Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

riệu chứng trên đủ gây trở ngại đến các hoạt động xã hội và/ hoặc nghề nghiệp. Trong hầu hết các trường hợp, sa sút trí tuệ tiến triển nặng dần và không hồi phục. Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong đó bệnh Alzheimer chiếm 60%, sa sút trí tuệ do mạch máu chiếm 15-30%,… Bệnh cảnh lâm sàng của sa sút trí tuệ gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng nổi bật nhất là giảm trí nhớ. Đặc điểm quan trọng của sa sút trí tuệ là tính chất diễn tiến từ từ, nặng dần và không thể đảo ngược được. Bệnh nhân mất dần khả năng nhận thức và trí tuệ trong vòng hai đến mười năm. Cuối cùng, bệnh nhân mất hết mọi khả năng sinh hoạt độc lập, trở nên lệ thuộc hoàn toàn vào người khác và thường có thể tử vong do nhiễm khuẩn.Trong lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ và thời gian xuất hiện bệnh có thể phân biệt ba mức độ gồm: sa sút trí tuệ giai đoạn sớm, sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian và sa sút trí tuệ giai đoạn nặng. 1.2. Suy giảm nhận thức trong bệnh tâm thần phân liệt 1.2.1. Khái niệm bệnh tâm thần phân liệt Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia) (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng và có tính chất tiến triển mạn tính với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách, mất dần tính hài hoà và thống nhất, gây chia cắt và rời rạc trong các mặt hoạt động tâm thần [12]. 1.2.1.1. Lược sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có từ rất lâu, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh. - Morel B. (1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm (Dementia Precox) ở người trẻ tuổi. 10 - Kandinski V.Kh. (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia) là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh TTPL hiện nay. - Kraepelin E. (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm". - Bleuler P.E. (1911) cho rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của rối loạn này. Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia - bệnh TTPL", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần. - Schneider K. (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P.E. xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có 11 triệu chứng đặc trưng. Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội Tâm thần học Mỹ đã tập hợp các triệu chứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác định bệnh TTPL. Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần học có uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29. 1.2.1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh của tâm thần phân liệt Cho đến nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định được rõ ràng. Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm thần học như: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học... song chưa giả thuyết nào có tính thuyết phục tuyệt đối. ™ Giả thuyết về sinh hóa não. - Giả thuyết về tăng hoạt tính của Dopamin trong TTPL được chú ý đến trong các cơ chế gây ra các triệu chứng của bệnh TTPL. Giả thuyết này dựa trên 2 sự quan sát: + Hiệu quả của thuốc chống loạn thần (đối kháng recepter dopamin) 11 + Lạm dụng các chất như Amphetamin làm tăng Dopamin tự do trong não có thể gây loạn thần paranoid [16],[21],[31]. - Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất phát từ sự hiểu biết về receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D- aspartate (NMDA). Giả thuyết cho rằng nếu giảm Glutamate sẽ sinh ra các triệu chứng TTPL và để điều trị cần hoạt hoá phức hợp receptor này. - Giả thuyết về vai trò của serotonin xuất phát thông qua việc quan sát thấy ảo giác xuất hiện ở những người sử dụng lysergic acid diethyl amid (LSD). Đây là hợp chất có cấu trúc hóa học tương tự serotonin, cạnh tranh vị trí của serotonin trên receptor. Qua đó các tác giả đưa ra giả thuyết về sự suy giảm serotonin trong bệnh TTPL. ™ Giả thuyết về cấu trúc và chức năng não trong bệnh tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu về giải phẫu não và nghiên cứu cấu trúc não bằng CTscanner, MRI và PET cho thấy các bất thường về cấu trúc não thường gặp trong TTPL như: giãn rộng não thất do mất tổ chức não, giảm kích thước vùng đồi thị dẫn đến ảnh hưởng đến chức năng nhiều vùng của não, kích thước của hồi hải mã nhỏ hơn bình thường, các bất thường ở vùng cấu trúc tế bào ở vùng trước trán và một số vùng của thùy trán, đồi thị một số vùng nhỏ như vùng thái dương và tiểu não có giảm lưu lượng tuần hoàn. Ở bệnh nhân có ảo giác thấy có sự giảm lưu lượng máu ở vùng ngôn ngữ (vùng Wernicke). Các tổn thương trên hiện nay chưa xác định được là nguyên nhân hay kết quả của quá trình phân liệt. ™ Giả thuyết về di truyền trong bệnh tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu về dịch tễ bệnh TTPL cho thấy có sự liên quan đến yếu tố gia đình. Theo Sadock B.J. (2005), nếu bố hoặc mẹ bị bệnh TTPL thì 12% con của họ bị mắc bệnh này; nếu cả bố và mẹ đều bị bệnh TTPL thì tỷ lệ này là 40%. Ở trẻ sinh đôi cùng trứng nếu 1 trong 2 trẻ bị bệnh TTPL thì nguy cơ bị bệnh của đứa trẻ kia là 47,0%, còn sinh đôi khác trứng tỷ lệ này là 12,0% 12 [30]. Tuy nhiên người ta chưa tìm thấy gene và phương thức di truyền bệnh TTPL. ™ Một số giả thuyết khác - Nơi sinh và mùa sinh: theo một số tác giả, nguy cơ mắc bệnh TTPL tăng lên khoảng 10% cho những người sinh vào mùa đông và mùa xuân. Những người sinh ở thành phố có nguy cơ mắc bệnh TTPL cao gấp 2 lần những người sinh ở nông thôn. - Nhiễm độc hoá học và lạm dụng chất: ở những người nhiễm độc một số chất hóa học như thuỷ ngân, chì, thuốc trừ sâu hay ở những người thường xuyên sử dụng rượu, ma tuý... thấy tăng rõ rệt các nguy cơ loạn thần cũng như tăng nguy cơ tái phát bệnh TTPL. 1.2.1.3. Lâm sàng và chẩn đoán tâm thần phân liệt ™ Đặc điểm lâm sàng chung Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL là vô cùng phong phú, phức tạp và luôn biến đổi. Điểm nổi bật của bệnh cảnh TTPL là tính không đồng nhất của triệu chứng giữa các bệnh nhân. Ngày nay, bên cạnh nhóm các triệu chứng âm tính và dương tính, suy giảm nhận thức đã trở thành một đặc điểm quan trọng của bệnh TTPL [33], [31]. - Các triệu chứng âm tính Theo quan điểm của Bleuler P.E. triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt. Nó biểu hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có như mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần [1], [19]. Những triệu chứng âm tính thường gặp là: + Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích thích như thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích thú trước đây, hoặc khóc cười vô duyên cớ. + Cảm xúc cùn mòn: biểu hiện bằng nét mặt bất động, vô cảm, ánh mắt vô hồn, giảm sút ngôn ngữ không lời (cử chỉ, điệu bộ). 13 + Tư duy nghèo nàn: biểu hiện giảm sút vốn từ, lượng từ khi nói, giảm sút số lượng, ý tưởng diễn đạt. + Dòng tư duy chậm chạp, rời rạc, ngắt quãng. + Rối loạn hoạt động có ý chí: lười nhác, thụ động, thiếu sáng kiến, né tránh xã hội, ngại giao tiếp, mất chủ động, kém chăm sóc bản thân. - Các triệu chứng dương tính. Các triệu chứng này rất đa dạng và phong phú, nó phát sinh trong quá trình diễn biến của bệnh, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng các triệu chứng dương tính khác. Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng (hội chứng paranoia, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực,...). Các triệu chứng dương tính thường làm cơ sở cho việc phân biệt các thể bệnh TTPL (thể Paranoid, thể căng trương lực,...) [1], [19]. Các triệu chứng dương tính thường gặp là: + Rối loạn hình thức tư duy: tư duy phi tán, tư duy dồn dập, nói hổ lốn,... + Rối loạn nội dung tư duy: hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL, bao gồm các loại hoang tưởng liên hệ, theo dõi, bị hại, bị chi phối, kỳ quái, biến hình… + Ảo giác: Thuờng gặp nhất là ảo thanh, đặc biệt ảo thanh giả. Nội dung ảo thanh rất phong phú như bình phẩm, ra lệnh, chuyện trò. 10 - Các triệu chứng suy giảm nhận thức: bao gồm rối loạn chú ý, trí nhớ, định hướng và ngôn ngữ… ™ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD - 10F (1992) [13]. Gồm 9 nhóm triệu chứng từ (a) đến (i) a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh. 14 b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng. c) Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận vào đó của thân thể. d) Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá là hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng quyền lực siêu nhiên, thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hay tiếp xúc với những người của thế giới khác. e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoảng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng. f) Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt. g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ. h) Các triệu chứng âm tính rõ rệt như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra. i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội. * Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F (1992). 15 + Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có 2 triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõ ràng) thuộc vào nhóm từ a đến d. Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là 2 nhóm triệu chứng. + Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn. + Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên. + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý. + Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não. * Các thể của bệnh TTPL theo ICD - 10F (1992). F20.0 TTPL thể Paranoid. F20.1 TTPL thể Thanh xuân. F20.2 TTPL thể căng trương lực. F20.3 TTPL thể không biệt định. F20.4 TTPL thể trầm cảm sau phân liệt. F20.5 TTPL thể di chứng. F20.6 TTPL thể đơn thuần. F20.8 TTPL các thể TTPL khác. F20.9 TTPL không biệt định. 1.2.2. Suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt Gần đây, qua rất nhiều nghiên cứu đa số các nhà tâm thần học đã thừa nhận suy giảm nhận thức là một đặc điểm chính của bệnh TTPL. Điều này được ủng hộ bởi nhiều bằng chứng. Thứ nhất, suy giảm nhận thức là một đặc điểm được nhận thấy trong đa số bệnh nhân TTPL. Thứ hai, suy giảm nhận thức ít thay đổi về mức độ khi diễn biến lâm sàng của bệnh, tình hình điều trị của bệnh nhân thay đổi. Thứ ba, suy giảm nhận thức được nhận thấy ngay từ thời kỳ khởi phát của bệnh, đi theo suốt tiến trình của bệnh, và tương đối ổn 16 định theo thời gian. Cuối cùng, suy giảm nhận thức là một yếu tố phản ánh sự suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân TTPL (Tollefson, 1996). Những kết quả này gợi ý rằng suy giảm nhận thức không đơn thuần là hậu quả của các triệu chứng của bệnh TTPL hoặc của việc sử dụng các thuốc an thần kinh điều trị bệnh này [27]. Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phát hiện mới về các giả thuyết bất thường cấu trúc, chức năng não cũng như bất thường các hệ thống dẫn truyền thần kinh trong não trong bệnh TTPL. Người ta nhận thấy rằng, ngoài các triệu chứng loạn thần, tăng hoạt tính Dopamin còn gây ra các rối loạn về nhận thức, đặc biệt Dopamin tại vùng trán trước – vùng được coi là chịu trách nhiệm các chức năng nhận thức như thực hiện nhiệm vụ, chú ý, trí tuệ… Liên quan tới Dopamin, gần đây người ta chú ý tới enzyme COMT (Catechol-Oxy- methyltransferase), là enzyme đóng vai trò chủ yếu trong giáng hóa dopamin vùng não trước. Các nghiên cứu cho biết rối loạn gen kiểm soát COMT sẽ làm giảm sự hoạt động tích cực của não trong việc ghi nhận thông tin [29]. Ngoài ra, hệ thống glutamatergic vùng trán trước có liên quan tới các thiếu sót nhận thức, trong đó receptor chủ yếu của hệ thống glutamat là Nmethy- D- aspartate (NMDA) đóng vai trò quan trọng [31]. Suy giảm nhận thức hiện nay là một trong những mục tiêu hàng đầu mà các thuốc chống loạn thần đang hướng tới. Bên cạnh việc sử dụng thuốc, sự hỗ trợ của gia đình, các dịch vụ xã hội là những yếu tố rất quan trọng giúp bệnh nhân TTPL làm giảm thiểu những hậu quả mà suy giảm nhận thức đem lại, đồng thời ngăn ngừa suy giảm nhận thức tiến triển nặng lên [25]. Can thiệp sớm các rối loạn về nhận thức có thể giúp: - Tiên lượng bệnh tốt hơn - Tỷ lệ tái phát bệnh thấp hơn - Duy trì tốt hơn các kỹ năng xã hội, nghề nghiệp, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTPL [40]. 17 1.2.2.1. Một số nghiên cứu về chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt trên thế giới Có rất nhiều nghiên cứu đã rút ra kết luận suy giảm nhận thức là một đặc điểm đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh của bệnh TTPL, ví dụ như: - McKenna và cộng sự (1990); Saykin và cộng sự (1991): trí nhớ của bệnh nhân TTPL bị ảnh hưởng một cách thiếu cân xứng với mức độ nặng của bệnh. - Goldber và cộng sự (1987): chức năng thực hiện nhiệm vụ suy giảm ở bệnh nhân TTPL. - Heaton và cộng sự (1994) đã so sánh nhận thức ở 85 bệnh nhân TTPL khởi phát sớm trẻ tuổi, 35 bệnh nhân khởi phát sớm lớn tuổi và 22 bệnh nhân khởi phát muộn, kết luận suy giảm nhận thức không nặng hơn rõ rệt ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài. - Harvey và Sharma (2002), Pijnenborg và cộng sự (2003): kết quả của các test về nhận thức ở bệnh nhân TTPL giảm không phải do các khía cạnh khác của bệnh gây ra. - Keefe (1997) và Holthausen (2003); theo Heinrichs và Zakzanis (1998): chỉ có 20-30% các bệnh nhân TTPL không có suy giảm nhận thức. Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau nhưng suy giảm nhận thức đang được cân nhắc đưa vào Bảng Phân loại bệnh tật Quốc tế ICD 10 và phân loại bệnh DSM V của Hội tâm thần học Mỹ như một tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL. 1.2.2.2. Đặc điểm của suy giảm nhận thức trong tâm thần phân liệt Giống như các triệu chứng khác của bệnh TTPL, người ta thấy rằng triệu chứng rối loạn nhận thức cũng mang tính không đồng nhất. Các bệnh nhân khác nhau có mức độ suy giảm khác nhau, đồng thời ở một bệnh nhân thì giữa các lĩnh vực nhận thức cũng có sự suy giảm khác nhau. Câu hỏi “liệu tất cả các chức năng nhận thức hay chỉ một số chức năng đặc biệt suy giảm” tuy vẫn còn đang được bàn luận, nhưng trong đa số các nghiên cứu đều khẳng 18 định các lĩnh vực suy giảm nhiều nhất là sự chú ý, trí nhớ, khả năng học tập, khả năng thực hiện công việc của bệnh nhân [44]. Theo Philip D. Harvey, khi so sánh các lĩnh vực nhận thức của các bệnh nhân TTPL với nhóm chứng cùng tuổi, cùng trình độ văn hóa thì mức độ suy giảm của các lĩnh vực trên được trình bày theo bảng sau [40]: Suy giảm nhẹ Suy giảm TB Suy giảm nặng Các kỹ năng thuộc về tri giác Trí nhớ nhận biết Khả năng gọi tên Tư duy trừu tượng Trí nhớ tái hiện Các kỹ năng thị giác- vận động Trí nhớ công việc Ngôn ngữ Chức năng thực hiện nhiệm vụ Tập trung chú ý Tốc độ tâm thần vận động Mức độ suy giảm được tính theo độ lệch chuẩn (SD) dưới mức trung bình thực nghiệm của đối tượng làm nhóm chứng. Nhẹ: 0,5-1 SD ; Trung bình: 1-2 SD ; Nặng: 2-5 SD - Khả năng chú ý (Attention): Khả năng chú ý được nghiên cứu khá kỹ trong các rối loạn chức năng nhận thức ở TTPL. Bệnh nhân TTPL thường không tập trung chú ý, khó tham gia và duy trì chú ý trong các hoạt động, thường bận tâm với các kích thích bên trong như các ảo giác và các hoang tưởng. Họ dễ bị xao nhãng bởi các kích thích nhỏ không đáng kể bên ngoài. Họ khó phân biệt được các kích thích có liên quan và không liên quan (chú ý chọn lọc). Giảm chú ý gây giảm năng suất lao động, gây trở ngại cho bệnh nhân trong các hoạt động hàng ngày. Ở mức độ nặng, ngay cả sự giao tiếp đơn giản cũng trở nên khó khăn đáng kể do chú ý bị gián đoạn. Trong các test về chú ý như the Trail Making Test (TMT), đặc biệt phần B, cho thấy bệnh nhân TTPL khó chuyển sự chú ý của mình sang các kích thích khác nhau, kém đáp ứng với các kích thích có 19 mục đích và đáp ứng không phù hợp với các kích thích mồi, do vậy thường mắc lỗi bỏ sót và lỗi hoàn thành [27], [44]. - Trí nhớ (memory): Suy giảm trí nhớ ở bệnh nhân TTPL so với nhóm chứng cùng tuổi, cùng giới, cùng trình độ văn hóa trong việc ghi nhận và lưu giữ thông tin đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu cắt ngang sử dụng các test về trí nhớ. Ví dụ nghiên cứu năm 2006 trên 70 bệnh nhân TTPL của Bozikas, Kosmidis, Kiosseoglou và Karavatos (2006), họ nhận thấy rằng hầu hết đều có sự giảm sút trong tất cả các khía cạnh của trí nhớ tức thì (immediate memory) và nhớ lại có trì hoãn (delayed memory) ở các lĩnh vực lời nói, số, ký hiệu, hình ảnh không gian [27]. Đối với trí nhớ lặp lại (quá trình ghi nhận thông tin): bệnh nhân thường suy giảm trí nhớ ở các test nhớ câu chuyện, nhớ từ theo cặp và nhớ hình ảnh thị giác… Đối với trí nhớ nhận biết (tìm lại thông tin): Bệnh nhân TTPL có sự giảm sút trong khả năng tái hiện thông tin, thể hiện qua việc quên một sự việc cũ, một tình huống cũ, khó tìm thấy cảm giác quen thuộc với xung quanh. Sự suy giảm trí nhớ không chỉ xảy ra trong thời gian bị bệnh, mà ngay trước khi khởi phát bệnh người ta đã ghi nhận có sự giảm trí nhớ rõ rệt các bệnh nhân TTPL [40], [21]. - Chức năng thực hiện (Executive function): Chức năng thực hiện là những quá trình xử lý thông tin từng bậc giúp chúng ta sắp xếp các ý nghĩ, hoạt động và hành vi nhằm thực hiện một công việc nào đó [24]. Johnson-Selfride và Zalewski (2001) khi tiến hành một nghiên cứu tổng quan trên 71 nghiên cứu về chức năng thực hiện ở bệnh nhân TTPL đã rút ra kết luận rằng so với người bình thường, bệnh nhân TTPL giảm rõ rệt các khả năng tư duy trừu tượng, khả năng lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch, khả năng giải quyết những vấn đề mà giải pháp của nó không có sẵn hoặc phải dựa vào sự kết hợp của các kiến thức cũ [44]. Ngoài ra họ còn gặp khó khăn khi học một nhiệm vụ mặc dù được hướng dẫn cả bằng lời 20 nói và chữ viết. Nhiều nghiên cứu cho rằng: mặc dù bệnh nhân có IQ cao biểu hiện chức năng thực hiện tốt hơn so với bệnh nhân có IQ thấp, nhưng vẫn thấp hơn rõ rệt so với người bình thường [44] [24]. - Ngôn ngữ Ngôn ngữ là biểu hiện cả về hình thức và nội dung của tư duy. Rối loạn tư duy của bệnh nhân TTPL được thể hiện qua các rối loạn lời nói, chữ viết, việc đọc và hiểu ngôn ngữ. Các bệnh nhân TTPL gặp khó khăn khi sử dụng các khái niệm trừu tượng hoặc những khái niệm, phạm trù có mối liên hệ phức tạp. Nhiều bệnh nhân không hiểu các câu tục ngữ, các lời bóng gió, ẩn dụ, mất khả năng phân loại các đối tượng dựa trên nét tương đồng của chúng. Tư duy của họ thường là tư duy cụ thể, thậm chí là tư duy nghèo nàn hoặc gắn chặt vào một số khía cạnh cụ thể và họ có những diễn giải của riêng mình. - Khả năng học tập và khả năng duy trì công việc. Khả năng học tập và duy trì công việc là những hình thức phản ánh nhận thức tổng quát và rõ nét nhất. Như ta đã biết, bệnh nhân TTPL thường khởi phát bệnh ở lứa tuổi cuối vị thành niên và đầu trưởng thành, tuy nhiên thật đáng buồn là gần như tất cả họ đều không duy trì được khả năng học tập và công việc của mình được như trước [29]. Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng ảo giác, các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn, thiếu ý chí, thiếu động lực, xa lánh thu rút xã hội… là các yếu tố làm cản trở khả năng học tập và làm việc của các bệnh nhân tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đây thì yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến các khả năng đó chính là suy giảm nhận thức. Bệnh nhân TTPL có sự giảm chú ý, giảm trí nhớ, giảm tốc độ xử lý thông tin, và điều này dẫn đến giảm hiệu suất học tập và lao động nói chung [25]. 1.2.2.3. Diễn biến của suy giảm nhận thức trong bệnh TTPL Ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh TTPL, bệnh nhân đã biểu hiện các chức năng nhận thức kém hơn rõ rệt so với nhóm chứng cùng tuổi, cùng giới. 21 Khác với tình trạng sa sút trí tuệ trong bệnh Alzeimer, rối loạn nhận thức ở bệnh nhân TTPL diễn biến không theo một quy luật nào nhất định [34]. Nói chung, đa số nghiên cứu đều thống nhất rằng có một mối liên quan rằng tình trạng bệnh của bệnh nhân nặng hơn thì theo đó tình trạng suy giảm nhận thức cũng nặng hơn. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có sự nhất trí giữa các nhà khoa học về diễn biến của suy giảm nhận thức trong tiến trình bệnh TTPL. Những nghiên cứu theo dõi dọc gần đây cho biết ít nhất trong những năm đầu tiên khi khởi phát triệu chứng bệnh TTPL thì các biểu hiện của suy giảm nhận thức là ổn định. Theo Scully và cs (1997), khi bệnh TTPL trở nên nặng và mạn tính, suy giảm nhận thức trở nên lan tỏa hơn và phát hiện dễ dàng hơn. Tuy nhiên những nghiên cứu hiện có mới chỉ dừng lại ở việc theo dõi triệu chứng nhận thức trong vòng dưới 10 năm, vì thế chưa thể khẳng định liệu suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân TTPL mạn tính có tồi đi theo thời gian không và có tiến triển thành sa sút trí tuệ hay không? Do vậy suy giảm nhận thức ở bệnh TTPL trong tương lai sẽ vẫn là một vấn đề cần được nghiên cứu sâu hơn cả trên thế giới cũng như ở Việt Nam. 1.2.2.4. Một số yếu tố liên quan tới suy giảm nhận thức trên bệnh nhân tâm thần phân liệt. - Mối liên quan giữa các triệu chứng dương tính và suy giảm nhận thức. Suy giảm nhận thức không phải là hậu quả của các triệu chứng dương tính, mặc dù các bệnh nhân có triệu chứng dương tính có khuynh hướng chỉ đáp ứng với các kích thích bên trong (ảo giác) hoặc bận tâm với các niềm tin hoang tưởng [39]. Qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm, người ta thấy rằng các triệu chứng dương tính không tương quan tới mức độ suy giảm trong các chức năng nhận thức, trong một số trường hợp, các triệu chứng dương tính nặng (hoang tưởng và ảo giác) và các rối loạn hành vi (kích động) khiến cho việc kiểm tra các chức năng nhận thức gặp khó khăn. Một số nghiên cứu theo dõi 22 dọc kiểm tra nhận thức ở một số bệnh nhân khi họ đang trong tình trạng loạn thần và kiểm tra lại khi họ hết các triệu chứng loạn thần đã rút ra kết luận: suy giảm trí nhớ và chú ý là tương tự nhau ở cả hai thời điểm. Mặt khác, nhiều nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng suy giảm nhận thức trong các lĩnh vực như chú ý, trí nhớ ngắn hạn, chức năng trí tuệ, đã biểu hiện trên bệnh nhân trước khi họ bộc lộ các triệu chứng dương tính của bệnh TTPL [30], [38]. Như vậy, suy giảm trong các chức năng nhận thức xuất hiện trước khi, trong và sau khi bệnh nhân có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn hành vi. - Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và suy giảm nhận thức Suy giảm nhận thức có liên quan nhưng không phải do các triệu chứng âm tính gây ra [39]. Theo Philip D. Harvey (2006) các triệu chứng âm tính khác nhau có liên quan khác nhau với suy giảm nhận thức, ví dụ cảm xúc cùn mòn ít liên quan nhất, trong khi tình trạng mất khả năng nói (alogia), giảm tư duy trừu tượng (abstract thinking), giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp có mối liên quan mạnh nhất. Sự liên quan này có thể lý giải là vì có sự thiếu rõ ràng trong khái niệm triệu chứng gì là âm tính và triệu chứng gì là nhận thức, đồng thời có sự chồng chéo về định nghĩa giữa triệu chứng âm tính và nhận thức. Một số nhà nghiên cứu cho rằng âm tính là sự suy giảm trong tư duy trừu tượng, mà tư duy trừu tượng lại được hiểu như một quá trình nhận thức [43]. Mặt khác, chức năng nhận thức liên quan tới thực hiện chức năng xã hội và nghề nghiệp trong khi một số thang đánh giá triệu chứng âm tính, ví dụ như PANSS, lại coi suy giảm những chức năng này là triệu chứng âm tính [35]. Tuy vậy, khi nghiên cứu người ta thấy rằng giữa mức độ nặng của triệu chứng âm tính và mức độ của suy giảm nhận thức có mối liên quan chặt chẽ với nhau, nhưng mối liên quan này không hằng định theo thời gian [30]. Khi bệnh nhân được điều trị tốt và được sống trong một cộng đồng được trợ giúp 23 về nhiều mặt, các triệu chứng âm tính của họ cải thiện hoặc vẫn giữ nguyên, nhưng các suy giảm nhận thức lại thường giữ nguyên hoặc tồi đi. Điều này gợi ý rằng các triệu chứng âm tính có thể phản ứng tốt hơn với môi trường xã hội hơn là triệu chứng nhận thức vốn khó thay đổi. Bản chất thực sự của mối liên quan giữa âm tính và nhận thức vẫn đang được nghiên cứu. - Mối liên quan giữa việc điều trị thuốc chống loạn thần với suy giảm nhận thức Trước đây, có nhiều ý kiến cho rằng các thuốc chống loạn thần cổ điển là nguyên nhân của suy giảm nhận thức. Tuy nhiên có rất ít bằng chứng công nhận điều này. Qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng phần lớn các chức năng nhận thức quan trọng không bị ảnh hưởng bởi thuốc chống loạn thần cổ điển, ngoại trừ các kỹ năng tâm thần vận động được chứng minh là bị ảnh hưởng do tác dụng phụ ngoại tháp của thuốc và trí nhớ cũng bị ảnh hưởng phần nào đó do tác dụng anticholinergic [20]. Các bằng chứng cho thấy thuốc không phải là nguyên nhân gây suy giảm nhận thức: Thứ nhất, suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL được mô tả và nghiên cứu trước khi có sự xuất hiện của các thuốc chống loạn thần vào giữa những năm 1950. Thứ hai, có một số nghiên cứu cho biết những người bệnh TTPL chưa dùng thuốc chống loạn thần bao giờ cũng có kết quả test nhận thức tương tự như những người dùng thuốc trong một thời gian dài [23], [21]. Những dữ liệu này gợi ý rằng suy giảm nhận thức không phải hậu quả của điều trị thuốc chống loạn thần, cũng như chứng minh rằng điều trị lâu dài thuốc chống loạn thần không khiến các chức năng nhận thức hồi phục lại hoàn toàn. Tuy nhiên, có một số gợi ý rằng, các thuốc chống loạn thần thế hệ mới có thể thực sự làm tăng tốc độ xử lý thông tin và tâm thần vận động của bệnh nhân TTPL [41]. Hiện nay cải thiện triệu chứng nhận thức góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTPL chính là một trong các mục tiêu phát triển các thuốc chống loạn thần trong tương lai [20], [41]. 24 1.2.2.4. Một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý giúp đánh giá chức năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt Về lâm sàng, suy giảm nhận thức được xác định rõ ràng nhất qua kết quả của các trắc nghiệm thần kinh tâm lý. Tuy nhiên, ở khía cạnh xã hội, các trắc nghiệm này không thể hiện được mức độ ảnh hưởng các chức năng và hoạt động xã hội, nghề nghiệp do sự suy giảm nhận thức gây ra. - Chức năng nhận thức tổng quát: Để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát, người ta thường sử dụng các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức, trong đó được sử dụng phổ biến hơn cả là trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu MMSE (Mini mental state examination) của Folstein (1975). Trắc nghiệm này gồm ba phần: Phần 1 đánh giá khả năng định hướng, trí nhớ, sự chú ý; Phần 2 đánh giá chức năng ngôn ngữ; Phần 3 đánh giá chức năng thị giác không gian. Độ nhạy của trắc nghiệm này là 87%, độ đặc hiệu là 82%. Tổng điểm của trắc nghiệm là 30, từ 23 điểm trở xuống là suy giảm nhận thức. Ưu điểm của trắc nghiệm này là dễ sử dụng, nhược điểm là không cho phép phân biệt các bệnh lý cũng như nguyên nhân gây suy giảm nhận thức. - Sự chú ý và tập trung: Để đánh giá khả năng duy trì chú ý, người ta thường dùng các trắc nghiệm đọc xuôi hay đọc ngược các dãy số để đánh giá. Một trong những trắc nghiệm thường được dùng để đánh giá suy giảm chú ý ở bệnh nhân TTL là trắc nghiệm đọc bảng số trong thang điểm trí tuệ người trưởng thành của Wechsler. - Trí nhớ: Có rất nhiều trắc nghiệm đánh giá trí nhớ, bao gồm đánh giá các loại trí nhớ hình ảnh, ngôn ngữ, trí nhớ hiện hành, nhớ lại… Mặc dù có những hạn chế, những trắc nghiệm trí nhớ là những công cụ hữu hiệu nhất cho phép phân biệt bệnh nhân sa sút trí tuệ so với người bình thường. Một số các trắc nghiệm trí nhớ là: trắc nghiệm học từ của California (California 25 Verbal learning Test); thang điểm trí nhớ của Wechsler (Wechsler Memory Scale, 3rd Edition); trắc nghiệm trí nhớ logic (logical Memory)… - Chức năng thị giác không gian: Đây là một chức năng khá phức tạp và liên quan tới nhiều hệ thống trong não, đặc biệt bán cầu não bên phải. Để đánh giá chức năng này người ta thường yêu cầu bệnh nhân vẽ lại các hình vẽ chuẩn hoặc sắp xếp các khối lập phương như trong trắc nghiệm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test); trắc nghiệm xếp hình khối (Block Design/WAIS-III), trắc nghiệm vẽ theo yêu cầu… - Ngôn ngữ: Một trong các trắc nghiệm đánh giá ngôn ngữ được sử dụng nhiều là trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston naming Test). Ngoài ra, để đánh giá khả năng nói lưu loát từ theo âm tiết người ta dùng trắc nghiệm nói lưu loát từ (Verbal fluency, letter and categoy fluency), trắc nghiệm từ vựng (Vocabulary/WAIS-III)… - Các chức năng khác: Trắc nghiệm gõ ngón tay (Finger tapping test) để đánh giá khả năng tâm thần vận động; trắc nghiệm xếp quân bài của Wisconsin (Wisconsin Card Sorting test) đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ, thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ phương tiện IADLs (Instrumental Activities of Daily Living Scale)… 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành tại: + Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai. + Bệnh viện Tâm thần Hà Nội. - Thời gian nghiên cứu từ 1/2010 đến 9/2010. 2.2. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán xác định là TTPL. 2.2.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”. n = 2 2 2/1 )1( d ppZ −−α Trong đó: n : là cỡ mẫu nghiên cứu. p : là tỷ lệ bệnh nhân TTPL có suy giảm nhận thức theo nghiên cứu trước đó : 70 % [46]. α : ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. 2/1α−Z : là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05). d: độ chính xác mong ước = 12% Thay vào tính được n ít nhất là 56 bệnh nhân. 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán là TTPL và ở tất cả các thể lâm sàng theo tiêu chuẩn ICD - 10F (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới. 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 27 - Loại trừ những bệnh nhân được chẩn đoán TTPL nhưng có chấn thương sọ não, có bệnh thực tổn não, các bệnh cơ thể nặng, nghiện rượu, có trạng thái nhiễm độc ma tuý hoặc các chất gây nghiện khác. - Loại trừ những bệnh nhân TTPL bị chậm phát triển tâm thần, không biết chữ, khiếm thính hoặc khiếm thị. - Loại trừ những bệnh nhân TTPL được điều trị sốc điện trong vòng một năm trước khi nghiên cứu. - Loại trừ những người không tự nguyện tham gia nghiên cứu, những bệnh nhân không có người nhà cung cấp tư liệu khách quan về tiền sử và bệnh sử có liên quan đến bệnh nhân. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Các biến số và chỉ số.. * Các biến số độc lập: - Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình bị các bệnh lý tâm thần. * Các biến số phụ thuộc: - Thời gian bị bệnh, thể bệnh, mức độ bệnh. - Các biến số về triệu chứng tâm thần: + Rối loạn cảm giác tri giác: ảo tưởng, ảo giác + Rối loạn tư duy: loại hoang tưởng, tính chất của hoang tưởng. + Rối loạn cảm xúc: hưng cảm, trầm cảm, không ổn định. - Các biến số về tình trạng nhận thức của bệnh nhân + Sự định hướng: Bản thân, thời gian, không gian, xung quanh + Chú ý: Khả năng tập trung chú ý, di chuyển chú ý + Trí nhớ: Trí nhớ tức thì, trí nhớ gần, trí nhớ xa + Ngôn ngữ: các triệu chứng của vong ngôn 28 +Năng lực hoạt động trí tuệ: + Hoạt động hàng ngày: 2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin Các bệnh nhân TTPL được khám bệnh và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất (phụ lục 1) bao gồm: Khám lâm sàng về tâm thần và nội khoa, làm các trắc nghiệm tâm lý, làm các xét nghiệm cận lâm sàng. 2.3.3.1. Khám lâm sàng tâm thần - Tìm hiểu tiền sử, bệnh sử về sức khoẻ tâm thần. - Khám để phát hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần: + Biểu hiện chung: trang phục, thái độ tiếp xúc, cử chỉ, tác phong của bệnh nhân. + Ý thức: đánh giá các năng lực định hướng, các hội chứng rối loạn ý thức. + Tư duy: đánh giá về hình thức và nội dung tư duy, lưu ý đến các hoang tưởng, ám ảnh, định kiến chi phối hành vi. + Cảm giác, tri giác: phát hiện các loại rối loạn cảm giác; các loại ảo giác (ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc giác). + Hoạt động: Hoạt động có ý chí: hành vi tác phong bệnh nhân. Hoạt động bản năng: ăn uống, tình dục, giấc ngủ, các cơn xung động. + Cảm xúc: đánh giá về khí sắc, phản ứng, cảm xúc, ý tưởng và hành vi tự sát. - Khám các triệu chứng về nhận thức: + Sự định hướng: thời gian, không gian, bản thân, xung quanh + Trí nhớ: đánh giá trí nhớ ngắn hạn và dài hạn thông qua việc hỏi các sự kiện có liên quan đến bệnh nhân. + Chú ý: khả năng tập trung chú ý, di chuyển chú ý, chú ý có chọn lọc. 29 + Ngôn ngữ: các biểu hiện rối loạn lời nói, chữ viết + Chức năng thực hiện nhiệm vụ + Khả năng tư duy trừu tượng, lập kế hoạch 2.3.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa: + Khám toàn diện về nội khoa: Khám toàn thân, khám các bộ phận: Tim mạch, hô hấp, tiết niệu sinh dục, cơ xương khớp... + Khám lâm sàng về thần kinh: Ý thức, vận động, cảm giác, phản xạ, các dây thần kinh sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các hội chứng thần kinh chức năng khác... 2.3.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu. 2.3.3.4. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong nghiên cứu: * Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát: sử dụng trắc nghiệm kiểm tra trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein (Mini Mental State Examination/ MMSE) Trắc nghiệm gồm có 11 mục: - Định hướng về thời gian: Kiểm tra nhớ thứ trong tuần, ngày, tháng, năm, mùa trong năm. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm. - Định hướng về không gian: Kiểm tra nhớ tên nước, thành phố, quận, bệnh viện, tầng đang ở. Mỗi câu trả lời đúng cho 1 điểm, tối đa của mục này là 5 điểm. - Ghi nhớ tức thì: Yêu cầu nhớ ba từ quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhắc đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm. - Chú ý và tính toán: Yêu cầu thực hiện phép tính 100 trừ 7 năm lần liên tiếp. Mỗi lần đúng cho 1 điểm, tối đa là 5 điểm. - Nhớ lại: Yêu cầu nhớ lại ba từ: quả chanh, chìa khóa, ô tô. Mỗi từ nhớ đúng cho 1 điểm, tối đa là 3 điểm. 30 - Gọi tên đồ vật: Trắc nghiệm viên đưa cho đối tượng xem bút chì và đồng hồ, yêu cầu gọi đúng tên, nếu nói đúng một đồ vật cho 1 điểm. Tối đa là 2 điểm. - Nhắc lại câu: Đọc câu “không, nếu, và hoặc nhưng”. Yêu cầu nhắc lại, nếu đúng cho 1 điểm. - Làm theo mệnh lệnh viết: Đưa cho đối tượng xem tờ giấy có ghi “Hãy nhắm mắt lại”. Yêu cầu thực hiện như đã xem, nếu đối tượng nhắm mắt thì cho 1 điểm. - Làm theo mệnh lệnh 3 giai đoạn: Hướng dẫn đối tượng cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đôi tờ giấy bằng hai tay và đặt xuống sàn nhà. Mỗi lần thao tác đúng cho 1 điểm. Tối đa là 3 điểm. - Vẽ theo hình mẫu: Yêu cầu đối tượng vẽ lại hai hình ngũ giác cắt nhau có sẵn. Nếu vẽ đúng như hình mẫu cho 1 điểm. - Viết câu: Yêu cầu viết một câu bất kỳ. Nếu câu đúng nghĩa cho 1 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm, từ 23 điểm trở xuống là suy giảm nhận thức. * Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ: sử dụng bộ trắc nghiệm đánh giá thùy trán (Frontal Assessment Battery/ FAB) Trắc nghiệm này gồm sáu mục: - Yêu cầu đối tượng nêu điểm chung hoặc sự giống nhau giữa các cặp từ: cam-chuối, bàn-ghế, hoa lan-hoa hồng-hoa cúc. Nếu trả lời đúng được ba cặp cho 3 điểm, đúng hai cặp cho 2 điểm, đúng một cặp cho 1 điểm, không có cặp nào đúng cho 0 điểm. - Kể tên con vật: Trong vongg 60 giây, yêu cầu kể tên con vật bất kỳ. Nếu kể tên được trên 12 con vật cho 3 điểm, từ 8 đến 10 con vật cho 2 điểm, từ 4 đến 7 con vật cho 1 điểm, dưới 3 con vật cho 0 điểm. 31 - Yêu cầu đối tượng thực hiện một loạt động tác “nắm-mở-úp” bàn tay phải. Nếu tự làm đúng sáu lần cho 3 điểm, tự làm đúng ít nhất ba lần cho 2 điểm, không tự làm được nhưng làm theo đúng cùng người khám ít nhất 3 lần cho 1 điểm, không thể thực hiện được cho 0 điểm. - Yêu cầu đối tượng “gõ 2 khi tôi gõ 1” và “không gõ khi tôi gõ 2”. Thực hiện theo thứ tự 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Nếu không lỗi cho 3 điểm, một đến hai ỗi cho 2 điểm, trên hai lỗi cho 1 điểm, gõ giống người khám ít nhất 4 lần cho 0 điểm. - Yêu cầu đối tượng “không nắm tay tôi”. Hai tay người khám vuốt nhẹ hai tay đối tượng từ cánh tay đến bàn tay, nếu không nắm tay người khám cho 3 điểm, do dự và hỏi phải làm gì cho 2 điểm, tự động nắm tay người khám cho 1 điểm, nắm tay người khám ngay cả khi yêu cầu không làm như vậy cho 0 điểm. Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 18 điểm, từ 10 điểm trở xuống là suy giảm chức năng thực hiện nhiệm vụ. * Đánh giá hoạt động hàng ngày: sử dụng thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện (Instrumental Activities of Daily Living Scale/ IADLs) qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà của bệnh nhân. Thang điểm này gồm 8 mục lớn đánh số thứ tự từ C1 đến C8, bao gồm các mục: Sử dụng điện thoại, mua bán, nấu ăn, dọn dẹp nhà cửa, giặt quần áo, sử dụng phương tiện giao thông, sử dụng thuốc, khả năng quản lý chi tiêu. Trong mỗi mục lớn lại chia thành bốn mục nhỏ tương ứng với bốn mức độ suy giảm hoạt động , và được cho 0 điểm hoặc 1 điểm tùy từng mục cụ thể. Tổng số điểm là 8. 2.3.4. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm Epi – Info 6.04. 32 Số liệu được trình bày theo số lượng và tỷ lệ %, thuật toán so sánh X2 và t (student) được sử dụng. 2.3.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được sự đồng ý của bộ môn tâm thần trường Đại học Y Hà Nội, lãnh đạo VSKTT và bệnh viện tâm thần Hà Nội và các khoa phòng liên quan. - Được sự đồng ý của thân nhân, người nhà bệnh nhân hợp tác cung cấp thông tin phục vụ nghiên cứu. - Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp được giữ bí mật, đảm bảo riêng tư. - Bệnh nhân và người nhà tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân và người nhà có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần giải thích. - Khi tiến hành công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ, không công bố đích danh những người tham gia nghiên cứu. 33 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu STT Đặc điểm chung n % 1 Giới Nam Nữ 2 Tuổi Dưới 20 tuổi Từ 20 – 29 tuổi Từ 30 – 39 tuổi Trên 40 tuổi 3 Trình độ học vấn Tiểu học Trung học cơ sở Phổ thông trung học Đại học và sau đại học 4 Nghề nghiệp Học sinh sinh viên Nông dân Công nhân Công chức, viên chức Các nghành nghề khác 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL Bảng 2. Đánh giá trí nhớ STT Các biểu hiện giảm trí nhớ n % 1 Trí nhớ tức thì 2 Trí nhớ gần Quên các sự việc xảy ra trong ngày, trong tuần Quên các sự việc xảy ra vài tháng trước Quên các sự việc xảy ra 1-2 năm trước Quên các sự việc xảy ra 3-5 năm trước 3 Trí nhớ xa Quên các kiến thức đã học từ nhỏ Quên các kỹ năng đã học Quên các kỷ niệm cá nhân thời nhỏ Bảng 3. Đánh giá chú ý STT Các biểu hiện giảm chú ý n % 1 RL duy trì chú ý 2 RL chú ý có chọn lọc 3 RL di chuyển chú ý 35 Bảng 4. Đánh giá khả năng định hướng STT Các biểu hiện rối loạn định hướng n % 1 RL định hướng thời gian Không nhận biết được thứ trong tuần Không nhận biết được ngày trong tháng Không nhận biết được tháng trong năm Không nhận biết được mùa trong năm Không nhận biết được hiện là năm nào 2 RL định hướng không gian Lạc ở môi trường mới lạ Lạc ở môi trường quen thuộc 3 RL định hướng về bản thân 4 RL định hướng về những người xung quanh Bảng 5. Đánh giá ngôn ngữ STT Các biểu hiện vong ngôn n % 1 Vong ngôn biểu hiện (nói, đọc, viết…) Nói lặp từ 36 Bệnh nhân MMSE Khó tìm từ khi nói Không gọi được tên đối tượng Nói thêm từ lạ Mất lưu loát, phát âm không chính xác Nói, viết sai ngữ pháp 2 Vong ngôn tiếp nhận (nghe, hiểu…) Không hiểu một câu ngắn, đơn giản Không hiểu một câu dài, phức tạp 3 Mất biểu cảm khi nói chuyện Bảng 6. Kết quả trắc nghiệm MMSE 24-30 điểm 18-23 điểm Dưới 17 điểm n % n % n % Nam Nữ Tổng số 37 Bệnh nhân FAB Bệnh nhân IADLs Bệnh nhân Bảng 7. Kết quả trắc nghiệm chức năng hoạt động 10-18 điểm 7-9 điểm Dưới 6 điểm n % n % n % Nam Nữ Tổng số Bảng 8. Kết quả trắc nghiệm hoạt động hàng ngày bằng phương tiện, dụng cụ 8 điểm Dưới 8 điểm n % n % Nam Nũ Tổng số Bảng 9. Mối liên quan giữa SGNT và thời gian mắc bệnh SGNT Không SGNT n % n % p Dưới 1 năm 1-2 năm 3-5 năm Trên 5 năm Năm 38 Thể bệnh Bệnh nhân Thuốc Bệnh nhân Bảng 10. Mối liên quan giữa SGNT và thể bệnh SGNT Không SGNT n % n % p Thể paranoid Thể thanh xuân Thể căng trương lực Thể di chứng Thể không biệt định Bảng 11. Mối liên quan giữa SGNT và loại thuốc an thần kinh sử dụng SGNT Không SGNT n % n % p ATK cổ điển (Aminazin, Haloperidol) ATK thế hệ mới (Risperdal, Olanzapin, Clozapin) Kết hợp ATK cổ điển và thế hệ 39 Thuốc Bệnh nhân mới Bảng 12. Mối liên quan giữa SGNT và thời gian sử dụng thuốc an thần kinh SGNT Không SGNT n % n % p ATK cổ điển Dưới 6 tháng 6 tháng - 1 năm 1-3 năm Trên 3 năm ATK thế hệ mới Dưới 6 tháng 6 tháng - 1 năm 1-3 năm Trên 3 năm Kết hợp ATK cổ điển và thế hệ mới Dưới 6 tháng 6 tháng - 1 năm 1-3 năm Trên 3 năm 40 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL. CHƯƠNG 5 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Phát hiện sớm các triệu chứng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt để có biện pháp can thiệp kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO ™ Tài liệu tiếng Việt 1. Trần Bình An, Trần Viết Nghị (2001). Bệnh TTPL. Bệnh học tâm thần nội sinh (tập bài giảng dành cho sau đại học) trang 5-12. 2. Nguyễn Thế Anh (2008). Nghiên cứu một số đặc điểm chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson cao tuổi. Luận văn cấp cơ sở. Bệnh viện tâm thần Hà Nội. 3. Bộ môn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội (2000). Sinh lý học tập II. Nxb y học Hà Nội. Trang 188-370. 4. Lã Thị Bưởi (2002) “Sức khỏe tâm thần cộng đồng”. Bộ môn tâm thần Đại học Y Hà Nội, trang 64 – 71. 5. Trần Văn Cường (2005) “Đánh giá thực hiện kế hoạch giai đoạn 2001-2005 dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng”. Báo cáo khoa học chuyên đề tâm thần. Bệnh viện 103, tháng 10/2005. Trang 9 – 18. 6. Nguyễn Đại Chiến (2006). Đánh giá chức năng nhận thức ở người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên bằng một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý. Luận văn Thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Chương (2004), “Tổng quan về sa sút trí tuệ”. Hội thảo chuyên đề “Những tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ”. Bệnh viện Bạch Mai 12/2004. 8. Trịnh Bỉnh Dy (2001). Chuyên đề sinh lý học trí tuệ, Nxb Y học Hà Nội. 9. Trần Thúy Liễu (2007). Góp phần chuẩn hóa một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý đánh giá chức năng nhận thức ở người bình thường tuổi 50-59. Luận văn thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Nguyễn Văn Nhận; Nguyễn Bá Dương; Nguyễn Sinh Phúc (1996). Tâm lý y học. Nxb Y học Hà Nội. Trang 46-110. 11. Nguyễn Văn Nhận; Nguyễn Sinh Phúc (2004). Trắc nghiệm tâm lý lâm sàng. Nxb Quân đội Nhân dân. 12. Sidney Bloch, Bruces. Singh (2003). Cơ sở lâm sàng tâm thần học. Người dịch: Trần Viết Nghị và cộng sự. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Trang 317-343. 13. Tổ chức Y tế Thế giới (1992). Bệnh TTPL. Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi, mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán. World Health Organization, Geneva (bản dịch tiếng Việt), trang 52-63. 14. Nguyễn Văn Tuấn (2006). Đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân loạn thần do rượu. Luận văn thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Nguyễn Thanh Vân (2008). Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn nhận thức sau nhồi máu não ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên .Luận văn Tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 16. Nguyễn Thanh Vân; Phạm Thắng (2005). Ứng dụng của test 5 từ trong khám sàng lọc suy giảm nhận thức ở người có tuổi. Tạp chí Y học thực hành số 4, 2005, trang 32-34. 17. Nguyễn Việt (1984). Bệnh TTPL. Tâm thần học. NXB Y học Hà Nội, trang 123-132. 18. Nguyễn Kim Việt (2005). Nghiên cứu chẩn đoán bệnh Alzheimer. Luận văn tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội 19. Trần Đình Xiêm (1996). Bệnh TTPL. Tâm thần học, trường Đại học Y dược TP HCM, trang 260-263. ™ Tài liệu tiếng Anh 20. A. Medalia, J. Gold, A. Merriam. The effect of neuroleptics on neuropsychological test result of schizophrenia. Arch. Clin. Neuropsychol.3. (1988). P 249-271. 21. A.L. Hoff, M. Sakuma, M. Wieneke et al. Longitudial neuropsychological follow-up study of patients with first-episode schizophrenia. Am. J. Psychiatry 156 (1999). P 1336-1341. 22. Analuiza Camozzato, Marcia LF Chaves (2002). Schizophrenia in males of cognitive performance: discriminative and diagnostic values. Revista de Saúde Pública. 23. B.C. Ho, N.C. Andreasen, M.Flaum et al. Untreated initial psychosis: its relations to quality of life and symptom remission in first-episode schizophrenia. Am. J. Psychiatry 157 (2000). P 808-815. 24. Flavie A.V. Waters (2007). Cognitive impairment in schizophrenia: review of recent developments. Focus on Cognitive Disorder Research. Nova Science Publishers, Inc. P 41-87. 25. George Stein, Greg Wilkinson (2007). Schizophrenia: The clinical picture. Seminars in general adult psychiatry, second edition. P 167- 186. 26. Guyton A. C (2006). Physiology of memory: Textbook of Medical Physiology. Elsevier Saunders. P 714-738. 27. H.C. Sentowski (2007). Cognitive impairment in schizophrenia: Review of recent development. Cognitive Disorders Reserch Trends. Nova Science Publishers, Inc. P 85-147. 28. H.J. Woodford and J. George (2007). Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. QJM: An International Journal of Medicine - Advance Access published. 29. Jair C. Soares, Samuel Gershon (2003). Cognitive deficits in schizophrenia. Handbook of medical psychiatry. P 223-237. 30. José Manuel Rogriguez-Sanchez et al (2008). Cognitive functioning and negative symptoms in first episode Schizophrenia: Different patterns of correlates. Neurotoxicity Research, 2008, vol. 14. P 227-235. 31. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. (1994). Schizophrenia. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences. Clinical Psychiatry, Sydney. P 457-485. 32. Kim T. Mueser, Dilip V. Jeste (2008). Clinical Handbook of Schizophrenia. P 91-100. 33. Konstance V. Almann, (2008). Schizophrenia Research Trends. P 55-94. 34. Michael Davidson, Vahram Haroutunian (2000). Cognitive Impairment in Geriatric Schizophrenic Patients. Clinical and Postmortem Characterization. 35. N.C. Andreasen. The scale for assessment of negative symptoms (SANS). University of Iowa, Iowa city. 36. Naqvi H., Khan M.M., Faizi A. (2005), Gender differences in age at onset of schizophrenia. J Coll Physicians Surg Pak. P 345-348. 37. Peterson R.C., Doody R, Kurz A, et al (2001). Current concepts on MCI. Arch Neurol; 58: 1895-1992 38. Philip D. Harvey (2000). Vulnerability to schizophrenia during adulthood. Vunerability to psychophathology: Risk across the lifespan. New York: Guilford (2000). 39. Philip D. Harvey (2006). Cognitive Deficits as a Core Feature of Schizophrenia. Thinking about cognition: Concepts, targets and therapeutics. P 30-40. 40. Philip D. Harvey, Tonmoy Sharma (2002). Understanding and treating cognition in schizophrenia: a clinical’s handbook. 41. R.S. Keefe, D.O. Perkins, S.G. Silva et al. The effect of atypical antipsychotic drugs on neurocognitive impairment in schizophrenia: A review and mete-analysis. Schizophrenia Bulletin 25 (1990). P 201- 222. 42. Richard S. E. Keefe, Joseph P. McEvoy (2001). Negative symptom and cognitive deficit treatment response in schizophrenia. P 33-111. 43. S.R. Kay. Positive and negative syndromes in schizophrenia. New York: Brunerr Maze (1991). 44. Steven R. Hirsch, Daniel Roy Weinberger (2003). Schizophrenia. P 168-180. 45. World Health Organization. The global burden of diease, 2004 update. 46. Zakzanis, K.K., Leach, L. Kaplan (1999). Neuropsychological Differential Diagnosis. Lisse, the Netherland, Swets & Zeitlinger