NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM
Qua nghiên cứu thực nghiệm 21 thỏ, có trọng lượng trung bình 2,62 ± 0,14 kg
(2,5 – 3 kg), áp dụng phương pháp Masquelet cải biên ở xương quay chi trước. Thời
gian đặt khối xi măng kháng sinh 8 tuần và thời gian theo dõi sau ghép xương 06
tháng, chúng tôi ghi nhận kết quả sau:
⁎ Tính an toàn - Khối xi măng vẫn tiết kháng sinh cho đến thời điểm sau 8 tuần
sau phẫu thuật. Trong và sau phẫu thuật đặt khối xi măng kháng sinh, không có trường
hợp nào ghi nhận thỏ thay đổi sinh hoạt, bỏ ăn uống, hoặc chết. Lớp màng vẫn hình
thành khoang kín liên tục bao bọc 2 đầu xương ở vùng mất đoạn. Kết quả mô học ghi
nhận sự tăng sinh mạch máu ở tất cả trường hợp.
⁎ Tính hiệu quả - Đạt lành xương trên lâm sàng và X-quang 100% các trường
hợp với nguyên liệu ghép gồm hỗn hợp xương vỏ xốp mào chậu : TCP với tỷ lệ 2:1
tương ứng. Không cần can thiệp thêm phẫu thuật nào khác để đạt lành xương và
không ghi nhận trường hợp thải ghép, gãy lại hoặc không lành xương.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Qua nghiên cứu lâm sàng 48 bệnh nhân, độ tuổi trung bình là 35,1 ± 14,4 tuổi
với 50 vị trí gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài ≥ 5 cm, trải qua nhiều
phẫu thuật trước khi tham gia nghiên cứu (trung bình 2,79 lần phẫu thuật, nhiều nhất
9 lần), trong thời gian dài (trung bình 94,67 ngày, nhiều nhất 371 ngày), được điều
trị bằng phương pháp Masquelet cải biên tại khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 12/2017 đến 6/2022, với thời gian theo dõi trung bình 28,96 ±
12,49 tháng (10 – 60 tháng), chúng tôi rút ra các kết luận sau:
* Phương pháp Masquelet cải biên có độ an toàn cao - Khối xi măng –
kháng sinh tạo ra dịch tiết tại chỗ có nồng độ vancomycin cao (trung bình 61,71 ±
29,94 μg/mL) nhưng không làm tăng nồng độ vancomycin máu ảnh hưởng đến hệ
thống cơ thể (< 0,24 μg/mL, dưới ngưỡng định lượng). Nồng độ này còn cách khá
xa nồng độ gây độc. Không ghi nhận bất cứ trường hợp nào gây ra phản ứng viêm
hay phản vệ tại chỗ hay toàn thân. Không ghi nhận bất cứ trường hợp nào có biểu
hiện hoá ác trên hình ảnh giải phẫu bệnh hay lâm sàng trong thời gian theo dõi.
* Phương pháp Masquelet cải biên mang lại kết quả lành xương ngoạn
mục dù đối tượng áp dụng là những trường hợp khó - Tỷ lệ lành xương đạt
98%, với thời gian lành xương trên X-quang trung bình 7,65 ± 2,92 tháng (2,6 –14
tháng) và thời gian chịu lực hoàn toàn là 10,55 ± 4,44 tháng (3,7 – 21,5 tháng). Kết
quả chất lượng lành xương ở lần khám cuối đạt rất tốt 60%; tốt 30%; trung bình
10% và không có trường hợp kết quả xấu. Hầu hết trường hợp không cần can thiệp
phẫu thuật thêm sau ghép xương để đạt lành xương, trừ 01 trường hợp biến chứng
không lành xương.
234 trang |
Chia sẻ: Kim Linh 2 | Ngày: 09/11/2024 | Lượt xem: 142 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Nghiên cứu điều trị gãy hở nhiễm trùng mất đoạn thân xương dài theo phương pháp masquelet cải biên, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
is treated with the induced membrane technique. Injury.
2020;51(2):307-311. doi:10.1016/j.injury.2019.11.026
133. Đoàn Lê Vinh, Lê Mạnh Sơn, và cộng sự. Điều trị nhiễm trùng sau mổ cố định
xương sử dụng spacer và chuỗi hạt xi măng kháng sinh. Tạp chí y học Việt Nam.
2023;528(2):5-9.
134. Durand M, Collombet JM, Mathieu L. Masquelet Induced Membrane
Technique for The Surgical Treatment of Large Bone Defects: The Reasons for
Successes and Failures. American Journal of Biomedical Science & Research.
2019;2(4)doi:10.34297/ajbsr.2019.02.000600
135. Taylor BC, Hancock J, Zitzke R, et al. Treatment of Bone Loss With the
Induced Membrane Technique: Techniques and Outcomes. J Orthop Trauma.
2015;29(12):554-7. doi:10.1097/bot.0000000000000338
136. Wu H, Sun D, Wang S, et al. Incidence and risk factors of recurrence in limb
osteomyelitis patients after antibiotic-loaded cement spacer for definitive bone defect
treatment. Bone Joint Res. 2023;12(8):467-475. doi:10.1302/2046-3758.128.BJR-
2022-0413.R2
137. Tế BY. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội. 2015;
138. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, al.. e. Vancomycin therapeutic
guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases
Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the
Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009;49(3):325-7.
doi:10.1086/600877
139. Tongsai S, Koomanachai P. The safety and efficacy of high versus low
vancomycin trough levels in the treatment of patients with infections caused by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis. BMC Res Notes.
2016;9(1):455. doi:10.1186/s13104-016-2252-7
140. Isiklar ZU, Demirörs H, Akpinar S, Tandogan RN, Alparslan M. Two-stage
treatment of chronic staphylococcal orthopaedic implant-related infections using
vancomycin impregnated PMMA spacer and rifampin containing antibiotic protocol.
Bull Hosp Jt Dis. 1999;58(2):79-85.
141. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. Elution of gentamicin and
vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo. Acta
Orthop. 2009;80(2):193-7. doi:10.3109/17453670902884700
142. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, et al. Release of gentamicin and
vancomycin from temporary human hip spacers in two-stage revision of infected
arthroplasty. J Antimicrob Chemother. 2004;53(2):329-34. doi:10.1093/jac/dkh032
143. Viateau V, Bensidhoum M, Guillemin G, et al. Use of the induced membrane
technique for bone tissue engineering purposes: animal studies. The Orthopedic
clinics of North America. 2010;41(1):49-56; table of contents.
doi:10.1016/j.ocl.2009.07.010
144. Woon CY, Chong KW, Wong MK. Induced membranes--a staged technique
of bone-grafting for segmental bone loss: a report of two cases and a literature review.
The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(1):196-201.
doi:10.2106/jbjs.i.00273
145. Niikura T, Jimbo N, Komatsu M, et al. Histological analysis of induced
membranes in patients whose bone defects were treated with the Masquelet technique
to identify factors affecting the vascularity of induced membranes. J Orthop Surg
Res. 2021;16(1):248. doi:10.1186/s13018-021-02404-7
146. Gessmann J, Rosteius T, Baecker H, et al. Is the bioactivity of induced
membranes time dependent? Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(4):3051-3061.
doi:10.1007/s00068-021-01844-4
147. Morris R, Hossain M, Evans A, et al. Induced membrane technique for treating
tibial defects gives mixed results. The bone & joint journal. 2017;99-b(5):680-685.
doi:10.1302/0301-620x.99b5.bjj-2016-0694.r2
148. Mi M, Papakostidis C, Wu X, et al. Mixed results with the Masquelet
technique: A fact or a myth? Injury. 2020;51(2):132-135.
doi:10.1016/j.injury.2019.12.032
149. Apard T, Bigorre N, Cronier P, et al. Two-stage reconstruction of post-
traumatic segmental tibia bone loss with nailing. Orthop Traumatol Surg Res.
2010;96(5):549-53. doi:10.1016/j.otsr.2010.02.010
150. Wen G, Zhou R, Wang Y, et al. Management of post-traumatic long bone
defects: A comparative study based on long-term results. Injury. 2019;50(11):2070-
2074. doi:10.1016/j.injury.2019.07.029
151. Lu Y, Lai CY, Lai PJ, et al. Induced Membrane Technique for the
Management of Segmental Femoral Defects: A Systematic Review and Meta-
Analysis of Individual Participant Data. Orthop Surg. 2023;15(1):28-37.
doi:10.1111/os.13604
152. Yang Y, Zhang W, Ou S, et al. Induced membrane technique in the treatment
of infected tibial bone defect: A retrospective study. Medicine (Baltimore).
2023;102(28):e34280. doi:10.1097/MD.0000000000034280
153. Polyzois VD, Stathopoulos IP, Lampropoulou-Adamidou K, et al. Strategies
for managing bone defects of the lower extremity. Clinics in podiatric medicine and
surgery. 2014;31(4):577-84. doi:10.1016/j.cpm.2014.06.008
154. Koti S, Eamani NK, Penugonda RS, et al. A Comparative Study on
Management of Infected Gap Nonunion with Masquelet-2-Staged Induced
Membrane Technique Versus Conventional Distraction Osteosynthesis. Journal of
Evidence Based Medicine and Healthcare. 2016;3(58):3106-3113.
doi:10.18410/jebmh/2016/676
155. Watson JT. Techniques in Skeletal Reconstruction After Bone Resection for
Osteomyelitis. Techniques in Orthopaedics. 2015;30(4):236-244.
doi:10.1097/bto.0000000000000151
156. Bohner M, Santoni BLG, Dobelin N. beta-tricalcium phosphate for bone
substitution: Synthesis and properties. Acta Biomater. 2020;113:23-41.
doi:10.1016/j.actbio.2020.06.022
157. Christopher J Damien, Parsons JR. Bone Graft and Bone Graft Substitutes: A
review of curent technology and applications. Journal of Applied Biomaterials.
1991;2:187-208.
158. Fernandez de Grado G, Keller L, Idoux-Gillet Y, et al. Bone substitutes: a
review of their characteristics, clinical use, and perspectives for large bone defects
management. J Tissue Eng. 2018;9:2041731418776819.
doi:10.1177/2041731418776819
159. Hernigou P, Dubory A, Pariat J, et al. Beta-tricalcium phosphate for
orthopedic reconstructions as an alternative to autogenous bone graft. Morphologie.
2017;101(334):173-179. doi:10.1016/j.morpho.2017.03.005
160. Olesen UK, Eckardt H, Bosemark P, et al. The Masquelet technique of induced
membrane for healing of bone defects. A review of 8 cases. Injury. 2015;46 Suppl
8:S44-7. doi:10.1016/S0020-1383(15)30054-1
161. Rohilla R, Sharma PK, Wadhwani J, et al. Prospective randomized
comparison of bone transport versus Masquelet technique in infected gap nonunion
of tibia. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;142(8):1923-1932. doi:10.1007/s00402-
021-03935-8
162. Gupta GK, Majhee AK, Rani S, et al. A comparative study between bone
transport technique using Ilizarov/LRS fixator and induced membrane (Masquelet)
technique in management of bone defects in the long bones of lower limb. J Family
Med Prim Care. 2022;11(7):3660-3666. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2447_21
PHỤ LỤC 1
Bảng thu thập số liệu bệnh nhân
Giai đoạn cắt lọc- đặt khối xi măng
Nội dung Ghi chú
Họ và tên
Sinh năm
Giới
Địa chỉ
Số nhập viện
Lần mổ thứ mấy ở giai đoạn cắt lọc-đặt
khối xi măng
Lý do nhập viện
Ngày nhập viện
Ngày xuất viện
Dị ứng kháng sinh Vancvomycin,
Gentamycin, hoặc
loại khác
Số lần mổ trước khi tham gia nghiên cứu
Có điều trị phục hồi chức năng trước
tham gia nghiên cứu
Nguyên nhân tổn thương
Vị trí tổn thương
Biểu hiện lâm sàng
X-quang
Công thức máu
Tốc độ máu lắng
CRP
Chiều dài xương mất đoạn
Lượng xi măng sử dụng
Lượng kháng sinh vancomycin trộn với
xi măng
Phẫu thuật chuyển vạt che xi măng
Thời gian phẫu thuật
Biến chứng trong lúc mổ
Kháng sinh sử dụng sau mổ
Phương tiện cố định xương
Kết quả cấy vi khuẩn
Nồng độ vancomycin sau 24 giờ từ dịch
tiết vùng mổ
Nồng độ vancomycin trong máu sau 24
giờ phẫu thuật
Tái khám
Tình trạng tái nhiễm trùng
Trên lâm sàng
Cận lâm sàng:
Công thức máu
Tốc độ máu lắng
CRP
X-quang kiểm tra
Siêu âm phần mềm vùng chi tổn thương
Các biến chứng khác
PHỤ LỤC 2
Bảng thu thập số liệu bệnh nhân
Giai đoạn kết xương và ghép xương
Nội dung Ghi chú
Họ và tên
Sinh năm
Địa chỉ
Số nhập viện
Lý do nhập viện
Ngày nhập viện
Ngày xuất viện
Ngày phẫu thuật
Vị trí tổn thương
Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật
Công thức máu
Tốc độ máu lắng
CRP
Thời gian mổ
Truyền máu
Biến chứng trong lúc mổ
Theo dõi sau mổ trong khi nằm viện
Kháng sinh sử dụng sau mổ
Phương tiện cố định xương chính thức
Kết quả cấy vi khuẩn
Kết quả giải phẫu bệnh lớp màng cảm ứng
Nồng độ vancomycin từ dịch trong lớp
màng cảm ứng khi tháo xi măng
Thể tích vùng mất đoạn xương
Xương ghép tự thân (mL)
Xương ghép tự thân lấy từ 1 hay 2 bên
mào chậu
Xương ghép nhân tạo TCP (mL)
Tái khám
Theo dõi tình trạng lành xương
Trên lâm sàng
Trên X-quang
Chịu lực hoàn toàn
Tình trạng tái nhiễm trùng
Trên lâm sàng
Cận lâm sàng:
- Công thức máu
- Tốc độ máu lắng
- CRP
Các biến chứng khác:
Ngắn chi
Gập góc
Không lành xương
Gãy lại
Cứng khớp lân cận
PHỤ LỤC 3
Thang điểm Quick-DASH
Không
khó
khăn
Khó
khăn
nhẹ
Khó
khăn
vừa
Khó
khăn
nhiều
Không
thể làm
được
Mở một lọ kín hoặc mới 1 2 3 4 5
Làm việc nhà nặng nhọc (như chùi rửa
tường, lau sàn)
1 2 3 4 5
Mang một giỏ mua sắm hoặc cặp xách 1 2 3 4 5
Lau chùi lưng của bạn 1 2 3 4 5
Dùng dao để cắt thức ăn 1 2 3 4 5
Hoạt động giải trí mà trong đó bạn cần
phải gắng sức hoặc tác động lực qua
cánh tay, vai hoặc bàn tay (ví dụ đánh
gôn, đóng đinh, chơi tennis ...)
1 2 3 4 5
Không
ảnh
hưởng
Ảnh
hưởng
ít
Ảnh
hưởng
vừa
Ảnh
hưởng
nhiều
Rất
nhiều
Trong tuần vừa qua, các vấn đề của
cánh tay, vai hoặc bàn tay đã cản trở
các hoạt động xã hội bình thường của
bạn với gia đình, bạn bè, láng giềng
hoặc nhóm hội đến mức độ nào?
1 2 3 4 5
Không
hạn
chế
Hạn
chế
nhẹ
Hạn
chế
vừa
Hạn
chế
nhiều
Không
thực
hiện
được
Trong tuần vừa qua, bạn có bị hạn chế
trong công việc hàng ngày hoặc các
hoạt động thường xuyên khác do vấn
đề của cánh tay, vai hoặc bàn tay của
bạn hay không?
1 2 3 4 5
Không Nhẹ Vừa Nhiều Rất
nhiều
Đau cánh tay, vai hoặc bàn tay 1 2 3 4 5
Không Nhẹ Vừa Nhiều Rất
nhiều
Cảm giác tê rần (kim châm, kiến bò) ở
cánh tay, vai hoặc bàn tay
1 2 3 4 5
Không
khó
ngủ
Khó
ngủ
nhẹ
Khó
ngủ
vừa
Khó
ngủ
nhiều
Không
ngủ
được
Trong tuần vừa qua, bạn đã bị khó ngủ
như thế nào vì đau ở cánh tay, vai
hoặc bàn tay?
1 2 3 4 5
Kết quả chức năng theo bảng điểm này được tính theo công thức:
Kết quả được chia thành 4 loại: Rất tốt: 0 – 5 điểm; Tốt: 6 – 15 điểm; Trung
bình: 16 – 35 điểm; Xấu: > 35 điểm.
Điểm Quick-DASH = ቀ ổ୬ ୱố đ୧ể୫
ୗố ୲୧ê୳ ୡ୦í ୲୦୳ ୲୦ậ୮ đượୡ
− 1ቁ 𝑥 25
PHỤ LỤC 4
Khung cố định ngoài sử dụng trong giai đoạn cắt
lọc – đặt khối xi măng kháng sinh
Phương tiện Mô tả khung
Cố định ngoài
một bên một mặt
phẳng kiểu Muller
Áp dụng khi mất đoạn ở giữa thân xương.
Mô tả: Mỗi xương đầu gần và đầu xa vùng mất đoạn được gắn 2
đinh răng, 2 đinh này được nối với nhau bằng 2 thanh dọc bên
ngoài. Khung được gắn ở một bên chi thể, ở vùng an toàn giải phẫu
theo khuyến cáo.
Cố định ngoài
chữ T
Áp dụng khi vùng mất đoạn thân xương lan đến đầu dưới xương
chày, mà việc đặt đinh cố định ở đầu xa xương chày khó khăn do
không còn chỗ để đặt đinh hoặc tình trạng mô mềm đe dọa nhiễm
trùng chân đinh.
Mô tả:
Vùng bàn chân: 1 đinh răng sẽ gắn ở xương gót; 1 đinh răng gắn ở
đầu xương bàn I và 2 đinh được kết nối bằng 2 thanh dọc bên ngoài.
Vùng đầu gần xương chày được gắn 2 đinh răng và chúng được kết
nối bằng 2 thanh dọc bên ngoài.
2 thanh dọc ở xương chày và 2 thanh dọc ở bàn chân sẽ được nối
với nhau bằng các bu lông siết chặt.
Cố định ngoài
gần khớp
Áp dụng khi mất đoạn xương đến vùng mâm chày.
Mô tả:
Vùng xương mâm chày được gắn 3 đinh răng, và các đinh này được
kết nối bằng một thanh bán nguyệt bên ngoài.
Vùng đầu xa xương chày được gắn 2 đinh răng. 2 đinh này được
kết nối bằng 1 thanh dọc bên ngoài.
Thanh dọc và thanh bán nguyệt được kết nối bằng các bu lông siết
chặt, và được tăng cường sự vững của khung bằng 1 thanh chéo
bên ngoài.
Cố định ngoài
qua gối
Áp dụng khi vùng mất đoạn thân xương đùi lan đến đầu dưới xương
đùi hoặc mất đoạn thân xương chày lan đến đầu trên xương chày.
Mô tả:
02 đinh răng được gắn ở đầu gần xương đùi, 02 đinh răng được gắn
ở đầu xa xương chày.
04 đinh này sẽ được kết nối với nhau bằng 2 thanh dọc bên ngoài
từ xương đùi qua gối đến xương chày, cố định vùng mất đoạn.
Cố định ngoài
qua khuỷu
Áp dụng khi mất đoạn xương ở cánh tay lan đến đầu dưới xương
cánh tay hoặc mất đoạn xương cẳng tay lan đến gần khuỷu.
Mô tả:
Khung được gắn ở mặt ngoài vùng xương cánh tay qua khuỷu đến
xương cẳng tay, với 02 đinh răng gắn ở mặt trước ngoài đầu gần
cánh tay. 02 đinh răng gắn ở mặt ngoài đầu xa xương quay.
04 đinh này sẽ được nối với nhau bằng 2 thanh cố định bên ngoài
PHỤ LỤC 5
Bảng hướng dẫn sử dụng kháng sinh
theo phác đồ Bệnh viện Chợ Rẫy
Giai đoạn cắt lọc – đặt xi măng
Chủng vi khuẩn Kháng sinh sau phẫu thuật
(3-5 ngày)
Kháng sinh khi tái khám
ngoại trú
Staphylococcus
aureus
Cephazolin 2g TM mỗi 8 giờ,
hoặc Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ,
hoăc Oxacillin 2g TM mỗi 4 giờ
Nhóm MSSA
Cephalexin 1g uống mỗi 6 giờ
hoặc Clindamycin 300mg uống
mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin
750mg uống mỗi 24 giờ hoặc
Moxifloxacin 400mg uống mỗi
24h. Thời gian 3-4 tuần.
Nhóm MRSA
Ciprofloxacin 750mg uống mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin
750mg uống mỗi 24 giờ hoặc
Linezolid 0,6g uống mỗi 12h.
Thời gian 6-8 tuần
Enterobacter
cloacae
Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin
750mg TTM mỗi 24 giờ.
Ciprofloxacin 400mg uống mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin
750mg uống mỗi 24 giờ. Thời
gian 4-6 tuần
Escherichia coli và
Klebsiella
Ciproloxacin 0,4g TTM mỗi 12
giờ hoặc Levofloxacin 0,75g
TTM mỗi 24 giờ hoặc
Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h
hoặc Ceftazidime 1-2g TM mỗi
8h hoặc Cefotaxime 2g TM mỗi
6-8h
Ciprofloxacin 500mg uống mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin
750mg uống mỗi 24 giờ hoặc
Cefixime 200mg uống mỗi 12
giờ. Thời gian 4-6 tuần
Acinetobacter
baumannii
Cefepime 2g TMC mỗi 8 giờ
hoặc Levofloxacin 750mg TTM
mỗi 24 giờ hoăc Ciprofloxacin
400mg TTM mỗi 8 giờ.
Levofloxacin 750mg uống mỗi
24 giờ hoặc Ciprofloxacin
400mg uống mỗi 8 giờ. Thời
gian 4-6 tuần
Pseudomonas
aeruginosa
Piperacillin/Tazobactam 4,5g
TTM mỗi 6-8 giờ, hoặc
Ceftazidime 2g TM mỗi 8h,
hoặc Cefepime 2g TM mỗi 12
giờ, hoặc Imipenem/Cilastatin
0,5-1g TTM mỗi 6 giờ
Levofloxacin 750mg uống mỗi
24 giờ hoăc Ciprofloxacin
400mg uống mỗi 8 giờ. Thời
gian 4-6 tuần
Burkholderia
cepacia
Levofloxacin 750mg TTM mỗi
24 giờ, hoặc Ceftazidime 2g
TTM mỗi 8 giờ, hoặc
Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ
Levofloxacin 750mg uống mỗi
24 giờ. Thời gian 4-6 tuần
Không thấy vi
khuẩn mọc
Cephazolin 2g TM mỗi 8 giờ,
hoặc Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ,
hoăc Oxacillin 2g TM mỗi 4 giờ
Cephalexin 1g uống mỗi 6 giờ
hoặc Clindamycin 300mg uống
mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin
750mg uống mỗi 24 giờ hoặc
Moxifloxacin 400mg uống mỗi
24h. Thời gian 3-4 tuần.
Giai đoạn kết xương và ghép xương
Chủng vi khuẩn Kháng sinh sau phẫu thuật
(3-5 ngày)
Kháng sinh khi tái khám ngoại
trú
Không thấy vi
khuẩn mọc
Phẫu thuật phức tạp, có yếu tố
nguy cơ ⃰
Cefazolin 2g, hoặc
Cefuroxime 750mg, hoặc
Cefoxitin 2g TM
Enterococcus
faecium
Ampicillin 2g TM mỗi 4 giờ
hoặc Ceftriaxone 2g TM mỗi
12 giờ hoặc Linezolid 600mg
TTM mỗi 12 giờ
Linezolid 600mg uống mỗi 12
giờ. Thời gian 4-6 tuần
Escherichia coli và
Klebsiella
Ciproloxacin 0,4g TTM mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin
0,75g TTM mỗi 24 giờ hoặc
Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h
hoặc Ceftazidime 1-2g TM
mỗi 8h hoặc Cefotaxime 2g
TM mỗi 6-8h
Ciprofloxacin 500mg uống mỗi
12 giờ hoặc Levofloxacin 750mg
uống mỗi 24 giờ hoặc Cefixime
200mg uống mỗi 12 giờ. Thời
gian 4-6 tuần
Acinetobacter
baumannii
Cefepime 2g TMC mỗi 8 giờ
hoặc Levofloxacin 750mg
TTM mỗi 24 giờ hoăc
Ciprofloxacin 400mg TTM
mỗi 8 giờ.
Levofloxacin 750mg uống mỗi
24 giờ hoặc Ciprofloxacin 400mg
uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6
tuần
Pseudomonas
aeruginosa
Piperacillin/Tazobactam 4,5g
TTM mỗi 6-8 giờ, hoặc
Ceftazidime 2g TM mỗi 8h,
hoặc Cefepime 2g TM mỗi 12
giờ, hoặc Imipenem/Cilastatin
0,5-1g TTM mỗi 6 giờ
Levofloxacin 750mg uống mỗi
24 giờ hoăc Ciprofloxacin 400mg
uống mỗi 8 giờ. Thời gian 4-6
tuần
TM: tĩnh mạch
TTM: truyền tĩnh mạch
TMC: tĩnh mạch chậm
Phẫu thuật phức tạp, có yếu tố nguy cơ ⃰: bệnh nhân lớn tuổi ≥ 60 tuổi, có bệnh
lý nội khoa đi kèm tiểu đường, tăng huyết áp, suy dinh dưỡng, béo phì, Cushing do
thuốc, suy giảm miễn dịch, nằm lâu, có vết thương lân cận vùng mổ, đã từng phẫu
thuật, nhiễm trùng trước đây tại vùng mổ.
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN 1 (bệnh nhân số 11)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Nguyễn Ngọc H . Năm sinh: 1995, Giới: nam.
Địa chỉ: Phước Ai. Phước Vinh. Ninh Phước. Ninh Thuận
Số nhập viện: 2190074256
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 11 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân trái và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố
định ngoài cẳng chân. Sau đó, chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy điều trị tiếp.
III/ Chẩn đoán: Gãy hở nhiễm trùng mất đoạn xương cẳng chân trái đã được
cắt lọc, đặt cố định ngoài ngày thứ 11.
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Giữ khung cố
định khung cố định ngoài Muller sẵn có.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 9,5cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 16,43 tuần
Phương tiện cố định chính thức: đinh nội tủy
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên
V/ Kết quả
Thời gian lành xương lâm sàng: 2,4 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 3,2 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 5,5 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt
Kết quả chức năng: rất tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng
Hình 2: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng. A. Cắt lọc xương nhiễm
trùng; B: Đặt khối xi măng; C: Khâu mô mềm xung quanh che phủ xương
mất đoạn và khối xi măng
Hình 4a: Phẫu thuật ghép xương. A: Mô mềm trước phẫu thuật; B: rạch dọc
lớp màng cảm ứng - bộc lộ xi măng; C: Cố định vùng mất đoạn bằng đinh nội tủy;
D: Hỗn hợp xương ghép mào chậu và TCP
Hình 3: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật
A B C D
Sau mổ 2 tháng 3,2 tháng 12 tháng
Hình 4b: Phẫu thuật ghép xương; E: Ghép xương vào khoảng trống vùng mất
đoạn; F: Khâu lớp màng cảm ứng bao bọc xương ghép; G: X-quang kiểm tra sau
phẫu thuật
Hình 5: Diễn tiến lành xương trên X-quang. Tháng thứ 3 sau ghép xương, can
xương bắt cầu qua từ xương ghép qua đầu xương chủ ở 2 đầu và xuất hiện đường
viền đặc xương ở vùng ghép, liên tục với can bắt cầu. Tháng thứ 12, đặc xương thấy
rõ hơn ở vùng can bắt cầu và vùng ghép.
E F G
Hình 6. Kết quả chức năng
BỆNH ÁN 2 (bệnh nhân số 19)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Trương Ngọc D . Năm sinh: 1985, Giới: nữ.
Địa chỉ: Phước Dân. Ninh Phước. Ninh Thuận
Số nhập viện: 2190117684
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 09 tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán gãy hở xương đùi chân trái. Bệnh nhân được điều trị cắt lọc và kết hợp
xương nẹp vít. Sau phẫu thuật 02 tháng, bệnh nhân đau và chảy dịch vùng vết mổ mặt
ngoài đùi và được điều trị phẫu thuật lại 01 lần, sau đó vết mổ vẫn chảy dịch tái đi tái
lại nhiều lần.
III/ Chẩn đoán: Viêm xương chấn thương đùi trái
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc xương viêm – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt
cố định ngoài một bên một mặt phẳng cố định xương đùi mất đoạn.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 6,5cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 13,57 tuần
Phương tiện cố định chính thức: đinh nội tủy
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên
V/ Kết quả
Thời gian lành xương lâm sàng: 3,1 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 4,9 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 7 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt
Kết quả chức năng: tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1: Lâm sàng và X-quang bệnh nhân trước phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi
măng. Lỗ rò mặt ngoài 1/3 dưới đùi trái (mũi tên vàng)
Hình 2a. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng. A: Cắt lọc xương viêm (2 đầu
xương sau khi cắt lọc (mũi tên trắng), khoảng trống mất đoạn xương (mũi tên
vàng)); B: xương viêm cắt lọc
A B
Hình 2b. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng. C: Đặt cố định ngoài cố định
xương mất đoạn. D: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật
Hình 3. Phẫu thuật ghép xương. A: Lớp màng trơn láng sau khi tháo khối xi
măng (mũi tên vàng) bao qua 2 đầu xương (mũi tên trắng); B: Xi măng sau khi
tháo; C: hỗn hợp ghép gồm xương mào chậu và TCP; D: ghép vào vùng mất đoạn
C D
C D
A B
Hình 4. X-quang kiểm tra sau phẫu thuật
Hình 5. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương trên X-quang sau 4,9
tháng ghép xương
Sau mổ 3 tháng 4,9 tháng 16 tháng
Hình 6. Kết quả chức năng
BỆNH ÁN 3 (bệnh nhân số 2)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Hồ Thị Kim X. Năm sinh: 1980, Giới: nữ.
Địa chỉ: Tân Hóa. Tân Thành. Tân Châu. Tây Ninh
Số nhập viện: 2190058347
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 12 tháng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân chân trái. Bệnh nhân được điều trị cắt lọc 02 lần,
giữa các lần cách nhau khoản 03 tháng, nhưng cẳng chân vẫn sưng, đau tái đi tái lại
nhiều lần.
III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương chày trái
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt cố định ngoài
qua gối cố định xương mất đoạn.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 16,5cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 3 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 11,43 tuần
Phương tiện cố định chính thức: khung cố đinh ngoài Ilizarov
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên
V/ Kết quả
Thời gian lành xương lâm sàng: 5,4 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 10,3 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 21,5 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: tốt
Kết quả chức năng: tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1. Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật
Hình 2. Phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng lần 1
A B C D E
Hình 3. Phẫu thuật cắt lọc đặ khối xi măng lần 2. A, B: Loét da lộ xi măng; C:
Tháo khối xi măng kháng sinh cũ; D: Đặt khối xi măng kháng sinh mới; E:
chuyển vạt cơ sinh đôi trong che phủ xương và xi măng
A B C D
Hình 4. Phẫu thuật cắt lọc-đặt xi măng lần 3. A: Loét da lộ xi măng; B: Khối xi măng
tháo ra; C: Cắt lọc, thay khối xi măng kháng sinh; D: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật
Hình 6. X-quang kiểm tra sau phẫu thuật ghép xương
A B C D
Hình 5. Phẫu thuật ghép xương. A: Lâm sàng trước phẫu thuật; B: Khối xi
măng tháo ra; C: hỗn hợp ghép gồm xương mào chậu và TCP; D: Cố định xương
mất đoạn bằng cố định ngoài Ilizarov
24 tháng
Hình 7. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương trên X-quang sau
10,3 tháng ghép xương
1 tháng 3 tháng 6 tháng 10,3 tháng 18 tháng
Hình 8. Kết quả chức năng
BỆNH ÁN 4 (bệnh nhân số 32)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Nguyễn Quốc A. Năm sinh: 1996, Giới: nam.
Địa chỉ: Tân Hòa. Xuân Trường. Xuân Lộc. Đồng Nai
Số nhập viện: 2180007193
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 11 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán gãy hở xương cẳng chân phải và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố
định ngoài cẳng chân. Hiện cẳng chân đau và chảy dịch nhiều nơi vết thương.
III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương chày phải
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Giữ cố định
ngoài Muller cố định xương mất đoạn.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 12,5cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 2 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 12,57 tuần
Phương tiện cố định chính thức: khung cố đinh ngoài Ilizarov
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên
Gãy lại xương chày do chấn thương sau ghép xương 23,97 tháng. Sau tháo
khung cố định ngoài 6,77 tháng.
V/ Kết quả
Thời gian lành xương lâm sàng: 10,7 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 13,5 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 18,8 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: trung bình
Kết quả chức năng: tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1. Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật. Lâm sàng lộ xương và dịch
đục vùng mất đoạn xương (mũi tên trắng)
A B C
Hình 2. Phẫu thuật cắt lọc- đặt khối xi măng kháng sinh. A: Đặt xi măng kháng
sinh vùng mất đoạn xương sau khi cắt lọc; B: che phủ xương và xi măng; C: X-
quang kiểm tra sau phẫu thuật.
A B C D
Hình 3a. Phẫu thuật ghép xương. A. Mô mềm trước phẫu thuật. B, C: Rạch dọc lớp
màng cảm ứng, tháo khối xi măng; D: Hỗn hợp ghép vào vùng mất đoạn xương
Hình 3b. Phẫu thuật ghép xương. Phương tiện cố định chính thức là cố định
ngoài Ilizarov do tình trạng mô mềm xơ chai, sẹo xấu, cản trở sử dụng phương tiện
kết xương bên trong
Sau mổ 2 tháng 6 tháng 13,5 tháng 16 tháng
Hình 4. Diễn tiến lành xương trren X-quang. Lành xương trên X-quang
sau 13,5 tháng ghép xương
Hình 5. Gãy lại sau chấn thương tai nạn giao thông
Hình 6. Kết hợp xương bằng khung Ilizarov và xuyên kim Kirschner ổ gãy
Hình 7. Lâm sàng và lành xương trên X-quang sau 7 tháng phẫu thuật gãy lại
Hình 8. Kết quả chức năng
BỆNH ÁN 5 (bệnh nhân số 1)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Đặng Văn V. Năm sinh: 1979, Giới: nam.
Địa chỉ: Ấp 6. Nam Thái. An Biên. Kiên Giang
Số nhập viện: 2200075489
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 03 tuần, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán gãy hở xương xương đùi trái và được điều trị phẫu thuật cắt lọc 02 lần và
đặt cố định ngoài qua gối. Nhưng bệnh nhân vẫn đau và chảy dịch nơi vết thương
III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng mất đoạn xương đùi trái
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt lại khung cố
định ngoài qua gối cố định xương đùi mất đoạn.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 12,5cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 13,43 tuần
Phương tiện cố định chính thức: nẹp vít
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 02 bên
V/ Kết quả
Thời gian lành xương lâm sàng: 4,5 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 6,5 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 11,3 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt
Kết quả chức năng: tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1. Phẫu thuật cắt lọc-đặt xi măng kháng sinh. A: Cắt lọc xương viêm; B:
Lấp khoảng mất đoạn xương bằng khối xi măng kháng sinh; C: X-quang trước phẫu
thuật; D: X-quang sau phẫu thuật
A
B C D
E
Hình 2. Phẫu thuật ghép xương. A: Mô mềm trước phẫu thuật; B: Rạch dọc
lớp màng cảm ứng bộc lộ khối xi măng; C: Khối xi măng sau khi tháo; D: hỗn
hợp ghép; E: Cố định xương mất đoạn bằng nẹp vít và đổ hỗn hợp ghép vào
khoảng trống mất đoạn xương
A B
C D
Hình 3. Diễn tiến lành xương trên X-quang. Lành xương sau 6,5 tháng ghép xương
Hình 4. Kết quả chức năng
16 tháng
Sau mổ 2 tháng 6,5 tháng 11 tháng
BỆNH ÁN 6 (bệnh nhân số 40)
I/Hành chánh:
Họ và tên: Huỳnh Công C . Năm sinh: 1964, Giới: nam.
Địa chỉ: Tân Đông B. Thanh Bình. Thanh Bình. Đồng Tháp
Số nhập viện: 2190011470
II/ Bệnh sử: Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân bị máy cắt đá cắt vào cẳng tay.
Chẩn đoán gãy hở xương trụ phải và được điều trị phẫu thuật cắt lọc, đặt cố định
ngoài và chuyển vạt bẹn che phủ. Sau 2 tuần tháo khung cố định ngoài, bệnh nhận
loét, chảy dịch vùng chấn thương, nên chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy điều trị tiếp.
III/ Chẩn đoán: Nhiễm trùng sau gãy hở xương xương trụ phải/ tổn thương
thần kinh trụ.
IV/ Điều trị
Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt lọc – đặt khối xi măng kháng sinh. Đặt khung cố
định ngoài cố định vùng mất đoạn xương trụ.
Chiều dài mất đoạn xương sau cắt lọc 9,5 cm
Số lần phẫu thuật giai đoạn I: 1 lần
Giai đoạn II: Phẫu thuật ghép xương
Thời gian giữa 2 giai đoạn: 22,43 tuần
Phương tiện cố định chính thức: nẹp vít
Số bên mào chậu lấy xương ghép : 01 bên
V/ Kết quả
Không lành xương sau khi phẫu thuật tháo xi măng và ghép xương 12 tháng
Điều trị: thay nẹp vít và ghép xương xốp mào chậu tự thân
Thời gian lành xương lâm sàng: 2,4 tháng
Thời gian lành xương trên X-quang: 3,8 tháng
Thời gian chịu lực hoàn toàn: 5,5 tháng
Kết quả chất lượng lành xương: rất tốt
Kết quả chức năng: tốt
Hình ảnh minh họa
Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật. A: Cắt lọc- đặt cố định ngoài và
xoay vạt bẹn che phủ sau gãy hở xương trụ; B, C: X-quang sau phẫu thuật; D:
Nhiễm trùng sau tháo khung cố định ngoài, biểu hiện trên lâm sàng: lỗ rò (mũi tên
trắng); ổ tụ dịch (mũi tên vàng)
A B C D
Hình 2: X-quang kiểm tra sau phẫu thuật cắt lọc-đặt khối xi măng
Hình 3: Phẫu thuật tháo xi măng và ghép xương. A: lâm sàng trước phẫu thuật;
B, C: X-quang trước phẫu thuật; D: Bộc lộ khối xi măng; E: Tháo khối xi măng
Hình 4: Diễn tiến X-quang sau phẫu thuật. Không có can bắt cầu từ xương
ghép qua đầu gần xương chủ ở sau 3 tháng đến 12 tháng (mũi tên vàng), mặt dù có
can bắt cầu ở đầu xa (mũi tên trắng)
A B C D E
Sau mổ 1 tháng 3 tháng 12 tháng
Hình 5: Phẫu thuật ghép xương và thay nẹp vít. A: Khe gãy; B, C: X-quang
kiểm tra sau phẫu thuật
Hình 6: Lành xương trên X-quang sau 3,8 tháng phẫu thuật thay nẹp vít và
ghép xương
A B C
Hình 7: Lành xương trên X-quang và kết quả chức năng.