Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ lưng hay đĩa đệm CVII - TI). Giữa ĐS CI và CII không có đĩa đệm. Phía trước đĩa đệm cột sống cổ dày hơn phía sau nên cột sống cổ có chiều cong sinh lý ưỡn ra trước. Chiều cao của đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giữa hai thân ĐS. Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống là 1/6 đến 1/4 (người trưởng thành chiều cao đĩa đệm cột sống cổ khoảng Hình 2: Giải phẫu đĩa đệm-tủy sống. 4-6 mm) [5]. 1.2.1. Cấu tr ĩ m Đĩa đệm bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. - Nhân nhầy: nằm ở trung tâm của đĩa đệm, hơi lệch ra sau vì vòng sợi ở phía sau mỏng hơn phía trước. Nhân nhầy chứa chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein chứa nhiều nhóm sulfat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuyếch tán ra ngoài [5]. Chính vì vậy nhân nhầy có tỉ lệ nước cao, có độ căng phồng và giãn nở rất tốt. Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp, duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. - Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đan ngược vào nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành lớp đồng tâm tạo thành đường tròn chu vi của đĩa đệm. Các lá sợi chạy chếch từ ĐS này sang ĐS kia và các sợi của lá sợi này chạy vuông góc với các sợi của lá sợi bên cạnh. Cách sắp xếp này cho phép các ĐS cạnh nhau có thể chuyển động nhưng vẫn đảm bảo sự liên kết chặt chẽ của chúng, Thang Long University Library 11 - Mâm sụn: là hai tấm sụn trong được cấu tạo bằng hợp chất sụn hyaline. Mâm sụn có các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng có tác dụng nuôi dưỡng đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) và bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm vi khuẩn từ xương đi tới. 1 2 2 n kinh v m máu ĩ m - Thần kinh: + Nhánh màng tủy: đĩa đệm được các nhánh màng tủy phân bố cảm giác và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của dây thần kinh sống từ hạch sống. Khi các nhánh này bị kích thích sẽ gây ra triệu chứng đau. + Hạch giao cảm cổ: gồm hạch giao cảm cổ trên, giữa và ngực. Hạch giao cảm cổ trên chi phối các rễ C1 đến C4, hạch giao cảm cổ giữa chi phối các rễ C5-C6, hạch giao cảm cổ dưới (hạch sao) chi phối các nhánh từ C7 đến T2. Các hạch này còn cho các nhánh chi phối tim, đám rối giao cảm quanh động mạch và các cơ quan nội tạng khác [5]. Do đó, khi TVĐĐCSC, ngoài các triệu chứng chèn ép rễ và ép tủy còn có các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật. - Mạch máu nuôi đĩa đệm: Tập trung chủ yếu ở xung quanh vòng sợi. Trong nhân nhầy không có mạch máu. Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng cơ chế khuyếch tán. Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu từ lúc sơ sinh cho tới khi trẻ 2 tuổi, các mạch máu này mất đi vào giai đoạn trẻ chuyển từ tư thế cột sống nằm sang đứng thẳng [5]. Từ đó đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua mâm sụn. 1.2.3. Cấu tr s n ó ĩ m Trong tổ chức đĩa đệm có nguyên bào sợi (Fibroblaste), tế bào sụn và tế bào nguyên sống (Chorda cell). Đĩa đệm gồm có nước, các hợp chất hữu cơ và một số nguyên tố vi lượng: - Nước: Đĩa đệm ở người trẻ chiếm 80-85% là nước, trong đó nhân nhầy chứa nhiều nước hơn ở vòng sợi. Ở người lớn tuổi nhân nhày mất nước dần, sự cách biệt tỷ lệ nước giữa nhân nhầy và vòng sợi giảm dần theo tuổi. - Các hợp chất hữu cơ: 12 + Mucopolysaccharid: là nhóm chất có phân tử cao. Có hai loại: dạng trung tính và dạng acid. Các chất này có khả năng hút nước và tạo nên tính căng phồng, tính đàn hồi và độ nhầy của các chất cơ bản. + Chất cơ bản của đĩa đệm: chủ yếu có glycoprotein và polysaccharrid phân tử cao. + Collagen: chiếm 50% hợp chất hữu cơ, chủ yếu có ở vòng sợi đĩa đệm, có khả năng chịu được sức căng phồng rất lớn [7]. + Men:các men được coi như những chất xúc tác làm tăng nhanh quá trình chuyển hóa. - Nguyên tố vi lượng: trong đĩa đệm có 14 nguyên tố vi lượng (theo Avakian,1980) gồm calci, phospho, mangan, đồng, sắt, liti, kali, silic, crom, magiesi, nhôm, thiếc, tronti, natri. 1.2.4. C ứ năn ĩ m - Chức năng chung của đĩa đệm: + Nối các ĐS: làm cho cột sống vừa có khả năng trụ vững chắc cho cơ thể, vừa có thể xoay chuyển về tất cả các hướng. + Phục vụ cho khả năng vận động các ĐS kế cận và của toàn bộ cột sống nhờ khả năng đàn hồi và tính chịu nén ép của đĩa đệm. + Chống đỡ trọng lượng của đầu và giảm chấn động bằng cách hấp thụ một mức độ đáng kể các chấn động và rung xóc tác động lên não và tủy sống. - Chức năng từng phần của đĩa đệm: + Nhân nhần. Có 4 chức năng chính: điểm tựa, cân bằng chấn động, giảm xóc, trao đổi chất lỏng. + Vòng sợi. Có 5 chức năng chính: giữ vững cột sống, đảm bảo các cử động nhỏ của ĐS, dây phanh, giảm xóc, nơi chứa nhân nhầy. + Mâm sụn. Có hai chức năng chính: bảo vệ thân ĐS, trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân ĐS. 1.4. Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1.4.1. K n m VĐĐ: TVĐĐ là sự dịch chuyển của đĩa đệm ra khỏi vị trí bình thường ban đầu gây đè ép vào các tổ chức lân cận: tủy sống, các rễ thần kinh, mạch máu Thang Long University Library 13 Hình 3: Minh họa hình ảnh TVĐĐ 1.3.2. Nguyên nhân s n n Cũng như TVĐĐ cột sống nói chung, nguyên nhân gây ra TVĐĐCSC chủ yếu là do TH và chấn thương. - Do TH: + TH sinh học (lão hóa): theo quy luật sinh học, tuổi càng tăng thì khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần, tính đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm giảm, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo. Quá trình TH đĩa đệm tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời con người. + TH bệnh lý: do các yếu tố bên trong và bên ngoài tác động vào đĩa đệm. Bao gồm các yếu tố:  Yếu tố vi chấn thương: vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ, không đủ mạnh như yếu tố chấn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần.  Yếu tố cơ học: các biến dạng thứ phát của cột sống sau chấn thương, vi chấn thương, viêm hoặc u, các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi điểm tỳ nén bình thường của cột sống; tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo, do nghề nghiệp...  Yếu tố miễn dịch.  Yếu tố bệnh lý tự miễn: sự phát triển tổ chức hạt và tăng sinh mạch máu.  Yếu tố hóa miễn dịch tổ chức: TH các mâm sụn và các vòng sợi bị rách; hiện tượng tăng kháng nguyên nhân tế bào ở dây chằng dọc sau trong các trường hợp phì đại dây chằng này và bệnh lý tủy. 14  Yếu tố di truyền: sự sắp xếp và chất lượng của collagen trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền [5].  Yếu tố chuyển hóa: Rối loạn chuyển hóa gây ra TH đĩa đệm.  Yếu tố nhiễm khuẩn. - Chấn thương + Các kiểu chấn thương có thể gây ra TVĐĐCSC cấp: Gập cổ quá mức trong lúc húc đầu, chơi bóng đánh đầu, thợ lặn lao đầu suống nước, hoặc chấn thương cột sống cổ do đụng xe ngửa cổ quá mức đột ngột khi bị xe khác đâm vào đuôi xe mình thường gây giật mạnh đầu về phía sau... Ngoài ra, có thể gặp TVĐĐCSC do bấm nắn cột sống cổ không đúng kỹ thuật (xoay lắc cổ mạnh). + Vai trò của yếu tố chấn thương: chấn thương là yếu tố khởi phát tạo điều kiện cho TVĐĐCSC trên nền TH. Chỉ có một số ít trường hợp TVĐĐCSC xuất hiện trên cột sống cổ bình thường sau một chấn thương mạnh và đột ngột vào cột sống cổ. 1.3.3. N ữn ếu t l n qu n ến VĐĐCSC - Tuổi: TVĐĐCSC thường gặp ở lứa tuổi 35-59 tuổi (83,7%) [5]. - Giới: TVĐĐCSC xảy ra ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới (Hồ Hữu Lương và cộng sự, 2002 nhận thấy tỷ lệ nam/nữ là 3,11/1). - Nghề nghiệp: một số nghề nghiệp có liên quan đến TVĐĐCSC, ví dụ như nhân viên văn phòng, thợ may, thợ xây... - Thoái hóa cột sống cổ: TH cột sống cổ và TVĐĐCSC có liên quan chặt chẽ với nhau. Các biểu hiện TH cột sống cổ ở BN TVĐĐ thường gặp với tỷ lệ rất cao, nhất là mất đường cong sinh lý (89,19%), gai xương (83,78%) (Hồ Hữu Lương và cộng sự, 2002). - Vị trí thoát vị đĩa đệm: TVĐĐCSC thường gặp ở đĩa đệm CV- CVI. Nguyên nhân là do tác động của trọng lực lên đĩa đệm này lớn hơn và vị trí này đóng vai trò như một điểm tựa cho một đòn bảy trong sự vận động của đầu và cổ. 1.3.4. Cơ ế â n TVĐĐCSC có thể do ba cơ chế sau: Thang Long University Library 15 - TVĐĐCSC là hậu quả của một quá trình TH cột sống cổ (có thể coi như một biến chứng của TH cột sống cổ). Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp TH cột sống cổ đều sẽ bị TVĐĐCSC. - TVĐĐCSC khởi phát đột ngột sau một chấn thương trên cơ sở TH đĩa đệm. Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những chấn thương mạnh và trọng tải lớn. Khi đĩa đệm đã TH đến một giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ, hoặc một tác động nhẹ của trọng tải không cân đối cũng có thể gây TVĐĐ. - TVĐĐCSC xảy ra ngay sau một chấn thương cột sống cổ mạnh và đột ngột (trên một đĩa đệm cột sống cổ bình thường). Số trường hợp TVĐĐCSC này chiếm tỷ lệ thấp (chỉ khoảng 7% tổng số các trường hợp TVĐĐCSC) [5]. 1.3.5 r u ứn lâm sàng Tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ TVĐĐCSC mà BN có các triệu chứng lâm sàng khác nhau. Lâm sàng của TVĐĐCSC điển hình bao gồm: - Hội chứng cột sống cổ + Đau và co cứng các cơ cạnh cột sống cổ: Đau xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của TVĐĐ. Đau thường khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoăc xuống vai. Tính chất đau: đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối bị thương tổn hoặc đau sâu trong cơ ở vai, gáy. Đau cột sống cổ có thể diễn biến từng đợt. Đau thường có tính chất cơ học: đau khi vận động và giảm khi nằm nghỉ. + Khám có điểm đau cột sống cổ: khác với TVĐĐ vùng thắt lưng, trong nhiều trường hợp TVĐĐCSC khó xác định được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh sống. + Hạn chế vận động cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống cổ về các phía. - Hội chứng rễ (thần kinh) cổ + Nguyên nhân: Do đĩa đệm thoát vị vào lỗ ghép hoặc ngách bên của ống sống, làm hẹp lỗ ghép, kích thích, đè ép rễ thần kinh cổ kéo theo viêm, phù nề, thiếu máu rễ thần kinh. + Rối loạn cảm giác:  Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất; thường đau sâu trong cơ xương, cảm giác nhức nhối, khó chịu, có khi đau nhói như điện giật. Đau có tính chất cơ học: đau tăng khi trọng tải trên cột sống cổ tăng (khi 16 đứng, đi, ngồi lâu); đau tăng khi ho, hắt hơi, khi vận động cột sống cổ; giảm khi nằm nghỉ. Khám có thể thấy dấu hiệu Schpurling, Lhermitle (+).  Rối loạn cảm giác: ở vùng da do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối thường có các biểu hiện dị cảm, cảm giác tê bì, kiến bò, đau cháy, đau và cảm giác tê bì ở đầu ngón tay. + Rối loạn vận động: Hạn chế vận động của một số cơ chi trên (có thể do giảm sức cơ, trương lực cơ hay do đau). Có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi đã bị teo cơ rõ. + Rối loạn phản xạ: giảm phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép. + Teo cơ chi trên: thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh với tỉ lệ thấp. - Hội chứng tủy cổ + Nguyên nhân: do TVĐĐ trung tâm hoặc cạnh trung tâm lớn gây đè ép trực tiếp tủy sống và các mạch máu trong ống sống gây phù nề, thiếu máu tủy. Nếu chèn ép mạn tính có thể gây TH một phần sợi trục (myelin). + Rối loạn vận động: là triệu chứng hay gặp nhất. Chi trên: tê bì, cầm nắm yếu, sự khéo léo giảm đi. Chi dưới: đi lại khó khăn, chóng mỏi, lúc đầu đi cầu thang phải vịn, sau đó đi đường bằng cũng phải vịn, hoặc phải chống nạng. Khám thấy: sức cơ, trương lực các cơ chi thể giảm; phản xạ gân xương tăng; phản xạ bệnh lý bó tháp như Hoffmann, Babinski (+). Một số trường hợp có thể gặp hiện tượng đa động, rung giật. + Rối loạn cơ tròn: thường khó đái, phải rặn hoặc tiểu tiện phải đặt sonde. Hội chứng đè ép tủy có thể biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau. Một số dạng thường gặp:  Hội chứng tủy cổ trước: liệt hoàn toàn, mất cảm giác đau, nóng, lạnh dưới mức tổn thương.  Hội chứng tủy trung tâm: bại tứ chi, mất cảm giác nông (đau, nóng, lạnh), còn cảm giác sâu.  Hội chứng Brown- Sequard: một bên bại kiểu trung ương, mất cảm giác sâu. Bên đối diện mất cảm giác nông, còn cảm giác sâu. Thang Long University Library 17  Hội chứng tủy cắt ngang: liệt, mất hoàn toàn cảm giác sâu và nông dưới mức tổn thương.  Hội chứng tủy cổ sau: mất cảm giác sâu, dáng đi loạng choạng, 2 chân dang rộng, còn các cảm giác khác. - Hội chứng rễ - tủy phối hợp: + Nguyên nhân: do TVĐĐ thể cạnh trung tâm + Biểu hiện: gồm hội chứng cột sống và các triệu chứng rễ, các triệu chứng tủy nhưng hội chứng tủy thường rõ hơn triệu chứng rễ. - Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật + Nguyên nhân do khối thoát vị đè ép vào các màng tủy, mạch máu, các thần kinh có nhánh giao cảm đi lên kích thích ngược lại hạch giao cảm và các nhánh tới tạng khác (mắt, tim, và các cơ quan nội tạng khác). + Biểu hiện lâm sàng:  Chóng mặt, mất thăng bằng.  Ù tai, mờ mắt từng cơn, đau phần sau hốc mắt.  Mặt đỏ từng lúc, hạ huyết áp, vã mồ hôi.  Cơn đau ngực (hay gặp trong thoát vị đĩa đệm CVI– CVII) 1.3.6. C ẩn o n n ản Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng cho việc chẩn đoán TVĐĐCSC như: chụp X quang cột sống cổ thường quy, chụp tủy cản quang, chụp đĩa đệm, chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT. Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế, việc chẩn đoán TVĐĐCSC chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với chụp X quang cột sống cổ thường quy và chụp CHT cột sống cổ.Các phương pháp chụp khác ngày nay rất ít sử dụng [4],[7]. Hình 4: Hình ảnh TVĐĐCSC (CV-CVI) trên phim CHT. 18 - Chụp X quang cột sống cổ thường quy: đây là phương pháp thường quy áp dụng cho tất cả các trường hợp lâm sàng có hội chứng cột sống cổ. + Có bốn tư thế chụp thường quy: thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, chếch 3/4 trái. Cho phép đánh giá tình trạng biến dạng của cột sống cổ. + Chụp X quang cột sống cổ tư thế động: tư thế nghiêng trung bình, cúi tối đa, ưỡn tối đa. Mục đích đánh giá tình trạng cột sống cổ: vững hay mất vững. - Chụp CHT (MRI:Megetic resonance imaging): đây là phương pháp tiên tiến nhất hiện nay giúp chẩn đoán xác định các bệnh lý cột sống nói chung và TVĐĐCSC nói riêng. Hình ảnh trên phim MRI cho thấy rõ các tổn thương về cột sống, tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng, tổ chức mỡ và các mạch máu. 1.3.7 ến tr ển TVĐĐCSC có thể tiến triển cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính nếu không được điều trị kịp thời. Thông thường tiến triển thường mạn tính, không liên tục. Các triệu chứng có thể được phục hồi sau một thời gian dài tương đối ổn định, sau đó lại xuất hiện trở lại nhưng ở mức độ nặng hơn. 1.3.8. Đ u tr Các phương pháp điều trị TVĐĐCSC bao gồm: điều trị bảo tồn (điều trị nội khoa), các can thiệp không PT (kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser, liệu pháp hóa tiêu nhân) và điều trị PT. - Điều trị nội khoa: + Điều trị nội khoa có hệ thống, bao gồm nhiều biện pháp:  Uống hoặc tiêm thuốc chống viêm giảm đau.  Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, kéo dãn cột sống  Châm cứu.  Bất động cột sống cổ bằng nẹp cố định ngoài: nẹp Minever, nẹp ORBE + Điều trị nội khoa cơ bản, hướng dẫn các biện pháp vận động hợp lý, phòng ngừa tái phát và tai biến, định kỳ kiểm tra. Thang Long University Library 19 Hình 5:Hình ảnh một số nẹp ngoài cố định cột sống cổ - Các phương pháp can thiệp tối thiểu + Mục đích là giảm áp nội đĩa đệm. + Chỉ định cho các trường hợp TH, lồi đĩa đệm, bao xơ đĩa đệm còn tốt. + Các phương pháp thường được áp dụng: hóa tiêu nhân, giảm áp bằng laser, sóng cao tần (radiofrequency). - Điều tri ngoại khoa + Mục đích:  Giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh do đĩa đệm chèn ép hoặc là xơ sợi, dây chằng vàng tăng sinh đè ép.  Phục hồi giải phẫu cột sống.  Cố định vững chắc cột sống, tránh di lệch, tổn thương thứ phát sau khi lấy đĩa đệm cổ. + Chỉ định phẫu thuật TVĐĐCSC:  TVĐĐCSC trung tâm, cạnh trung tâm, lỗ ghép, gây bại yếu tứ chi, chèn ép đau dai dẳng, không khắc phục được bằng thuốc hoặc các biện pháp điều trị nội khoa khác.  Chụp CHT xác định rõ hình ảnh TVĐĐ, phù hợp với lâm sàng.  TVĐĐCSC cấp tính do chấn thương. 1.3.9. C p ơn p p p u t u t PT điều trị TVĐĐCSC có thể đi vào lối trước, lối sau hoặc kết hợp cả hai đường. Việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào tính chất, vị trí khối thoát vị, các tổn thương phối hợp (vôi hóa dây chằng dọc sau, phì đại dây chằng vàng), thói quen của PT viên Với từng đường mổ, các phương pháp PT cũng khác nhau. Các phương pháp PT thường được áp dụng hiện nay bao gồm: 20 + Đường vào phía trước:  Lấy đĩa đệm, ghép xương bằng nẹp vít. Phương pháp này cần phải lấy xương ghép, xương ghép thường được sử dụng là xương mào chậu tự thân.  Lấy đĩa đệm, thay đĩa đệm bằng đĩa đệm nhân tạo hoặc dụng cụ bán động. Phương pháp này không sử dụng nẹp vít và không cần xương ghép. Hình 6: Hình ảnh X- quang cột sống cổ sau PT lấy đĩa đệm, ghép xương nẹp vít phía trước. + Đường vào phía sau:  Mở cung sau (cắt cung hoặc mở cửa sổ xương), lấy đĩa đệm đơn thuần, không kết ghép xương.  Cắt cung sau, lấy đĩa đệm, ghép xương nẹp vít. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp TVĐĐCSC có kèm theo mất vững cột sống.  Tạo hình cung sau, phương pháp này áp dụng cho các trường hợp TVĐĐ đa tầng có kèm theo hẹp ống sống. 1.3.10. ến ến ứn s u p u t u t Tai biến là những vấn đề không mong muốn gặp phải trong khi PT. Biến chứng là những vấn đề xảy ra sau quá trình PT. Các biến chứng có thể gặp sau can thiệp PT điều trị TVĐĐCSC: - B c ứ do gây mê: thường gặp trong thời kỳ hậu phẫu. + Suy hô hấp:  Nguyên nhân: có thể do tụt lưỡi, do phù nề thanh quản sau đặt ống nội khí quản, do tăng tiết đờm rãi, do trào ngược, do đau vết mổ vùng cổ gáy, do nẹp cổ cố định ngoài quá chặt Thang Long University Library 21  Biểu hiện: khó thở (dựa vào tần số thở, kiểu thở, chỉ số SpO2 giảm dần =< 90%), thở khò khè, nhiều đờm rãi, da - niêm mạc tím tái, ý thức lơ mơ, vật vã, [3]. + Trụy tim mạch:  Nguyên nhân: có thể do mất máu, mất dịch, do đau, do suy hô hấp không được xử trí kịp thời  Biểu hiện: BN có thể lo lắng, hồi hộp, trống ngực, chóng mặt, đau đầu, vật vã, rối loạn ý thức, da niêm mạc đỏ hồng hay tái nhợt, mạch nhanh (>= 90 lần/phút), mạch chậm (=< 60 lần/phút), chỉ số huyết áp cao hoặc thấp tùy thuộc vào huyết áp nền của từng BN cụ thể... - Các ta c ứ s m: + Đường mổ phía trước:  Tổn thương động tĩnh mạch cảnh gốc  Tổn thương khí quản và thực quản.  Mất tiếng, nuốt khó hoặc nói khàn do phù nề dây thanh sau đặt nội khí quản hoặc co kéo dây thần kinh quặt ngược.  Tổn thương tủy.  Trật mảnh ghép, đĩa đệm nhân tạo, vít, nẹp. + Đường mổ phía sau:  Tổn thương động mạch ĐS.  Tổn thương tủy, rễ thần kinh.  Tuột vít, nẹp. - B c ứ uộ : + Nhiễm trùng vết mổ. + Rò dịch tủy. + Loét điểm tỳ. + Nhiễm trùng tiết niệu. + Viêm phổi. 22 PHẦN 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 2.1. Vai trò của điều dưỡng Ở thời kỳ sơ khai, không có sự phân biệt giữa việc chăm sóc người bệnh (nursing) và y học (medicin). Người bệnh được chăm sóc chủ yếu bởi những người có bản năng giáo dưỡng. Ngày nay, y học đã phát triển vượt bậc và người ta đề cập đến vấn đề chăm sóc người bệnh toàn diện, giáo dục sức khỏe, chăm sóc sức khỏe cho gia đình và cộng đồng, các biện pháp để giảm stress... Vấn đề này đã được bà tổ nghành điều dưỡng – Florence Nightingale đề cập đến từ năm 1893 khi bà nhấn mạnh rằng: cần phải chăm sóc toàn diện người bệnh nói chung, chứ không phải chỉ chăm sóc căn bệnh. Những thành công của các kỹ thuật y học hiện đại hay công tác điều trị BN, cùng với sự phát triển của nền y học nói chung không thể phủ nhận vai trò của ĐD viên. Bởi lẽ, người ĐD có vai trò quan trọng trong công tác TD và chăm sóc người bệnh đến khám cũng như đến điều trị, tại cơ sở y tế hay ở ngoài cộng đồng dân cư. Trong quá trình nằm viện, ĐD viên là người thường xuyên tiếp xúc, TD và chăm sóc trực tiếp người bệnh hàng ngày. Người đầu tiên đón em bé chào đời là những nữ hộ sinh, chăm sóc người bệnh lúc đau yếu, những giây phút cuối đời tại bệnh viện cũng là người ĐD. Để TD, nhận định, đánh giá tốt một vấn đề về sức khỏe thì đòi hỏi ĐD viên phải có kiến thức tốt về vấn đề sức khỏe đó và có kỹ năng chuyên môn thành thạo. Chăm sóc BN nói chung và chăm sóc BN sau mổ điều trị TVĐĐCSC nói riêng, người ĐD cần phải có kiến thức về bệnh và các biến chứng, tai biến sau mổ có thể xảy ra, có năng lực chuyên môn tốt để làm công tác tư tưởng, giáo dục cho người bệnh trước mổ và TD, chăm sóc BN sau mổ toàn diện cả về thể chất lẫn tinh thần. Giúp cho người bệnh ra viện sớm và an toàn, đưa người bệnh về với gia đình, với xã hội một cách nhanh nhất. PT điều trị TVĐĐCSC là PT khá phức tạp. Với mục đích phục vụ cho công tác chăm sóc BN sau mổ điều trị TVĐĐCSC đạt hiệu quả cao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề về nội dung này giúp cho các cán bộ, nhân viên y tế hiểu sâu hơn. Thang Long University Library 23 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Các thủ thuật can thiệp đối với BN trước và sau PT phải luôn luôn được thực hiện theo đúng quy trình và đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, an toàn cho người bệnh. - Chuẩn bị tinh thần cho người bệnh, gia đình người bệnh: + Đối với người bệnh: trong những ngày trước khi mổ, người ĐD phải gần gũi, an ủi, giải thích cho BN yên tâm, tạo cho người bệnh sự lạc quan, tin tưởng vào chuyên môn, giải thích cho người bệnh biết mục đích, lợi ích của việc PT. Cần tìm hiểu những lo lắng, thắc mắc của người bệnh, phản ánh cho bác sỹ và cùng bác sỹ giải quyết cho người bệnh yên tâm. Không được cho người bệnh biết tình trạng nguy kịch của bệnh mà sinh ra lo lắng sợ hãi. Tuyệt đối không được giải thích những điều gì mà bác sỹ không cho phép hay không thuộc phạm vi chuyên môn của mình [6]. + Đối với gia đình của người bệnh: cần giải thích kỹ lưỡng, nói rõ bệnh tình của người bệnh, không giấu giếm những tiên lượng xấu, kể cả khả năng có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Nhắc gia đình quan tâm, chia sẻ động viên người bệnh, cùng hợp tác trong việc chuẩn bị BN để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành PT. - Chuẩn bị thể chất cho BN: + Hồ sơ bệnh án:  Ghi rõ ràng, cụ thể, chính xác phần thủ tục hành chính, phải có đủ tất cả các giấy tờ có tính pháp lý.  Hướng dẫn (HD) cho BN hoặc người nhà viết giấy cam kết mổ khi đồng ý PT.  ĐD viên phải kiểm tra sức khỏe của người bệnh: đo chiều cao, cân nặng; tiền sử về bệnh lý nội, ngoại khoa, các vấn đề đặc biệt như hen phế quản, dị ứng thuốc, bệnh tim mạch, cao huyết áp, HIV hoặc các bệnh truyền nhiễm khác ... Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi vào hồ sơ bệnh án và báo cho bác sỹ biết các dấu hiệu bất thường để có biện pháp xử lý kịp thời. + Chuẩn bị các xét nghiệm cận lâm sàng:  Các xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu. 24  Thăm dò một số chức năng cần thiết: điện tim đồ, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, chụp X quang tim phổi, Xquang cột sống cổ  Một số các xét nghiệm đặc biệt: chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner), chụp CHT (MRI) + Đưa BN đi khám chuyên khoa khác: khám tim mạch, hô hấp, tiêu hóa... khi có chỉ định của bác sỹ. 2 2 1 N tr mổ - Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi vào bảng TD và hồ sơ bệnh án. HD BN tập thở, tập ho. - Chế độ ăn uống: chiều ăn nhẹ, tối nhịn ăn. Dặn BN nhịn ăn, nhịn uống vào sáng ngày mổ (trước khi mổ: thường nhịn ăn tối thiểu trước 8 giờ, nhịn uống tối thiểu trước 4 giờ) [3], [6]. - Chế độ vệ sinh: vệ sinh toàn thân và da vùng mổ. + Cạo một phần tóc phía sau gáy đối với những trường hợp BN mổ đi đường phía sau (dùng dao cạo lông cạo sạch, tránh làm xây sát da). + Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ bằng việc tắm rửa sạch, tốt nhất với xà bông sát khuẩn, hay dung dịch tắm sát khuẩn có chứa chloherxidin 2% (Microsiled), thay ga, quần áo mới, sạch sẽ. + Cởi bỏ tư trang cá nhân người bệnh: HD người bệnh cởi bỏ toàn bộ tư trang cá nhân đưa cho người nhà cất giữ; tháo răng giả (là yêu cầu tuyệt đối vì răng giả gây trở ngại trong việc đặt nội khí quản, nguy cơ gây dị vật đường thở nếu răng bi tuột rơi vào khí quản), + Tóc dài thắt bím gọn gàng sang hai bên. + Cắt móng tay, móng chân, vệ sinh sạch sẽ, lau sạch sơn móng tay, móng chân. + Thụt tháo: tối ngày trước mổ thụt lần 1. Có thể thụt bằng nước đun sôi để nguội pha ấm (37- 40oC), nước cất, hoặc dùng thuốc thụt: fleet,... - Tâm lý trước mổ: khuyên người bệnh ngủ sớm, có thể cho BN uống thuốc an thần (theo chỉ định của bác sỹ) đêm trước mổ để tránh lo âu, căng thẳng. 2.2.2. Sáng ngày mổ - Nhịn ăn , nhịn uống hoàn toàn. Thang Long University Library 25 - Lấy máu chéo và gửi lên khoa truyền máu. - Thụt tháo lần 2. - Vệ sinh răng miệng sạch sẽ, vệ sinh thân thể bằng tắm xà phòng sát khuẩn hay dung dịch sát khuẩn sau khi thụt - đi vệ sinh xong. - Thay ga, quần áo sau khi tắm sạch. - Sát khuẩn vùng mổ bằng cồn 70o hay cồn iod 0,5% hoặc dung dịch Betadin, băng kín bằng băng vô khuẩn. - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ghi bảng TD và báo cáo bác sỹ. - Đeo biển tên cho người bệnh: ghi rõ ràng họ tên, tuổi, khoa, chẩn đoán, phương pháp PT. - Chuyển BN lên phòng mổ: + Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, chuẩn bị đầy đủ bệnh án, phim mang theo. + Kiểm tra lại biển tên, đối chiếu với BN. + Đo lại mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, ghi vào hồ sơ bệnh án. + Chuyển BN bằng cáng hoặc xe đẩy, đảm bảo an toàn. + Bàn giao BN với nhân viên phòng mổ. 2.3. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BN sau PT có thể gặp biến chứng về các vấn đề: tuần hoàn, hô hấp, thần kinh.do thuốc gây mê, hay do PT gây ra. Để giúp cho việc chăm sóc người bệnh sau mổ đạt được kết quả cao, ĐD viên khi nhận BN từ phòng mổ về cần phải tìm hiểu tình trạng BN trong mổ và trong thời gian hồi tỉnh thông qua hồ sơ bệnh án, biên bản PT, thời gian cuộc mổ, biên bản gây mêvà nhận định tình trạng BN hiện tại để đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp, an toàn cho người bệnh. BN PT điều trị TVĐĐCSC được sử dụng phương pháp vô cảm là gây mê toàn thân. Sau PT, BN được cố định cột sống cổ bằng nẹp ngoài (thường dùng nẹp ORBE). Dựa vào quy trình ĐD 5 bước cùng với sự thăm khám tỉ mỉ, nhận định đúng, đầy đủ những vấn đề cần chăm sóc của người bệnh sẽ đưa ra được kế hoạch chăm sóc phù hợp. 5 bước của quy trình ĐD gồm: bước 1: nhận định; bước 2: chẩn đoán ĐD; bước 3: lập kế hoạch chăm sóc; bước 4: thực hiện kế hoạch; bước 5: lượng giá [2]. Chăm sóc BN sau mổ điều trị TVĐĐCSC cũng dựa vào quy trình ĐD 5 bước. 26 2 3 1 B 1 – N n n Nhận định là thu thập và ghi lại các dữ liệu. Đây là bước cơ bản để làm cơ sở cho các bước sau nên việc nhận định đầy đủ và chính xác là rất cần thiết để đưa ra chẩn đoán và can thiệp ĐD. Nhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn. Cần lưu ý: - Nhận định tri giác: BN có tỉnh hay không? Có tiếp xúc được hay không? - Nhận định tình trạng hô hấp: tần số thở, kiểu thở, tình trạng da - niêm mạc, độ bão hòa oxy trong máu - SpO2 (thông qua máy theo dõi mornitor), mức độ tăng tiết đờm rãi, khả năng tự ho khạc đờm... - Nhận định thần kinh: tình trạng vận động, cảm giác tứ chi và thân mình: có bại, liệt hay mất cảm giác hay không? Có tự đi tiểu được hay không? Có mất tiếng hay nói khàn không? - Nhận định tuần hoàn: mạch, huyết áp, màu sắc da - niêm mạc, vết mổ có bị chảy máu không, số lượng, màu sắc của dịch dẫn lưu... - Nhận định tiêu hóa, tiết niệu, ... Nhận định mức độ đau, tâm lý, sự hiểu biết của BN về cuộc PT, cách tập luyện sau mổ, lượng dịch vào ra... 2.3.2. B 2 - C ẩn o n u n Chẩn đoán ĐD được xây dựng dựa trên các thông tin thu thập được từ phần nhận định. Chẩn đoán ĐD là một mệnh đề ngắn và chính xác gồm 2 vế: vế 1 là sự phản ứng của cơ thể, vế 2 là các yếu tố liên quan đến vế 1 và 2 vế được kết nối với nhau bởi cụm từ “liên quan đến”, mỗi chẩn đoán ĐD đều phải đưa ra một kết quả mong đợi (KQMĐ). Một số chẩn đoán ĐD có thể gặp đối với BN sau mổ điều trị TVĐĐCSC: - Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tăng tiết đờm, đau vết mổ vùng cổ, đeo nẹp cổ quá chặt. Kết quả mong đợi (KQMĐ): BN thở êm, không khó thở sau 24h. - Đau liên quan đến đeo nẹp cổ cố định, hậu quả của cuộc phẫu thuật. KQMĐ: đỡ đau sau 24h - Hạn chế vận động liên quan đến tê tay chân, căng mỏi cơ. KQMĐ: BN cảm thấy thoải mái, tay chân vận động dễ dàng sau 24h. Thang Long University Library 27 - Không có khả năng tự chăm sóc bản thân liên quan đến nằm bất động sau mổ hay bại yếu tay chân. KQMĐ: BN được chăm sóc dưới sự hỗ trợ của nhân viên y tế và gia đình. - Lo lắng liên quan đến chưa có đầy đủ kiến thức về bệnh, cách tập luyện sau mổ, khả năng hồi phục sau phẫu thuật. KQMĐ: giảm lo lắng sau 24h thể hiện ở sự vui vẻ, yên tâm điều trị. - Táo bón liên quan đến ăn ít rau, uống ít nước, hạn chế vận động. KQMĐ: BN đi ngoài 1 đến 2 ngày một lần. - Ngủ ít liên quan đến tăng tiết đờm rãi, ánh sáng, tiếng ồn trong phòng bệnh. KQMĐ: BN ngủ ngon giấc sau 48h. - Nguy cơ thiếu dinh dưỡng liên quan đến nuốt khó, nuốt sặc, ăn uống kém sau mổ. KQMĐ: không xảy ra thiếu dinh dưỡng trong thời gian nằm viện. 2.3.3. B 3 - L p kế o ăm só Những tai biến xuất hiện trong những giờ đầu sau mổ chủ yếu do gây mê, do vận chuyển sai tư thế, do cố định không tốt nên người ĐD phải TD sát BN từ khi BN được chuyển từ phòng mổ về cho đến khi tỉnh hoàn toàn. Tuyệt đối không để BN nằm một mình khi chưa tỉnh thuốc mê. Hình 7: BN sau mổ về được cố định nẹp cổ ORBE Hình 8: Theo dõi BN sau mổ - TD: + Tần số thở, kiểu thở, tình trạng da - niêm mạc, độ bão hòa oxy trong máu - SpO2 (thông qua máy theo dõi mornitor) thời gian TD từ 15phút/lần đến 3 giờ/lần tùy vào tình trạng BN và chỉ định của bác sỹ. 28 + TD mạch, huyết áp 15 phút/lần đến 3h/lần, ghi vào bảng TD; màu sắc da, niêm mạc; tình trạng vết mổ, số lượng, màu sắc của dịch dẫn lưu vết mổ (nếu có); TD lượng dịch vào – ra, TD dấu mất nước: véo da, khát, môi khô 1-3h/lần. + TD ý thức 15 phút đến 3h/ lần, TD vận động, cảm giác tứ chi, thân mình, cá tổn thương thần kinh gây mất tiếng, nói khàn, nuốt khó... + TD dấu hiệu sinh tồn 15 phút – 6h/lần tùy vào BN cụ thể. + TD cầu bàng quang, số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu; TD lượng nước vào ra 3-6 giờ/lần, tổng lượng nước vào ra trong 24 giờ. + TD tình trạng vết mổ: băng vết mổ, dẫn lưu vết mổ, số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu... + TD vấn đề về tiêu hóa: tình trạng bụng, ăn uống, đại tiện, TD công tác vệ sinh cá nhân. + TD biến chứng có thể xảy ra: chướng bụng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, hô hấp - Can thiệp y lệnh của bác sỹ: y lệnh thuốc, thay băng, xét nghiệm, thở oxy + Thay băng vết mổ 1 lần/ngày, rút dẫn lưu vết mổ (nếu có) theo chỉ định của bác sỹ. Cắt chỉ vết mổ sau 7 – 10 ngày khi vết mổ liền sẹo tốt, không bị sưng, tấy đỏ. Hình 9: Một số hình ảnh vết mổ TVĐĐCSC - Cho BN thở oxy hỗ trợ (có thể theo chỉ định của bác sỹ), đề phòng tụt lưỡi, hút sạch chất nôn (nếu có), đảm bảo thông khí cho người bệnh, hút sạch đờm rãi khi tăng tiết mà BN không tự ho khạc được, cho người bệnh nằm nghiêng vỗ rung. Trợ giúp BN khi ho khạc đờm, đặt BN nằm tư thế Fowler, nằm tư thế thích hợp đảm bảo cột sống cổ thẳng trục, nẹp cổ ngoài không quá chặt hay quá lỏng Thang Long University Library 29 - Khi BN rét run: ủ ấm bằng chăn hay túi chườm ấm; đóng kín cửa, tránh gió lùa, tắt quạt; tạm ngừng truyền dịch, đo nhiệt độ 15 đến 30 phút/lần; báo bác sỹ khi các biện pháp vật lý không có hiệu quả, dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ. - Trong giai đoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích vật vã, cần đảm bảo an toàn, đặt BN nằm ở tư thế bất động thoải mái, cột sống cổ phải thẳng trục, theo đường cong sinh lý. Sau khi mổ về BN được nằm ngửa, không gối đầu hoặc nếu có thì gối mỏng. trong vòng 2-3h đầu không nên quay đầu (nằm nghiêng), sau 4h có thể quay đầu (nằm nghiêng), càng hạn chế quay đầu càng tốt [7]. - Đảm bảo dinh dưỡng: nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch; sau mổ 6- 8h có thể cho BN uống nước, uống ít một tránh sặc, rút ống thông dạ dày (nếu có) sau 24h. Cho BN ăn sau 24h, không cần có trung tiện, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đảm bảo vệ sinh: cháo, phở, sữa, nước hoa quả chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày (khoảng 6 bữa/ngày). Sau 72h có thể cho BN ăn cơm, số lượng tăng dần, ăn tùy theo sở thích nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng: giầu năng lượng, chất đạm, chất xơ, vitamin + Chăm sóc BN nếu có nôn: giúp BN nằm nghiêng sang một bên đảm bảo cố định chặt cột sống cổ ở tư thế cơ năng, mở sonde dạ dày. Nếu BN buồn nôn và nôn nhiều, báo bác sỹ can thiệp. - Chườm ấm vùng hạ vị, kiểm tra có cầu bàng quang mà BN không tự đi tiểu được tiến hành đặt sonde tiểu. Rút sonde tiểu sau khi BN ngồi dậy được, vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục hàng ngày, trước và sau khi rút sonde. - Đánh giá mức độ đau: dựa vào lâm sàng, có thể dùng thang điểm đánh giá đau (thang điểm VAS) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau không chịu nổi). - BN sau mổ nằm bất động tương đối tại giường, đeo nẹp cổ cố định. + Khi BN chưa tỉnh thuốc mê: cứ 30 phút đến 1h thay đổi tư thế 1 lần, xoa bóp, tập vận động tay chân các động tác cơ bản: gấp, duỗi + Khi BN đã tỉnh hoàn toàn: HD cho BN tự tập vận động tay chân, giúp BN thay đổi tư thế 2h/lần. 30 + Sau 24 – 72h cho BN nẹp cổ chặt, tập ngồi dậy, đi lại. Chú ý đề phòng tụt huyết áp tư thế (chóng mặt, vã mồ hôi, choáng ngã). Tập vận động tay chân sớm: tập gấp, duỗi, xoay, các động tác cơ bản của tay chân, tránh teo cơ, cứng khớp. - Đảm bảo vệ sinh cá nhân: vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày, vệ sinh thân thể, thay quần áo 1 lần/ngày, đảm bảo giữ da luôn khô sạch nhất là các vùng da bị tì đè đề phòng loét, bội nhiễm. Vệ sinh sạch ống sonde dạ dày, sonde tiểu, da vùng mũi, bộ phận sinh dục, tránh làm tổn thương da. - Giáo dục sức khỏe: HD, tư vấn cho BN và gia đình BN cách chăm sóc, tập luyện, vệ sinh cá nhân trong khi nằm viện cũng như sau khi ra viện. + Đ v n ờ n : giáo dục sức khỏe cho người bệnh sau khi BN đã tỉnh hoàn toàn thuốc gây mê.  Động viên BN cố gắng chấp nhận những khó chịu sau mổ: do nằm bất động, do nẹp ngoài cố định cột sống cổ, đau rát họng, đau vùng vết mổ,  Động viên an ủi người bệnh, HD BN những điều cần thiết; cố định cột sống cổ bằng nẹp ngoài đảm bảo vùa đủ chặt để tránh cử động bất thường, đột ngột.  Nằm bất động tại giường, không tự xoay trở, ngồi dậy khi không có nhân viên y tế.  HD BN tập thở, tập ho, khạc đờm.  HD BN tập vận động tay chân các động tác cơ bản (gấp, duỗi, cử động nhẹ nhàng tay chân).  Không tự ý tháo nẹp cổ khi chưa có sự đồng ý của nhân viên y tế.  HD BN tập vận động tay chân, mang nẹp cổ cố định trong 4-8 tuần (tùy thuộc vào từng BN cụ thể). Tập luyện hàng ngày để tránh teo cơ, cứng khớp.  HD BN tập ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng trong phòng, tập từ từ, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh xoay, gập, duỗi cổ đột ngột.  HD BN chế độ dinh dưỡng hợp lý, đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, ăn theo khẩu vị, một số trường hợp ăn theo chế độ riêng: BN tiểu đường, tăng huyết áp ăn tăng số lượng bữa ăn trong ngày.  HD BN chế độ vệ sinh cá nhân, đảm bảo sạch sẽ, phòng chống bội nhiễm. Thang Long University Library 31  Tái khám theo hẹn hay khi có các biểu hiện bất thường: đau, tê tay chân, bại yếu tay chân, tăng so với khi ra viện + Đ v n BN:  Không được cho BN ăn hay uống sữa ít nhất trong 4 giờ đầu sau mổ.  HD người nhà xoa bóp, tập vận động tay chân cho BN. Không tự ý cho BN nằm nghiêng hay ngồi dậy khi chưa có sự hướng dẫn của nhân viên y tế.  HD gia đình phối hợp với nhân viên y tế làm vệ sinh cá nhân, nuôi dưỡng, tập luyện cho BN.  HD gia đình cách chăm sóc trong quá trình người bệnh nằm viện, hỗ trợ BN khi luyện tập, khi thay đổi tư thế hay ngồi dậy đi lại.  HD người nhà cách vệ sinh cá nhân, nuôi dưỡng cho người bệnh trong những ngày đầu sau mổ, hỗ trợ BN khi BN đã tự đi lại được.  Tránh các tác động đột ngột về phía người bệnh. 2.3.4. B 4 - n kế o ăm só Thực hiện kế hoạch chăm sóc dựa trên các kế hoạch đã đề ra, ghi rõ giờ can thiệp, ghi lại vào hồ sơ chăm sóc. Có thể thực hiện độc lập, phối hợp hay phụ thuộc các can thiệp ĐD đối với từng BN cụ thể. Hình 10: Một số hình ảnh chăm sóc BN sau mổ 2.3.5. B 5 - L n Thông qua việc thu thập dữ liệu từ phía người bệnh, đưa ra đánh giá kết quả của các can thiệp điều dưỡng, dựa vào KQMĐ của từng vấn đề. Trên cơ sỏ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc mới phù hợp với người bệnh khi kế hoạch trước đó chưa đem lại hiệu quả tốt. 32 2.4. Kế hoạch chăm sóc minh họa Để TD và chăm sóc BN một cách toàn diện và tốt nhất góp phần vào thành công trong công tác điều trị, mỗi người ĐD cần phải dựa trên từng BN cụ thể, đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp cho từng BN đó. Trên cơ sở đó tôi xin đưa ra dưới đây bản kế hoạch chăm sóc của một BN đã được mổ điều trị TVĐĐCSC. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 2.4.1. Hành chính: - H v t n BN : Nguyễn T. L. uổ : 45 G : nam - Dân tộ : Kinh N n p: công nhân - Đ ỉ : Xã Sơn Đồng – Huyện Hoài Đức – Thành phố Hà Nội - K n l n l v : vợ Trần T. N. Số điện thoại: 016 74 xxx xxx - ờ n v o v n : 10 giờ 10 phút ngày 22/10/2012 2.4.2. Chuyên môn: - L o v o v n: Tê tay chân, đi lại khó khăn - B n sử: Cách đây khoảng nửa tháng, bệnh nhân đột nhiên thấy tê bì mười đầu ngón tay, cầm nắm khó khăn, sau đó tê dần lên đến cổ tay hai bên và tê xuống bàn chân hai bên, căng cứng hai chân mỗi khi đi. Cảm giác tê tay chân và đi lại khó khăn ngày càng tăng, ở nhà chưa điều trị gì. Bệnh nhân đi khám và vào khoa Phẫu thuật thần kinh (B6)-Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 điều trị ngày 22/10/2012 được chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm C3-C4 trung tâm Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: - Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt - Tê bì, giảm cảm giác nông từ các đầu ngón tay đến trên cổ tay khoảng 3cm, tê bì và căng cứng cơ cả hai chân, đi lại khó khăn trong tư thế cứng cơ. - Tứ chi không liệt - Đại tiểu tiện tự chủ - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 83 lần/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 110/70 mmHg, nhịp thở: 18 lần/phút) Thang Long University Library 33 Bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy đĩa đệm C3-C4, đặt đĩa đệm nhân tạo ngày 25/10/2012, sau mổ dùng các thuốc: kháng sinh, tăng dẫn truyền thần kinh, giảm đau, an thần. - n sử: + Bản thân : khỏe mạnh + Gia đình : Không có ai mắc bệnh tương tự. - C ẩn o n k o : - Chẩn đoán lúc vào : Thoát vị đĩa đệm C3-C4 - Chẩn đoán hiện tại : Thoát vị đĩa đệm C3- C4 trung tâm, chèn ép tủy - N n n : Lúc 8 giờ 00phút, ngày 26 tháng 10 năm 2012 Nằm viện ngày thứ 5, sau phẫu thuật giờ thứ 18 - o n tr n : + Tri giác : Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt. Không phù. + Tổng quát về da, niêm mạc: da hồng ấm, niêm mạc hồng. + Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 75 lần/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút + Thể trạng, cân nặng: cao: 1,68m, nặng: 60kg. Thể trạng: trung bình (chỉ số BMI = 21.3) + Tâm lý người bệnh: bệnh nhân lo lắng, suy nghĩ về sự hồi phục sau PT. - C t n ơ qu n: + Thần kinh – tâm thần:  Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.  Vận động: tứ chi vận động được, không liệt khu trú.  Cảm giác: cảm giác thô ráp các đầu ngón tay; bàn tay và hai chân còn tê nhẹ nhưng đỡ hơn so với trước khi mổ.  Cột sống cổ được cố định ngoài bằng nẹp ORBE, đau mỏi vùng cổ gáy, đau đầu vùng chẩm do tì đè lên nẹp cổ và đau vùng vết mổ.  Dấu hiệu màng não: âm tính.  BN mệt mỏi nhiều, đêm ngủ được ít (3-4h/đêm), ngủ không sâu, hay tỉnh giấc do đau mỏi cột sống cổ, đau rát họng, tăng tiết đờm. Tuần hoàn - Máu: mạch 75 lần/phút, nảy đều, rõ. Huyết áp: 100/60 mmHg. Tiếng T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý. 34 + Hô hấp: tự thở, tần số 20 lần/phút. Đau rát họng, tăng tiết đờm ít, đờm tự ho khạc được. Lồng ngực cân đối, chưa phát hiện tiếng rale bệnh lý. + Tiêu hóa- Dinh dưỡng : BN ăn được ít cháo (khoảng 200ml), uống được khoảng 100ml nước. Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ. BN chưa đi đại tiện từ sau khi mổ. + Tiết niệu, sinh dục: tiểu tiện qua sonde, nước tiểu từ 6h - 8h được khoảng 150ml, màu vàng trong, không có cặn, máu. + Nội tiết: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. + Cơ xương khớp : các khớp xương vận động được, không sưng đau. Chưa có biểu hiện teo cơ, cứng khớp. Tay chân có cảm giác căng mỏi cơ, không thoải mái khi vận động. + Hệ da: da hồng ấm, không có tổn thương hay xuất huyết dưới da. - C vấn k : + Vệ sinh : da vùng cổ gáy ẩm, ngứa do đeo nẹp cổ, vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể sạch sẽ, quần áo gọn gàng. + Sự hiểu biết về bệnh tật: BN có hiểu biết về tình hình bệnh của mình nhưng chưa biết cách tập luyện hay đề phòng các biến chứng có thể xảy ra sau mổ. - m k ảo ồ sơ n n: + Xét nghiệm máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường. + Xét nghiệm nước tiểu: bình thường. + Siêu âm, điện tim: bình thường. + Chụp X quang CSC: hẹp khe đĩa đệm C3-C4, mỏ xương C3, C6, thoái hóa cột sống cổ. + Chụp MRI CSC: hình ảnh TVĐĐ C3-C4, có tổn thương tủy cùng mức. - C ẩn o n u n : + Đau mỏi cổ gáy liên quan đến đeo nẹp cổ cố định. KQMĐ: đỡ đau mỏi sau 24h. + Hạn chế vận động liên quan đến tê tay chân, căng mỏi cơ . KQMĐ: BN cảm thấy thoải mái, tay chân vận động dễ dàng sau 24h. + Không có khả năng tự chăm sóc bản thân liên quan đến nằm bất động sau mổ. KQMĐ: BN được chăm sóc dưới sự hỗ trợ của nhân viên y tế và gia đình. Thang Long University Library 35 + Lo lắng liên quan đến chưa có đầy đủ kiến thức về bệnh. KQMĐ: giảm lo lắng sau 24h thể hiện ở sự vui vẻ, yên tâm điều trị. + Nguy cơ suy hô hấp liên quan đến tăng tiết đờm, đau vết mổ vùng cổ gáy. KQMĐ: không xảy ra khó thở trong thời gian điều trị. + Nguy cơ táo bón liên quan đến ăn ít rau, uống ít nước. KQMĐ: BN đi ngoài 1 đến 2 ngày một lần. - L p KHCS: + Theo dõi:  TD ý thức 3h/lần.  TD tình trạng hô hấp: tần số thở, kiểu thở, phân áp oxy trong máu, mức độ tăng tiết đờm rãi.  TD các dấu hiệu thần kinh: vận động, cảm giác tay chân, sự tuân thủ cố định cột sống cổ bằng nẹp ngoài ORBE.  TD vết mổ 2lần/ngày.  TD dấu hiệu sinh tồn 3h/lần.  TD nước tiểu 2 lần/ngày.  TD các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. + Hút đờm rãi nếu tăng tiết nhiều, BN không tự ho khạc được. + Can thiệp y lệnh điều trị:  Thay băng vết mổ 1 lần/ngày.  Y lệnh thuốc: Ringerlactat x 1000ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. Glucose 5% x 500ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. Cefuroxim 1g x 2 lọ tiêm tĩnh mạch sáng, chiều. Amikacin 0,5g x 1 ống/ngày tiêm tĩnh mạch sáng. Nivalin 2,5mg x 2 ống tiêm bắp sáng, chiều. Voltaren 75mg x 2 ống tiêm bắp trưa, tối. Cimetidin 300mg x 2 ống tiêm bắp sáng, chiều. Seduxen 10mg x 1 ống tiêm bắp tối (21h). + Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng:  Xoa bóp các cơ ở tay, chân, vùng điểm tì: vùng cùng cụt, gót chân, 36  Đệm lót mỏng vùng tì đè do nẹp cố định cột sống cổ:vùng cổ gáy, vùng chẩm, vùng bả vai hai bên, đảm bảo luôn khô thoáng sạch sẽ (có thể dùng gạc sạch, khăn mặt bông mỏng, sạch, bông mỡ, để đệm lót).  Tập vận động nhẹ nhàng tại giường các động tác cơ bản của tứ chi: gập, duỗi, xoay,  Thay đổi tư thế cho người bệnh 2h/lần, hỗ trợ BN ho khạc: vỗ, rung không làm ảnh hưởng đến vận động cột sống cổ.  Giúp BN ngồi dậy sau 24h (được sự đồng ý của PT viên), đề phòng hạ huyết áp tư thế. + Đảm bảo vệ sinh cá nhân:  Vệ sinh răng miệng ngày 2 lần.  Vệ sinh vùng cổ gáy, thay tấm đệm lót 2 lần/ngày.  Vệ sinh thân thể, thay ga, quần áo 1 lần/ngày, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay túi nước tiểu 1 lần/ngày. + Đảm bảo dinh dưỡng: cho BN ăn thức ăn mềm, dễ tiêu: cháo, phở,thức ăn giàu đạm (thịt, cá, trứng), ăn kèm rau xanh, chia làm các bữa nhỏ (4-5 bữa/ngày), uống sữa và nước hoa quả (2-3 lần/ngày, mỗi lần khoảng 200ml). Cho BN uống nước ấm sau mỗi lần ăn (số lượng căn cứ vào lượng nước ra). Không dùng các chất cay, nóng: hạt tiêu, ớt, không dùng các chất kích thích: chè, rượu, bia + Giáo dục sức khỏe:  Đối với BN: động viên BN yên tâm điều trị, cố gắng chấp nhận những khó chịu (nếu có thể) do nẹp cổ gây ra hoặc phải nằm bất động một chỗ, các vấn đề về hậu quả của việc đặt ống nội khí quản HD BN không được tự ý tháo bỏ nẹp cố định cột sống cổ, không tự ý xoay trở mình, tránh các cử động cổ đột ngột: cúi, ưỡn, xoay. HD BN tập thở, tập ho khạc đờm. HD BN tự tập luyện tại giường các động tác đơn giản: gấp, duỗi, xoay tay chân Tư vấn những nguy cơ có thể xảy ra sau phẫu thuật: tăng tiết đờm, ho, đau rát họng, hạ huyết áp tư thế, đau đầu, chảy máu vết mổ  Đối với gia đình BN: Thang Long University Library 37 Động viên gia đình yên tâm phối hợp với nhân viên y tế chăm sóc người bệnh, hỗ trợ tinh thần cho người bệnh. HD gia đình cách xoa bóp, tập luyện cho người bệnh, cách nuôi dưỡng, vệ sinh cá nhân. HD gia đình cách hỗ trợ BN khi thay đổi tư thế, ngồi dậy, đi lại - n kế o ăm só : + 8h00’:Kiểm tra ý thức, vận động tay chân, màu sắc da niêm mạc, tình trạng hô hấp, tình trạng bụng. + 8h15’: Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD). Đo lượng nước tiểu, kiểm tra màu sắc, tính chất nước tiểu (ghi bảng TD) + 8h30’: Cho BN nằm nghiêng phải, HD BN tập thở, vỗ rung, hỗ trợ BN ho, khạc đờm. + 8h45’: Thay băng, kiểm tra vết mổ, thay túi nước tiểu. Vệ sinh sạch vùng cổ gáy, đệm lót nẹp cổ bằng gạc sạch. + 9h00’: Cho BN uống 300ml sữa Ensure, 30ml nước. + 9h15’: Truyền dịch, tiêm thuốc (theo y lệnh). + 9h30’: Xoa bóp tay chân, vùng tì đè, tập luyện tay chân bên trái. + 10h00’: Hướng dẫn, tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh. + 10h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại, xoa bóp, tập vận động tay chân bên phải + 11h00’: Kểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở. Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD). + 11h30’: Cho BN ăn cháo thịt nạc (khoảng 400ml), uống 30ml nước. + 12h30’: Cho BN nằm nghiêng trái. + 13h30’: Hướng dẫn người nhà xoa bóp, hỗ trợ người bệnh tập vận động. + 14h00’: Kiểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở. Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD). Vỗ rung, hỗ trợ BN ho khạc đờm. + 14h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại. Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người nhà BN. + 15h00’: Cho người bệnh uống 200ml nước cam, 30ml nước. 38 + 15h30’: Vệ sinh vùng cổ gáy, thay tấm gạc lót nẹp cổ, vệ sinh thân thể người bệnh, thay ga, quần áo. + 16h00’: Tiêm thuốc (theo y lệnh). + 17h00’: Kiểm tra ý thức, màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở, tình trạng bụng. Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD). Kiểm tra băng vết mổ. + 17h30’: Cho BN nằm nghiêng phải. + 18h00’: Cho BN ăn hết suất phở bò, rau, uống 30ml nước. + 19h00’: Cho BN tập ngồi dậy, HD người nhà hỗ trợ người bệnh khi ngồi. + 20h00’: Cho BN nằm lại, đo lượng nước tiểu, quan sát màu sắc, tính chất. Đo mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở (ghi bảng TD). + 21h00’: Tiêm bắp (theo y lệnh). + 21h15’: Cho BN ăn cháo (khoảng 200ml), uống 30ml nước. Vệ sinh răng miệng, HD người nhà vệ sinh răng miệng cho người bệnh. + 21h30’: Cho BN nằm ngửa trở lại. - L n : 8h00 ngày 27/10/2012 + BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tứ chi vận động được, không liệt. + Đỡ đau mỏi cột sống cổ, tay chân vận động thoải mái, đỡ cảm giác cứng mỏi, còn thô ráp các đầu ngón tay. + Mạch: 82 lần/phút, nhiệt độ: 36,8oC, huyết áp: 120/80mmHg, nhịp thở: 19 lần/phút. Các chỉ số ổn định, không khó thở, đỡ tăng tiết đờm. + Đêm ngủ ngon giấc hơn, thoải mái tinh thần, yên tâm điều trị. + BN biết cách tự tập, gia đình BN biết cách hỗ trợ, chăm sóc người bệnh. Thang Long University Library 39 PHẦN 3 KẾT LUẬN Qua tìm hiểu viết chuyên đề: “Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, chúng tôi đưa ra nội dung cơ bản như sau: - TVĐĐCSC là bệnh lý khá phức tạp, việc điều trị bằng phẫu thuật ngày càng tiến bộ nhưng cũng còn gặp nhiều khó khăn. Các vấn đề liên quan đến TVĐĐCSC: giải phẫu cột sống, tủy sống, đĩa đệm vùng cổ; bệnh lý TVĐĐ: triệu chứng, các phương pháp điều trị, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra sau PT. - Chăm sóc BN sau mổ chủ yếu tập trung vào các vấn đề: + TD tri giác, hô hấp, tim mạch.. + Dấu hiệu tổn thương thần kinh: TD vận động, cảm giác chi thể và thân mình, đánh giá so với trước mổ, tập vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. + Cố định cột cống cổ bằng nẹp ngoài: nẹp ORBE, + Can thiệp y lệnh: thở oxy, thuốc, thay băng, xét nghiệm, + Chăm sóc cơ bản: đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân + Phòng chống loét, bội nhiễm. + Giáo dục sức khỏe. ĐD viên cần phải có kiến thức, kỹ năng cơ bản, thành thạo để trên từng BN cụ thể có nhận định đúng giúp đưa ra các chẩn đoán ĐD phù hợp cùng với kế hoạch chăm sóc người bệnh một cách tốt nhất, góp phần vào sự tiến bộ của nghành y học. 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Bá Anh (2007), “Hệ Xương”, B ản ả p u , NXB Y học, trg 26 - 28,259 - 260 2. Lê Thị Bình (2011), “Quy trình điều dưỡng”, Đ u n ơ ản I, NXB Giáo Dục Việt Nam, trg 51. 3. Nguyễn Tấn Cường (2009), “Chăm sóc người bệnh sau mổ”, Đ u n n o 1, NXB Giáo Dục Việt Nam, trg 68,117 – 119. 4. Vũ Hùng Liên (2003), “Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, P u t u t t n k n , NXB Quân đội nhân dân, trg 130, 131. 5. Hồ Hữu Lương (2012), “Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống cổ”, o ó ột s n ổ v t o t v ĩ m, NXB Y học, trg 20,106- 111,122,125,131. 6. Trần Ngọc Tuấn (2011), “Chăm sóc người bệnh trước mổ”, Đ u n n o k o , NXB Y học, trg 26 – 29. 7. Bùi Quang Tuyển (2010), “Giải phẫu, chức năng sinh lý, bệnh căn và cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm”, P u t u t t o t v ĩ m ột s n , NXB Y học, trg 12,100,120. Thang Long University Library