Chuyên đề Các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não

n rất tốt, có thể tạo đượng nhiều chục hình ảnh mới mỗi giây, do đó có thể khảo sát được sự chuyển động chi tiết của các cấu trúc như tim và mạch máu. Hơn nữa với hình ảnh dòng chảy Doppler màu, kỹ thuật này còn cho phép quan sát được kiểu dòng chảy và mối liên quan của dòng chảy với giải phẫu mạch máu. 1. Siêu âm mode B [4] Siêu âm mode B là kỹ thuật khảo sát hình ảnh hai chiều của một mặt cắt ở một phần cơ thể. Để có hình ảnh này, đầu dò sẽ phát một xung siêu âm theo một hướng, đợi đủ thời gian để thu nhận hết các tín hiệu phản xạ mong muốn, rồi phát tiếp một xung khác theo một hướng kế cận với xung đầu tiên, và cứ thế tiếp tục cho đến khi hết các hướng trong mặt phẳng khảo sát. Các tín hiệu nhận được sẽ được xử lý để cho ra hình ảnh hai chiều của mặt cắt đó. Tùy theo tốc độ truyền âm trong mô khảo sát, và độ sâu cần khảo sát mà thời gian cho mỗi xung sẽ khác nhau, và thời gian cho một hình phẳng sẽ khác nhau; ví dụ để khảo sát mặt cắt có độ sâu 10 cm và cần 25 hình mới mỗi giây thì số hướng có thể khảo sát trong mặt cắt đó là khoảng 300. Ban đầu, các đầu dò chỉ chứa một đầu phát và thu sóng, và đầu này sẽ di chuyển cơ học để khảo sát các hướng khác nhau. Ngày nay tất cả các đầu dò đều được cấu trúc bởi một chuỗi các đầu thu phát. Có hai dạng đầu dò cơ bản là đầu do thẳng và đầu dò pha. Đầu dò thẳng chứa các đầu thu phát xếp cạnh nhau phát ra các xung siêu âm song song nhau, lần lượt phát xung với mỗi lần phát xung là một nhóm đầu thu phát khác nhau, cho hình ảnh dạng chữ nhật hoặc dạng dải. Còn đầu dò pha gồm các đầu thu phát xếp dạng quạt, một lần phóng xung có sự tham gia của hầu hết hoặc thậm chí toàn bộ các đầu thu phát, và tín hiệu nhận về được phân tùy theo pha của mỗi đầu này; hình ảnh vùng khảo sát là hình quạt. Đầu dò dạng thẳng là đầu dò được lựa chọn trong khảo sát động mạch cảnh ngoài sọ, còn đầu dò dạng pha được lựa chọn cho siêu âm Doppler xuyên sọ, vì cửa sổ xương rất nhỏ. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 2. Nguyên lý Doppler [4], [9] Nếu một người quan sát đứng yên một cách tương đối với nguồn phát sóng thì tần số sóng người đó đo được sẽ giống với tần số sóng được truyền đi. Tuy nhiên, nếu người quan sát đi tới gần hoặc xa khỏi nguồn phát sóng thì số lượng đầu sóng lướt qua người này trong một khoảng thời gian cho trước sẽ lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với khi đứng yên, và do đó người quan sát sẽ đo được một tần số sóng lớn hơn hoặc nhỏ hơn so với tần số sóng phát ra. Hiện tượng này gọi là hiệu ứng Doppler, theo tên nhà vật lý người Áo Christian Doppler là người đầu tiên mô tả hiện tượng này năm 1842. Trong siêu âm y học, Doppler được ứng dụng bằng cách ghi nhận sự khác biệt tần số giữa sóng phát ra từ đầu phát và sóng phản xạ lại từ một mục tiêu di động trở về đầu thu. Phương trình Doppler được trình bày bằng ‘tần số Doppler’ fd, là độ chênh lệch tần số giữa tần số phát ra ft hay f0 và tần số sóng trở về fr, như sau: fd = ft - fr =2ft v cosθ / c Hình 4.1. Minh họa phương trình Doppler Trong đó v là vận tốc của mục tiêu, c là tốc độ âm thanh trong mô, và θ là góc giữa tia siêu âm và hướng chuyển động của mục tiêu. Trong siêu âm y học, tốc độ truyền âm trong mô và tần số sóng phát ra đều đã biết, do đó tốc độ di chuyển của mục tiêu có thể được tính bằng phương trình sau: v = Kfd cosθ Với K là hằng số đã biết (K=c/2ft). Như vậy, nếu biết góc θ thì có thể tính được vận tốc tuyệt đối của mục tiêu. Trong thực tế, mối quan tâm của siêu âm Doppler y học chính là dòng máu, và trong mỗi vùng khảo sát Doppler (gọi là thể tích mẫu) có rất nhiều vật thể, cụ thể là các tế bào hồng cầu, di chuyển với một dải tốc độ khác nhau, và do đó tín hiệu Doppler thu được cũng sẽ chứa một phổ các tần số khác nhau. Hình 4.2 minh họa hiển thị phổ Doppler (thường gọi là sonogram) thu được từ một động mạch cảnh. Trục hoành thể hiện thời gian, còn trục tung thể hiện tần số Doppler (chênh lệch tần số phát ra và thu vào), và độ xám của mỗi điểm trên biểu đồ thể hiện cường độ của tín hiệu Doppler ở tần số và thời gian tương ứng. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Hình 4.2 Phổ Doppler từ một động mạch cảnh trong [9] Doppler sóng ngắt quãng (pulsed-wave Doppler) Các máy siêu âm Doppler đầu tiên sử dụng sóng liên tục, nghĩa là vừa phát vừa thu tín hiệu một cách liên tục, tuy nhiên chúng ít hoặc không có độ phân giải về khoảng cách. Do việc chọn lọc tín hiệu Doppler từ một độ sâu nhất định là rất quan trọng nên ngày nay gần như mọi máy Doppler đều là Doppler truyền xung ngắt quãng. Các máy này phát siêu âm từng đợt cách khoảng đều đặt, và sau một khoảng chờ cố định (nhưng điều chỉnh được) thì cửa sổ tiếp nhận gắn ở đầu dò sẽ mở ra một khoảng thời gian ngắn để tiếp nhận các tín hiệu phản xạ lại từ một khoảng độ sâu đã định sẵn, đưa vào phân tích Doppler. Khoảng trễ giữa phát xung siêu âm và mở cửa tiếp nhận là yếu tố quyết định tín hiệu phản xạ từ độ sâu nào sẽ được thu thập, và độ dài thời gian mở cửa cùng với bước sóng siêu âm sẽ quyết định độ dài vùng lấy mẫu Doppler. Thông thường độ dài xung phát ra và độ dài thời gian mở cửa thu là bằng nhau (để tỉ số tín hiệu trên tiếng ồn là tối ưu) và khi đó độ nhạy của vùng lấy mẫu có hình tam giác với độ nhạy lớn nhất ở giữa và giảm dần về trước và về sau theo đường truyền sóng siêu âm. 3. Siêu âm duplex [4],[9] Máy siêu âm duplex là máy phối hợp hình ảnh mode B với đo lường Doppler sóng ngắt quãng. Hình ảnh mode B được dùng để hướng dẫn đặt chùm tia Doppler và đặt vùng lấy mẫu đúng vị trí quan tâm. Vì hình mode B cho thấy hình ảnh mạch máu nên góc Doppler – góc θ – cũng xác định được, với giả định rằng dòng máu chảy song song với thành mạch, và vì thế độ chênh lệch về tần số của tín hiệu Doppler (fd) có thể tính toán chuyển thành vận tốc dòng chảy. Cũng nhờ hình ảnh mode B, ở các mạch máu đủ lớn có thể đo được đường kính, suy ra diện tích thiết diện, từ đó tính được lưu lượng máu (tính theo thể tích trong một đơn vị thời gian), tuy có nhiều yếu tố gây sai sót trong phương pháp ước lượng này. Doppler dòng chảy màu (CFI – Colour Flow Imaging) Hệ thống khảo sát hình ảnh màu của dòng chảy tương tự như hệ thống mode B kèm Doppler sóng ngắt quãng, chỉ khác là cả biên độ và độ chênh tần số Doppler của sóng phản xạ đều được đo lường. Khi không có chênh lệch Doppler thì chỉ có các tín hiệu siêu âm thang xám (mode B) được hiển thị, nhưng khi có biến thiên Doppler được phát hiện thì tín hiệu này được mã hóa bằng màu để thể hiện tốc độ tương đối đo được giữa mục tiêu và đầu dò. Thường dòng chảy hướng về đầu dò sẽ được mã hóa theo một màu (thường màu đỏ) còn dòng đi xa khỏi đầu dò được mã hóa theo một màu khác (thường là xanh). Siêu âm dòng chảy màu là kỹ thuật rất tốt cho khảo sát hình ảnh giải phẫu và dòng máu chảy trên đó, nhưng nó cũng có nhiều hạn chế mà người làm cần ghi nhớ. Đầu tiên là góc giữa tia Doppler và dòng máu, góc θ, ảnh hưởng rất lớn tới độ chính xác của việc đo lường biến đổi tần số Doppler, do đó các phần của một dòng chảy dù cùng một vận tốc nhưng sẽ thể hiện trên hình với các màu sắc không giống nhau, thậm chí trái ngược nhau tùy thuộc vào vị trí và vận tốc tương đối của các phần đó so với đầu dò (hình 4.3). Kế tiếp NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 là hình dòng chảy Doppler màu cũng có hiện tượng aliasing như của Doppler phổ sóng ngắt quãng, xảy ra khi dòng chảy có tốc độ cao hơn tốc độ phát sóng ngắt quãng , dẫn đến phần dòng chảy tốc độ cao sẽ đổi màu theo màu của hướng ngược lại, cần phân biệt với hiện tượng xoáy với dòng chảy ngược thực sự. Một hạn chế nữa là tốc độ chuyển khung hình của Doppler dòng màu sẽ chậm hơn so với hình ảnh mode B chuẩn vì cần phải khảo sát vùng lấy mẫu Doppler màu vài lần mới cho kết quả tốt về độ chênh lệch tần số Doppler để hiển thị ra màu dòng chảy một cách tốt nhất. Cuối cùng thông tin ước lượng tốc độ của Doppler dòng màu có độ chính xác thấp hơn Doppler phổ sóng ngắt quãng. Tóm lại Doppler dòng màu là cách rất tốt để có một ấn tượng tổng thể về huyết động học ở một vùng cơ thể, nhưng nếu cần đo lường định lượng thì phải dùng Doppler phổ, với hình ảnh Doppler dòng màu đóng vai trò chỉ điểm vị trí đáng quan tâm nhất để đặt cửa sổ lấy mẫu của Doppler phổ. Hình 4.3 Doppler màu động mạch cảnh trong với hẹp nặng có aliasing (phải). Doppler màu và phổ (triplex) trong một trường hợp hẹp động mạch cảnh trong, có hiện tượng aliasing, tăng vận tốc dòng máu, trường hợp này có chỉnh góc θ đúng theo dòng chảy (trái)[8] Hình ảnh Doppler năng lượng (Power Doppler Imaging) Doppler năng lượng là phương pháp hiển thị toàn thể năng lượng Doppler đo được qua thay đổi tần số Doppler do dòng chảy tạo ra, dựa chủ yếu vào thể tích máu di chuyển hơn là vận tốc của chúng. Hình ảnh này không bị ảnh hưởng bởi góc θ và hiện tượng aliasing, và thậm chí có thể hiển thị được hình ảnh các dòng chảy vuông góc với tia Doppler vốn không thể thực hiện với Doppler dòng màu thông thường. Kỹ thuật này giúp hiển thị các mạch máu xoắn vặn uốn khúc một các hoàn thiện nhất và dễ hiểu nhất. Hình ảnh Doppler năng lượng cũng nhạy cảm hơn với dòng chảy ở mạng mạch máu nhỏ. Cần lưu ý rằng hình ảnh Doppler năng lượng có bất lợi vì rất dễ nhiễu do vận động, và các lợi điểm của nó có được là do loại bỏ các thông tin về vận tốc vốn mang thông tin hữu ích cho chẩn đoán. Hình 4.4 Hình ảnh Doppler năng lượng chỗ động mạch cảnh chung chia đôi [8] 4. Siêu âm Doppler xuyên sọ [4] NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Doppler xuyên sọ (TCD) là kỹ thuật Doppler áp dụng khảo sát xuyên qua một hộp sọ nguyên vẹn. Khi sử dụng các kỹ thuật hình ảnh thì kỹ thuật này gọi là siêu âm xuyên sọ mã hóa màu (TCCS – Transcranial Colour-Coded Sonography). Nói chung xương sọ quá dày ngăn cản không cho sóng siêu âm xuyên qua, nhưng có một số vùng gọi là “cửa sổ âm” nơi có các lỗ tự nhiên, hoặc xương đủ mỏng để một tỉ lệ đáng kể năng lượng sóng siêu âm xuyên qua được. Cửa sổ được sử dụng phổ biến nhất là cửa sổ xương thái dương, cho phép khảo sát động mạch não giữa, não trước, và não sau. Cửa sổ lỗ chẩm lớn cho phép khảo sát động mạch đốt sống và động mạch thân nền, và cửa sổ ổ mắt cho phép khảo sát động mạch mắt và siphon động mạch cảnh trong. Doppler xuyên sọ có nhiều điểm chung với kỹ thuật Doppler ngắt quãng thông thường, nhưng cũng có nhiều điểm khác biệt. Để có thể xuyên qua xương sọ, Doppler xuyên sọ phải dùng sóng có tần số rất thấp (độ xuyên thấu tỉ lệ nghịch với tần số) và hầu hết các khảo sát đều thực hiện với tần số 2MHz, và một số ứng dụng đặc biệt thậm chí còn dùng tần số thấp hơn nữa. Các tần số thấp tạo ra mức độ phát tán sóng khi qua máu thấp hơn nhiều, đây là lợi điểm được ứng dụng để tìm tín hiệu thuyên tắc nhưng lại là bất lợi nếu chỉ nhằm khảo sát dòng chảy. Tần số thấp cũng cho độ phân giải không gian kém, tuy nhiên nguyên nhân chính gây giảm độ phân giải không gian trong khảo sát siêu âm xuyên sọ chính là sự biến dạng chùm tia siêu âm do xương sọ gây ra. Doppler xuyên sọ - Đo vận tốc dòng máu Phương pháp được sử dụng để ước lượng vận tốc dòng máu trong TCD khác với các phương pháp sử dụng ở các phần khác của cơ thể. Phương pháp chuẩn là lấy tốc độ trung bình dựa theo cường độ tức thì rồi trung bình hóa trong một chu kỳ tim, nhưng trong TCD thì thông số được lấy để trung bình hóa là tốc độ tối đa. Lý do là với tỉ số tín hiệu trên tiếng ồn kém trong TCD thì việc xác định mức vận tốc tối đa dễ dàng hơn so với vận tốc trung bình. May mắn là với kiểu dòng chảy trong các mạch máu não, giá trị trung bình của tốc độ tối đa trong chu kỳ tim cũng khá tỉ lệ với trung bình thực sự, và hằng số của tỉ lệ này xấp xỉ bằng hai. Nói cách khác vận tốc trung bình thực sự bằng một nửa con số được nêu là “vận tốc trung bình” trong TCD. Một vấn đề nữa trong đo tốc độ dòng chảy trong TCD là đo mù, không biết chính xác góc Doppler, tức góc θ, mà chỉ giả định. Dù cách này có thể có giá trị cho một số bệnh nhân, nhưng với những người khác nó có thể gây ra sai sót đáng kể, nên cần phải lưu ý nhận biết nếu quan tâm tới giá trị tuyệt đối của vận tốc. Hình 4.5 Phổ Doppler bình thường của động mạch não giữa trên TCD TCD - Thay đổi lưu lượng [4] Trong hầu hết các động mạch của cơ thể có thể giả định rằng, ít nhất trong thời khoảng ngắn, các thay đổi vận tốc dòng chảy tỉ lệ với thay đổi lưu lượng. Tuy nhiên, với mạch máu não giả định này không hẳn đúng, vì có bằng chứng cho thấy rằng ngay cả các động mạch lớn cũng có các hoạt tính vận mạch đáng kể. Chắc chắn rằng co thắt động mạch sẽ dẫn tới tăng vận tốc dòng chảy rõ rệt nhưng lại không phải là thể hiện của thay đổi lưu NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 lượng, tương tự có các kích thích khác đã được biết sẽ ảnh hưởng đến đường kính động mạch não. Cần ghi nhớ điều này khi diễn giải các biến đổi vận tốc dòng máu trong TCD. Thật không may là các mạch máu não quá nhỏ không thể đo đường kính chính xác bằng siêu âm, tuy nhiên người ta vẫn cố gắng theo dõi sự biến đổi đường kính bằng các đo sự biến đổi tổng năng lượng được phát tán ngược trở lại từ dòng máu trong thể tích mẫu khảo sát. Kỹ thuật này chỉ thành công một phần vì nó phụ thuộc vào tính đồng dạng của chùm sóng siêu âm khảo sát mạch máu, trong khi điều này không thể đạt được do xương sọ làm biến dạng chùm tia. TCD- Kháng lực mạch máu não [4] Kháng lực mạch máu não (CVR – Cerebrovascular Resistance) có thể tính được bằng cách chia áp lực máu trung bình cho lưu lượng máu trung bình. Tuy nhiên, TCD chỉ đo vận tốc (tức bằng lưu lượng chia cho diện tích cắt ngang mạch máu). Do vậy chia áp lực máu trung bình cho vận tốc dòng chảy trung bình sẽ cho ra giá trị bằng với CVR nhân với diện tích cắt ngang của mạch máu (ở điểm khảo sát siêu âm). Thông số này gọi là kháng lực-diện tích, hay RAP (Resistance-Area Product) để phân biệt với CVR thực sự và cũng để nhấn mạch rằng thông số này phụ thuộc vào bất cứ thay đổi nào trên diện tích mặt cắt ngang mạch máu nơi thực hiện việc đo lường. TCD – Phát hiện thuyên tắc [4] Phát hiện thuyên tắc đã trở thành ứng dụng chính của TCD. Nền tảng của kỹ thuật phát hiện thuyên tắc rất đơn giản. Khi một cục thuyên tắc đi qua thể tích lấy mẫu Doppler, nếu mặt cắt ngang gây phân tán sóng siêu âm của nó đủ lớn, nó sẽ tạo ra một thành phần tín hiệu Doppler cộng thêm có thể nghe được hoặc thấy được trên màn hình. Một cục thuyên tắc có thể thấy được hay không phụ thuộc vào kích thước và thành phần của nó, tần số của sóng siêu âm, kích thước của thể tích lấy mẫu, đường di chuyển của cục thuyên tắc, và tương tác của nó với chùm tia siêu âm. Nói chung TCD có thể phát hiện tốt các bọt khí ngay cả ở kích thước tương đối nhỏ, nhưng lại có thể bỏ sót một số cục thuyên tắc đặc kích thước lớn hơn. Siêu âm xuyên sọ mã hóa màu (TCCS) [4] TCCS đơn giản là hình ảnh siêu âm dòng màu (CFI) hoặc hình ảnh Doppler năng lượng (PDI) khảo sát xuyên qua xương sọ. Cũng tương tự TCD, TCCS phải dùng sóng tần số khá thấp để đạt xuyên thấu đủ qua xương sọ, và cũng chịu tác động gây biến dạng chùm tia của xương sọ, dẫn tới biến dạng hình ảnh. Hình 4.6 Siêu âm Doppler xuyên sọ màu (TCCS) hình ảnh đa giác Willis (trái) và phổ dòng máu động mạch não giữa, thấy được mạch máu để đặt cửa sổ khảo sát chính xác và chỉnh góc theta phù hợp (phải) NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Các chỉ định của Doppler xuyên sọ Chỉ định chính: [17] - Phát hiện hẹp hoặc tắc động mạch nội sọ - Phát hiện mảnh vi thuyên tắc - Đánh giá phản ứng mạch máu não - Tăng cường tiêu huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ cấp dùng thuốc tiêu huyết khối Ngoài ra, Doppler xuyên sọ còn được chỉ định trong các trường hợp - Monitoring trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh - Chẩn đoán còn lỗ bầu dục - Bệnh hồng cầu liềm - Giúp tìm yếu tố nguy cơ đột quỵ II. Siêu âm Doppler động mạch cảnh Cách nay hơn 30 năm, Doppler được đưa ra ứng dụng như một phương pháp siêu âm đầu tiên để đánh giá mạch máu não. Từ đó sự phát triển các kỹ thuật siêu âm mới đã làm một cuộc cách mạng trong ứng dụng lâm sàng cho bệnh động mạch cảnh ngoài sọ. Diễn giải tín hiệu Doppler sóng xung (PW) gồm phân tích tín hiệu âm thanh và phổ tần số, dựa trên nguyên lý Doppler rằng tần số Doppler sẽ thay đổi do các tế bào hồng cầu di chuyển trong mạch máu. Người có kinh nghiệm có thể dùng siêu âm Doppler xác định được hẹp đáng kể lòng mạch dựa trên tăng tốc độ dòng máu qua sang thương gây hẹp. Siêu âm mode B độ phân giải cao dùng đầu dò chùm tia thẳng (7-12 MHz) để khảo sát đặc tính hình thái của thành mạch. Siêu âm Duplex (DUS) kết hợp phổ Doppler PW với hình ảnh siêu âm mode B. Hình ảnh mode B cho thông tin hình thái và chỉ dẫn để đo tốc độ dòng chảy bằng Doppler PW chính xác. Doppler màu dựa trên chiều dòng chảy để chồng hình dòng chảy đã mã hóa màu lên hình B mode. Hình Doppler năng lượng mã hóa màu cho dòng chảy theo cường độ của tín hiệu Doppler. Cả hai phương thức này làm tăng cường độ nhạy của việc phát hiện dòng chảy, cho phép cải thiện việc nhận diện những chỗ hẹp gần tắc, chỗ uốn khúc, và các bất thường hình thái khác của thành mạch. Bản chất không xâm lấn của siêu âm duplex làm cho phương thức chẩn đoán này hấp dẫn hơn so với chụp mạch máu vùng cổ vốn là “tiêu chuẩn vàng” trong khảo sát mạch máu. Nếu chẩn đoán hẹp đáng kể động mạch cảnh có thể thực hiện chính xác với DUS thì có thể tránh được nguy cơ đột quỵ do chụp mạch máu (1,2% trong nghiên cứu Asymptomatic Carotid Stenosis Study). Hiện tại nhiều bệnh nhân đã được can thiệp tái thông động mạch cảnh chỉ dựa vào khảo sát siêu âm duplex (có nơi tới 90% bệnh nhân). NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Hình 4.7 Siêu âm triplex động mạch cảnh trong ở cổ, với Doppler mã hóa màu chồng lên hình mode B (hình trên), trên đó tia Doppler được đặt với cửa sổ lấy mẫu nằm trong mạch máu, thanh chỉnh góc được chỉnh nằm theo hướng dòng máu để có được phổ Doppler thể hiện bên dưới với thang vận tốc thích hợp. Nếu thanh chỉnh góc không được xoay đúng hướng dòng máu, thì máy sẽ nhận diện góc θ sai (phương trình Doppler ở hình 4.1) nên thang vận tốc sẽ không chính xác. 1. Chỉ định khảo sát Bệnh nhân có triệu chứng [12] Như đã trình bày, các nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu đã xác nhận hiệu quả của CEA làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát trong hẹp động mạch cảnh có triệu chứng. NASCET khẳng định CEA giảm được 65% nguy cơ tương đối so với điều trị nội khoa tối ưu, ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong từ 70-99% đã có TIA hoặc đột quỵ không trầm trọng. Tương tự người hẹp 50-69% sẽ giảm 29% nguy cơ tương đối sau 5 năm. Do vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng thần kinh của bán cầu nên được khảo sát động mạch cảnh, ngay cả khi không có âm thổi động mạch cảnh vì NASCET đã cho thấy hơn 1/3 số bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh không có âm thổi. Khảo sát ở người không triệu chứng với tổn thương bán cầu trên CT hoặc MRI cũng là một chỉ định để loại trừ bệnh động mạch cảnh. Các bệnh nhân có triệu chứng không định vị như xây xẩm hoặc nhẹ đầu không thể được xem như có căn nguyên từ hẹp động mạch cảnh. Các triệu chứng khác như rối loạn chức năng thần kinh sọ (vd. Rối loạn ngôn ngữ, nhìn đôi, hoặc mờ mắt) và cơn ngã quỵ (drop attacks) nhiều khả năng có nguồn gốc từ hệ đốt sống thân nền hơn. Bệnh nhân không triệu chứng có âm thổi động mạch cảnh [12] Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) ghi nhận 53% giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ cùng bên và bất kỳ đột quỵ hoặc tử vong chu phẫu nào ở thời điểm 5 năm khi so CEA với điều trị nội khoa với hẹp ĐMC ≥ 60% không triệu chứng. Các bàn cãi vẫn còn xoay quanh việc làm thế nào chọn được các đối tượng phù hợp nhất để sàng lọc vì nếu đưa tất cả người không triệu chứng đi khảo sát hình ảnh thì tính hiệu quả trên chi phí không đạt. Hầu hết bác sĩ thực hiện một phương pháp chọn lọc nào đó, tuy nhiên rõ ràng cần có những nghiên cứu thêm để làm rõ vấn đề này. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Tiêu chuẩn chọn lọc phổ biến nhất là có âm thổi động mạch cảnh. Tỉ lệ có âm thổi động mạch cảnh được kỳ vọng đạt tới 8,2% bệnh nhân ≥ 75 tuổi, âm thổi này được ghi nhận kết hợp với tăng nguy cơ đột quỵ gấp 3 lần trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên cộng đồng. Một phần ba số bệnh nhân có âm thổi động mạch cảnh không triệu chứng có hẹp động mạch cảnh ≥50% khi khảo sát bằng DUS. Cần nhớ rằng 21% người có âm thổi sẽ tiến triển thành hẹp 50-79%, và 27% các bệnh nhân hẹp 50-79% sẽ tiến triển thành hẹp ≥ 80% sau 7 năm. Rõ ràng sự hiện diện của âm thổi động mạch cảnh đòi hỏi phải khảo sát duplex động mạch cảnh để sàng lọc hẹp động mạch cảnh và bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện bệnh tiến triển nếu mức độ hẹp chưa đủ nặng để can thiệp tái thông. Bệnh nhân không triệu chứng không có âm thổi động mạch cảnh [12] Hẹp động mạch cảnh đáng kể có thể tồn tại mà không có âm thổi ở cổ. Vì lý do này, người ta khuyến cáo khảo sát siêu âm dupplex dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh mạch vành, bệnh tắc nghẽn động mạch ngoại biên. Hẹp đáng kể động mạch cảnh hiện diện ở 17,5% bệnh nhân ≥ 50 tuổi có bệnh mạch vành, nghiện thuốc lá, và bệnh động mạch ngoại biên. Đi cách hồi và giảm chỉ số mắt cá chân-cánh tay đều được ghi nhận có ý nghĩa tiên đoán hẹp động mạch cảnh. Trong một nghiên cứu đánh giá tiền cứu 1087 bệnh nhân được thực hiện bắc cầu động mạch vành, 17% có hẹp động mạch cảnh ≥ 50% và 5% có hẹp ≥ 80%. Tuổi >60, tăng huyết áp, đái tháo đường, và hút thuốc lá làm tăng nguy cơ hẹp đáng kể động mạch cảnh ở những bệnh nhân được làm phẫu thuật tim. Từ những dữ kiện này, có thể khuyến cáo chọn lựa bệnh nhân làm duplex dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Theo dõi sau tái thông động mạch cảnh [12] Do tái hẹp sau phẫu thuật và sau nong stent động mạch cảnh là một hiện tượng khá phổ biến, cần có phương tiện theo dõi phát hiện kịp thời. Với đặc tính không xâm lấn và chi phí thấp, siêu âm Duplex là một kỹ thuật phù hợp nhất, và thực tế được chỉ định phổ biến, dù vẫn chưa đủ thông tin về tính hiệu quả trên chi phí của nó. Việc theo dõi động mạch cảnh bên đối diện với bên can thiệp tái thông cũng rất quan trọng do các quan sát cho thấy có một số lượng đáng kể động mạch cảnh đối bên tiến triển thành hẹp nặng sau đó. Dữ liệu ủng hộ cho chỉ định này sẽ sớm được hoàn tất và công bố. Tần suất theo dõi chưa được xác định, nhưng sơ bộ có thể theo dõi một lần mỗi năm cho hẹp <50% và hai lần mỗi năm cho hẹp ≥ 50%. 2. Chất lượng đánh giá độ hẹp động mạch cảnh [8], [12], [14] Chụp động mạch cản quang là chuẩn so sánh cho tất cả các phương pháp không xâm lấn. Trong khi đã có nhiều phương pháp đánh giá độ hẹp trên chụp mạch máu được đề xuất, Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của Liên Hội đồng các Hiệp hội Mạch máu đã khuyến cáo rằng nên đánh giá giảm đường kính theo tỉ lệ phần trăm so với NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 phần xa động mạch cảnh trong nơi không có tổn thương. Các đại lượng Doppler đã được khảo sát tương quan với hẹp trên chụp mạch máu gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV- peak systolic velocity), và vận tốc cuối tâm trương (EDV – end-diastolic velocity), cũng như tỉ số PSV ĐMC trong và ĐMC chung. Ban đầu, người ta dùng PSV và sự phân bố vận tốc dòng chảy thể hiện trong phổ Doppler để xác định độ hẹp động mạch cảnh trong. Một bộ tiêu chuẩn đã được đại học Washington đưa ra, bộ tiêu chuẩn này sau đó đã được điều chỉnh đưa thêm tiêu chuẩn vận tốc cuối tâm trương vào. Theo bộ tiêu chuẩn này, độ hẹp được phân thành hẹp nhẹ (1- 15%), trung bình (16-49%), nặng (50-99%), và tắc hoàn toàn. Các tiêu chuẩn này tồn tại cho đến khi kết quả các nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), và ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) được công bố. Hai nghiên cứu này, cộng với nghiên cứu ECST của châu Âu, đều dùng tiêu chuẩn đường kính để xác định độ hẹp. Nghiên cứu NASCET đã chứng tỏ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) mang lại lợi ích sớm và có ý nghĩa ở các bệnh nhân hẹp có triệu chứng động mạch cảnh cùng bên ≥ 70% và một lợi ích khi theo dõi lâu dài ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh trong từ 50-69%. Với hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, nghiên cứu ACAS kết luận rằng các bệnh nhân có độ hẹp ≥ 60% cũng có thể hưởng lợi nhờ CEA. Các tiêu chuẩn đánh giá hẹp trong hai nghiên cứu này không tương ứng với các phân loại trước đây của Đại Học Washington. Dùng đường cong ROC (receiver operator characteristics) để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV) và âm (NPV) cho các tiêu chuẩn mới để tìm độ hẹp có ý nghĩa cho xử trí lâm sàng, Faught và cộng sự kết luận rằng kết hợp tiêu chuẩn PSV >130 cm/giây và EDV >100 cm/giây cho biết độ hẹp từ 70-99%. Moneta và cộng sự dùng phương pháp tương tự kết luận rằng tỉ lệ PSV của ICA so với CCA >4,0 cho độ chính xác tối ưu chẩn đoán hẹp 70-99%. Tuy vậy Carpenter và cộng sự lại đề xuất một bộ tiêu chuẩn khác cho cùng mức độ hẹp 70-99% có độ chính xác cao hơn, gồm phối hợp PSV >210 cm/giây, EDV >70 cm/giây, ICA PSV/CCA PSV >3.0 và ICA EDV/CCA EDV >3.3. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các tiêu chuẩn Doppler bị ảnh hưởng bởi thiết bị sử dụng, cơ sở thực hiện, và người thực hiện. Năm 2002, các chuyên gia từ các chuyên ngành y khoa khác nhau đã đạt được một đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh. Tuy nhiên đây chỉ là tiêu chuẩn mang tính hướng dẫn, và mỗi cơ sở cần khảo sát để kiểm định lại giá trị để điều chỉnh cho phù hợp trước khi áp dụng. Bảng 4.1 Tiêu chuẩn siêu âm Doppler phân độ hẹp động mạch cảnh trong (Theo Jacobs và cộng sự 1985; Bluth và cộng sự 1988; Zwiebel và cộng sự 1997; Neale và cộng sự 1994; Faught và cộng sự 1994; Moneta và cộng sự 1995; AbuRahma và cộng sự 1998) [8] Giảm đường kính tại chỗ (ECST) % Giảm diện tích thiết diện tại chỗ (ECST) % Giảm đường kính so với đoạn xa (NASCET) % Vận tốc đỉnh tâm thu (cm/giây) Vận tốc cuối tâm trương (cm/giây) Tỉ số vận tốc ICA/CCA Doppler phổ và màu 0 – 49 0 – 74 0 – 15 <110 <40 <1 Dòng máu bình thường đến rối loạn NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 50 – 59 75 – 82 16 – 32 110 – 139 40 – 50 1,0 – 1,8 Phổ trải rộng, tăng lấp đầy cửa sổ phổ 60 – 69 83 – 90 33 – 49 140 – 199 >50 1,8 – 2,5 Xoáy, tách dòng sau hẹp, dòng phụt 70 – 79 91 – 95 50 – 65 200 – 250 >70 2,5 – 3,8 80 – 95 96 – 99 66 – 99 >250 >100 >3,8 Xoáy nặng, giảm vận tốc sau hẹp, dòng eddy Gần tắc 250 – 500 Thay đổi Các thông số đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong nêu trên có độ chính xác 83 – 97% so với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch cản quang qua catheter. (Bảng 4.2) Siêu âm Doppler dòng màu có thể giúp cải thiện hiệu quả đánh giá hẹp, nhưng không được chứng minh có thể cải thiện độ chính xác. [18] Một nghiên cứu phân tích gộp đăng năm 2006 kết luận rằng siêu âm duplex động mạch cảnh chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong 70 – 99% so với chụp động mạch cản quang qua catheter có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% (95%CI 85-92%) và 84% (95% CI 77-89%). Một khảo sát tổng quan hệ thống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex động mạch cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh là 96 và 100%. [18] Bảng 4.2 Độ chính xác của siêu âm duplex màu trong xác định và phân loại hẹp động mạch cảnh trong có ý nghĩa huyết động trong các nghiên cứu lấy tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch catheter [8] Tác giả/năm Độ chính xác của SA duplex so với chụp động mạch (%) Hallam và cs 1989 (hẹp >50%) 91 Polak và cs 1992 (hẹp >50%, V tthu >125 cm/giây) 83 Moneta và cs 1993 (hẹp >70%, tỉ số V tthu ICA/CCA >4) 88 Faught và cs 1994 (hẹp >70%, Vcuối ttrương >130 cm/giây) 93 Neale và cs 1994 (hẹp >70%, Vcuối ttrương >110 cm/giây) 93 Moneta và cs 1995 (hẹp >70%, Vtthu >250 cm/giây, và Vcuối ttrương >70 cm/giây) 90 Rankle và cs 1999 (hẹp >70%, Vtbình ICAtt/ICA) 97 Grant và cs 2000 (hẹp >70%, Vtthu >225 cm/giây) 90 3. Đánh giá độ hẹp trên hình ảnh phẳng [12] Các tiêu chuẩn vận tốc thay đổi ở các trung tâm khác nhau cho cùng một độ hẹp. Ngược lại, đo độ hẹp bằng đường kính và phần trăm diện tích thiết diện không gặp bất lợi này. Thêm vào đó, không giống việc đo tốc độ cùng bên, việc đo đường kính và diện tích không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của tắc hoặc hẹp động mạch đối bên, của tắc/hẹp đoạn gần hoặc đoạn xa, hoặc của giảm cung lượng tim, loạn nhịp tim. Tuy nhiên, việc đo trên hình phẳng vẫn chưa được phổ biến rộng khắp vì khó khăn gặp phải khi có calci hóa động mạch nặng hoặc động mạch uốn khúc nhiều làm hình ảnh B-mode không thể hiện đầy đủ chỗ hẹp. Điều này xảy ra ở 10-15% tổng số các trường hợp động mạch được khảo sát. Vấn đề này ít ảnh hưởng hơn nhiều đến việc đo vận tốc vì tốc độ dòng cao nhất xảy ra ở sau chỗ hẹp. Tuy nhiên, việc đo trên hình phẳng bổ sung cho việc đo vận tốc và các NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 phương pháp này nên được dùng phối hợp nhau, đặc biệt quan trọng trong trường hợp theo dõi sau đặt stent. 4. Chẩn đoán tắc động mạch cảnh [8] Tắc động mạch cảnh trong chủ yếu do hình thành huyết khối tại chỗ trên nền xơ vữa gây hẹp ở đoạn đầu động mạch cảnh trong. Vì động mạch cảnh trong ngoài sọ không có nhánh, nên huyết khối tắc nghẽn có thể lan lên tới chỗ chia nhánh đầu tiên trong xương đá hoặc đoạn nội sọ chia nhánh động mạch mắt. Lấp mạch chủ yếu gây tắc ở đoạn xa nội sọ của hệ động mạch cảnh trong. Trong dạng nặng nhất, Doppler sẽ bắt được tín hiệu dòng dội tới lui (dạng sóng tù) và huyết khối có thể lan tới chỗ chia đôi nội sọ. Phân biệt giữa tắc hoàn hoàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh trong là rất quan trọng cho quyết định phẫu thuật. Tuy nhiên hiện tượng mạch máu mọc vào trong, vào phần mô liên kết của một khối tắc nghẽn đã tổ chức hóa sẽ làm cản trở việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp gần tắc. Do đó, việc phát hiện được tín hiệu dòng chảy màu của đoạn động mạch cảnh trong gần nền sọ sẽ là một tiêu chuẩn quyết định cho chẩn đoán phân biệt này. Cài đặt máy phù hợp (lọc thành mạch thấp, tần số phát xung (PRF - pulse repetition frequency) thấp, gain cao) là rất quan trọng giúp phát hiện dòng chảy chậm và thể tích máu ít có thể nhầm với tắc hoàn toàn (tắc giả). Với các thông số cài đặt phù hợp, không thấy dòng máy ở đoạn xa sau sang thương xơ vữa là bằng hứng đáng tin cậy nhất của tắc hoàn toàn. Dựa trên các tiêu chuẩn này, siêu âm duplex màu cho giá trị tiên đoán dương 92,5 tới 96,7% trong chẩn đoán tắc động mạch cảnh trong. Siêu âm mode B đơn thuần không đủ tin cậy trong chẩn đoán tắc mạch, đặc biệt là những ca tắc mới, các cục huyết khối mới không thấy được trên kỹ thuật này. Với các tắc nghẽn cũ hơn, siêu âm mode B có thể thấy được, nhưng đôi khi lại khó phân biệt được với mô xung quanh. 5. Siêu âm và đặt stent động mạch cảnh [12] Nong và đặt stent động mạch cảnh là một lựa chọn thay thế CEA, đặc biệt trong trường hợp nguy cơ cao. Giá trị của CAS so với CEA còn chưa ngã ngũ, với các kết quả nghiên cứu so sánh chưa thống nhất. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân được làm stent ngày càng tăng và sẽ cần phải theo dõi tích cực để phát hiện tái hẹp trong stent. Các tiêu chuẩn vận tốc trên siêu âm hiện đã chưa được xác lập rõ cho các bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào động mạch cảnh trong làm thay đổi đặc tính cơ hóa của động mạch, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent-động mạch. Các nghiên cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tốc của động mạch cảnh không stent áp dụng cho động mạch có stent, sẽ có nhiều trường hợp động mạch có đường kính bình thường được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu chuẩn vận tốc cho động mạch cảnh trong mới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau: PSV<150 cm/giây với tỉ số PSV ICA/CCA <2.16. Trước khi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi nhận vận tốc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh giá độ hẹp sau này, và cần phối hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tốc trong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo dõi về sau. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 III. Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler [17] 1. Ưu điểm: - Không xâm lấn - Phổ biến - Có thể lặp lại nhiều lần - Hình ảnh thời gian thực - Cho thông tin giải phẫu (mode B) cùng với thông tin huyết động dòng máu 2. Bất lợi: - Rất phụ thuộc người làm và do đó đòi hỏi phải được huấn luyện, có kỹ năng tốt và đủ kinh nghiệm để chắc chắn về kết quả đo độ hẹp và tránh các lầm lẫn, như nhầm động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong - Đôi khi có thể khó diễn giải kết quả, đặc biệt nếu có vôi hóa mảng xơ hoặc quanh thành động mạch - Không tin cậy hoàn toàn trong phân biệt hẹp rất nặng (>90%) (mổ được) với tắc hoàn toàn (không mổ), trừ khi được khảo sát và diễn giải rất cẩn thận - Không hoàn toàn nhạy và đặc hiệu cho hẹp nặng động mạch cảnh trong (70-99%) - Máy siêu âm khác nhau cũng khác nhau về độ chính xác đo lường hẹp động mạch cảnh trong. - Cho ít thông tin về giải phẫu các gốc động mạch, dù vùng này ít bị xơ vữa và ít can thiệp phẫu thuật; cũng như ít thông tin về động mạch đoạn xa. Đáng tiếc là dữ liệu so sánh độ chính xác của siêu âm so với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu chọn lọc qua catheter trong y văn lại kém chất lượng do phương pháp thống kê và dịch tễ không đạt, và ít khi tuân thủ hướng dẫn chuẩn trong đánh giá chẩn đoán bằng kỹ thuật này. Tuy vậy, với việc kiểm soát chất lượng khắt khe và việc xác nhận độ hẹp từ người quan sát độc lập, siêu âm duplex hiện nay đã trở thành phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán các trường hợp hẹp động mạch cảnh đủ nặng để phẫu thuật. 3. Ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler [6] Trên thực tế, siêu âm Doppler được ứng dụng rất rộng rãi. Từng trung tâm đều có cách tiếp cận, phác đồ riêng để tận dụng tốt nhất lợi thế và hạn chế bất lợi của kỹ thuật này, phối hợp tốt với các kỹ thuật khác để mang lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân. Với trường hợp đột quỵ cấp, nên bắt đầu khảo sát bằng Doppler sóng liên tục và hoàn tất bằng Doppler sóng ngắt quãng (sóng xung), đơn thuần hoặc kèm với mode B. Doppler sóng liên tục giúp phân tích chính xác chức năng mạch máu của các sang thương hẹp đáng kể về huyết động (từ 70% trở lên) và tắc nghẽn của các động mạch từ quai động mạch chủ và động mạch trong ổ mắt. Độ tin cậy của phương pháp này rất cao, độ nhạy khoảng 92% và độ đặc hiệu xấp xỉ 82%. Trong chẩn đoán tắc, hẹp động mạch, Doppler năng lượng có độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác cao hơn so với siêu âm Doppler dòng màu, vì nó có thể phát hiện những chỗ lòng mạch rất hẹp, ngay cả với dòng chảy vô cùng chậm không thể phát hiện với siêu âm NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Doppler dòng màu. Ngược lại, siêu âm Doppler màu có ưu thế về khả năng cho đánh giá chi tiết về các biến đổi hình thái học của thành mạch do các mảng xơ nhỏ và mảng xơ có biến chứng, giúp định ra bản chất xang thương là xơ, sợi, và/hoặc vôi hóa. Nó còn có thể thể hiện hình ảnh trực tiếp của các bất thường của các mạch máu ngoài sọ, như uốn khúc hoặc xoắn. Siêu âm Doppler màu cho phép chẩn đoán đúng sang thương trong 96% các trường hợp và do đó có độ nhạy cao hơn chụp mạch máu chọn lọc quy ước trong xác định các sang thương hẹp trung bình và đánh giá bản chất của sang thương. Nó cũng giúp nhận diện dễ hơn các xuất huyết dưới nội mạc vốn không thấy được trên hình chụp mạch máu quy ước cũng như các mảng xơ có loét nhỏ đôi khi khó nhận diện. Hình 4.8 Siêu âm hình ảnh theo giải phẫu bình thường và bất thường của động mạch cảnh: A – Chỗ chia đôi động mạch cảnh chung, bình thường, Doppler màu; B – Doppler màu và phổ sóng bình thường động mạch cảnh trong; C và D – mảng xơ vữa động mạch cảnh trong trên siêu âm mode B; E – Hẹp <50% động mạch cảnh trong, không có thay đổi huyết động; F – Mảng xơ làm hẹp 80-90% động mạch cảnh trong theo tiêu chuẩn vận tốc (vận tốc đỉnh tâm thu của trường hợp này là 605 cm/giây, cuối tâm trương 211 cm/giây. [11] Trong một nghĩa nào đó, siêu âm Doppler đối với bệnh nhân bệnh mạch máu giống như điện tim với bệnh nhân bệnh tim, nghĩa là, nó là khảo sát đầu tiên được thực hiện sau khởi NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 phát bệnh lý thiếu máu não cục bộ. Trong đột quỵ cấp, một khi đã thực hiện CT phân biệt được nhồi máu và xuất huyết, siêu âm Doppler là lựa chọn đáng tin cậy trong số các kỹ thuật hình ảnh ban đầu để xác định loại và vị trí sang thương hẹp mạch máu ngoài sọ và để hướng dẫn trị liệu sau đó. Tuy nhiên chúng không được xem là phương tiện thay thế chụp mạch máu não. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 Chương 5 KẾT LUẬN LỰA CHỌN CÁC KỸ THUẬT KHẢO SÁT MẠCH MÁU Lựa chọn kỹ thuật khảo sát mạch máu Chụp mạch não đồ quy ước trước đây và chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền hiện nay đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hẹp động mạch cảnh trong. Tuy nhiên, chụp mạch máu cản quang thực sự có một nguy cơ biến chứng đột quỵ dù nhỏ, do đó không phù hợp trong vai trò sàng lọc. Hơn nữa, ở hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng hướng đến tổn thương vùng tưới máu động mạch cảnh lại có động mạch cảnh không bị hẹp nặng. Trong một khảo sát trên 261 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hệ cảnh và 813 bệnh nhân có cơn thoáng thiếu máu não hệ cảnh, có tới 55 và 64% bệnh nhân (lần lượt của hai nhóm) không có bệnh lý động mạch cảnh. Từ những dữ kiện đó, trên lâm sàng nói chung các bệnh nhân thường được khảo sát mạch máu bằng một trong những kỹ thuật không xâm lấn như siêu âm Doppler, MRA TOF, MRA có thuốc, và CTA. Các kỹ thuật không xâm lấn này đã thay thế tốt chụp mạch máu cản quang quy ước trong đánh giá tiền phẫu hẹp động mạch cảnh. [18] Trong một phân tích gộp 41 nghiên cứu với 2541 bệnh nhân, đăng năm 2006, đánh giá các phương pháp khảo sát mạch máu không xâm lấn. Kết quả là cả siêu âm Doppler, MRA, MRA có thuốc, và CTA đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 70 – 99% ở các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu não động mạch cảnh cùng bên. Độ chính xác của các phương pháp này trong chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 50-69% kém hơn nhiều so với hẹp 70-99%, nhưng số liệu còn ít.[18] Phối hợp siêu âm duplex động mạch cảnh và MRA có thể giúp tránh phải làm chụp mạch máu cản quang qua catheter trong đánh giá tiền phẫu bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, đặc biệt khi kết quả hai khảo sát này phù hợp nhau. Một số tác giả đã báo cáo tỉ lệ sai sót chung khi dùng phối hợp hai kỹ thuật này chỉ tương đương với độ sai biệt giữa hai người đọc trên cùng một kết quả chụp mạch máu quy ước. Việc bỏ qua chụp mạch máu quy ước trước phẫu thuật đòi hỏi các test không xâm lấn phải vừa nhạy vừa đặc hiệu cao. Trong tình huống này, Doppler xuyên sọ rất hữu ích, có thể làm tăng độ đặc hiệu của siêu âm duplex động mạch cảnh trong phát hiện hẹp nặng với đường kính còn lại <1,5 mm. Một trong những phác đồ được đề xuất cho các bệnh nhân nghi ngờ hẹp động mạch cảnh là đầu tiên làm siêu âm duplex động mạch cảnh. Những người có hẹp <50% sẽ được khảo sát theo dõi về sau, thường là mỗi năm, để phát hiện tiến triển thêm. Các bệnh nhân với hẹp ≥ 50% được đánh giá tiếp bằng Doppler xuyên sọ và MRA. CTA được chọn thay thế MRA nếu có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ, hoặc trong trường hợp siêu âm duplex và cộng hưởng từ không thống nhất. Chụp mạch máu quy ước hiếm khi được thực hiện, chủ yếu là khi bệnh nhân không chịu được cộng hưởng từ và nguy cơ thuốc cản quang đủ NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 lớn để bỏ qua CTA làm thẳng kỹ thuật tiêu chuẩn vàng này. Chụp mạch máu quy ước cũng được chỉ định khi nghi ngờ các bệnh lý mạch máu không do xơ vữa.[18] Một chiến lược khác: Với những bệnh nhân bệnh động mạch cảnh có triệu chứng mới phù hợp và sẵn sàng được xem xét phẫu thuật CEA, đầu tiên thực hiện siêu âm duplex, nếu được người làm không được biết bên bị bệnh. Nếu kết quả siêu âm lần đầu là hẹp trên 60% hoặc tắc, một bác sĩ khác được yêu cầu làm lại siêu âm mà không được biết kết quả lần đầu, hoặc làm CTA hoặc MRA nếu thuận tiện hơn. Nếu kết quả hai lần siêu âm, hoặc siêu âm với hình ảnh CTA, MRA phù hợp nhau, rằng bệnh nhân có hẹp nặng động mạch cảnh, với chênh lệch độ hẹp không quá 10%, khi đó có thể xem xét phẫt thuật. Nếu kết quả không phù hợp nhau, khi đó cho chụp mạch máu não dùng catheter, và có thể chỉ chụp bên động mạch có triệu chứng để giảm thiểu nguy cơ. [17] Chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh: [18] Như đã biết, phẫu thuật không được chứng minh có lợi trong phòng ngừa đột quỵ tái phát ở các bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong, trong khi hẹp nặng chưa tắc lại có chỉ định phẫu thuật. Do đó việc phân biệt đủ tin cậy giữa tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc vẫn còn dòng chảy nào đó là rất quan trọng. Các báo cáo trước đây cho thấy cả MRA và siêu âm duplex có nhiều khó khăn trong phân biệt hẹp rất nặng và tắc hoàn toàn, với nhiều trường hợp dương giả và âm giả. Kết hợp kỹ thuật TOF 2D và 3D có vẻ cải thiện hiệu quả của MRA nhưng không được thực hiện thường quy. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy rằng có thể cải thiện việc nhận diện tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc với MRA và siêu âm duplex. Một nghiên cứu thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh. [2] Tuy nhiên, hiện nay trong thực hành việc phối hợp của MRA và siêu âm duplex có thể đủ để xác định các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của El-Saden và cộng sự [3] ở 274 bệnh nhân với 37 ca tắc hoàn toàn và 21 ca hẹp gần tắc trên CTA. Siêu âm xác định được tất cả các ca tắc hoàn toàn, nhưng trong số 21 ca hẹp gần tắc thì siêu âm đã kết luận nhầm 3 ca (14%) là tắc hẳn, và 1 trong 3 ca đó là bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc. MRA xác định đúng 34 trong 37 ca hẹp gần tắc (92%) và tất cả các ca tắc hoàn toàn. Tác giả kết luận rằng không cần khảo sát thêm nếu siêu âm nghi tắc hoàn toàn và sau đó được MRA xác nhận. [18] Kết luận Khảo sát hệ mạch máu thần kinh là phần không thể thiếu trong đánh giá và điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não. Một trong những sang thương mạch máu quan trọng nhất là xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ, vì hẹp mức độ nặng ở bên có triệu chứng là một chỉ định phẫu thuật đã được chứng minh mang lại lợi ích cho người bệnh. Ngược lại nếu hẹp nhẹ, lợi ích phẫu thuật thấp hơn hoặc không có, hoặc nếu tắc hẳn thì không có chỉ định phẫu thuật. Để phát hiện hẹp động mạch cảnh, đánh giá độ hẹp, và phân biệt hẹp nặng với tắc hoàn toàn thì kỹ thuật đáng tin cậy nhất hiện nay và được coi là tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, tuy NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 nhiên nó lại là một kỹ thuật xâm lấn. Các kỹ thuật không xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu đã được phát triển hướng tới mục tiêu thay thế chụp mạch máu cản quang, với độ chính xác ngày càng được cải thiện. Trong số này, CTA đã được cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, với một số nghiên cứu ghi nhận đạt gần 100%, so sánh với DSA. Tuy nhiên kỹ thuật này phải dùng thuốc cản quang iode, nên vẫn tiềm ẩn nguy cơ dù nhỏ. MRA đặc biệt là MRA có thuốc cũng đạt được độ chính xác khá cao, với lợi thế không xâm lấn, ít nguy cơ cho bệnh nhân. Siêu âm Doppler có ưu thế về tính không xâm lấn, rẻ tiền, phổ biến, có thể lặp đi lặp lại, cung cấp nhiều thông tin từ giải phẫu đến dòng chảy theo thời gian thực, cũng có các thông số về độ chính xác khá cao, tuy nhiên còn phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện và chất lượng máy móc. Với những đặc tính như vậy, nhiều tác giả đã đề xuất, và nhiều nơi đã áp dụng thực tế, một quy trình lựa chọn các kỹ thuật khảo sát cho từng cá thể bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. Cụ thể như khởi đầu khảo sát sàng lọc là siêu âm duplex động mạch cảnh, nếu có hẹp đáng kể sẽ khảo sát tiếp MRA, có thể thêm Doppler xuyên sọ, nếu các kết quả phù hợp nhau sẽ có thể quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật mà không cần khảo sát thêm. Trường hợp không làm được MRA sẽ thay thế bằng CTA; trường hợp kết quả không phù hợp nhau có thể làm CTA hoặc tốt hơn là chuyển thẳng lên tiêu chuẩn vàng là DSA. NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carella A, D’Aprile P, Tarantino A; MR ANGIOGRAPHY In: Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006 pp111-116 2. Chen CJ, Lee TH, Hsu HL, et al. Multi-Slice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke 2004; 35:83. 3. El-Saden, SM, Grant, EG, Hathout, GM, et al. Imaging of the internal carotid artery: the dilemma of total versus near total occlusion. Radiology 2001; 221:30 4. Evans, D.H. (Leicester). Physical and Technical Principles Handbook of neurovascular ultrasound. Baumgartner R.W., Karger 2006; pp1-18 5. Florio F, Nardella M, Balzano S, Strizzi V, Scarabino T., Conventional Angiography. Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006; pp 117-128 6. Impagliatelli M., Pacilli M., Nemore F., Lorusso S., Maiorano M., Scarabino T. ULTRASOUND In: Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006 pp. 93-100 7. Koelemay, MJ, Nederkoorn, PJ, Reitsma, JB, Majoie, CB. Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease. Stroke 2004; 35:2306) 8. Schäberle W., Extracranial Arteries Supplying the Brain. In:Ultrasonography in Vascular Diagnosis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005; Pp.207-252 9. Schäberle W., Fundamental principles. In:Ultrasonography in Vascular Diagnosis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005; pp. 1-28 10. Sheikh S., Gonzalez R.G., Michael H. LevGonzalez M.H., Stroke CT angiography, In: Acute ischemic stroke: Imaging and intervention. Golzalez R.G., Hirsch J.A., Koroshetz W.J. ,LevGonzalez M.H., Schaefer P. (Eds.), Springer, 2006; PP 57-86 11. Silverman I.E., Rymer M.M.; An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic Stroke; Clinical Publishing, an imprint of Atlas Medical Publishing Ltd, Oxford, 2009. 12. Sitzer, M. (Frankfurt am Main) Atherosclerotic Carotid Stenosis and Occlusion. Handbook of neurovascular ultrasound. Baumgartner R.W., Karger 2006; pp 34- 56 13. Srinivasan A., Goyal M., Digital substraction angiography in carotid stenosis. In: Imaging of Carotid Artery Stenosis, SpringerWien NewYork, Bernhard Schaller ed., 2007, pp. 41-48 NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng – Bộ Môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011 14. Tegeler C.H., Ratanakorn D., Carotid and vertebral duplex scanning in secondary stroke prevention and stenting. In: Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment; Alexandrov A.V.; Blackwell Publishing 2004; pp161- 169 15. Vu D, Gonzalez R.G.,Schaefer P.W.. Conventional MRI and MR Angiography of Stroke. In: Acute ischemic stroke: Imaging and intervention. Golzalez R.G., Hirsch J.A., Koroshetz W.J. ,LevGonzalez M.H., Schaefer P. (Eds.), Springer, 2006;PP 115-138 16. Wardlaw, JM, Chappell, FM, Best, JJ, et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503 17. Warlow C., van Gijn J., Dennis M. et al, What caused this transient or persisting ischemic event? In: Stroke – Practical Management, Blackwell Publishing, 3rd edition, pp. 259-352. 18. Wilterdink J.L, Furie K.L., Kistler J.P., et al. Evaluation of carotid artery stenosis; Uptodate, 2009. stenosis