Chuyên đề Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

à xương cột sống, tuỷ sống và não bộ được bảo vệ. - Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế đứng thẳng, nhân nhầy sẽ hạ thấp chiều cao, bị ép bè ra các hướng, khi tải trọng đè ép mất đi thì nhân nhầy đĩa đệm lại căng phồng trở lại như hình dáng ban đầu. Do vậy khi bị đè ép mạnh, nhân nhầy không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng. Ví dụ, khi ta gấp người về phía trước, phần trước của nhân nhầy bị ép và xẹp lại nhưng phần sau của nhân nhầy thì rộng ra và chuyển dịch vị trí ra sau hơn. 1.2.2. Chức năng làm trục cột sống Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau, sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh ba trục: - Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau. - Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải - Trục đứng: Cột sống quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên. Thang Long University Library 7 Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau. Đoạn cột sống cổ cử động gấp, ưỡn, xoay sang hai bên dễ dàng hơn cả. Đoạn cột sống ngực vận động rất hạn chế vì các gai sau cột sống dốc, thẳng, do đĩa đệm mỏng và ngoài ra còn hạn chế bởi khớp sụn sườn. Đoạn cột sống thắt lưng thì gấp, ưỡn và nghiêng sang hai bên rất linh hoạt, nhưng xoay quanh trục thì hạn chế hơn so với cột sống cổ. 1.2.3. Chức năng tạo hình dáng cột sống Ở người trưởng thành, nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn: - Đoạn cột sống cổ cong, lõm ra sau. - Đoạn cột sống ngực cong, lõm ra trước. - Đoạn cột sống thắt lưng lại cong lõm ra sau. - Đoạn cùng cụt lại cong lõm ra trước, đoạn cùng cụt dính thành một khối nên đĩa đệm tại vị trí này không có tác dụng giảm xóc. Chính chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo lên hình dáng cột sống. Khi về già do đĩa đệm thoái hoá, mất nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, cơ và dây chằng cột sống yếu đi do mất tính đàn hồi và không còn khả năng giữ vững cột sống. Kết hợp với chứng loãng xương nên cột sống người già thường bị gù[6]. 1.3. Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3.1. Khái niệm Thoát vị đĩa đệm là sự chuyển dịch của nhân nhầy đĩa đệm ra khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía hai bên hoặc vào thân đốt sống.) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần kinh (do chèn ép). Hình 1.3: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm. 8 Đây là thể bệnh đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm trong bệnh cảnh chung của chứng hư sụn khớp đĩa đệm. 1.3.2. Nguyên nhân. Có nhiều nguyên nhân gây nên TVĐĐ nhưng chủ yếu thường thấy ở một số nguyên nhân sau: - Nguyên nhân do thoái hoá tự nhiên: Tuổi tác và các bệnh lý cột sống bẩm sinh hay mắc phải như gai đôi cột sống, gù vẹo, thoái hoá cột sống cũng là các yếu tố thuận lợi để gây bệnh. Những người ở độ tuổi từ 30-50 là có nguy cơ cao nhất do thành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tuỷ sẽ giảm đi theo tuổi. Những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhầy có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hoá, rạn nứt và có thể rách, trên cơ sở đó nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức,) nhân nhầy có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống. - Nguyên nhân chấn thương: dưới tác dụng của lực chấn thương, các vòng sợi đĩa đệm bị đứt rách kết hợp với tổn thương hệ thống dây chằng có thể gây thoát vị đĩa đệm. - Di truyền: tổn thương đĩa đệm cũng có thể do nguyên nhân di truyền nếu bố mẹ có đĩa đệm yếu do bất thường về cấu trúc thì con cái cũng dễ bị thoát vị đĩa đệm. Trong thực tế, TVĐĐCSCTL thường xuất hiện sau những động tác, tư thế sai trong lao động, vận động. Ví dụ, sau khi nhấc vật nặng. 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh  Nghề nghiệp chấn thương và tải trọng Có từ 30-50% các trường hợp TVĐĐCSTL có yếu tố chấn thương và chỉ 1/3 số BN là làm nghề chân tay nặng nhọc. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không có TVĐĐ nhưng có tới hơn nửa số BN bị TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương. Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp đó đã trở thành “vi chấn thương” và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.  Thoái hóa đĩa đệm Thang Long University Library 9 Thoái hoá sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm thắt lưng rất sớm, người ta cho rằng: bắt đầu từ khi 5 tuổi và quá trình thoái hóa phát triển dần theo tuổi diễn biến từ từ suốt cả đời. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trình thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn và trở thành những yêu tố bệnh lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy quá trình thoái hóa thường tiến triển âm thầm. Khi đĩa đệm thoái hóa đến một giai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để xuất hiện, khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải không cân đối cũng có thể gây nên thoát vị.  Những yếu tố cơ bản gây TVĐĐ Thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác dụng cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ. Những điều kiện bên ngoài gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải cao. - Áp lực căng phồng của tổ chức địa đệm cao - Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm - Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống quá mức. Khi TVĐĐ xảy ra, quá trình bệnh lý sẽ diễn biến theo quy luật: TVĐĐ ra sau lúc đầu gây xung đột đĩa - rễ, do đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột này có 3 mức độ: + Kích thích thần kinh nếu thoát vị mới và thoát vị nhỏ + Đè ép thần kinh nếu thoát vị lâu, TVĐĐ lớn + Đứt dẫn truyền thần kinh, mất ba chức năng (vận động, cảm giác và dinh dưỡng) Quá trình xung đột đĩa- rễ thần kinh kéo theo quá trình xung đột đĩa, mạch máu, gây giãn, ứ tĩnh mạch ống sống và các xung đột khác. + Xung đột đĩa- dây chằng vàng làm tăng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ngoài ống sống, về sau chính những thành phần ngoài đĩa lại xung đột với nhau. + Xung đột rễ- mạch máu, dây chằng vàng, mỏ xương: đây là những thành phần ngoài đĩa xung đột lẫn nhau gây viêm dính tổ chức xung quanh. Cuối cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà là toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cùng (đuôi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ[5]. 10 1.3.4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL Gồm hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng đè ép rễ thần kinh. Hội chứng cột sống - Triệu chứng cơ năng: + Đau cột sống: đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng lan toả hay đau cấp sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt, có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó sẽ làm BN đau ngay có khi đau đến mức phải nằm hoặc ngồi xuống. + Đau tăng khi ho, hắt hơi, khi cử động. + Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới( bìu, cẳng chân, bàn chân) - Triệu chứng thực thể: + Co cứng cơ cạnh sống. + Vẹo cột sống từ ít đến nhiều. + Hạn chế vận động cột sống: BN không thể làm nghiệm pháp ngón tay chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối, dấu hiệu Schober (+). Hạn chế các động tác ưỡn, nghiêng phải, nghiên trái Hội chứng đè ép rễ thần kinh - Triệu chứng cơ năng: + Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc đau buốt, nhức nhối ở bắp chân bàn chân. + Có tư thế giảm đau: chỉ đứng hoặc ngồi, quỳ, nằm nghiêng co gối không thể nằm thẳng được. + Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn. + Có BN tê bì, khó đái, khó ỉa (TVĐĐCSTL thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa, hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu...). - Triệu chứng thực thể + Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại, yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa. Thang Long University Library 11 + Rối loạn phản xạ gân xương: đa số phản xạ gân xương giảm, một số ít trường hợp tăng ở bên bệnh lý. Hình 1.4: Hình ảnh bác sỹ khám bệnh cho BN bị TVĐĐCSTL + Rối loạn cảm giác: thường giảm cảm giác so với bên lành. + Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành, nhìn có thể thấy da chân bên bệnh tím hơn bên lành, sờ vào lạnh hơn bên lành. + Các nghiệm pháp căng rễ (Lasegue), ấn thần kinh (Walleix) (+). + Dấu hiệu bấm chuông (+): ấn khe khớp hoặc cạnh sống có đốt bệnh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to. + Đo điện cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ[5]. 1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng trong chẩn đoán TVĐĐCSTL bao gồm: X quang cột sống thắt lưng thường quy - Thường: được chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng. - Phát hiện các dấu hiệu bất thường có tính chất gợi ý (tam chứng Barra: vẹo cột sống, hẹp khe khớp đĩa đệm, mất đường cong sinh lý). - Phát hiện các bệnh lý kèm theo: trượt đốt sống, tiêu xương do lao hay u... Chụp bao rễ thần kinh Trên các phim bao rễ có thể thấy các hình ảnh của TVĐĐCSTL: 12 + Hình cụt rễ thần kinh trong TVĐĐ bên. + Hình lõm đẩy cột thuốc từ 1/4 đến 2/4, 3/4 bao cứng. + Hình đồng hồ cát (TVĐĐ trung tâm hoặc cánh trung tâm). + Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thuốc hoàn toàn. Chụp cộng hưởng từ (CHT) Là phương pháp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều. Hiện nay, CHT được coi là phương pháp được áp dụng thường quy, phổ biến nhất trong chẩn đoán TVĐĐCSTL, thay thế cho phương pháp chụp bao rễ thần kinh (do đau đớn, viêm dính rễ sau chụp). Chụp CHT cho phép chẩn đoán chính xác vị trí, thể thoát vị. Bên cạnh đó, CHT còn giúp chẩn đoán phân biệt, xác định các bệnh lý kèm theo (u tủy, lao, ung thư cột sống...) Hình 1.5: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim CHT 1.3.6. Phân loại các thể bệnh TVĐĐ TVĐĐ thể thông thường Là thể bệnh hay gặp: đau một bên. Hội chứng cột sống thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau. Sau một đợt lao động dài ngày, BN thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc vào viện, sau một thời gian ổn định bệnh lại tái phát và có xu hướng nặng hơn có thể ổn định hoàn toàn nếu chỉ định đúng kết hợp với lao động hợp lý. Thang Long University Library 13 TVĐĐ thể khác thường  TVĐĐ thể luân phiên Đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia rồi dần dần đau cả hai bên hông và chân, một bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng.  TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa Thể giả u (hay gặp): sau khi thoát ra khỏi bao sợi đĩa đệm đè ép như một khối u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa: tê vùng hậu môn, sinh dục, yếu hai chân, tiểu tiện khó hoặc không tự chủ....  TVĐĐ xuyên màng cứng Do đĩa đệm bị lồi, ép vào màng cứng lâu ngày gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép. Tính đàn hồi của màng cứng bị mất. Quá trình làm ổ viêm khu trú, làm cho màng cứng mọng, dính cố định tương đối chắc với thành ống sống, đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột..) đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng. Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc có thể một phần nằm ngoài, dính với phần đĩa đệm đã thoát gây dính và xơ hóa.  TVĐĐ thể đau quá mức Bệnh nhân đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã dùng đủ liều các thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua. Thường hay gặp: - Thoát vị đĩa đệm giả u. - Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng. - Thoát vị đĩa đệm lệch bên quá mức. - Thoát vị đĩa đệm xuyên rễ. 1.3.7. Tiến triển: TVĐĐCSTL là một bệnh phổ biến. Bệnh thường xảy ra từ từ, bệnh nhân thấy đau âm ỉ, cảm giác nhức nhối khó chịu ở mông , ở bắp chân, đau có thể xuất hiện một cách đột ngột khi cố gắng nâng, khênh vác hoặc kéo một vật nặng nào đó. Bệnh có thể tiến triển thành cấp tính, bán cấp tính nhưng thông thường là mãn tính. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần, đau có thể thuyên giảm một thời gian dài, có khi vài 14 tháng đến vài năm. Người bệnh tưởng khỏi hẳn nhưng rồi lại xuất hiện đau lại, với mức độ đau tăng và tính chất đau thường xuyên, liên tục hơn. Điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, đông y và một số biện pháp khác không đỡ, người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động do đau. Trong những trường hợp này nếu không được điều trị cơ bản, hệ thống, bệnh có thể gây ra và để lại một số biến chứng sau: - Rối loạn cơ tròn - Thiếu hụt vận động hai chân hoặc bàn chân - Teo cơ, rối loạn dinh dưỡng. 1.3.8. Điều trị Các phương pháp điều trị TVĐĐCSTL bao gồm: điều trị nội khoa, các can thiệp không PT (kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser, liệu pháp hóa tiêu nhân) và điều trị PT. Điều trị nội khoa - Điều trị nội khoa có hệ thống, bao gồm nhiều biện pháp: + Uống hoặc tiêm thuốc chống viêm giảm đau. + Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, kéo dãn cột sống + Châm cứu. + Bất động cột sống cổ bằng nẹp cố định ngoài: nẹp Minever, nẹp Obbe + Kéo giãn cột sống cổ khi có chỉ định. - Điều trị nội khoa cơ bản, hướng dẫn các biện pháp vận động hợp lý, phòng ngừa tái phát và tai biến. Định kỳ kiểm tra. Các phương pháp can thiệp tối thiểu - Mục đích là giảm áp nội đĩa đệm. Chỉ định cho các trường hợp đĩa đệm thoái hóa, lồi, bao xơ đĩa đệm còn tốt. - Các phương pháp thường được áp dụng: hóa tiêu nhân, giảm áp bằng laser, sóng cao tần (radiofrequency). Điều trị PT - Mục đích PT: + Lấy phần đĩa đệm thoát vị, giải phóng chèn ép thần kinh. Thang Long University Library 15 + Làm vững cột sống (cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm có kèm mất vững cột sống). - Chỉ định PT: Chỉ định mổ sớm: + Thoát vị đĩa đệm sau chấn thương. + Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa. + Thoát vị gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh chóng (như liệt bàn chân). Chỉ định mổ theo kế hoạch: + Điều trị nội khoa thất bại. + Trên phim (bao rễ, CHT), hình ảnh thoát vị đĩa đệm rõ, phù hợp với lâm sàng của người bệnh. - Các phương pháp PT: Đối với các trường hợp TVĐĐCSTL, đường mổ được áp dụng phổ biến là đường mổ phía sau. Các PT bao gồm: + Lấy đĩa đệm đơn thuần (cắt cung sau hoặc mở cửa sổ xương, lấy đĩa đệm). + Lấy đĩa đệm, kết hợp với kết ghép xương (bằng nẹp vít cuống đốt hoặc các loại nẹp bán động). Áp dụng cho các trường hợp TVĐĐ có kèm mất vững cột sống hoặc hẹp ống sống. + Một số kỹ thuật lấy đĩa đệm can thiệp tối thiểu mới được áp dụng: lấy đĩa đệm qua ống banh, lấy đĩa đệm nội soi. Hình 1.6: Hình ảnh một ca PT TVĐĐCSTL 16 1.3.9. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật TVĐĐCSTL: Tai biến, biến chứng do vô cảm Thường gặp trong thời kỳ hậu phẫu. Đối với các TVĐĐCSTL, các phương pháp vô cảm thường được áp dụng là: gây tê khu vực (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng). Ngoài ra, trong một số trường hợp có thể phải gây mê nội khí quản. Các biến chứng do gây mê có thể gặp: + Suy hô hấp: do tắc nghẽn đường hô hấp hoặc co thắt thanh quản... + Trụy tim mạch: có thể do mất máu, mất dịch, do suy hô hấp không được xử trí kịp thời. Các biến chứng do gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng có thể gặp: + Tụt huyết áp. + Rét run. + Bí tiểu tiện. + Chướng bụng. Các tai biến, biến chứng do PT - Chảy máu do tổn thương mạch máu. - Tổn thương thần kinh (liệt vận động, bí đại tiểu tiện). - Rò dịch não tủy do rách màng cứng. - Nhiễm trùng vết mổ. 1.3.10. Kết quả phẫu thuật: Kết quả sau mổ phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng trước mổ. Bùi Quang Tuyển (2007) đã nghiên cứu ( trong vòng 1 đến 2 năm) và đánh giá thấy: - Tốt ( 75%): Hết đau, vận động bình thường, quay về công việc cũ. - Khá (12%): Đôi khi còn đau rễ, vận động như bình thường, quay về công việc cũ. - Trung bình ( 5%): Có đỡ đau nhưng không nhiều, hạn chế vận động, phải uống thuốc giảm đau, lao động hạn chế. Thang Long University Library 17 - Kém (8%): Đau mãn tính ( đỡ đau ít), phải dùng thuốc thường xuyên, biến chứng thiếu hụt thần kinh, phẫu thuật lại, không có khả năng làm công việc cũ. 18 PHẦN 2 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 2.1. Khái quát vai trò của điều dưỡng . Người ĐD đóng một vai trò không nhỏ trong chăm sóc sức khỏe người bệnh. Họ có mặt ở khắp mọi miền của đất nước, từ vùng đồng bằng đến miền biển, vùng núi cao, vùng sâu đều có mặt của người ĐD thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân không phân biệt giai cấp giàu nghèo. Họ là người đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, khi người bệnh đến khám điều dưỡng đón tiếp, thăm hỏi tình hình bệnh tật và nhận định toàn trạng người bệnh từ đó phân vào các bàn khám. ĐD cũng là người gần gũi thân thiện với người bệnh khi chăm sóc người bệnh, hướng dẫn BN đi xét nghiệm, vào khoa, nhập viện và chuẩn bị đầy đủ buồng bệnh, giường bệnh, dụng cụ, phương tiện cấp cứu theo từng mặt bệnh. Họ luôn 24/24h bên người bệnh, theo dõi, xử trí mọi tình huống linh hoạt, kịp thời, chính xác, luôn đảm bảo cho người bệnh được sạch sẽ phòng tránh nhiễm khuẩn. Người ĐD cũng là người giúp cho BN được đảm bảo chế độ dinh dưỡng, có giấc ngủ ngon. Bên cạnh đó, họ cũng là người tư vấn cho người bệnh những vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khỏe của bản thân, cách phòng bệnh, chữa bệnh, cách bảo vệ sức khỏe cho những người thân trong gia đình. Khi chăm sóc, người ĐD là người thực hiện đầy đủ các y lệnh của thầy thuốc trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị. Ngày nay, khi khoa học kỹ thuật phát triển máy móc đã được trang bị hiện đại hơn song vẫn không thể thiếu được đôi bàn tay của người ĐD, không thể thay thế được vai trò của người ĐD. Người ĐD động viên, an ủi, dịu dàng, ân cần với người bệnh, đảm bảo môi trường khi nằm viện, tránh lây truyền chéo, chăm sóc và tập luyện giúp người bệnh bình phục nhanh hơn. Nói một cách khái quát: ĐD giữ vai trò nòng cốt trong chăm sóc sức khỏe với mục tiêu theo dõi, chăm sóc các nhu cầu thiết yếu của người bệnh, góp phần tích cực vào công tác chăm sóc người bệnh, nâng cao hiệu quả chữa bệnh, giảm bớt các biến chứng và tỷ lệ tử vong, giảm ngày nằm điều trị, bên cạnh đó nâng cao chất Thang Long University Library 19 lượng điều trị tại bệnh viện[1]. Bên cạnh đó, tư vấn nâng cao nhận thức giữ gìn sức khỏe, duy trì, phục hồi và dự phòng bệnh tật cho người bệnh tại nhà. 2.2. Chuẩn bị BN trước mổ 2.2.1. Ngày trước mổ - Gặp gỡ BN đã được thông qua mổ: giải thích, động viên tinh thần BN chuẩn bị mổ. - Kiểm tra lại các thủ tục hành chính trong hồ sơ bệnh án. Bổ sung những giấy tờ cần thiết. Hướng dẫn viết cam đoan mổ. - Kiểm tra lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, cân nặng (điều này rất quan trọng giúp cho bác sỹ gây mê điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp). - Kiểm tra lại các xét nghiệm xem có đầy đủ hay không? Các xét nghiệm thông thường chuẩn bị trước mổ bao gồm: công thức máu, sinh hóa, nhóm máu, HIV/HBsAg, chức năng đông máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng. Hình 2.1: Chuẩn bị BN trước mổ Nếu thiếu, hoặc có gì bất thường báo cho bác sỹ để bổ xung kịp thời. - Hướng dẫn BN ăn: thường ăn nhẹ, loãng, các chất dễ tiêu vào buổi chiều trước hôm phẫu thuật. Thường nhịn ăn tối thiểu 8h trước mổ, ngưng uống tối thiểu 4h trước mổ. - Hướng dẫn BN tóc dài thắt bím, tóc giả cần phải bỏ ra. - Thụt tháo lần một lúc 20h, dặn BN nhịn ăn từ đó. - Hướng dẫn BN tắm bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Hướng dẫn BN cắt móng tay, móng chân, lau sạch nếu có sơn màu. 20 - Cho BN uống thuốc an thần và động viên BN đi ngủ sớm. 2.2.2. Sáng ngày mổ - Kiểm tra, hoàn tất hồ sơ BN. - Thụt tháo lần hai lúc 5h. Tắm lại bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Ghi hồ sơ: chỉ số nhiệt độ, mạch, huyết áp, tình trạng vận động, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu có bất thường (sốt, huyết áp cao...) báo bác sỹ. - Thay quần áo mới, sát trùng vùng mổ, băng kín. - Đeo biển tên cho BN (ghi rõ họ tên, tuổi, khoa chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật). - Động viên người bệnh, giúp BN tháo răng giả, đồ trang sức và gửi lại cho người nhà. - Cho BN đi tiểu. - Hướng dẫn người nhà vào khu vực nhà chờ. - Chuẩn bị phương tiện vận chuyển và đưa BN lên nhà mổ. - Bàn giao BN và hồ sơ bệnh án cho nhân viên phòng mổ. - Dặn dò BN yên tâm chờ PT. - Trong trường hợp, BN phải mổ muộn (buổi chiều), định kỳ 1h/lần xuống thăm hỏi, động viên BN. Lấy mạch, huyết áp. Khi cần thiết có thể truyền dịch cho BN. 2.3. Chăm sóc sau mổ Chăm sóc, theo dõi và đánh giá BN là yếu tố quan trọng, góp phần không nhỏ vào thành công của ca mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều thay đổi, rối loạn sinh lý, bao gồm các biến chứng do vô cảm hoặc do PT gây ra. Người điều dưỡng khi nhận BN từ phòng mổ về cần nhận định tình trạng người bệnh ngay sau mổ để có hướng lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh, điều dưỡng cần biết chẩn đoán bệnh, phương pháp mổ, tuổi người bệnh (vì tuổi càng cao thì hay có nhiều bệnh mãn tính kèm theo cũng như khả năng hồi phục sau mổ chậm hơn), điều dưỡng cần biết tổng trạng, tình trạng thông khí và dấu hiệu sống của người bệnh, người bệnh sử dụng phương pháp gây mê nào, kháng sinh gì, thuốc hồi sức, dịch truyền, truyền máu (có truyền máu và đã truyền bao nhiêu đơn vị máu, có Thang Long University Library 21 tai biến không)[2]. Đồng thời kết hợp tham khảo ý kiến của phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê. Trên cơ sở đó hoạch định kế hoạch theo dõi, chăm sóc BN một cách toàn diện, chi tiết. Quy trình theo dõi và chăm sóc BN sau mổ - Trong 24h đầu sau mổ Những tai biến thường xuất hiện trong những giờ đầu sau mổ chủ yếu do các biện pháp vô cảm và PT gây nên. * Nhận định: - Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, phân áp oxy (SpO2) 30 phút/lần. - Tuần hoàn: Theo dõi mạch, nhịp tim, huyết áp 30 phút/lần cho đến khi ổn định. Theo dõi da niêm mạc, dấu hiệu thiếu nước, tình trạng choáng - Nhiệt độ có thể tăng (do mất nước, do phản ứng cơ thể sau mổ) hoặc giảm sau khi mổ (do nhiệt độ phòng mổ, do thuốc mê, do truyền dịch, truyền máu) vì vậy điều dưỡng cần theo dõi sát 15p đến 3h/lần. - Vết mổ: vị trí, kích thước, băng thấm máu, thấm dịch, đau.. - Dẫn lưu: dẫn lưu có hoạt động hay không? số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu. - Tình trạng bụng: có cầu bang quang hay không? bụng có chướng không? - Tình trạng vận động, cảm giác của 2 chân, đặc biệt các động tác gấp, duỗi bàn chân. - Tác dụng phụ của thuốc gây tê (BN có thể nôn, dị ứng, rét run, tụt huyết áp). - Tâm lý người bệnh: lo lắng , thoải mái hay không? - Diễn biến của BN sau khi dùng kháng sinh và các thuốc giảm đau. * Lập kế hoạch chăm sóc: - Đặt BN nằm ngửa trên giường ván cứng, có đệm mềm, đầu bằng, nằm bất động 3-4 tiếng rồi có thể giúp BN nghiêng người trở mình sang bên. Khi trở mình phải có người trợ giúp và phải đảm bảo cột sống luôn luôn thẳng, không được xoắn vặn khi trở mình. - Thực hiện thuốc theo y lệnh. - Bổ sung thêm các xét nghiệm theo y lệnh (nếu có). - Thay băng kỳ đầu 24h có sự đánh giá của bác sỹ, đảm bảo vô trùng cho vết mổ. 22 - Trong vòng 3-4 tiếng sau mổ về tuyệt đối không được cho BN ăn và cho uống, khi nào BN trung tiện được thì có thể ăn nhẹ, ăn ½ bát cháo. Sau ăn vài tiếng nếu bụng không trướng, thuốc tê hết tác dụng thì có thể ăn nhiều hơn. Nên ăn nhẹ, các chất dễ tiêu (cháo thịt, nước hoa quả). Không nên uống sữa, ăn các chất có nhiều đạm. Không cho BN ăn thức ăn để nguội, uống nước lạnh, ăn thức ăn không đảm bảo vệ sinh. - Vệ sinh cá nhân (răng miệng, sinh dục) đề phòng bội nhiễm. - Thay quần áo, ga, gối cho bn. Hình 2.2: Hình ảnh BN sau mổ ngày thứ nhất Các vấn đề cần chú ý khi chăm sóc - Hô hấp: đảm bảo duy trì thông khí phổi và phòng ngừa thiếu oxy. + Nguyên nhân: có thể do tụt lưỡi, do phù nề thanh quản sau đặt ống nội khí quản, do tăng tiết đờm rãi, do co thắt thanh khí quản + Biểu hiện thiếu oxy: khó thở (dựa vào tần số thở, kiểu thở), chỉ số SpO2 giảm dần =< 90%, thở khò khè, nhiều đờm rãi, da - niêm mạc tím tái, ý thức lơ mơ, vật vã, + Can thiệp điều dưỡng: Theo dõi: tần số thở, kiểu thở, tình trạng da - niêm mạc, độ bão hòa oxy trong máu - SpO2 (thông qua máy theo dõi mornitor) thời gian theo dõi từ 15phút/lần đến 3 giờ/lần tùy vào tình trạng BN và chỉ định của bác sỹ. Chăm sóc: đảm bảo cung cấp đủ oxy, luôn phòng ngừa thiếu oxy cho người bệnh. Cho BN thở oxy hỗ trợ (theo chỉ định của bác sỹ), đề phòng tụt lưỡi, hút sạch đờm rãi, chất nôn nếu có, đặt BN nằm tư thế thích hợp đảm bảo thong khí tốt - Tuần hoàn: Thang Long University Library 23 + Nguyên nhân: Hạ huyết áp: Thường đây là biến chứng hay gặp nhất của gây tê tủy sống. Ngoài ra, có thể do mất máu, giảm thể tích dịch do mất dịch qua dẫn lưu, qua nôn ói, do nhịn ăn uống trước mổ, do có bệnh lý về tim mạch kèm theo, do thuốc Cao huyết áp: do đau sau mổ, do vật vã, kích thích, khó thở, do có bệnh lý về tim mạch, thận Rối loạn nhịp tim: do thiếu oxy máu, rối loạn điện giải (hạ kali máu) + Biểu hiện: BN có thể lo lắng, hồi hộp, trống ngực, chóng mặt, đau đầu, vật vã, rối loạn ý thức, da niêm mạc đỏ hồng hay tái nhợt, mạch nhanh (>= 90 lần/phút), mạch chậm (=< 60 lần/phút), chỉ số huyết áp cao hoặc thấp tùy thuộc vào huyết áp nền của từng BN cụ thể... + Can thiệp điều dưỡng: Theo dõi: mạch, huyết áp 15 phút/lần đến 3 giờ/lần, ghi vào bảng theo dõi; màu sắc da, niêm mạc; tình trạng vết mổ có bị chảy máu không, số lượng, màu sắc của dịch dẫn lưu vết mổ (nếu có); theo dõi lượng dịch vào - ra, theo dõi dấu mất nước: véo da, khát, môi khô đánh giá thường xuyên. Chăm sóc: đo mạch, huyết áp hoặc đặt máy mornitor theo dõi điện tim, mạch, huyết áp 15 phút đến 3 giờ/lần, ghi vào bảng theo dõi; thực hiện truyền dịch đúng chỉ định; đo và ghi vào bảng theo dõi tổng số lượng nước vào ra sau mỗi 4 đến 6 giờ/lần, sau 24 giờ - Nhiệt độ: hay gặp giảm thân nhiệt trong những giờ đầu sau mổ. + Nguyên nhân: do BN nằm bất động trên bàn mổ lâu, do thuốc mê, do nhiệt độ phòng mổ, do truyền dịch, truyền máu nên dễ bị lạnh. + Biểu hiện: BN rét run toàn thân; da, niêm mạc thâm tái. + Chăm sóc: ủ ấm bằng chăn hay túi chườm ấm; đóng kín cửa, tránh gió lùa, tắt quạt; tạm ngừng truyền dịch, đo nhiệt độ 15 đến 30 phút/lần; báo bác sỹ khi các biện pháp vật lý không có hiệu quả, dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ. - Thần kinh: + Nguyên nhân: do dùng thuốc gây mê, do can thiệp PT. + Biểu hiện: ý thức tỉnh, lơ mơ, kích thích vật vã hay li bì, hôn mê. + Can thiệp điều dưỡng: 24 Theo dõi: ý thức 15 phút đến 3 giờ/ lần cho đến khi tỉnh hoàn toàn; theo dõi vận động, cảm giác - Tiết niệu: + Theo dõi tình trạng bàng quang: BN mổ về khoa sau 3 đến 4 tiếng không tự đi tiểu đươc, cảm giác căng tức vùng hạ vị, sờ có cầu bang quang. + Chăm sóc: Xoa trườm vùng hạ vị bằng nước ấm. Nếu BN không đi tiểu được thì tiến hành đặt ống sonde tiểu (đảm bảo kỹ thuật, vô trùng). - Tình trạng bụng: + Theo dõi xem bụng có chướng hay không? Nhu động ruột ra sao? Vùng thượng vị có đau hay không (do tác dụng của thuốc giảm đau sau mổ). Triệu chứng: Bụng chướng căng, gõ vang, BN cảm thấy khó chịu, đau và đôi khi cảm thấy tức thở. + Chăm sóc: Nếu bụng chướng, đau thượng vị báo bác sỹ cân nhắc chỉ định dùng thuốc. Đặt sonde dạ dày, hậu môn nếu có chỉ định của bác sỹ. - Dẫn lưu: + Dẫn lưu ra nhiều do chảy máu, do rò dịch não tủy. + Nếu do chảy máu, tạm thời khóa dẫn lưu, báo bác sỹ xử trí. Nếu dẫn lưu ra dịch não tủy, giảm áp lực hút của dẫn lưu (nếu dẫn lưu áp lực), treo cao ngang đầu (dẫn lưu không áp lực), cho BN nằm tư thế đầu thấp. * Chẩn đoán điều dưỡng: 1. Đau vết mổ liên quan đến hậu quả cuộc mổ. Kqmđ: Bệnh nhân đỡ đau sau khi tiêm thuốc giảm đau. 2. Hạn chế vận động hai chân lien quan đến tác dụng phụ của thuốc gây tê. Kqmđ: Sau 2 tiếng bệnh nhân hết tê, gấp bàn, mu chân và các ngón chân tôt. 3. Rét run và buồn nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây tê. Kqmđ: Cho BN nằm đầu bằng, mặt nghiêng về một bên, ủ ấm cho BN, chườm nóng sau 30 phút BN hết rét, hết buồn nôn. 4. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến khâu vô trùng không đảm bảo Kqmđ: Bệnh nhân không bị nhiểm trùng vết mổ trong thời gian nằm viện. 5. Lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh Kqmđ: BN hết lo lắng sau khi được giải thích và tư vấn về tình trạng bệnh Thang Long University Library 25 6. Dinh dưỡng ít hơn nhu cầu cơ thể lien quan đến chế độ ăn sau phẫu thuật Kqmđ: Sau 3-4 tiếng BN có thể ăn cháo, từ ngày thứ 2 ăn theo nhu cầu (nếu không có chướng bụng) 7. Nguy cơ táo bón liên quan đến hạn chế vận động sau mổ Kqmđ: BN không bị táo bón (hướng dẫn BN cách xoa bụng, ăn các thức ăn rễ tiêu, ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước) * Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong lập kế hoạch. * Lượng giá: - Ghi rõ thời gian lượng giá. - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo giá trị. - Đánh giá toàn trạng. - Đánh giá sau mổ. - Đánh giá tình trạng vết mổ. - Đánh giá tình trạng vận động ( so sánh trước mổ và thời điểm đánh giá). - Can thiệp y lệnh. - Biến chứng sau mổ. - Đánh giá về tinh thần, tâm lý người bệnh. - Chăm sóc cơ bản có đáp ứng được tâm lý của BN không? - Nhận định các vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ xung vào kế hoạch chăm sóc tiếp theo. - Từ giờ thứ 25 cho đến khi BN ra viện.  Theo dõi: 2 lần/ngày - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp. - Theo dõi vết mổ, dẫn lưu. - Theo dõi vận động của hai chân, đặc biệt vận động của bàn chân. - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. - Theo dõi nước tiểu, màu sắc, số lượng, tính chất, tháo nước tiểu 2h/lần, cố định chắc chắn tránh dò rỉ, thay túi đựng nước tiểu hàng ngày. 26 - Theo dõi tình trạng chướng bụng của BN (nếu có).  Chăm sóc: - Thực hiện tiếp các mệnh lệnh điều trị của bác sỹ. - Bình thường sau mổ BN có thể sốt nhẹ, nếu sốt trên 38 độ kiểm tra toàn thân, vết mổ, lấy máu xét nghiệm, chụp phổi theo y lệnh để tìm nguyên nhân. Cho BN chườm mát, dùng thuốc hạ sốt theo y lệnh. - Thay băng đánh giá vết mổ. Nếu vết mổ sưng nề, tấy đỏ, đọng dịch khi thay băng cần lặn ép nhẹ hoặc tách nhẹ vết mổ. Nếu vết mổ toác, chảy dịch hoặc máu phải băng ép và báo phẫu thuật viên. Có thể thay băng cách ngày nếu vết mổ khô sạch, không thấm dịch, máu. Thông thường vết mổ được cắt chỉ sau PT 8 ngày (đảm bảo nguyên tắc vô trùng). Trong trường hợp vết mổ còn thấm dịch, nề đỏ thì phải cắt chỉ cách quãng. - Phát hiện sớm dấu hiệu thiếu nước để bù nước điện giải (theo y lệnh) - Duy trì cân bằng dinh dưỡng - Tránh nhiễm trùng và duy trì tính toàn vẹn của da - Động viên tinh thần người bệnh, giúp BN thoải mái, yên tâm. - Hướng dẫn BN đeo đai và tập ngồi dậy từ từ, đi lại nhẹ nhàng trong phòng - Hướng dẫn BN tập vận động tay chân để phòng tránh teo cơ cứng khớp Hình 2.3: Hình ảnh vết mổ TVĐĐCSTL ngày thứ 3 - Dẫn lưu thường được rút sau 24 giờ với sự chỉ định của bác sỹ (dẫn lưu ít hoặc hết), nặn máu đọng vết mổ. Trong trường hợp dẫn lưu còn ra nhiều có thể lưu dẫn lưu thêm. - Trăn trở cho BN, thay đổi tư thế phòng chống loét, bội nhiễm do nằm lâu. Trăn trở nhẹ nhàng, đúng tư thế tránh gây vặn xoắn cột sống. Thang Long University Library 27 - Kiểm tra vận động hai chân (mức độ co duỗi, gấp bàn và các ngón chân), đánh giá mức độ giảm đau so với trước mổ. Tập vận động, hướng dẫn gia đình cách tập cho BN. - Đảm bảo vệ sinh cho BN: vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày. Thay quần áo, ga gối hàng ngày. - Cho BN ăn uống sau 24h không cần có trung tiện. Ăn các thức ăn mềm, dễ tiêu, đảm bảo vệ sinh. Uống nhiều nước, ăn chất xơ, hoa quả để tránh táo bón và đề phòng viêm đường tiết niệu. - Đảm bảo cân bằng dịch vào ra. - Rút ống sonde tiểu sớm đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt lâu, ít vận động. Thông thường sonde tiểu được rút ngày thứ 3-5 sau PT. Sau rút sonde, hướng dẫn BN cách xoa chườm bụng. - Sau mổ 4-5 ngày, BN có thể tập ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng. Nếu chưa đỡ đau nhiều thì có thể nằm bất động thêm một vài ngày. BN cần đeo nẹp đỡ lưng và ngồi dậy tập đi lại. - Giáo dục sức khỏe 1 lần/ngày và khi BN ra viện: Hướng dẫn, tư vấn cho BN và gia đình cách chăm sóc, tập luyện, vệ sinh cá nhân, chế độ ăn trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện, tái khám định kỳ theo hẹn. Người ĐD cần thiết phải hướng dẫn và tư vấn cho BN sau mổ TVĐĐCSTL những vấn đề cơ bản để đề phòng các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra : + Cung cấp những thông tin, chẩn đoán xác định, phương pháp mổ, tình trạng bệnh khi xuất viện. + Hướng dẫn cho BN và gia đình cách chăm sóc vết thương tại nhà, cách hỗ trợ BN luyện tập. Hình 2.4: Một số loại đai cố định cột sống thắt lưng + Hướng dẫn bằng tờ rơi và chế độ tập luyện tại nhà. 28 + Chế độ vận động: Miễn lao động nặng, hạn chế các động tác xoay trở người như cúi, ưỡn, nghiêng trái, nghiêng phải. + Đeo nẹp 6-8 tuần (khi nằm ngủ, nghỉ ngơi có thể tháo nẹp). + Có thể dùng thuốc giảm đau khi đau + Cung cấp các triệu chứng và biến chứng trước và sau PT để BN tái khám ngay nếu có. + Lao động nhẹ nhàng. + Chế độ ăn: bổ sung canxi bằng ăn các thức ăn có chứa nhiều canxi như: tôm, cua, ốc.., ăn tăng đạm (các loại thịt cá), ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước tránh táo bón, ăn theo nhu cầu. + Không nên dùng: bia, rượu, thuốc lá, trà, cà phê + Tái khám định kỳ: theo hẹn của bác sỹ. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 1. Hành chính Họ tên BN: Nguyễn Tuấn Anh Tuổi: 53 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề Nghiệp: Công nhân Địa chỉ: thôn Gia – xã Yên Đồng – huyện Yên Lạc – tỉnh Vĩnh Phúc Khi cần liên lạc với: vợ Nguyễn thị Huyền cùng địa chỉ Thời gian vào viện: Ngày 12/11/2012 2. Chuyên môn 2.1. Lý do vào viện: Đau lưng và chân trái 2.2. Bệnh sử: Khoảng hai tháng trước khi vào viện, xuất hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau ngoài đùi, cẳng chân tới mé ngoài mu bàn chân trái. Thang Long University Library 29 Đi lại đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau. Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, bổ thần kinh, an thần... kết hợp châm cứu song không đỡ. Một tuần nay BN thấy đau ngày càng tăng, đi lại khó khăn. Vào viện trong tình trạng: + Toàn thân: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc bình thường. Mạch 83, nhiệt độ 36o5, huyết áp 110/70, (cao 1m67, nặng 68kg). + Đau nhiều vùng thắt lưng và chân trái, đi lại khó khăn. + Đại tiểu tiện tự chủ. 2.3. Tiền sử bản thân và gia đình: Bản thân: Khỏe mạnh. Gia đình: Chưa có ai mắc bệnh tương tự. 2.4. Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán lúc vào: Hội chứng thắt lưng hông bên trái. - Chẩn đoán hiện tại: Thoát vị ĐĐL4L5 trung tâm lệch trái. 2.5. Nhận định : ( Lúc 9h ngày 15-11-2012, giờ thứ nhất sau phẫu thuật) Ngày nằm viện thứ: 4 Ngày phẫu thuật thứ: 1 2.5.1. Toàn trạng: - BN mổ về khoa tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 3606, huyết áp 110/60 mmHg. Có rét run, buồn nôn nhưng không nôn. - Tâm lý người bệnh: Lo lắng về tình trạng bệnh. - Hai chân còn tê, chưa vận động được. - Dẫn lưu chảy thông (số lượng 15ml, dịch màu đỏ đen). - Băng vết mổ khô, kêu đau nhẹ tại vết mổ. - Tiểu tiện qua sonde (số lượng 150 ml màu vàng trong). - Đang duy trì truyền dịch tĩnh mạch (Natriclorua 0,9%). 30 2.5.2. Các hệ thống cơ quan: - Tim mạch: Mạch nảy đều, T1T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý, mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg - Hô hấp: Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, thở êm. Rì rào phế nang rõ, không có đờm dãi. - Tiêu hóa: Chưa ăn uống gì. Duy trì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (natriclorua 0,9%). Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. Buồn nôn nhưng không nôn, chưa trung tiện. - Tiết niệu: Tiểu tiện qua sonde, nước tiểu màu vàng trong, số lượng 150ml. - Nội tiết: Chưa phát hiện bệnh lý. - Cơ xương khớp: Vận động hai chân hạn chế do còn tê, hai tay vận động bình thường, không có teo cơ cứng khớp. - Thần kinh, tâm thần: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Mệt mỏi do phải nằm bất động trên giường. Hội chứng màng não (-). - Hệ da: Vết mổ vùng CSTL băng kín. không có dịch, máu thấm băng. 2.5.3. Các vấn đề khác: Vệ sinh cá nhân sạch sẽ Có sự hiểu biết về bệnh nhưng chư đầy đủ 2.5.4. Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm máu: Chỉ số bình thường Siêu âm ổ bụng, điện tim, chụp tim phổi kết quả bình thường Chụp CHT: Hình ảnh thoát vị L4L5 lệch trái. 2.6. Chẩn đoán diều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng Kết quả mong đợi 1.Đau vết mổ liên quan đến hậu quả của cuộc mổ BN đỡ đau sau khi tiêm thuốc giảm đau 2. Hạn chế vận động hai chân liên quan đến tác dụng của thuốc gây tê Sau 2 tiếng BN hết tê, vận động, co duỗi, gấp bàn, mu chân và các ngón chân tốt. Thang Long University Library 31 3. BN có rét run và buồn nôn liên quan đến tác dụng phụ của thuốc gây tê Cho BN nằm đầu bằng, mặt nghiêng về một bên, ủ ấm cho BN, chườm nóng sau 30 phút BN hết rét, hết buồn nôn 4. Lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh BN hết lo lắng sau khi được giải thích và tư vấn về tình trạng bệnh 5. Dinh dưỡng ít hơn nhu cầu cơ thể liên quan đến chế độ ăn sau PT Sau 3-4 tiếng BN có thể ăn cháo, từ ngày thứ hai ăn theo nhu cầu (nếu không có chướng bụng) 6. Nguy cơ táo bón liên quan đến hạn chế vận động sau mổ. BN không bị táo bón (hướng dẫn BN cách xoa bụng, hướng dẫn BN ăn các thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước) 2.7. Lập kế hoạch chăm sóc: Theo dõi: 15-30 phút/lần - Dấu hiệu sinh tồn - Hô hấp: Tần số thở, nhịp thở, kiểu thở. - Tuần hoàn: Dấu hiệu chảy máu, sưng nề, màu sắc da, mạch, huyết áp - Tiêu hóa: Bụng có chướng không?thời gian trung tiện?có táo bón không?chế độ ăn uống sau mổ, BN nôn. - Tiết niệu: Số lượng, màu sắc nước tiểu, tình trạng sonde tiểu - Vận động: Khả năng vận động sau mổ so với trước mổ - Dẫn lưu: Màu sắc, tính chất, số lượng, các đầu nối dẫn lưu - Vết mổ: sưng nề?, dịch thấm băng? - Đau: Mức độ đau, vị trí, tính chất. Chăm sóc: - Giữ ấm cho BN - Đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 15-30 phút/lần - Giảm đau cho BN (theo y lệnh) - Thay băng kỳ đầu có sự đánh giá của bác sỹ 32 - Trăn trở BN sau 3-4 tiếng bất động - Vệ sinh răng miệng - Can thiệp điều dưỡng: Natriclorua 0,9% x 1000ml, truyền tĩnh mạch 40g/phút Cefotaxim 1g x 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch (thử tets) Gentamycin 80mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch (thử tets) Nivalin 2,5mg x 2 ống, tiêm bắp thịt sáng, chiều Voltaren75mg x 2 ống, tiêm bắp thịt sáng, chiều Seduxem 10mg x 1 ống, tiêm bắp thịt 21h - Bổ sung dinh dưỡng cho BN: Sau mổ 3-4 tiếng nếu không có chướng bụng có thể cho BN ăn cháo. - Tập vận động 2 chân, bàn và các ngón chân tránh cứng khớp - Thay quần áo, ga trải giường Giaó dục sức khỏe: - Hướng dẫn gia đình kết hợp vệ sinh chăm sóc, theo dõi và phát hiện các biến chứng để kịp thời xử trí - Động viên giải thích cho BN về tình trạng bệnh để BN yên tâm kết hợp điều trị. 2.8. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 9h: Đón BN từ phòng mổ về khoa, chuyển BN từ cáng sang giường hậu phẫu. Kiểm tra toàn trạng BN: Gọi hỏi đáp ứng tốt. Da, niêm mạc bình thường. Kêu đau vết mổ, 2 chân còn tê chưa vận động được, dẫn lưu chảy thông, băng vết mổ khô, tiểu tiện qua sonde (số lượng 150ml). Có rét run, buồn nôn nhưng không nôn (xử trí : ủ ấm, chườm nóng, cho BN nằm nghiêng đầu sang một bên) Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (mạch 90l/p, huyết áp 110/70, nhiệt độ 36,6 độ), lập kế hoạch chăm sóc. 9h30: Kiểm tra vận động hai chân: Hai chân vận động co duỗi được, còn tê. Kiểm tra dẫn lưu, vết mổ: Dẫn lưu chảy ít (15ml màu đỏ đen), băng vết mổ khô, bụng không chướng. BN đỡ rét, đỡ buồn nôn Thang Long University Library 33 Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi). 10h: Can thiệp y lệnh: + Truyền dịch: Natriclorua 0,9% x 1000ml + Tiêm kháng sinh: Cefotaxim 1g (thử phản ứng (-)), tĩnh mạch. Gentamycin 80mg x 1ống , tĩnh mạch. + Tiêm thuốc giảm đau, thuốc bổ thần kinh. Voltaren 75mg x 1ống, bắp thịt. Nivalin 2,5mg x 2 ống, bắp thịt. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo doĩ) 10h30: Kiểm tra da, niêm mạc bình thường Kiểm tra các đầu nối dẫn lưu chặt, dẫn lưu hoạt động tốt. Kiểm tra vận động hai chân (2 chân vận động được, còn tê). Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn ( kẻ bảng theo dõi) 11h: Kiểm tra ống thông tiểu, đo được 200ml nước tiểu màu vàng trong. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 11h30: Đo lượng dịch truyền vào được 500 ml Ringerlactat. Ghi hồ sơ, đo dâu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 12h: Kiểm tra tình trạng BN: toàn thân ổn định, hai chân vận động co duỗi tốt, gập duỗi bàn và các ngón chân tốt. Vết mổ đỡ đau. Dẫn lưu chảy thông. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 12h30: Kiểm tra bụng không chướng, không buồn nôn, đau tại vết mổ. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) Hình 2.5: Hình ảnh chăm sóc BN sau PT 13h: Tiêm giảm đau cho BN: Voltaren 75mg x 1ống, BT 34 Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi). 13h30: Cho BN nằm nghiêng người, kiểm tra dẫn lưu, băng vết mổ, sonde tiểu. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 14h: Kiểm tra tình trạng BN, bụng không chướng, đã trung tiện được. Cho BN ăn 250ml cháo thịt. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 14h30: Can thiệp y lệnh: Tiêm kháng sinh: Cefotaxim 1g x 1 lọ, tĩnh mạch. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi). 15h: Cho BN xúc miệng nước muối, hướng dẫn người nhà kết hợp chăm sóc. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 15h30: Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn cho BN và gia đình người bệnh cách theo dõi và phát hiện các bất thường có thể xảy ra và vệ sinh chăm sóc cho BN một cách hiệu quả. Động viên BN yên tâm điều trị bệnh. Ghi hồ sơ, đo dấu hiệu sinh tồn (kẻ bảng theo dõi) 16h: Đo mạch 80 lần/phút, Huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt 37 độ, thở 20 lần/phút. Ghi hồ sơ, bàn giao kíp trực theo dõi và chăm sóc tiếp theo kế hoạch. Hình 2.6: Hình ảnh BN đeo đai tập đi sau PT 7 ngày 2.9. Lượng giá: lúc 16h30 phút ngày 15.11. 2012 - BN đỡ đau vết mổ sau khi dung thuốc giảm đau - Vết mổ được theo dõi thường xuyên Thang Long University Library 35 - BN không còn lo lắng về tình trạng bệnh - Dấu hiệu sinh tồn ổn định - Hai chân vận động co duỗi tốt, gấp bàn và các ngón tốt, chân trái đỡ đau so với trước mổ - Can thiệp y lệnh an toàn - BN và gia đình biết cách tập vận động tránh cứng khớp 36 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề “Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: 1- TVĐĐCSTL là bệnh thường gặp, số lượng phải PT ngày càng tăng, PT mang lại kết quả tốt tuy nhiên cũng có các tai biến và biến chứng xảy ra sau PT. Việc theo dõi, phát hiện, xử trí kịp thời các biến chứng góp phần quan trọng vào thành công của ca PT. 2- Các tai biến và biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật là: Tụt huyết áp (do tác dụng của thuốc gây tê, do mất máu....), liệt vận động, dò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu. Quy trình chăm sóc BN sau mổ giúp cho người ĐD nhận định và đưa ra kế hoạch cụ thể để chăm soc người bệnh một cách hiệu quả. Thang Long University Library Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 PHẦN 1 TỔNG QUAN ......................................................................... 2 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng. .......................................... 2 1.1.1. Đốt sống ................................................................................................. 2 1.1.2. Ống sống và tuỷ sống. ........................................................................... 3 1.1.3. Đĩa đệm ................................................................................................. 5 1.1.4. Lỗ ghép .................................................................................................. 6 1.2. Chức năng sinh lý của đĩa đệm cột sống thắt lưng .............................. 6 1.2.1. Chức năng giảm xóc .............................................................................. 6 1.2.2. Chức năng làm trục cột sống ................................................................. 6 1.2.3. Chức năng tạo hình dáng cột sống ........................................................ 7 1.3. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ..................................................... 7 1.3.1. Khái niệm .............................................................................................. 7 1.3.2. Nguyên nhân. ......................................................................................... 8 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................... 8 1.4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL ........................................................... 10 1.4.1. Hội chứng cột sống .............................................................................. 10 1.4.2. Hội chứng đè ép rễ thần kinh .............................................................. 10 1.5. Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................. 11 1.5.1. X quang cột sống thắt lưng thường quy .............................................. 11 1.5.2. Chụp bao rễ thần kinh ......................................................................... 11 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) ................................................................ 12 1.6. Phân loại các thể bệnh TVĐĐ ............................................................. 12 1.6.1. TVĐĐ thể thông thường ..................................................................... 12 1.6.2. TVĐĐ thể khác thường ....................................................................... 13 1.7. Tiến triển: .............................................................................................. 13 1.8. Điều trị ................................................................................................... 14 1.8.1. Điều trị nội khoa .................................................................................. 14 1.8.2. Các phương pháp can thiệp tối thiểu ................................................... 14 1.8.3. Điều trị PT ........................................................................................... 14 1.9. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật TVĐĐCSTL: ...................... 16 1.9.1. Tai biến, biến chứng do vô cảm .......................................................... 16 1.9.2. Các tai biến, biến chứng do PT ........................................................... 16 1.10. Kết quả phẫu thuật: ............................................................................... 16 PHẦN 2 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG ......................... 18 2.1. Khái quát vai trò của điều dưỡng . ..................................................... 18 2.2. Chuẩn bị BN trước mổ ......................................................................... 19 2.2.1. Ngày trước mổ ..................................................................................... 19 2.2.2. Sáng ngày mổ ...................................................................................... 20 2.3. Chăm sóc sau mổ .................................................................................. 20 2.4. Quy trình theo dõi và chăm sóc BN sau mổ: ..................................... 21 2.4.1. Trong 24h đầu sau mổ ......................................................................... 21 2.4.2. Từ giờ thứ 25 cho đến khi BN ra viện................................................. 25 2.4.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc ............. Error! Bookmark not defined. 2.4.4. Đánh giá tình trạng người bệnh sau mổ được chăm sóc: ............. Error! Bookmark not defined. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC .................................................................. 28 1. Hành chính ............................................................................................... 28 2. Chuyên môn ............................................................................................. 28 2.1. Lý do vào viện: ...................................................................................... 28 2.2. Bệnh sử: ................................................................................................. 28 2.3. Tiền sử bản thân và gia đình: .............................................................. 29 2.4. Chẩn đoán y khoa: ............................................................................... 29 2.5. Nhận định : ............................................................................................ 29 Thang Long University Library 2.5.1. Toàn trạng: ........................................................................................... 29 2.5.2. Các hệ thống cơ quan: ......................................................................... 30 2.5.3. Các vấn đề khác: .................................................................................. 30 2.5.4. Tham khảo hồ sơ bệnh án:.................................................................. 30 2.6. Chẩn đoán diều dưỡng ......................................................................... 30 2.7. Lập kế hoạch chăm sóc: ....................................................................... 31 2.8. Thực hiện kế hoạch chăm sóc .............................................................. 32 2.9. Lượng giá (đánh giá): lúc 16h30 phút ngày 15.11. 2012 ................... 34 KẾT LUẬN .......................................................................................... 36