Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân điều trị ung thư cổ tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là loại bệnh mà các tế bào ác tính phát sinh và phát triển tại cổ tử cung. Cổ tử cung là phần phía dưới của tử cung thông với âm đạo. Ung thư cổ tử cung xảy ra khi các tế bào bất thường ở cổ tử cung phát triển ngoài sự kiểm soát. Ung thư cổ tử cung (UT CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi. [8] Tỷ lệ mắc bệnh UT CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Theo thống kê của Pháp và Mỹ có 17 ca/ 100.000 dân, ở châu Mỹ La Tinh và châu Phi có từ 30 – 75 ca/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong của UT CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng thứ 6, như ở Pháp hàng năm có khoảng 2000 ca tử vong. [2] Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy UT CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân[1].Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, UT CTC là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000 dân. [3][6] Điều trị bệnh nhân ung thư CTC theo nhiều phương pháp: xạ trị- phẫu thuật- hóa chất, mỗi phương pháp có những chăm sóc khác nhau. Để chăm sóc được bệnh nhân tốt người điều dưỡng phải hiểu rõ và nắm bắt kịp thời các diễn biến của người bệnh đưa ra các kế hoạch chăm sóc phù hợp với người bệnh. Từ những vấn đề này tôi tiến hành làm chuyên đề về chăm sóc đối với bệnh nhân UT CTC được điều trị ở 2 phương pháp xạ trị và phẫu thuật với mục tiêu: 1. Tìm hiểu về bệnh ung thư cổ tử cung và phương pháp điều trị. 2. Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh xạ trị và điều trị phẫu thuật bệnh ung thư CTC. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU CTC là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo. Hình 1 : Tử cung và phần phụ Như vậy, phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, 2 bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Cuối cùng, phần mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗ ngoài CTC ) nằm gọn trong âm đạo, hơi chếch Thang Long University Library 3 xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè. Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếch sang trái, nó như một hình gân lá xuất phát từ 1 đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa. Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhầy nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (Reserve Cell). Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô lát gai có 5 lớp Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller). 3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC 3.1. Nguyên nhân trực tiếp: [5 ] Gây nên bệnh ung thư cổ tử cung liên quan đến nguy cơ mắc bệnh như: nhiễm virut Herpet typ II (HSV2) và virut u nhú ở người(HPV) đặc biệt là virut HPV16 và HPV 18. 3.2 Các yếu tố nguy cơ khác Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: quan hệ 4 tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng. 4. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC Đánh giá giai đoạn để có phác đồ điều trị chuẩn Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988) Bảng 1.1: TNM FIGO Tổn thương Tx Không đánh giá được u nguyên phát T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Tis 0 Ung thư tại chỗ T1 I Ung thư khu trú tại CTC T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo T2A IIA Chưa xâm lấn parametre T2B IIB Xâm lấn parametre T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước T3A IIIA Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành khung chậu T3B IIIB Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng T4 IVA Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài Thang Long University Library 5 khung chậu Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng). Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn hạch vùng Di căn xa Mx Không đánh giá được di căn xa M0 Không có di căn xa M1 IVB Di căn xa Các phương pháp phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Hình 2 : Các tổn thương ung thư cổ tử cung với các giai đoạn 6 5. GIẢI PHẪU BỆNH 5.1 Đại thể - Ung thư ở giai đoạn tại chỗ: không phát hiện được bằng mắt thường chỉ có thể phát hiện qua soi CTC. - Ung thư xâm lấn được biểu hiện bởi các thể sau: [4] . Thể sùi: các nụ dễ rụng chảy máu, dễ nhiễm khuẩn- hình thái này thâm nhiễm ít, lan tràn rộng . Thể loét: tổn thương có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạch huyết, di căn nhanh. . Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung thư ăn vào lớp đệm trong khi đó măt ngoài CTC bình thường nhưng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn di căn nhanh. . Thể ống CTC: tổn thương nằm ở ống CTC thời gian đầu thường khó chẩn đoán vì măt ngoài CTC hầu như không thay đổi trong khi đó ung thư khoét sâu vào lớp đệm. 5.2 Vi thể Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-0. 6 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 6.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh. [7] - Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập + Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt. + Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. - Giai đoạn ung thư xâm nhập + Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh. + Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi. + Khi ung thư lan rộng: * Triệu chứng chèn ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi. Thang Long University Library 7 * Xâm lấn bàng quang: đái máu. * Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu. + Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu. 6.2 Chẩn đoán xác định 6.2.1 Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào + Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung. + Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh. Nạo ống CTC: Nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC bằng nạo ống CTC. + Khoét chóp CTC: Xét nghiệm mô bệnh học, phần bệnh phẩm khoét chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC. 6.2.2 Ung thư cổ tử cung xâm nhập, dựa vào + Khám bằng mỏ vịt xác định: * Hình ảnh tổn thương CTC: U thể sùi, u thể sùi loét, u thể loét, u thể thâm nhiễm. * Đánh giá kích thước u. * Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo. * Di căn âm đạo. * Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học. + Thăm âm đạo và trực tràng: * Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre). * Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo. * Xác định nhân di căn âm đạo. * Xác định xâm lấn trực tràng. + Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổ, khám bụng phát hiện cổ chướng + Các xét nghiệm thăm dò khác: * Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang. 8 * Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng. * Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép. * Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch. * Chụp X quang phổi. * Chụp CT Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung. * Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát di căn sau điều trị. 6.3 Chẩn đoán tái phát di căn Chẩn đoán tái phát UT CTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển trở lại sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định. Thường tái phát tại mỏm cụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như: - Triệu chứng ra máu bất thường âm đạo. - Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện. - Đau hay kèm theo các dấu hiệu viêm nhiễmvùng hố chậu. Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại mỏm cụt âm đạo hay CTC. Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng định kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thương ít khi còn khu trú tại chỗ và thường kèm theo di căn hạch hay di căn xa. Di căn trong UT CTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xương. Thường phát hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp XQ, chụp CT_scanner, Chụp MRI. Hay khi có các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, ho, đau và hạn chế vận động.[2] 7. ĐIỀU TRỊ Chỉ định điều trị UT CTC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh 7.1. Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ - Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt. Thang Long University Library 9 - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ 7.2. Ung thư CTC giai đoạn IA1 - Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt. + Nếu không còn ung thư tại diện cắt : theo dõi. + Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ. 7.3. Ung thư CTC giai đoạn IA2 - Bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC và vét hạch chậu 2 bên. Kiểm tra mô bệnh học tại diện cắt và hạch chậu. + Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi. + Còn ung thư tại diện cắt : cắt tử cung toàn bộ. + Di căn hạch chậu: xạ trị hệ hạch chậu. - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu hai bên. Nếu xét nghiệm mô bệnh học có di căn hạch chậu: xạ trị tiểu khung sau mổ. 7.4. Ung thư giai đoạn IB – IIA 7.4.1 Phương pháp phẫu thuật - Chỉ định: + Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng. + Kích thước u ≤ 2 cm. - Phương pháp phẫu thuật: Wertheim + Cắt tử cung mở rộng ( cắt rộng Parametre ngoài niệu quản ). + Vét hạch chậu hai bên. 7.4.2 Phương pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật: Áp dụng với u mọi kích thước - Xạ trị tiền phẫu: + U < 4 cm: xạ áp sát liều tại A 65- 70 Gy. + U ≥ 4 cm : xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy. + Sau đó xạ áp, liều tại A 65-70 Gy. - Phẫu thuật: + Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần. 10 + Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên ( phẫu thuật Wertheim- Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản ). - Xạ trị hậu phẫu: + Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thư: Xạ áp sát mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy. + Có di căn hạch chậu: xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy ( che chì vùng tiểu khung ). 7.4.3 Phương pháp xạ trị triệt căn - Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy - Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy 7.5 Ung thư CTC giai đoạn IIB – III: 7.5.1 Phương pháp xạ trị triệt căn - Xạ ngoài với liều 30-40 Gy. + U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy. + Sau đó xạ ngoài bổ sung thêm 20-25 Gy, che chì vùng CTC, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy. + Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy. 7.5.2. Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị - Hóa xạ trị đồng thời: + Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần, trong 5 tuần. + Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. - Hóa xạ trị xen kẽ. + Hóa trị liệu: thường dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin. + Liều lượng: * 5 FU 750 mg/m2 da/ngày 1-6. * Cisplatin 75mg/m2 da ngày 1. * Giữa các đợt nghỉ 21 ngày. + Sau hóa trị liệu 3 đến 4 đợt chuyển xạ trị. + Xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. Thang Long University Library 11 + Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị. 7.6. Ung thư CTC giai đoạn IV 7.6.1 Ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng - Còn khả năng phẫu thuật: + Phẫu thuật vét đáy chậu trước. + Phẫu thuật vét đáy chậu sau. + Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ. + Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. - Không còn khả năng phẫu thuật: hóa trị kết hợp, liều được xác định trên từ bệnh nhân cụ thể. 7.6.2 Ung thư di căn xa Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ trị đồng thời hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần. 8. PHÒNG BỆNH 8.1 Đối với cá nhân - Quan hệ 1 vợ - 1 chồng - Không quan hệ tình dục sớm Hình 3: Dụng cụ tránh thai - Đồng thời tránh lây nhiễm qua tình dục: bao cao su, màng ngăn âm đạo. - Thường xuyên kiểm tra Pap ( tế bào tại cổ tử cung ): vào thời điểm khoảng 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, sau đó lặp lại mỗi năm 1 lần.. Bắt đầu từ tuổi 25, 12 nếu 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp đều bình thường thì có thể lặp lại 2 năm sau đó.[4] - Tuy nhiên, nên lặp lại mỗi năm trong những trường hợp sau: + Có nhiễm HPV + Có nhiễm HIV + Có nhận ghép tạng + Có hóa trị ( vì ung thư khác ) + Có uống thuốc nhóm Steroid lâu ngày. - Phụ nữ đã được cắt tử cung vì bệnh khác ( như u xơ tử cung ) nhưng còn để lại cổ tử cung thì cũng cần được làm xét nghiệm Pap theo các hướng dẫn trên. - Tiêm vacxin phòng HPV Hình 4: Vacxin dự phòng 8.2. Đối với cộng đồng Các chương trình giáo dục sức khỏe sinh sản lồng ghép với phòng bệnh ung thư cổ tử cung, phòng chống AIDS và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Thang Long University Library 13 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC - Thông tin hành chính: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, sinh hóa, Xquang phổi, điện tâm đồ.. chụp CT-scanner. 1. VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TIA XẠ 1.1 Nhận định : - Quan sát tình trạng da và niêm mạc: + Thay đổi màu da diện da vùng tia:  Tình trạng viêm da khô?  Tình trạng viêm da ướt? + Niêm mạc trong CTC và âm đạo? + Dịch trong âm đạo màu ?, mùi? + Số lượng nhiều hay ít? - Theo dõi tình trạng viêm nhiễm, chảy máu tại CTC, tổ chức hoại tử(màu mủ, đục). 14 s Hình 5: Tổn thương CTC trong quá trình xạ trị 1.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Mất tính toàn vẹn của da liên quan đến sự không tuân thủ của người bệnh với hướng dẫn chăm sóc. → kết quả mong đợi: người bệnh tuân thủ hướng dẫn của điều dưỡng. - Nguy cơ viêm đường tiêu hóa liên quan đến người bệnh uống ít nước trước khi tia. → kết quả mong đợi: người bệnh uống nhiều nước trước khi tia sẽ giảm nguy cơ viêm đường tiêu hóa. 1.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Săn sóc tại chỗ :rửa phụ khoa hàng ngày, quan sát số lượng dịch trong âm đạo xem dịch màu gì? Số lượng dịch, mùi? + Tổ chức hoại tử nhiều ( màu mủ, đục ) rửa 2lần/ ngày. + Đánh giá mức độ chảy máu nhiều → can thiệp bằng chèn mechce âm đạo (căn dặn bệnh nhân nằm bất động tại giường bắt chéo chân). - Theo dõi: săn sóc diện da vùng tia hàng ngày ( xạ trị tiểu khung ): + Viêm da khô ( bong tróc lớp da) + Viêm da ướt ( rỉ ẩm mặt da ) Thang Long University Library 15 - Theo dõi độc tính cấp xảy ra ngay trong quá trình điều trị: + Hệ tiêu hóa: nếu bệnh nhân có buồn nôn, nôn,ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt → báo bác sỹ, bù đủ nước, vệ sinh sạch sẽ sau khi tiêu chảy. + Hệ tiết niệu: đái buốt , đái rắt. - Can thiệp y lệnh thuốc - Đảm bảo dinh dưỡng - Đảm bảo vệ sinh - Giáo dục sức khỏe: + Luôn giữ khô, tránh nước và chất tẩy rửa vào diện da vùng tia. + Lau khô sau mỗi lần đi vệ sinh ( lau bằng vải mềm, không sử dụng khăn ướt ). + Mặc quần áo mềm, rộng. tránh mặc quần áo chật gây cọ sát vùng tia. + Dùng bất cứ loại kem bôi da nào đều phải hỏi ý kiến của bác sỹ điều trị. + Tránh giao hợp trong thời gian điều trị . 1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Săn sóc tại chỗ: rửa phụ khoa hàng ngày - Nếu người bệnh có nhiều tổ chức hoại tử thì rửa 2lần/ ngày. - Mức độ chảy máu nhiều can thiệp bằng chèn mechce âm đạo: - Chăm sóc diện da vùng tia: đảm bảo luôn khô, tránh nước. - Can thiệp y lệnh thuốc: Nếu xuất hiện viêm da thì sử dụng kem bôi (chuyên dùng cho bệnh nhân điều trị xạ). - Đảm bảo dinh dưỡng: + Cho bệnh nhân ăn thường xuyên các thức ăn tươi, tốt nhất là trong tất cả các bữa ăn. Hạn chế ăn các đồ ăn uống có chất bảo quản. Hướng dẫn người nhà biết cách cho bệnh nhân ăn đầy đủ các loại thức ăn đảm bảo dinh dưỡng đạt 2000 – 2500 Kcalo. + Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C có trong hoa quả. - Chế độ vệ sinh: 16 + Chăm sóc da: thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết. + Vệ sinh răng miệng: 2lần/ngày đánh răng, xúc miệng bằng nước muối. - Giáo dục sức khỏe: + Dặn người bệnh uống nhiều nước( nhất là những lúc chuẩn bị tia). + Ăn thức ăn ít chất xơ nếu có ỉa lỏng. + Giữ khô vùng tia (lau bằng vải màn, mềm, không sử dụng khăn ướt ) + Mặc quần áo rộng, thoáng, chất thấm mồ hôi. + Không được dán băng dính vào vùng tia. + Dùng bất cứ loại kem bôi da nào đều phải hỏi ý kiến của bác sỹ điều trị. + Tránh giao hợp trong thời gian điều trị . 1.5 Lượng giá - Đánh giá tình trạng viêm nhiễm trong CTC. - Đánh giá diện da vùng tia ( viêm da khô, viêm da ướt ). - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Hình 6: Hình ảnh lập trường chiếu xạ ngoài Thang Long University Library 17 Hình 7: Hình ảnh xạ ngoài Hình 8 :Người bệnh điều trị xạ đặt nguồn trong tử cung 18 2. VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 2.1. Nhận định - Toàn trạng: + Tri giác: tiếp xúc, gọi hỏi + Dấu hiệu sinh tồn ( mạch, nhiệt độ, huyết áp ) + Thể trạng ( béo, gầy, trung bình, cân nặng ) + Tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử các bệnh kèm theo. + Hệ tim mạch: huyết áp cao hay thấp? + Hệ hô hấp:  Tần số thở/ phút?  Kiểu thở(thở ngực, thở bụng ) + Hệ tiêu hóa: ăn uống thế nào? + Hệ tiết niệu: có phù không, có tiểu buốt, tiểu đục không? + Hệ thần kinh: liệt, tê bì, vận động hết tầm các khớp? + Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt? + Cơ xương khớp: đau mỏi cơ? khớp? + Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có lở loét?, bệnh ngoài da khác? + Vệ sinh: đầu tóc, móng tay, móng chân? - Tâm lý: người bệnh lo lắng về các thông tin cuộc mổ - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh. + Chụp MRI, CT scanner + Các nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa, . ( nằm trong giới hạn bình thường ). 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân trước mổ UT CTC. - Tâm lý lo lắng liên quan đến thiếu thông tin về cuộc mổ. → Kết quả mong đợi: Người bệnh bớt lo lắng khi đã được cung cấp các thông Thang Long University Library 19 tin liên quan đến cuộc mổ.. - Chuẩn bị đường tiêu hóa không tốt liên quan đến người bệnh không tuân thủ pha đủ lượng nước theo hướng dẫn . → Kết quả mong đợi: Người bệnh tuân thủ theo hướng dẫn của nhân viên y tế . 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Chuẩn bị tâm lý: cung cấp thông tin cuộc mổ cho người bệnh và thân nhân người bệnh. - Đo dấu hiệu sinh tồn. - Ký giấy cam đoan mổ - Vệ sinh vùng mổ và bộ phận sinh dục. - Hướng dẫn chế độ ăn trước mổ: + Ăn ít chất xơ trước 2 ngày phẫu thuật. + Chiều trước mổ ăn nhẹ, loãng. + Tối trước mổ nhịn ăn hoàn toàn (thường nhịn ăn tối thiểu 8 giờ trước mổ), ngưng uống tối thiểu trước 4 giờ. + Sáng hôm sau thực hiện truyền dịch cho người bệnh. - Can thiệp y lệnh: + Thụt tháo tối hôm trước mổ và thụt lại vào sáng hôm sau. + Hoặc hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa vào tối hôm trước mổ. Chú ý: cần hỏi lại người bệnh lần cuối cùng đi ngoài có còn phân hay không, nếu còn phân vẫn phải thụt lại. Giáo dục sức khỏe: - Dặn dò người bệnh tháo hết đồ trang sức, tháo răng giả nếu có. - Tuân thủ chế độ ăn uống. - Nếu lần cuối cùng đi ngoài còn phân thì báo lại với nhân viên y tế để thụt lại đảm bảo cho cuộc mổ. 20 2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. - Cung cấp thông tin cho người bệnh về phương pháp phẫu thuật, phương pháp gây mê.[1] - Đo dấu hiệu sinh tồn. - Cho người bệnh ký giấy cam đoan mổ. - Cạo lông bộ phận sinh dục, rửa âm đạo. - Hướng dẫn người bệnh ăn ít thức ăn có chất xơ trước 2 ngày phẫu thuật. Chiều trước hôm phẫu thuật ăn cháo, uống sữa. Tối nhịn ăn hoàn toàn đến sáng hôm phẫu thuật. - Can thiệp y lệnh. + Thực hiện thụt tháo vào tối hôm trước mổ và thụt lại vào sáng ngày hôm sau. + Hoặc hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa từ tối hôm trước - Giáo dục sức khoẻ: + Người bệnh tuân thủ về chế độ ăn trước mổ. +Hướng dẫn uống thuốc theo y lệnh của bác sỹ. + Dặn người bệnh tháo hết đồ trang sức, và răng giả nếu có. 2.5 Lượng giá - Bệnh nhân đỡ lo lắng khi được cung cấp thông tin về cuộc mổ. - Tuân thủ theo lời dặn của nhân viên y tế về chế độ ăn trước mổ. - Bệnh nhân được chuẩn bị sạch sẽ đường tiêu hóa. Thang Long University Library 21 Hình 9: Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh trước khi phẫu thuật 3. VỚI BỆNH NHÂN SAU MỔ 3.1. Nhận định 3.1.1. Chăm sóc tại phòng hậu phẫu: - Toàn trạng: + Bệnh nhân lơ mơ, tỉnh? + Bệnh nhân nằm yên hay vật vã giãy giụa? + Bệnh nhân có nôn hay không? + Quan sát da hồng hào? Tím tái? ấm? nóng? Hay lạnh? + Phù không? + Nhiệt độ? - Tình trạng hô hấp 22 + Người bệnh có còn nội khí quản hay không? Nếu còn nội khí quản đề phòng người bệnh cắn ống nội khí quản. + Đo nhịp thở: 15ph/ lần , 20ph/lần ( trong 2h đầu ) - Tình trạng tuần hoàn: HA – M ? - Nhiệt độ: + Tăng thân nhiệt + Hạ thân nhiệt - Tình trạng thần kinh: + Người bệnh mê hay tỉnh, đau vết mổ? + Người bệnh nằm yên hay vật vã giãy giụa? - Tình trạng về tiết niệu: + Số lượng, màu sắc nước tiểu. + Dấu hiệu phù chi. 3.1.2. Chăm sóc các ngày tiếp theo - Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/ phút? + Xuất tiết đờm, dãi ? + Người bệnh tự thở ? - Tình trạng tuần hoàn: M, HA, nhịp tim đều không? - Tình trạng thần kinh: cảm giác , vận động? - Tình trạng vết mổ: + Khô hay rỉ máu? + Có rỉ máu, dịch qua âm đạo? - Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thông không? Số lượng, màu sắc ? - Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu? - Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chưa? - Tâm lý: lo lắng, thoải mái? - Nhận định những biến chứng có thể sảy ra Thang Long University Library 23 + Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ: theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ chướng bụng, dấu hiệu đau bụng. + Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu tiểu khung, các dấu hiệu toàn thân ( mạch, huyết áp) + Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sưng nề? có đau đỏ tầng sinh môn? Có rối loạn đại tiểu tiện ( đi ngoài phân lỏng, đái buốt đái rắt) ? + Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu nếu để lâu ngày. Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm kèm theo do nằm lâu ứ đọng nhất là với người già. + Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu? 3.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Đau vết mổ liên quan đến phẫu thuật. → Kết quả mong đợi: người bệnh được giảm đau trong mức chịu đựng - Người bệnh vật vã liên quan đến tư thế không thoải mái trên giường bệnh. → Kết quả mong đợi: người bệnh được thoải mái trên giường bệnh. - Người bệnh nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây mê. → Kết quả mong đợi: người bệnh không bị trào ngược vào đường thở. - Người bệnh căng chướng bụng liên quan đến mất nhu động ruột. → Kết quả mong đợi: người bệnh hết chướng bụng. - Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ liên quan đến chưa có nhu động ruột.cơ đọng dịch liên quan đến tắc sonde dẫn lưu. → Kết quả mong đợi: sonde dẫn lưu không bị tắc. - Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày. → Kết quả mong đợi: người bệnh không bị bí tiểu. 3.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ 3.3.1. Chăm sóc tại phòng hậu phẫu Ngay sau khi mổ xong người bệnh được theo dõi, nếu không có dấu hiệu chảy máu, mạch, huyết áp không dao động thì phòng mổ chuyển người bệnh sang phòng hậu phẫu.[1] 24 Bệnh nhân sau mổ ung thư ung thư cổ tử cung khi được chuyển ra phòng hậu phẫu vẫn chưa hết thuốc mê, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không chăm sóc theo dõi và xử trí kịp thời. Mục tiêu chăm sóc của phòng hậu phẫu là chăm sóc người bệnh cho đến khi hết thuốc mê, không có dấu hiệu chảy máu, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ bình thường thì chuyển sang phòng bệnh( thường sau 24h). - Theo dõi: + Nhịp thở + Dấu hiệu sinh tồn ( 1h/lần ) + Mức độ hôn mê, cảm giác, vận động + Nước tiểu: số lượng, màu sắc, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi - Can thiệp y lệnh: + Thuốc : thuốc tiêm, truyền tĩnh mạch. + Các xét nghiệm: huyết học, sinh hóa 3.3.2. Chăm sóc các ngày tiếp theo - Giúp người bệnh giảm đau. - Theo dõi: + Nhịp thở, M , HA, nhiệt độ 3h/lần ( những giờ tiếp theo của ngày đầu sau mổ ) hoặc 2lần/ ngày và khi cần thiết cho những ngày tiếp theo. + Tình trạng vết mổ: khô hay thấm máu + Tình trạng dẫn lưu: sonde bụng, sonde tiểu. + Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. +Thay các chai đựng dịch dẫn lưu hàng ngày ( theo dõi lượng dịch, màu sắc) - Can thiệp y lệnh: + Thuốc: truyền dịch, truyền máu, tiêm .. + Chăm sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, nếu vết mổ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì thay theo chỉ định của bác sỹ. Làm vệ sinh âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn hàng ngày. Thang Long University Library 25 - Giúp người bệnh ngồi dậy từ ngày thứ 2 sau mổ. Nếu người bệnh không thể ngồi dậy → giúp người bệnh trở mình ( 1 – 2h/lần) và mỗi ngày 2→3 lần xoa bóp các chi, vỗ rung ngực để lưu thông không khí. - Chăm sóc cơ bản: + Đảm bảo chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng ( thay băng hàng ngày ) + Đảm bảo dinh dưỡng + Chăm sóc về tiết niệu ( theo dõi nước tiểu, lượng nước vào, ra theo dõi màu sắc ) + Chăm sóc về tiêu hóa ( theo dõi nhu động ruột, bụng mềm hay chướng) + Chăm sóc về da ( vệ sinh da sạch sẽ, không ngứa). Hình 10. Hình ảnh chăm sóc vết thương có dẫn lưu *Giáo dục sức khỏe Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết được các biến chứng, tai biến sau mổ có thể xảy ra, cách chăm sóc theo dõi và phát hiện các biến chứng. 26 Động viên bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn từ lỏng → ăn thức ăn mềm→ăn thức ăn đặc .hướng dẫn người nhà biết cách cho bệnh nhân ăn đầy đủ các loại thức ăn đảm bảo dinh dưỡng đạt 2000 – 2500 Kcalo. Chế độ nghỉ nghơi hợp lý, làm việc nhẹ nhàng không quá sức. Đi khám định kỳ theo hẹn của bác sỹ : + 3 tháng/lần trong 1 năm đầu. + 6 tháng/ lần từ năm thứ hai + 1 năm/lần từ năm thứ năm. Đến khám ngay nếu có những dấu hiệu bất thường: ra dịch âm đạo, đau bụng. 3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ chính xác và báo cáo kịp thời. 3.4.1. 6h đầu sau mổ Theo dõi - Theo dõi sát nhịp thở, các dấu hiệu sinh tồn, mức độ hồi tỉnh. Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dẽ bị kích thích vật vã nên cần đảm bảo an toàn cho người bệnh( kéo chấn song giường lên cao, cố định tay người bệnh) - Theo dõi : số lượng, màu sắc dẫn lưu bụng dẫn lưu tiểu. Báo bác sỹ kịp thời nếu có bất thường xảy ra. Can thiệp y lệnh Khi có y lệnh người điều cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, truyền dịch, truyền máu vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. 3.4.2. Các giờ tiếp theo - Giảm đau cho người bệnh - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn 3h/lần( những giờ tiếp theo của ngày đầu sau mổ ); 2 lần/ ngày và khi cần thiết cho những ngày tiếp theo. Thang Long University Library 27 - Theo dõi tình trạng vết mổ, tình trạng dẫn lưu bụng, dẫn lưu tiểunếu có chảy máu vết mổ, dẫn lưu bị tắcthì báo bác sỹ xử trí kịp thời. - Can thiệp y lệnh: + Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời. kiểm tra 5 đúng. + Thực hiện các thủ thuật: thay băng vết mổ, thay- rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sỹ. - Giúp người bệnh ngồi dậy, vỗ rung, trở mình, xoa bóp các chi. Hình 11: Rút dẫn lưu cho người bệnh sau phẫu thuật - Chăm sóc cơ bản: + Đảm bảo vệ sinh để đề phòng nhiễm trùng vết mổ. + Chăm sóc da: thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết. + Vệ sinh răng miệng: 2lần/ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch( đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). 28 + Đảm bảo dinh dưỡng: thường bệnh nhân mổ UT CTC có thể cho ăn sớm để kích thích nhu động ruột hoạt động trở lại. Chế độ ăn đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, mắc các bệnh mãn tính đã có từ trước( như tiểu đường, tim mạch, bệnh lý của thận). Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2500 – 3000 kcalo/ ngày chia thành các bữa nhỏ.  Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có chướng bụng hoặc đang theo dõi tắc ruột sau mổ.  Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C có trong hoa quả và trong thịt cá tôm cua Dinh dưỡng tốt thì mới chóng hồi phục và làm lành vết mổ.  Nếu bệnh nhân bị tiểu đường thì thực hiện theo chế độ cho người đái tháo đường. Người bị cao huyết áp, suy thận, tim mạch .. thì nên ăn nhạt. * Giáo dục sức khỏe Có thể có rất nhiều các nguy cơ tai biến, biến chứng trong và sau mổ, gây mê hồi sức:chảy máu, liệt ruôt, tắc ruột, nhiễm trùng, bí tiểu kéo dàiDo vậy phải phát hiện kịp thời các biến chứng. Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng không khiêng khem quá mức làm ảnh hưởng đến sức khoẻ. Làm việc nhẹ nhàng không nên gắng sức. Động viên bệnh nhân và gia đình bệnh nhân yên tâm điều trị. 3.5. Lượng giá Tình trạng người bệnh sau khi đã được thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Ghi rõ giờ lượng giá - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi đánh giá - Đánh giá toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp - Đánh giá tình trạng: vết mổ, dẫn lưu - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá về tinh thần, vận động Thang Long University Library 29 - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng với yêu cầu của người bệnh không - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ UT CTC ngày thứ 2 Bệnh nhân: Bùi Ngọc H 42 tuổi Vào viện: 10 – 2 -2012 Chẩn đoán : UT CTC Phẫu thuật: 20 – 2- 2012 Cách thức phẫu thuật: Cắt tử cung toàn bộ + vét hạch chậu 2 bên Tiền sử: khỏe mạnh, không dị ứng thuốc. 1. Nhận định : 8h ngày 22 – 2- 2012 - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - M 80 lần/ phút, HA 110/70 mmHg , T° 36°8 , Nhịp thở 18 lần/ phút. - Da, niêm mạc hồng. - Đau vết mổ. - Mỏi người, gas ( - ), căng chướng bụng. - Tình trạng hô hấp, tim mạch bình thường. - Tham khảo hồ sơ bệnh án. 2. Chẩn đoán điều dưỡng: - Đau vết mổ liên quan đến hậu quả phẫu thuật. Kqmđ: Bệnh nhân đau trong ngưỡng chịu đựng được. - Căng chướng bụng liên quan đến bn chưa có nhu động ruột. Kqmđ: nhu động ruột hoạt động sớm trở lại trong vòng 8 giờ tới. - Mỏi người liên quan đến nằm lâu 1 tư thế. Kqmđ: bệnh nhân đỡ mỏi người. 30 3. Lập kế hoạch chăm sóc - Giảm đau cho người bệnh - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày + Tình trạng vết mổ, dẫn lưu + Các bất thường có thể xảy ra - Can thiệp y lệnh + Truyền tĩnh mạch: 50 giọt/ phút Ringerlactac x 1000ml Glucose 10 % x 1000ml Alverin 5E 5% x 250ml - Thuốc : Zefeta 1g x 2 lọ/ ngày Viramol 1g x 2 lọ/ ngày Dolcontral 0,1g x Một ống ( tiêm dưới da ) sáng – chiều Diazepam 10mg x Một ống ( tiêm bắp 21h ) - Thay băng vết mổ, đổ dịch dẫn lưu ( theo dõi màu sắc, số lượng ). - Đo lượng nước tiểu 24h. - Hỗ trợ vận động: nâng bệnh nhân ngồi dậy, xoa bụng. - Đảm bảo dinh dưỡng từ 2000 – 2500 kcalo/ ngày. - Hướng dẫn vệ sinh cá nhân, răng miệng, lau người bằng nước ấm.Thay quần áo, ga trải giường - Giáo dục sức khỏe: + Ăn thức ăn: từ lỏng đến mềm rồi đến đặc + Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ngồi dậy, xoa bụng + Hướng dẫn theo dõi các biến chứng. + Khám định kỳ theo hẹn. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 8h: Giảm đau cho bệnh nhân ( tiêm thuốc theo y lệnh ) 8h15: Đo dấu hiệu sinh tồn ( bảng theo dõi ) 8h30: Can thiệp y lệnh: Thang Long University Library 31 - Truyền dịch, tiêm thuốc - Thay băng vết mổ, đổ dịch dẫn lưu ( dịch dẫn lưu 50ml màu máu cá ) - Sonde tiểu : 200ml/ 2h màu vàng chanh 9h30: Nâng bệnh nhân ngồi dậy, xoa bụng 11h: Bệnh nhân ăn cháo thịt nạc 13h30: Đo dấu hiệu sinh tồn ( bảng theo dõi ) 14h: Can thiệp y lệnh : tiếp tục theo dõi truyền dịch, tiêm thuốc. 15h: Bệnh nhân uống 200ml sữa. 15h30: Hướng dẫn vệ sinh cá nhân, lau người, thay quần áo. 16h: Tư vấn, giáo dục sức khỏe: - Ăn thức ăn từ lỏng, mềm, đặc - Vệ sinh thân thể sạch sẽ phòng nguy cơ nhiễm trùng, bội nhiễm. - Động viên bệnh nhân yên tâm điều trị - Khám theo hẹn. 5. Lượng giá 16h30: - Bệnh nhân đã trung tiện, đỡ đau bụng. - Các dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Bệnh nhân và người nhà yên tâm điều trị. 32 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề ( Chăm sóc bệnh nhân điều trị ung thư CTC) tôi đưa ra một số kết luận sau: - Bệnh ung thư CTC là ung thư hay gặp ở phụ nữ, tỉ lệ tử vong cao đứng thứ 2 sau ung thư vú. - Có thể phòng ngừa Theo dõi và phát hiện các biến chứng thường găp: - Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, tình trạng ống dẫn lưu, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau xạ tri, bệnh nhân sau mổ, các tác dụng phụ của thuốc và các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. - Can thiệp y lệnh: thuốc tiêm, thuốc uống, truyền dịch.( theo y lệnh), phụ bác sỹ làm thủ thuật. - Chăm sóc cơ bản: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc tránh nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ, chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc tiêu hóa, chăm sóc tiết niệu, đảm bảo dinh dưỡng. - Hướng dẫn người bệnh và người nhà về cách chăm sóc và phát hiện ra các biến chứng có thể xảy ra: + Biến chứng có thể xảy ra do tia xạ: viêm trực tràng, viêm bàng quang, rò trực tràng- âm đạo. + Các nguy cơ có thể xảy ra sau phẫu thuật: liệt ruột- tắc ruột ,chảy máu sau mổ, đọng dịch, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu kéo dài. - Bệnh nhân sau điều trị ung thư CTC có nhiều các biến chứng, cũng như những tâm lý lo lắng của bệnh nhân sau khi phẫu thuật. Vì vậy vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và theo dõi phát hiện ra các biến chứng sớm là rất quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc tốt phát hiện ra các biến chứng sớm để xử trí kịp thời thì giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh trở lại cộng đồng. Thang Long University Library 33 PHỤ LỤC Bảng 1: Kỹ thuật thay băng - rửa vết thương thông thường Thứ tự Nội dung Chuẩn bị người bệnh 1 Thông báo, giải thích để bệnh nhân yên tâm phối hợp. 2 Tư thế: hướng dẫn người bệnh ở tư thế thích hợp. Kỹ thuật tiến hành 3 Sát khuẩn tay nhanh, lật nắp hộp đặt xuống dưới và dùng hộp đựng bông gạc, cắt gạc miếng và gạc củ ấu cho vào hộp. 4 Bộc lộ vùng vết thương, trải tấm nilon lót dưới vùng thay băng và đặt túi nilon nhỏ cạnh vết thương. 5 Dùng tay hoặc kìm nhẹ nhàng bóc băng bẩn, kìm bỏ vào chậu dung dịch khử khuẩn. 6 Quan sát đánh giá tình trạng vết thương. 7 Sát khuẩn tay nhanh, đi găng. 8 - Lau phía đối diện người bệnh trước, lau tiếp bên điều dưỡng sau. - Gắp gạc củ ấu thấm nước muối lau từ chân chỉ hất ra, miết sát gạc củ ấu vào da người bệnh. 9 Thấm trực tiếp lên vết thương, quan sát gạc củ ấu, nếu còn đen thì tiếp tục rửa cho đến khi sạch. 10 Dùng gạc thấm khô dịch trên vết thương. 11 Sát khuẩn vết thương bằng dung dịch sát khuẩn ( nếu đọng dịch dùng gạc khô thấm ). 12 Dùng gạc vô khuẩn che kín vết thương, chùm ra ngoài vết thương 1- 2cm, rồi băng lại. 13 Chongười bệnh nằm lại tư thế thoải mái, kéo quần áo cho ngay ngắn dặn người bệnh những điều cần thiết. 14 Thu dọn dụng cụ, gập nilon ( mặt bẩn vào trong ) để vào chậu dung dịch khử khuẩn. 15 Tháo găng, rửa tay, ghi phiếu chăm sóc. 34 Bảng 2: Kỹ thuật chăm sóc phụ khoa Thứ tự Nội dung 1 Chuẩn bị: - Dụng cụ: bàn khám phụ khoa, bàn để dụng cụ, khăm trải bàn vô khuẩn, khay men vô khuẩn 25 x 30cm, một mỏ vịt vô khuẩn, một kẹp phụ khoa vô khuẩn, bông gạc vô khuẩn. - Thuốc: Betadin phụ khoa 10% hoặc Cytial chai 250ml x 1 lọ 2 Bệnh nhân + Thông báo, giải thích để bệnh nhân yên tâm + Đưa bệnh nhân sang phòng làm thủ thuật, cho bệnh nhân nằm theo tư thế phụ khoa. 3 Tiến hành: - Sát khuẩn vùng tầng sinh môn, âm hộ. - Đặt mỏ vịt mở van âm đạo. - Dùng kẹp, kẹp bông vổ khuẩn tẩm dung dịch Betadin 10% đã pha loãng 10 lần tiến hành lau rửa âm hộ, âm đạo, cổ tử cung,các túi cùng 3 lần. - Sau đó đặt một gạc vô khuẩn tẩm Betadin 10% pha loãng 10 lần trong âm đạo ( gạc này lấy ra sau 24 giờ, ngày làm liên tiếp 1 lần đến khi khỏi ). - Trường hợp viêm hoại tử nặng có thể làm như trên ngày 2 lần. 4 Đánh giá ghi hồ sơ báo cáo: - Ghi ngày giờ làm thủ thuật. - Mức độ tiến triển của tình trạng viêm loét hoại tử. Thang Long University Library 35 Bảng 3: Kỹ thuật cấp cứu chảy máu âm đạo Thứ tự Nội dung 1 1.1.Địa điểm: Phòng khám phụ khoa sạch thoáng, tránh gió lùa, kín đáo có rèm che. 1.2 Dụng cụ: * Khay vô khuẩn: Pince dài, mỏ vịt, van âm đao, găng tay, bông- meche đã hấp. * Khay sạch: Cốc thủy tinh đụng Parafin, Huyết áp kế, Tấm nilon,Hộp chống sốc * Thuốc:Dung dịch oxy già 6 UI, Nước muối sinh lý,Dung dịch Povidoniodine phụ khoa 10% (Betadine),Mỡ kháng sinh Penixilin 200.000UI, Dầu Parafin. 2 Bệnh nhân:Hướng dẫn và giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ được thủ thuật sắp làm, để bệnh nhân yên tâm hợp tác với nhân viên y tế. 3 Điều dưỡng,đội mũ đeo khẩu trang. 4 Tiến hành: - Cho bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa.- Đặt tấm nilon dưới mông .Sát khuẩn vùng tầng sinh môn bằng dung dịch Polyvidon Iodin 10% (dung dịch sát khuẩn phụ khoa). - Với bệnh nhân ra máu nhiều nên đặt sonde bàng quang cố định ( foley ) trước khi làm thủ thuật, vừa giúp cho không bị bí tiểu sau đặt meche, vừa giúp bệnh nhân bất động tốt và bàng quang căng gây cản trở cho quá trình đặt meche trong thủ thuật. - Nhúng mỏ vịt vào cốc dầu Parafin, sau đó đưa mỏ vịt từ từ vào trong lòng âm đạo đến sát cổ tử cung mở mỏ vịt bộc lộ rõ cổ tử cung, xoay chốt cố định mỏ vịt. - Dùng pince dài gắp bông đã hấp nhúng vào nước muối sinh lý rửa sạch âm đạo và cổ tử cung. Lấy hết máu cục và các tổ chức hoại tử ra khỏi âm đạo bệnh nhân để xác định vị trí tổn thương và điểm chảy máu, đánh giá mức độ chảy máu ( điểm rỉ máu, thành tia hay thành dòng ). Làm sạch máu cục và tổ chức hoại tử cũng giúp cho hiệu quả của thủ thuật 36 cao hơn. Sau đó sát khuẩn âm đạo và cổ tử cung bằng dung dịch Polyvidon Iodine 10%. - Dùng Pice dài chèn meche đã tẩm mỡ khánh sinh vào trong âm đạo. Chú ý chèn meche vào điểm chảy máu và các túi bịt, sau đó chèn chặt meche vào lòng âm đạo theo theo hình gấp xếp lớp nọ chồng lên lớp kia. - Mở chốt khóa, rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo, rửa sạch vùng tầng sinh môn bằng Polyvidon Iodine 10%. 5 Thu dọn dụng cụ 6 Can thiệp y lệnh 7 Theo dõi sau đặt meche: - Kiểm tra xem máu có thấm qua meche không 15’/ lần, nếu máu thấm nhiều phải báo bác sỹ ngay? - Kiểm tra mạch, huyết áp của bệnh nhân, để bệnh nhân nằm trên bàn phụ khoa theo dõi tiếp trong 15 phút nếu ổn định mới chuyển người bệnh về giường bệnh. Hướng dẫn bệnh nhân nằm bất động bắt chéo hai chân. - Theo dõi sát HA 15’/ lần trong 1giờ, 30’/lần trong 2 giờ tiếp theo, sau đó 1 giờ/ lần trong 3 giờ . Nếu có bất thường phải báo bác sỹ. - Thời gian đặt meche từ 24h đến 48h với chảy máu vừa, chảy máu nhiều cần kéo dài thời gian lưu meche trên 48h. - Khi bệnh nhân đã ổn định ( không thấm meche ), đưa bệnh nhân về giường, hướng dẫn bệnh nhân nằm bất động tại giường ở tư thế bắt chéo chân. Thang Long University Library 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Tấn Cường ( 2009) " Điều dưỡng Ngoại I ", Nxb Giáo Dục Việt Nam, tr. 62- 116 2. Nguyễn Bá Đức (2005), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư tại 1 số vùng địa lý Việt Nam”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước mã CK 10. 06, tr. 50 -55. 3. Nguyễn Bá Đức ( 2006), “Những kiến thức cơ bản về phòng chống ung thư”, Nxb Hà Nội, tr 178-192 4. Nguyễn Chấn Hùng (1997), “ Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên ngành ung thư, tr. 215 - 219. 5. Nguyễn Thu Hương và cộng sự (2000), “Nghiên cứu phiến đồ âm đạo CTC của phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện Bảo Vệ Bà Mẹ Và Trẻ Sơ Sinh”, Tạp chí thông tin y dược - Hội thảo quốc tế phòng chống ung thư, tr. 18 - 21. 6. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư (2001). NXB y học tr.295-306 7. Lê Phúc Thịnh, Lưu Văn Minh và cộng sự (1997), “Tổng kết 5034 trường hợp ung thư CTC điều trị tại trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong 5 năm từ 1990-1995”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ung thư, tr. 267-274. 8. Nguyễn Văn Tuyên (2007), “Ung thư cổ tử cung”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nxb y học tr. 325-330 9. Trường đại học y Hà Nội (2004), Bài giảng sản phụ khoa tập II, Nxb y học, Hà Nội, tr. 110 – 115. 38 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................2 1. GIẢI PHẪU .....................................................................................................2 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC.....................................................................................3 3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC ...................................................3 3.1. Nguyên nhân trực tiếp ...............................................................................3 3.2 Các yếu tố nguy cơ khác.............................................................................3 4. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC ....................................................4 5. GIẢI PHẪU BỆNH .........................................................................................6 5.1 Đại thể........................................................................................................6 5.2 Vi thể .........................................................................................................6 6 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN.......................................................................6 6.1 Triệu chứng lâm sàng .................................................................................6 6.2 Chẩn đoán xác định ....................................................................................7 6.3 Chẩn đoán tái phát di căn............................................................................8 7. ĐIỀU TRỊ ........................................................................................................8 7.1. Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ ..................................................................8 7.2. Ung thư CTC giai đoạn IA1.......................................................................9 7.3. Ung thư CTC giai đoạn IA2.......................................................................9 7.4. Ung thư giai đoạn IB – IIA ........................................................................9 7.5 Ung thư CTC giai đoạn IIB – III:..............................................................10 7.6. Ung thư CTC giai đoạn IV.......................................................................11 8. PHÒNG BỆNH..............................................................................................11 8.1 Đối với cá nhân .......................................................................................11 8.2. Đối với cộng đồng ...................................................................................12 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC ..................................................................................13 1. VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TIA XẠ.........................................................13 1.1 Nhận định.................................................................................................13 1.2. Chẩn đoán điều dưỡng.............................................................................14 Thang Long University Library 39 1.3 Lập kế hoạch chăm sóc.............................................................................14 1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc ...................................................................15 1.5 Lượng giá .................................................................................................16 2. VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ...................................................................18 2.1. Nhận định ................................................................................................18 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng..............................................................................18 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc.............................................................................19 2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc ...................................................................20 2.5 Lượng giá .................................................................................................20 3. VỚI BỆNH NHÂN SAU MỔ ........................................................................21 3.1. Nhận định ................................................................................................21 3.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ...............................................23 3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ .....................................26 3.5. Lượng giá ................................................................................................28 KẾT LUẬN..........................................................................................................32 PHỤ LỤC.............................................................................................................33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 CHỮ VIẾT TẮT UT CTC : Ung thư cổ tử cung DANH MỤC HÌNH Hình 1 : Tử cung và phần phụ .................................................................................2 Hình 2 : Các tổn thương ung thư cổ tử cung với các giai đoạn .................................5 Hình 3: Dụng cụ tránh thai ....................................................................................11 Hình 4: Vacxin dự phòng ......................................................................................12 Hình 5: Tổn thương CTC trong quá trình xạ trị.....................................................14 Hình 6: Hình ảnh lập trường chiếu xạ ngoài ..........................................................16 Hình 7: Hình ảnh xạ ngoài.....................................................................................17 Hình 8 :Người bệnh điều trị xạ đặt nguồn trong tử cung ........................................17 Hình 9: Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh trước khi phẫu thuật...........................21 Hình 10. Hình ảnh chăm sóc vết thương có dẫn lưu...............................................25 Hình 11: Rút dẫn lưu cho người bệnh sau phẫu thuật.............................................27 Thang Long University Library