Chuyên đề Chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư phổi điều trị hóa chất

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư (UT) phổ biến nhất trên toàn cầu và số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5%. Cho tới nay, đây vẫn là căn bệnh tiên lượng xấu, chỉ có 15% số bệnh nhân sống quá 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh [6]. Ở Việt Nam, theo ghi nhận tại Hà Nội giai đoạn 2006-2007, UTP chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, chiếm 21,4% trong các loại UT, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 39,9/100.000 ở nữ, chiếm 8,1% ở vị trí thứ 4 trong các loại UT ở nữ giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,2/100.000. Cùng với sự phát triển của đô thị hóa, công nghiệp hóa cũng như các kỹ thuật chẩn đoán điều trị hiện đại thì con số này sẽ còn tăng [7]. Điều trị UTP là một quá trình phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, ...). Các phương pháp này đều gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người bệnh. Hơn thế nữa, phổi là một tạng quan trọng trong cơ thể, khi bị tổn thương sẽ ảnh hưởng mạnh đến các cơ quan khác, thậm chí cả khả năng sống còn của người bệnh. Chính những lý do nêu trên mà việc chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UTP là vô cùng quan trọng. Nó không chỉ mang lại cuộc sống, sức khỏe cho người bệnh mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống, làm cho họ thoải mái trong những khoảng thời gian ngắn ngủn còn lại. Hóa trị là một trong ba phương pháp cơ bản điều trị UTP là phương pháp được chỉ định thường xuyên trong nhiều giai đoạn, nó đã đưa lại nhiều hiệu quả tốt rõ rệt tuy nhiên những tác dụng phụ thường gặp cũng ảnh hưởng không nhỏ tới cuộc sống của người bệnh. Chính vì vậy, công tác chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân UTP điều trị hóa chất là hết sức quan trọng, cần được lưu tâm ngay từ khi mới được chẩn đoán và xác định hướng điều trị nhằm đảm bảo BN điều trị đủ phác đồ, phòng ngừa các biến chứng và giảm nhẹ các tác dụng phụ của hóa chất, giảm chi phí và thời gian nằm viện, tăng chất lượng cuộc sống và nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài thời gian sống thêm [19]. Do đó, chúng tôi viết chuyên đề này với hai nội dung: 1. Mô tả các biến chứng và tác dụng phụ thường gặp của điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTP. 2. Lập kế hoạch chăm sóc cho BN UTP điều trị hóa chất. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI 1.1. Đại cương về ung thư phổi 1.1.1. Định nghĩa Ung thư phổi là bệnh lý ác tính các tế bào phủ trong của khí quản, phế quản, tiểu phế quản hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô. Tổn thương có thể ở một hoặc hai phổi [13]. Hình 1.1: Vị trí ung thư phổi 1.1.2. Nguyên nhân sinh bệnh Các tác nhân sinh u (carcinogenesis), bắt đầu chịu sự tác động bởi một chất sinh ung thư (carcinogen) như hút thuốc lá, asbestos, bụi than sẽ làm tế bào bình thường đột biến tiến triển dần đến các tế bào tiền ác tính rồi ác tính có khả năng di căn [6], [15]. Yếu tố nguy cơ do lối sống: Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất: 85% bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc trước đó. Người ta cũng thấy rằng hút thuốc thụ động làm tăng đáng kể tỷ lệ UTP. Ước tính khoảng 3,400 tử vong do ung thư phổi ở những người trưởng thành không hút thuốc. Những người tiếp xúc với khói thuốc trong thời gian dài có thể tăng nguy cơ mắc bệnh đến 24%. Thực nghiệm đã chứng minh Thang Long University Library 3 thuốc lá là nguyên nhân của 85% UTP. Hóa chất có trong khói thuốc lá có nhiều loại nhưng 4-(N-methyl-N-nitrosamine)-1-(3-pyrdyl-butanone-NNK) là chất gây ung thư mạnh trên thực nghiệm. Ở Việt Nam, qua các nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc lào cũng đóng vai trò quan trọng trong UTP. Do nghề nghiệp: Radon, sợi asbestos trong các tấm cách điện và xây dựng tàu (tăng 7 lần nguy cơ tử vong ở những công nhân có làm việc với asbestos&tiếp xúc với asbestos kết hợp với hút thuốc lá làm tăng nhiều lần nguy cơ ung thư phổi), thạch tín (arsenic) (sản xuất đồng và thuốc trừ sâu), beryllium (công nghiệp hàng không và điện tử), kim loại (ni ken hay đồng), chromium, cadmium, nhựa than đá (hầm mỏ), hơi độc lò (khí mustard), ô nhiễm không khí: khói thải diesel, bức xạ. Yếu tố sinh học (Giới/tuổi): Nam giới có nguy cơ mắc UTP cao hơn nữ giới, Nguy cơ tăng lên theo tuổi. 70% UTP được chẩn đoán ở bệnh nhân trên 65 tuổi và số lượng bệnh nhân mới được chẩn đoán ở độ tuổi 50 hay sớm hơn đang ngày càng tăng. Tiền sử gia đình: Ung thư phổi ở một trong hai cha mẹ tăng nguy cơ mắc bệnh của con cái trước độ tuổi 50 [16]. Khuynh hướng di truyền: Tính không ổn định của gen là một trong những nguyên nhân ung thư phổi ở những bệnh nhân tuổi trẻ. Gen chịu trách nhiệm đến giờ vẫn chưa nhận diện được tuy nhiên bất thường của gen p53 (một gen tiêu diệt khối u), đang được nghi ngờ là gen đột biến ở nhiều bệnh nhân ung thư phổi. Gen EGFL6 có thể được xem như một chất chỉ điểm khối u. Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người gốc Hawai, và người Mỹ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha có nguy cơ ung thư phổi cao hơn. Người da đen độ tuổi 35 đến 64 có nguy cơ ung thư phổi cao gấp hai lần người Mỹ da trắng. Các bệnh mắc kèm: viêm nhiễm mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), và xơ phổi. Lao phổi: Tổn thương các mô phổi lành có thể dẫn đến xuất hiện ung thư phổi. Xơ phổi: Bụi silic có thể là yếu tố gây ung thư phổi.COPD: những người bị giới hạn thông khí dẫn tới nguy cơ ung thư cao hơn đến 6,44 lần so với những người không bị. 4 Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn nhiều rau quả tươi có chứa các vitamin A, C, E có khả năng chống oxy hóa là giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi. 1.1.3. Phân loại ung thư phổi Hai nhóm giải phẫu bệnh lý chính của UTP là UTP tế bào nhỏ và UTP không phải tế bào nhỏ, hai nhóm này có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau [6], [13]. - Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Chiếm khoảng 10 -20%. Có tiên lượng rất xấu, tử vong nhanh mặc dù đáp ứng tốt với điều trị. Hình 1.2: Mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Gồm: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô vảy + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tuyến vảy + Các loại khác như: Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mô tế bào sáng. Thang Long University Library 5 Hình 1.3: Mô bệnh học ung thư phổi không tế bào nhỏ 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn sớm: bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng [2].Dấu hiệu gợi ý: + Thường là nam giới trên 40 tuổi + Nghiện thuốc lá, thuốc lào + Ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả. - Giai đoạn tiến triển:Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương. + Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí. + Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. + Hội chứng trung thất [1], [2]:  Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ.  Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau.  Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi  Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương.  Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh. 6  Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hoành, khó thở.  Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác.  Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi. + Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim. + Tràn dịch màng phổi: tức ngực, khó thở, hô hấp kém. + Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt [5] + Các dấu hiệu do di căn: Hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực, di căn não(hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú), di căn xương(đau, gãy xương bệnh lý), di căn phổi đối bên, di căn gan (thường không có triệu chứng lâm sàng). + Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ  Ngón tay dùi trống  Đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH  Hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH  Tăng canxi máu do khối u bài tiết chất giống PTH  Vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống Gonadotropin  Hội chứng giả nhược cơ  Hội chứng da liễu: Viêm da cơ. 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng - Tế bào học: Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản. Tế bào hạch thượng đòn nếu có. - Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng: Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. Ngoài ra còn để đánh giá khả năng phẫu thuật. Thang Long University Library 7 Hình 1.4: Xquang ngực ung thư phổi Hình 1.5: Ung thư phổi trên CT - Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) và PET/CT: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trị, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi. - Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT: Có giá trị với các khối u ngoại vi gần thành ngực. - Nội soi phế quản: Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên vách phế quản để chẩn đoán mô bệnh học. - Các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn bệnh: +Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng. +Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện di căn xưong từ rất sớm so với chụp X quang xương thông thường. Từ đó giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. + Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị, đánh giá đáp ứng. +Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp CT sọ não: phát hiện di căn não. + Đo chức năng hô hấp: kiểm tra tình trạng thông khí ở phổi 8 Hình 1.6: Nội soi phế quản sinh thiết ung thư phổi 1.1.6. Chẩn đoán và nguyên tắc điều trị - Chẩn đoán xác định dựa vào: kết quả tế bào học và mô bệnh học + Triệu chứng lâm sàng như trên. + Hình ảnh khối u được xác định qua chụp X quang lồng ngực và CT. + Nội soi phế quản kết hợp với sinh thiết tổn thương. + Trường hợp nghi ngờ, khối u ở ngoại vi thì tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT. Thang Long University Library 9 + Sinh thiết hạch di căn. - Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi (chụp X quang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh 1 tháng), áp xe phổi (hội chứng nhiễm trùng, hình hang trên X quang, đáp ứng với điều trị kháng sinh). - Chẩn đoán giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp tiên luợng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Phân loại giai đoạn bệnh khác nhau tuỳ theo thể mô bệnh học. + Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Được chia thành 2 giai đoạn: - Giai đoạn khu trú: Khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trường chiếu xạ. Thường đánh giá giới hạn ở 1/2 lồng ngực và hạch vùng bao gồm hạch trung thất, hạch thượng đòn cùng bên. - Giai đoạn lan tràn: Khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. + Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Theo phân loại TNM lần thứ 7 của Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2009 và Hiệp hội phòng chống ung thư UICC (Union International Contre le Cancer) [16]. - Hệ thống đánh giá TNM xác định giai đoạn UTP dựa trên các yếu tố sau: kích thước của khối u nguyên phát (Tumor, T), sự di căn hạch bạch huyết (Nodes, N) và di căn đến các cơ quan khác hay di căn xa (Metastases, M).  Khối u nguyên phát (T) - Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị: Giai đoạn IA (T1 N0 M0), IB (T2 N0 M0). Điều trị phẫu thuật có thể cứu chữa được 60-80% BN. Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt BN có thể điều trị triệt căn bằng xạ trị đơn thuần liều cao. Giai đoạn IIA (T1 N1 M0), IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0). Khối u ở phổi và hạch vùng. Điều trị bằng phẫu thuật (trừ những BN có bệnh phối hợp) và điều trị bổ trợ hóa chất hoặc xạ trị hoặc cả hai. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật đang được nghiên cứu. Giai đoạn IIIA (T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0): Ung thư và hạch ở một bên phổi. Một số trường hợp có thể cân nhắc phẫu thuật (T3NO-1), thông thường 10 là điều trị đa phương thức với hóa chất được sử dụng trước các phương pháp khác, các thử nghiệm lâm sàng về kết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đang được nghiên cứu. Giai đoạn IIIB (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0, T4 N3 M0) Ung thư di căn tới các hạch ở phổi đối bên. Chủ yếu là điều trị hóa chất và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật. Giai đoạn IV (Bất kỳ T Bất kỳ N M1) Ung thư đã di căn tới các cơ quan khác. Chủ yếu là điều trị giảm nhẹ. Các thuốc điều trị đích đang được nghiên cứu. 1.2. Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi 1.2.1. Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ - Chỉ định [6], [16] : + Giai đoạn IV, IIIB, IIIA. Giai đoạn IB, IIA cần được cân nhắc. + Các trường hợp chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, tia xạ. - Vai trò: + Điều trị bổ trợ: Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn III đều có nguy cơ di căn xa cao khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần. Vì vậy phương thức điều trị chung của giai đoạn này là phối hợp hoá chất kết hợp với tia xạ và hoặc phẫu thuật. Xạ trị hoặc phẫu thuật được tiến hành với khối u trong lồng ngực trong khi hoá chất diệt các tế bào vi di căn mà phẫu thuật và tia xạ không giải quyết hết được. Mặt khác hoá chất còn giúp làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với tia xạ và giảm bớt thể tích u. + Hoá chất tân bổ trợ: Được chỉ định cho giai đoạn IIIA có N2. Mục đích là điều trị tổn thương vi di căn từ sớm và hạ thấp giai đoạn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. + Điều trị hoá chất đơn thuần: Được chỉ định: giai đoạn IV.Khi bệnh nhân ở giai đoạn IV, để giúp cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng sống có thể kết hợp hoá chất với các biện pháp khác như tia xạ, điều trị laser qua nội soi, xạ trị áp sát... 1.2.2 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ: Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di căn xa và là loại nhạy cảm với điều trị hoá chất nên hoá trị đóng vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Hoá chất Thang Long University Library 11 giúp giảm tỉ lệ tái phát, di căn xa và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp xạ trị. 1.2.3. Những tác dụng phụ thường gặp của điều trị hóa chất - Suy tủy: nhiễm trùng (giảm bạch cầu), thiếu máu (giảm hồng cầu), chảy máu (giảm tiểu cầu). - Độc tính trên thận: suy thận. - Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa: chán ăn, nôn và buồn nôn, tiêu chảy, táo bón. - Viêm niêm mạc: viêm loét dạ dày, viêm loét niêm mạc họng miệng. - Mệt mỏi. - Tụt huyết áp. - Phản ứng quá mẫn. - Rụng tóc. - Độc tính thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại biên (tê tay chân, dị cảm) và độc tính hệ thần kinh trung ương (thoái hóa chất trắng). - Tác dụng phụ trên hệ tim mạch: bệnh cơ tim, loạn nhịp nhanh, suy tim xung huyết, nhồi máu cơ tim. - Viêm phổi hay xơ hóa phổi. - Hoại tử do thoát mạch hóa chất - Viêm da do phản ứng hóa chất 12 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT 2.1. Vai trò của chăm sóc điều dưỡng Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTP điều trị hóa chất nói chung cần toàn diện và được quan tâm chú ý ngay từ khi mới chẩn đoán và xác định phương hướng điều trị. Điều này giúp cho BN có sự chuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với điều trị, phòng ngừa và giảm nhẹ các tác dụng phụ và biến chứng của điều trị hóa chất, làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng điều trị. Để làm được điều đó, bên cạnh thầy thuốc (quyết định các phác đồ điều trị) thì điều dưỡng viên giữ vai trò vô cùng quan trọng bởi lẽ họ là những người gần gũi nhất với người bệnh, trực tiếp thực hiện những y lệnh của thầy thuốc nên kịp thời phát hiện một cách sớm nhất những diễn biến bất thường ở người bệnh (cả về sức khỏe lẫn tâm lý), trên cơ sở đó có hướng xử trí thích hợp. 2.2. Qui trình điều dưỡng 2.2.1. Nhận định điều dưỡng Bệnh ung thư phổi cho tới nay vẫn là một bệnh tiên lượng xấu, diễn biến bệnh phức tạp do nhiều nhân tố (tâm lý, thể trạng bệnh nhân, phác đồ điều trị), thường kèm theo nhiều bệnh lý khác, tiến triển có thể ngày càng nặng dần cũng như các tác dụng phụ của hóa chất cũng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và chất lượng cuộc sống người bệnh. Thậm chí các biến chứng của điều trị nếu không được nhận biết kịp thời để điều trị và chăm sóc tích cực thì có thể dẫn tới tử vong. Việc nhận định ban đầu của điều dưỡng chủ yếu dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), ngoài ra còn dựa vào các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn bệnh và phác đồ điều trị. Cụ thể là: Hỏi bệnh - Thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện - Diễn biến bệnh và lý do chính làm BN phải vào viện (ho, khó thở, sốt,) Thang Long University Library 13 - Khai thác tiền sử bệnh về ho kéo dài, đau ngực, khó thở, giảm cân hay ho ra máu. Các chi tiết về tiền sử hút thuốc lá, các yếu tố nguy cơ khác (tiền sử gia đình, nghề nghiệp), các bệnh liên quan (COPD, lao, và khí phế thũng), mô tả các triệu chứng và khởi bệnh. - Tìm kiếm tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ bằng cách kiểm tra xem bệnh nhân có từng làm việc trong các ngành công nghiệp có liên quan hay sống ở vùng không khí ô nhiễm. Hỏi tiền sử gia đình để xác định trong gia đình có ai mắc ung thư phổi hay không. - Tiền sử dị ứng (dự phòng các phản ứng quá mẫn với điều trị) - Điều dưỡng cần hỏi liệu bệnh nhân có thay đổi về kiểu thở hay khàn tiếng (chèn ép thần kinh). Một vài bệnh nhân khi mới điều trị có thể có các triệu chứng của viêm phổi, viêm phế quản, đau thượng vị, các triệu chứng của di căn não (tri giác, đau đầu, nôn mửa, yếu liệt), di căn xương (đau xương, gãy xương bệnh lý), đau vai hay đau tay, phù phần trên cơ thể. - Các phương pháp điều trị trước đó: phẫu thuật, hóa chất (phác đồ gì, bao nhiêu chu kỳ, tác dụng phụ nào đã gặp phải), xạ trị (xạ vào đâu, bao nhiêu buổi, tác dụng phụ gặp phải), đặt stent khí quản, mở khí quản, đặt ống nội khí quản. - Tâm lý xã hội: tìm hiểu tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc như: trầm cảm, lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ. - Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, giai đoạn, quá trình điều trị và các tác dụng phụ có thể gặp phải. Khám lâm sàng - Toàn trạng: + Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường là 15 điểm. + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, kiểu thở. + Thể trạng (béo, gầy, trung bình), cần ghi cụ thể số kg cân nặng. + Da niêm mạc: đánh giá thiếu máu, mẩn ngứa, mụn nhọt, loét. + Móng tay: khum, có khía + Hạch ngoại biên: hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch bẹn 14 - Hệ hô hấp: + Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Kiểu thở: thở ngực, thở bụng. + Âm thở: mịn, thô + Xuất tiết đờm dãi: có, không. Đờm đặc hay lỏng + Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được + Kiểm tra đờm có thay đổi màu sắc hay không, đặc biệt có máu, màu đỏ nâu hay mủ không. + Bệnh nhân tự thở, đã đặt stent, đặt nội khí quản, mở khí quản. - Hệ tim mạch: + Nhịp tim: tần số, đều hay rối loạn nhịp. + Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái) + Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành - Thần kinh, tâm thần: + Tình trạng tăng áp lực nội sọ: nôn, đau đầu + Yếu hoặc liệt nửa người một bên hoặc tứ chi do di căn não hay di căn tủy, màng tủy. + Rối loạn ngôn ngữ do hiểu biết kém hoặc diễn đạt kém + Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, khàn tiếng + Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng, nuốt sặc + Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: + Nôn, buồn nôn, cảm giác chán ăn, số lượng bữa ăn trong ngày, lượng ăn từng bữa. + Số lần đi ngoài, phân đặc hay lỏng. + Đau bụng: có, không. Vị trí đau, kiểu đau, hướng lan, liên quan đến bữa ăn. - Hệ nội tiết-sinh dục: bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng lipid máu. Giảm hoặc mất ham muốn tình dục. - Cơ xương khớp: tình trạng đau mỏi cơ khớp, vận động khớp chủ động và thụ động. - Tâm lý: buồn phiền, lo lắng, cáu gắt, trầm cảm, sợ hãi, thờ ơ, mất ngủ, ... Thang Long University Library 15 Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Phân loại TNM và giai đoạn? + Phác đồ điều trị: Hóa chất? Liều lượng? Chu kỳ? Ngày thứ mấy sau điều trị hóa chất? + Vị trí và kích thước u phổi và các tồn thương khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, PET/CT. + Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa: kết quả nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường. 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Qua những nhận định ban đầu, người điều dưỡng cần biết cách tổng hợp, phân tích các dữ kiện thu nhận được nhằm xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoach chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên tùy từng trường hợp cụ thể. Một số chẩn đoán điều dưỡng thường gặp: - Giảm thông khí do thở không hiệu quả liên quan đến ứ đọng đờm - Sốt, nhiễm trùng liên quan đến giảm bạch cầu. - Chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu. - Thiếu máu, mệt mỏi liên quan đến giảm hồng cầu. - Mệt mỏi liên quan đến tác dụng phụ của điều trị hóa chất. - Nôn liên quan đến tác dụng phụ của điều trị hóa chất - Tiêu chảy liên quan đến tác dụng phụ của điều trị hóa chất - Táo bón liên quan đến tác dụng phụ của điều trị hóa chất - Chán ăn, thay đổi vị giác, thay đổi cân nặng liên quan đến tác dụng phụ của điều trị hóa chất. - Viêm da liên quan đến thoát mạch hóa chất, dị ứng thuốc. - Phản ứng khi truyền hóa chất: từ nhẹ, trung bình đến nặng và sốc phản vệ - Lo lắng và sợ hãi liên quan đến bệnh nhân phải đối mặt với bệnh và điều trị - Thiếu các kiến thức cần thiết về bệnh, phương pháp điều trị, tiên lượng, các tác dụng phụ và biến chứng có thể gặp phải do thiếu tiếp xúc, không quen thuộc với các nguồn thông tin, không tái khám 16 Hình 2.1. Chuẩn bị hóa chất 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 2 lần/ngày hay khi có báo cáo tình trạng bất thường của bệnh nhân hoặc theo chỉ định của bác sỹ (trước và sau truyền hóa chất). + Đánh giá tình trạng thông khí: xuất tiết đờm, tính chất đờm, khả năng di động của lồng ngực hạn chế (đau, yếu, mệt mỏi). + Đánh giá tình trạng sợ hãi hay lo lắng của BN liên quan đến khủng hoảng kéo dài,lo sợ hoặc do thay đổi tiến triển bệnh, lo sợ cái chết. + Trước điều trị hóa chất: Phác đồ điều trị hóa chất nào? Đường dùng? Ngày điều trị? Dung môi pha hóa chất? Các tác dụng phụ có thể gặp? + Điều trị hóa chất: 3 tra 5 đối trước khi truyền hóa chất. Tốc độ truyền? Những dấu hiệu bất thường: sốc phản vệ, thoát mạch hóa chất. + Sau khi điều trị hóa chất: tiếp tục theo dõi các dấu hiệu bất thường trước đó (nếu có) và các triệu chứng muộn như mệt mỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mất ngủ, cân nặng + Kết quả mong đợi:- Các dấu hiệu sống ổn định - Tình trạng tinh thần, thần kinh và thể chất dần ổn định - Đường thở thông thoáng - Không có triệu chứng bất thường xảy ra Thang Long University Library 17 - Can thiệp y lệnh + Thuốc điều trị thường: thuốc tiêm, thuốc uống, + Pha hóa chất: theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa ung bướu: tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền, + Thực hiện các thủ thuật: đặt sonde dạ dày, phụ bác sỹ đặt buồng tiêm truyền, mở khí quản, đặt ống nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm + Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh, + Kết quả mong đợi: - Người bệnh được sử dụng thuốc và hóa chất đúng, an toàn, không có tai biến. - Quá trình can thiệp thủ thuật không xảy ra tai biến với người bệnh - Chăm sóc cơ bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo về dinh dưỡng, tâm lý + Kết quả mong đợi: - BN được cung cấp đủ các chất dinh dưỡng, tâm lý ổn định - Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, không bị loét - Chăm sóc phòng ngừa, giảm nhẹ các tác dụng phụ của điều trị hóa chất + Phòng điều trị hóa chất đầy đủ dụng cụ can thiệp hoặc gần phòng cấp cứu khi cần thiết. + Điều trị dự phòng: dùng thuốc và không dùng thuốc + Kết quả mong đợi: - Không có tai biến trước, trong và sau điều trị hóa chất - Nhận biết sớm và can thiệp kịp thời khi có biến chứng - Giáo dục sức khỏe Mục tiêu: nâng cao sự hiểu biết của người bệnh và gia đình người bệnh + Giải thích và trả lời những thắc mắc và quan tâm của BN về tình trạng bệnh, chẩn đoán, tình trạng bệnh nhân, những yếu tố nguy cơ, những tác dụng phụ có thể gặp phải trong và sau khi điều trị hóa chất, cách chăm sóc và theo dõi người bệnh UTP điều trị hóa chất. + Hướng dẫn người bệnh đến cơ sở y tế để kiểm tra chẩn đoán và điều trị khi có các bất thường có thể nguy hiểm đến tính mạng như nôn nhiều, chảy máu nhiều, ho ra máu 18 nhiều, sốt, tiêu chảy nặng hoặc cần phải có đánh giá chuyên môn sâu thêm như: sự xuất hiện của các vết viêm loét, khó thở tăng lên, sốt, đau ngực tăng dần, và thay đổi số lượng và tính chất đờm. + Cung cấp địa chỉ liên lạc cho BN và người nhà để có thể liên lạc sau khi gặp điều dưỡng/sau khi ra viện. + Hướng dẫn chế độ ăn uống, chăm sóc, luyện tập và theo dõi tại nhà. + Kết quả mong đợi: BN và người nhà BN có kiến thức về bệnh, cách phòng ngừa-xử trí các tác dụng phụ của hóa chất, chăm sóc và tập luyện thích hợp. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch Cần ghi rõ giờ thực hiện và tiến hành các hoạt động chăm sóc theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. 2.2.4.1. Theo dõi Cần thực hiện các hoạt động theo dõi đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn trước trong và sau khi truyền hóa chất, kịp thời báo bác sỹ ngay khi có bất thường (tăng huyết áp, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, tần số thở). Nhằm phòng ngừa các phản ứng quá mẫn do hóa chất, thoát mạch, - Đánh giá tình trạng tri giác, liệt và rối loạn cảm giác (nếu có): để lưu ý theo dõi khi BN không tự theo dõi các bất thường tại vùng tiêm truyền được. - Theo dõi các triệu chứng bất thường nghi ngờ phản ứng với hóa chất: + Cảm giác khác thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, + Mẩn ngứa, ban đỏ, phù Quincke + Khó thở kiểu co thắt thanh quản (kiểu hen), ngạt thở + Đau quặn bụng, đái ỉa không tự chủ + Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê + Choáng váng, vật vã, giãy dụa, co giật - Theo dõi các biểu hiện của thoát mạch: nóng rát, tê bì, ban đỏ nhẹ, ngứa và sưng phồng. Trong vòng 2-3 ngày, ban đỏ và đau tăng lên, da đổi màu và chai cứng lại, Thang Long University Library 19 bong vảy khô hoặc rộp lên cũng có thể xuất hiện. Nếu lượng thuốc bị thoát mạch ít, các triệu chứng có thể biến mất trong vài tuần tiếp theo. Nếu thuốc thoát ra và lan rộng, sâu thì đỏ da, đau, hoại tử, bong vảy và loét sẽ tăng lên và hoại tử vàng có thể xuất hiện trong vài tuần sau đó. - Phòng điều trị cần thoáng, kín gió, đủ ánh sáng, bệnh nhân hóa trị có thể nằm hay ngồi tùy theo sức khỏe và nguyện vọng của mỗi bệnh nhân. Tránh di chuyển nhiều (dễ tắc kim, chệch kim, thoát mạch ) - Theo dõi các triệu chứng hô hấp: khó thở, tăng tiết đờm dãi, chăm sóc ống mở khí quản và hút đờm dãi nhẹ nhàng tránh xây xước (nếu có). - Theo dõi các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, chán ăn, thay đổi vị giác. - Theo dõi các độc tính trên hệ thần kinh: bệnh lý thần kinh ngoại biên, độc tính với hệ thần kinh trung ương. - Theo dõi các biểu hiện độc tính ức chế tủy xương: sốt (giảm bạch cầu), thiếu máu (giảm hồng cầu), chảy máu (giảm tiểu cầu). - Theo dõi các triệu chứng khác: mệt mỏi, mất ngủ, lo âu, sợ hãi, buồn. 2.2.4.2. Can thiệp y lệnh Nói chung, khi có y lệnh, người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định (đường dùng, tốc độ tiêm truyền, lượng dùng). Ngoài ra còn cần theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. - Điều dưỡng cần thực hiện y lệnh tiêm truyền do bác sỹ chuyên khoa ung bướu ký chỉ định: tên thuốc, liều lượng, dung dịch pha loãng thuốc, lượng dịch, tốc độ truyền, - Điều dưỡng cũng cần hiểu những tác dụng phụ của hóa trị để cùng với bác sỹ phối hợp xử trí và hướng dẫn người bệnh yên tâm, không quá hốt hoảng và báo cáo kịp thời những triệu chứng bất thường. - Thực hiện các thủ thuật theo y lệnh: hút đờm dãi, đặt sonde dạ dày (BN nôn nhiều). - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt buồng tiêm truyền. 20 - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, vi sinh, 2.2.4.3. Chăm sóc cơ bản - Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn. - Đảm bảo yêu cầu vô khuẩn khi thực hiện các thủ thuật, đặc biệt lưu ý những bệnh nhân hạ bạch cầu. - Đảm bảo dinh dưỡng: + Chế độ ăn là một trong những yếu tố môi trường, cả gây bệnh hoặc bảo vệ, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển UT. Sự phát triển của UT có thể làm tăng nguy cơ bị suy dinh dưỡng do chính bệnh UT hoặc tác dụng của điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến điều trị tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng BN. + Mục tiêu là duy trì cân nặng hợp lý với BMI trong khoảng 20-23 + Khuyên BN tăng khẩu phần ăn: tăng số bữa ăn, tăng năng lượng và lượng chất dinh dưỡng của thực phẩm và dịch, đồ uống giàu dinh dưỡng. Ăn chín uống sôi, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. + Ăn nhiều loại hoa quả và rau (khuyến cáo 25-35gam/ngày, ít nhất 300 gam/ngày) + Không ăn quá nhiều thịt các loại (khoảng 100 gam/ngày) + Uống từ 8-10 ly nước mỗi ngày + Uống rượu và đồ uống có cồn với số lượng vừa phải nếu không ngưng hẳn + Không tự uống bổ sung caroten và các vi chất dinh dưỡng liều cao vì đến giờ vẫn chưa xác định được nguy cơ và hiệu quả. + Chế độ ăn cho BN nôn và buồn nôn:  Uống ít nước trong khi ăn, tránh gây cảm giác đầy bụng, óc ách, dễ nôn. Tốt nhất là uống chậm, sử dụng ống hút.  Tránh ăn thức ăn dầu mỡ, cay nồng, nóng  Ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày  Không nên nằm ngay sau khi ăn  Tránh ăn uống những thực phẩm đậm mùi trong phòng kín  Tránh bắt ăn những thức ăn mà BN không thích hoặc trước đó đã gây nôn Thang Long University Library 21 - Chăm sóc tâm lý xã hội cho bệnh nhân UTP truyền hóa chất [18] + Xác định ý nghĩa cuộc sống, điều trị. Điều này giúp BN học cách chấp nhận bệnh tật, xây dựng niềm tin và xác định mong đợi điều trị phù hợp với thực tế từng BN. + Giúp BN lên kế hoạch (phương hướng & mục tiêu), chế ngự lòng tự trọng và kiêu hãnh (hợp tác với nhân viên y tế và người chăm sóc, bộc lộ cảm xúc) + Giúp BN học cách chấp nhận các kết quả không như mong đợi & đau khổ, từ đó xác định lại hy vọng, điểm mạnh và nguồn lực để tìm tới sự thanh thản. + Báo với bác sỹ điều trị để kịp thời sử dụng thuốc (an thần, chống trầm cảm, ...) nếu có những biểu hiện bất thường 2.2.4.4. Phòng ngừa các tác dụng phụ của điều trị hóa chất Ức chế tủy xương Giảm bạch cầu: Chẩn đoán giảm bạch cầu trung tính khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối giảm bằng hoặc thấp hơn 2G/l. Nếu số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối giảm xuống thấp hơn 500/mm3, bệnh nhân được xem là giảm bạch cầu trung tính nặng. Nguy cơ nhiễm trùng cao và rất nghiêm trọng có thể nhanh chóng đe dọa tính mạng [3], [4]. Can thiệp điều dưỡng: theo dõi và giáo dục người bệnh lưu ý những dấu hiệu và triệu chứng: sốt, đau họng, ho hoặc khó thở mới xuất hiện, nghẹt mũi, tiểu rát, rét run, tiêu chảy, hoặc xuất hiện các triệu chứng: đỏ, sưng, đau và nóng ở vị trí tổn thương hoặc ở vị trí truyền tĩnh mạch, đặt buồng tiêm truyền hoặc đặt catheter. Thông báo cho thầy thuốc để kiểm tra lại công thức máu của bệnh nhân. Thực hiện tiêm thuốc kích thích tăng bạch cầu filgrastin (thường là Neupogen, Ior Leucocim tiêm trong da) nếu có chỉ định.[4], [8] Giảm hồng cầu: Tình trạng thiếu máu được đánh giá dựa trên 2 chỉ số: số lượng hồng cầu và hemoglobin (Hb). Cần can thiệp khi Hb ≤ 10 g/dl. Can thiệp điều dưỡng: theo dõi và giáo dục người bệnh lưu ý những dấu hiệu và triệu chứng: Mệt mỏi, da hoặc niêm mạc (ở miệng và nướu răng) xanh xao hoặc tái nhợt đi, chóng mặt, nhức đầu, kích thích, khó thở, đặc biệt là những lúc gắng sức, hạ huyết áp, tăng nhịp tim hoặc nhịp thở (hoặc cả hai). 22 Thực hiện truyền máu theo đúng nguyên tắc truyền máu. Tiêm thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu erythropoietin theo chỉ định. Do những yếu tố tăng trưởng này có thể làm gia tăng nguy cơ bị huyết khối nên bệnh nhân cần phải được theo dõi sát công thức máu mỗi khi tái khám. Giáo dục để bệnh nhân tự nhận biết khi cảm thấy triệu chứng khó thở nặng nề hơn, đau hoặc sưng chân, chóng mặt hoặc hoa mắt, tăng huyết áp, mệt mỏi hoặc thì phải báo ngay nhân viên y tế [1], [4]. Giảm tiểu cầu: Giới hạn bình thường của số lượng tiểu cầu là 150-450 G/l. Bệnh nhân được coi là hạ tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu thấp hơn mức bình thường, từ 150-750 G/l (độ 1); từ 74-50 G/l (độ 2); từ 25-49,9 G/l (độ 3); từ < 25 G/l (độ 4). Can thiệp điều dưỡng: theo dõi và giáo dục người bệnh lưu ý những dấu hiệu và triệu chứng: dễ bị thâm tím, chảy máu kéo dài hơn bình thường sau khi bị một vết cắt hoặc vết xước nhỏ, bị chảy máu nướu răng hoặc chảy máu mũi, xuất hiện những đốm petechiae (những chấm nhỏ màu đỏ hồng trên da), nhức đầu, có máu trong phân hoặc nước tiểu. Thực hiện truyền tiểu cầu nếu có chỉ định theo đúng quy trình truyền máu an toàn. Tiêm thuốc tăng sinh tiểu cầu nếu có chỉ định [1], [4]. Buồn nôn và nôn Triệu chứng có thể xuất hiện ngay sau khi hóa trị hoặc sau đó. Chất lượng giấc ngủ ngày hôm trước và việc có BN trong phòng bị nôn cũng làm tăng nguy cơ nôn Can thiệp điều dưỡng:Những yếu tố có thể ảnh hưởng đến số lượng và độ nặng của triệu chứng bao gồm: từng bị say sóng, say tàu xe trước đây, đã từng bị buồn nôn và nôn nặng nề trước đây, mệt mỏi, lo lắng trong quá trình điều trị, uống rượu nặng (hiện tại hoặc trước đây), là phụ nữ ở độ tuổi còn hành kinh (có nguy cơ cao bị buồn nôn và nôn nặng và kéo dài). Thông báo những tác dụng phụ có thể và hướng dẫn những cách không dùng thuốc để điều trị nôn chẳng hạn như: uống trà gừng, những bài tập thư giãn, nhạc êm dịu. Thực hiện tốt y lệnh cho bệnh nhân dùng thuốc chống nôn theo đường uống hoặc tiêm (phải đưa vào cơ thể người bệnh trước hóa trị khoảng 30 phút).[9]. [12], [16]. Thang Long University Library 23 Chán ăn và thay đổi cân nặng Hầu hết các loại thuốc hóa trị có thể gây ra chán ăn ở một mức độ nào đó, giảm hoặc mất hoàn toàn khẩu vị. Chán ăn, cũng như sụt cân, có thể là hậu quả trực tiếp của ung thư trên hoạt động chuyển hóa của cơ thể. Triệu chứng chán ăn có thể nhẹ. Nếu nặng, nó có thể dẫn đến suy nhược, một dạng thiếu dinh dưỡng kèm theo mất cơ. Can thiệp điều dưỡng: Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý. Theo dõi cân nặng hàng tuần và ghi lại biểu đồ cân nặng. Báo lại với bác sỹ điều trị nếu có hiện tượng giảm cân quá nhanh hay tăng cân do tác dụng phụ của thuốc (corticoid).[12] Thay đổi vị giác Những thuốc điều trị ung thư và chính bản thân ung thư có thể gây thay đổi mùi vị của một số loại thức ăn. Sự thay đổi vị giác có thể dẫn đến chán ăn, suy sinh dưỡng và thay đổi cân nặng. Can thiệp điều dưỡng: Đối với triệu chứng thay đổi vị giác do hóa trị, lưu ý và phát hiện những dấu hiệu bất thường về vị giác: Ghét hoặc tăng thèm muốn những thức ăn ngọt, không thích những thức ăn có vị đắng, ghét cà chua hoặc những thức ăn làm từ cà chua, ghét thịt bò hoặc thịt heo, liên tục cảm thấy có vị kim loại hoặc vị thuốc bên trong miệng. Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc vệ sinh miệng, răng giả và mùi khó chịu có thể ảnh hưởng đến khả năng nếm của bệnh nhân. Thay đổi vị giác và khứu giác có thể vẫn tiếp diễn cùng lúc với thời gian hóa trị, thậm chí còn kéo dài lâu hơn. Khoảng 6, 7 tuần sau khi hóa trị kết thúc, vị giác và khứu giác thường (nhưng không phải là luôn luôn) sẽ trở lại bình thường. [9],[12] Loét miệng hoặc họng Loét ở miệng, họng và thực quản thường chỉ là nhất thời, thường xuất hiện từ 5 đến 14 ngày sau khi hóa trị. Viêm miệng thường tự hồi phục sau 2 đến 3 tuần và lành hoàn toàn khi kết thúc hóa trị. [9], [12] Can thiệp điều dưỡng: Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng, súc họng hoặc ngậm nước muối sinh lý, bôi xịt thuốc sát trùng bảo vệ niêm mạc. 24 Táo bón Táo bón thường kèm theo phân khô, cứng, căng bụng, đầy hơi, co cứng hoặc đau. Những yếu tố nguy cơ của táo bón bao gồm: dùng những thuốc giảm đau có tính chất gây nghiện, thiếu vận động, ăn ít chất xơ và giảm lượng thức ăn đi vào cơ thể, giảm uống nước và mất nước, nghỉ ngơi tại giường, trầm cảm [9], [12]. Can thiệp điều dưỡng: Tìm nguyên nhân để khắc phục và có hướng xử trí. Giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân và người nhà chú ý đến lịch đi ngoài của bệnh nhân, cố gắng hoạt động, ăn những thức ăn có chất xơ và uống ít nhất 2-3 lít nước mỗi ngày. Báo với bác sỹ nếu bệnh nhân 3 ngày chưa đại tiện. Tiêu chảy Tiêu chảy có thể trở nên trầm trọng và đe dọa mạng sống nếu nó gây mất nước, suy dinh dưỡng, mất cân bằng điện giải. Can thiệp điều dưỡng: Báo lại với bác sĩ nếu như bệnh nhân bị tiêu chảy để có thể được điều trị nhanh chóng. Ghi lại số lần tiêu chảy, lượng và tính chất phân rồi cung cấp thông tin này cho bác sĩ [9], [12]. Mệt mỏi Mệt mỏi là một trong những triệu chứng thường gặp nhất của ung thư và hóa trị. Bệnh nhân thường cảm thấy: kiệt sức, yếu ớt, mất năng lượng, giảm khả năng hoạt động thể lực cũng như trí tuệ, khó khăn trong suy nghĩ và tập trung, hay quên. Triệu chứng mệt mỏi mà những bệnh nhân ung thư cảm thấy không liên quan đến hoạt động và không khỏi khi nghỉ ngơi hoặc ngủ. Mệt mỏi có thể kéo dài và gây ảnh hưởng đến sức khỏe cùng với chất lượng sống của bệnh nhân. Can thiệp điều dưỡng: Thông báo triệu chứng này với bác sĩ để có thể điều trị những nguyên nhân thực thể (thiếu máu) và giúp người bệnh đối phó được với chúng [3], [18]. Những tác dụng phụ khác Những thay đổi ở hệ thần kinh ngoại biên thường ảnh hưởng đến tay và chân, bao gồm: tê, ngứa ran, giảm cảm giác, đau. Những thay đổi ở hệ thần kinh ngoại biên có thể làm bệnh nhân cảm thấy vụng về và gây khó khăn cho những hoạt động thường Thang Long University Library 25 ngày như mở hàm, thắt nút hoặc bóp tuýp kem đánh răng. Các dây thần kinh có thể lành trở lại và nếu giảm liều hóa trị hoặc ngưng điều trị, các triệu chứng thường sẽ giảm hoặc biến mất. Tuy nhiên, đôi khi có những trường hợp bị tổn thương vĩnh viễn. Những vấn đề về sinh sản và tình dục có thể xuất hiện sau khi được điều trị hóa chất. Loại vấn đề nào mà bệnh nhân sẽ gặp phải còn phụ thuộc vào độ tuổi khi được điều trị, liều lượng và thời gian điều trị, loại thuốc được dùng. Các dấu hiệu tổn thương gan bao gồm: vàng da hoặc vàng củng mạc mắt, mệt mỏi, đau ở phần dưới xương sườn bên phải, sưng, phù nề ở bụng hoặc ở chân.Những dấu hiệu có thể gặp của tổn thương thận bao gồm: nhức đầu, đau ở phần dưới của lưng, mệt mỏi, yếu ớt, buồn nôn, tăng huyết áp, thở nhanh, thay đổi số lần đi tiểu, thay đổi màu sắc nước tiểu, sưng hoặc phù nề cơ thể [18]. Can thiệp điều dưỡng: Hướng dẫn bệnh nhân thông báo bất kỳ những thay đổi kể trên và báo lại cho các bác sĩ ngay khi cần thiết. 2.2.4.5. Xử trí các biến chứng của điều trị hóa chất - Thoát mạch hóa chất [10], [17] + Dự phòng: là phương pháp tốt nhất với các biến chứng thoát mạch. Một số biện pháp phòng ngừa đơn giản có thể giảm thiểu khả năng thoát mạch là: - Đối với đường truyền ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch nên chọn những đường truyền mới được đặt và các tĩnh mạch được lựa chọn phải lớn, còn nguyên vẹn và máu phải trở lại kim tiêm truyền tốt trước khi bắt đầu truyền. Vi trí đặt đường truyền nên lựa chọn theo thứ tự ưu tiên sau: cẳng tay (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch giữa), mu bàn tay, cổ tay, hố trước khuỷu. - Các kim bướm hoặc kim nhựa cần được cố định chặt với da bằng băng dính. Khi dán băng dính nên tránh những vị trí cần kiểm tra. Thêm vào đó, mỗi một kim nhựa hoặc một kim bướm sau khi được cố định bằng băng dán có thể bao phủ lên toàn bộ mặt da và kim bằng một băng dán trong. Xác định sự thông của đường truyền bằng cách bơm 5-10ml nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc đường Glucose 5%. - Các thuốc hóa chất cần pha loãng theo chỉ định, nên được truyền vào tĩnh mạch ở cẳng tay và tiếp theo nên truyền tiếp dung dịch muối sinh lý hoặc đường 5%. 26 Trong quá trình truyền nên theo dõi chặt dấu hiệu đau (cảm giác nóng rát chạy theo tĩnh mạch) và kiểm tra biểu hiện ban đỏ và sưng. Hình 2.2. Hoại tử sau thoát mạch do truyền hóa chất - Ngoài ra có thể sử dụng một catheter tĩnh mạch trung ương (buồng tiêm truyền): ưu điểm là hóa chất vào trực tiếp tĩnh mạch lớn, nhanh, dễ thực hiện, ít bị viêm tĩnh mạch ngoại vi. Nhược điểm: giá thành cao, thủ thuật phức tạp cần thực hiện ở phòng vô khuẩn. + Xử trí: - Khi có nghi ngờ thoát mạch, cần ngừng truyền ngay lập tức. Không dồn thuốc và tránh gây áp lực lên vùng bị thoát mạch. - Nâng cao chi bị thoát mạch. Không nên rút đường truyền ngay lập tức. Thay vào đó, nó sẽ được giữ lại tại chỗ để cố gắng rút chất lỏng từ khu vực bị thoát mạch ra và tạo thuận lợi cho việc sử dụng thuốc giải độc tại chỗ nếu có. - Nếu không sẵn có thuốc giải độc thì có thể rút kim tiêm truyền sau khi cố gắng thực hiện hút chất lỏng từ vùng thoát mạch ra ngoài. - Chườm nước đá hoặc túi lạnh tại chỗ ngay sau khi rút kim (trừ các thuốc vincristin, vinblastin, vinorelbin thì phải chườm nóng). Thang Long University Library 27 - Tiêm tại chỗ muối thiosulfat cho thoát mạch cisplatin. Tiêm hyaluronidase cho thoát mạch paclitaxel, etoposide và ifosfamid. Chống chỉ định tiêm corticoid cho etoposide. - Phản ứng khi truyền hóa chất [11] + Dự phòng: bằng corticoid và diphenhydramin, thuốc dự phòng đặc hiệu cho từng hóa chất. + Xử trí khi phản ứng ở mức độ nhẹ và vừa: nếu các phản ứng giới hạn ở các triệu chứng nhẹ và trung bình, không nghi ngờ dẫn đến sốc phản vệ, nên ngừng truyền, đánh giá đường thở, sự hô hấp, tuần hoàn, tinh thần ngay. Tiêm tĩnh mạch 50mg diphenhydramin có thể làm giảm triệu chứng. Sau khi hết triệu chứng có thể truyền thuốc lại với tốc độ chậm và theo dõi chặt. + Xử trí khi có phản ứng tiêm truyền mức độ nặng và sốc phản vệ - Ngay lập tức ngừng tiêm truyền thuốc - Đánh giá đường thở, tần số thở, tuần hoàn và tinh thần - Cho bệnh nhân nằm tại chỗ, tư thế nghỉ, hai chân nâng cao (nếu chịu được) - Thuốc: Adrenalin thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. Lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dung dịch muối sinh lý NaCl 0,9%. Các thuốc khác: methylprednisolon hoặc hydrocortison, hemisuccinat, diphenhydramin, ranitidin. + Xử trí suy hô hấp: - Thở oxy mũi, thổi ngạt. - Bóp bóng Ambu có oxy. - Đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn - Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2 microgam/kg/phút. + Theo dõi: Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp ổn định. Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có. 28 2.2.4.6. Giáo dục sức khỏe Thiếu kiến thức liên quan đến tình trạng bệnh, điều trị, tiên lượng, chăm sóc bản thân và nhu cầu liên quan đến thiếu sự tiếp xúc, không quen thuộc với các nguồn thông tin, hiểu sai thông tin, không tái khám. - Kết quả mong đợi: + Có thể mô tả bằng lời về chẩn đoán, tiên lượng và các biến chứng có thể. + Tham gia vào việc tìm hiểu kiến thức về bệnh. + Có thể mô tả bằng lời hiểu biết về phác đồ điều trị. + Thực hiện chính xác các quy trình cần thiết và giải thích được lý do. + Bắt đầu thay đổi lối sống cần thiết. - Can thiệp điều dưỡng [18], [19]: + Thảo luận về chẩn đoán, các phương pháp và kế hoạch điều trị hiện tại. Mục đích là cung cấp thông tin cần thiết theo nhu cầu của từng cá nhân cụ thể, tạo nền tảng cơ sở cho BN tìm kiếm thông tin. + Củng cố lại giải thích của bác sỹ điều trị về quy trình điều trị hóa chất, cung cấp các thời gian biểu để bệnh nhân hiểu. Kết hợp các thông tin này khi thảo luận với bệnh nhân về các triệu chứng có thể gặp phải sau điều trị và thời gian hồi phục. Biến chứng và việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân phụ thuộc vào loại phác đồ hóa chất điều trị, tình trạng trước điều trị, mức độ và thời gian biến chứng. + Thảo luận với BN về sự cần thiết của việc lập kế hoạch theo dõi trước khi ra viện. Việc đánh giá tình trạng hô hấp và các vấn đề khác hết sức cần thiết nhằm đảm bảo sự hồi phục tối đa cho BN. Cung cấp cho BN địa chỉ để liên lạc khi họ có các thắc mắc hay lo lắng khác sau khi gặp điều dưỡng. + Nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng cần phải có đánh giá chuyên môn, chẳng hạn như sự xuất hiện của các vết viêm loét, khó thở tăng lên, sốt, đau ngực tăng dần, và thay đổi số lượng và tính chất đờm. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tránh khói thuốc, ô nhiễm không khí và tiếp xúc với những người mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên. Thang Long University Library 29 + Xem lại các nhu cầu về dinh dưỡng và dịch. Đề nghị BN chuyển sang chế độ ăn giàu đạm và năng lượng thích hợp. Việc cung cấp đủ năng lượng cần thiết cho tế bào và duy trì tốt lượng máu cung cấp cho mô tạo điều kiện tái tạo mô và lành tổn thương. + Giúp đỡ BN xác định khả năng hoạt động và đặt ra các mục tiêu. Mệt mỏi và suy nhược có thể làm giảm khả năng lành tổn thương và làm giới hạn chức năng hô hấp sau khi điều trị. Trong trường hợp ung thư tiến triển thì việc đề ra các mục tiêu về những hoạt động họ vẫn có thể làm được giúp người bệnh có động lực sống và tự lập tối đa. + Khuyến khích việc xen kẽ thời gian nghỉ ngơi với những hoạt động nhẹ và những hoạt động mạnh. + Khuyến cáo ngừng bất kỳ hành động nào gây ra mệt mỏi quá mức hoặc làm thở nhanh nông, làm suy hô hấp trầm trọng hơn. + Gợi ý BN mặc quần áo mềm, thoáng để được thoải mái và vận động dễ dàng. + Hướng dẫn BN đến cơ sở y tế nơi gần nhất để kiểm tra khi có bất thường xảy ra sau khi ra viện. 2.2.5. Đánh giá Tình trạng BN sau khi đã được thực hiện y lệnh và kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh: Ghi rõ ngày giờ lượng giá. Sử dụng các kết quả mong đợi là tiêu chuẩn lượng giá. - Đánh giá toàn trạng - Đánh giá tình trạng hô hấp, thông khí - Đánh giá tình trạng tinh thần, thể chất, tâm lý xã hội - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (đặc biệt là hút thuốc lá) - Đánh giá mức độ hiểu biết về bệnh và điều trị - Đánh giá tác dụng phụ của điều trị hóa chất và mức độ cải thiện sau khi có can thiệp điều dưỡng (Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện y lệnh đối với BN) - Đánh giá các biến chứng và mức độ cải thiện sau khi có can thiệp điều dưỡng - Những vấn đề còn thiếu hay cần bổ sung thêm vào kế hoạch chăm sóc 30 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề “Chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư phổi điều trị hóa chất” tôi đưa ra một số kết luận như sau: - Các biến chứng và tác dụng phụ thường gặp của BN UTP điều trị hóa chất + Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: nôn, buồn nôn, chán ăn, sụt cân, thay đổi vị giác, táo bón, tiêu chảy, + Tác dụng phụ trên tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu + Tác dụng phụ khác trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, cảm giác mệt mỏi, lo âu, sợ hãi, mất ngủ, buồn phiền + Biến chứng thoát mạch hóa chất + Các phản ứng khi truyền hóa chất tùy các mức độ - Chăm sóc điều dưỡng cho BN UTP điều trị hóa chất Bệnh UT nói chung và UTP điều trị hóa chất nói riêng là một căn bệnh hiểm nghèo ngay từ khi được chẩn đoán và ảnh hưởng không nhỏ tới cuộc sống của người bệnh cũng như gia đình người bệnh. Bằng vào sự chăm sóc toàn diện của người điều dưỡng về cả thể chất, tinh thần và tâm lý xã hội thì người bệnh có thể đối mặt tốt hơn với căn bệnh và sẵn sàng hợp tác với điều trị, giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm các tác dụng phụ và biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí liên quan đến điều trị (cả trực tiếp và gián tiếp), nâng cao chất lượng cuộc sống và người bệnh UTP có động lực sống và cảm thấy mình còn có thể đóng góp cho xã hội. Thang Long University Library