pdf48 trang | Chia sẻ: phamthachthat | Ngày: 14/08/2017 | Lượt xem: 373 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Khóa luận Nghiên cứu hiệu quả của kháng sinh dự phõng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
t đƣờng tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với betalactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole. Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng đầu để dự phòng. Vancomycin đƣợc chỉ định khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), tuy nhiên không nên dùng vancomycin trong mọi trƣờng hợp. Các kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất để dự phòng (nhƣ cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thuộc vào thời gian. Tác dụng dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vƣợt quá ngƣỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi khuẩn. Khi phẫu thuật kéo dài quá mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ƣớc tính thời gian để tiêm liều thứ hai (hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt đƣợc ở một ngƣời bình thƣờng, thời gian bán hủy của thuốc và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu của vi trùng mà ta muốn dự phòng. Nói chung kháng sinh dự phòng phải đƣợc tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trƣớc phẫu thuật và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [14], [15]. 1.3. Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch trong nghiên cứu 1.3.1. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành [9] Chụp động mạch vành (ĐMV) từ lâu đƣợc coi là tiêu chuẩn "vàng" để chẩn đoán bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thƣơng, làm cơ sở đƣa ra các chiến Thang Long University Library 8 lƣợc điều trị tối ƣu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. * Lịch sử kỹ thuật Hình ảnh ĐMV lần đầu tiên đƣợc chụp bởi Mason Sones ở bệnh viện Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành khi đó ghi nhận đƣợc qua chụp buồng thất trái. Gruentzig đã phát triển việc sử dụng ống thông (catheter) thành dụng cụ can thiệp hữu dụng mà trƣớc đó chỉ dùng trong chẩn đoán. Trƣờng hợp nong ĐMV đầu tiên đƣợc tiến hành vào năm 1977 tại Zurich Thụy Sỹ. Sự phát triển của nong ĐMV qua da đã mở ra một ngành mới trong tim mạch là tim mạch học can thiệp; tiếp theo là đặt stent (một giá đỡ bằng kim loại) ĐMV. Với những hiệu quả ƣu việt đó, chụp và can thiệp nong đặt stent ĐMV đã đƣợc áp dụng thƣờng quy trong chẩn đoán và điều trị tại các bệnh viện trung ƣơng cũng nhƣ địa phƣơng ở Việt Nam. * Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ (Introducer) luồn qua da theo đƣờng động mạch quay hoặc động mạch đùi, sau đó luồn các ống thông (catheter) qua dụng cụ mở đƣờng, qua quai động mạch chủ vào ĐMV. Hình 1: Động mạch quay và động mạch đùi Tiến hành bơm thuốc cản quang vào ĐMV và chụp dƣới máy phát tia X, thu nhận hình ảnh qua hệ thống kỹ thuật số. 9 Hình 2: Kỹ thuật chụp động mạch vành và can thiệp nong đặt stent 1.3.2. Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng tần số Radio [6] Cùng với xu hƣớng phát triển của thế giới, phƣơng pháp thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim đang đƣợc áp dụng thƣờng quy tại một số trung tâm tim mạch lớn. * Chỉ định: Kỹ thuật cho phép phân tích chi tiết cơ chế cơ bản đối với các rối loạn nhịp tim, định khu vị trí gây các rối loạn nhịp. Do vậy, thăm dò điện sinh lý tim và triệt phá bằng sóng năng lƣợng tần số Radio đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp sau: - Xác định chính xác loại rối loạn nhịp (rối loạn nhịp nhanh trên thất, rối loạn nhịp thất hoặc rối loạn nhịp chậm) - Xác định nguyên nhân gây ngất (loạn nhịp tim chậm hay nhanh) - Lƣợng giá tiên lƣợng bệnh tim mạch trong những trƣờng hợp cụ thể - Phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân bệnh tim thực thể - Thêm bằng chứng về chỉ định cho điều trị nhƣ: đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc cấy máy phá rung tự động - Loại bỏ các ổ loạn nhịp hoặc các đƣờng gây rối loạn nhịp tim bằng năng lƣợng sóng tần số radio qua catheter * Nguyên lý kỹ thuật - Sử dụng đƣờng vào bằng động, tĩnh mạch đùi - Dụng cụ thăm dò điện sinh lý bao gồm: điện cực thăm dò 4 cực (5F), điện cực thăm dò xoang tĩnh mạch vành 10 cực (6F) và catheter điều trị 4 cực (7F) Thang Long University Library 10 Hình 3: Đường vào động, tĩnh mạch đùi và dụng cụ của kỹ thuật - Dựa trên điện tim đồ trong buồng tim và hình ảnh thu đƣợc từ máy chụp mạch, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị bằng năng lƣợng sóng Radio theo quy trình Hình 4: Kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng tần số Radio 1.3.3. Kỹ thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ [6] Bệnh tim bẩm sinh vẫn rất thƣờng gặp trong đời sống xã hội, tỷ lệ mắc trung bình bệnh tim bẩm sinh các thể khoảng 0,4% số trẻ sinh ra. Tại Việt nam chƣa có những thống kê chính thức, nhƣng ƣớc tính có thể còn lớn hơn số trên (do điều kiện kinh tế, xã hội, chiến tranh và các chất độc ô nhiễm...). Điều trị bệnh lý tim bẩm sinh bằng dụng cụ theo đƣờng nội mạch đƣợc chỉ định ở nhiều mặt bệnh khác nhau nhƣ: thông liên nhĩ, thông liên thất, tồn tại ống động mạch... Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên những bệnh nhân thông liên nhĩ có chỉ định bít lỗ thông bằng dụng cụ. Đây là phƣơng pháp giúp tránh đƣợc cuộc mổ tim hở mà vẫn cho kết quả tƣơng tự. Phƣơng pháp đã đƣợc nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới và tại các trung tâm tim mạch lớn cũng nhƣ bệnh viện TƢQĐ 108. 11 * Nguyên lý kỹ thuật - Đƣờng vào: động, tĩnh mạch đùi - Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer qua đƣờng ống thông là một loại thiết bị đặc biệt bằng lƣới kim loại Nitinol nhớ hình, có hình dáng hai dù áp vào nhau và nối với nhau bởi một eo. Khi đƣa vào thì dụng cụ đã đƣợc thu vào trong ống thông. Từ tĩnh mạch đùi phải đƣa ống thông lên qua lỗ thông liên nhĩ để sang nhĩ trái. Qua đó đẩy dù lên và mở cánh phía nhĩ trái trƣớc sau đó kéo lại mắc vách liên nhĩ và mở tiếp cánh còn lại bên nhĩ phải để ép lại và đã đóng kín vách liên nhĩ. Sau đó kiểm tra và tháo rời dù ra bằng cách tháo vít. Hình 5: Kỹ thuật bít dù thông liên nhĩ bằng dụng cụ 1.4. Các nghiên cứu kháng sinh dự phòng trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới, vấn đề KSDP đã đƣợc đề cập từ những năm 1980 khi có sự bùng nổ của chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Trong nghiên cứu của Spies và cộng sự, vãng khuẩn huyết gặp khoảng 4 - 8% trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch, tuy nhiên thƣờng không có triệu chứng trên lâm sàng [21]. Theo nghiên cứu của McDermott, tình trạng nhiễm khuẩn chủ yếu là do các dụng cụ can thiệp không đƣợc tiệt khuẩn tốt hoặc can thiệp nhiều lần trên cùng một vị trí [17]. Theo nghiên cứu của Whitton trên những bệnh nhân can thiệp bít dụng cụ trong điều trị bệnh lý tim bẩm sinh, tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tăng ở những bệnh nhân đái tháo đƣờng, béo phì hoặc đã từng can Thang Long University Library 12 thiệp trong vòng 6 tháng [23]. Leroy và cộng sự nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn stent trong can thiệp động mạch vành, tác giả nhận thấy mức độ nghiêm trọng khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn vì bệnh nhân rất khó khăn trong điều trị; theo tác giả, tình trạng nhiễm khuẩn stent liên quan chủ yếu do nhiễm khuẩn vùng đƣa dụng cụ vào [19]. Nói chung, các tác giả đều đƣa ra đồng thuận về hiệu quả của KSDP trong dự phòng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân can thiệp nội mạch. 1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam Trong những năm gần đây, nhận thức đƣợc tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các cơ sở y tế gây tốn kém cho bệnh viện và ngƣời bệnh, gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản nhằm nâng cao hiệu quả của điều trị kháng sinh trong khám chữa bệnh [1], [2], [3], [4]. Trên cơ sở đó, đã có nhiều nghiên cứu về KSDP trong các phẫu thuật thƣờng quy nhƣ: nghiên cứu Kiều Đình Hùng trên những bệnh nhân phẫu thuật sọ não [8], Đinh Vạn Trung trên bệnh nhân phẫu thuật đƣờng tiêu hóa [7] Với sự phát triển nhƣ vũ bão của tim mạch học can thiệp với số lƣợng và chất lƣợng kỹ thuật không ngừng gia tăng, nhƣng vấn đề nghiên cứu về nhiễm khuẩn trong quá trình thực hiện thủ thuật, tác dụng của KSDP, phƣơng thức dùng KSDP vẫn chƣa đƣợc quan tâm. Hiện tại, chƣa có báo cáo nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam. 13 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 60 bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng khi thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch - Viện Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 4/ 2013 đến tháng 9/2013. Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: - 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng uống (gồm những bệnh nhân đánh số thứ tự chẵn) - 30 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm (gồm những bệnh nhân đánh số thứ tự lẻ) * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính nặng - Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn trƣớc khi thực hiện kỹ thuật - Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khác ảnh hƣởng đến kết quả của các yếu tố viêm - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân không theo dõi dọc đƣợc 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả và có so sánh. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật * Bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng thƣờng quy - Điện tâm đồ 12 đạo trình - Chụp XQ lồng ngực - Xét nghiệm máu: công thức máu, glucose, ure, creatinine, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL, GOT, GPT, điện giải - Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm + Bạch cầu, công thức bạch cầu (giá trị bình thƣờng: 4 - 10 g/l) + Máu lắng (giá trị bình thƣờng: < 10mm) + CRP: C-Reactive Protein (giá trị bình thƣờng: âm tính) Thang Long University Library 14 + PCT: Procalcitonin (giá trị bình thƣờng: 0 - 0,05 ng/ml) * Xác định chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch * Tính điểm ASA (Ameirican Society of Anesthegiologists) đánh giá tình trạng bệnh nhân trƣớc khi thực hiện kỹ thuật * Đánh giá phân loại phẫu thuật theo bảng phân loại Altemeier * Ghi các thông tin vào bệnh án nghiên cứu thống nhất. * Dùng kháng sinh dự phòng đƣờng uống hoặc đƣờng tiêm theo phân nhóm ngẫu nhiên quy định từ trƣớc. 2.2.2.2. Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch * Địa điểm: Phòng can thiệp tim mạch của Bệnh viện TƢQĐ 108 * Quy trình kỹ thuật - Tƣ thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp DSA, sát khuẩn vùng đƣờng vào, trải săng và bác sĩ chuẩn bị dụng cụ theo quy trình vô khuẩn thống nhất Hình 6: Chuẩn bị bệnh nhân - Vị trí đƣờng vào: tùy thuộc kỹ thuật thực hiện (Động mạch quay, động và tĩnh mạch đùi) Động mạch quay Động, tĩnh mạch đùi Hình 7: Chuẩn bị các vị trí đường vào của thủ thuật 15 - Thực hiện kỹ thuật theo chỉ định của bệnh nhân Hình 8: Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành 2.2.2.3. Theo dõi bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật - Sau khi thực hiện kỹ thuật, đƣa bệnh nhân về phòng bệnh - Đánh giá và chăm sóc điều dƣỡng toàn diện theo quy trình năm bƣớc - Cùng bác sĩ thực hiện kỹ thuật kiểm tra hiệu quả của kỹ thuật, đánh giá biến chứng (nếu có) - Làm xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm sau 24h: + Bạch cầu, công thức bạch cầu + Máu lắng + CRP: C-Reactive Protein + PCT: Procalcitonin + Cấy máu 2.2.2.4. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện 30 ngày (phỏng vấn qua điện thoại) - Tình trạng lâm sàng chung sau thực hiện thủ thuật - Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân - Tình trạng tại chỗ đƣờng vào thực hiện thủ thuật 2.2.3. Quy trình điều dƣỡng chuẩn bị bệnh nhân trƣớc thủ thuật * Phương tiện - Xà phòng sát khuẩn dùng cho tắm gội - Dung dịch sát khuẩn Thang Long University Library 16 + Tên biệt dƣợc: Cefuroxim + Dạng bào chế: viên nén + Hàm lƣợng: 500 mg + Liều lƣợng: 1000 mg - Khăn lau, quần áo, giƣờng và ga trải giƣờng sạch - Kéo cắt móng tay, Acetone chùi sơn móng tay * Quy trình thực hiện - Hƣớng dẫn bệnh nhân tắm gội sạch sẽ, vệ sinh cá nhân, vệ sinh răng miệng, vệ sinh vùng dự kiến sẽ thực hiện thủ thuật (vùng bẹn hoặc cổ tay), cắt ngắn móng tay, móng chân, tóc cắt gọn gàng. Nghỉ ngơi tại giƣờng, trải ga sạch sẽ - Báo bác sỹ điều trị nếu bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm để đƣợc điều trị tích cực trƣớc thủ thuật, đảm bảo bệnh nhân không có tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc khi thực hiện thủ thuật - Kiểm tra vệ sinh, cạo lông vùng thực hiện thủ thuật lần cuối trƣớc khi tiến hành thủ thuật 2.2.4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu * Thuốc sử dụng - Kháng sinh đƣờng uống + Cách dùng: uống trƣớc khi thực hiện thủ thuật 180 phút - Kháng sinh đƣờng tiêm + Tên biệt dƣợc: cefoperazone & sulbactam + Dạng bào chế: dung dịch tiêm tĩnh mạch + Hàm lƣợng: 1000 mg + Liều lƣợng: 1000 mg 17 + Cách dùng: tiêm tĩnh mạch trƣớc khi thực hiện thủ thuật 30 phút * Tiêm nhắc lại liều kháng sinh nếu thời gian phẫu thuật kéo dài > 3 giờ * Những thông số cần thu thập - Thời gian từ khi dùng KSDP đến lúc bắt đầu thực hiện thủ thuật - Các tác dụng không mong muốn của KSDP - Số bệnh nhân phải chuyển sang kháng sinh điều trị 2.4. Xử lý số liệu Các số liệu thu đƣợc từ nghiên cứu sẽ đƣợc xử lý bằng các thuật toán thông kê trong y học và phần mềm SPSS. Các biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD). Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh kiểm định đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê, khoảng tin cậy cũng đƣợc tính trong khoảng 95% (95% CI) SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nghiên cứu n = 60 Xét nghiêm trƣớc thủ thuật Kháng sinh dự phòng đƣờng uống n = 30 Nn Kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm n = 30 Xét nghiệm sau thủ thuật Theo dõi sau 30 ngày Thang Long University Library 18 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Tuổi (năm) 60,5 ± 12,6 61,7 ± 12,6 > 0,05 61,1 ± 12,5 Giới Nam (n%) 24 (80) 23 (76,6) > 0,05 Nữ (n%) 6 (20) 7 (23,4) > 0,05 Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 61,1 năm, trong đó nhóm bệnh nhân dùng KSDP đƣờng uống là 60,5 năm khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm KSDP đƣờng tiêm là 61,7 năm với p > 0,05. Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 13 bệnh nhân nữ (21,7%) và 47 bệnh nhân nam (78,3%). 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý kết hợp của bệnh nhân nghiên cứu Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Tăng huyết áp (n %) 10 (33,3) 16 (53,3) > 0,05 Đái tháo đƣờng (n %) 6 (20) 5 (16,6) > 0,05 NMCT cũ (n %) 4 (13,3) 7 (23,3) > 0,05 Suy tim (n %) 2 (6,6) 2 (6,6) > 0,05 Cơn NNKPTT (n %) 7 (23,3) 4 (13,3) > 0,05 Nhận xét: Trong nghiên cứu, số bệnh nhân tăng huyết áp là 26 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh lý kết hợp. Khác biệt giữa 2 nhóm KSDP đƣờng uống và đƣờng tĩnh mạch khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 19 3.1.3. Đặc điểm chỉ định kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch bệnh nhân nghiên cứu Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Chụp và can thiệp động mạch vành (n %) 22 (73,3) 25 (83,3) 0,53 Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng RF (n %) 7 (23,3) 4 (13,3) 0,5 Can thiệp bệnh lý tim bẩm sinh (n %) 1 (3,3) 1 (3,3) > 0,05 Nhận xét: Trong nghiên cứu, kỹ thuật chủ yếu là chụp và can thiệp động mạch vành với tỉ lệ của nhóm kháng sinh đƣờng uống là 73,3% và 83,3%. Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý tim và can thiệp bệnh lý tim bẩm sinh tƣơng ứng là (23,3% & 3%) và (13,3% & 3,3%). Khác biệt trong số lƣợng kỹ thuật giữa nhóm dùng KS đƣờng uống và KS đƣờng tiêm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.1.4 Đặc điểm đánh giá bệnh nhân trƣớc thủ thuật theo thang điểm ASA Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p 1 điểm (n %) 0 0 > 0,05 2 điểm (n %) 24 (80) 25 (83,3) > 0,05 3 điểm (n %) 6 (20) 5 (16,7) > 0,05 4 điểm (n %) 0 0 > 0,05 5 điểm (n %) 0 0 > 0,05 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân điểm ASA trƣớc thủ thuật ở mức 1 điểm, 4 điểm và 5 điểm. Có 24 bệnh nhân (80%) điểm ASA là 2 điểm ở nhóm bệnh nhân dùng KSDP đƣờng uống không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm KSDP đƣờng tiêm 25 bệnh nhân (83,3%). Thang Long University Library 20 3.1.5 Đặc điểm phân loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Sạch (n %) 30 30 > 0,05 Sạch/nhiễm (n %) 0 0 > 0,05 Nhiễm (n %) 0 0 > 0,05 Bẩn (n %) 0 0 > 0,05 Nhận xét: Phân loại phẫu thuật theo Altemeier, 60 bệnh nhân đều là dạng phẫu thuật sạch chiếm tỉ lệ 100%. Không có bệnh nhân phân loại phẫu thuật sạch/nhiễm, nhiễm và bẩn. 3.1.6 Đặc điểm các yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc thủ thuật Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Nhiệt độ (0C) 36,4 ± 0,19 36,38 ± 0,17 > 0,05 36,4 ± 0,18 Bạch cầu (G/l) 7,31 ± 1,65 8,07 ± 3,01 > 0,05 7,69 ± 2,43 Máu lắng (mm/h) 11,3 ± 8,76 14,7 ± 18,11 > 0,05 CPR dương tính (n%) 1 (3,3) 2 (6,6) > 0,05 PCT 0,042 ± 0,02 0,051 ± 0,03 > 0,05 Nhận xét: Trong kết quả nghiên cứu, nhiệt độ trung bình của bệnh nhân trƣớc thử thuật là 36,4 0. Các thông số đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lƣợng bạch cầu, máu lắng, CPR và PCT giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 21 Các thông số đánh giá nhiễm khuẩn sử dụng trong nghiên cứu 3.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 3.2.1. Đặc điểm quy trình dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n =30 p Thời gian dùng KSDP (phút) 215 ± 67,8 56,6 ± 39,3 < 0,05 135,8 ± 96,9 Phản ứng không mong muốn Mẩn ngứa (n %) 1 (3,3) 5 (16,6) 0,19 Rối loạn tiêu hóa (n %) 1 (3,3) 4 (13,3) 0,34 Đau đầu (n %) 0 2 (6,6) 0,48 Chuyển sang kháng sinh điều trị (n %) 0 1 (3,3) > 0,05 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian dùng KSDP trƣớc khi thực hiện thủ thuật trung bình 135 phút. Trong đó nhóm KSDP đƣờng uống là 215 phút dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KSDP đƣờng tiêm 56,6 phút. 6 bệnh nhân có triệu chứng mẩn ngứa, 5 bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa khi dùng KSDP. Máu lắng CPR PCT Số lƣợng bạch cầu Nhiệt độ Tình trạng nhiễm khuẩn Thang Long University Library 22 3.2.2. So sánh hiệu quả điều trị KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm trong nghiên cứu Thông số Trước thủ thuật Sau thủ thuật p Nhóm KSDP đường uống n = 30 (1) Nhóm KSDP đường tiêm n =30 (2) Nhóm KSDP đường uống n = 30 (3) Nhóm KSDP đường tiêm n =30 (4) p 1-3 p 2-4 p 3-4 Nhiệt độ ( 0 C) 36,4 ± 0,19 36,38 ± 0,17 36,6 ± 0,25 36,8 ± 0,3 > 0,05 36,4 ± 0,18 36,8 ± 0,28 Bạch cầu (G/l) 7,31 ± 1,65 8,07 ± 3,01 8,90 ± 2,32 9,12 ± 2,15 > 0,05 7,69 ± 2,43 8,34 ± 2,92 Máu lắng (mm/h) 11,3 ± 8,76 14,7 ± 18,11 14,3 ± 8,62 15,4 ± 14,41 > 0,05 CPR dương tính (n %) 1 (3,3) 2 (6,6) 3 (10) 6 (20) > 0,05 PCT 0,042 ± 0,02 0,038 ± 0,03 0,047 ± 0,05 0,046 ± 0,04 > 0,05 Cấy máu dương tính 1 (3,3) 2 (6,6) > 0,05 Nhận xét: Trong kết quả nghiên cứu, so sánh các yếu tố đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc và sau thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Sau khi thực hiện kỹ thuật, chỉ có 3 bệnh nhân cấy máu dƣơng tính, nhƣng không có biểu hiện trên lâm sàng. 23 3.2.3. Đánh giá hiệu quả của KSDP sau theo dõi 30 ngày Thông số Nhóm KSDP đường uống n = 30 Nhóm KSDP đường tiêm n = 30 p Sốt (n%) 1 (3,3) 0 > 0,05 Gai rét (n%) 0 0 > 0,05 Nhiễm khuẩn tại chỗ (n%) 0 0 > 0,05 Tử vong chung (n%) 0 0 > 0,05 Nhận xét: Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi trong 30 ngày, có 1 bệnh nhân sốt ở nhóm dùng KSDP đƣờng uống. Không có bệnh nhân nào có nhiễm khuẩn tại chỗ và tử vong chung. Thang Long University Library 24 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện trên 60 bệnh nhân có chỉ định và đƣợc thực hiện thủ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Bệnh nhân nghiên cứu đƣợc chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm dùng KSDP đƣờng uống (cefuroxim) và đƣờng tiêm (cefoperazone/sulbactam). Tuổi trung bình là 61 tuổi, chênh lệch tuổi giữa nhóm KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Phân bố về giới của nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân nam giới, chiếm tỉ lệ là 80% và 76,6%. Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 20% và 23,4%. Phân bố về giới chênh lệch là do đặc thù bệnh viện của chúng tôi là Bệnh viện tuyến cuối trong Quân đội nên tỉ lệ nam giới luôn cao hơn so với nữ giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do bệnh nhân đƣợc chụp và can thiệp ĐMV chiếm tỉ lệ cao, vì vậy tỉ lệ các bệnh lý tim mạch kết hợp rất hay gặp, bao gồm: tăng huyết áp 26 bệnh nhân (43,3%), đái tháo đƣờng 11 bệnh nhân (18,3%), nhồi máu cơ tim cũ 11 bệnh nhân (18,3%), suy tim 4 bệnh nhân (6,6%) và cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất 11 bệnh nhân (18,3%). Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch kết hợp giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Whitton, những bệnh nhân ĐTĐ tỉ lệ nhiễm khuẩn khi thực hiện các thủ thuật nội mạch tăng hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân khác. Bên cạnh đó, bệnh nhân suy tim, NMCT cũ là những yếu tố tăng nặng khi đánh giá trƣớc phẫu thuật theo thang điểm ASA. Đối với tỉ lệ các thủ thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 kỹ thuật chính: chụp và can thiệp động mạch vành 47 bệnh nhân (78,3%); thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng năng lƣợng sóng tần số Radio 11 bệnh nhân (18,3%); bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da 2 bệnh nhân (3,3%). Tỉ lệ phân bố trong 2 nhóm dùng KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này đảm bảo tính ngẫu nhiên và chính xác của nghiên cứu. Trong các kỹ thuật thực hiện, chụp và can thiệp ĐMV chiếm tỉ lệ chính. Tỉ lệ này cũng phù hợp với dịch tễ bệnh ĐMV đang có xu hƣớng trở thành đại dịch ở Việt nam. Theo thống kê của Viên Tim mạch Quốc gia, tỉ lệ bệnh ĐMV nhập viện điều trị bệnh tim mạch là 18,3% [9]. Chụp ĐMV 25 là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh và hiện đã trở thành kỹ thuật thƣờng quy triển khai ở các tuyến bệnh viện tuyến trung ƣơng, tuyến tỉnh. Thang điểm ASA của Hội gây mê Mỹ (Ameirican Society of Anesthegiologists) đang đƣợc ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới để đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật [18]. Theo nghiên cứu của Mohamed Daabiss và cộng sự, bệnh nhân có điểm ASA là 4 điểm (Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng) và 5 điểm (Bệnh nhân trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao trong vòng 24 giờ cho dù có hay không đƣợc phẫu thuật) thì nguy có nhiễm khuẩn vết mổ rất cao [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có những bệnh nhân điểm ASA 2 điểm (Bệnh nhân khỏe mạnh có bệnh toàn thân mức độ nhẹ): 49 bệnh nhân (81,6%) và 3 điểm (Bệnh nhân bệnh toàn thân nặng nhƣng vẫn hoạt động bình thƣờng: 11 bệnh nhân (18,4%). Phân bố bệnh nhân theo thang điểm ASA trƣớc phẫu thuật giữa 2 nhóm dùng thuốc uống và thuốc tiêm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bên cạnh đánh giá theo thang điểm ASA, để đánh giá vùng thâm nhập vào mạch máu trƣớc khi thực hiện kỹ thuật ngƣời ta hay dùng bảng phân loại mức độ sạch bẩn theo phân loại Altemeier [16], [21]. Bảng phân loại mức độ sạch bẩn trƣớc phẫu thuật của Altemeier là yếu tố tiên lƣợng nguy cơ NKVM. Theo hƣớng dẫn, KSDP chỉ áp dụng trên những bệnh nhân có phân loại sạch và sạch/nhiễm. Đối với bệnh nhân loại phẫu thuật nhiễm và bẩn, nên dùng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân có mức phân loại phẫu thuật là sạch, tức là nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là 1 - 5% và bệnh nhân có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng. Không có bệnh nhân nào phân loại mức độ phẫu thuật: sạch/nhiễm, nhiễm và bẩn. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật là tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu vì ảnh hƣởng đến kết quả nghiên cứu. Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, chúng tôi sử dụng kết hợp nhiều thông số bao gồm: nhiệt độ đo nách, bạch cầu và công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, định tính C-reactive Protien và định lƣợng PCT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình của bệnh nhân là: các thông số khác giữa 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thang Long University Library 26 4.2. Đặc điểm dùng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi dùng kháng sinh dự phòng theo hai phƣơng thức uống và tiêm tĩnh mạch. Thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng theo đƣờng uống là cefuroxim. Cefuroxim là kháng sinh bán tổng hợp phổ rộng, thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 2. Cefuroxim có hoạt tính kháng khuẩn do ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các protein đích thiết yếu (các protein gắn penicilin). Sau khi uống nồng độ đỉnh của cefuroxim là 4 - 6 mg/lít vào khoảng 3 giờ sau khi uống 250 mg hỗn dịch. Nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng của hỗn dịch uống đạt trung bình 75% nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng của thuốc viên [5]. Thuốc kháng sinh sử dụng theo đƣờng tiêm là Cefoperazon, đây là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sự tổng hợp thành của tế bào vi khuẩn đang phát triển và phân chia. 15 đến 20 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc đat nồng độ đỉnh huyết tƣơng. Cefoperazon gắn kết với protein huyết tƣơng từ 82 đến 93%, tùy theo nồng độ [5]. Dựa trên dƣợc động học của 2 loại thuốc, bệnh nhân nhóm dùng KSDP đƣờng uống đƣợc uống cefuroxim dạng viên, liều lƣợng 1000 mg trƣớc khi tiến hành thủ thuật khoảng 180 phút. Đối với nhóm dùng KSDP đƣờng tiêm, bệnh nhân đƣợc tiêm tĩnh mạch trƣớc khi tiến hành thủ thuật khoảng 60 phút. Bệnh nhân sau khi dùng kháng sinh dự phòng đƣợc theo dõi các tác dụng không mong muốn. Trong kết quả nghiên cứu, thời gian dùng KSDP chung là 135,8 phút. Ở nhóm dùng KSDP đƣờng uống thời gian trung bình là 215 phút, trong đó bệnh nhân dùng KSDP dài nhất là 300 phút và ngắn nhất là 120 phút. Đối với nhóm dùng KSDP đƣờng tiêm tĩnh mạch, thời gian dùng thuốc trung bình 56,6 phút, thấp hơn rõ rệt so với nhóm dùng thuốc uống với p < 0,05, kết quả này phù hợp với thiết kế của nghiên cứu. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của KSDP bao gồm những tác dụng chính: mẩn ngứa tại chỗ hoặc toàn thân, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng...), rối loạn về thần kinh (đau đầu, kích thích thần kinh...). Trong kết quả nghiên cứu, nhóm bệnh nhân dùng KSDP đƣờng uống chỉ có 1 bệnh nhân (3,3%) mẩn ngứa, 1 bệnh nhân (3,3%) rối loạn tiêu hóa; bệnh nhân dùng KSDP đƣờng tiêm có 5 bệnh nhân (16,6%) mẩn ngứa tại chỗ, 4 bệnh nhân (13,3%) bệnh nhân có biểu hiện 27 buồn nôn và đau bụng, 2 bệnh nhân (6,6%) có đau đầu. Tuy nhiên, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này có thể đƣợc giải thích do số lƣợng bệnh nhân của chúng tôi ít nên chƣa đánh giá đƣợc về mặt thống kê. 4.3. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đƣờng uống và đƣờng tiêm trong nghiên cứu Để đánh giá hiệu quả của KSDP, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và yếu tố viêm trong máu. Bao gồm: - Bạch cầu và công thức bạch cầu: là phƣơng thức xét nghiệm đơn giản nhất trong lâm sàng để theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. - Tốc độ máu lắng: là tốc độ mà các hồng cầu của máu ngƣng kết với nhau. Tốc độ máu lắng tăng đồng nghĩa với trình trạng viêm trong cơ thể. - Định tính CRP (C-reactive protein): CRP đƣợc tạo ra bởi gan và đƣợc tiết vào máu. CRP tăng khi có tình trạng viêm, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, chấn thƣơng. CRP là một trong số ít những protein đƣợc mệnh danh là chất phản ứng giai đoạn cấp tính, đƣợc sử dụng để theo dõi những thay đổi trong viêm có liên hệ với tình trạng nhiễm khuẩn trong cơ thể. - PCT là tiền chất của hormone calcitonin. PCT đƣợc chỉ định trong chẩn đoán phân biệt viêm do nhiễm khuẩn và viêm không do nhiễm khuẩn; theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn, phát hiện các nhiễm khuẩn ảnh hƣởng hệ thống hoặc các biến chứng của nhiễm khuẩn; đánh giá tiên lƣợng và diễn biến của các bệnh viêm nặng nhƣ viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS); chỉ dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp hoặc viêm phổi. Trong kết quả nghiên cứu, đánh giá các yếu tố chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn từ lâm sàng đến cận lâm sàng ở bệnh nhân dùng KSDP đƣờng uống và KSDP đƣờng tiêm trƣớc thủ thuật khác biệt đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đây chính là yếu tố đảm bảo tính đối chứng của nghiên cứu. Sau khi thực hiện thủ thuật 24h, bệnh nhân đƣợc theo dõi lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng sau 24h, so sánh trƣớc và sau thủ thuật các thông số đánh giá nhiễm khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05: [BC (7,69 ± 2,43 và Thang Long University Library 28 8,34 ± 2,92); tốc độ máu lắng (11,3 ± 8,76 và 14,3 ± 8,62; 14,7 ± 18,11 và 15,4 ± 14,41); tỉ lệ CRP dƣơng tính (3,3% và 10%; 6,6% và 20%); PCT (0,042 ± 0,02 và 0,047 ± 0,05; 0,038 ± 0,03 và 0,046 ± 0,04)]. Trong bệnh nhân nghiên cứu, khi tiến hành cấy máu có 3 bệnh nhân cấy máu dƣơng tính nhƣng không có biểu hiện trên lâm sàng, nghi ngờ là vãng khuẩn huyết hoặc dƣơng tính giả. Kết quả này cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Spies, trong nghiên cứu của mình tác giả nhận thấy có khoảng 4 - 8% bệnh nhân có cấy máu dƣơng tính. Theo dõi bệnh nhân nghiên cứu trong 30 ngày, không có bệnh nhân nào tử vong. Có 1 bệnh nhân sốt nhƣng kèm theo biểu hiện viêm đƣờng hô hấp cấp, không có bệnh nhân nào có cảm giác gai rét và nhiễm khuẩn tại chỗ đƣờng vào của kỹ thuật. 29 KẾT LUẬN Từ nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng trên 60 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và can thiệp nội mạch tại Bệnh viện TƢQĐ 108, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đánh giá đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân nghiên cứu - Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 61 tuổi, chênh lệch tuổi giữa nhóm KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Phân bố về giới của nghiên cứu chủ yếu là các bệnh nhân nam giới, chiếm tỉ lệ là 80% và 76,6%. Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 20% và 23,4%. - Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch kết hợp giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) gồm: tăng huyết áp 26 bệnh nhân (43,3%), đái tháo đƣờng 11 bệnh nhân (18,3%), nhồi máu cơ tim cũ 11 bệnh nhân (18,3%), suy tim 4 bệnh nhân (6,6%) và cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất 11 bệnh nhân (18,3%). - Đối với các thủ thuật, tỉ lệ phân bố trong 2 nhóm dùng KSDP đƣờng uống và đƣờng tiêm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bao gồm: chụp và can thiệp động mạch vành 47 bệnh nhân (78,3%); thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng năng lƣợng sóng tần số Radio 11 bệnh nhân (18,3%); bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da 2 bệnh nhân (3,3%). - Bệnh nhân có điểm ASA: 2 điểm là 49 bệnh nhân (81,6%); 3 điểm là 11 bệnh nhân (18,4%) khác biệt giữa 2 nhóm dùng thuốc uống và thuốc tiêm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. - Tất cả bệnh nhân có mức phân loại phẫu thuật sạch theo phân loại Altemeier. - Thời gian dùng KSDP chung là 135,8 phút. Ở nhóm dùng KSDP đƣờng uống thời gian trung bình là 215 phút dài hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm dùng thuốc đƣờng tiêm là 56,6 phút. - Nhóm bệnh nhân dùng KSDP đƣờng uống chỉ có 1 bệnh nhân (3,3%) mẩn ngứa, 1 bệnh nhân (3,3%) rối loạn tiêu hóa; bệnh nhân dùng KSDP đƣờng tiêm có 5 bệnh nhân (16,6%) mẩn ngứa tại chỗ, 4 bệnh nhân (13,3%) bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn và đau bụng, 2 bệnh nhân (6,6%) có đau đầu. Tuy nhiên, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Thang Long University Library 30 2. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân nghiên cứu - Đánh giá trƣớc và sau thủ thuật các thông số đánh giá nhiễm khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05: [BC (7,69 ± 2,43 và 8,34 ± 2,92); tốc độ máu lắng (11,3 ± 8,76 và 14,3 ± 8,62; 14,7 ± 18,11 và 15,4 ± 14,41); tỉ lệ CRP dƣơng tính (3,3% và 10%; 6,6% và 20%); PCT (0,042 ± 0,02 và 0,047 ± 0,05; 0,038 ± 0,03 và 0,046 ± 0,04)]. - Theo dõi dọc trong 30 ngày không có bệnh nhân tử vong, nhiễm khuẩn tại đƣờng vào, gai rét. Có 1 bệnh nhân sốt khả năng do các nguyên nhân khác. 31 KIẾN NGHỊ Hiện nay, với sự bùng nổ các bệnh lý tim mạch, các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch đang không ngừng gia tăng cả về số lƣợng và chất lƣợng. Nghiên cứu bƣớc đầu đã có những kết quả khả quan đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng đƣờng uống và đƣờng tiêm tĩnh mạch trong chẩn đoán và can thiệp nội mạch. Để đạt đƣợc mục đích đó, chúng ta cần có nhiều nghiên cứu với số lƣợng cỡ mẫu lớn hơn, nhằm đƣa ra những thống nhất trong dự phòng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân đƣợc thực hiện chẩn đoán và can thiệp nội mạch, nên cân nhắc dùng kháng sinh dự phòng đƣờng tiêm tĩnh mạch, đƣờng uống với một liều duy nhất. Nhƣ vậy không những giảm đƣợc những tác dụng không mong muốn mà còn đem lại lợi ích to lớn cho ngƣời bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo. Thang Long University Library PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TT Họ và tên Năm Sinh Giới Số bệnh án Ngày vào viện (2013) Ngày ra viện (2013) Chẩn đoán Địa chỉ 1. Nguyễn Hữu X 1956 Nam 10109 16/04 25/06 Suy tim/ hẹp đa thân ĐMV Hƣng Yên 2. Dƣơng X 1944 Nam 11519 02/05 16/05 THA/NMCT Hà Nội 3. Nguyễn Văn T 1958 Nam 11737 03/05 16/05 Suy tim độ III/ THA Tuyên Quang 4. Phùng Kim Th 1959 Nam 11595 02/05 17/05 Suy tim/hẹp ĐMV/THA Hải Phòng 5. Trịnh Trung X 1932 Nam 11824 05/05 27/05 Đau ngực Hà Nội 6. Lê Văn Th 1962 Nam 12070 06/05 23/05 Rung nhĩ LNHT/Suy tim Nghệ An 7. Lê Công V 1930 Nam 12096 06/05 27/05 Suy tim độ III khả năng do bệnh ĐMV/THA Thái Bình 8. Lại Hợp T 1968 Nam 12875 13/05 24/05 Block A V độ II Thái Bình 9. Đỗ Thị T 1953 Nữ 13348 16/05 28/05 Đau ngực do bệnh ĐMV Vĩnh Phúc 10. Bùi Hoàng K 1954 Nam 15135 03/06 13/06 Đau ngực/THA Binh đoàn 12 11. Ninh Thị X 1945 Nữ 15228 03/06 12/06 Đau ngực/ Hẹp hai lá Nam Định 12. Lê Viết T 1957 Nam 15143 03/06 13/06 Thiếu máu cơ tim Hà Nội 13. Dƣơng Ngọc V 1943 Nam 15299 04/06 18/06 NMCT cấp/THA Hà Nội 14. Hoàng Trung M 1950 Nam 16197 11/06 26/06 Suy tim độ III/ĐTĐ Hà Nội 15. Bùi Xuân Nh 1944 Nam 16218 11/06 24/06 Đau ngực/ Đặt Stent ĐMV năm thứ 6 Hà Nội 16. Nguyễn Thị X 1949 Nữ 16519 13/06 27/06 Suy tim độ III/THA Bắc Ninh 17. Vũ Văn X 1955 Nam 16637 14/06 25/06 Suy tim/THA/Hở van ĐMC nặng Thái Bình 18. Nguyễn Văn Nh 1942 Nam 16875 17/06 27/06 Đau ngực không ổn định Hà Nội 19. Tống Đăng Th 1945 Nam 17555 24/06 02/07 Đau ngực do bệnh ĐMV Hƣng Yên 20. Đặng Phi Ch 1951 Nam 17706 24/06 05/07 Đau ngực/THA / ĐTĐ /Đặt stent ĐMV Hà Nội 21. Lƣu Mạnh H 1968 Nam 20172 15/07 26/07 Thông liên nhĩ. Hở nặng 3 lá. RHLNHT. Suy tim Lữ Đoàn 273 22. Doãn Văn T 1939 Nam 20495 17/07 29/07 Suy tim /THA Vĩnh Phúc 23. Lê Mạnh T 1944 Nam 20832 19/07 02/08 Suy tim /THA/ĐTĐ Nam Định 24. Nguyễn Thị Phƣơng Q 1997 Nữ 20937 22/07 26/07 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Đà Nẵng 25. Tô Thị Minh V 1951 Nữ 24817 22/08 04/09 HC WPW Thái Bình 26. Nguyễn Thị B 1955 Nữ 24365 19/08 30/08 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Bắc Ninh 27. Cao Minh H 1955 Nam 23660 16/08 29/08 Ngất Hà Nội 28. Phan Duy Ph 1954 Nam 23499 12/08 23/08 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Hải Dƣơng 29. Nguyễn Xuân T 1962 Nam 23839 13/08 22/08 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Phú Thọ 30. Nguyễn Hoàng H 1963 Nam 26970 10/09 30/09 Thông liên nhĩ Thái Nguyên 31. Lê Chí H 1946 Nam 6782 18/03 25/03 Hở van ĐMC/Suy tim Bắc Ninh 32. Nguyễn Thị L 1978 Nữ 2152 13/03 26/03 Thông liên nhĩ Quảng Ninh 33. Nguyễn Hữu B 1937 Nam 5503 06/03 25/03 Suy tim/THA/Rung nhĩ Hải Dƣơng 34. Trần Thị L 1941 Nữ 5943 11/03 28/03 NMCT cấp/THA Thái Nguyên 35. Nguyễn Công  1946 Nam 5785 09/03 28/03 H/c vành cấp/THA Hà Nội 36. Đỗ Nhƣ V 1946 Nam 2185 14/03 29/03 NMCT cấp Hƣng Yên 37. Trần Văn T 1943 Nam 6020 12/03 28/03 NMCT đã đặt Stent/THA/ Suy tim/Đột quỵ não cũ Hà Nội 38. Nguyễn Văn V 1961 Nam 6265 22/03 27/03 THA/Thông liên thất Nam Định 39. Nguyễn Đàm T 1936 Nam 6724 18/03 03/04 Đau ngực/THA Nghệ An 40. Ngô Văn T 1935 Nam 7234 21/03 01/04 NMCT đã đặt stent/đặt máy TNVV Hà Nội 41. Nguyễn Thị H 1949 Nữ 6976 19/03 02/04 NMCT/ĐTĐ/THA/ đột quỵ não cũ Hà Nội 42. Đặng Doãn Ch 1944 Nam 7242 21/03 04/04 Đau ngực/THA/Đột quỹ não cũ Hà Nội 43. Lê Đoàn Th 1958 Nam 7381 22/03 04/04 THA/Suy tim Thanh Hóa 44. Hoàng Thị D 1956 Nữ 6869 19/03 04/04 THA/Suy tim Hà Nội Thang Long University Library 45. Phạm Hồng T 1968 Nam 6753 18/03 04/04 THA/Suy tim Ninh Bình 46. Nguyễn Thị Th 1962 Nữ 7597 25/03 15/04 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Tổng cục KT 47. Vũ Văn Th 1966 Nam 2696 28/03 08/04 Nhịp nhanh kịch phát trên thất Hải Dƣơng 48. Tạ Văn Ph 1949 Nam 7761 26/03 08/04 Đau ngực/Đặt Stent ĐMV/THA Thái Nguyên 49. Nguyễn Hạnh Đ 1940 Nam 7802 26/03 08/04 Đau ngực/NMCT đã đặt Stent ĐM mũ Bắc Ninh 50. Phạm Văn D 1937 Nam 4148 26/03 10/04 THA/ Hẹp đa thân ĐMV/Suy tim Thái Nguyên 51. Đặng Đình L 1959 Nam 8672 03/04 16/04 Đau ngực/THA Cục TC 52. Tào Văn Th 1955 Nam 8675 03/04 18/04 Đau ngực/NMCT/THA Tổng cục II 53. Hà Thị N 1940 Nữ 6411 14/03 29/03 Đau ngực/THA Hà Nội 54. Vũ Văn H 1951 Nam 8932 08/04 23/04 Suy tim Hải Dƣơng 55. Đỗ Xuân H 1951 Nam 10258 16/04 23/04 Đau ngực/đặt Stent ĐMV/THA Thanh Hóa 56. Trần Đăng D 1956 Nam 9946 15/04 23/04 Đau ngực trái BTLBT 57. Trần Ph 1946 Nam 9274 08/04 23/04 Đau ngực/ĐTĐ Thái Bình 58. Lê Xuân D 1960 Nam 12142 07/05 27/05 Block A V độ III TC II 59. Đinh Thị H 1987 Nữ 4359 13/05 24/05 Thông liên nhĩ Bắc Ninh 60. Phạm Sỹ L 1938 nam 22320 31/07 09/08 Cuồng nhĩ Hà Nội Xác nhận của Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Xác nhận của Bệnh viện TWQĐ 108 Đại tá.PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHÁNG SINH DỰ PHÕNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH Mà SỐ:............ Loại kháng sinh dự phòng: ............................................................................................... Số bệnh án :.................. Ngày khám :................ Điện thoại liên hệ:.................. Họ tên........................................... ............ Tuổi:......... Nam  Nữ  Nghề nghiệp:................................................ Địa chỉ :............................................................................................................................. Ngày vào viện ...../...../.................. Ngày ra viện ....../........../........... HỎI BỆNH 1 Lý do vào viện : Khó thở  Đau ngực  Trống ngực  Phù  Đau đầu  Lý do khác :...................................................................................................................... 2 Triệu chứng chủ quan: 2.1 Yếu và mệt mỏi  Sốt  Biểu hiện nhiễm khuẩn trƣớc khi vào viện  2.2 Chán ăn  Buồn nôn  2.3 Đau thắt ngực: Từng cơn  Liên tục  Vị trí đau.......................................... Thời gian đau....................(phút) Phân loại theo hội tim mạch Canađa: Độ................... Tính chất cơn đau...................................................................................... 2.4 Khó thở : Khi gắng sức nặng  Khi gắng sức nhẹ  Khi nghỉ  Cơn khó thở kịch phát về đêm  2.5 Ho: Ho về đêm  Khan  Đờm  Ho ra máu  2.6 Đau đầu : Từng cơn  Liên tục  Thái dƣơng  Chẩm  Đỉnh  Toàn bộ  2.7 Hoa mắt  Chóng mặt  2.8 Trống ngực  Cảm giác hụt hẫng  2.9 Các triệu chứng khác.................................................................................................. Thang Long University Library 3 Tiền sử và yếu tố nguy cơ: 3.1 Đái tháo đƣờng  3.2 Rối loạn chuyển hoá lipid  3.3 Bệnh thận  3.4 Thấp tim  3.5 Gout  3.6 Béo phì  3.7 Bệnh tim bẩm sinh  3.8 Bệnh van tim  3.9 Bệnh cơ tim  3.10 Tăng huyết áp  Thời gian bị bệnh ............. Dùng thuốc thƣờng xuyên  3.11 Nhồi máu cơ tim  Thời gian bị bệnh ............. Vị trí nhồi máu.............................. 3.12 Hút thuốc lá  Uống rƣợu  Ăn mặn  Stress  3.13 Các bệnh khác........................................................................................................ 3.14 Gia đình :............................................................................................................... 4. Khám: 4.1. Toàn thân : - Da và niêm mạc bình thƣờng  Da xanh niêm mạc nhợt  Tím môi và đầu chi  Môi khô  Lƣỡi bẩn  - Phù : Toàn thân  Phù chi  Phù mặt  - Nhiệt độ ........... - Các triệu chứng khác.................................................................................... 4.2. Tuần hoàn : - Mạch ngoại vi : tần số ...............ck/phút. HA:...................mmHg Tần số : ........ ck/ phút Nhịp tim : Đều  Không đều  LNHT  Các triệu chứng khác....................................................................................................... 4.3. Hô hấp : - Tần số hô hấp............ck/ phút. - Các triệu chứng khác....................................................................................................... 4.4. Mắt : Tổn thƣơng đáy mắt do THA Gunn............... Độ 4.5. Các cơ quan khác: .................................................................................................... 5. Cận lâm sàng: 5.2. Điện tim: Tần số .............................. Nhịp xoang  Loạn nhịp................................................ Các rối loạn khác.............................................................................................................. 5.3. Xquang : Phù phế nang  Phù tổ chức kẽ  Chỉ số tim / lồng ngực ..... Nhận xét khác ................................................................................................................... 5.4. Xét nghiệm máu: Các chỉ số Kết quả Các chỉ số Kết quả Cholesterol K + Tryglycerid Na + HDL-C LDL A.Uric Ure SGOT Creatinin SGPT Glucose HSTT Cre 5.5. Xn nước tiểu: Protein niệu: ......... 6. Chẩn đoán: Bệnh .......................................................................................................................... Giai đoạn ................................................................................................................... Tổn thƣơng các cơ quan đích: Thận  Mắt  Tim  Não  7. điều trị: ức chế men chuyển  ức chế Canxi  Lợi tiểu  ức chế Bêta  Các thuốc khác ........................................................................................................... 8. Các xét nghiệm trƣớc can thiệp Công thức máu Bạch cầu Grand Hồng cầu HST Hematocrit Tiểu cầu Thang Long University Library Máu lắng..................................................................................................................... CPR.............................................................................................................................. PCT.............................................................................................................................. 9. Kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp nội mạch Chụp động mạch vành  Can thiệp động mạch vành  Thăm dò điện sinh lý  Đốt bằng sóng cao tần  Chụp động mạch ngoại vi  Can thiệp tim bẩm sinh  Thời gian làm thủ thuật.......................................... phút Biến chứng của thủ thuật Có  Không  10. Kháng sinh dự phòng Phƣơng thức dùng kháng sinh Dạng tiêm  Dạng uống  Tên biệt dƣợc............................................. Tên hoạt chất................................................ Liều lƣợng............................................................................ Dạng bào chế.................................................. Thể tích thực........................................ml Test thử dƣới da Dƣơng tính  Âm tính  Nghi ngờ  Thời gian tiêm/uống trƣớc thăm dò nội mạch...................phút Thời gian tiêm kháng sinh..........................................giây Phản ứng sau tiêm kháng sinh Dị ứng  Tại chỗ  Toàn thân  Các triệu chứng khác.................................................................................................... Chuyển sang kháng sinh điều trị Có  Không  11. Các xét nghiệm sau can thiệp Công thức máu Bạch cầu Grand Hồng cầu HST Hematocrit Tiểu cầu Máu lắng...................................................................................................................... CPR.............................................................................................................................. PCT.............................................................................................................................. Cấy máu....................................................................................................................... 12. Theo dõi các biến cố sau 30 ngày Sốt Có  Không  Nhiễm khuẩn tại chỗ Có  Không  Điều trị.................................................................................................................... Nhiễm khuẩn toàn thân Có  Không  Điều trị.................................................................................................................... Biến cố tim mạch Có  Không  Ngày tháng năm 2013 Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế - Vụ điều trị (2001), "Điều tra cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện". 2. Bộ Y tế (2006), "Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện", Nhà xuất bản y học. 3. Bộ Y tế (2002), "Quyết định số 1613/2002/QĐ-BYT ngày 3/5/2002 về việc phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về tăng cường công tác điều dưỡng - hộ sinh giai đoạn 2002-2010". 4. Bộ Y tế (2009), "Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát NK tại các cơ sở khám, chữa bệnh". 5. Bộ Y tế (2007), "Dược thư quốc gia Việt nam". 6. Hội tim mạch học Việt nam (2008), "Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch chuyển hóa". 7. Đoàn Huy Cƣờng, Đinh Vạn Trung (2012), "Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan và tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại Bệnh viện TƯQĐ 108", Kỷ yếu hội nghị Khoa học Bệnh viện 108 năm 2012. 8. Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thị Hiền (2012), "Sử dụng cefotaxim dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não", Tạp chí nghiên cứu y học Phụ trƣơng 80, 169 - 174 9. Nguyễn Quang Tuấn (2005), "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án tiến sỹ y học. 10. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005), "Giám sát NKBV tại 11 BV", Tạp chí Y học thực hành 2005, tr 15 - 20. 11. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2006), "Khuyến cáo về các bệnh tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010", Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 87 - 152. 12. Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang (2011), "Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viên tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007”, Tạp chí Y học lâm sàng (số chuyên đề tim mạch 2011), Tr 04 - 06. 13. Trần Duy Anh (2011), "Quy định thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện TƯQĐ 108", Bộ Quốc Phòng - Bệnh viện TƢQĐ 108. TIẾNG ANH 14. Aradhana M. Venkatesan (2010), "Practice guideline for adult antibiotic prophylaxis during vascular and interventional radiology procedures" J Vasc Interv Radiol; 21:1611 - 1630 15. Ali Zarrinpar, Rober (2005), "A guide to antibiotics for the interventional radiologist", seminars in interventional radiology; 22, 2. 16. Ad Hoc Committee of the Committee on Trauma, Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences, National Research Council (1964), "Post-operative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and various other factors", Ann Surg 1964;160: 1 - 192. 17. McDermott VG, Schuster MG, Smith TP (1997), "Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology", AJR Am J Roentgenol; 169: 31 - 38. 18. Mohamed Daabiss (2011), "American society of anaesthesiologists physical status classification", Indian J Anaesth; 55(2): 111–115. 19. Leroy O, Martin E, Prat A, et al (1996), "Fatal infection of coronary stent implantation", Cathet Cardiovasc Diagn; 39: 168 - 170. 20. Ryan JM, Ryan BM, Smith T (2004), "Antibiotic prophylaxis in interventional radiology", J Vasc Interv Radiol; 15: 547 - 556. 21. Spies JB, Rosen RJ, Lebowitz AS (1988), "Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology: a rational approach", Radiology;166:381 - 387. 22. WHO (2002), "Prevention of hospital-acquired infections", Practise Guide. 23. Whitton Hollis (2003), "Femoral endarteritis associated with percutaneous suture closure: new technology, challenging complications", J Vasc Surg; 38: 83 - 87. Thang Long University Library

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfb00233_6797.pdf
Luận văn liên quan