Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần

ạch chăm sóc ngƣời bệnh bị mắc chứng rối loạn tâm thần theo qui trình điều dƣỡng. Thang Long University Library CHƢƠNG 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN TÂM THẦN 1.1. Khái quát chung về rối loạn tâm thần 1.1.1. Sức khỏe tâm thần Khái niệm sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới: “Sức khỏe không những là trạng thái không bệnh tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái về cơ thể, tâm thần và xã hội”. Nhƣ vậy có 3 loại sức khỏe đó là sức khỏe cơ thể, sức khỏe tâm thần và xã hội. Thực chất sức khỏe tâm thần của con ngƣời bao hàm các nét đặc trƣng sau:  Có một cuộc sống thật sự thoải mái.  Có niềm tin vào giá trị bản thân và niềm tin vào phẩm chất và giá trị của con ngƣời.  Có khả năng ứng xử bằng cảm xúc hành vi hợp lí trƣớc mọi tình huống.  Có khản năng tạo dựng, duy trì và phát triển thỏa đáng các mối quan hệ.  Có khả năng tự hàn gắn và chống lại các stress, các sự cố mất thăng bằng, căng thẳng [1][2][11]. 1.1.2. Định nghĩa rối loạn tâm thần Rối loạn tâm thần (RLTT) là bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn bởi nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra (nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sang chấn tâm thần, bệnh cơ thể) làm rối loạn chức năng phản ánh thực tại. Các quá trình cảm giác, tri giác, tƣ duy, ý thứcbị sai lệch cho nên bệnh nhân tâm thần có những ý nghĩ, cảm xúc, hành vi tác phong không phù hợp với thực tại, môi trƣờng xung quanh. Phạm vi bệnh tâm thần rất rộng: có những bệnh tâm thần nặng (các bệnh loạn thần), quá trình phản ánh thực tại sai lệch trầm trọng, hành vi tác phong bị rối loạn nhiều. Có những bệnh tâm thần nhẹ (các bệnh tâm căn, nhân cách bệnh) quá trình phản ánh thực tại nhƣ hành vi tác phong bị rối loạn ít, bệnh nhân vẫn còn sinh hoạt, lao động, học tập đƣợc tuy có giảm sút[1][2][11]. 1.1.3. Phân biệt RLTT với bệnh thần kinh Hiện nay phần đông mọi ngƣời vẫn chƣa phân biệt đƣợc RLTT với bệnh thần kinh, và thƣờng gọi một ngƣời mắc chứng RLTT là thần kinh, dẫn đến việc tìm kiếm điều trị không đúng chuyên khoa. Trên thực tế, đây là hai loại bệnh rất khác nhau. Sau đây là một vài nhận biết phân biệt cơ bản: Rối loạn tâm thần Bệnh thần kinh Không có tổn thƣơng về hình thái của hệ thần kinh hoặc có tổn thƣơng kết hợp Luôn có tổn thƣơng về hình thái của hệ thần kinh. Ý nghĩ, cảm xúc, hành vi kỳ cục, khó hiểu. Đa số có suy nghĩ, hành vi bình thƣờng. Đa số bình thƣờng về mặt cơ thể Có những dấu hiệu thần kinh khu trú nhƣ: liệt chi, teo cơ, khó nuốt, mù, điếc,...do tổn thƣơng dây thần kinh. Tuy nhiên, những ngƣời bệnh thần kinh có thể có những rối loạn tâm thần kèm theo và ngƣợc lại. Nhiều ngƣời có bệnh thần kinh nặng, nhƣng hoạt động tâm thần của họ gần nhƣ bình thƣờng[1][2]. 1.2. Nguyên nhân và phân loại các loại rối loạn tâm thần 1.2.1.Nguyên nhân Nguyên nhân của RLTT là vấn đề hết sức phức tạp. Hiện nay có những trƣờng hợp mà căn nguyên đã rõ ràng nhƣng vẫn còn một số trƣờng hợp mà căn nguyên chƣa xác định dứt khoát, đang tiếp tục nghiên cứu. Một số trƣờng hợp RLTT vẫn còn đƣợc xác định theo quy luật lâm sàng chứ chƣa hoàn toàn căn cứ đƣợc vào thống nhất giữa bệnh nguyên và bệnh sinh. Có thể khái quát một số nguyên nhân chính của RLTT nhƣ sau: 1.2.1.1.Nguyên nhân thực thế  Nhiễm khuẩn thần kinh  Nhiễm độc thần kinh  Chấn thƣơng sọ não  Các bệnh mạch máu não (cao huyết ap, xơ vữa động mạch não)  Tổn thƣơng trực tiếp mô não Thang Long University Library  Các tổn thƣơng thực thể khác ở não (u não, áp xe não, xơ rải rác, teo não)  Bệnh cơ thể ảnh hƣởng đến hoạt động của não (các bệnh nội tạng, các bệnh nội tiết, các bệnh về chuyển hóa và thiếu vitamin)[1][2][10] 1.2.1.2. Nguyên nhân tâm lý Các sang chấn tâm thần và hoàn cảnh xung đột trong gia đình cũng nhƣ ngoài xã hội có thể gây ra loạn thần phản ứng và các bệnh tâm căn[1][2][10]. 1.2.1.3. Nguyên nhân cấu tạo thể chất bất thường và phát triển tâm thần bệnh lý  Các trạng thái nhân cách bệnh  Các loại trí tuệ thiểu năng [1][2][10] 1.2.1.4. Nguyên nhân chưa rõ ràng (sự kết hợp phức tạp nhiều yếu tố khác nhau) nhƣ: Di truyền, biến đổi chuyển hóa, miễn dịch, cấu tạo thể chấtCó thể gây ra bệnh tâm thần nội sinh nhƣ tâm thần phân liệt, loạn thần hƣng trầm cảm[1][2][10]. 1.2.2. Những nhân tố thuận lợi cho việc phát triển RLTT - Di truyền : có khi là nguyên nhân nhƣng cũng có khi chỉ là nhân tố thuận lợi thúc đẩy bệnh phát sinh mà thôi. - Nhân cách : là toàn bộ đặc điểm tâm lý của một cá nhân bao gồm nhiều thành phần (xu hƣớng, khí chất, tính cách và năng lực) làm cho ngƣời này có những nét tâm lý khác hẳn với ngƣời khác. Nhân cách mạnh, bền vững là nhẫn tố tốt để chống đỡ các bệnh tâm thần và là điều kiện thuận lợi cho bệnh chóng hồi phục. Nhân cách yếu, không cân bằng, kém chịu đựng là cơ sở thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh và làm bệnh hồi phục khó khăn, chậm chạp. Có khi nhân cách quyết định thể lâm sàng của bệnh hoặc có thêt làm cho nhân cách của ngƣời bệnh bị biến đổi. - Lứa tuổi: trẻ em là cơ địa thuận lợi để phát sinh các bệnh tâm căn và nhân cách bệnh. Tuổi dậy thì dễ bộc lộ bệnh tâm thần phân liệt và các trạng thái phản ứng. Tuổi già dễ bị các bệnh tâm thần thực thể. - Giới tính: có những bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ nhƣ : loạn thần do rƣợu, loạn thần do chấn thƣơng sọ não, bệnh liệt toàn thể tiến triển. Có những bệnh gặp ở nữ nhiều hơn năm nhƣ rối loạn tâm thần có sự liên quan đến thời kỳ kinh nguyệt, sinh đẻ, mãn kinh - Tình trạng toàn thân: có những trƣờng hợp RLTT xuất hiện ngay sau khi sức khỏe bị giảm sút nhƣ mất ngủ kéo dài, thiếu dinh dƣỡng lâu ngày, làm việc quá sức. Sau khi mắc bệnh lâu ngày có thể dẫn đến suy kiệt tử vong. Nâng cao thể trạng có thể giúp cho bệnh nhân hồi phục nhanh chóng[1][2] 1.2.3. Nguyên tắc xác định nguyên nhân RLTT Nguyên nhân RLTT là một vấn đề rất khó khăn, phức tạp. Khi xác định, cần chú ý đến những nhân tố sau đây:  RLTT thƣờng xảy ra dựa trên cơ sở những điều kiện bên ngoài tác động qua lại với những điều kiện bên trong của mỗi bệnh nhân. Vì vậy cần phải nghiên cứu tỉ mỉ, cân nhắc cẩn thận mới xác định đƣợc đâu là nguyên nhân chính, đâu là nhân tố thuận lợi.  Những trƣờng hợp RLTT gọi là nội sinh (nhƣ tâm thần phân liệt) thƣờng xuất hiện sau những nhân tố ngoại lai (sang chấn tâm thần, bệnh nhiễm khuẩn) Vì vậy, tìm nguyên nhân ở những trƣờng hợp này không phải chỉ căn cứ vào đặc điểm của bệnh cảnh.  Hiện nay ở một số trƣờng hợp RLTT, quy luật lâm sàng đã rõ ràng nhƣng chƣa có sự thống nhất giữa bệnh nguyên và bệnh sinh. Có những trƣờng hợp nguyên nhân đã đƣợc xác định nhƣng cơ chế sinh bệnh lại chƣa rõ rang. Ngƣợc lại có trƣờng hợp thì bệnh sinh tƣơng đối rõ nhƣng nguyên nhân chƣa xác định. Vì vậy việc nắm vững những hình thái lâm sàng cũng nhƣ những quy luật tiến triển của RLTT hiện nay vẫn còn có tầm quan trọng đặc biệt trong việc xác định nguyên nhân gây bệnh[4]. 1.2.4. Phân loại các bệnh rối loạn tâm thần Các dạng RLTT thƣờng gặp nhƣ: - Các dạng rối loạn ám ảnh sợ - Rối loạn sự thích ứng - Rối loạn dạng cơ thể - Rối loạn phân ly - Rối loạn tâm thần nội tiết - Rối loạn do nghiện chất Thang Long University Library - Rối loạn do chấn thƣơng não - Rối loạn do chấn thƣơng tâm lý[3] 1.3. Đặc điểm cơ bản của RLTT  RLTT là một hoạt động tâm thần có tính tổng hợp, thống nhất, không thể phân tách đƣợc. Việc sắp xếp các triệu chứng tâm thần theo từng mặt hoạt động tâm thần (rối loạn tri giác, rối loạn tƣ duy, rối loạn cảm xúc) chỉ có tính chất quy ƣớc để thuận tiện cho việc giảng dạy và thảo luận lâm sàng. Vì vậy có nhiều cách qui ƣớc tùy từng tác giả. Thực tế một triệu chứng tâm thần có liên quan và ảnh hƣởng đến các mặt hoạt động tâm thần khác.  Các triệu chứng tâm thần ít khi xuất hiện riêng lẻ và thƣờng kết hợp với nhau thành một hội chứng nhất định.  Các triệu chứng của RLTT luôn luôn biến chuyển tùy theo từng giai đoạn bệnh. Tuy nhiên sự tiến triển và thoái triển đều tuân theo những quy luật nhất định.  Các triệu chứng RLTT không thể giải thích thuần túy theo cơ chế sinh học và tâm lý đƣợc, vì chúng còn là kết quả của các yếu tố cơ thể, xã hội môi trƣờng tác động phức tạp vào hoạt động của bộ não.  Việc đánh giá các triệu chứng và hội chứng của RLTT trong lâm sàng rất khó khăn nhƣng lại vô cùng quan trọng. Đánh giá khó khăn vì các triệu chứng tâm thần phần lớn là những triệu chứng chủ quan (do bệnh nhân kể và có thể khác nhau tùy theo cách hỏi bệnh, tùy thời gian hỏi). Trong khi đó việc phát hiện các triệu chứng này lại phụ thuộc vào kinh nghiệm tiếp xúc của bác sĩ, trạng thái tâm thần của bệnh nhân khi tiếp xúc Tuy nhiên vai trò của việc đánh giá các triệu chứng hết sức quan trọng nếu đánh giá sai triệu chứng thì không thể tổng hợp đúng hội chứng và từ đó không thể chẩn đoán bệnh chính xác đƣợc.  Phân biệt giữa triệu chứng bệnh lý và hoạt động tâm thần bình thƣờng nhiều khi rất khó khăn. Vì vậy muốn phân biệt chắc chắn cần phải nắm vững các đặc điểm tâm lý, nhất là các đặc điểm tâm lý cùng với lứa tuổi, từng tần lớp xã hội, từng địa phƣơng, từng dân tộc[1][2][4][6]. 1.4. Phƣơng pháp điều trị Các RLTT không chỉ là bệnh lý tại não, mà còn là bệnh lý của toàn cơ thể. Không chỉ là các sang chấn tâm lýmà còn do các tác nhân stress về tâm lý của môi trƣờng, không chỉ do các nhân tố bẩm sinh về hệ thần kinh mà còn do các yếu tố giáo dục, môi trƣờng tác động Do vậy, việc chữa bệnh tâm thần phải điều trị toàn diện, đòi hỏi phối hợp nhiều biện pháp nhƣ:  Điều trị các bệnh lý cơ thể (thần kinh, nội khoa) có thể gây ra các RLTT (nhiễm trùng, nhiễm độc, nội tiết) và tăng cƣờng bồi dƣỡng cơ thể chung.  Dùng liệu pháp tâm lý với các bệnh tâm căn hay các rối loạn có liên quan đến stress  Với các bệnh nội sinh: dùng hóa dƣợc, các liệu pháp gây sốc, các liệu pháp lao động để thích ứng xã hội.  Với các rối loạn sự phát triển; kết hợp với giáo dục, huấn luyện tâm thần. Dƣới đây là một số liệu pháp điều trị RLTT hay sử dụng: 1.4.1. Sốc insulin (gây hạ đường huyết bằng insulin) Nguyên tắc điều trị của phƣơng pháp này là gây hôn mê hạ đƣờng huyết bằng insulin trong vòng nửa giờ, và đánh thức bằng cách cho đƣờng vào cơ thể. Tuy nhiên, cơ chế tác dụng của phƣơng pháp này không rõ ràng, hơn nữa tỷ lệ thuyên giảm do sốc insulin không quá cao nên hiện nay nhiều nƣớc không còn áp dụng nữa[6]. Thang Long University Library 1.4.2. Sốc điện Phƣơng pháp này cho một dòng điện chạy qua não gây một cơn co giật động kinh, bệnh nhân hôn mê trong một thời gian ngắn, sau đó tâm thần hồi phục dần dần. Liệu pháp này có tác dụng nhanh nhƣng thƣờng gây tâm trạng lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân[6]. 1.4.3. Liệu pháp tâm lý Đây là liệu pháp cần đƣợc áp dụng cho tất cả các bệnh nhân nhất là các bệnh nhân mắc chứng RLTT, là liệu pháp nhằm loại trừ mọi kích thích xấu, âm tính đối với tâm thần và tăng cƣờng các kích thích tốt, dƣơng tính, loại trừ các hiện tƣợng lo lắng về bệnh tật, nhằm bồi dƣỡng một nhân cách vững vàng, gây tin tƣởng vào chuyên môn để phát huy tối đa hiệu lực của mọi biện pháp điều trị, đặc biệt thƣờng nhằm khai thác tối đa hiệu lực của lối nói tác động lên tâm thần ngƣời bệnh để chữa bệnh. Các liệu pháp tâm lý đƣợc chia làm hai loại:  Liệu pháp tâm lý trực tiếp bao gồm toàn bộ các công tác tổ chức, các quy tắc, chế độ trong bệnh viện nhằm mục đích làm cho bệnh nhân sinh hoạt thoải mái, yên tâm chữa bệnh tin tƣởng vào chuyên môn để từ đó làm mất đi các triệu chứng thứ phát do lo nghĩ, buồn rầu, sợ hãi sinh ta.  Liệu pháp tâm lý gián tiếp dùng lời nói trực tiếp tác động vào tâm thần của bệnh nhân để chữa bệnh[6]. 1.4.4. Liệu pháp hóa dược Đây là liệu pháp đóng vai trò cơ bản quyết định làm thay đổi hẳn bộ mặt tâm thần học so với trƣớc kia. Cùng với các thành tựu của sinh hóa não của các rối loạn bệnh lý tâm thần, các thuốc hƣớng thần ngày càng có nhiều loại, có hiệu lực điều trị tốt và càng ít tác dụng phụ. Theo Freyhan (1978) các thuốc hƣớng thần gồm 5 nhóm chính:  Nhóm thuốc an thần kinh  Nhóm thuốc hung phấn  Nhóm thuốc bình thản  Nhóm thuốc cƣờng thần  Nhóm thuốc chỉnh khí sắc[6] 1.4.5. Liệu pháp lao động Là liệu pháp quan trọng bậc nhất trong điều trị RLTT, không thể thiếu đƣợc ở bất cứ cơ sở điều trị nào, nội trú cũng nhƣ ngoại trú. Lao động của bệnh tâm thần nhằm mục đích chữa bệnh, khôi phục hoạt động tâm thần và khả năng hành nghề nên phải có những yêu cầu nhất định nhƣ: phải là lao động tập thể và lao động sản xuất, bệnh nhân đƣợc hƣởng một phần thành quả lao động của mình, phải có nhiều hình thức lao động và phải có chỉ định hƣớng dẫn của bác sĩ cũng nhƣ điều dƣỡng viên[6] 1.4.6. Liệu pháp thích ứng xã hội Gồm tất cả những biện pháp nhằm làm cho bệnh nhân RLTT không tách rời quá xa các phƣơng thức sinh hoạt xã hội trƣớc khi bị bệnh, nhằm làm cho bệnh nhân khi ra viện có thể thích ứng ngay đƣợc với cuộc sống[6]. 1.5. Dịch tễ Theo thông cáo báo chí của WHO năm 2001. Trên thế giới cứ 4 ngƣời thì có một ngƣời sẽ mắc chứng rối loạn tâm thần hoặc rối loạn thần kinh vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời. - 450 triệu ngƣời hiện bị ảnh hƣởng bởi rối loạn này. - 121 triệu ngƣời bị trầm cảm - 50 triệu ngƣời mắc chứng động kinh - 24 triệu ngƣời mắc chứng tâm thần phân liệt Mỗi năm trên thế giới có: - 1 triệu ngƣời tự sát - 10-20 triệu ngƣời có ý định tự sát. Ở nƣớc ta từ năm 1964 đến nay đã có một số công trình điều tra cơ bản về bệnh tâm thần và thu đƣợc một số kết quả. Song do phƣơng pháp, công cụ và đặc biệt là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần ở mỗi thời kỳ có khác nhau nên tỷ lệ một số rối loạn tâm thần có thay đổi. Năm 1981 Trần Văn Cƣờng, Nguyễn Khánh Hợi điều tra tâm thần ở xã Hoà Bình. Nguyễn Thị Mai và cộng sự điều tra về các bệnh tâm thần tại phƣờng Lê Đại Hành, Hà Nội. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự điều tra Handicap tâm thần ở 4 xã phƣờng Hà Nội. Thang Long University Library Các công trình này cho tỷ lệ mắc bệnh tâm thần dao động 18-20% dân số. Năm 1994 đƣợc sự giúp đỡ của WHO khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, ngành tâm thần Việt nam đã tiến hành điều tra tâm thần tại 3 điểm : Xã Tự Nhiên, xã Quất Động thuộc huyện Thƣờng Tín, xã Tiên Kiên, huyện Lâm thao – Phú Thọ và xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đông. Cho tỷ lệ một số RLTT nhƣ sau: - Bệnh TTPL: 0,3% - 1% dân số. - Rối loạn cảm xúc trầm cảm: 2,0% - 3,0 % dân số. - Rối loạn tâm căn ( lo âu, ám ảnh, suy nhƣợc thần kinh): 4.0% - 5,0%. - Nhân cách bệnh: 0,5% - 1,0%. - Nghiện ma tuý: 0,15% - 1,5%. - Nghiện rƣợu; 0,21% - 3,0%. - Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên (độ tuổi 10 – 17) là 0,3% - 3,7%. - Loạn thần do chấn thƣơng sọ não: 0,15% - 0,2%. - Chậm phát triển tâm thần: 0,5% - 1,0%. - Động kinh: 0,5% - 1,5%. Năm 2000, Chính phủ thông qua Chƣơng trình mục tiêu Quốc gia Dự án Bảo vệ sức khoẻ tâm thần đã đƣa ra đƣợc những thông tin mới nhất về chứng RLTT trong cộng động bằng việc nghiên cứu 10 bệnh tâm thần hay gặp tại các vùng miền khác nhau: STT Tên bệnh Tỉ lệ 1 Tâm thần phân liệt 0,4 2 Động kinh 0,33 3 Trầm cảm 2,8 4 Lo âu 2,7 5 Chậm phát triển trí tuệ 0,63 6 RLTT chấn thƣơng sọ não 0,51 7 RL hành vi thanh thiếu niên 0,9 8 Mất trí tuổi già 0,88 9 Lạm dụng rƣợu 5,3 10 Nghiện ma túy 0,3 Cộng 14,82 Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc chứng RLTT trong cộng đồng 1.6. Các biện pháp phòng bệnh RLTT 1.6.1. Những biện pháp phòng bệnh tuyệt đối Đây là những biện pháp lớn, nhằm loại trừ các nguyên nhân chính, bảo vệ những ngƣời lành mạnh khỏi các triệu chứng của RLTT nhƣ:  Chống các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh nguyên phát và thứ phát. Đặc biệt chú trọng thanh toán các bệnh nhiễm khuẩn có tính chất xã hội nhƣ bệnh giang mai, sốt rét, lao  Chống các bệnh nhiễm độc thần kinh: nhiễm độc rƣợu, nhiễm độc nghề nghiệp, nhiễm độc thuốc ngủ và thuốc an thần  Bảo đảm an toàn lao động cao độ, tránh mọi chấn thƣơng sọ não.  Tích cực bảo vệ bà mẹ và trẻ em để mỗi em bé ra đời đều hoàn toàn bình thƣờng về mặt thần kinh và tâm thần. Tránh cho bà mẹ lúc có thai những sang chấn cơ thể và tâm thần, chữa tích cực những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tránh lao động quá sức [4][6][7][8]. Thang Long University Library 1.6.2. Những biện pháp phòng bệnh tương đối Đây là những biện pháp áp dụng cho những ngƣời đã chịu tác dụng xấu của môi trƣờng, cho những trẻ em bị tổn thƣơng thần kinh trong bào tahi hay có yếu tố di truyền và đề phòng tái phát cho những bệnh nhân tâm thần đã thuyên giảm. Trƣớc hết cần phải tổ chức theo dõi những trẻ bị nhiễm khuẩn trong những năm sau khi đẻ, những trẻ em có bố mẹ, bà con gần bị bệnh tâm thần Cần tổ chức những lớp mẫu giáo, lớp học riêng cho những trẻ chậm phát triển về tâm thần hay có rối loạn tính cách, tác phong Cần chẩn đoán sớm các triệu chứng RLTT để chữa ngay trong giai đoạn bệnh còn dễ khỏi. Cần chú ý theo dõi và áp dụng chặt chẽ các biện pháp vệ sinh tâm thần cho những ngƣời bị xơ vữa mạch não, tăng huyết áp, có di chứng sang chấn sọ nãonhững ngƣời ít nhiều có tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng. Đối với những bệnh nhân mắc chứng RLTT đã khỏi hay thuyên giảm, cần tiếp tục điều trị củng cố và theo dõi lâu dài. Nghiên cứu chế độ lao động và hình thức lao động thích hợp cho từng loại bệnh nhân, chữa các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc mới phát sinh, giúp đỡ giải quyết những sang chấn tâm thần trong cuộc sống [4][6][7][8]. CHƢƠNG 2. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH MẮC CHỨNG RỐI LOẠN TÂM THẦN THEO QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG 2.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần Sức khoẻ tâm thần ảnh hƣởng lên phần lớn dân số. Các vấn đề bao gồm từ căng thẳng nhẹ đến rối loạn tâm lý nặng. Các rối loạn tâm lý thƣờng nặng đủ để chẩn đoán một rối loạn tâm thần. Khoảng 33% số bệnh nhân nói chung và 48% bệnh nhân ngƣời già có triệu chứng nặng đủ để chẩn đoán rối loạn tâm thần ở các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu chứ không phải ở các trung tâm chăm sóc sức khoẻ tâm thần. Đứng trƣớc vấn đề đó đòi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có những kỹ năng lâm sàng cùng với nghiệp vụ chuyên môn chuyên sâu nhất định để hợp tác với bác sĩ điều trị sớm đƣa ngƣời bệnh hòa nhập với cộng đồng[5][9]. 2.2. Quy trình điều dƣỡng 2.2.1. Nhận định người bệnh Khám lâm sàng về RLTT hai phần chính. Phần thức nhất là phần lịch sử bao gồm bệnh sử tâm thần, lịch sử phát triển và các vấn đề cá nhân, tiền sử bệnh tâm thần, tiền sử bệnh cơ thể, tiền sử gia đình và các vấn đề liên quan. Phần thứ hai là khám, đánh giá trạng thái tâm thần tại thời điểm tiến hành phỏng vấn. Việc nhận định về tình trạng bệnh nhân giúp cho bác sĩ có thể nắm đƣợc đầy đủ về lịch sử của bệnh để thiết lập đƣợc mối quan hệ và hợp tác điều trị với ngƣời bệnh nhằm tạo dựng đƣợc lòng tin và sự trung thực từ đó đánh giá đƣợc tình trạng hiện tại, chẩn đoán đƣợc bệnh và lập đƣợc kế hoạch điều trị.  Các thông tin chung + Thông tin cá nhân: bao gồm họ tên, tuổi, giới tính, giới tính, tình trạng hôn nhâncủa ngƣời bệnh. + Lý do đến khám bệnh: ghi theo lời giải thích của bệnh nhân, ghi rõ lý do buộc bệnh nhân phải đến viện hoặc gặp nhân viên tƣ vấn. + Bệnh sử hiện tại: khai thác sự tiến triển của các chứng bệnh lý từ khi có dấu hiệu khởi phát cho đến hiện tại, mới liên quan đến các sự kiện trong đời sống, những xung đột Thang Long University Library cá nhân, sang chấn tâm lý, các thuốc, chất gây nghiệncần ghi sát theo lời kể của bệnh nhân. + Tiền sử bệnh tâm thần và cơ thể: khai thác tiền sử các bệnh tâm thần từ trƣớc. + Lịch sử cá nhân: lịch sử quá trình mang thai và sinh đẻ của bệnh nhân, thời kỳ trẻ nhỏ, thời kỳ thanh thiếu niên, thời kỳ thanh niên + Tiền sử gia đình: cần khai thác tiền sử gia đình về bệnh tâm thần, các bệnh cơ thể, các bệnh có tính chất di truyền (chậm phát triển tâm thần, động kinh, alzheimer, parkinson).  Khám tâm thần + Biểu hiện chung: mô tả hình dạng vẻ ngoài ban đầu khi gặp bệnh nhân thông qua hình dáng, cách đi lại, điệu bộ, ăn mặc(có thể mô tả nhƣ khỏe mạnh, ốm yếu, tƣ thế đĩnh đạc, đƣờng hoàng). + Thái độ tiếp xúc với bác sĩ: hợp tác kể bệnh, thân thiện, chăm chú, lúng túng, bối rối, chống đối + Khám y thức: nhằm đánh giá mức độ tỉnh táo của bệnh nhân, các biểu hiện có thể là tỉnh táo, lú lẫn, hôn mê, u ám + Khám cảm xúc: quan sát khí sắc và sự thay đổi cảm xúc của ngƣời bệnh. + Khám tri giác nhằm phát hiện các rối loạn tri giác nhƣ bịt tai, nhăn mặt, nhắm mắt, tránh né, chạy trốnCác rối loạn cảm giác hay gặp nhƣ tăng cảm giác, giảm cảm giác, rối loạn cảm giác bản thể + Khám tƣ duy  Hình thức tƣ duy: mô tả đặc điểm ngôn ngữ của bệnh nhân nhƣ nói nhiều, nói liến thắng, ba hoa  Nội dung tƣ duy: hoang tƣởng, ám ảnh, suy nghĩ có tính chất cƣỡng bức, kế hoạch tự sát, tự hủy hoại bản thân và xã hội + Khám trí nhớ: đánh giá trí nhớ gần, trí nhớ xa và trí nhớ ngắn hạn. + Khả năng tập trung sự chú ý dựa vào quan sát, theo dõi bệnh nhân khi trả lời các câu hỏi của bác sĩ. + Trí tuệ: đánh giá khả năng ngôn ngữ, khả năng tính toán, khả năng hiểu và phân tích các tình huống + Đánh giá các hành vi rối loạn tác phong: tự động run, ức, vê gấu áo, cắn móng tay  Khám thực thể + Khám thần kinh: khám có hệ thống, đúng phƣơng pháp nhằm phát hiện các hội chứng, các bệnh lý cấp cứu thần kinh có biểu hiện RLTT nhƣ: viêm não, áp xe não, u não, lao màng não + Khám các cơ quan: khám toàn diện và hệ thống các cơ quan nhằm phát hiện các bệnh lý cơ thể dễ bị che lấp bởi các triệu chứng RLTT.  Cận lâm sàng Các xét nghiệm cơ bản nhƣ: công thức máu, đƣờng máu, ure máu, chụp X-quang tim, phổi Các xét nghiệm đặc hiệu: xét nghiệm chức năng gan, chụp X-quang sọ thẳng, nghiêng, điện não đồ, chụp C.T, scanner sọ não, chụp MRI, chọc dò – xét nghiệm dịch não tủy  Tham khảo lại bệnh án, hồ sơ, giấy tờ có liên quan đến sức khỏe của ngƣời bệnh. [4][6][9] 2.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng  Bệnh nhân thờ ơ hoặc khoái cảm, buông lỏng hành động, lý lẽ nghèo nàn.  Trí nhớ bệnh nhân giảm sút.  Bệnh nhân thay đỏi nhân sách, cảm xúc bị cùn mòn.  Xuất hiện những hành vi lặp lại: nhại lời, lặp lại lời nói.  Ngôn ngữ nghèo nàn, quên từ, đánh vần khi nói chuyệnthậm chí quên cách phát âm  Mất biểu hiện nét mặt: lạnh lung, mất tính thực tế hoặc làm trò hề Thang Long University Library 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Phân công theo dõi sát tình tạng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện, tiếp xúc với bệnh nhân phát hiện các triệu chứng cấp tính đặc biệt tình trạng cấp cứu. - Giúp đỡ bệnh nhân khắc phục tình trạng khó khăn khi ăn uống, mặc quần áo đi lại, uống thuốc - Chuẩn bị thuốc, máy sốc điện và các phƣơng tiện cấp cứu khác - Thực hiện đúng, kịp thời y lệnh của bác sĩ. - Theo dõi các biến chứng do dùng thuốc và xử trí kịp thời. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. 2.2.4.1. Theo dõi - Bệnh nhân có hoang tƣởng, ảo giác: phát hiện sớm, cho uống hoặc tiêm các thuốc an thần kinh theo y lệnh của bác sĩ nhƣ haloperidol, tisercin, aminazinTrong trƣờng hợp bệnh nhân không chịu ăn do hoang tƣởng hoặc ảo giác chi phối thì phải cho bệnh nhân ăn bằng ống thông hoặc tiêm truyền cung cấp năng lƣợng cho bệnh nhân khi có y lệnh. - Bệnh nhân hƣng phấn vận động hoặc kích động: ân cần giải thích cho bệnh nhân tin tƣởng nằm viện. Tiêm hoặc cho bệnh nhân uống các thuốc an thần kinh, sau khi cho bệnh nhân dùng thuốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ để đề phòng tai biến do thuốc. Trong trƣờng hợp bệnh nhân chống đối, cần có đông ngƣời giữ để tiêm thuốc, sau đó cho vào buồng riêng để không ảnh hƣởng đến bệnh nhân khác. - Bệnh nhân trầm cảm, có ý tƣởng, hành vi tự sát + Theo dõi thƣờng xuyên, phát hiện kịp thời ý tƣởng và hành vi tự sát kiểm tra vật sắc nhọn nhƣ: dao kép, dây, chai lọ + Theo dõi thƣờng xuyên, phát hiện kịp thời ý tƣởng và hành vi tự sát. + Thực hiện y lệnh của bác sĩ, tiêm hoặc cho uống các thuốc chống trầm cảm, trong trƣờng hợp trầm cảm nặng cần tiến hành phụ khi sốc điện. + Chăm sóc dinh dƣỡng và vệ sinh thân thể cho bệnh nhân, khi bệnh nhân không chịu ăn có thể cho ăn bằng ống thông hoặc tiêm truyền cho bệnh nhân. - Bệnh nhân căng trƣơng lực bất động + Sau khi bác sĩ khám kỹ, loại trừ tổn thƣơng thực thể ở não, cần thực hiện y lệnh điều trị, tiêm hoặc cho uống thuốc an thần kinh giải ức chế (Frenolon) hoặc sốc điện. + Trong trƣờng hợp bệnh nhân không chịu ăn, cần cho bệnh nhân ăn bằng ống thông hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. + Trong trƣờng hợp bệnh nhân nằm nhiều, lâu ngày, cần trở mình thƣờng xuyên cho bệnh nhân để chống loét và vệ sinh thân thể cho bệnh nhân [5][8][12]. 2.2.4.2. Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân làm thủ thuật sốc điện Chỉ định sốc điện chủ yếu cho những bệnh nhân trầm cảm nặng có ý tƣởng hành vi tự sát, trạng thái căng trƣơng lực trong bệnh tâm thần phân liệt, hoang tƣởng, ảo giác hoặc kích động ở bệnh nhân tâm thần mạn tính mà điều trị bằng thuốc không có hiệu quả. Trước khi sốc điện, điều dưỡng chuẩn bị cho bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà để họ yên tâm - Dặn bệnh nhân nhịn ăn trƣớc khi tiến hành sốc điện ít nhất là 3 giờ, đề phòng tình trạng thức ăn trào ngƣợc vào đƣờng hô hấp. - Bệnh nhân đi đại tiểu tiện trƣớc khi tiến hành thủ thuật - Tháo răng giả (nếu có), tháo các đồ trang sức trên ngƣời bệnh nhân để đề phòng tai biến có thể xảy ra - Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp của bệnh nhân trƣớc khi sốc điện. Nếu thấy bất thƣờng phải báo ngay cho bác sĩ. - Tuyệt đối không cho ngƣời nhà vào phòng sốc điện, dặn họ chờ ở ngoài đến khi bệnh nhân tỉnh mới cho vào tiếp xúc. Thang Long University Library Phụ giúp bác sĩ làm sốc điện Thông thƣờng một kíp sốc điện có ít nhất là 3 ngƣời : bác sĩ chỉ huy chung và bấm máy, một ngƣời phụ giữ vai bệnh nhân và điều chỉnh ngáng lƣỡi trong khi sốc, một ngƣời phụ giữ điện cực đặt vào hai bên thái dƣơng của bệnh nhân. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng một cách thoải mái, kê gối thấp dƣới lƣng bệnh nhân để đề phòng tai biến trật cột sống khi bệnh nhân lên cơn co giật, cho ngáng lƣỡi (ngáng mềm bằng bông hoặc giấy) vào giữa hai hàm răng bệnh nhân không cắn vào lƣỡi, bảo bệnh nhân nhắm mắt lại, tay để thẳng dọc theo hai bên hông, cởi thắt lƣng, khuy áo cho bệnh nhân. - Bôi past vào hai điện cực, sau đó đặt hai điện cực vào hai bên thái dƣơng bệnh nhân. - Bác sĩ điều chỉnh đồng hồ của máy sốc cho phù hợp với bệnh nhân , cắm điện vào máy sốc, bấm nút điện trên máy sốc. - Ngƣời phụ giữ hai vai bệnh nhân, để các chi ở tƣ thế thoải mái đề phòng gãy xƣơng, trật khớp. - Khi bệnh nhân hết cơn co giật thì rút gối ở lƣng ra và kê gối lên đầu cho bệnh nhân, đặt đầu bệnh nhân nghiêng sang một bên, rút ngáng lƣỡi. Nếu có đờm dãi thì lấy khăn mặt lau sạch cho bệnh nhân và kiểm tra xem bệnh nhân có bị xây xát không ? - Thông thƣờng sau cơn co giật bệnh nhân có rối loạn ý thức trong một thời gian ngắn và sau đó bệnh nhân sẽ ngủ. Nhƣng cũng có một số trƣờng hợp đặc biệt, bệnh nhân sau làm sốc điện còn ở trong tình trạng quờ quạng, lúc này bệnh nhân không biết gì nên phải giữ bệnh nhân nằm yên tại giƣờng cho đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn mới thôi để tránh tai biến. Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau sốc điện - Trật khớp vai. Phải nắn vào đúng phƣơng pháp và kịp thời - Ngừng thở lâu : ấn nhẹ vùng trên rốn phía dƣới lồng ngực vài lần để kích thíc bệnh nhân thở. Thông thƣờng ấn vài lần là bệnh nhân có thể thở đƣợc bình thƣờng. Nếu ngừng thở kéo dài hơn thì phải cho thở oxy và làm hô hấp nhân tạo đồng thời dùng thêm thuốc trợ hô hấp. - Nếu bệnh nhân có trạng thái lú lẫn hoặc ú ớ vật vã quờ quạng thì phải giữ bệnh nhân tại giƣờng cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn mới thôi. - Nếu bệnh nhân ra đờm dãi nhiều lau sạch cho bệnh nhân và đặt đầu nghiêng sang một bên. Nếu bệnh nhân có nhiều mồ hôi phải lau sạch và thay quần áo cho bệnh nhân. - Kiểm tra lại mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở của bệnh nhân, nếu thấy bất thƣờng phải báo ngay cho bác sĩ để kịp thời xử lí. Ngoài ra sau khi sốc điện bệnh nhân có thể nhức đầu, đau lƣng, giảm trí nhớ, mệt mỏicần phải giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà yên tâm và các triệu chứng trên sẽ mất dần sau một thời gian ngừng sốc điện [5][8][12]. 2.2.4.2. Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân làm liệu pháp tâm lý Hình 1: Điều dưỡng viên thăm hỏi người bệnh Liệu pháp tâm lý là phƣơng pháp tác động của bác sĩ một cách tích cực có hệ thống vào tâm thần ngƣời bệnh thông qua lời nói, thông qua các yếu tố tiếp xúc khác. Liệu pháp tâm lý bao gồm liệu pháp tâm lý gián tiếp và liệu pháp tâm lý trực tiếp Thang Long University Library Liệu pháp tâm lý gián tiếp: nhằm mục đích làm cho bệnh nhân tin tƣởng vào chuyên môn, yên tâm, điều trị, tạo không khí thoải mái, dễ chịu cho bệnh nahan, từ đó mất dần những triệu chứng thứ phát lo âu, suy nghĩ, buồn rầu, sỡ hãi, hiểu nhầm sinh ra. Trong liệu pháp tâm lý gián tiếp, vấn đề cấu trúc bệnh viện vai trò quan trọng, làm cho bệnh nhân mất ấn tƣợng giam giữ khi điều trị tại bệnh viện. Bệnh viện phải sạch sẽ, gọn gàng, vệ sinh, trật tự tạo cảm giác cho bệnh nhân dễ chịu, thoải mái trong khi điều trị. Khi khám bệnh, làm xét nghiệm, thủ thuật, tiêm truyềnphải đảm bảo làm đúng theo nguyên tắc chế độ chuyên môn, tiến hành một cách nhẹ nhàng. Các thủ thuật trong bệnh viện cố gắng thực hiện nhằm giải phóng bệnh nhân tâm thần tới mức tối đa, tránh trói buộc và có hành vi thô bạo với bệnh nhân. Các thủ thuật phải đƣợc tiến hành trong phòng riêng kín đáo. Phải tạo môi trƣờng thân thiện, hòa đồng với bệnh nhân, tránh những hành động tác động gây ảnh hƣởng đến quá trình chữa trị của bác sĩ. Thái độ của điều dƣỡng viên cần đúng mực, niềm nở, chỉ dẫn tỉ mỉ, chu đáo, tận tình sẽ tác động tốt đến tâm thần bệnh nhân. Liệu pháp tâm lý trực tiếp bao gồm : giải thích hợp lý, ám thị ý thức, ám thị trong giấc ngủ thôi miên, tự ám thị và thƣ giãn luyện tập. Trong các liệu pháp tâm lý trực tiếp, uy tín của bác sĩ đông một vai trò hết sức quan trọng. Lời nói của bác sĩ tác động trực tiếp đến tâm thần bệnh nhân và có tác dụng làm mất các triệu chứng bệnh. Điều dƣỡng viên phải có mặt trong bất cứ liệu pháp tâm lý trực tiếp nào của bác sĩ để làm cho bệnh nhân yên tâm, tin tƣởng tiếp thu lời nói của bác sĩ, gây ấn tƣợng mạnh mẽ cho bệnh nhân. Trong khi thực hiện liệu pháp, điều dƣỡng viên phải tỏ ra hết sức tôn trọng bác sĩ (thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác và kịp thời), lời nói cử chỉ phải nhẹ nhàng, lịch thiệp, phối hợp ăn khớp với bác sĩ. Điều dƣỡng viên có mặt và phụ giúp bác sĩ trong khi tiến hành các liệu pháp đóng vai trò thực hiện các động tác phụ trợ để làm tăng tác dụng tâm lý chữa bệnh của lời nói nhƣ: dùng các thuốc kích thích, tiêm thuốc, châm cứu, bấm huyệt Liệu pháp tâm lý trực tiếp bao gồm nhiều liệu pháp, bác sĩ chỉ định liệu pháp tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. Điều dƣỡng viên phụ bác sĩ tuyệt đối không đƣợc phát ngôn bừa bãi hoặc giải thích vô trách nhiệm, trái với lời nó của bác sĩ sau khi đã tiến hành liệu pháp. Trong quá trình phụ giúp bác sĩ làm các liệu pháp, điều dƣỡng viên cần phải biết động viên, an ủi và khích lệ bệnh nhân đúng lúc, đúng chỗ và kịp thời làm cho bệnh nhân tin tƣởng tuyệt đối vào kết quả chữa bệnh của liệu pháp[5][8][12]. 2.2.4.4. Thực hiện y lệnh thuốc uống và thuốc tiêm  Uống thuốc + Cho ngƣời bệnh uống thuốc cần 2 y tá điều dƣỡng + Đƣa thuốc và nƣớc cho từng ngƣời bệnh uống + Quan sát, kiểm tra rất chặt chẽ nhƣ kẽ tay, dƣới lƣỡi xem ngƣời bệnh có dấu thuốc không. Vì bệnh nhân mắc chứng RLTT không muốn uống thuốc do phủ định bệnh, có ngƣờ bệnh lại tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát  Tiêm thuốc + Thƣờng để ngƣời bệnh ngồi, nằm ngửa hoặc nằm sấp + Cần có ngƣời phụ giúp đỡ giữ ngƣời bệnh + Trƣờng hợp kích động mạnh thì phải cố định ngƣời bệnh tại giƣờng bằng dây vải to bản + Đo huyết áp, mạch trƣớc và sau tiêm 10 – 15 phút + Y tá điều dƣỡng ở tƣ thế thoải mái dễ tiêm đề phòng ngƣời bệnh chống đối, đánh lại làm gãy kim, vỡ bơm tiêm. + Tiêm xong để ngƣời bệnh nằm 10 – 15 phút tại giƣờng. Nếu tiêm đƣờng tĩnh mạch thì cần nằm lâu hơn đề phòng tụt huyết áp. + Quan sát nét mặt ngƣời bệnh đề phòng tai biến xảy ra[5][8][12]. 2.2.4.4. Chăm sóc vệ sinh thân thể cho người bệnh  Đối với bệnh nhân mới vào + Kiểm tra thân thể ngƣời bệnh, râu, tóc, móng tay, ngoài danếu cần sửa ngay với nữ có thể cắt ngắn, tỉa bớt, loại bỏ các vật dụng bất lợi. + Thay mặc toàn bộ quần áo bệnh viện theo quy định + Trang bị một số đồ dùng cá nhân: bang vệ sinh nữ, giấy vệ sinh Thang Long University Library  Ngƣời bệnh tự chủ hoàn toàn trong sinh hoạt hang ngày + Thông báo định kì thay quần áo, tắm rửa hàng tuần + Đôn đốc nhắc nhở vệ sinh cá nhân và phòng ở, chăn, chiếu, màn  Với ngƣời bệnh mất chủ động trong sinh hoạt riêng + Phân công điều dƣỡng riêng đôn đốc giúp đỡ hàng ngày duy trì trang phục và vệ sinh cá nhân, bao gồm: tắm, rửa mặt, đánh răng, cắt rửa móng tay, chân, kỳ cọ cơ thể đối với ngƣời bệnh yếu và trời lạnh phải có nƣớc ấm, với ngƣời bệnh không chịu mặc quần áo và xé rách cần có trang phục riêng cài khuy ra sau, loại vải bền hơn. + Hƣớng dẫn đại tiểu tiện kiểm tra để để ngƣời bệnh không bôi bẩn bản thân và phòng bệnh. + Với ngƣời bệnh đang còn phải cố định tại giƣờng cần thƣờng xuyên kiểm tra kịp thời thay quần áo, chiếu, chống xây sát, loét  Với ngƣời bệnh mắc bệnh ngoài da + Dùng thuốc theo y lệnh + Có biện pháp chống lây nhiễm [5][8][12] 2.2.4.5. Chăm sóc nuôi dưỡng người bệnh Hình 2: Bệnh nhân ăn trưa tập thể  Đối với khoa dinh dƣỡng + Chế biến thức ăn theo đúng yêu cầu của thầy thuốc nhƣ ăn kiêng, ăn lỏng + Thức ăn phải đƣợc thái nhỏ, nấu nhừ, bỏ xƣơngTránh trƣờng hợp ngƣời bệnh ăn vội bị nghẹn, hóc xƣơng  Đối với khoa phòng + Bố trí cho những ngƣời bệnh phàm ăn, kích động tham ăn riêng một bàn, có y tá giám sát + Những ngƣời bệnh ăn yếu, không chịu ăn riêng một khu có y tá trực tiếp trông nom hoặc bón cho bệnh nhân ăn. Không để ngƣời nhà hoặc các bệnh nhân khác cho ăn + Đối với những ngƣời bệnh phải ăn bằng ống sonde thì cần chuẩn bị đầy đủ chế độ tiêu chuẩn, đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật đƣa ống sonde tới dạ dày. Thang Long University Library + Đảm bảo nƣớc uống cho ngƣời bệnh. Mỗi khoa đều phải có thùng nƣớc uống, nƣớc phải đƣợc ủ ấm, có ca cốc cho ngƣời bệnh uống. Phải cung cấp đầy đủ nƣớc uống cho ngƣời bệnh, mỗi ngày trung bình 1 lít đối với mỗi bệnh nhân. + Bố trí cho ngƣời bệnh ngủ, nghỉ ngơi theo buồng và tính chất bệnh lý. + Tạo điều kiện cho ngƣời bệnh giúp đỡ lẫn nhau 2.2.4.6. Phục hồi chức năng cho người bệnh Do thời gian nằm bệnh lâu ngày nên bệnh nhân có thể sẽ mất đi những thói quen sinh hoạt ở ngoài cộng đồng trƣớc kia. Nếu không đƣợc huấn luyện ngay trong bệnh viện thì mặc dù đã sử tất cả các liệu pháp chăm sóc làm mất đi những hiện tƣợng bệnh lý cũng không thể khôi phục lại đƣợc nhân cách bình thƣờng của ngƣời bệnh, không thể thích ứng đƣợc với môi trƣờng sinh sống cũ. Các kĩ thuật chăm sóc nhằm phục hồi chức năng cho bệnh nhân:  Thể dục + Thƣờng xuyên cho ngƣời bệnh luyện tập thể dục vào buổi sáng. + Có bài tập cụ thể. + Hƣớng dẫn tận tình chu đáo  Lao động thủ công + Phải là lao động tập thể và lao động sản xuất. + Bệnh nhân phải đƣợc hƣởng một phần thành quả lao động của mình + Hình thức lao động phải thích ứng cho nhiều trạng thái tâm thần, với khả năng cá nhân ngƣời bệnh. + Phải có điều dƣỡng viên, cán bộ kỹ thuật hƣớng dẫn, động viên, thi đua, khen thƣởng + Lao động tiến hành từng bƣớc từ dễ đến khó, từ ít đến nhiều, từ giản đơn đến phức tạp, đặc biệt là những bệnh nhân thoát ly lao động đã lâu hay không lao động. Hình 3: Giao lưu văn nghệ giữa các bệnh nhân  Vui chơi giải trí + Hƣớng dẫn bệnh nhân xem ti vi với các chƣơng trình phù hợp. Tổ chức vui chơi đơn giản, ít cần suy nghĩ căng thẳng nhƣ: tam cúc, tú lơ khơ, ô ăn quan + Cho ngƣời bệnh đi du lịch ở những danh lam thắng cảnh, khu du tích lịch sử gần nhất. Hình 4: Bệnh nhân chơi bóng bàn Thang Long University Library + Cho ngƣời bệnh tập thể dục liệu pháp những bài tập đơn giản để đề phòng tai nạn xảy ra. 2.2.4.7. Giáo dục sử dụng thuốc cho bệnh nhân sử dụng thuốc ngoại trú - Sau khi ra viện, bệnh nhân cần phải đƣợc điều trị tại nhà, thông thƣờng liều thuốc thấp hơn ở bệnh viện. - Khi bệnh nhân ra viện, phải dặn ngƣời nhà quản lý thuốc chặt chẽ và hàng ngày cho bệnh nhan uống thuốc đều đặn theo chỉ định của bác sĩ. - Hƣớng dẫn cho ngƣời nhà bệnh nhân biết cách phát hiện và kiểm tra đƣợc bệnh nhân dấu thuốc hoặc vứt thuốc để có biện pháp đề phòng. 2.2.5. Đánh giá - Các triệu chứng lâm sàng hết hoặc giảm nhiều - Bệnh nhân tiếp xúc đƣợc, ăn, ngủ, đi lại bình thƣờng - Chấp hành nội quy tốt - Có thể lao động, công tác tốt đƣợc nhƣng phải tiếp tục điều trị củng cố tại nhà, quản lý và chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân tại cộng đồng. 2.3. Áp dụng quy trình điều dƣỡng chăm sóc đối với bệnh nhân cụ thể BỆNH ÁN CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Huệ 2. Tuổi: 40 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Làm ruộng 5. Địa chỉ: Thôn Tống Vũ, xã Vũ Vinh, Thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình 6. Dân tộc: Kinh 7. Tôn giáo: Không 8. Ngƣời báo cáo bệnh án: Bệnh nhân, chồng và mẹ bệnh nhân 9. Ngày vào viện: 10. Vào viện lần thứ: 1 11. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Bá Cửu – Thông Tống Vũ – Xã Vũ Vinh – Tp Thái Bình B. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Sợ bị ngƣời khác giết hại 2. Bệnh sử Bệnh nhân là con thứ 5 trong gia đình có 6 ngƣời con. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì, đẻ thƣờng, đủ tháng. Quá trình phát triển tâm thần, vận động so với trẻ cùng tuổi hoàn toàn bình thƣờng. Cấp I, II, III học lực trung bình, đến hết lớp 10 thì nghỉ học do gia đình không có điều kiện. Bệnh nhân đƣợc đánh giá là ngƣời trầm tính, ít nói, ít bạn bè. Năm 20 tuổi, bệnh nhân lấy chồng làm thợ xây, hiện tại đã có hai con trai lớn đƣợc đánh giá là ngoan ngoãn, vâng lời bố mẹ. Kinh tế gia đình tƣơng đổi ổn đinh. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thƣơng sọ não, không mắc bệnh nội khoa, bệnh thần kinh, không sử dụng các chất gây nghiện, kích thích. Cách vào viện khoảng 1 năm, bệnh nhân cảm tháy mệt mỏi khác thƣờng. Ban đêm thƣờng ít ngủ, hay tỉnh giấc lúc 2-3 giờ sáng. Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói trong đầu mình, nghe thấy rõ ràng, giọng đàn ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng, ra lệnh cho bệnh nhân đập phá hết đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh nhân lo sợ, chắp tay khấn vái, cầu xin đừng làm hại gia đình mình. Đƣợc chồng giải thích, trấn an nhƣng bệnh nhân vẫn rất sợ hãi. Bệnh nhân cho rằng có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc mình đập phá đồ đạc trong nhà. Ngƣời nhà kể lại: bệnh nhân nhiều lần ném phích nƣớc, cốc, chén và các đồ vật khác ra sân. Sau đó, bệnh nhân lại cho rằng có ngƣời luôn đi theo mình để tìm cahs bóp cổ, giết hại. Có khi bệnh nhân bỏ chạy hoặc cầm dao chém lung tung, nói rằng để xua đuổi. Ngƣời nhà cố gắng khuyên nhủ, giải thích nhƣng bệnh nhân luôn khẳng định có ai đó muốn giết mình và có Đấng linh thiêng nào đó chi phối hành vi của mình. Bệnh nhân ngày nào cũng có triệu chứng nhƣ trên, ngƣời nhà đƣa đi khám ở Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, đƣợc chẩn đoán là Tâm thần phân liệt, không rõ phƣơng pháp điều trị. Về nhà, bệnh không đỡ, bệnh nhân vẫn tiếp tục nhƣ trên. Kèm theo, ngƣời nhà Thang Long University Library thấy bệnh nhân thƣờng hay ngồi một mình, xa lánh mọi ngƣời, thấy không thiết làm gì, ăn không ngon miệng, ngủ ít, hó vào giấc ngủ. Sau đó, bệnh nhân vào Viện sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai. 3. Tiền sử 3.1. Bản thân  Nhân cách tiền bệnh lý. Trầm tĩnh, ít nói, ít bạn bè.  Không có tiến sử chấn thƣơng sọ não.  Không tiền sử nghiện chất, không rõ sang chấn tâm lý.  Không mắc bệnh nội khoa thần kinh mạn tính.  Không mắc các bệnh nội, ngoại khoa khác.  Tiền sử sản nhi khoa bình thƣờng. 3.2. Gia đình Họ hàng nội, ngoại không ai mắc bệnh tâm thần. 4. Khám lâm sàng 4.1. Khám tâm thần  Biểu hiện chung: trang phục gọn gang, tiếp xúc đƣợc với bác sĩ.  Ý thức: khả năng định hƣớng không gian, thời gian, bản thân, xung quanh tốt.  Cảm giác , tri giác + Ảo thanh ra lệnh, ảo thanh đe dọa (ban đêm, nghe thấy tiếng nói phát ra từ trong đầu mình, nghe rõ ràng giọng đàn ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng, ra lệnh cho bệnh nhân đập phá đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh nhân tin tiếng nói có that,, lo sợ, cầu xin). + Không có ảo tƣởng, không tri giác sai thực tại.  Tƣ duy + Hình thức: nhịp vừa, có liên quan + Nội dung  Hoang tƣởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc mình đập phá đồ đạc trong nhà.  Hoang tƣởng bị truy hại: luôn cho rằng có ngƣời đi theo mình để tìm cách bóp cổ, giết hại. Khiến bệnh nhân sợ hãi bỏ chạy hoặc cầm dao chém. Mặc dù đƣợc ngƣời nhà giải thích nhƣng không đả thôn đƣợc.  Cảm xúc: khí sắc trầm  Hoạt động  Hoạt động có ý chí: chắp tay khấn vái, bỏ chạy, cầm dao chém, đập phá đồ đạc.  Hoạt động bản năng: ăn uống kém, ngủ kém. + Chú ý: giảm + Trí nhớ: trí nhớ gần, xa còn duy trì. + Trí tuệ: còn duy trì. 4.2. Khám toàn thân  Tỉnh, tiếp xúc đƣợc.  Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhiệt độ: 36,9oC Nhịp thở: 18 lần/phút  Da, niêm mạc hồng  Không phù, không xuất huyết dƣới da.  Tuyến giáp không to  Hạch ngoại biên không sờ thấy. 4.3. Khám các cơ quan – bộ phận khác  Thần kinh + Glasgow: 15 điểm + Không có dấu hiệu màng não + Không có dấu hiệu thần kinh khu trú  Tim mạch + Nhịp tim đều 85CK/phút + T1, T2 rõ + Không thấy tiếng tim bệnh lý  Hô hấp Thang Long University Library + Lồng ngực cân đối + Rung thanh rõ + Rì rào phế nào rõ, không rales  Tiêu hóa + Bụng mềm, không chƣớng + Gan lách không sờ thấy  Tiết niệu + Chạm thận (-), bập bệnh thận (-) + Không thấy điểm đau niệu quản  Nội tiết + Lông, tóc, móc bình thƣờng + Tuyến giáp không to + Không có hội chứng Cushing.  Các cơ quan bộ phận khác: chƣa phát hiện gì đặc biệt 5. Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) 6. Chẩn đoán phân biệt  Rối loạn phân liệt cảm xúc (F25) + Phù hợp: có triệu chứng phân liệt + Không phù hợp: các triệu chứng cảm xúc không nổi bật  Rối loạn loại phân liệt (F21) + Phù hợp: cảm xúc hời hợt, rối loạn tƣ duy + Không phù hợp: bệnh nhân có rối loạn tƣ duy rõ rệt  Loạn thần thực tồn (F00 – F09) + Phù hợp: có các triệu chứng loạn thần + Không phù hợp: không có dấu hiệu của bệnh thực tồn rõ rệt  Loạn thần do các chất tác động tâm thần (F10-F19) + Phù hợp: có triệu chứng ảo giác, hoang tƣởng + Không phù hợp: không có tiền sử nghiện chất, không thấy hiện tƣợng nhiễm độc rƣợu, ma túy  Chẩn đoán phân biệt với các thể bệnh tâm thần phân biệt khác Hiện tại chƣa cần 7. Cận lâm sàng  Các xét nghiệm đã có + Công thức máu: HC 4,92 T/l, Hgb 147 g/l, HCT 0,422 BC: 8,55 g/l (BCTT 66,1%, lympho 27%) TC 302 g/l Mức lắng: 1 giờ: 10 mm 2 giờ 20 mm Đánh giá: kết quả trong giới hạn bình thƣờng + Sinh hóa máu Ure 3,8 mmol/l Glucose 4,7 mmol/l Creatomon 76 µmol/l Acid uric 261 µmol/l Calci 2,47 mmol/l Calci ion hóa 1,03 mmol/l Protein toàn phần 77,8 g/l Albumin 42,8 g/l ẤT (GOT) 19 u/l ALAT (GPT) 10 u/l CK 99 u/l Cholesterol 5,48 mmol/l Triglycerid 1,30 mmol/l HDL-C 1,49 mmol/l LDL-C 3,40 mmol/l Điện giải đồ: Na+ 138 mmol/l, K+ 3,8 mmol/l, Clo 102 mmol/l Đánh giá: các kết quả trong giới hạn bình thƣờng 8. Chẩn đoán xác định: tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0) 9. Lập kế hoạch điều trị 9.1. Nguyên tắc điều trị Thang Long University Library  Tâm thần phân liệt là bệnh chƣa rõ nguyên nhân, điều trị triệu chứng là chủ yếu (chống loạn thần).  Hóa dƣợc liệu pháp có vai trò rất quan trọng  Phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: thuốc, tâm lý, lao động, tác động thích ứng xã hội  Phục hồi chức năng cho bệnh nhân  Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng  Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh  Giáo dục giới tính, cộng động thay đổi thái độ với bệnh nhân.  Chăm sóc bệnh nhân lâu dài, đảm bảo cơ thể khỏe mạnh 9.2. Điều trị cụ thể  Liệu pháp hóa dƣợc: sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ  Liệu pháp tâm lý + Giải thích cho gia đình nhận thức đƣợc bệnh, chấp nhận sống chung, quan tâm đến sự mặc cảm của ngƣời bệnh. + Thái độ can thiệp tâm lý: giúp đỡ gia đình và ngƣời bệnh trong những cơn cấp tính của bệnh. Sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để trao đổi với nhau cách chăm sóc ngƣời bệnh, cách quản lý, cho uống thuốc. + Thành lập nhóm tƣơng trợ: làm chỗ dựa cho bệnh nhân và gia đình.  Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng + Cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của học ho phép. + Từng bƣớc nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà không cảm thấy bị căng thẳng. 9.3. Diễn biến điều trị  Theo dõi các thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ, các thông số về huyết học đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.  Bệnh nhân đã đƣợc điều trị 4 tuần với các thuốc nhƣ trên.  Hiện tại: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc + Vẫn còn hoang tƣởng bị truy hại, bị chi phối (nhƣ đã mô tả). Ảo thanh ra lệnh, đe dọa (nhƣ đã miêu tả) nhƣng không thƣờng xuyên. + Không còn rối loạn hành vi, tác phong, ăn ngủ đƣợc. (bệnh nhân có tiển triển nhƣng chậm).  Chẩn đoán và hƣớng dẫn điều trị tiếp theo + Chẩn đoán: tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) + Điều trị: tiếp tục phác đồ trên. 10. Thực hiện kế hoạch chăm sóc  7h: Hƣớng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng và cho bệnh nhân ăn sáng  8h: Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp định kỳ  8h30’: Hƣớng dẫn bệnh nhân cạo râu, cắt móng tay  9h: Bệnh nhân tập văn nghệ, đọc báo, tập thể dục  10h: Cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh  11h đến 14h: Bệnh nhân nghỉ trƣa  15h: Bệnh nhân tắm giặt thay quần áo  15h30’: Bệnh nhân ăn cơm chiều 11. Lượng giá Thời điểm lƣợng giá: sau 4 tuần điều trị  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc  Vẫn còn hoang tƣởng bị truy hại, bị chi phối (nhƣ đã mô tả). Ảo thanh ra lệnh, đe dọa (nhƣ đã miêu tả) nhƣng không thƣờng xuyên.  Không còn rối loạn hành vi, tác phong, ăn ngủ đƣợc. (bệnh nhân có tiển triển nhƣng chậm). 12. Phòng bệnh  Rèn luyện tính tập thể, thích ứng với môi trƣờng xung quanh  Theo dõi sát bệnh nhân tại viện và sau khi ra viện, tƣ vấn cho gia đình và ngƣời bệnh tại cộng đồng, kiên trì điều trị củng cố và đề phòng, tích cực chữa các bệnh nhiễm Thang Long University Library khuẩn, bệnh cơ thể, tránh cho bệnh nhân quá mệt mỏi, lao động quá sức, đè phòng bệnh có thể tái phát.  Chăm sóc, nâng cao thể trạng cho ngƣời bệnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu một số y văn về chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần, tôi đã rút ra đƣợc một số kế luận nhƣ sau: RLTT là bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn bởi nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra do (nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sang chấn tâm thần, bệnh cơ thể) làm rối loạn chức năng phản ánh thực tại. Các quá trình cảm giác, tri giác, tƣ duy, ý thức bị sai lệch cho nên bệnh nhân tâm thần có những ý nghĩ, cảm xúc, hành vi tác phong không phù hợp với thực tại, môi trƣờng xung quanh. Việc điều trị bệnh tâm thần phải điều trị một cách toàn diện, đòi hỏi phối hợp nhiều biện pháp, các phƣơng pháp chủ yếu thƣờng áp dụng hiện nay nhƣ: sốc insulin, sốc điện, liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dƣợc, liệu pháp lao động, liệu pháp thích ứng xã hội Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần: - Phân công theo dõi sát tình tạng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện, tiếp xúc với bệnh nhân phát hiện các triệu chứng cấp tính đặc biệt tình trạng cấp cứu. - Giúp đỡ bệnh nhân khắc phục tình trạng khó khăn khi ăn uống, mặc quần áo đi lại, uống thuốc - Chuẩn bị thuốc, máy sốc điện và các phƣơng tiện cấp cứu khác - Thực hiện đúng, kịp thời y lệnh của bác sĩ. - Theo dõi các biến chứng do dùng thuốc và xử trí kịp thời. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. G.s Nguyễn Việt (1984) , Tâm thần học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2. Bùi Đức Trinh (1998), Bài giảng Tâm thần học, Trƣờng Đại học Y Thái Nguyên 3. WHO (1992) Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 - ICD 10 – Các rối loạn tâm thần và hành vi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 4. Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học (1998) Tâm thần học đại cương và Tâm lý học y học” Học viện Quân Y, Hà Nội 5. “Điều dƣỡng cơ bản 1 và 2” (2010) Học viện Y dƣợc cổ truyền Việt Nam, Bộ Y Tế 6. PGS. TS Hoàng Tân Dân (2005) Điều dưỡng truyền nhiễm thần kinh tâm thần Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 7. “Tập bài giảng điều dƣỡng chuyên khoa tâm thần” (2010), Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng, Bộ Y tế 8. Nguyễn Minh Tuấn (2004), Các rối loạn tâm thần và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 9. Mai Đức Việt (2012), Chăm sóc người bệnh cai cắt cơn nghiện heroin, Chuyên đề tốt nghiệp, Trƣờng Đại học Thăng Long, Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH 10. Harold. I. Kaplan and Benjamin J. Sadock (1996) Pocket Handbook of Chnical Psychiatry Second Edition, Wiuiams and wilkins. 11. Harold. I. Kaplan and Benjamin J Sadock (2000) Textbook comprehensive of psychiatry, Wiuiams and Wilkins. 12. American Psychiatric Association (2004) Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium.