Y khoa - Dược - Đánh giá hiệu quả của crt trong điều trị suy tim ở bệnh viện chợ rẫy

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CRT TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BSCK2 Nguyễn Tri Thức BSCK2 Kiều Ngọc Dũng Dịch tễ học suy tim • Tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu. • Suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi Định nghĩa hội chứng suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (vd: khó thở, phu ̀ mắt cá, mệt) và có thê ̉ đi kèm các dấu hiệu (vd: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, rale nô ̉ ở phổi, phu ̀ phổi) gây ra bởi các bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, kết quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ hoặc khi gắng sức”. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Tại Việt Nam Tại Việt Nam • Chưa có con số thống kê chính xác • Ước tính khoảng 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị • 1-1.5% 4 Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy: 500 bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 tháng 5 Phân độ suy tim theo NYHA Sinh lý bệnh và điều trị suy tim R ed u ct io n i n r el at iv e ri sk o f m o rt al it y v s p la ce b o Tỷ lệ tử vong 5 năm vẫn cao với những điều trị mới nhất * On top of standard therapy at the time of study (except in CHARM-Alternative where background ACEI therapy was excluded). Patient populations varied between trials and as such relative risk reductions cannot be directly compared. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) enrolled chronic HF patients with LVEF≤35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) enrolled chronic HF patients with LVEF≤40%. ARR: absolute risk reduction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; RRR: relative risk reduction 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 5. Roger et al. JAMA 2004;292:344–50 (4.5% ARR; mean follow up of 41.4 months) SOLV D 1 (5.5% ARR; mean follow up of 1.3 years) CIBIS-II 3 ACEI * β-blocker * MRA * (11.0% ARR; mean follow up of 24 months) RALES 4 16 % 32 % 30 % ARNI (5.5% ARR; mean follow up of 27 months) PARADIG M 4 20 % Tỉ lệ tử vong do đột tử tim phụ thuộc vào độ rộng QRS Suy tim và mất đồng bộ tim 38% 24% 8% Suy tim trung bình - nặng (2) Suy tim chức năng tâm thất trái giảm (1) Suy tim chức năng tâm thất trái bảo tồn 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7 (3)BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015, p547 • QRS≥120ms thì được gọi là có Mất đồng bộ tim. • Khoảng 1/3 bệnh nhân suy tim trung bình nặng có mất đồng bô ̣ tim(3). Định nghĩa điều trị tái đồng bộ tim (CRT) • Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ Kenneth A. Ellenbogen, Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy 4th Ed, 2011, p279 HIỆU QUẢ CRT TRÊN SINH LÝ BỆNH SUY TIM Francisco, 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058 HIỆU QUẢ KHI PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI CRT VÀ ICD TRÊN LÂM SÀNG 17 12 43 43 56 53 63 70 90 MỨC ĐỘ CẢI THIỆN TỈ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM [1]Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis. Circ Heart Fail. [2] The Seattle Heart Failure Model - Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation. 2006;113:1424-1433 [3]Leyva et al., 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058 LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Nghiên cứu về ÐTTÐBT ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Hiện chưa có nghiên cứu tổng kết về hiệu quả của MTĐBT tại bệnh viện Chợ Rẫy. Vì vậy, nhằm góp phần đánh giá một cách khách quan hiệu quả của MTĐBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhằm nghiên cứu các mục tiêu sau: • Đánh giá hiệu quả của điều trị tái đồng bộ tim trong suy tim ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: • Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Bệnh viện Chợ Rẫy • Những bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ tim dựa vào các tiêu chuẩn sau (dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA 2008) và hướng dẫn về chỉ định cấy máy tạo nhịp của hội Tim mạch Việt Nam (2010) cụ thể như sau: - Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim nặng trên lâm sàng (NYHA III– VI) - Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng các thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterol, chẹn thụ thể β ít nhất 6 tháng. - Có rối loạn mất đồng bộ tim (QRS ≥ 120ms) hoặc lệ thuộc tạo nhịp thất. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU • Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2017 đến 06/2017 Phương pháp nghiên cứu + Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu có can thiệp mô tả cắt ngang có theo dõi dọc. + Cách lấy mẫu: thuận tiện theo thời gian. + Các thông số nghiên cứu được thu thập từ khi nhận bệnh nhân vào nghiên cứu đến tháng thứ 6 sau khi cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. 63 6 8 68 .3 31 .7 56 44 41 8 66 7 7. 8 22 .2 41 .9 58 .1 Số bệnh nhân Tuổi trung bình Nam(%) Nữ(%) BTTMCB(%) BCT dãn nở(%) BVCR Swiss Đặc điểm dân số nghiên cứu [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 ĐẶC ĐIỂM QRS VÀ LOẠI MÁY 0 16.720.6 32.5 79.4 50.9 BVCR Swiss ĐỘ RỘNG QRS QRS>150ms QRS=120-150ms QRS<120ms 68.3 60.9 3.2 5.2 12.7 14.9 15.9 18.7 BVCR Swiss HÌNH DẠNG QRS KHI ĐẶT MÁY lệ thuộc tạo nhịp thất IVCD RBBB LBBB [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 61.9 87.6 38.7 12.4 BVCR Swiss LOẠI MÁY CRT CRTP(KHÔNG PHÁ RUNG) CRTD(CÓ PHÁ RUNG) 16 1 43 96 .8 0 10 0 10 0 15 .5 87 .6 11 .5 10 0 Thời gian thủ thuật(phút) thời gian chiếu tia(phút) Đặt dây LV thành công ở lần thủ thuật đầu(%) Đặt dây LV thượng tâm mạc(%) Đặt dây LV thành công ở lần thủ thuật thứ hai(%) BVCR Swiss LOẠI MÁY VÀ THỦ THUẬT [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 20.6 36.6 49.2 33.3 0 7.2 26.9 22 3.3 1 BVCR Swiss Hãng cung cấp máy Biotronik Medtronic Boston S.Jude Sorin Cải thiện phân độ NYHA 76 .3 63 .5 Tỉ lệ cải thiện ít nhất 1 phân độ suy tim NYHA sau 6 tháng THAY ĐỔI TỈ LỆ PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA SAU 6 THÁNG BVCR SWISS [1] BVCR SWISS [1] BVCR SWISS [1] [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 Cải thiện chất lượng sống 3.3 2.9 2.4 1.9 2.7 2.5 1.9 1.7 3.1 2.3 2 2.2 2.1 1.6 1.3 2.6 2.4 2 1.9 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Khi nhập viện Khi xuất viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sự cải thiện chất lượng sống (càng ít điểm - chất lượng sống càng tốt) Khả năng di chuyển Tự chăm sóc bản thân Hoạt động thông thường Đau đớn, khó chịu Trầm cảm, lo lắng Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT theo thời gian so với NV Nhập viện Xuất viện Sau 3 tháng Sau 6 tháng Khả năng di chuyển Giá trị 3.3±0.8 2.9±0.8 2.4±0.9 1.9±0.9 Cải thiện so với nhập viện 0.3±0.4 0.8±0.6 1.3±0.6 P 0.0001 0.0001 0.0001 Tự chăm sóc bản thân Giá trị 2.7±0.9 2.5±0.8 1.9±0.8 1.7±0.7 Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.4 0.8±0.6 1.0±0.6 P 0.0001 0.0001 0.0001 Hoạt động thông thường Giá trị 3.1±0.9 2.9±0.8 2.3±0.8 2.0±0.7 Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.4 0.7±0.7 1.0±0.7 P 0.0001 0.0001 0.0001 Đau đớn, khó chịu Giá trị 2.2±0.7 2.1±0.7 1.6±0.6 1.3±0.5 Cải thiện so với nhập viện 0.1±0.4 0.6±0.7 0.9±0.7 P 0.010 0.0001 0.0001 Trầm cảm, lo lắng Giá trị 2.6±0.9 2,4±0,8 2.0±0.8 1.9±0.8 Cải thiện so với nhập viện 0.2±0.5 0.7±0.7 0.8±0.9 P 0.0001 0.0001 0.0001 Tổng điểm Giá trị 13,9±3,3 12,8±2,8 10,3+2,9 8,8±2,8 Cải thiện so với nhập viện 1,1±1,6 3,6±2,3 4,9±2,5 P 0,0001 0,0001 0.0001 % cải thiện 8% 25,9% 35% Theo nghiên cứu tại BVCR, sau CRT, chất lượng sống sẽ cải thiện 35% điểm. Phù hợp với phân tích tổng hợp(cải thiện 12-43%) Hiệu quả cải thiện chất lượng sống của CRT theo thời gian so với NV Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed Cải thiện khả năng gắng sức Tên nghiên cứu Thời gian theo dõi(thá ng) Cải thiện quãng đường đi được trong Nghiệm pháp bộ 6 phút sau đặt CRT 6 tháng(m) P COMPANION 3 +44±109 <0,001 BVCR 3 +54,5 ± 41,9 0,0001 MIRACLE 6 +39 0,001 COMPANION 6 +46±98 <0,001 BVCR 6 +73,5±51,1 0,0001 p<0, p<0,0001) p<0,0001 BVCR BVCR Nhập viện 104.9 Xuất viện 128.4 Sau 3 tháng 161.1 sau 6 tháng 182,8 182.8 Nhập viện Xuất viện Sau 3 tháng sau 6 tháng 182,8 Cải thiện trên siêu âm tim Cải thiện EF(%) Tỉ lệ giảm EF hơn 5% Tỉ lệ EF không thay đổi quá 5% Tỉ lệ EF tăng hơn 5% Tỉ lệ siêu đáp ứng với CRT (EF tăng >10%) BVCR 18.20 4.70 9.50 85.80 62.70 Swiss 7.00 3.90 35.10 61.00 40.00 BVCR Swiss [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 Tỉ lệ tái nhập viện Tên nghiên cứu Thời gian theo dõi Mức độ giảm P PATH-CHF[16] 3 tháng 31% <0,05 MIRACLE[36] 6 tháng 48% <0,05 NC tại BV Chợ Rẫy 6 tháng 42% 0,001 Nghiên cứu tại BVCR cho thấy CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện 42%, phù hợp với phân tích tổng hợp(CRT giúp giảm tỉ lệ nhập viện trung bình là 48%, và dao động trong khoảng 25-69%) Cheuk-Man Yu. (2008). Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd ed 1. 6 4. 8 4. 8 0 0 0 1. 6 1. 6 1. 2 5. 5 10 .6 4. 5 0. 5 3. 4 4. 1 2. 2 Bóc tách xoang vành Di lệch dây thất trái Kích thích TK hoành sauu thủ thuật Nhiễm trùng huyết hoặc túi máy trong 14 ngày đầu tiên Thủng xoang vành Tràn khí màng phổi Tụ máu vết mổ không cần mổ lại Tụ máu vết mổ cần mổ lại BVCR Swiss BIẾN CHỨNG [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim sau CRT Đặt LVAD Ghép tim Tử vong trong 6 tháng đầu Tử vong BVCR theo dõi 3,9 năm 0 1.6 3.2 22.2 Swiss, theo dõi 3,6 năm 3.3 3.8 0 33.5 0 1. 6 3. 2 22 .2 3. 3 3. 8 K h ô n g g h i n h ậ n 33 .5 Tỉ lệ tử vong, LVAD hoặc ghép tim(%) [1]“Real world” experience in cardiac resynchronisation therapy at a Swiss tertiary care centre: update 2016. DOI: 10.1093/europace/euv347 Kết luận • Ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ tim, sau 6 tháng được, Máy CRT sẽ giúp BN: – Giảm 0,9±0,6 phân độ suy tim NYHA(P<0,0001). – 76,2% cải thiện ít nhất một phân độ NYHA. – Quãng đường đi được trong nghiệm pháp đi bộ 6 phút sẽ tăng thêm 79±60,8m(p=0,001). – Chất lượng sống cải thiện 35% điểm. – Phân suất tống máu thất trái tăng thêm 64% (EF từ 27,5% tăng lên 45,7%). • Mặc dù thủ thuật còn kéo dài hơn so với nghiên cứu của Thụy Sỹ, nhưng thủ thuật vẫn đảm bảo tính an toàn và mang lại hiệu quả điều trị suy tim cao. Chân thành cảm ơn quý ban tổ chức, chủ tọa đoàn và quý đồng nghiệp