Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng LƢU XUÂN HUÂN Mã sinh viên: B00166 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH CHUYÊN ĐỂ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội - Tháng 12 năm 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng LƢU XUÂN HUÂN Mã sinh viên: B00166 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH CHUYÊN ĐỂ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: Thạc sỹ. Ngô Đình Trung Hà Nội - Tháng 12 năm 2012 Thang Long University Library 3 LỜI CẢM ƠN Trong su t qu tr nh h t p v ho n th nh huy n t t nghi p n y t i nh n s h ng n gi p qu u th y nh h v n i l ng k nh tr ng v i t n s u s t i xin y t l i m n h n th nh t i quí th y tr ng Thăng Long ặc bi t là những th y t n tình d y b o cho tôi su t th i gian h c t p t i tr ng. Tôi xin gửi l i c m n s u s n th c sỹ Ng Đ nh Trung ng i nh nhi u th i gian và tâm huy t h ng d n nghiên cứu v gi p t i ho n th nh huy n t t nghi p này. Tôi xin chân thành c m n l nh o, chỉ huy khoa Hồi sức tích c c b nh vi n Trung ng Qu n ội 108 t o rất nhi u i u ki n ể tôi h c t p và hoàn thành t t khóa h c. Cu i cùng tôi xin bày t lòng bi t n s u s c t i những ng i thân trong gia nh n è v ồng nghi p, những ng i lu n n t i ộng viên tôi trong su t quá trình hoàn thành khoá h c. Hà Nội – Tháng 12 năm 2012 H c viên Lƣu Xuân Huân 4 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN B nh nh n BS B sỹ CĐTN C n u th t ng DL D n l u ĐD Đi u ng ĐM Động m h ĐM Động m h v nh ECG Đi n t m ồ - Electrocardiogram HA Huy t p NKQ Nội kh qu n NMCT Nhồi m u tim PT Ph u thu t RLNT R i lo n nh p tim TM Tĩnh m h Thang Long University Library 5 MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1. Tổng quan bệnh ĐMV và Phẫu thuật bắc cầu chủ vành 2 1 1 S l v gi i ph u tim v h ộng m h v nh 2 1.1.1. tr v h nh thể ngo i tim 2 1.1.2. H nh thể trong tim 2 1.1.3. Cấu t o tim 3 1.1.4. H ộng m h v nh v vùng ph n ph i m u 4 1 2 B nh ộng m h v nh 5 1.2.1. Kh i ni m 5 1.2.2. Nguyên nhân 5 1 2 3 C h nh sinh 6 1.2.4. Lâm s ng v n lâm sàng 7 1.2.5 Bi n hứng 7 1.2.6 Đi u tr 8 1.3. Ph u thu t u h v nh 9 1.3.1. Chỉ nh 9 1.3.2. C h thứ ti n h nh phấu thu t u h vành 10 1.3.3. Bi n hứng ph u thu t u h v nh 10 Chƣơng 2. Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành 13 2 1 Chăm só nh nh n tr mổ 13 2 1 1 Gi o ti p v i ng i nh 13 2 1 2 Kiểm tr hồ s nh n ng i nh 14 2 1 3 Ng y tr mổ 14 2.1.4. S ng ng y i mổ 14 2 2 Chăm só s u mổ 15 2 2 1 Chuẩn 15 2.2.2. Đón ng i nh từ ph ng mổ v 16 2 2 3 Theo õi v hăm só ng i nh trong 24 gi u 17 6 2.2.4. Theo õi v hăm só ng i nh từ gi thứ 25 trở i 20 2.3. i tr vi hăm só nh nh n s u ph u thu t u h v nh 21 2.3.1. Quy tr nh i u ng 21 Kết luận 30 Tài liệu tham khảo DANH MỤC HÌNH H nh 1 1 tr tim trong lồng ng 2 Hình 1.2. H nh thể trong uồng tim 3 Hình 1.3. H ộng m h v nh 5 Hình 1.4. ữ x ộng m h v nh 6 Hình 1.5. Liên qu n giữ mứ ộ hẹp ĐM v thi u m u tim 6 Hình 1.6. Nhồi m u tim o t ĐM 8 Hình 1.7. B u m h m u qu o n ĐM t 9 H nh 2 1 Gi i ti p v i ng i nh 13 H nh 2 2 Ho n thi n hồ s nh n 14 H nh 2 3 Kiểm tr nh nh n tr khi i mổ 15 H nh 2 4 Buồng nh ón nh nh n 17 Hình 2.5. B nh nh n s u mổ v ph ng hồi sứ 12 Hình 2.6. Chăm só n l u 19 Hình 2.7. Th y ăng v t mổ 25 Hình 2.8. H th ng n l u 26 Thang Long University Library 7 ĐẶT VẤN ĐỀ B nh ộng m h v nh (ĐM ) l h u qu s mất n ằng giữ ung ấp m u v i nhu u ung oxy tim li n qu n n gi m t i m u tim th ng o s ti n triển m ng x vữ l m hẹp hoặ l m t ộng m h v nh [6] B nh ó thể n n nhi u i n hứng nặng nh ột tử nhồi m u tim ấp suy tim r i lo n nh p tim B nh ĐM l nh l ó tỷ l m o tr n th gi i Theo hội Tim m h Ho Kỳ t i Mỹ hi n ó h n 13 2 tri u nh nh n m nh ĐM . Theo th ng k m i nhất t i i t N m nh ĐM hi m kho ng 3 5% n s v o những năm 80 th kỷ 20 hỉ xấp xỉ 1% Những th y ổi v kinh t x hội, t p qu n sinh ho t l nguy n nh n qu n tr ng l m gi tăng tỷ l nh v l m th y ổi m h nh nh tim m h ở n t [6]. Đi u tr nh ĐM hi n n y ó 3 ph ng ph p: nội kho n thi p ĐM và ph u thu t (PT) u h v nh. Đi u tr nội kho ( ùng thu ) o gồm i u tr y u t nguy nh ĐMV, ph ng ngừ nhồi m u tim ấp, i u tr h ng n u th t ng . Đi u tr n thi p ĐMV (nong v ặt stent trong l ng ĐM) hỉ nh cho tr ng h p u th t ng ổn nh nh ng kém hoặ kh ng p ứng v i i u tr nội kho tr ng h p u th t ng kh ng ổn nh hoặ nhồi m u tim ấp [3]. PT u h v nh l ph ng ph p sử ụng m h m u t th n ể u qu o n ĐM hẹp t nhằm phụ hồi ng m u nu i tim PT n y hỉ nh ho tr ng h p ĐMV tổn th ng nhi u v tr hoặ tổn th ng ở mứ ộ nặng (hẹp th n hung ĐM tr i) m kh ng thể th hi n n thi p ĐM [3] Đ y l một PT l n v i nhi u nguy t i i n có thể x y r trong v s u mổ i h i ph i l m t t ng t huẩn tr mổ v hăm só s u mổ Do v y v i tr ng i i u ng trong PT n y l h t sứ qu n tr ng. l o tr n huy n “ Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ” th v i h i mụ ti u : 1. Mô tả các triệu chứng, tai biến và biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành 2. Chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng 8 Chƣơng 1 TỔNG QUAN BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH 1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu tim và hệ động mạch vành 1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tim Tim nằm trong lồng ng ở trung thất giữ giữ h i l phổi. Tim ó ng h nh th p 3 mặt 1 ỉnh v 1 n n Đỉnh h ng r tr s ng tr i, n n h ng r s u s ng ph i n n trụ tim l một ng h h xu ng i s ng tr i v r tr Tim m u hồng, tr ng l ng tim ng i l n l 270 g m (n m) v 260 g m (nữ) Hình 1.1: Vị trí của tim trong lồng ngực 1.1.2. Hình thể trong của tim Tim hi l m h i nử tim phỉ v tim tr i ởi h th ng v h liên nhĩ v liên thất Buồng tim ph i chia làm 2 ph n: - T m nhĩ ph i: ó th nh m ng thông v i t m thất ùng n qu lỗ nhĩ thất ph i. T m nhĩ ph i ó tĩnh m h h tr n tĩnh m h h i ổ v o, ngoài r n ó lỗ xo ng tĩnh m h v nh ở g n lỗ nhĩ thất Thang Long University Library 9 - T m thất ph i: ó thể t h nh h n v th nh m ng h n t m thất tr i Ở n n có lỗ nhĩ thất ể th ng v i t m nhĩ ph i t i lỗ nhĩ thất ph i ó v n 3 l . Phía tr tr n lỗ nhĩ thất l lỗ th n ĐM phổi ó v n ĐM phổi Buồng tim tr i hi l m 2 ph n: - Nhĩ trái ó th nh m ng v ó ng h th ng v tiểu nhĩ tr i T m nhĩ tr i th ng v i t m thất tr i qu lỗ nhĩ thất tr i t i y có van 2 lá. - T m thất tr i ó th nh y nhất ở n n thất tr i ó lỗ ĐM h nằm ở ph a tr n l h ph i so v i lỗ nhĩ thất tr i v y ởi v n ĐM h (van ĐM h ũng gồm 3 l gi ng nh v n ĐM phổi Hình 1.2: Hình thể trong của các buồng tim 1.1.3. Cấu tạo của tim - Cơ tim: Có 2 lo i : + Lo i o óp: t o n n th nh t m nhĩ t m thất một ph n v n tim y hằng v n tim v vách tim. + Lo i ó t nh hất th n kinh: gồm s i h i t ho t o n n một h th ng n truy n t ộng tim H th ng n truy n o gồm:  Nút Keith-Fl k h y n t xo ng nằm ở nh lỗ tĩnh m h h trên.  Nút Aschoff-T w r h y n t nhĩ thất nằm nh lỗ xo ng tĩnh m h v nh 10  Bó His h y ó nhĩ thất nằm g n v h nhĩ thất gồm 2 ó His ph i v tr i  M ng l i Purkinje: nằm i l p nội t m m 2 uồng t m thất - Lớp nội tâm mạc: L 1 m ng ph mặt trong uồng tim v li n ti p v i l p nội m m h m u v v n tim - Ngoại tâm mạc: Gồm ó 2 o: + B o ngo i l o s i li n ti p v i o ngo i (v ) m h m u l n + B o trong ó 2 l : l th nh l t ng. L t ng l một m ng m ng ấu t o từ t o iểu m o kh i tim. Lá thành l một l p tổ hứ li n k t ng s i y ó ặ t nh kém hun gi n L th nh v l t ng t o thành 1 kho ng o, bình th ng ó kho ng 15ml h trong [2]. 1.1.4. Hệ động mạch vành và các vùng phân phối máu C tim ấp m u ởi h th ng ĐM gồm ĐM tr i v ĐM ph i - Động mạch vành trái Th n hung ĐM tr i i kho ng 1 5 m xuất ph t từ xo ng v nh t ng ứng v i l v nh tr i v n ĐM h S u ó t h r 2 nh nh h nh: ĐM xu ng tr tr i (ĐM li n thất tr ) v ĐM mũ + ĐM li n thất tr h y r nh li n thất tr xu ng m m tim v ng qu m m và t n ùng ở 1/3 tr r nh li n thất s u, n i v i ĐM ph i ĐM li n thất tr ấp m u ho v h li n thất th nh tr n thất tr i m m tim v mặt tr thất ph i ĐM li n thất tr th ng ấp m u ho kho ng 50% kh i l ng thất tr i. + ĐM mũ tr i h y v ph s u r nh nhĩ thất ĐM mũ ấp m u ho kho ng 25% kh i l ng thất tr i 25% n l i ấp m u ởi ĐM ph i - Động mạch vành phải ĐM ph i xuất ph t từ xo ng ls lv ph i ở mứ ng ng hoặ ph tr n v ng v n ĐMC ĐM ph i i một o n ng n giữ ĐM phổi v tiểu nhĩ ph i s u ó v ng s ng theo r nh nhĩ – thất ph i i xu ng ĐM ph i hi nh nh: + Nh nh nón: nh nh u ti n t h r i r ph tr l n tr n v ng qu ng r thất ph i ở ng ng v n ĐM phổi T i y nh nh nón n i v i nh nh ĐM tr i Thang Long University Library 11 + Nh nh ĐM n t xo ng: ĐM n y th ng t n ùng ởi 2 nh nh ấp m u nu i ng n t xo ng (ĐM xo ng nhĩ) v th nh s u nhĩ tr i + Nh nh ĐM v h tr n ph i nu i ng 1 ph n v h li n thất + ĐM xu ng s u i v o r nh li n thất s u, cấp m u cho v h li n thất v 1 ph n nh ho mặt i 2 thất + ĐM n t nhĩ thất v nh nh quặt ng thất tr i Cấp m u ho h u h t th nh s u s t ho nh v 1 ph n ho th nh s u n thất trái [2], [7] Hình 1.3: Hệ động mạch vành 1.2. Bệnh động mạch vành 1.2.1 Khái niệm B nh ộng m h v nh (ĐM ) l t nh tr ng 1 h y nhi u nh nh ĐM – ó hứ năng ấp m u nu i ng tim – hẹp tr n 50% khẩu k nh h u qu l l ng m u ung ấp ho tim gi m g y r n u th t ng [6]. 1.2.2. Nguyên nhân B nh ĐM x y r khi ó m ng x vữ t h tụ ở th nh ĐM. S t h tụ m ng x vữ ó li n qu n n nhi u y u t nguy kh nh u nh tăng huy t p tăng cholesterol, i th o ng thừ n B nh nh n ó nguy x vữ o h n ở lứ tuổi cao (trên 45 i v i n m v 55 i v i nữ). 12 Ngoài nguy n nh n vữ x n một s nguyên nhân khác: - Nghẽn ĐM o thuy n t ( ụ m u kh m ng sùi ) - D t t ẩm sinh ĐM (lỗ r ĐM ĐM tr i t nguồn từ ĐM ph i ) - B nh ph i thất tr i (tăng huy t p hẹp v n ĐMC) - C nh g y viêm ĐM ( nh K w s ki T k y su lupus n h th ng ) - Chấn th ng ĐM [1] [6]. Hình 1. 4. Vữa xơ động mạch vành 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Trong i u ki n nh th ng, d trữ v nh khi g ng sứ v n uy tr ở mứ nh th ng ng y khi ng k nh ĐM hẹp i 50% Khi ĐM hẹp tr n 50% trữ v nh gi m khi g ng sứ v hỉ khi ĐM hẹp g n ho n to n tr n 75% th ng m u qu ĐM m i gi m khi nghỉ Hình 1.5. Liên quan giữa mức độ hẹp ĐMV và thiếu máu cơ tim Thang Long University Library 13 Khi gi m l u l ng v nh t o tim ph i huyển hó theo on ng y m kh g y ứ ng v t h lũy nhi u i l ti i pyruvi i uri , l m to n hó nội o và nhi u r i lo n huyển hó kh [6]. 1.2.4. Lâm sàng Tùy theo mứ ộ tổn th ng ó thể hi th nh nh ĐM m n t nh và cấp t nh (hội hứng v nh ấp) B nh ĐM m n t nh iểu hi n i 1 trong 3 ng: CĐTN ổn nh thi u m u tim ụ ộ thể th m lặng v u ng i n ổi kiểu Prinzmet l B nh ĐM ấp t nh o gồm CĐTN kh ng ổn nh v nhồi m u tim (NMCT) ấp Biểu hi n l m s ng nh ĐM l n u th t ng (CĐTN) Điển h nh l c n u ấp t nh ở vùng giữ hoặ s u x ng ứ ó thể l n l n ổ h m r nh t y tr i hoặ xu ng th ng v Kèm theo m gi ngột ng t è nén o th t hoặ tứ nặng C n u th ng xuất hi n l g ng sứ , stress C n ĐTN iển h nh th ng kéo i i 15’ rất hi m khi t i 30’ u gi m hoặ h t s u khi nghỉ hoặ ng m nitrogly erin Thăm kh m th thể tri u hứng th ng nghèo n n Khi u mặt nh nh n th ng t i to t mồ h i M h huy t p th ng h i tăng ó thể ó ngo i t m thu hoặ xuất hi n ti ng T3 T4 ti ng thổi t m thu ở m m tim trong th i gi n ng n 1.2.5. Cận lâm sàng Đi n t m ồ (ECG) ó thể ph t hi n ấu hi u thi u oxy tim. Th ng th ng thì ECG l nghỉ ho k t qu nh th ng ở những BN nh ĐM m n t nh. Khi ó ó thể p ụng nghi m ph p g ng sứ , cho phép hẩn o n h nh x từ 60 - 70%. Si u m tim ũng l i n ph p ó gi tr hẩn o n nh m h v nh Khi m h v nh t nghẽn ng kể tim t i m u ởi những ĐM n y sẽ kh ng o bóp t t ằng tim n l i iểu hi n ằng s gi m v n ộng vùng tim Chụp ĐM l ph ng ph p h nh x nhất ể ph t hi n r m h v nh hẹp C theter i s h ng n X qu ng ể n lỗ 2 ĐM , s u ó m thu n qu ng sẽ ho h nh nh s l u th ng ng m u trong ĐM 1.2.6. Biến chứng B nh ĐM ó thể gặp nhi u i n hứng nặng nh r i lo n nh p tim NMCT ấp suy tim Nguy hiểm nhất l nhồi m u tim v ột tử 14 - Rối loạn nhịp tim: Trên lâm sàng, c RLNT h y u l ngo i t m thu thất v tr n thất n nh p nh nh Ngo i r n ó rung nhĩ uồng ộng nhĩ n nh p nh nh k h ph t tr n thất th m h nh nh thất xo n ỉnh - Suy tim: Trong nh ĐM t o tim gi m mất hứ năng hoặ h y ho i gây nh h ởng nghi m tr ng n hứ năng tim Theo th i gi n t o tim n x hó tho i hó gi m kh năng o óp v n t i suy tim. - Nhồi máu cơ tim: là bi n hứng nguy hiểm nhất nh m h v nh. NMCT x y r o ho i tử một vùng tim th ng th ng ở thất h u qu t nghẽn ho n to n hoặ ột ngột một hoặ nhi u nh nh ĐM NMCT nặng ó thể n n s tim RLNT nặng v tử vong [5]. Hình 1.6. Nhồi máu cơ tim do tắc ĐMV 1.2.7. Điều trị Các thu ể i u tr n u th t ng ằng h gi m nhu u oxy tim ể phù h p v i s ung ấp m u gi m Th ng ùng là nhóm nitrate (nitroglycerin) hẹn et v hẹn kênh calcium. C thu h ng k t t p tiểu u (aspirin, plavix) và các thu h ng ng (heparin kh ng ph n o n hep rin tr ng l ng ph n tử thấp) ó v i tr rất qu n tr ng Thang Long University Library 15 trong i u tr nh ĐM Aspirin gi p ngăn tiểu u k t tụ l i v i nh u n hep rin gi p ngăn m u ng l i tr n mặt m ng x vữ . Ngo i r tùy theo t nh tr ng BN ó thể ùng thu h ng suy tim h ng lo n nh p h ng i th o ng v gi m lipi m u N u nh nh n u ng t i iễn hoặ ti n triển nặng ( u th t ng kh ng ổn nh NMCT ấp) mặ ù ùng thu t i sẽ hỉ nh hụp m h v nh Tùy theo mứ ộ tổn th ng ĐM mà b nh nh n sẽ nong ĐM ặt stent hoặ PT u h v nh ể m o nu i ng tim PT u h v nh th ng th hi n ở những BN i u tr thu thất i v không thể n thi p v nh qu , l t ởng i v i những nh nh n hẹp nhi u nh nh ĐM khác nhau.PT u h v nh ó thể i thi n kh năng s ng ở những BN hẹp thân chung ĐM trái hoặ th n ộng m h [5]. 1.3. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành PT u h v nh l ph ng ph p sử ụng tĩnh m h hoặ ĐM t th n ể u qu hỗ hẹp hoặ t ĐM qu ó phụ hồi s ung ấp m u ho tim . Hình 1.7. Bắc cầu mạch máu qua đoạn ĐMV bị tắc 1.3.1. Chỉ định - Đau thắt ngực ổn định: Chỉ nh PT u v nh khi tri u hứng t i iễn m kh ng p ứng v i i u tr nội kho ó ặ iểm tổn th ng ĐM kh ng phù h p ho n thi p v nh qu hoặ ó nguy o NMCT v ột tử 16 - Bệnh mạch vành phức tạp: Những nh nh n ó t nh tr ng tổn th ng m h v nh nặng nh hẹp th n hung ĐM tr i hẹp th n ĐM v gi m hứ năng t ng m u thất tr i n n ti n h nh PT u v nh - Đau thắt ngực không ổn định: B nh nh n u th t ng kh ng ổn nh ó thể hỉ nh u v nh hoặ n thi p v nh qu Đ u th t ng oi l kh ng ổn nh khi xuất hi n th ng xuy n h n khi g ng sứ nhẹ hoặ khi nghỉ n u nặng v kéo i h n hoặ kh ng p ứng v i thu i u tr - Nhồi máu cơ tim cấp: B nh nh n NMCT ấp ó thể hỉ nh PT u h v nh n u i n ph p n thi p v nh qu kh ng t i th ng m h m u [4]. 1.3.2. Cách thức tiến hành phấu thuật bắc cầu chủ vành - Lựa chọn mạch máu làm cầu nối M h m u th ng ùng l m u n i nhất l tĩnh m h hiển Ưu iểm TM m h hiển l ễ lấy m h m u nh ng l i ó tỷ l t i hẹp o h n so v i sử ụng u n i l ĐM ĐM vú trong ũng sử ụng l m u n i th ng n i v i ĐM xu ng tr tr i v /hoặ một trong những nh nh l n nó ph s u hỗ hẹp L i h l n nhất ĐM v trong l ó khuynh h ng th ng l u h n u n i tĩnh m h Do v y ĐM v trong th ng ùng ể u nh nh qu n tr ng nhất m h v nh - Cách thức phẫu thuật PT u v nh th hi n i g y m Tim l m ngừng ho t ộng ằng n v ung h li t tim. Khi tim ngừng p tu n ho n sẽ uy tr ằng m y tim phổi nh n t o PT b u h v nh ó thể kéo i nhi u gi ó thể nhi u u trong 1 uộ mổ. BN sau mổ ó huyển n ph ng săn só ặ i t t i kho hồi sứ [4] [9]. 1.3.3. Biến chứng của phẫu thuật bắc cầu chủ vành Bi n hứng th ng gặp s u mổ gồm h y m u NMCT suy tim r i lo n nh p tim ột quỵ r i lo n t m th n nhiễm trùng suy th n v i n hứng tr n phổi (xẹp phổi vi m phổi) [4] [8]. Thang Long University Library 17 - Chảy máu: Kho ng 30% nh nh n n ph i truy n m u s u mổ nguy n nh n o r i lo n ng h y m u hoặ o nguy n nh n ngo i kho Kho ng 2% nh nh n u v nh n ph i mổ l i trong v ng 24 gi u s u PT o h y m u Theo dõi: ấu hi u sinh tồn s l ng m u h y qu n l u t nh tr ng v ni m m ất th ng o sỹ - Nhồi máu cơ tim cấp: NMCT ấp x y r ở 2-4% b nh nh n sau PT v th ng l ở mứ ộ nhẹ n trung nh Theo dõi: Ph t hi n tri u hứng u ng và ấu hi u ất th ng o thi u m u tim tr n monitoring o o sỹ - Rối loạn nhịp tim: Tr n 25% nh nh n r i lo n nh p tim trong vòng 3, 4 ng y u s u PT Những r i lo n nh p th ng gặp l rung nhĩ nh p nh nh tr n thất h u h t lo n nh p n y p ứng t t v i những thu i u tr Cũng ó thể xuất hi n cá r i lo n nh p nguy hiểm nh nh nh thất xo n ỉnh rung thất Theo dõi: Ph t hi n s m ất th ng tr n monitoring i r i lo n nh p nặng nh rung thất nh nh thất ti n h nh ng y ấp ứu ồng th i o ng y sỹ - Suy tim: Hội hứng ung l ng tim thấp ó thể xuất hi n trong v s u mổ Theo dõi: theo õi t nh tr ng m h HA mứ ộ khó thở phù - Suy thận: Suy th n ó thể gặp ở 5-10% nh nh n v th ng t m th i Theo dõi: N tiểu 1h/l n trong ng y u v 3h/l n ng y ti p theo s u mổ. - Các biến chứng thần kinh: ó thể gặp ột quỵ lo n th n tr m mở 2-4% nh nh n th ng ở ng i gi v phụ nữ Theo dõi: ph t hi n ấu hi u ất th ng v thứ v ấu hi u lo n th n - Các biến chứng về hô hấp: ó thể ứ ng m r i xẹp phổi vi m phổi s u mổ Chăm sóc: H t NKQ khi nh nh n n thở m y i nh nh n t thở th ng xuy n vỗ rung k h th h ho kh (3-4 l n/ng y) v h ng n nh nh n t p thở - Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ó thể xuất hi n ở v t mổ tr n th nh ng hoặ t i v tr lấy tĩnh m h ở h n 18 Chăm sóc: Theo õi nhi t ộ th ng xuy n th hi n kh ng sinh theo y l nh ph t hi n s m v hồi sứ ng i nh Th hi n hăm só v trùng Rử t y tr v s u khi hăm só ng i nh Thang Long University Library 19 Chƣơng 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 2. 1. Chăm sóc bệnh nhân trƣớc mổ 2.1.1. Giao tiếp với người bệnh - T m hiểu t m l ho n nh gi nh kinh t một h tỉ mỉ kỹ l ng Hình 2.1. Giai tiếp với người bệnh - Gi i thi u v i ng i nh v nh vi n kho ph ng gi i th h v nh h (trong gi i h n ho phép) Gi i thi u t n tuổi hứ nh m nh l ng i tr ti p hăm só hi n t i ể ng i nh y n t m t i nỗi lo l ng - Đ ng i nh v gi ng nằm th y qu n o g g i hăn m n - Theo dõi và ghi v o phi u theo õi m h nhi t ộ huy t p th ng s sinh tồn h ng ng y (theo y l nh) - T nh khéo léo kh i th ti n sử nh sử ng i nh v gi nh h ể ti n ho vi theo õi v gi p ng i nh - Ng i ĐD n hiểu ho n nh t m tr ng lo l ng hoặ nguy n v ng ng i nh ể k p th i t m h gi i th h ho ng i nh y n t m - H ng n rõ r ng ụ thể những vi ng i nh n ph i th hi n trong th i gi n tr mổ trong khi huẩn mổ v s u khi mổ 20 2.1.2. Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh: Hồ s nh n ph i ó tất lo i giấy t ó t nh ph p l nh n xét y qu tr nh iễn i n nh t t hỉ ng i nh ph i ghi rõ r ng ụ thể: - Kiểm tr hi u o n nặng - Ng i nh ó vấn ặ i t nh hen ph qu n ứng thu o huy t p nhiễm HI m nh truy n nhiễm kh ng? - Ng i nh ó trong i n h nh s h kh ng? 2.1.3. Ngày trước mổ Th hi n y y l nh: - Theo õi ấu hi u sinh tồn - Th hi n thu - Thụt th o ho ng i nh - T m nh tr mổ th y qu n o s h - Ho n thi n hồ s nh n theo qui nh (k giấy mổ th nh to n tr mổ ) Hình 2.2.Hoàn thiện hồ sơ bệnh án. 2.1.4. Sáng ngày đi mổ - Kiểm tr l i l n u i ùng ng vi huẩn mổ ng y h m tr - Kiểm tr l i giấy hấp nh n PT v ki n BS g y m v t nh tr ng BN tr mổ Thang Long University Library 21 Hình 2.3. Kiểm tra bệnh nhân trước khi đi mổ - Th hi n y l nh ti n m kh ng sinh ph ng (n u ó) - T m tr mổ theo ng quy tr nh - Ng i nh nằm tr n xe ẩy i u ng l n ph ng mổ - B n gi o l i to n ộ hồ s nh n t nh tr ng ng i nh v những l u ặ i t v ng i nh ho i u ng vi n khu mổ (k sổ gi o nh n) 2.2. Chăm sóc sau mổ 2.2.1. Chuẩn bị - Buồng nh th ng tho ng s h sẽ - Chuẩn gi ng hăn g m qu n o s h - C ph ng ti n n thi t nh v t ong n tiểu thu h m n tiểu ể giữ n tiểu 24 gi (n u n). - Dụng ụ phụ vụ ho ng vi theo õi hăm só ng i nh s u mổ ph i kiểm tr v ặt ở t th sẵn s ng s h m o v trùng: C i ặt m y thở theo hỉ s từ ph ng mổ v m y h t m y theo õi i n tim huy t p o ho oxy (SpO2) m ti m i n ph ng ti n o huy t p tĩnh m h trung ng - Chuẩn sẵn s ng ụng ụ ấp ứu nh m y s i n xe ấp ứu y s 22 - Dụng ụ th ng th ng: m y o HA nhi t k h th ng h t h th ng thở oxy ộ ụng ụ n l u h m ng phổi m ng tim t i ng n tiểu m kim ti m Hình 2.4. Buồng bệnh đón bệnh nhân - Thu theo y l nh - C lo i giấy t n thi t phụ vụ ho vi theo õi v hăm só s u mổ 2.2.2. Đón người bệnh từ phòng mổ về Đón nh nh n tim mở v kho Hồi sứ n ó 2 i u ng: 1 i u ng h nh v 1 i u ng phụ Trong tr ng h p t nh tr ng nh nh n nặng s u mổ (t nh tr ng huy t ộng h hấp kh ng ổn nh) n tăng ng th m 1-2 i u ng ể m o ng t ti p nh n v xử tr nh nh n nh nh hóng v hi u qu - Đi u ng h nh ( n tr i nh nh n): + G n m y thở + G n h th ng ĐM x m lấn + Chuẩn Zero p l ộng m h + C nh t y nh nh n + X nh v tr ng n i kh qu n nh l i ng n u n + H t h ph qu n y + Lấy m u ĐM thử kh m u (15 ph t s u khi g n m y thở). Thang Long University Library 23 + Th hi n y l nh: Dùng thu ECG XQu ng + Ghi hép v n hồ s to n ộ th ng s t nh tr ng ng i nh gi ón ng i nh v o phi u hăm só k t n ng i nh n nh + Kiểm tr hồ s giấy t n thi t s phim ng i nh ó - Đi u ng phụ ( n ph i nh nh n) + G n monitor theo õi + G n ng n l u hỉnh p l h t (20cm H2O) + C nh t y nh nh n + Đo nhi t ộ + C nh son e y nh son e tiểu + u t ng n l u ghi nh n l ng m u mất + Ghi nh n l ng n tiểu + Đ p ấm nh nh n Th i gi n ho n tất ng vi tr n l 30 ph t Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ về phòng hồi sức 24 2.2.3. Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M h nhi t ộ huy t p ộng m h p l tĩnh m h trung ng ứ 15 - 30 ph t hoặ 1 gi / l n tuỳ theo t nh tr ng ng i nh Ph t hi n k p th i những th y ổi ất th ng o o ng y v i sỹ ể xử l - Theo dõi sử dụng thuốc: A ren line Dop min hoặ thu tr tim kh Ghi v o phi u theo õi hặt hẽ ó ng iểu iễn sử ụng thu ể thể hi n rõ r ng gi t u k t th h m l ng thu v li u l ng t ộ sử ụng Theo õi truy n h truy n m u (n u ó) - Theo dõi và chăm sóc hô hấp: Ph t hi n k p th i những ho t ộng kh ng nh th ng m y thở m o n to n ho ng i nh + Kiểm tr s th h ứng ng i nh i v i m y thở h ấu hi u x nh t m v mồ h i huy t p tăng hoặ tụt m h nh nh thở h ng m y + Th hi n ng kỹ thu t v nguy n t h t m r i + Theo õi o ho oxy m y (tuỳ theo t nh tr ng h hấp ng i nh ể theo õi l ng oxy trong m y 30 ph t hoặ 1 gi / l n) + Hỗ tr ng i nh ể i thở m y - Theo dõi các ống dẫn lưu: Đặ i t l u n n l u k n ( n l u m ng phổi m ng tim), lu n kiểm tr ộ k n y n l u hỗ n i giữ ng n l u v y n i n l u v o h i n t h i + Theo dõi v hăm só n l u m ng tim:  Theo õi s l ng h mỗi gi ; n u kh ng thấy h h y r ó thể l :  H t h m ng ngo i tim: t nh tr ng BN ổn nh m h HA ổn nh  T ng n l u: HA kẹt ó khi truỵ m h tĩnh m h ổ nổi Xử tr : ùng kẹp vu t ng n l u, báo cho BS.  Theo õi m u s h n l u  D n l u lu n ặt thấp h n v tr tim ng i nh  Khi th y ổi t th hoặ khi v n huyển BN, n l u ph i ặp l i + Theo õi v hăm só n l u m ng phổi: Thang Long University Library 25 + Ph i h t sứ nhẹ nh ng khi i huyển hoặ th y ổi t th ng i nh Ch kh ng l m tuột n l u m ng phổi hoặ nội kh qu n + Theo õi ấu hi u u ng ho khó thở + Theo õi xem ng n l u th ng h y t kho ng 30 ph t n 1 gi /l n + Đ m o p l h t li n tụ ng n l u k n ng n l u th ng Hình 2.6. Chăm sóc dẫn lưu - Theo dõi thông foley nước tiểu: Ph i l h th ng k n kh ng ể tụt th ng tiểu kh ng th o hoặ ể tụt hỗ n i giữ t i n tiểu v th ng tiểu: t i n tiểu ph i ặt thấp h n so v i mặt gi ng nh kh ng ể h m ất ghi hép s l ng m u s n tiểu v o phi u theo õi - Theo dõi và chăm sóc thông dạ dày: xem ó nằm ng v tr kh ng theo õi l ng h r v m u s t nh hất h - Theo dõi tình trạng vết mổ: theo õi t nh tr ng thấm h m u t i v t mổ - Dùng thuốc và các chăm sóc đặc biệt khác (v ụ: t m v sinh ) theo y l nh - Theo dõi cân bằng dịch vào ra: o o BS ó h ng i u tr ụ thể 26 2.2.4. Theo dõi và chăm sóc người bệnh từ giờ thứ 25 trở đi - Động viên an ủi người bệnh. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: m h huy t p nhi t ộ nh p thở p l TM trung ng 3 gi /l n trong 2 ng y s u ó ó thể 3 l n/ng y ho t i khi ng i nh r vi n - Chăm sóc hô hấp: Tuỳ theo t nh tr ng ho ng i nh t p v n ộng s m h hấp tr li u h ng n h ộ luy n t p. - Theo dõi dẫn lưu: s l ng t nh hất m u s h n l u ho n khi ó y l nh r t n l u - Theo dõi thông tiểu: m u s s l ng n tiểu trong 24 gi ho n khi r t thông (l u v sinh ộ ph n sinh ụ h ng ng y) - Đảm bảo chế độ vệ sinh: Đ nh răng l u mi ng ho ng i nh t nhất 1 l n/ng y - Theo dõi các đường truyền - Thay đổi tư thế người bệnh thường xuyên: gi p ng i nh v sinh h ng loét nằm m n n u ó thể th y qu n o hăn g v sinh nh n ho BN hàng ngày.. - Nuôi dưỡng người bệnh + Qu ng th ng y: • N u ng i nh ng thở m y ph i ho ăn qu ng th ng: m o nhu u inh ng 30-40 K l/kg/ng y n u ó h ộ ăn nhi u protein (1g-1,5g/kg/24 gi ) tăng l ng vit min mỗi ng y ph i ùng ột inh ng nh : Ensure S n osour e En l Iso l 1 ữ ho v i 250ml n • B m h qu ng từng ữ : Thứ ăn m v o y ph i m i h p v sinh ấm kh ng ể i thiu Kho ng 6 ữ /24 gi ho v i 250-300 ml n h n v i ng i l n trẻ em tuỳ theo lứ tuổi ể m l ng thứ ăn ho phù h p.  Những i u n h khi ho ăn ở ng i nh ng thở m y:  Tr khi ho ăn ph i m uff ng NKQ  Theo õi n ằng h v o r  S u 48 gi n th y ng th ng ho ăn Nu i ng qu ng th ng y ntheo õi: i m loét th qu n vi m loét y o stress y h i ti u h y t ng th ng vi m phổi o sặ Thang Long University Library 27 H ng n ng i nh ung ấp l ng inh ng ho ng i nh + Nu i ng ng tĩnh m h: Đặt ng truy n tĩnh m h ngo i i n s u 48 gi ph i ổi v tr Kh ng nu i ng ng tĩnh m h kéo i > 1 tu n l ng lo ung ấp < 2000 k lo/ng y + Nu i ng ng mi ng: Khi ng i nh tỉnh r t ng th ng th i thở m y v t ăn ằng ng mi ng: ho ăn h o th t s p (ăn h ộ m m ễ ti u) - Thay băng vết mổ và chân dẫn lưu: theo y l nh + Tuy t i t n tr ng nguy n t v trùng: + N n th y ăng ở ph ng ri ng i t ùng kh y ri ng ho mỗi nh nh n rử t y tr v s u khi th y ằng + Khi th o ăng ũ ẩn th n tr nh l m u ho nh nh n kh ng l m nh h ởng n v t th ng Qu n s t t nh tr ng ăng v v t th ng ph t hi n ấu hi u ất th ng nh : i h n hỉ s ng nóng u v t th ng s t; o ng y ho BS. + Th i gi n th y ăng kh ng n n kéo i qu l u; n u th thu t kéo i ó thể ó 2 i u ng ùng l m + N u nh nh n qu u n n o BS ho ùng thu gi m u + C t hỉ khi ó y l nh 2.3. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành Ph u thu t u h v nh l một ph u thu t l n ó nhi u nguy t i i n ho ng i nh s u PT Do v y i u ng ph i tu n th h t sứ hặt hẽ qui tr nh hăm só v theo õi s u mổ nhằm ph t hi n s m xử tr ng v k p th i t i i n gi p nh nh n s m nh phụ r t ng n ng y i u tr kh i r vi n V t nh hất phứ t p kỹ thu t ũng nh qu tr nh hồi sứ s u mổ h ng t i mu n i s u t m hiểu gi p th y thu ó một i nh n tổng qu t v ng t hăm só s u ph u thu t 2.3.1. Quy trình điều dưỡng Tình huống cụ thể: B nh nh n Nguyễn Th M 57 tuổi n nặng 58kg Đ hỉ Th nh Xu n H Nội SBA 1123 (2012) o vi n ng y 14/3/2012 o u ng 28 Nhận định người bệnh - Tiền sử: Tăng huy t p 10 năm n y kh ng ùng thu th ng xuy n Đ i th o ng ph t hi n 2 năm n y 1 năm n y thỉnh tho ng ó n u ng tr i xuất hi n khi v n ộng nặng u kéo i 1-2 phút và nghỉ ng i th h t Tăng Cholesterol m u ph t hi n nhi u năm kèm theo ó vữ x ĐM ở nhi u v tr (ĐM h ụng ĐM i n ĐM nh) - Bệnh sử: Ng y 14/3/2012 xuất hi n n u ng tr i u kiểu tứ nặng s u x ng ứ kh ng l n xuy n Đ ùng nitrogly erin x t t i nh nh ng n u kh ng Kèm theo ó hồi hộp tr ng ng khó thở nhẹ o vi n i u tr t i kho Nội Tim m h hẩn o n n u th t ng kh ng ổn nh Đ i u tr ằng thở oxy thu gi n v nh h ng k t t p tiểu u i u hỉnh HA S u 3 tu n i u tr nh nh n hụp ĐM kiểm tr ó h nh nh hẹp th n ĐM Do tổn th ng nhi u v tr n n kh ng nong v ặt stent BN huyển PT u h v nh B nh nh n huyển kho Ph u thu t tim m h ng y PT 15/4/2012 Chẩn đoán: Hẹp th n ĐM / nh nh n THA ĐTĐ typ 2 - Ph u thu t u h vành (3 u: ĐM li n thất tr ĐM mũ v ĐM v nh ph i) ng y thứ 1 Nhận định tình trạng bệnh nhân vừa ở phòng mổ về - Tri giác: Gl sgow 12 iểm o t ụng thu m ồng tử 2 m t u 2mm ph n x nh s ng (+) - Toàn thân: D ni m m nh th ng, không t m n h n n t y l nh nhi t ộ 35,6 o C. - Hô hấp: B nh nh n thở theo m y C th ng s m y thở o sĩ i ặt sẵn. B nh nh n thở m kh ng h ng m y - Tuần hoàn: + T n s tim: nh p tim u 70 nh p/ph t + Huy t p: ùng thu v n m h o ut min li u 10μg/kh/ph, huy t p ĐM trong kho ng 100-105/60mmHg. + Áp l TM trung ng (C P): 12 mH2O. - Tiêu hóa: Bụng m m g n kh ng s thấy Thang Long University Library 29 - Tình trạng vết mổ:v t mổ h m u thấm ăng t - Tình trạng các ống thông: + D n l u s u x ng ứ v m ng ngo i tim: h y h m u ít trong ng n l u kh ng ó m u ụ + D n l u m ng phổi ph i: h y h m u lo ng s l ng t + ng th ng y : không ó h + ng th ng tiểu: n tiểu 150 ml/gi m u v ng nh t trong kh ng ó m u + Có ặt 1 theter tĩnh m h trung ng lo i 3 nòng ( n ph i) hi n ng truy n h Natriclorua 0,9 %, ó ph thu theo y l nh ồng th i ó truy n 250ml huy t t ng t i -Gi nh BN rất lo l ng v t nh tr ng nh s u ph u thu t Các kết quả từ hồ sơ bệnh án: HC: 3,9 T/L; BC: 8 G/L; Hb: 92g/l; Tiểu u: 283 G/L ure m u: 3 1 mmol/l; glucose: 4,0 mmol/l K t qu hụp ĐM : ó h nh nh hẹp th n ĐM Chẩn đoán điều dưỡng - B nh nh n thở m y li n qu n n ng i nh h t thở  K t qu mong i: B nh nh n s m i thở m y - Gl sgow < 12 iểm li n qu n n nh h ởng thu g y m  K t qu mong i: nh nh n tỉnh ti p x t t - Th n nhi t thấp h n t y l nh li n qu n n h u qu ph u thu t  K t qu mong i : nh nh n tăng th n nhi t. - Thi u hụt inh ng so v i nhu u thể li n qu n n h ăn ng mi ng ng y s u ph u thu t  K t qu mong i: B nh nh n s m ăn theo ng mi ng. - Nguy nhiễm khuẩn nh vi n li n qu n n nh nh n ó thở m y v khi th hi n kỹ thu t  K t qu mong i: B nh nh n kh ng nhiễm khuẩn nh vi n 30 - Ng i nh nh nh n lo l ng li n qu n n t nh tr ng nh nh n s u ph u thu t  K t qu mong i: ng i nh t lo l ng ập kế hoạch chăm sóc S u khi thăm kh m nh n nh r hẩn o n i u ng ph i ó k ho h theo thứ t u ti n gi p hăm só ng i nh s u mổ ó hi u qu tr nh t i i n s u mổ - Đ m o h hấp + Theo õi m y thở 30 ph t/l n + H t m i 3h/l n + T th nh nh n - Theo õi thứ v ấu hi u sinh tồn + 13 h → 15 h: 15 ph t/l n + 15 h → 18 h: 30 ph t/l n + 18 h → 6h s ng h m s u: 1h/l n - C n thi p y l nh: Khi ó y l nh i u ng ph i th hi n nh nh hóng khẩn tr ng h nh x ng th i gi n ng hỉ nh theo õi t ụng phụ ó thể x y r k p th i o sỹ Dùng thu : + Ti m thu : Kháng sinh Unasyn 1,5g x 2l ti m tĩnh m h 14h, 22h. T v ni 0 5 x 1l truy n TM trong 30 ph t (18 gi ) + Gi m u: Fent nyl 0 5mg x 1 ng truy n m ti m i n (5ml/h) + K li loru 1g x 2 ng il loru 1g x 2 ng M giesulph t 1 5g x 2 ng ph truy n glu ose 5% (theo y l nh s u ó k t qu xét nghi m i n gi i) + L six 20mg x 2 ng ti m TM (theo y l nh) + Do ut min 250mg x 1l ph 50ml glu ose 5% truy n n ti m i n (theo y l nh) + Truy n h: Glu ose 5% x 500ml truy n TM 40ml/gi Thang Long University Library 31 H esteril 6% x 500ml truy n TM theo y l nh Truy n m u lấy xét nghi m ấp ứu (n u ó y l nh) + Lovenox x 1 ng TDD (n u n l u h t h y m u th ng ùng v o gi thứ 6 sau mổ) + Th y ăng 1l n/ng y  Ph i tu n th kỹ thu t v trùng.  Kh ng th y ăng n u v t mổ kh s h kh ng thấm h  Theo õi ấu hi u nhiễm trùng s t  Đ nh gi t nh tr ng v t mổ: s ng n tấy m Hình 2.7. Thay băng vết mổ - Theo õi hăm só ng n l u + Theo õi s l ng m u s t nh hất t nh tr ng n l u 1h/l n + C ng n l u u n nh n ể ễ nh n i t + C u n i h th ng n l u thấp h n v tr n l u h th ng kín v 1 hi u Duy tr h t li n tụ n l u m ng ngo i tim s u x ng ứ v m ng phổi v i p l -20cmH2O. + u t n l u 1 gi /l n N u ó ụ m u ng g y t ng ùng k m óp v ụ m u ng ể th o l u + Th y nh n l u 1l n/24h hoặ khi nh hứ y 32 + Chăm só th y ăng h n n l u 1l n/24h hoặ khi thấm nhi u h Hình 2.8. Hệ thống dẫn lưu - Đảm bảo dinh dưỡng + Nu i ng ằng ng tĩnh m h ( n khi r t nội kh qu n) + Khi nh nh n r t NKQ ho ăn m o inh ng trong ng y - Chăm só n: + Tăng th n nhi t ho nh nh n + sinh răng mi ng ặ i t 2 l n/ng y + sinh nh n 1 l n/ng y - Gi o ụ sứ kh e: + Gi i th h v t nh tr ng ng i nh BN ể h y n t m + H ng n gi nh nh nh n i t h theo õi s u mổ n u ó ấu hi u ất th ng th o l i Thực hiện kế hoạch chăm sóc Ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong lập kế hoạch. 13h: huyển nh nh n từ n s ng gi ng h u ph u- ấm ằng hăn ng - K t n i v i m y thở sỹ i ặt. Thang Long University Library 33 - G i h i nh nh n: BN h mở m t. 13h15’: L p Monitoring theo õi: M h 70l/ph t huy t p 100/60 mmHg Nhi t ộ 35 6˚C thở m y SpO2 98% Đặt t th u o 30 ộ ho nh nh n 13h30’: nh nh n thở m kh ng h ng m y Ghi hồ s M 72l/ph t HA: 101/65mmHg Nhi t ộ: 36˚C, thở m y SpO2 98% 13h45’: H t m: Có kho ng 5ml m tr ng lo ng M 70 l/phút, HA: 100/65mmHg Nhi t ộ: 36,2˚C, thở m y SpO2 98% 14h: B nh nh n thở m kh ng h ng m y C n thi p y l nh: + Bổ xung h truy n + Ti m kh ng sinh gi m u (theo y l nh) Đo M: 70 l/phút, HA: 100/65mmHg Nhi t ộ: 36,2˚C, thở m y SpO2 98% + L m xét nghi m ng thứ m u kh m u i n gi i ng m u L m i n tim (theo y l nh) 14h15’: Kiểm tr ni m m Kiểm tr v t mổ ấu n i n l u r t i ng u t n l u: n l u th ng kh ng ó m u ụ Ghi hồ s o Đo M: 75 l/phút, HA: 110/65mmHg Nhi t ộ: 36,5˚C, thở m y SpO2 98%. 14h30’: nh nh n thở m Đo l ng h truy n 150 ml n tri loru 0 9% v 100ml huy t t ng t i Ghi hồ s Đo M: 76 l/phút, HA: 105/60mmHg Nhi t ộ: 36,7˚C, thở m y SpO2 98% 14h45 phút: Kiểm tr : + ng th ng tiểu o 150ml n tiểu m u v ng trong 34 + D n l u s u x ng ứ m ng ngo i tim m ng phổi o 50ml máu loãng. Ghi hồ s Đo M: 70 l/phút, HA: 115/70mmHg Nhi t ộ: 36,8˚C, thở m y SpO2 98% 15h: G i h i nh nh n p ứng t t tỉnh t o l m theo l nh thở kh ng h ng m y + Ghi hồ s + Gi i th h v t nh tr ng BN ể h y n t m Đo M: 74 l/phút, HA: 110/70mmHg Nhi t ộ: 36,7˚C, thở m y SpO2 98% 15h15’: Ph i n gi i (theo y l nh) Dùng thu gi m u (theo y l nh) u t n l u n l u th ng 15h30’: B nh nh n nằm y n thở theo m y Ghi hồ s Đo M: 78 l/phút, HA: 108/65mmHg Nhi t ộ: 366˚C, thở m y SpO2 98% 15h45 phút: Đo m h 80 l n/p huy t p 110/70 mmhg thở m y SpO2> 97% nhi t ộ 36,8 ộ Đo n l u n tiểu r 100ml m u v ng trong D n l u x ng ứ m ng ngo i tim m ng phổi o 40ml máu loãng. 16h: nh nh n thở theo m y ng i m y thở Đo m h 80 l n/p HA: 110/70 mmHg thở m y SpO2> 97% nhi t ộ 36,7˚C Ghi hồ s n gi o k p tr hăm só ti p theo k ho h Đánh giá tình trạng người bệnh sau mổ được chăm sóc 16h 20 phút - Ý thứ : BN tỉnh l m theo l nh - H hấp: BN thở m kh ng h ng m y m tăng ti t t - Huy t ộng: Tim nh p xo ng u 78l/ph thở m y SpO2> 97% nhi t ộ 36,7˚C Thang Long University Library 35 - D n l u: DL m ng tim m ng phổi r h m u lo ng kho ng 5ml/h n tiểu r kho ng 100ml/h - t mổ: s h kh ng thấm h m u - Nh nh nh nh n t lo l ng 36 KẾT LUẬN Qu nghi n ứu ể vi t huy n “Chăm só nh nh n ph u thu t u h v nh” h ng t i r một s k t lu n s u: 1. Đặc điểm bệnh ĐMV và các biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành + B nh ĐM x y r h y u o nguy n nh n vữ x ộng m h tri u hứng l m s ng xuất hi n khi ộng m h hẹp tr n 50% ng k nh. + Biểu hi n nh ĐM rất ng tùy theo mứ ộ hẹp ộng m h m ó thể g y r n ĐTN ổn nh hoặ hội hứng v nh ấp + Ph u thu t u h v nh l ph ng ph p i u tr tr ng h p ó tổn th ng ĐM phứ t p (hẹp th n hung ĐM tr i hẹp th n ĐM ) l ph u thu t l n phứ t p v nhi u i n hứng + Bi n hứng th ng gặp s u PT u h v nh gồm h y m u nhồi m u tim ấp suy tim r i lo n nh p tim suy th n i n hứng v th n kinh ( ột quỵ r i lo n t m th n) i n hứng v h hấp (xẹp phổi vi m phổi) v nhiễm trùng (v t mổ hoặ to n th n) 2. Các biện pháp chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành + C ng t ón nh n nh nh n ph i huẩn hu o ph n ng v i tr i u ng rõ r ng ph i h p th hi n nh nh hóng v hi u qu . + Theo õi s t t nh tr ng h y m u (l ng m u n l u thấm m u v t mở) ặ i t trong 24h u ể ph t hi n v xử tr s m + Theo õi s t ấu hi u sinh tồn ể ph t hi n i n hứng v huy t ộng nh r i lo n nh p tim nhồi m u tim ấp suy tim v suy th n. + Th hi n y l nh nh nh hóng v h nh x sử ụng thu ng li u v ng th i iểm ặ i t l thu v n m h i u hỉnh huy t p h ng lo n nh p v h ng ng. + Chăm só h hấp t t h ng vi m xẹp phổi + Tu n th tri t ể nguy n t v trùng trong th hi n th thu t Thang Long University Library 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Ph m Tử D ng (2002) “Chuyển hó t o tim trong nh thi u m u ụ ộ tim” Bài giảng sau đại học Cụ qu n y trg 20-24. 2. Bộ m n gi i ph u Đ i h Y H Nội (2007) “H tu n ho n” Bài giảng giải phẫu học Nh xuất n Y h trg 144-150. 3. Hội tim m h i t N m (2006) “Khuy n o Hội tim m h i t N m v hẩn o n v i u tr nh tim thi u m u ụ ộ m n t nh” Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn 2006-2010 NXB Y h trg 84-103. 4. Bùi Đứ Ph (2011) “Ph u thu t u n i h v nh” Giáo trình sau Đại học Bệnh học ngoại lồng ngực tim mạch NXB Đ i h Hu trg 425-456. 5. Nguyễn L n i t (2007) “ Thực hành bệnh tim mạch” NXB Y h trg 17-123. 6. Ph m Nguyễn inh (2006) “Suy ộng m h v nh m n” Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch NXB Y h 2 pp 215-24. TIẾNG ANH 7. King S B Dougl s J S (1985) “Norm l oron ry n tomy” Coronary Arteriography and Angiography, McGraw-Hill Book Company, New York, pp. 10-32 8. Ro ert M Boj r (2009) “E rly Postoper tive C re” Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, Fourth Edition, John Wiley & Sons, New York pp. 237-249. 9. Lawrence H. Cohn (2007) “Myo r i l Rev s ul riz tion with C r iopulmon ry Byp ss” Cardiac Surgery in the Adult - 3rd Edition, McGraw-Hill Book Company, New York, pp 599-632.