Ảnh hưởng của các yếu tố về mạch máu và huyết động lên tình trạng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt thực quản

16-Jan-151ĐẶNG Trần Khiêm, Guillaume LUC, Magali CABAU, Laurence CHICHE & Denis COLLETẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ VỀ MẠCH MÁU VÀ HUYẾT ĐỘNG LÊN TÌNH TRẠNG XÌ MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢNBáo cáo HNKHKT ĐH Y Dược TPHCM 01/201516-Jan-152Dàn bàiGiới thiệuMục tiêuTổng quan Đối tượng và phương pháp NCKết quả và bàn luậnKết luận16-Jan-153GIỚI THIỆUUng thư thực quản: một trong những ung thư tiêu hóa phổ biến nhấtĐiều trị: chủ yếu vẫn là phẫu thuậtPhẫu thuật cắt thực quản: phẫu thuật nặng nề, nhiều biến chứng Xì rò miệng nối: biến chứng nặng và thường gặpYếu tố nguy cơ xì rò: tuổi, sụt cân nhanh, hút thuốc lá, đái tháo đường, bệnh lý xơ vữa, chảy máu trong mổ v.v.16-Jan-154MỤC TIÊUXác định đặc điểm của những bệnh nhân cắt thực quản có bệnh lý về mạch máu và huyết độngNghiên cứu tác động của những yếu tố nguy cơ liên quan đến tưới máu miệng nối thực quản và xì rò miệng nối16-Jan-155TỔNG QUAN TÀI LiỆUUng thư thực quản:Xếp hàng thứ 3 trong những ung thư tiêu hóa trên thế giớiPhân bố: châu Á, Đông nam Phi châu ở Pháp (một trong 3 quốc gia có số lượng ung thư TQ nhiều nhất châu Âu)Tỷ lệ Nam : Nữ # 8 : 1 đến 10 : 1Tuổi trung bình: 65 (Pháp)Tử suất nằm viện: từ 5% đến 10%Ung thư tế bào gai > ung thư tế bào tuyến 16-Jan-156PHÂN BỐ TỶ SUẤT MỚI MẮC UNG THƯ THỰC QUẢN TRÊN THẾ GIỚIVùngTrung QuốcIran-IrakNam PhiNam MỹPhápTỷ suất hiện mắc19,351,6 11,9 11,0 > 9,5 Tỷ suất mới mắc hàng năm trên TG (trên 100.000 dân) của K TQ ở nam giớiNguồn: World Cancer Report, OMS 2003 16-Jan-157ĐIỀU TRỊĐiều trị đa mô thức: hóa trị, xạ trị và phẫu thuậtPhẫu thuật cắt bỏ và nạo hạch: phẫu thuật triệt căn Nhiều cách thức phẫu thuật: cắt thực quản nạo hạch (Ivor-Lewis, Akiyama), cắt thực quản không mở ngực, cắt thực quản toàn bộ kèm cắt thanh khí quản16-Jan-158Điều trị phẫu thuậtCắt thực quản và tạo hình bằng ống dạ dày Tái lập lưu thông tiêu hóa bằng đại tràng16-Jan-159Tưới máu của ống dạ dàyĐại đa số trường hợp: động mạch vị mạc nối phải I: tạo ống dạ dày thuận chiều nhu động tưới máu bằng động mạch vị mạc nối phải II: ống dạ dày kiểu Yamagishi, ống dạ dày biệt lập tưới máu bởi động mạch vị mạc nối phải 16-Jan-1510YẾU TỐ NGUY CƠ XÌ RÒ MIỆNG NỐI THỰC QUẢNNhiều yếu tố đã được xác định với kết quả còn dao động (Wright 2009, Cooke 2009, Whooley 2001, Aminian 2011, Michelet 2005) Yếu tố nguy cơ thường gặp:Tuổi, sụt cân nhanh, điều trị tân hỗ trợ (Briel et al, 2004)Bệnh xơ vữa, hút thuốc lá, đái tháo đường (Wright et al,2009); tăng huyết áp (Aminian et al,2011); mất máu (Michelet et al,2005); sử dụng thuốc vận mạch (Whooley et al,2001)Kiểu khâu nối (khâu tay hoặc nối máy), vị trí miệng nối (Lee et al,1994) 16-Jan-1511ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU16-Jan-1512ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁPTiêu chuẩn chọn bệnh:Bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch do ung thư thực quản và tâm vịBệnh nhân mổ bởi ê-kíp của Khoa phẫu thuật tiêu hóa (Maison de Haut-Lévêque - GS. Collet) Nghiên cứu hồi cứu-phân tích hàng loạt ca Dân số: bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản do ung thư tại bệnh viện Haut-Lévêque từ 1997 đến 2012Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có hồ sơ không hoàn chỉnh (thất lạc, không tìm được hồ sơ giấy) Bệnh nhân lập lại lưu thông tiêu hóa bằng tạo hình đại tràng hay ruột non 16-Jan-1513ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NCthu thập và phân tích dữ liệu Yếu tố về tiền sử: tiền sử bệnh mạch vành, tiền sử bệnh ĐM cảnh, bệnh mạch máu ngoại biên, hút thuốc lá, đái tháo đường Hemoglobin trước mổ, máu mất trong mổ, truyền máu trong mổ, sử dụng thuốc vận mạch (trong mổ và sau mổ) Kiểu khâu nối: tận-bên hoặc tận-tận Phân tích dữ liệu: 2 bước Phân tích đơn biến những yếu tố nguy cơ và tình trạng xì rò Phân tích đa biến những yếu tố được xem như yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xì rò KẾT QUẢ và THẢO LUẬN16-Jan-1516-Jan-1515KẾT QUẢTổng số bệnh nhân phù hợp đưa vào NC: 173 trường hợpTuổi trung bình: 64 ± 9 tuổiTrung vị: 65 tuổiTỷ lệ Nam : Nữ # 4 : 1 Đặc điểm dân sốNam giới chiếm ưu thế so với nữ 16-Jan-1516Đặc điểmN*Tất cả BNXì miệng nối Không xì miệng nối p**Tuổi (năm)17364 ± 967,3 ± 6,363,4 ± 9,20,09Giới173 (100)Nam143 (82.7)13 (81,3)130 (82,8)0,88Nữ30 (17.3)3 (18,7)27 (17,2)ASA1611310 (0)31 (21)0,04321018 (61,5)93 (62,8)3295 (38,5)24 (16,2)* : số lượng BN được đánh giá **: p<0.05: có ý nghĩa thống kê; phân tích biến định tính bằng phép kiểm Pearson χ2 test hoặc Fisher chính xác nếu số trường hợp <5Biến định tính được trình bày dưới dạng n (%); biến định lượng được trình bày dạng: trung bình ± độ lệch chuẩnKẾT QUẢĐặc điểm dân số16-Jan-1517KẾT QUẢSố lượng vị trí bị xơ vữa Tiền sử của BNTỷ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh Tiền cănCó bệnh (%)Không có bệnh (%)Tổng cộng (%)Bệnh mạch vành18 (10,4)155 (89,6)173Bệnh động mạch cảnh15 (8,7)158 (91,3)173Bệnh mạch máu ngoại biên22 (12,7)151 (87,3)173Đái tháo đường21 (12,1)152 (87,9)173Hút thuốc lá64 (45)77 (55)141Số vị tríCó (%)Không (%)Tổng cộng (100%)0 vị trí128 (74)45 (26)1731 vị trí36 (20,8)137 (79,2)1732 vị trí9 (5,2)164 (94,8)17316-Jan-1518KẾT QUẢSử dụng vận mạch Yếu tố về huyết độngHemoglobin trước mổ, mất máu và truyền máu trong mổBiến sốSố lượngTB ± độ lệch chuẩnTrung vịHémoglobin (g/dL)16112,6 ± 1,712,6Mất máu (mL)138453 ± 349385Truyền máu trong mổ (mL)158435 ± 6210Vận mạchCó (%)Không (%)Tổng cộng (100%)Trong mổ97 (57,4)72 (42,6)169Sau mổ38 (24,5)117 (75,5)15516-Jan-1519KẾT QUẢHầu hết là miệng nối tận-bên Kiểu khâu nối16-Jan-1520KẾT QUẢXì rò/hoại tử miệng nối: 16 TH (9,3%) Bệnh suất và tử suất Tử vong: 16 TH (9,3%) trong đó 6 TH (38%) có xì miệng nối sau mổTiền cănN*Xì rò (%)Không xì rò (%)ORp**Ước lượngCI 95%Bệnh mạch vành184 (25,0)14 (8,9)3,40,7 - 13,20,045 Bệnh ĐM cảnh151 (6,3)14 (8,9)0,70,02 - 5,10,72Bệnh MM ngoại biên222 (12,5)20 (12,7)1,00,1 - 4,80,98Hút thuốc lá645 (35,7)59 (46,5)0,60,2 - 2,30,44Đái tháo đường212 (12,5)19 (12,1)1,00,1 - 5,10,96*: số ca có bệnh **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích bằng test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu tổng số mỗi nhóm <5 : p = 0,05 bằng phân tích dịch tễ (bảng 2x2)/ p = 0,067 phân tích Fisher chính xácPhân tích đơn biến tương quan giữa tiền căn và xì rò miệng nối Tiền sử bệnh mạch vành: yếu tố nguy cơ xì rò (nguy cơ xì rò tăng 3,4 lần nếu có tiền sử bệnh)16-Jan-1521KẾT QUẢSố lượng vị trí xơ vữaN*Xì rò (%)Không xì rò (%)ORp**Ước lượngCI 95%0 vị trí1289 (56,3)119 (75,8)0,40,13 - 1,40,091 vị trí366 (37,5)30 (19,1)2,50,7 - 8,40,082 vị trí91 (6,3)8 (5,1)1,20,03 - 10,40,8*: số trường hợp xơ vữa **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích với test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu số phần tử mỗi nhóm <5 Số lượng vị trí xơ vữa và xì rò miệng nối Số vị trí xơ vữa vs không xơ vữa: tình trạng xì rò không khác biệt có ý nghĩa thống kê Không có xơ vữa có xu hướng làm giảm nguy cơ xì rò (OR < 1; không có ý nghĩa thống kê) 16-Jan-1522KẾT QUẢBiến sốN*Xì rò (%)Không xì rò (%)ORp**Ước lượngCI 95%Kiểu khâu nốiTận-tận448 (61,5)36 (24,5)4,91,3 - 20,20,004Tận-bên1165 (38,5)111 (75,5)Vận mạch trong mổ9711 (68,8)86 (56,2)1,70,5 - 6,60,33Vận mạch sau mổ388 (61,5)30 (21,1)6,01,6 - 24,60,001*: số TH **: p<0,05: có ý nghĩa thống kê; phân tích với test de Chi-2 hoặc Fisher chính xác nếu số phần tử mỗi nhóm <5Kiểu khâu nối, sử dụng vận mạch và xì rò Miệng nối tận-tận làm tăng nguy cơ xì rò 5 lần Sử dụng vận mạch sau mổ: yếu tố góp phần gia tăng xì rò16-Jan-1523KẾT QUẢBiến sốN*Trung bình/Trung vịp**Xì ròKhông xì ròHémoglobine (g/dL) † 16112,1 ± 1,212,6 ± 1,70,15Mất máu (mL) ‡1383004000,27Truyền máu trong mổ (mL) ‡15812000< 0,0001†: pp bình thường, kiểm định với test de Student‡: pp không bình thường, kiểm định với test de Mann-Whitney*: số TH thu thập **: p < 0,05: có ý nghĩa thống kêCác biến định lượng và xì rò Truyền máu trong mổ: yếu tố thuận lợi cho xì rò16-Jan-1524KẾT QUẢBiến sốOR*p**Ước lượngCI 95%Bệnh mạch vành1,20,1 - 15,10,90 vị trí xơ vữa0,70,01 – 33,50,81 vị trí xơ vữa0,90,02 – 29,30,9ASA2,80,8 - 9,90,1Kiểu khâu nối tận-tận5,81,3 – 26,30,02Vận mạch sau mổ1,20,2 – 7,60,8Truyền máu trong mổ1,0011,0 - 1,0030,006*: OR calculé par la régression logistique; **: p < 0,05: statistiquement significatif Kiểu khâu nối tận-tận và truyền máu trong mổ: yếu tố thuận lợi cho xì rò Tiền căn bệnh mạch vành có xu hướng làm tăng tỉ lệ xì rò (OR # 1,2; không có ý nghĩa thống kê)Phân tích đa biến những yếu tố nguy cơ và xì rò miệng nối16-Jan-1525KẾT QUẢ Tác giả khác (Cooke, Wright): bệnh xơ vữa làm gia tăng nguy cơ xì rò Chúng tôi: chỉ có nhóm bệnh mạch vành tiệm cận ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân: cỡ mẫu nhỏ (n=173), sai lệch chọn lựa Các yếu tố bệnh lý: tác động tiêu cực đến miệng nối thực quản BÀN LUẬN16-Jan-1526BÀN LUẬNMất máu trong mổ và sử dụng chất vận mạch làm tăng nguy cơ xì rò (Michelet, Whooley)Chúng tôi: truyền máu trong mổ và sử dụng vận mạch sau mổ là những yếu tố nguy cơ xì rò Rối loạn huyết động: yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xì rò16-Jan-1527BÀN LUẬNĐặc điểm dân số nghiên cứu:Giống đặc điểm dân số K thực quản trong các nghiên cứu trước Yếu tố bệnh lý thường gặp: bệnh xơ vữa (10-12%), đái tháo đường (12%), hút thuốc lá (45%)Mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và xì rò miệng nối:Bệnh xơ vữa: ảnh hưởng thay đổi lên xì rò miệng nối Kiểu và số lượng vị trí bệnh lý xơ vữa ngoài mạch vành: không có tác động có ý nghĩa thống kêYếu tố huyết động: tác động của truyền máu trong mổ quan trọng hơn mất máu trong mổ (p < 0,0001 vs. p = 0,27)Kiểu khâu nối: yếu tố ảnh hưởng rõ ràng lên miệng nối (p = 0,004 trong phân tích đơn biến và p = 0,011 trong phân tích đa biến); khâu nối tận-bên là yếu tố bảo vệ tránh xì rò miệng nốiCần thực hiện một NC lớn hơn và thiết kế tốt hơn (đa trung tâm, với nhóm chứng) để xác định tác động thực sự của yếu tố nguy cơ đặc biệt là bệnh lý xơ vữa lên tình trạng xì rò miệng nối.16-Jan-1528KẾT LUẬNTruyền máu trong mổ, sử dụng vận mạch sau mổ và miệng nối tận-tận là những yếu tố thuận lợi cho xì rò sau mổ.Sự hiện diện của xơ vữa mạch vành tác động tiệm cận ngưỡng có ý nghĩa thống kê. Tình trạng bệnh lý động mạch và đặc biệt là loại và số lượng vị trí xơ vữa ngoài mạch vành dường như không có ảnh hưởng.Những điểm này có thể giúp ích cho lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật.16-Jan-152916-Jan-1530Cảm ơn đã theo dõi