Chuyên đề Chăm sóc phõng biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

hực sự xuất hiện [2]. Nhiều nghiên đã chứng minh cho thấy tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ, tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc cũng tỷ lệ thuận theo. 16 3.3. Các yếu tố liên quan hành vi, lối sống 3.3.1 Béo phì - Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối ở vùng bụng nhiều, dẫn đến tỷ lệ vòng bụng / vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan mật thiết với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể; dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn đến sự giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm chuyển carbohydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới, và bệnh đái tháo đường xuất hiện [2]. - Theo số đo vòng eo, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường được lưu ý như sau[2]: + Vòng eo < 90 cm (nam), hoặc < 80 cm (nữ): bình thường. + Vòng eo ≥ 90 cm (nam), hoặc ≥ 80 cm (nữ): có nguy cơ. Hình 1: Đo vòng eo theo dõi trên bệnh nhân ĐTĐ - Theo nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự, ở Việt nam, những người có BMI (body mass index) >25 có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường týp 2 nhiều hơn gấp 3,74 lần so với người bình thường [9]. - Theo chỉ số khối cơ thể BMI, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường được xếp loại như sau [2]: Thang Long University Library 17 Bảng 1: Phân loại nguy cơ mắc theo chỉ số BMI Mức độ Chỉ số BMI Không có nguy cơ BMI < 18,5 Nguy cơ thấp 18,5 < BMI < 22,9 Có nguy cơ ở mức trung bình 23 < BMI < 24,9 Nguy cơ cao (béo độ 1) 25 < BMI < 29,9 Nguy cơ rất cao (béo phì độ 2) BMI ≥ 30 - Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang, những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng 4 lần, béo phì độ 2 tỷ lệ mắc bệnh tăng 30 lần so với người bình thường [2]. Tuy vậy, béo phì là một nguy cơ có thể phòng tránh được, bạn hãy loại bỏ nguy cơ này bằng cách duy trì và phát huy lối sống lành mạnh: vận động và ăn uống khoa học, điều độ. 3.3.2. Ít hoạt động thể lực - Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nồng độ glucose huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, và một điều tuyệt vời nữa là cải thiện tích cực về mặt tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 một cách rất đáng kể [16]. 3.3.3. Chế độ ăn - Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbonhydrat tinh chế. Ngoài ra, các chế độ ăn này thiếu vitamin, các yếu tố vi lượng góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở những người trẻ cũng như người cao tuổi. Đặc biệt ở người già mắc bệnh đái tháo đường, cơ thể có sự tăng sản xuất gốc tự do (là nhân tố làm tăng quá trình lão hóa cơ thể), do vậy việc bổ sung các chất chống oxi hóa như vitamin C, E sẽ phần nào giúp cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hóa. Một số người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường bị thiếu hụt magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này, quá trình chuyển hóa glucose đã được cải thiện rất tích cực[7]. 18 Hình 2: Chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ - Khuyến cáo: chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ nguyên, bánh mỳ nguyên cám), trong khẩu phần ăn nhiều rau xanh sẽ góp phần đáng kể vào việc giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường [2]. 3.3.4. Các yếu tố khác - Stress: Tình trạng stress kéo dài do áp lực từ công việc, căng thẳng trong cuộc sống hàng ngày là một “tay nội gián” cho bệnh đái tháo đường. - Hút thuốc lá, uống rượu bia. Hình 3. Các yếu tố nguy cơ: A- Stress; B- Hút thuốc lá; C- Rƣợu bia - Lối sống công nghiệp và hiện đại hóa: Từ phương tiện đi lại hiện đại hơn làm giảm cơ hội vận động; công việc văn phòng, các bữa ăn với thức ăn nhanh nhiều năng lượng,đây là những yếu tố tiếp tay cho sự tấn công của bệnh ĐTĐ vào loài người của xã hội hiện đại. Để loại bỏ được những yếu tố nguy cơ này chúng ta cần phải xây dựng cho mình lối sống nhanh, hiện đại mà vẫn đảm bảo tính khoa học, hợp lý. Thang Long University Library 19 3.4. Các yếu tố chuyển hóa và các loại nguy cơ trung gian - Rối loạn đường máu lúc đói, rối loạn dung nạp glucose - Cao huyết áp - Kháng insulin - Các yếu tố liên quan đến thai nghén. Trong các nhóm yếu tố nguy cơ được kể ra ở trên, ngoài nhóm 1, 2 là những nhóm nhân tố tạo tiền đề cho sự khởi phát bệnh ĐTĐ, là những nhân tố chúng ta không thay đổi được, thì nhóm thứ 3, chính là nhóm quyết định việc chúng ta có bị mắc ĐTĐ hay không và mắc bệnh sớm hay muộn, lại là yếu tố chúng ta có thể can thiệp. Vậy việc xác lập, duy trì và phát huy một lối sống lành mạnh, khoa học, chính là cách chúng ta đẩy lùi nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường. Kể cả khi bạn là người thuộc nhóm nguy cơ cao trong nhóm di truyền và nhân chủng học, thì khi bạn có một cuộc sống cân bằng dinh dưỡng, luyện tập thể dục hàng ngày một cách điều độ, có một đời sống tinh thần lành mạnh, khỏe khoắn thì nguy cơ mắc bệnh sẽ bị đẩy lùi. 4. Triệu chứng Bệnh nhân bị ĐTĐ đôi khi không có triệu chứng gì trong một thời gian dài trước khi được chẩn đoán. Những triệu chứng thường gặp của bệnh nhân ĐTĐ gồm: - Triệu chứng toàn thân: gầy sút nhiều, mệt mỏi. - Đi tiểu nhiều, nước tiểu có ruồi bâu kiến bậu. - Uống nhiều. - Ăn nhiều. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường gặp ở người trẻ tuổi thể trạng gầy, triệu chứng xuất hiện rầm rộ, đột ngột còn bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chủ yếu gặp ở người già thể trạng béo, triệu chứng xuất hiện từ từ hoặc biểu hiện không rõ ràng. BN chỉ được chẩn đoán khi đã có biến chứng. 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên nồng độ glucose huyết tương lúc đói (không ăn qua đêm và / hoặc ít nhất sau ăn 8 giờ). Theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ (Ameriacn Diabetes Association- ADA) kiến nghị năm 1997, được các nhóm 20 chuyên gia về bệnh ĐTĐ của Tổ chức Y tế thế giới công nhận năm 1998 (WHO – 1998) chẩn đoán ĐTĐ dựa vào các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán: - Nồng độ Glucose máu làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Nồng độ glucose máu làm ngẫu nhiên có nghĩa là xét nghiệm được làm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày không tính đến thời gian bữa ăn cuối cùng, kèm theo các triệu chứng điển hình của đái tháo đường là tiểu nhiều, uống nhiều và gầy sút cân không có nguyên nhân. - Glucose huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, ít nhất 2 lần liên tiếp. Được gọi là lúc đói (fasting) khi bệnh nhân không được sử dụng bất kỳ một nguồn cung cấp calo nào trong khoảng thời gian ít nhất là 8 giờ. - Glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống ≥ 11,1 mmo/l (≥ 200mg/dl). Tiến hành làm nghiệm pháp theo đúng quy trình của WHO: sử dụng liều nạp glucose chứa hàm lượng tương đương với 75g glucose hòa tan trong nước. Chúng ta có thể thử theo đường máu mao mạch hoặc máu tĩnh mạch để chẩn đoán đái tháo đường hiện đang được áp dụng phổ biến trên thế giới, dựa theo tiêu chuẩn của ADA năm 1998 – TCYTTG/Zimmet như sau [3]: Bảng 2: Tiêu chuẩn đánh giá của ADA năm 1998 – TCYTTG/Zimmet Chỉ số đánh giá Nồng độ đường máu [mmol/l (mg/dl)] Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch Đái tháo đƣờng Khi đói (sau ăn 8 giờ) hoặc ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 7,0 (≥ 126) Giờ thứ 2 sau NPTĐM/hoặc cả 2 ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥200) ≥ 11,1 (≥200) ≥ 12,2 (≥220) Giảm dung nạp glucose (GDNG) Khi đói (nếu đo) < 6,1 (< 110) < 6,1 (< 110) < 7,0 (< 126) < 7,0 (< 126) Thang Long University Library 21 Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), IDF, ADA đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥ 6,5%. Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco-hemoglobin Quốc Gia (National Glyco- hemoglobin Standardlization Program: NGSP). Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau: - HbA1c ≥ 6,5. - Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử). - Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) + triệu chứng tăng đường huyết. - Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucoze ≥ 200mg/dl (≥ 2 lần thử). Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển. Để chẩn đoán đối với ĐTĐ thai kỳ người ta dựa vào bảng tiêu chuẩn tại Hội thảo Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai kỳ tại Mỹ năm 1998 như sau [2]: Giờ thứ 2 sau NPTĐM ≥ 6,7 (≥ 120) và < 10,0 (< 180) ≥ 7,8 (≥ 140) và < 11,1 (<200) ≥ 7,8 (≥ 140) và < 11,1 (<200) ≥ 8,9 (≥ 160) và < 12,2 (<220) Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) Đường khi đói (sau ăn 8 giờ) ≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110) ≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110) ≥ 6,1 (≥ 110) và < 7,0 (< 126) ≥ 6,1 (≥ 110) và < 7,0 (< 126) 2 giờ sau NPTĐM (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160) 22 Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng thai kỳ Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán mmol/l mg/dl Lúc đói ≥ 5,3 mmol/l ≥ 95 mg/dl 1 giờ ≥ 10,0 mmol/l ≥ 180 mg/dl 2 giờ ≥ 8,6 mmol/l ≥ 155 mg/dl 6. Biến chứng ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm cho con người. Những biến chứng của ĐTĐ thường rất phổ biến (khoảng 50% bệnh nhân bị ĐTĐ có các biến chứng) như bệnh mạch vành, các bệnh mạch máu ngoại vi, đột quị, bệnh lí thần kinh.các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật và giảm tuổi thọ. 6.1. Biến chứng cấp tính 6.1.1. Hôn mê nhiễm toan ceton - Là biểu hiện do thiếu insulin trầm trọng, tình trạng stress hormon gây rối loạn chuyển hoá các chất mà hậu quả là tăng các chất cetonic trong máu và xuất hiện các chất cetonic trong nước tiểu. Các chất cetonic tăng cao trong máu gây giảm pH máu và có thể gây hôn mê do nhiễm toan ceton. Hôn mê do tăng ceton là biến chứng nặng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ do thiếu insulin, tỷ lệ tử vong cao 8 – 18% [11]. 6.1.2. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng thường là biến chứng của ĐTĐ týp 2. Đó là một hội chứng có mất nước nghiêm trọng do bài niệu. Khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể [11]. - Để phân biệt hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thì điều dưỡng chúng ta cũng có thể nhận biết được dựa vào bảng sau [1]: Thang Long University Library 23 Bảng 4: Phân biệt hôn mê nhiễm toan ceton với hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Nhẹ Vừa Nặng Đường huyết (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3 Biến đổi về nhận cảm hay giảm ý thức Chậm Ngủ gà Lơ mơ / hôn mê Lơ mơ / hôn mê 6.1.3. Nhiễm toan acid lactic - Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng (tỷ lệ tử vong khoảng 50%) của ĐTĐ không phụ thuộc insulin, đặc biệt ở người lớn tuổi. Tình trạng nhiễm toan acid lactic là do nồng độ acid lactic tăng cao trong máu, thường có nguyên nhân là: + Do tình trạng thiếu oxy tổ chức. + Do uống Biguanid liều quá cao. + Do không đủ insulin. + Các hormon STH, catecholamin tiết quá nhiều sẽ hoạt hóa quá trình phân huỷ glucose theo đường yếm khí tạo thành acid lactic [11]. 6.2. Biến chứng mạn tính 6.2.1. Biến chứng mạch máu lớn - Cả hai týp ĐTĐ đều dẫn đến hậu quả thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch và tăng hiện tượng tắc mạch do huyết khối, chiếm tới 80% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch máu lớn được chia ra làm 3 nhóm [11]: + Bệnh mạch vành: suy vành, nhồi máu cơ tim. + Bệnh mạch máu não: nhồi máu não, tai biến mạch máu não. + Bệnh mạch máu ngoại vi: viêm tắc động mạch chủ. 24 Hình 4: Biến chứng mạch máu 6.2.2. Biến chứng mạch máu nhỏ - Bao gồm các biến chứng vào mắt, thận, thần kinh. Những biến chứng này có liên quan đến tình trạng đường huyết tăng cao và có thể ngăn ngừa được khi kiểm soát đường huyết chặt chẽ [11]. + Biến chứng thần kinh: tổn thương thần kinh ngoại vi. + Biến chứng mắt: bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể, glôcôm. Hình 5: Bệnh võng mạc tăng sinh + Biến chứng thận: gây hội chứng thận hư, suy thận. Hình 6: Biến chứng thận Thang Long University Library 25 6.2.3. Biến chứng nhiễm khuẩn - Các bệnh lí nhiễm trùng như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với người khỏe mạnh. Do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân bên ngoài như khả năng ứng hóa động bạch cầu, tưới máu vết thươngVì vậy bệnh lí nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ cũng có tiên lượng nặng hơn [1]. Một số bệnh lí nhiễm khuẩn thường gặp: + Nhiễm khuẩn ngoài da: ngứa, mụn nhọt ngoài da. + Nhiễm khuẩn hô hấp: viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi. + Nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấp + Biến chứng răng: viêm lợi, rụng răng, viêm quanh răngđây là một trong biến chứng sớm. - Cơ chế gây nhiễm trùng: Khi lượng đường huyết trong cơ thể tăng cao làm cho khả năng miễn dịch bị suy giảm, tuần hoàn máu kém các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng diễn ra chậm và kém hiệu quả, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn hoạt động, phát triển. Chính vì vậy bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng. 6.2.4. Bệnh lí bàn chân do tiểu đƣờng - Bệnh lí bàn chân là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là một trong những biến chứng nặng nề mà hậu quả là loét, hoại tử bàn chân khiến bệnh nhân phải nhập viện, cắt cụt chi, làm tăng chi phí điều trị. Tỷ lệ hiện mắc loét bàn chân do ĐTĐ từ 4 – 10%, khoảng 15 – 25% bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị loét bàn chân trong suốt thời gian mắc bệnh [1]. 7. Điều trị 7.1. Nguyên tắc điều trị - Phải dựa vào đường máu để chọn phương thức điều trị. - Điều trị là kết hợp chế độ ăn, chế độ luyện tập và thuốc. - Tình trạng bệnh nhẹ: thực hiện chế độ ăn và luyện tập 3 – 6 tháng, nếu người bệnh không có kết quả tốt sẽ điều trị thuốc [6]. 7.2. Thuốc điều trị Các loại thuốc trong điều trị ĐTĐ bao gồm cả thuốc uống và thuốc tiêm. 26 7.2.1. Nhóm kích thích tế bào tụy sản xuất Insulin (hay còn gọi là các sulfamid hạ đƣờng huyết – SH) - Một số thuốc thuộc nhóm này như: Gliclazid (Diamicron MR 30mg, Diamicron 80mg, Predian 80mg), Glibenclamid (Glibenhexal 3,5mg), Gliburid (1,25/2,5/5mg), Glipizid (Glucotrol 5/10mg), Glimepirid (Amaryl 2 – 4mg). Các thuốc nhóm này đều uồng trước bữa ăn, dùng cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Không dùng cho bệnh nhân tiểu đường týp 1, phụ nữ tiểu đường mang thai, suy gan thận nặng [6]. 7.2.2. Nhóm thuốc làm thay đổi hoạt động của Insulin - Thuốc không gây hạ đường huyết quá mức, gồm các nhóm là: + Biguanid: hiện nay thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin, có biệt dược là Glucophage 500mg, 850mg, 1000mg. Uống trong hoặc sau bữa ăn, không dùng cho ĐTĐ týp 1, phụ nữ có thai, suy gan thận, suy tim, suy hô hấp. + Thiazolidinedion (TZD): như Avandia 4mg, 8mg và Pioz 15mg. Uống bất kỳ thời điểm nào không liên quan bữa ăn, không dùng cho người suy tim, bệnh gan, có thai và cho con bú (hiện nay không được sử dụng). + Benfuorex: biệt dược là Mediator 150mg, uống trong hoặc sau bữa ăn (hiện nay không được sử dụng) [6]. 7.2.3. Nhóm ức chế men alpha glucosidase - Biệt dược phổ biến là Glucobay 50mg, 100mg, Gliset (25, 50, 100mg), Basen (0,2; 0,3 mg) uống trong bữa ăn. Không dùng cho trẻ < 18 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú [6]. 7.2.4. Điều trị bằng Insulin - Chỉ định: + Đái tháo đường týp 1. + Đái tháo đường thai kỳ. + Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu. + Đái tháo đường do bệnh lí tụy: viêm tụy mạn tính, sau phẫu thuật cắt tụy. + Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh nhân tăng cao: điều trị một số thuốc gây tăng đường huyết (corticoid). + Đối với ĐTĐ týp 2 dùng Insulin khi: Thang Long University Library 27  Điều trị thuốc viên bị thất bại.  Khi stress, nhiễm khuẩn nặng.  Có biến chứng chuyển hóa cấp: tăng áp lực thẩm thấu máu.  Khi có thai.  Suy gan, thận.  Can thiệp ngoại khoa.  Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250-300mg/dl (14-16,5 mmol/l), HbA1c > 11% [1]. - Khi dùng Insulin cho bệnh nhân tùy từng trường hợp mà có phác đồ điều trị riêng. Là một điều dưỡng viên khi thực hiện tiêm Insulin cho bệnh nhân, không tiêm một vùng quá 3 mũi, mỗi mũi tiêm cách nhau 5cm để đảm bảo thuốc có tác dụng đối với bệnh nhân. - Các vị trí tiêm Insulin: vùng bụng dưới da quanh rốn hấp thu nhanh nhất, vùng bắp tay mặt ngoài cánh tay hấp thu trung bình, vùng mông và đùi hấp thu chậm nhất. - Chọn vị trí tiêm insulin (xem hình vẽ) Hình 7: Các vị trí tiêm Insulin - Việc điều trị bằng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ có đạt hiệu quả hay không phụ thuộc vào thầy thuốc và bệnh nhân rất nhiều. Người thầy thuốc làm sao phải cho đúng thuốc đúng bệnh, còn bệnh nhân phải dùng thuốc theo đúng y lệnh và chỉ dẫn của thầy thuốc. Không được tự ý dừng thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của bác sĩ. Khi mắc bệnh ĐTĐ thì chúng ta phải xác định sống chung với bệnh suốt 28 đời và phải biết cách điều trị đúng thì bệnh mới ổn định và hạn chế được các biến chứng của bệnh gây ra. Như vậy sẽ kéo dài tuổi thọ hơn và giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngoài chế độ dùng thuốc bệnh nhân cũng cần quan tâm đến chế độ ăn uống và luyện tập. 7. 3. Chế độ ăn Chế độ ăn cùng với tập luyện và dùng thuốc là 3 phương pháp chính điều trị bệnh ĐTĐ. Trong đó, chế độ ăn là biện pháp cần được thực hiện đầu tiên. Chế độ ăn có tác dụng tốt ở đại đa số các bệnh nhân ĐTĐ trên 3 phương diện chính là điều chỉnh cân nặng, hạn chế làm tăng đường máu và làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch. 7.3.1. Mục tiêu chung chế độ ăn - Đưa mức đường huyết về càng gần bình thường càng tốt. - Bảo vệ tim mạch, kiểm soát huyết áp, chống lại các loại chất béo có hại cho tim mạch. - Giữ cân nặng ở mức hợp lý. - Ngăn chặn hay làm chậm xuất hiện các biến chứng của ĐTĐ. - Bảo vệ sức khỏe, giúp người bệnh cảm thấy luôn luôn khỏe mạnh, lạc quan và tuân thủ tốt chế độ ăn. Tuy nhiên không thể có một chế độ ăn áp dụng chung cho mọi người mà cần phải xây dựng một chế độ ăn thích hợp cho từng cá nhân. Chế độ ăn riêng cho từng cá nhân phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Mức cân nặng, giới tính. - Nghề nghiệp (mức độ lao động nhẹ, trung bình, nặng). - Thói quen và sở thích. Chế độ ăn của từng người phải tuân theo một quy tắc chung là cân đối giữa các loại thành phần cần có trong ngày. 7.3.2. Trái cây - Đường trong trái cây là loại đường fructose. Đường frutose làm tăng đường huyết chậm hơn đường sucrose (đường mía) do đó bệnh nhân ĐTĐ có thể dùng được. Thang Long University Library 29 - Nên ăn những loại trái cây có màu đậm. Trái cây có màu đậm thường có nhiều loại vitamin và chất khoáng cần thiết cho tim mạch và sức khỏe nói chung. - Bản thân chất đường, dù là đường trong trái cây hay đường mía đều làm tăng mức đường huyết và tăng nồng độ các loại mỡ không tốt cho tim mạch (tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol) vì vậy nên dùng với lượng vừa phải. - Khi đã ăn trái cây thì nên bớt lượng chất bột trong bữa ăn hàng ngày với liều lượng tương đương. - Tuyệt đối không được ăn trái cây để thay các loại thực phẩm khác. 7.3.3. Sữa và các loại sản phẩm từ sữa - Bệnh nhân ĐTĐ vẫn có thể uống được sữa và dùng các thực phẩm chế biến từ sữa. Tuy nhiên nên dùng những loại sữa không đường, hay các loại sữa được chế biến đặc biệt cho bệnh nhân ĐTĐ. - Ăn một hũ yaourt không đường trước bữa ăn có thể làm giảm sự hấp thu chất bột đường và ít làm tăng đường huyết sau ăn. - Bệnh nhân ĐTĐ có thể dùng các loại sữa không đường, ít (hay không béo), hay sữa đậu nành. Cũng có thể dùng các loại sữa được chế biến dành riêng cho người ĐTĐ. - Nên bỏ hẳn thói quen uống sữa trước khi đi ngủ. Có thể uống sữa được vào buổi sáng (điểm tâm) hay buổi trưa. - Vào những ngày mệt mỏi hay bị bệnh, có thể dùng những loại sữa đóng hộp sẵn thay thế bữa ăn (với năng lượng tương đương). Ngoài ra có thể ăn cháo, mì, hay bánh mì rẻ tiền và dễ kiếm hơn. Trong thực tế, việc thực hiện chế độ ăn điều trị bệnh ĐTĐ thường bị thất bại do vấp phải những thói quen xấu hoặc sự thiếu hiểu biết của người bệnh và người nhà hoặc do sự phức tạp của chế độ ăn khi đã có các biến chứng của ĐTĐ nhất là biến chứng thận. Do vậy, các bệnh nhân ĐTĐ cần có sự tư vấn của bác sĩ dinh dưỡng. 7.3.4. Một số điểm chú ý - Nên ăn các thực phẩm được nấu tại nhà. Hạn chế tối đa việc ăn bên ngoài, trừ khi bất khả kháng. Các loại thức ăn được chế biến bằng phương pháp luộc, hấp, 30 tiềm, nấu canh thì chứa ít chất độc hơn các loại chế biến ở nhiệt độ cao như xào, chiên, đặc biệt là chiên dòn. - Một số loại thực phẩm đóng gói sẵn được quảng cáo “dành cho bệnh nhân đái tháo đường”. Phải thật cẩn thận xem kỹ thành phần và bảng năng lượng được in trên nhãn. Không nên tin cậy tuyệt đối vào các loại thực phẩm được quảng cáo này, hơn nữa giá thành thường cao. - Chú ý không nên tùy tiện bỏ bữa ăn rồi sau đó ăn bù. Bỏ bữa ăn rất nguy hiểm đặc biệt đối với các bệnh nhân có tiêm insulin. 7.4. Chế độ luyện tập Luyện tập thể dục thể thao đối với bệnh nhân ĐTĐ cũng có ý nghĩa quan trọng trong việc điều trị bệnh. Tuy nhiên bệnh nhân ĐTĐ cần có một chế độ luyện tập phù hợp với tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh của mình để đạt hiệu quả cao trong điều trị và hạn chế được các biến chứng. Khi không có chế độ luyện tập phù hợp sẽ làm cho bệnh nặng lên hoặc có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Nên vận động thường xuyên 3-5 ngày trong tuần. Nên vận động ở mức độ nhẹ và trung bình, kéo dài 20-30 phút mỗi ngày. Nên vận động cùng với bạn bè, người thân để được giúp đỡ khi cần thiết. Có thể vận động với loại hình mình yêu thích nhưng phải phù hợp với tuổi tác và sức khỏe. Tốt nhất nên gặp bác sĩ chuyên khoa để được tư vấn. Đi bộ, đạp xe, bơi lội, dưỡng sinh... là những môn thể dục thích hợp với người đái tháo đường. Hình 8. Tập luyện thể thao Thang Long University Library 31 * Một số lƣu ý cần thiết: - Nên mang theo thức ăn có đường để phòng hạ đường huyết trong thời gian vận động. - Thời gian tốt nhất để vận động khoảng 3-4 giờ sau khi ăn. - Tránh vận động lúc bụng đói. - Bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng nên hạn chế vận động. 8. Phòng bệnh Để phòng được bệnh ĐTĐ thì việc đầu tiên chúng ta phải giúp cho mọi người dân có được kiến thức về bệnh. Từ đó phổ biến, hướng dẫn tới họ cách phòng bệnh ra sao cho hiệu quả. Tùy từng đối tượng mà có hướng dẫn cụ thể về phòng bệnh. Nếu làm tốt được việc này thì sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng và giảm bớt được gánh nặng không chỉ về kinh tế và nguồn nhân lực lao động cho gia đình và toàn xã hội. Bệnh nhân khi đã bị đái tháo đường thường hay gặp rất nhiều biến chứng do thời gian mắc bệnh đã lâu hoặc có những trường hợp mới mắc đã có biến chứng do điều trị không đúng cách hoặc không tuân thủ theo chế độ điều trị. Vậy để phòng ngừa hay hạn chế được các biến chứng có thể xảy ra thì chúng ta cần phải làm gì? Đây cũng là vấn đề được rất nhiều người quan tâm đến, không chỉ riêng ngành y tế, bệnh nhân mà còn có sự quan tâm của toàn xã hội. Vì khi giải quyết được vấn đề này sẽ hạn chế được một khoản lớn chi phí cho việc điều trị đái tháo đường góp phần làm cho xã hội ngày càng phát triển. Để làm được chúng ta cần: - Tuyên truyền, phổ biến tới cộng đồng và người bệnh về các biến chứng của bệnh đái tháo đường. - Hướng dẫn họ biết cách phát hiện sớm các dấu hiệu, triệu chứng biểu hiện của bệnh và biến chứng. - Tuyên truyền cho họ hiểu được tầm quan trọng của chế độ ăn uống, luyện tập và chế độ thuốc. - Hướng dẫn họ thực hiện việc tuân thủ điều trị của bác sĩ. - Tăng cường hoạt động tập luyện các môn thể dục thể thao tùy theo tình trạng sức khỏe và tình trạng bệnh. 32 - Luôn luôn duy trì ổn định cân nặng. - Kiểm soát đường huyết thường xuyên. - Kiểm tra huyết áp thường xuyên. - Có chế độ ăn uống hợp lý phù hợp với tình trạng bệnh và tình trạng sức khỏe. - Đảm bảo vệ sinh cá nhân sạch sẽ, đặc biệt là bàn chân. - Biết cách chọn lựa giầy dép phù hợp. - Khi phát hiện bị đái tháo đường phải điều trị sớm và đúng phác đồ. - Không được hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia. - Hạn chế ăn đồ ngọt, đồ chế biến sẵn, đồ hộp, thức ăn có nhiều dầu mỡ. - Kiểm tra sức khỏe và khám bệnh định kỳ. Thang Long University Library 33 PHẦN II. CHĂM SÓC PHÕNG BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. Là một điều dưỡng viên, chúng ta cần phải hiểu rõ về vai trò của mình trong công tác chăm sóc, phòng bệnh cho bệnh nhân đồng thời phối hợp với bác sĩ điều trị nhằm giúp tình trạng bệnh của bệnh nhân tiến triển tốt hơn. Để làm tốt được công việc của mình thì người điều dưỡng cần phải có được những nhận định chính xác về các dấu hiệu, triệu chứng trên bệnh nhân từ đó đưa ra được kế hoạch chăm sóc cụ thể cho người bệnh. 1. Một số chẩn đoán điều dƣỡng 1.1. Bệnh nhân chƣa có biến chứng - Rối loạn quá trình dinh dưỡng do rối loạn chuyển hóa glucose. - Nguy cơ bị các biến chứng do tăng đường máu. - Nguy cơ hạ đường máu do sử dụng insulin. - Lo lắng liên quan thiếu hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị. 1.2. Bệnh nhân có biến chứng - Loét liên quan đến đường máu tăng cao. - Vận động khó khăn liên quan đến đau các khớp, nứt kẽ ngón chân, loét bàn chân . - Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đường máu tăng, vệ sinh kém. - Tê bì chân tay liên quan đường máu tăng cao. - Vệ sinh chưa đúng cách liên quan thiếu kiến thức về bệnh. 2. Chăm sóc và phòng biến chứng nhiễm khuẩn Bệnh nhân ĐTĐ có rất nhiều biến chứng trong đó biến chứng nhiễm khuẩn cũng là vấn đề không thể lơ là được, cần có sự quan tâm chăm sóc đúng. Nếu không bệnh ngày càng tiến triển nặng lên và dẫn tới tử vong. 2.1. Bệnh nhân chƣa có biến chứng nhiễm khuẩn Vậy khi đứng trước một bệnh nhân ĐTĐ chưa có các biến chứng về nhiễm khuẩn chúng ta cần làm: - Hỏi thăm bệnh nhân về tình hình bệnh của họ ra sao, bằng những kiến thức của mình đánh giá tình trạng bệnh của họ xem diễn biến tiến triển như thế nào. Không chỉ hỏi về tình trạng bệnh mà cần quan tâm đến nhiều vấn đề khác như: chế độ ăn uống, vệ sinh, luyện tập thể thao, chế độ dùng thuốc của họ. Và cả tinh thần, 34 tâm lý bệnh nhân cũng như gia đình họ. Từ đó trao đổi, nói chuyện với bệnh nhân và gia đình họ về các biến chứng nhiễm khuẩn. Hướng dẫn họ cách phòng biến chứng nhiễm khuẩn, cách chăm sóc khi bị biến chứng nhiễm khuẩn như thế nào. Các dấu hiệu nhận biết để có biện pháp chăm sóc và phòng biến chứng như sau: - Có dấu hiệu ho lâu ngày, cơ thể mệt mỏi. - Chảy máu chân răng hoặc răng lung lay. - Đi tiểu khó khăn, buốt hoặc rắt. - Nước tiểu có màu khác so với bình thường. - Ngứa. - Xuất hiện mụn nhọt, lở loét. - Viêm lợi. - Nấm ngoài da. - Viêm nhiễm bộ phận sinh dục. Tất cả các dấu hiệu trên đều là một trong những biểu hiện khởi đầu của một nhiễm trùng nào đó. Để không xuất hiện các dấu hiệu trên hoặc khi đã thấy xuất hiện một trong các dấu hiệu trên đối với mình thì người bệnh cần phải: - Theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh. - Kiểm soát đường huyết thường xuyên. - Có chế độ ăn uống hợp lý, cân đối. - Tăng cường nâng cao thể trạng, sức khỏe. - Không để cơ thể bị nhiễm lạnh. - Vệ sinh răng miệng ngày 2-3 lần sau ăn. - Vệ sinh da, thân thể hàng ngày sạch sẽ. - Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày. - Không để da ẩm ướt, tránh nhiễm nấm. - Uống nhiều nước trong ngày. - Phát hiện sớm và điều trị tích cực triệt để các bệnh. - Khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ. Khi người bệnh và gia đình người bệnh thực hiện tốt được các việc trên thì sẽ giảm thiểu được sự xuất hiện của các biến chứng cũng như hạn chế sự tiến triển của chúng. Thang Long University Library 35 2.2. Bệnh nhân đái tháo đƣờng đã có biến chứng nhiễm trùng Đối với bệnh nhân đã có biến chứng nhiễm trùng thì tùy theo từng loại nhiễm trùng mà có các biện pháp chăm sóc khác nhau. Mặc dù vậy vẫn có những điểm chung cơ bản giống nhau đó là hạn chế bệnh nặng lên hoặc chữa khỏi hoặc ổn định bệnh do biến chứng gây nên để tránh tàn tật và tử vong cho bệnh nhân. 2.2.1. Biến chứng ngoài da - Biểu hiện của nhiễm trùng ngoài da cũng rất đa dạng, bệnh nhân thường có biểu hiện như ngứa, mụn nước, nhiễm nấm Những bệnh nhân này cần phải vệ sinh da hàng ngày sạch sẽ, không được gãi mà chỉ nên xoa nhẹ chỗ ngứa để hạn chế sự tổn thương cho da. Các mụn nước không được dùng kim hoặc vật sắc nhọn không đảm bảo vô khuẩn chọc vỡ mà hàng ngày phải vệ sinh sạch sẽ. Khi mụn vỡ phải dùng dung dịch sát khuẩn hoặc nước muối sinh lý lau rửa, bôi thuốc và băng vô khuẩn lại tránh nhiễm trùng thêm. Ngoài vấn đề vệ sinh hàng ngày ra còn phải dùng thuốc theo đơn của bác sĩ và kiểm soát giảm đường huyết thì sẽ hết. Hoặc đôi khi bệnh nhân chỉ có những vết xây xát trên da thôi nhưng nếu không sát trùng tốt thì đây chính là nơi cửa ngõ cho các vi khuẩn xâm nhập vào gây nên nhiễm trùng nhiễm khuẩn. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ cần phải chú ý kỹ hơn đối với các vết xây xát đó. Da luôn được giữ ẩm không được để da khô, có thể xoa bột tan vào những vùng da hay cọ sát vào nhau. Giữ kẽ ngón chân không bị ẩm ướt tránh nhiễm nấm, cắt móng tay móng chân thường xuyên. Hình 9. Phỏng rộp đái tháo đƣờng 36 2.2.2. Biến chứng hô hấp - Bệnh nhân ĐTĐ cũng hay mắc các bệnh về hô hấp như viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi.Vì khi bị ĐTĐ cơ thể bị suy giảm miễn dịch làm cho sức đề kháng giảm sút, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn phát triển. Đặc biệt là vi khuẩn lao, theo một số nghiên cứu người ta thấy bệnh nhân ĐTĐ thường mắc lao phổi nhưng ngược lại người mắc lao phổi không phải đều mắc ĐTĐ. Hai bệnh ĐTĐ và lao phổi được coi như “hai người bạn đồng hành” với nhau như hình với bóng giống như HIV/AIDS với lao phổi. Đa số bệnh nhân ĐTĐ từ 5 năm trở lên hay mắc lao phổi. Các dấu hiệu bệnh cũng giống như lao phổi đơn thuần. Chính vì vậy bệnh nhân ĐTĐ khi có các biến chứng về hô hấp cần phải kết hợp các biện pháp trong điều trị đó là chế độ thuốc điều trị ĐTĐ và điều trị bệnh về hô hấp, chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập. Bệnh nhân phải tuân thủ đầy đủ chế độ thuốc của bác sĩ và có chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh để nâng cao sức khỏe giúp bệnh hồi phục nhanh, loại bỏ điều kiện thuận lợi để các vi khuẩn có thể phát triển và gây bệnh. Ngoài ra chế độ luyện tập đối với bệnh nhân cũng rất quan trọng, hàng ngày bệnh nhân nên tập hít thở, đi bộ, đạp xetùy theo sức khỏe từng bệnh nhân. Tập luyện thường xuyên rất tốt cho các hệ hô hấp, tim mạchvà giúp bệnh nhân kiểm soát đường máu tốt, làm chậm các biến chứng của ĐTĐ. Cần phải đi khám và chụp phổi thường xuyên. 2.2.3. Biến chứng tiết niệu - Nhiễm trùng tiết niệu rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, ở nữ gặp nhiều hơn nam với các biến chứng như viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấpBệnh nhân có thể có các dấu hiệu như sốt, đái buốt đái rắt, hoặc đái đục, đái máu Đối với bệnh nhân này vấn đề chăm sóc là theo dõi tình trạng sốt, nước tiểu (tính chất, màu sắc) và thực hiện đầy đủ chế độ thuốc: kết hợp giữa thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc kháng sinh, hạ sốt nếu có. Đồng thời tăng cường nâng cao thể trạng, ăn uống đồ mát kết hợp kiểm soát đường huyết, vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục. Để phòng biến chứng nhiễm trùng tiết niệu người bệnh phải theo dõi thường xuyên đường huyết, vệ sinh sạch sẽ, khi thấy các dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay để điều trị sớm và kịp thời, triệt để. Thang Long University Library 37 2.2.4. Biến chứng răng - Người bị ĐTĐ lâu năm thường mắc phải biến chứng về răng lợi do lượng đường trong máu cao dễ gây sâu răng, hôi miệng, viêm lợi, rụng răngảnh hưởng nhiều đến cuộc sống và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Trong miệng chúng ta chứa rất nhiều vi trùng. Khi tinh bột và đường trong thức ăn và nước ngọt tương tác với vi trùng sẽ hình thành những mảng bám trên răng. Axít từ mảng bám sẽ phá huỷ lớp men bên ngoài của răng, hình thành nên những lỗ trên răng, gọi là sâu răng. ĐTĐ làm giảm khả năng chống lại vi trùng. Nếu bạn không chải sạch những mảng bám trên răng một cách thường xuyên, sẽ hình thành cao răng ở chân răng của bạn, lâu dài sẽ làm cho nướu bị sưng, viêm và gây viêm nướu. Nếu không điều trị, viêm nướu sẽ dẫn tới tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, gọi là viêm nha chu. Viêm nha chu có thể gây phá huỷ phần mô mềm và xương quanh răng. Cuối cùng, viêm nha chu có thể làm cho lợi tách xa răng làm cho răng rụng. Viêm nha chu nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ vì bệnh nhân ĐTĐ giảm khả năng đề kháng với vi trùng và chậm lành vết thương hơn người bình thường. Cho nên việc chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng về răng miệng cần được đầu tư hơn. Hàng ngày bệnh nhân phải vệ sinh răng miệng kỹ sau mỗi bữa ăn, sử dụng chỉ tơ nha khoa ít nhất một lần trong ngày, súc miệng nước muối sinh lý hoặc nước súc miệng kháng khuẩn. Đồng thời phải đưa lượng đường máu về mức càng gần bình thường càng tốt, lấy cao răng ít nhất 2 lần/năm, ngưng hút thuốc. 2.2.5. Biến chứng bàn chân - Nhiễm trùng làm nặng thêm sự tổn thương bàn chân cho dù đó là tổn thương do nguyên nhân thần kinh hoặc nguyên nhân mạch máu. Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm đối với bàn chân của người ĐTĐ. Từ lâu người ta đã biết bàn chân của người ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễm trùng: một mặt do mất cân bằng đường máu - đường máu cao là môi trường thuận lợi cho nhiễm trùng; mặt khác tình trạng đường huyết cao dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tính hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễn dịch tế bào. Khi đường máu trở lại cân bằng thì các chức năng tự vệ của bạch cầu lại được cải thiện. Bàn chân người ĐTĐ là nơi thuận lợi cho sự lan rộng nhanh chóng của nhiễm trùng do các rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh. Những vết 38 thương cho dù rất nhỏ, nếu không được theo dõi có thể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ sau đó sẽ lan rộng nhanh chóng vào sâu trong bàn chân khó liền và dễ phải cắt cụt chi. Nhiễm trùng bàn chân ở người ĐTĐ có rất nhiều kiểu tổn thương khác nhau như: loét bàn chân, nấm móng bàn chân, nhiễm trùng kẽ ngón chân, hoại tử. Và một hậu quả nghiêm trọng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ là phải tháo khớp chi (hay gọi là hiện tượng đoản chi) (hình 10). Chính vì vậy việc chăm sóc bàn chân đúng cách ngay từ đầu đối với bệnh nhân ĐTĐ là vô cùng quan trọng. Người bệnh nên tập thói quen hàng ngày kiểm tra chân, phát hiện sớm các tổn thương ở bàn chân như vết trầy xước, chai sần, loétđể có cách chăm sóc phù hợp. Bệnh nhân không tự làm được có thể nhờ người nhà giúp đỡ hoặc kiểm tra bằng một chiếc gương khám nơi có nhiều ánh sáng. Đối với các vết loét phải cắt lọc sạch nếu có mủ phải dẫn lưu hết rồi rửa sạch bằng dung dịch sát khuẩn, băng vết thương lại và hàng ngày phải thay băng. Kết hợp các thuốc hỗ trợ tăng cường hình thành tổ chức hạt phòng ngừa loét tiến triển và điều trị nhiễm trùng nếu có. Những trường hợp nhiễm nấm phải điều trị thuốc đặc trị nấm, luôn giữ da sạch khô đặc biệt các kẽ ngón chân. Rửa chân hàng ngày bằng nước ấm, nên kiểm tra nhiệt độ nước trước khi dùng, không ngâm chân lâu trong nước hoặc rửa bằng nước nóng. Dùng loại xà phòng trung tính, có chất giữ ẩm da, không dùng chăn điện hoặc sưởi ấm chân bằng lò sưởi. Lau khô chân sau khi rửa bằng khăn bông mềm thấm nhẹ nhàng không cọ sát mạnh nhất là kẽ ngón chân. Nếu da khô có thể dùng kem dưỡng ẩm thoa nhưng không bôi vào kẽ ngón chân. Nếu thấy chân lạnh về đêm phải mang tất để giữ ấm bàn chân. Không đi chân không trong nhà hay ngoài đường, khi đi giầy dép phải mang tất. Chọn loại tất cotton đi vừa chân (không dùng tất nilon hoặc có dải bằng chun co giãn hay nịt bít tất ở đầu mũi bàn chân), tất phải được thay hàng ngày và luôn đảm bảo sạch. Nên đi giày dép mềm, vừa chân hoặc rộng hơn một chút so với bàn chân, bên trong nên có lót mềm. Nên chọn mua giày dép vào buổi chiều hoặc cuối ngày vì bàn chân thường bị sưng to hơn vào buổi chiều. Với những đôi giày mới không nên đi nhiều trong ngày nên đi ít một để cho quen dần, thay đổi thường xuyên giày dép để làm giảm các vùng chịu lực. Mang giày dép đế bằng, thấp không đi giày dép cao gót, mũi nhọn, kiểm tra giày dép trước khi đi để đảm bảo không có các vật sắc nhọn nào có thể gây tổn thương bàn chân như bụi, đất đá, côn trùngKhông đeo đồ trang sức ở Thang Long University Library 39 chân. Cắt móng chân thường xuyên, cắt theo đường vòng của móng, không để móng quá dài hoặc quá ngắn, giũa các cạnh sắc, không cắt khóe móng. Không tự ý cắt tỉa các nốt chai sần, bệnh nhân nên tìm những vết nứt ở da, thay đổi màu sắc, những dấu hiệu bất thường ở bàn chân và báo ngay với bác sĩ. Bác sĩ cần phải khám chân của bạn bằng dụng cụ monofilament để phát hiện biến chứng thần kinh ngoại biên ít nhất một năm một lần. Nếu bạn tìm thấy một điểm đau bất cứ lúc nào, hãy đi khám bác sĩ ngay lập tức. Ngoài các biện pháp trên bệnh nhân cũng cần phải kiểm soát đường huyết thật tốt thì hiệu quả điều trị sẽ cao. Hình 10: Biến chứng bàn chân Bên cạnh đó bệnh nhân nên tập thể dục thường xuyên hàng ngày để cải thiện dòng máu và đường huyết. Luỵện tập thể dục thể thao thường xuyên đó đem lại cho người bệnh những lợi ích sau: + Giảm lượng đường trong máu và cải thiện khả năng sử dụng glucose của cơ thể. + Tăng tác dụng của insulin. Khi tập thể dục đều đặn, liều insulin cần thiết có thể giảm. + Giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhờ làm giảm cholesterol xấu (LDL), và tăng cholesterol tốt (HDL). + Cải thiện được huyết áp khi huyết áp cao ở mức nhẹ và trung bình. + Làm tăng hiệu quả của tim, phổi và hệ thống tuần hoàn cả khi nghỉ cũng như khi làm việc. Cải thiện khả năng vận chuyển oxy làm tăng độ dẻo dai và sức chịu đựng của cơ thể. 40 + Duy trì và tăng cường sự linh hoạt của khớp: giúp bạn dẻo dai và giữ thăng bằng tốt. + Kiểm soát trọng lượng cơ thể: giúp đốt bỏ năng lượng dư thừa (dự trữ ở tế bào mỡ), từ đó giúp giảm cân hoặc duy trì trọng lượng của cơ thể. + Giúp chế ngự căng thẳng (stress) trong sinh hoạt hằng ngày. Qua tập thể dục bạn có nhiều năng lượng hơn, thư giãn hơn và sẽ cảm thấy ít mệt hơn. + Các nghiên cứu gần đây còn chứng minh rằng, việc luyện tập thường xuyên có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị và ngăn chặn các biến chứng của bệnh tiểu đường. - Ngoài ra việc vận động thể lực còn góp phần quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên tập luyện không đúng cách, hoặc tập luyện quá mức không phù hợp với sức khỏe sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hiểm đối với bệnh nhân ĐTĐ. Đó là cơn hạ đường huyết có thể xuất hiện ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập. Thậm chí ở một số bệnh nhân đái tháo đường týp 1, nguy cơ này có thể xảy ra muộn, sau thời điểm tập là 6 - 14 giờ, thậm chí là 24 giờ nếu cường độ tập nặng và lâu. Ngược lại, một số bệnh nhân lại bị tăng đường huyết sau khi tập vài giờ, bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có hiện tượng này sẽ bị rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton. Triệu chứng thường gặp nhất là hạ đường huyết xảy ra ở bệnh nhân đang điều trị insulin hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết. Một số bệnh nhân lại do ăn kiêng quá mức làm cho cơ thể không đủ năng lượng hoạt động hoặc do tự ý tăng liều insulin mà không theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc. Lúc này người bệnh sẽ có các biểu hiện như đói, run tay chân, vã mồ hôi, thậm chí hôn mê...Các cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim thậm chí là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện. Bên cạnh đó, các biến chứng khác cũng có thể trầm trọng thêm như gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn 3. Sự tiêu hao năng lượng trong luyện tập làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu và làm trầm trọng bệnh lý thận do đái tháo đường gây ra. Đối với những người bị thoái hóa khớp, việc tập luyện quá mức có thể làm tổn thương khớp. Một số người lại vận dụng một cách quá máy móc các bài tập không kể lúc khỏe lúc mệt. Vậy để hạn chế những nguy cơ xảy ra trong và sau khi tập người bệnh cần: Thang Long University Library 41 + Duy trì chế độ ăn hợp lý, hạn chế dùng các thức uống như: rượu, bia, chè, cà phê. Không hút thuốc lá, thuốc lào. Hãy uống thuốc theo chỉ dẫn của bác sỹ. + Thường xuyên kiểm tra đường máu theo quy định. Nên khám sức khỏe tổng thể trước khi vào một chương trình luyện tập, không nên luyện tập trong điều kiện quá nóng hoặc quá lạnh, không luyện tập khi đang mắc các bệnh cấp tính hoặc khi lượng đường trong máu quá cao. + Tập luyện đều đặn phù hợp với sức khỏe và tuổi tác, mặc quần áo rộng rãi, không đi giày chật, lao động vừa sức và nghỉ ngơi hợp lý. + Tập luyện ở những nơi bằng phẳng, có đông người cùng tập, tập cùng bạn bè hoặc người thân trong gia đình. + Nên mang theo nước hoa quả hoặc bánh kẹo có chứa nhiều đường để dùng khi đường máu xuống thấp. + Những người mới mắc bệnh hay bệnh được kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức như đá bóng, chạy việt dã, tập tạ... + Nên uống đủ nước trước, trong và sau khi tập. - Bài tập phù hợp nhất cho người ĐTĐ là đi bộ hằng ngày, vào buổi sáng và chiều mát, mỗi lần đi khoảng 30 phút. Người bệnh phải chọn giày vải mềm, phù hợp. Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức. Như vậy bệnh nhân ĐTĐ không phải ai cũng tập luyện giống nhau mà tùy theo tình trạng bệnh và sức khỏe mỗi người có sự lựa chọn hình thức tập luyện phù hợp với mình để đạt hiệu quả trong điều trị. Tóm lại để chăm sóc, phòng các biến chứng cho bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ việc cần làm là phải quan tâm đến cả ba vấn đề bao gồm chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và chế độ thuốc. Trong đó chế độ ăn uống và luyện tập cũng được coi là phương pháp chữa bệnh tương đối hiệu quả. Nó không chỉ phòng chống được riêng bệnh ĐTĐ mà còn phòng chống được rất nhiều bệnh khác như tăng huyết áp, béo phì. Bên cạnh đó một khi bệnh nhân đã có biến chứng lại càng cần phải quan tâm chặt chẽ hơn nữa cả ba vấn đề trên và đặc biệt phải chăm sóc cho bệnh nhân để giúp cho họ hạn chế thấp nhất các biến chứng nguy hiểm đến cuộc sống của chính họ. 42 3. Áp dụng qui trình điều dƣỡng Bệnh nhân Nguyễn Thị A 65 tuổi, ở Chương Mỹ, Hà Nội vào viện ngày 9 tháng 10 năm 2013 với lý do: loét bàn chân trái. Bệnh nhân phát hiện có nốt loét bàn chân trái cách ngày vào viện 2 tuần. Bệnh nhân tự điều trị tại nhà bằng thuốc kháng sinh không đỡ, thấy vậy gia đình đưa bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Hà Đông khám và điều trị trong tình trạng vết loét bàn chân trái loét sâu, rộng kèm theo cơ thể mệt mỏi, đi lại khó khăn. Qua thăm khám và làm các xét nghiệm bệnh nhân được chẩn đoán loét bàn chân/ĐTĐ typ 2, sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa nội điều trị. Bệnh nhân và gia đình có tiền sử khoẻ mạnh. 3.1 Nhận định: 8 giờ ngày 13/10/2013. Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy, ăn kém, mất cảm giác ở các ngón chân, đi lại khó khăn. Vết loét bàn chân trái dịch thấm ướt gạc. Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh, lo lắng về tình trạng vết loét. Các kết quả cận lâm sàng: công thức máu: Hồng cầu 4.8 T/L, Bạch cầu 9.4G/L, Tiểu cầu 204 G/L, Hb 125g/l. Sinh hoá: Glucose 8.4 mmol/l, SGOT 34 U/L, SGPT 32 U/L, Ure 5.1 mmol/l, Creatinin 97 umol/l 3.2 Chẩn đoán - Vận động khó khăn liên quan đến loét bàn chân. → Kết quả mong đợi: bệnh nhân vận động dễ dàng hơn sau 5 ngày điều trị. - Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu cơ thể liên quan đến tình trạng ăn kém → Kết quả mong đợi: bệnh nhân được cung cấp đủ dinh dưỡng trong ngày - Lo lắng liên quan thiếu kiến thức về bệnh, tình trạng vết loét → Kết quả mong đợi: bệnh nhân giảm lo lắng sau khi được cung cấp kiến thức - Nguy cơ mất an toàn liên quan mất cảm giác ngón chân → Kết quả mong đợi: không để xảy ra mất an toàn 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc 3.3.1 Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở ngày 2 lần - Tình trạng vết loét bàn chân (tính chất, mức độ) - Đường huyết ngày 2 lần Thang Long University Library 43 - Vấn đề vận động, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh của bệnh nhân 3.3.2 Giúp bệnh nhân vận động, đảm bảo sự an toàn khi vận động - Hướng dẫn bệnh nhân cách vận động, đi lại đảm bảo an toàn, dễ dàng. Hướng dẫn cách lựa chọn giày dép phù hợp mềm, vừa chân nên có lót mềm bên trong, không đi chân không khi đi lại. Nên chọn loại giày dép đế bằng, kiểm tra giày dép trước khi đi. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ giúp khi cần thiết như đi bằng nạng hoặc gậy 3.3.3 Đảm bảo chế độ dinh dưỡng trong ngày cho bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình chế độ ăn đầy đủ chất, cân đối giữa các khẩu phần dinh dưỡng. Chọn thực phẩm và chế biến phù hợp với khẩu vị của bệnh nhân giúp bệnh nhân ăn ngon miệng hơn. - Chia nhiều bữa trong ngày, không ăn cách nhau quá xa, đảm bảo đúng giờ tuyệt đối không được bỏ ăn, ăn nhiều rau xanh, hoa quả, hạn chế ăn đồ ngọt nhiều và nên tránh các chất kích thích. 3.3.4 Giảm lo lắng cho bệnh nhân - Động viên, giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình hình bệnh giúp họ yên tâm điều trị. - Cung cấp cho họ kiến thức về bệnh. 3.3.5 Chế độ vệ sinh - Vệ sinh răng miệng, thân thể hàng ngày. Hướng dẫn cách vệ sinh, chăm sóc bàn chân đặc biệt là vết loét. Nên lau khô chân sau khi rửa nhất là kẽ ngón chân. 3.3.6 Can thiệp y lệnh: thuốc tiêm, thuốc uống 3.3.7 Giáo dục sức khoẻ - Cung cấp cho bệnh nhân và gia đình về tình hình bệnh, kiến thức bệnh để họ yên tâm điều trị. - Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về chế độ dinh dưỡng như cách chế biến thức ăn, các loại thực phẩm nên ăn và không nên ăn. - Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc, vệ sinh bàn chân. - Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi phát hiện dấu hiệu bất thường, các biến chứng của bệnh. - Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, tập luyện thể dục thể thao điều độ hợp lý. 44 - Tăng sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, chế độ điều trị và tầm quan trọng của việc điều trị trong thời gian nằm viện cũng như khi về nhà. - Khám định kỳ và kiểm soát đường máu để điều chỉnh thuốc hợp lý. 3.4 Thực hiện kế hoạch 3.4.1 Theo dõi 8h, 14h đo dấu hiệu sinh tồn ghi bảng theo dõi 8h15 quan sát vết loét 9h15 quan sát bệnh nhân vận động, đi lại 11h quan sát bệnh nhân ăn 3.4.2 Giúp bệnh nhân vận động, đảm bảo sự an toàn khi vận động 9h30, 15h30 hướng dẫn bệnh nhân vận động, sử dụng dụng cụ trợ giúp 3.4.3 Đảm bảo chế độ dinh dưỡng trong ngày cho bệnh nhân 11h bệnh nhân ăn trưa 15h uống nước cam 3.4.4 Giảm lo lắng cho bệnh nhân 10h động viên, giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh 15h10 cung cấp kiến thức cho bệnh nhân, gia đình 3.4.5 Chế độ vệ sinh 16h bệnh nhân vệ sinh, thay quần áo 3.4.6 Can thiệp y lệnh 8h10, 14h10 thực hiện y lệnh thuốc ghi phiếu chăm sóc 8h15 thay băng vết loét 9h thử đường máu cho bệnh nhân, ghi phiếu theo dõi 3.4.7 Giáo dục sức khoẻ 10h30 giáo dục sức khoẻ 3.5 Lƣợng giá Bệnh nhân dấu hiệu sinh tồn ổn định, dinh dưỡng đủ trong ngày. Đường huyết 8.0 mmol/l Bệnh nhân hiểu và có kiến thức về bệnh, biết cách vệ sinh Vết loét không thấm dịch Bệnh nhân giảm lo lắng Thang Long University Library 45 KẾT LUẬN Đái tháo đường là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng nhanh và gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm cho con người. ĐTĐ là một căn bệnh nguy hiểm, vì ĐTĐ không chỉ hủy hoại sức khỏe của người bệnh mà còn gây thiệt hại nặng nề về kinh tế cho gia đình bệnh nhân, đặc biệt là khi bệnh nhân xảy ra các biến chứng về tim mạch, giảm thị lực dẫn đến mù lòa, hoại tử chân tay, hôn mê sâu... Gánh nặng về y tế và xã hội phục vụ cho việc điều trị ĐTĐ là một vấn đề rất được quan tâm. Chính vì những biến chứng nguy hiểm nêu trên mà ĐTĐ được coi là căn bệnh “gặm mòn” sức khỏe của con người thầm lặng. Vậy để phòng được các biến chứng của bệnh đặc biệt là biến chứng nhiễm khuẩn thì họ phải có kiến thức, tuân thủ chế độ điều trị đồng thời kết hợp chế độ ăn và luyện tập giúp kiểm soát đường huyết tốt. Nhưng để người dân và bệnh nhân ĐTĐ hiểu rõ về bệnh, những biến chứng, biết cách phòng và chăm sóc các biến chứng của bệnh ĐTĐ mỗi cán bộ y tế cần phải làm là tích cực trong công tác tuyên truyền tới từng người dân trong cộng đồng về căn bệnh thế kỷ này. Thông qua công tác giáo dục, tuyên truyền sẽ giúp người dân có kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ, biến chứng của bệnh, mức độ nguy hiểm của bệnh, ảnh hưởng của bệnh đối với con người và tới toàn xã hội. Khi mỗi người dân hiểu rõ, họ sẽ có sự nhận thức đúng về bệnh, có trách nhiệm với chính bản thân mình, gia đình và toàn xã hội. Biết cách thay đổi về lối sống cũng như cách sử dụng thuốc sao cho hợp lý để luôn luôn có một cơ thể khỏe mạnh, góp phần vào việc giảm tải những chi phí của toàn xã hội cho cộng đồng bị bệnh, giảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Giúp cho sự phát triển của đất nước ngày một vững mạnh hơn hòa nhập chung với sự phát triển của toàn thế giới. Đúng như câu nói: “dân có mạnh thì nước mới giàu”.