Chuyên đề Tổng quan chung tình hình y tế Việt Nam trong giai đoạn 2001 - 2010 và định hướng cho nền y tế Việt Nam trong giai đoạn 2011-2020

nghèo KCB ngoại trú tại cơ sở Y tế tư nhân (Nguồn: VLSS, 2002). Một nghiên cứu khác cho thấy có khoảng 20%-30% người nghèo KCB ngoại trú tại cơ sở Y tế tư nhân (Viện Chiến lược, Bộ Y tế, 2000). Tình hình KCB ngoại trú tại các cơ sở Y tế công lập (trạm Y tế xã (TYT), phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV), bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương) tuỳ thuộc vào đối tượng là giàu hay nghèo, tuỳ thuộc vào vùng đồng bằng hay vùng núi. KCB ngoại trú tại các cơ sở công lập Đối tượng TYT/ PKĐKKV (%) Bệnh viện huyện (%) Bệnh viện tỉnh/ TW (%) Tổng (%) Số người (người) Theo thu nhập Nghèo 63,8 23,3 12,9 100,0 3.488 Trung bình 56,7 26,0 17,3 100,0 6.940 Giàu 37,3 22,4 40,3 100,0 9.146 Theo vùng Miền núi 61,5 25,3 13,2 100,0 5.021 Đồng bằng 45,6 23,5 30,9 100,0 14.551 Nguồn: VLSS 2002 Tỷ lệ người nghèo sử dụng TYT và PKĐKKV nhiều hơn người giàu (63,8% so với 37,3%. Ngựoc lại, tỷ lệ người nghèo sử dụng bệnh viên tỉnh và bệnh viện TW ít hơn người giàu (12,9% so với 40,3%%). Miền núi sử dụng TYT và PKĐKKV nhiều hơn đồng bằng (61,5% so với 45,6%). Ngược lại, miền núi sử dụng bệnh viện tỉnh và bệnh viện TW ít hơn đồng bằng (13,2% so với 30,9%). Sử dụng dịch vụ KCB nội trú Hành vi lựa chọn KCB nội trú chịu ảnh hửơng rất nhiều bởi mức độ thu nhập (mức sống) của gia đình bệnh nhân. Các cơ sở để người bệnh lựa chọn để khám chữa bệnh nội trú bao gồm: Trạm Y tế xã, Phòng khám đa khoa khu vực, Bệnh viện huyện, Bệnh viện tỉnh, Bệnh viện trung ương, Các cơ sở Y tế Nhà nước khác, Các cơ sở Y tế ngoài công lập. Các nhóm thu nhập được phân ra thành: Nghèo, Cận nghèo, Trung bình, Khá và Giàu Tình hình KCB nội trú Mức sống TYT/ PKĐKKV BV huyện BV tỉnh BV trung ương Cơ sở Y tê Nhà nước khác Cơ sở Y tế ngoài công lập Tổng Nghèo 24,4 42,0 23,4 3,9 2,3 4,0 100,0 Cận nghèo 22,8 36,0 26,4 5,9 3,5 4,5 100,0 Trung bình 15,6 37,4 33,1 5,5 4,2 4,2 100,0 Khá 10,1 32,4 39,4 9,3 5,3 3,6 100,0 Giàu 5,4 16,9 51,0 13,8 7,5 5,4 100,0 Tổng 15,8 33,3 34,5 7,6 4,5 4,3 100,0 Nguồn VLSS 2002. (Đơn vị: %) Tỷ lệ sử dụng TYT/PKĐKKV và bệnh viện huyện giảm dần từ nghèo đến giàu. Ngược lại, tỷ lệ sử dụng bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương tăng dần từ nghèo đến giàu. Tỷ lệ sử dụng các cơ sở Y tế ngoài công lập không khác biệt nhiều giữa các nhóm thu nhập. Đa số bệnh nhân tìm kiếm khám chữa bệnh nội trú tại tuyến bệnh viện huyện và tuyến bệnh viện tỉnh. Những nhận xét này giúp hoạch định các kế hoạch đầu tư vào tuyến nào để đa số người dân được sử dụng, vào tuyến nào để người nghèo được sử dụng nhiều. Sử dụng dịch vụ phòng bệnh Trong phần trình bày “Những yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ và bệnh tật” đã nêu lên tính đa dạng của CSSK. Ngành Y tế không những chỉ có trách nhiệm cung ứng các dịch vụ nhằm làm giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh và tật. Chỉ có điều là dịch vụ phòng bệnh, chống các nguy cơ mắc bệnh thường là những dịch vụ hướng tới các cộng đồng chứ không hướng tới các cá nhân, hướng tới phòng bệnh cho người chưa mắc bệnh. Vì vậy, đây là nhu cầu của cộng đồng chứ không phải là nhu cầu của cá nhân. Tuy nhiên, việc tiêm phòng cũng đã trở thành nhu cầu cá nhân. Một số loại vắc-xin mà Nhà nước chưa thể cung ứng cho số đông cũng đã được một số người sẵn sàng chi trả để được sử dụng. Một số cộng đồng cũng đã sẵn sàng chi trả để phun thuốc trừ sâu chống một số bệnh do côn trùng truyền. Trong nhu cầu phòng bệnh bao gồm nhu cầu phòng các bệnh có thể ngừa được bằng vắc-xin (bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, lao trẻ em và bại liệt là 6 bệnh trong chưong trình tiêm chủng; viêm gan vi-rút, viêm não vi-rút, thương hàn, tả, thuỷ đậu, ru-bê-ôn, quai bị và dại là những bệnh chưa nằm trong chương trình tiêm chủng), các bệnh có thể ngừa được bằng diệt trừ trung gian truyền bệnh (sốt rét, sốt xuất huyết), các bệnh có thể ngừa được bằng trị liệu (nhiễm trùng hô hấp cấp, ỉa chảy cấp, lao, phong), các bệnh có thể ngừa được bằng quản lý dịch (bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, cúm gia cầm, SARS, cúm lợn, HIV/AIDS). Nói như vậy có nghĩa là các dịch vụ phòng chống bệnh tật rất đa dạng và phương pháp phòng chống dịch khác với phương pháp điều trị. 3.2. Yếu tố ảnh hưởng nhu cầu BHYT và chính sách xã hội là hai yếu tố quan trọng đối với sử dụng dịch vụ Y tế, nhất là đối với người nghèo. Để bảo đảm việc khám chữa bệnh được công bằng và hiệu quả, cần có những chính sách cho BHYT và phúc lợi cho các đối tượng cần thiết được trợ giúp BHYT Ảnh hưởng của BHYT đến sử dụng dịch vụ Y tế KCB ngoại trú tại các cơ sở công lập Đối tượng TYT/ PKĐKKV (%) Bệnh viện huyện (%) Bệnh viện tỉnh/TW (%) Tổng (%) Số người (người) Có BHYT Chung 34,3 33,0 32,6 100,0 4.437 Nghèo 46,7 39,4 13,9 100,0 502 Trung bình 44,8 39,1 16,1 100.0 1.196 Giàu 26,0 28,4 45,6 100.0 2.739 Không có BHYT Chung 54,4 22,0 23,6 100,0 11.950 Nghèo 64,1 21,6 14,3 100,0 2.268 Trung bình 58,2 23,7 18,0 100,0 4.680 Giàu 44,0 20,1 35,9 100,0 5.002 Nguồn: VLSS 2002 Nhận xét thấy có hay không có BHYT, việc sử dụng dịch vụ Y tế vẫn phụ thuộc vào thu nhập. Người nghèo vẫn sử dụng TYT/PKĐKKV nhiều hơn người giàu. Người nghèo vẫn sử dụng bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương ít hơn người giàu. Tuy nhiên, người nghèo không có BHYT sử dụng TYT và PHĐKKV nhiều hơn người nghèo có BHYT. Người nghèo có BHYT sử dụng bệnh viện tuyến huyện nhiều hơn người nghèo không có BHYT. Tuy nhiên, người nghèo có hay không có BHYT vẫn sử dụng bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương tương đương. Những nhận xét này cũng có tác dụng giúp định hướng đầu tư vào tuyến điều trị nào để duy trì công bằng trong KCB Chính sách BHYT Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo nghị định 299/HĐBT năm1992. Năm 1998, Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã điều chỉnh và cập nhật thay thế điều lệ nói trên. Năm 2005, Nghị định 63/2005/NĐ-CP được ban hành. Và năm 2009, luật BHYT đã được Quốc Hội xem xét. Trong giai đoạn từ 2000 đến nay, nhiều đối tượng mới đã được bổ sung. Ban đầu có một số văn bản quy phạm pháp luật ngoài điều lệ BNYT như quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo, Pháp lệnh chăm sóc cho người cao tuổi. Những đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc đã được thống nhất quy định trong Điều lệ BHYT mới, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP Những đối tượng mới này bao gồm: - Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài Nhà Nước có dưới 10 lao động - Người lao động trong các hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã - Cán bộ, nhân viên làm việc tai các trạm y tế xã, phưòng, thị trấn - Người lao động trong các trường giáo dục mầm non - Người lao động tại các cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác - Người lao động trong các tổ chức khác có sử dụng lao động - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hành tháng - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng từ nguồn ngân sách Nhà nước - Thân nhân sỹ quan quân đội đang tại ngũ và thân nhân sỹ quan nghiệp vụ thuộc lực lượng công an nhân dân - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên; Người nghèo - Lưu học sinh nước ngoài đang học tập ở Việt Nam được Chính phủ Việt Nam cấp học bổng. Năm 2003, liên bộ Y tế, Tài chính ban hành thông tư 77/2003/TTLB-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyên. Tiếp theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Việc này đã tạo điều kiện để mở rộng BHYT làm tăng thêm số người tham gia. Trong BHYT tự nguyện có một số quy định để bảo đảm quỹ. Theo thông tư số 22/2005, tỷ lệ tham gia tối thiểu cho hộ gia đình là 10% trong cộng đồng và trong học sinh-sinh viên cũng là 10% trong trường; quy định cho các thành viên của các hội đoàn là 30%. Năm 2007, BHYT có chủ trương mới là ai muốn tham gia cũng đuợc không phụ thuộc vào tỷ lệ nói trên. Tuy nhiên việc đóng bảo hiểm và việc hưởng lợi có những quy định chuyên môn chặt chẽ nhất định để đảm bảo tránh vỡ quỹ. Tổ chức thực hiện BHYT BHYT trước đây là trách nhiệm của Bộ Y tế. Bắt đầu từ năm 2003, BHYT được sáp nhập vào BHXH Việt Nam và quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với quỹ quản lý hưu trí theo nguyên tắc tập trung thống nhất trong toàn quốc. Việc quản lý BHYT trước đây theo cơ chế phân cấp, phân quyền được thay thế bằng cơ chế quản lý tập trung. Theo nghị định số 100/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu của BHXH Việt Nam. Năm 2005, Vụ BHYT được thành lập tại Bộ Y tế có nhiệm vụ tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ Y tế quản lý Nhà nước về BHYT trong phạm vi cả nước. Nhiệm vụ gồm: Xây dựng, sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch phát triển BHYT Đưa ra các tiêu chuẩn kỹ thuật, danh mục thuốc và dịch vụ được BHYT thanh toán Xây dựng chính sách viện phí làm cơ sở thanh toán KCB từ quỹ BHYT và biện pháp đảm bảo chất lưọng KCB Ngoài BHYT phúc lợi nói trên còn có BHYT thương mại. Vào năm 2000, Quốc hội đã thông qua Luật kinh doanh bảo hiểm. Trong các loại bảo hiểm được phép kinh doanh vì lợi nhuận bảo hiểm sức khoẻ và bảo hiểm tai nạn. Bảo hiểm này bổ trợ cho bảo hiểm nhân thọ. Luật này đã tạo điều kiện cho các doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và nước ngoài kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ kiểu thương mại.. 3.2.2. Chính sách xã hội Việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ Y tế của một số đối tượng hết sức phụ thuộc vào chính sách xã hội. Những đối tượng chịu nhiều tác động trong sử dụng dịch vụ Y tế là người nghèo, trẻ em và người cao tuổi. Chính sách này nằm trong khuôn khổ chính sách tài chính của Nhà nước Người nghèo: Quyết định 139 của Thủ tướng Chính phủ ngày 15/10/2002 về việc thành lập quỹ KCB cho người nghèo. Với quyết định này, số người nghèo được hỗ trợ từ BHYT đã tăng lên rất nhiều. Số đối tưọng thuộc diện 139 tập trung chủ yếu vào các vùng nghèo. Trẻ em: Ngay từ 1989, trong chính sách thu một phần viện phí đã quy định miễn thu phí của trẻ em dưới 6 tuổi. Năm 2005, Chính phủ đã bố trí 782 tỷ đồng để thực hiện KCB miễn phí cho trẻ em. Người cao tuổi: Pháp lệnh của Uỷ ban thưòng vụ Quốc hội số 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày 28/4/2000 về người cao tuổi quy định người cao tuổi được CSSK ban đầu tại nơi cư trú. Năm 2002, Nhà nước quy định cấp thẻ BHYT miễn phí cho người trên 100 tuổi. Đến năm 2003, Nhà nước quy định cấp thẻ BHYT miễn phí cho người trên 90 tuổi 3.3. Cung ứng CSSK Cung ứng CSSK gồm có mạng lưới KCB (bệnh viện), mạng lưới cung ứng dịch vụ phòng bệnh, mạng lưới Y tế cơ sở cung ứng đồng thời dịch vụ phòng bệnh và KCB, dịch vụ truyền thông giáo dục sức khoẻ vừa hỗ trợ dịch vụ phòng bệnh vừa hỗ trợ dịch vụ KCB gián tiếp hay trực tiếp. 3.3.1. Mạng lưới bệnh viện KCB được thực hiện đồng thời tại bệnh viện, tại các phòng khám bệnh và tại các trạm Y tế. Bệnh viện là nơi có dịch vụ nội trú và ngoại khoa. Phòng khám bệnh và trạm Y tế chỉ phụ vụ KCB ngoại trú, tuy có một số giường lưu để theo rõi bệnh nhân hay điều trị ngắn ngày. Trong đó, bệnh viện là nơi biểu tượng của KCB. Mạng lưới bệnh viện nói lên tình hình KCB nói chung. Ở Việt Nam, bệnh viện đồng thời KCB nội trú và KCB ngoại trú. Hệ thống Y tế Việt Nam là một hệ thống Y tế công tư kết hợp; Vì vậy, Việt Nam đồng thời có cả bệnh viện công và bệnh viện tư. Bệnh viện công hay bệnh viện tư, đều phải tuân thủ các quy định chung về bệnh viện của Nhà nước. Hệ thống bệnh viện công có 3 tuyến là tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện. Bệnh viện được phân loại tuỳ theo số giường bệnh, tuỳ theo hoạt động chuyên khoa hay hoạt động đa khoa Quy mô giường bệnh của các bệnh viên Nhìn chung các bệnh viện Việt Nam có quy mô nhỏ; có 570 bệnh viện dưới 100 giường bệnh (70%), trong đó 27 bệnh viện dưới 30 giường; có khoảng 165 bệnh viện từ 101-300 giường (20%); có khoảng 60 bệnh viện 300-500 giường (7,2%); có 20 bệnh viện 501-700 giường (20%); có 8 bệnh viện trên 700 giường, trong đó có 3 bệnh viện quy mô trên 1000 giường là bệnh viện Bạch Mai (1400 giường), Bệnh viện trung ương Huế (1090 giường) và bệnh viện Chợ Rẫy (1050 giường). (Nguồn: Báo cáo Y tế 2006). Phân tuyến / phân loại bệnh viện và giường bệnh Theo thống kê Y tế của Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch Tài chính 2007-2008), phân tuyến và phân loại bệnh viện theo số cơ sở và giường bệnh như sau. Loại bệnh viện Tuyến trung ương Tuyến tỉnh Tuyến huyện Số cơ sở Số giường bệnh Số cơ sở Số giường bệnh Số cơ sở Số giường bệnh Bệnh viện đa khoa 17 8.990 127 46.228 610 49.022 Bệnh viện chuyên khoa 16 5.120 112 21.479 Bệnh viện Y học dân tộc 3 650 45 4.761 Bệnh viện da liễu 2 300 16 1.434 Viện điều dưỡng 1 250 31 2.473 Phòng khám bệnh 2 30 43 950 790 8.436 Nhà hộ sinh 24 679 Nguồn: Niên giám thồng kê 2008 Như vậy, tính riêng bệnh viện thuộc ngành Y tế quản lý, Bộ Y tế quản lý 31 cơ sở gồm 10 bệnh viện đa khoa và 21 bệnh viện chuyên khoa các loại. Địa phương quản lý 911 cơ sở gồm 117 bệnh viện đa khoa tỉnh, 207 bệnh viện chuyên khoa tỉnh và 597 bệnh viện đa khoa huyện. Số giường bệnh của Việt Nam trong những năm gần đây như sau. Năm 1994, số giường bệnh bình quân trên 10.000 dân là 16,9%. Năm 1998-2000 lên 17,5%. Thế những, năm 2004 lại giảm xuống 16,3%. Sự diễn biến của những con số này nói một phần lên vì sao có tình trạng hai ba người nằm một giường bệnh. Cho đến giữa nhũng năm 2000-2010, số giường bệnh công lập vẫn chiếm tỷ trọng tuyệt đối. Tuy số giường bệnh có giảm như vậy, nhưng Việt Nam vẫn là quốc gia có số giường bệnh trên đầu dân thuộc mức cao trong khu vực. Phân bố bệnh viện theo các vùng Theo báo cáo quy hoạch của Vụ Điều trị 2001, tình hình phân bối các loại bệnh viện theo các vùng địa lý xã hội gồm vùng Đồng bằng Sông Hồng (ĐB Sông Hồng), vùng Đông Bắc, vùng Tây Bắc, vùng Bắc Trung Bộ, vùng Nam Trung Bộ, vùng Tây Nguyên, vùng Đông Nam Bộ và vùng Đồng bằng Sông Cửu Long (ĐB Sông Cửu Long). Các loại cơ sở bệnh viện đa khoa trung ương (BVĐK TW), bệnh viện chuyên khoa trung uơng (BVCK TW), bệnh viện đa khoa tỉnh (BVĐK tỉnh), bệnh viện chuyên khoa tỉnh (BVCK tỉnh), bệnh viện thị xã (BV Thị xã ), bệnh viện huyện (BV huyện), bệnh viện ngành (BV ngành). Cơ sở Y tế Vùng ĐB Sông Hồng Đông Bắc Tây Bắc Bắc Trung Bộ Nam Trung Bộ Tây Nguyên Đông Nam Bô ĐB Sông Cửu Long BVĐK TW 3 2 0 1 1 0 2 0 BV CK TW 15 0 0 3 1 0 2 0 BVĐK tỉnh 20 18 5 7 8 6 21 21 BVCK tỉnh 57 32 7 18 17 10 32 23 BV Thị xã 6 4 1 10 5 2 2 5 BV huyện 95 100 28 72 53 45 61 92 BV ngành 22 10 2 15 4 8 16 0 Tổng bệnh viện 218 166 43 126 89 71 136 141 Tổng giường bệnh 30.615 15.340 3.560 14.980 10.845 6.045 25.677 16.847 Nguồn: Vụ Điều trị, Quy hoạch bệnh viện Hai vùng có số giưòng bệnh nhiều nhất là ĐB Sông Hồng và Đông Nam Bộ. Hai vùng có số giường bệnh thấp nhất là Tây Bắc và Tây Nguyên. Những vùng khác có giường bệnh khoảng 15.000 giường bệnh. Bệnh viện tư Hành nghề Y dược tư nhân được quy định bởi: 1. Pháp lệnh hành nghề Y Dược tư nhân số 07/2003/PL - UBTVQH11 ngày 25/2/2003, 2. Nghị định số 103/2003/NĐ-CP ngày 12/9/2003 quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh hành nghề Y Dược tư nhân; 3. Nghị định số 69/2008/NĐ-CP ngày 30/5/2008 về chính sách khuyến khích xã hội hoá đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, dạy nghề, y tế, văn hoá, thể thao, môi trường. Theo báo cáo của Bộ Y tế về hoạt động bệnh viện tư năm 2009: - Cả nước hiện có 93 bệnh viện tư đang hoạt động. Như vậy, số bệnh viện tư nhân chiếm 8,6% so với số bệnh viện công lập (92/1063 bệnh viện). Số giường bệnh của bệnh viện tư nhân chiếm 9,3% so với số giường bệnh công lập (5964/129.082 giường bệnh). Số bệnh viện công cũng hoạt động theo cơ chế tự chủ và cũng đã có một phần tư đáng kể trong công. -Hiện này 28 trên 63 tỉnh thành phố có bệnh viện tư (43,75%). Tỷ sô giường bệnh tư trên 10.000 dân là 0,7. Chủ truơng của ngành Y là tạo diều kiện để tăng số bệnh viện và giường bệnh tư -Trong số 93 bệnh viện tư có 87 bệnh viện vốn đầu tư trong nước và 5 bệnh viện vốn đầu tư nước ngoài. Chủ trương là huy động nguồn vốn đa dạng -Trong số 93 bệnh viện tư có 89 bệnh viện Tây Y, 2 bệnh viện YHCT dân tộc và 2 bệnh viện bán công. Chủ trương là đa dạng chuyên khoa. 3.3.2. Màng lưới Y tế dự phòng Vai trò chức năng Hoạt động phòng bệnh của ngành Y tế hiện nay dưới sự quản lý của 3 cơ quan chức năng: 1. Cục Y tế dự phòng, 2. Cục Vệ sinh an toan thực phẩm, và 3. Cục Phòng chống HIV/AIDS. Ba cơ quan này trước đây cùng nằm trong Cục Y tế dự phòng, mới được tách ra vào năm 2005 để quản lý về chuyên môn sâu hơn. Các cục có liên quan đến Y tế dự phòng không những chỉ tham mưu giúp Bộ trưởng chỉ đạo các vấn đề liên quan mà còn phải thực hiện chức năng thực thi điều hành (tác nghiệp) các công việc chuyên môn tại đại phưong. Khi có lũ lụt, dịch bệnh hay ô nhiễm xảy ra, các cơ quan này còn phải trực tiếp chỉ đạo các địa phương, cử cán bộ đưa thuốc men, hoá chất xuống địa bàn chỉ đạo, xử lý nước, môi trường, tham gia dập dịch, giúp địa phương giải quyết hậu quả. Tổ chức thực hiện Tổ chức thực hiện được chia làm 4 tuyến: 1. Tuyến trung ương, 2. Tuyến tỉnh; 3. Tuyến huyện, và 4. Tuyến xã. Tuyến trung ương : - Các viện Vệ sinh Dịch tế, viện Pasteur - Viện Y học Lao động và Vệ sinh Môi trường, viện Dinh Dưỡng, Viện Vệ sinh Y tế Công cộng TP HCM, viện Y học Biển - Các trung tâm kiểm định, khoa học, sản xuất; viện và công ty sản xuất vắc-xin, sinh phẩm - Các viện Sốt Rét, Ký sinh trùng và Côn trùng trung ương Tuyến tỉnh: - 5 trung tâm sức khoẻ lao động và môi trường - 22 trung tâm phòng chống bệnh xã hội - 64 trung tâm Y tế dự phòng tỉnh thành phố - 39 trung tâm phòng chồng HIV/AIDS - 39 trung tâm phòng chống HIV/AIDS - 8 trung tâm kiểm dịch Y tế quốc tế - 28 trung tâm phòng chống sốt rét Tuyến huyện: các trung tâm Y tế dự phòng. Nếu tại tuyến trung ương và tuyến tỉnh có sự phân khoa để chỉ đạo chuyên môn sâu hơn thì tại tuyến huyện có sự phối hợp lồng ghép các hoạt động Y tế dự phòng. Mỗi huyện đều có một trung tâm Y tế dự phòng (huyện có thể không có bệnh viện huyện) Tại tuyến xã: các trạm Y tế xã là nơi lồng ghép thực hiện cả hoạt động phòng bệnh và hoạt động khám chữa bệnh. Tuyến xã là tuyến cơ sở dưới sự quản lý của các phòng Y tế. Song về chuyên môn, tuyến xã có sự hướng dẫn của bệnh viện huyện (cho hoạt động KCB) và sự hướng dẫn của trung tâm Y tế dự phòng (cho hoạt dộng phòng bệnh) Các hoạt động Các hoạt động bao gồm các hoạt động phòng chống các bệnh lây nhiễm và hoạt động phòng chống các bệnh không lây nhiễm. Hoạt động phòng chống các bệnh lây nhiễm có: - Phòng chống bệnh SARS, bệnh cúm gia cầm (H5N1) và bệnh cúm lơn (H1N1) - Phòng chống HIV/AIDS - Phòng chống sốt rét - Phòng chống sốt xuất huyết - Phòng chống lao - Phòng chống bệnh phong - Phòng chống các bệnh có thể tránh được bằng tiêm chủng (có chương trình tiêm chủng toàn dân: ho gà, bạch hầu, uốn ván, lao, sỏi, bại liệt) - Phòng chống bệnh dịch đưòng tiêu hoá Hoạt động phòng chống các bệnh không lây nhiễm có: - Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em - Phòng chống bướu cổ - Phòng chống và chăm sóc bệnh tâm thần - Phòng chống ung thư - Phòng chống đái tháo đưòng 3.3.3. Y tế cơ sở Quan niệm và khung pháp lý về Y tế cơ sở Việt Nam Y tế cơ sở cung ứng CSSK ban đầu bao gồm cả KCB, phòng bệnh và nâng cao sức khoẻ. Quan niệm Y tế cơ sở của Việt Nam có khi là tuyến huyện xã, có khi là tuyến xã. Khi hệ thống Y tế tuyến huyện là trung tâm Y tế huyện, Y tế cơ sở có thể được coi là hệ thống Y tế huyện xã, song khi tuyến huyện được chia thành phòng Y tế huyện, trung tâm y tế dự phòng huyện và bệnh viện huyện thì Y tế cơ sở phải chủ yếu là mạng lưới trạm y tế xã trong sự quản lý của các phòng y tế huyện vì tại tuyến huyện công tác trị liệu và công tác phòng bệnh đã được tách rời, chỉ được lồng ghép tại tuyến xã. Còn khi là trung tâm y tế huyện thì trong trung tâm này có cả hoạt động phòng bệnh và hoạt động khám chữa bệnh. Đây là một trong những vấn đề tranh cãi về tổ chức Y tế cơ sở Việt Nam. Từ năm 1998 đến năm 2004, Nghị định 01/1998/NĐ-CP về tổ chức hệ thống Y tế địa phương và thông tư liên Bộ 02/1998/TTLB-BYT-BTCCBCP hướng dẫn nghị định nói trên đã xác định tuyến huyện có một đơn vị Y tế công lập duy nhất là Trung tâm Y tế huyện. Để hoàn thiện bộ máy tổ chức Y tế cơ sở theo xu hưóng chung về phân cấp chính quyền, ngày 29/9/2004, Chính phủ ban hành nghị định 171/2004/NĐ-CP và 172/2004/NĐ-CP ngày 12/4/2005, liên bộ Y tế và Bộ Nội vụ có thông tư 11/2005/TTLB-BYT-BNV xác định mô hình tổ chức mới ở tuyến huyện bao gồm Bệnh viện đa khoa huyện, Trung tâm Y học dự phòng huyện là hai đơn vị sự nghiệp trực thuộc sở Y tế; phòng Y tế huyện thuộc Uỷ ban Nhân dân huyện chịu trách nhiệm quản lý các trạm Y tế. Tổ chức cung ứng dịch vụ Y tế cơ sở Nếu vẫn quan niệm Y tế cơ sở bao gồm cả tuyến huyện vậy bao gồm: Trung tâm Y học dự phòng huyện, Bệnh viện huyện; Phòng khám đa khoa khu vực; Nhà hộ sinh khu vực; Trạm Y tế; Y tế thôn bản; Y tế tư nhân bao gồm cả lang Y; Y tế kết hợp quân dân Y; Y tế trường học. Số lượng và quy mô của các cơ sở Y tế tuyến huyện năm 2005 như sau Cơ sở Y tế Số cơ sở Số giường bệnh Số giương bình quân một cơ sở Bệnh viện huyện 564 43.427 77 PKĐKKV 838 10.534 13 Nhà hộ sinh khu vực 28 1.124 40 Tram Y tế xã 10.679 45.167 4 Nguồn: Niêm giám thống kê Y tế 2005 Hoạt động Y tế cơ sở hoạt động cả về dự phòng, cả về điều trị. Trong tổng số người dân tiếp cận trạm Y tế có khoảng 40% lượt người liên quan đến tiêm chủng hoặc Y tế dự phòng, 40% liên quan đến trị bệnh của người > 6 tuổi, gần 15% liên quan đến chăm sóc thai sản và điều trị trẻ em < 6 tuổi. (Nguồn: VLSS,2004) Về khám chữa bệnh ngoại trú, hàng năm có khoảng 20,5 triệu lượt người. Trong số đó, 10% dân thành thị hoặc 20% dân nông thôn, hoặc 35% dân nông thôn miền núi chọn trạm Y tế và PKĐKKV. Tỷ lệ chọn phòng khám tư nhân cao hơn, 53% dân thành thị và nông thôn đồng bằng hoặc 37% dân nông thôn miền núi (Nguồn VLSS, 2002). Tỷ lệ các trạm Y tế xã phuờng thực hiện các hoạt động dự phòng Tên chương trình phòng bệnh Tỷ lệ thực hiện Tại TYT phường Tại TYT xã Tiêm chủng mở rộng (TCMR) 99,4 95,3 Phòng chống bệnh lao 93,2 83,0 Phòng chống sốt rét 73,4 79,7 Phòng chống HIV/AIDS 84,0 50,0 Nước sạch vệ sinh môi trường hàng tháng 21,6 28,9 Vệ sinh an toàn thực phẩm hàng tháng 25,0 25,2 Phòng chống tiêu chảy 95,4 91,6 Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp 96,0 94,6 Phòng chống suy dinh dưỡng 82,4 78,9 Dân sô-KHHGĐ 90,7 83,2 Chống thiếu máu 80,4 70,3 Phục hồi chức năng tại cộng đồng 11,2 8,7 Nguồn: VLSS 2002 3.3.4. Truyền thông – Giáo dục sức khoẻ TT-GDSK Giáo dục sức khoẻ cũng là một dịch vụ hỗ trợ cả phòng bệnh và chữa bệnh. Vai trò và nhu cầu Truyền thông giáo dục sức khoẻ TT-GDSK là một biện pháp dự phòng có hiệu quả và chi phí thấp nhất. Nó giúp người dân biết mình phải làm gì tốt nhất cho sức khoẻ của mình. Nó là một trong những giải pháp quan trọng bậc nhất nhằm nâng cao nhận thức và thay đổi hành vi của người dân trong việc phóng bệnh, chữa bệnh và nâng cao sức khoẻ. TT-GDSK đóng vai trò quan trọng trong các chương trình Y tế công cộng và cũng được coi là can thiệp gián tiếp góp phần nâng cao hiệu quả của dịch vụ Y tế. Do đó, TT-GDSK được đưa thành nội dung hàng đầu trong 8 nội dung của CSSK ban đầu theo lời kêu gọi Alma Ata. Tổ chức thực hiện Hệ thống TT-GDSK được tổ chức theo ngành dọc từ trung ương, tới tỉnh, tới huyện và tới xã. Tại trung ương có Trung tâm TT-GDSK trung ương. Tại các tỉnh có Trung tâm TT-GDSK tỉnh; Hiện nay đã có 63/64 tỉnh thành phố có Trung tâm TT-GDSK. Tại tuyến huyện, trước đây nhiệm vụ TT-GDSK trực thuộc Trung tâm Y tế huyện, nay trực thuộc Trung tâm Y tế dự phòng huyện và một phần phòng Y tế huyện trong chỉ đạo hoạt động của các xã. Tại tuyến xã, cán bộ Y tế xã và Y tế thôn bản cùng câc cộng tác viên thực hiện nhiệm vụ này. Ngoài ra, một số tổ chức truyền thông giáo dục sức khoẻ ngoài ngành Y tế (Hội Chữ Thập Đỏ Việt Nam, Hội Phụ nữ, Hội Thanh niên tham gia). Hoạt động: Hoạt động rất đa dạng bao gồm: - Tuyên truyền qua thồng tin đại chúng như O2TV - Tuyên truyền trong hệ thống bệnh viện - Tuyên truyền trực tiếp tại cộng đồng và hộ gia đình - Phát triển và phổ biên các tài liệu TT-GDSK. Thành phần các loại tài liệu truyền thông (2004) như sau: Tên tài liệu Tỷ lệ (%) Tờ bướm và tờ rơi 93,0 Bản tin, thông tin Y tế 02,3 Sách các loại 02,1 Áp-phích, pa-nô 01,6 Băng video 00,4 Tranh lật 00,6 3.4. Yếu tố ảnh hưởng cung ứng CSSK Những yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng có thể bao gồm: - Tài chính - Nhân lực - Trang thiết bị Y tế - Thuốc - Khoa học kỹ thuật 3.4.1. Tài chính Y tế Làm thế nào để có nguồn lực cho Y tế hoạt động và sử dụng nguồn lực thế nào cho có hiệu quả nhất vẫn là những câu hỏi được đặt ra. Phân tích thu để biết nguồn lực có thể từ đâu, phân tích chi để biết nguồn lực đươc phân bổ thế nào có hơp lý không. Và, chính sách tài chính giúp để có cơ chế huy động thêm nguồn lực cho CSSK. Thu: Cơ cấu nguồn thu cho Y tế (%) Nguồn thu Năm 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ngân sách Nhà nước 26,2 26,3 22,3 23,3 21,2 22,6 BHYT 3,8 3,1 3,1 4,0 4,4 4,8 Hộ gia đình 63,2 61,2 62,7 58,4 56,6 55,1 Y tế ngoài Nhà nước 4,1 6,0 9,2 11,6 14,3 14,9 Nước ngoài 2,8 3,4 2,7 2,7 3,4 2,7 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nguồn: Tài khoản Y tế Quốc gia Sự đóng góp của các hộ gia đình (tiền túi của người sử dụng) chiếm tỷ trọng lớn từ 55,1% đến 63,2% của tổng thu là một điều chưa hợp lý trong cách nhìn Y tế công cộng. Tuy nhiên tỷ trọng này cũng đã có chiều hướng giảm từ 63,2% xuống 55,1% trong 6 năm theo dõi. Đáng tiếc là tỷ trọng ngân sách Nhà nước cũng giảm. Tuy nhiên theo chính sách xã hội hoá, nguồn thu từ BHYT và từ Y tế ngoài Nhà nước có xu thế tăng lên. Chi: Cơ cấu tổng chi Y tế toàn xã hội theo loại hoạt động Y tế như sau: 40% cho KCB nội ngoại trú, 43% tự điều trị, 15% phòng bệnh và y tế cộng đồng, 2% cho các khoản chi khác Trong cơ cấu chi ngân sách Nhà nước: 60% chi cho KCB; 25%-28% chi cho phòng bệnh; còn 12%-15% chi cho các hoạt động Y tế khác. Ngân sách Nhà nước bao gồm ngân sách địa phương và ngân sách trung ương. Ngân sách trung ương chi 40% cho KCB; 55%-56% chi cho phòng bệnh. Còn lại chi cho các hoạt động khác. Ngân sách địa phương chi 70% cho KCB; 15% cho phòng bệnh; còn lại chi cho các hoạt động Y tế khác. Ngân sách Nhà nước còn được sử dụng để chi cho nhân viên Y tế công, chi cho bảo dưỡng sửa chữa, và chi cho nghiệp vụ (máu, vật tư tiêu hao, v.v.). Tỷ trọng dùng ngân sách nhà nước chi cho lương lên tới 35%. Chính sách Trong 10 năm 2001-2010 đã có nhiều chính sách tài chính Y tế được thực hiện: Chính sách xã hội hoá Chính sách BHYT Chính sách bao cấp thông qua người sử dụng dịch vụ y tế Chính sách viện phí, Chính sách phân cấp tài chính công Chính sách tự chủ tài chính Những chính sách này nhằm giải quyết vấn đề thiếu ngân sách Nhà nước cho Y tế. Đó là những chính sách mang tính chiến thuật chưa có chính sách nào được thực hiện có tính bền vững 3.4.2. Nhân lực Y tế Nhân lực Y tế là yếu tố quan trọng trong cung ứng dịch vụ Y tế. Chất lượng dịch vụ Y tế phụ thuộc quan trọng vào chất lượng nhân lực Y tế. Bao phủ dịch vụ Y tế phụ thuộc vào số lượng và chính sách phân bổ nhân lực Ytế. Số lượng và phân bổ Số lượng cán bộ Y tế 1992-2007 Năm Dân số (nghìn nưòi) Số cán bộ Y tế (người) Bác sĩ/ 10.000 dân Y tá/ 10.000 dân 1993 2002 2005 2007 70.982 79.727 83.120 85.154 205.045 234.350 259.583 280.524 4,2 5,6 6,0 6,43 6,2 5,8 6,3 7,18 Nguồn: Thống kê Y tế Trong 10 năm qua, số lượng cán bộ Y tế đã phát triển, đã đạt trên 6 bác sĩ trên 10,000 dân và trên 6,3 cán bộ Y tế trên 10.000 dân. Tỷ lệ giữa bác sĩ và Y tá có vấn đề, lẽ ra số Y tá phải nhiều hơn số bác sĩ nhiều lần. Phân bổ nhân lực Y tế tuyến tỉnh theo vùng và theo hệ điều trị, phòng bệnh hay quản lý Vùng Tổng số Cán bộ điều trị Cán bộ phòng bệnh Cán bộ quản lý n % n % n % Cả nước ĐB Sông Hồng Đông Bắc Tây Bắc Bắc Trung Bộ Nam Trung Bộ Tây Nguyên Đông Nam Bộ ĐB Sông Cửu Long 79.759 15.450 9.070 2.354 6.675 7.629 3.802 20.818 13.961 65.254 13.033 6.753 1.488 4.990 6.203 2.871 18.637 11.281 81.8 84.4 74.5 63.1 74.8 81.3 75.5 89.5 80.6 10.261 1.619 1.633 680 1.241 1.029 686 1.471 1.922 12,9 10,5 18,0 28,0 18,6 13,6 18,0 7,1 13,6 3,361 591 451 150 887 281 142 368 491 4,2 3,8 5,0 6,4 13,3 3,7 3,7 1,8 3,5 Nguồn: Vụ Tổ chức cán bộ BYT Trong 8 vùng địa lý thấy: Đông Nam Bộ là vùng có tỷ lệ làm công tác phòng bệnh và quản lý thấp nhất (7,1% và 1,8%), và tỷ lệ làm điều trị cao nhất (89,5%); Tây Bắc là vùng có tỷ lệ cán bộ hệ điều trị thấp nhất (63,1%) và cán bộ phòng bệnh cao nhất (28%); Bắc Trung Bộ là vùng có tỷ lệ cán bộ làm quản lý cao nhất (13,3%). Năm Tuyến Trung ương Tỉnh Huyện Xã 2000 2001 2002 2003 2004 2005 26.761 27.372 28.803 29.561 29.170 31.668 70.840 70.022 71.983 74.762 76.777 79.759 60.002 58.785 60.022 61.809 62.183 65.764 44.655 45.656 46.634 47.668 49.458 49.589 Nguồn: Niên giám thống kê Vào thời điểm năm 2005, tỷ lệ cán bộ Y tế tại tuyến tỉnh là 35%, tại tuyến huyện là 29% và tại tuyến xã là 22%. Tỷ lệ cán bộ Y tế tại tuyến xã lên tới 22% là một hiện tượng rất đặc biệt tại Việt Nam. Đào tạo nhân lực Y tế Việt Nam có 25 trường đại học, 6 trường cao đẳng và khoảng 60 trường trung cấp Y tế (mỗi tỉnh có một trường trung cấp Y tế được cấp bằng, không kể nhiều lớp tại tuyến huyện và các chương trình Y tế đào tạo có chứng chỉ nhưng không được cấp bằng). Nhiều trường trung cấp đang chuẩn bị điều kiện để nâng cấp lên trường cao đẳng. Các trường cao đẳng hay trung cấp mới chỉ đào tạo bậc cao đẳng Y, điều dưỡng, kỹ thuật Y tế hay Dược. Các truờng đại học Y đào tạo các ngành như sau: Phân bổ đào tại chuyên ngành Trường Chuyên ngành đào tạo Y ĐK YHCT RHM Dược KTYT ĐD YTCC Trường Y Đ H Thái Nguyên X X X ĐH Y Hà-nôi X X X X X ĐH Dược hà-nôii X ĐH Y tế Công công X ĐH Y Hải phòng X X ĐH Y Thái Bình X X ĐH Răng Hàm Mặt X Trường Y ĐH Huế X X X X X Khoa Y ĐH Tây Nguyên X X ĐH Y Dược TP HCM X X X X X X Trung Tâm Đào tạo Y Dược TP HCM X ĐH Y Dược Cần Thơ X X X X ĐH Điều dưỡng Nam Định X Hoc viện Y dược Cổ truyền X Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương X X Nguồn: Vụ Khoa học và Đào tạo BYT Viết tắt: YĐK: Y đa khoa YHCT: Y học cổ truyền RHM: Răng Hàm Mặt KTYT: Kỹ thuật Y tế ĐD: Điều dưỡng YTCC: Y tế công cộng Với số trường nói trên, hàng năm đào tạo ra trường số cán bộ Y tế các cấp sau đây Số lượng đào tạo 2005 Bậc học Số lượng Bậc học Số lượng Bậc Sau Đại học -Tiến sĩ -Thạc sĩ -Chuyên khoa II -Chuyên khoa I -Nội trú 3.200 140 600 340 2.000 120 Bậc Cao đẳng -Điều dưỡng Cao đẳng -Kỹ thuật viên Cao đẳng Bậc Đại học -Bác sĩ -Dược sĩ Đại học -Cử nhân điều dưỡng -Cử nhân kỹ thuật Y học -Cử nhân YTCC 6.200 3.000 1.300 1.400 250 250 Bậc Trung học -Điều dưỡng -Hộ sinh -Kỹ thuật viên Y -Y sĩ -Dược sĩ trung học Nguồn: Vụ Khoa học và Đào tạo 3.4.3. Trang thiết bị Y tế Về trang thiết bị Y tế có một số văn bản pháp quy như sau: - Thông tư số 06/2002/TT-BYT hướng dẫn xuất khẩu và nhập khẩu trang thiếtt bị Y tế. - Đề án Nghiên cứu chế tạo và sản xuất trang thiết bị Y tế tại quyết định 18/2005/QĐ-TTg. Tình hình sản xuất nhập khẩu và kinh doanh Tình hình thị trường trang thiết bị như sau: - Hiện nay, khoảng 30%-40% trang thiết bị đã được cung ứng bởi các cơ sở trong nước. Một số trang thiết bị đã có thể được xuất ra nước ngoài. Có khoảng 300 trang thiết bị được cấp giấy phép. Có 21 công ty sản xuất bơm tiêm, găng mổ, bông băng, gạc. Có 11 doanh nghiêp sản xuất nội thất y tế gồm cả bàn đẻ, bàn khám bệnh. Có 7 công ty sản xuất đồ điện tử bao gồm máy siêu âm, thiết bị la-de phẫu thuật, dao mổ điện cao tần và tán sỏi ngoài cơ thể. Trong số 46 doanh nghiệp có 11 doanh nghiệp Nhà nước, 24 doanh nghiêp tư nhân và 11 doanh nghiệp nước ngoài hay liên doanh. (Nguồn Vụ Trang Thiết bị Y tế) - Tính đến 2003, cả nước đã có 751 cơ sở doanh nghiệp kinh doanh trang thiết bị Y tế; trong đó có 489 công ty TNHH, 145 cửa hàng buôn bán trang thiết bị Y tế, 82 công ty cổ phần và 35 doanh nghiệp Nhà nước. (Báo cáo chuyên đề về TTB Y tế 2005). - Nhiều báo cáo cho thấy có đến 90% trị giá trang thiết bị là từ nguồn nhập khẩu. Phần lớn các công ty kinh doanh trang thiết bị Y tế đều có liên quan đến hàng nhập khẩu. Thị trường trang thiết bị Y tế cũng như thị trường thuốc đều bị khống chế bới các công ty nước ngoài. Tình hình đầu tư trang thiết bị Y tế Tình hình đầu tư trang thiết bị cho các tuyến Y tế như sau: -Tuyến Y tế cơ sở được đầu tư trang thiết bị cho các dịch vụ Y tế thông thường như khám thai, đỡ đẻ thường, sơ cứu, khám chữa bệnh thông thường; Khoảng 4000 TYT xã phường đã được trang thiết bị Y tế cơ bản. - Bệnh viện huyện được tập trung đầu tư cho các khoa quan trọng như X quang chẩn đoán hình ảnh, siêu âm, nội soi, cấp cứu hồi sức, xét nghiệm và phòng mổ vô trùng. Hàng trăm bệnh viện tuyến huyện đã được đầu tư. - Bệnh viện tỉnh và trung ương có khoảng 200 trang thiết bị thiết yếu cho tuyến này. Hàng chục bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương đã được tái trang thiết bị - Trung tâm chuyên sâu được đầu tư theo quyết định 88/TTg ngày 13/2/1995 để hiện đại hoá theo trình độ khu vực. - Y tế dự phòng được nâng cấp đẻ đối phó với những thách thức mới cho 4 viện và 46 trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Một số trang thiết bị Y tế công nghệ cao cũng được đầu tư:. - CT-scanner: 164 hệ thống - Cộng hưởng từ MRI: 30 hệ thông - Chup mạch: 11 hệ thống - Laser Eximer (nhãn khoá): 9 hệ thống - Gia tốc tuyến tính: 8 hệ thống - Phá sỏi ngoài cơ thể: 14 hệ thống Có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật cao không cần thiết tại một số cơ sở Y tế 3.4.4. Thuốc Chính sách thuốc quốc gia Một số văn bản đã quy định hoạt động của ngành Dược: - Chính sách thuốc quốc gia ban hành theo quyết định 37/CP năm 1996. - Chiến lược phát triển ngành Dược giai đoạn đến 2010 tại quyết định 108/2002/QĐ-TTg. - Luật Dược được Quốc Hội thông qua ngày 14/6/2005. Bộ máy quản lý ngành Dược Các cơ quan liên quan đến quản lý Dược tại Việt Nam gồm: - Cục quản lý Dược - Vụ điều trị - Thanh tra Y dược - Viện Kiểm nghiệm - Viện Dược liệu - Hội đồng thuốc và điều trị - Các trường đại học Dược - Hội Dược học Việt Nam - Hội Dược liệu Việt Nam - Tổng Công ty Dược Việt Nam Sản xuất và kinh doanh thuốc Số cơ sở sản xuất dược phẩm tăng từ 169 cơ sở năm 1999 lên 174 cơ sở năm 2005. Số cơ sở kinh doanh dược phẩm tăng từ 245 cơ sở năm 1999 lên 1251 cơ sở năm 2005. Như vây, số cơ sở kinh doanh đã tăng nhanh hơn số cơ sở sản xuất. Doanh thu công ty sản xuất dược phẩm tăng từ 440,8 tỷ năm 1995 lên 2968,6 tỷ năm 2004. Tổng số tiền nộp ngân sách tăng từ 37,5 tỷ năm 1995 lên 698,5 tỷ năm 2004. Tổng cộng thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu lên tới 12.061 số đăng ký còn hiệu lực với khoảng 1000 loại hoạt chất khác nhau (Nguồn: Cục Quản lý Dược). Nhũng con số đó nói lên ngành Dược hoàn toàn đáp ứng nhu cầu thuốc. Song, sản xuất và kinh doanh thuốc chưa có chiến lược thích hợp. Thị trường thuốc Việt Nam vẫn bị các công ty ngoại quốc khống chế; giá thuốc theo thị trường nhưng lại đắt hơn ở nhiều quốc gia khác. Điều đáng quan tâm ở đây là người dân chi phí cho thuốc rất nhiều trong KCB. Nhiều người dân không qua Y tế đến tự mua thuốc để chữa bệnh tại cơ sở bán thuốc Chi phí cho thuốc trong KCB Loại cơ sở Tự chi trả Chi cho thuốc 1000 đồng Chi cho KCB 1000 đồng Tỷ số = Thuốc/KCB Chung Trạm Y tế xã Bệnh viện huyện Bệnh viện tỉnh Bệnh viện khu vực/ TW Tư nhân Đông Y tư nhân Cơ sở khác 28,6 15,5 34,5 79,4 137,9 23,7 35,0 50.6 41,8 20,3 55,8 129,7 245,1 32,0 46,8 87,8 68,4 76,4 61,8 61,2 56,3 72,0 74,8 57,6 Nguồn: Điều tra Y tế Quốc gia Như vậy, khoảng 70% chi phí cho KCB là chi phí cho thuốc 3.4.5. Khoa học kỹ thuật Một số thành tựu Trong 10 năm qua, một số thành tựu khoa học kỹ thuật đã đóng góp vào nâng cao chất lượng CSSK: - Trong lĩnh vực Y học dự phòng đã nghiên cứu thành công sản xuất một số vắc-xin đạt chuẩn quốc tế có thể xuất khẩu như vắc-xin bại liệt, uốn ván, viêm gan B, viêm não Nhật Bản, v.v… - Trong lĩnh vực điều trị đã phát triển đựoc phẫu thuật nội soi, thực hiện được một số trường hợp ghép phủ tạng, nong mạch vành, đặt Stent, v.v. - Trong nghiên cứu sản xuất thuốc đã chiết xuất thành công Artemisinin, điều chế Artesunat chữa sốt rét, sản xuất Vinblastin, nâng chất lượng sản xuất thuốc theo GMP, ứng dụng và nâng cao một số bào thuốc Y học cổ truyền, v.v. - Trong lĩnh vực Y học xã hội đã nghiên cứu phát triển Y học gia đình, nghiên cứu phát triển CTXH trong Y tế, nghiên cứu xã hội hoá (đề tài cấp Nhà nước); Tâm lý lâm sàng và tâm lý trị liệu. Tồn tại thách thức: Để phát triển nghiên cứu khoa học Y học, một số thách thức sau cần quan tâm: - Nguồn tài chính đã quá eo hẹp lại phân tán - Chưa có cơ chế và tinh thần nghiên cứu phối hợp liên ngành - Chưa có chính sách hỗ trợ động viên thoả đáng nghiên cứu khoa học - Chưa khai thác ứng dụng công nghệ khoa học kỹ thuật Y tế thích hợp - Chưa khai thác triệt để hợp tác quốc tế trong nghiên cứu - Đội ngũ nghiên cứu còn yếu - Chưa có sự quản lý thích hợp - Nhiêu đề tài cấp tiến sĩ còn thiếu phương pháp 4. CƠ HỘI VÀ THÁCH THỨC / ĐỊNH HƯỚNG Y TẾ 2011-2020 Tổng hợp tình hình Y tế 2001-2010 cho phép thấy được triển vọng và thách thức hiện nay đối với mục tiêu phát triển con người Việt Nam cho giai đoạn 2011-2020. Dựa trên những triển vọng và thách thức này có thể đưa ra mục tiêu khả thi và đưa các các biện pháp Y tế thích hợp bao gồm biện pháp hệ thống y tế, biện pháp cải thiện sử dụng và cung ứng dịch vụ Y tế. 4.1. Triển vọng và thách thức 4.1.1. Triển vọng: Cơ hội chính là triển vọng đạt được các mục tiêu thiên niên kỷ (MDG) và các mục tiêu quốc gia vềsức khoẻ. Tiến độ thực hiện Mục tiêu thiên niên kỷ Chỉ số 1990-1991 2000 2005 Mục tiêu 2015 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ < 5 tuổi thiếu cân (%) 45,0 33,8% 25,2% 22,5% (giảm còn nửa so với 1990) Tỷ suất chết trẻ em <5 tuổi (%) 58,1% 42,0% 27,5% 19/1000 (giảm 2/3 so với 1990) Tỷ suất chết mẹ trên 100000 trẻ đẻ sống 200-249 95 80 50-62 (giảm ¾ so với 1990) Tỷ lệ mắc HIV/AIDS (nhóm 15-49 tuổi) (%) 0,004% 0,273% 0,51% Dừng lại và đảo ngược Tỷ lệ mắc sốt rét (%) 1,65% 0,38% 0,15% Dừng lại và đảo ngược Tỷ lệ mới mắc lao (%) 0,086% 0,11% 0,11% Dừng lại và đảo ngược Nguồn: Báo cáo Y tế 2006 4.1.2. Thách thức Có 3 thách thức lớn là: 1. Mô hình sức khoẻ và bệnh tật trở nên đa dạng và phức tạp, 2. Sự chênh lệch về sức khoẻ giữa thành thị và nông thôn, giữa vùng miền, giữa ngưòi giàu và người nghèo, 3. Nhu cầu CSSK cao hơn Mô hình sức khoẻ và bệnh tật phức tạp: Thông thường cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, người ta thấy bệnh truyền nhiễm giảm đi và bệnh không truyền nhiễm tăng lên. Song, một số bệnh truyền nhiễm này giảm đi và một số bệnh truyền nhiễm khác lại xuật hiện và tăng lên. Một số bệnh mới xuất hiện như bệnh SARS, bệnh cúm gia cầm, bệnh cúm lợn, v.v… Một số đại dịch xuất hiện như HIV/AIDS. Sự chênh lệch về sức khoẻ Tuổi thọ, tỷ lệ suy dinh dưỡng và tỷ suất chết trẻ em thành thị nông thôn và vùng địa dư Địa phương Tuổi thọ trung bình Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em Tỷ xuất chết trẻ em dưới 1 tuổi Nam Nữ Thành thị và nông thôn Thành thị Nông thôn 66,5 73,1 65,2 70,1 76,3 69, 26,6 21,2 30,8 17,8 9,7 20,4 Các vùng địa dư xã hội ĐB Sông Hồng Đông Bắc Tây Bắc Bắc Trung Bộ Nam Trung Bộ Tây Nguyên Đông Nam Bộ ĐB Sông Cửu Long 69,6 65,2 60,2 66,4 65,3 58,6 71,0 66,9 73,4 68,9 64,0 70,1 69,0 62,3 74,4 70,5 22,8 29,8 32,0 31,7 27,7 35,8 19,9 25,1 11,5 23,9 33,9 24,9 18,2 28,8 10,6 14,4 Nguồn: Báo cáo Y tế 2006 Tuổi thọ trung bình ở nông thôn và ở vùng nghèo (Tây Bắc và Tây Nguyên) thấp hơn nhiều so với thành thị và vùng đồng bằng. Vùng nông thôn và miền núi có tỷ lệ suy dinh dưỡng và tỷ lệ chết trẻ em cao hơn các vùng khác. [ Nhu cầu CSSK cao Kinh tế xã hội được cải thiện giúp người dân có nhận thức cao hơn về nhu cầu CSSK. Mặt khác sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật giúp trình độ chẩn đoán và can thiệp nâng lên đáng kể. Sự kết hợp giữa nhu cầu xã hội và khả năng đáp ứng của khoa học kỹ thuật đòi hỏi sự đầu tư mới. 4.2. Mục tiêu “Phát triển con người Việt Nam 2011-2020” Xuất phát từ định nghĩa “Sức khoẻ không chỉ là tình trạng không có bệnh và tật mà còn là sự thoải mái đầy đủ về thể chất, về tâm thần và về xã hội”, mục tiêu phát triển con người Việt Nam từ góc độ Y tế có thể bao gồm: 1. Phát triển chiều cao, phòng chống suy dinh dưõng thấp còi: Trong chỉ tiêu thiên niên kỷ của Việt Nam cũng đã đề cập đến chiều cao của thanh niên. Mục tiêu này đòi hỏi không chỉ đơn thuần là dinh dưỡng ăn uống đủ ca-lo mà còn phòng chống suy dinh dưỡng thai nhi phụ thuộc vào tình hình sức khoẻ và dinh dưỡng của bà mẹ. Trong vấn đề, việc phòng chống bệnh tật và chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ cũng phải là một quan tâm của ngành Y tế.. 2. Phát triển sức khoẻ tâm thần, phòng chống rối loạn tâm thần: Sức khoẻ tâm thần cũng khó có những chỉ số đánh giá kiểu như chiều cao của thanh niên. Chỉ số IQ cũng chưa hẳn là một chỉ số có thể đánh giá tổng thể sức khoẻ tâm thần. Tuy nhiên, nếu như để cho thế hệ thanh niên có chiều cao tốt hơn phải chăm sóc sức khoẻ và dinh dưỡng bà mẹ thì để phát triển tâm thần lành mạnh cần chăm sóc tốt ngay từ nhỏ. Tâm lý trẻ em và tâm thần trẻ em là những đối tượng cần quan tâm thêm của ngành Y tê. Trong vấn đề này, việc phòng chống bệnh tật và chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em cũng là một quan tâm của ngành Y tế. Như vậy, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em vẫn còn là vấn đề mang tính chiến lược mặc dù những vấn đề bệnh tật của bà mẹ và trẻ em sẽ giảm vì những chăm sóc này mới giúp được thế hệ con người Việt Nam mai sau mạnh khoẻ hơn cả về thể chất, cả về tâm thần. 3. Phát triển năng lực thích nghi của con người với môi trường vật thể và môi trường xã hội: Đây là một lĩnh vực mà Y học hiện đại chưa quan tâm nhiều. Đó là vấn đề khoa học xã hội trong Y học, giúp con người có được sự thoải mái về xã hội. Tại nhiều quốc gia, người ta đưa nhân viên công tác xã hội vào làm việc tại bệnh viện, tại các chương trình Y té. Việt Nam hiện cũng đã đào tạo nhân viên công tác xã hội. Và, Việt Nam cũng có thể đưa nhân viên công tác xã hội vào dịch vụ Y tế hoặc đào tạo nhân viên Y tế tri thức và kỹ năng công tác xã hội 4.3. Định hướng phát triển hệ thống Y tế dựa trên BHYT toàn dân 2001-2020. Sự thách thức quan trọng nhất là chệnh lệch sức khỏe giữa các nhóm người giàu nghèo, giữa các vùng miền, giữa thành thị và nông thôn. Vì vậy, để đạt được những mục tiêu nói trên cần có một hệ thống Y tế bảo đảm sự công bằng. Lựa chọn hệ thống Y tế dựa trên BHYT toàn dân đã được Quốc Hội thông qua năm 2009. Song, Quốc Hội mới chỉ thông qua luật BHYT với định hướng BHYT toàn dân, chưa đề cập tới một hệ thống Y tế dựa trên BHYT toàn dân. Hệ thống Y tế xã hội chủ nghĩa Việt Nam với 30 năm lịch sử của nó đã đóng góp quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân. Người Việt Nam đã có tuổi thọ cao hơn các quốc gia có cùng mức thu nhập. Thành công của hệ thống Y tế này nhờ ở tính công bằng trong CSSK của nó; mọi người dân đều được chăm sóc toàn diện. Trong xu thế phát triển kinh tế xã hội nói chung, hệ thống Y tế xã hội chủ nghĩa này đã được thay thế bằng một hệ thống Y tế công tư kết hợp. Đổi mới kinh tế xã hội đã giải quyết được nhiều vấn đề khó khăn, tạo ra mức tăng trưỏng kinh tế cao hơn trên cơ sở thúc đẩy động cơ sản xuất của người lao động. Song, đổi mới kinh tế xã hội cũng đã thúc đẩy sự phân tầng xã hội giàu nghèo. Phân tích của tổng quan này cho thấy, tình hình sức khoẻ cũng như tình hình sử dụng chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ Y tế kém xa so với người giàu, nông thôn kém xa so với thành thị, nông thôn miền núi kém xa so với nông thôn đồng bằng. Trong khi đó, dân số nông thôn lại nhiều hơn dân số thành thị. Hệ thống Y tế đổi mới công tư kết hợp hiện nay do đó cần tiến tới một hệ thống bảo đảm công bằng hơn, hiệu quả hơn và phù hợp với phát triển hơn. Hệ thống Y tế công tư kết hợp hiện nay không thể giúp cho toàn dân giải quyết vấn đề dinh dưỡng phòng tránh thấp còi, không thể giúp cho toàn dân giải quyết vấn đề sức khoẻ tâm thần phòng trách các rối loạn tâm thần, không thể giúp cho toàn dân có được tâm lý xã hội thoải mái nâng cao năng suất lao động. Lý do là hệ thống Y tế công tư kết hợp vẫn có sự phân biệt giữa những người có tiền và những người không có tiền. Như đã phân tích ở phần trên, nếu lựa chọn hệ thống Y tế dựa trên thuế thu nhập để chăm sóc toàn diện như ở Anh quốc thì người Việt Nam hiện nay chưa có nhiều thu nhập để chỉ với thuế thu nhập đã có thể tài chính cho y tế và giáo dục. Nếu lựa chọn hệ thống Y tê tư nhân như ở Mỹ thì chăm sóc sức khoẻ quá đắt đỏ, giá phí leo thang, Việt Nam chưa đủ giàu để “xài sang” như ở Mỹ. Nếu lựa chọn hệ thống BHYT toàn dân dựa trên bảo hiểm bắt buộc lấy ra từ thu nhập, người Việt Nam cũng chưa có thu nhập thật để thu. Vậy Việt Nam phải lựa chọn hệ thống Y tế nào để có thể công bằng, hiệu quả và phát triển. Xu thế giải quyết vấn đề này hiện nay là dựa trên BHYT toàn dân. Mô hình BHYT toàn dân và mô hình Hệ thống Y tế dựa trên BHYT toàn dân có một số điểm khác nhau. Nó đòi hỏi hệ thống cung ứng CSSK hoạt động dựa vào phương thức BHYT, không để cho bệnh nhân và thầy thuốc quan hệ với nhau thông qua đồng tiền, và có một người trung gian (BHYT) ở giữa dàn xếp vấn đề này. Nói như vây, hệ thống cung ứng dịchvụ và tài chính Y tế cũng phải kết cấu trên BHYT toàn dân trong quá trình phát triển và hình thành của nó. 4.4. Định hướng cải thiện sử dụng dịch vụ Y tế Thách thức về sự chênh lệch trong sức khoẻ kết hợp với thách thức về sự phức tạp của mô hình bệnh tật, về nhu cầu CSSK cao lên, đòi hỏi định hướng cải thiện sử dụng dịch vụ Y tế. Phát triển BHYT toàn dân là một biện pháp để cải thiện sử dụng dịch vụ Y tế. Thêm vào đó, các chính sách xã hội thích hợp cũng góp phần cải thiện sử dụng dịch vụ Y tế như chính sách 139 tạo quỹ cho người nghèo, chính sách BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi và cho người già trên 90 tuổi. Tuy nhiên, biện pháp quan trọng hơn cả là biện pháp Truyền thông – Giáo dục sức khoẻ. Truyền thông – Giáo dục sức khoẻ TT-GDSK thay đổi hành vi không mong muốn và thiết lập hành vi mong muốn có lợi cho sức khoẻ là yếu tố hàng đầu cải thiện sử dụng thích hợp dịch vụ Y tế. Một trong những nguyên nhân sử dụng dịch vụ Y tế không thích hợp, lạm dụng dich vụ Y tế là sự thiếu thông tin vè dịch vụ Y tế. TT-GDSK không chỉ là trách nhiệm riêng của ngành Y tế mà còn là trách nhiệm chung của toàn xã hội. Vai trò của Y tế chủ yếu là đưa ra những thông tin, những thông điệp cần thiết. Và, xã hội bao gồm thông tin đại chúng có trách nhiệm quảng bá những thông tin, những thông điệp này. Sự hiểu biết về sức khoẻ, về CSSK giúp người dân tự điều chỉnh dinh dưỡng, tự điều chỉnh lối sống lành mạnh, biết giữ dìn sức khoẻ cho thai phụ, biết chăm sóc thể lực va tâm thần trẻ nhỏ cho một thế hệ con người Việt Nam tốt hơn 4.5. Định hướng cải thiện cung ứng dịch vụ Y tế Thách thức về sự phức tạp của mô hình bệnh tật, về sự phát triển khoa học kỹ thuật Y tế, về nhu cầu mới của người sử dụng đòi hỏi cải thiện việc cung ứng dịch vụ Y tế. Cung ứng dịch vụ Y tế có chất lượng đòi hỏi có chính sách tài chính thích hợp, có nhân lực Y tế có chất lượng cao, có trang thiết bị thích hợp, có thuốc men thích hợp và có khoa học kỹ thuật cập nhật. Đối với sự mong đợi của người dân sử dụng dịch vụ Y tế nhằm cải thiện con người Việt Nam, cải thiện nòi giống Việt Nam, một số vấn đề sau đây có thể được đặt ra đối với cung ứng: Chăm sóc sức khoẻ toàn diện Để phát triển con người Việt Nam, CSSK không chỉ có nghĩa là phòng bệnh và khám chữa bệnh. CSSK với định nghĩa mới của sức khoẻ còn bao gồm cả sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tâm thần và sức khoẻ xã hội. Với tinh thần này, ngành Y phải đổi mới, phải cải thiện, phải cập nhật khoa học kỹ thuật tương ứng. Trong vấn đề này, nhất thiết phải huy động toàn xã hội tham gia, song ngành Y phải chịu trách nhiệm điều phối. Việc ngành Y được trao trách nhiệm lo về dinh dưỡng và an toàn thực phẩm là một biẻu hiện của tinh thần này. Vấn đề CSSK toàn diện sẽ chỉ ngừng lại ở khẩu hiệu mà phải tiến tới những hoạt động cụ thể. Việc phát triẻn khái niệm Y học gia đình tạo Việt Nam là một thí dụ đáng hoan nghênh cho tiếp cận này Bảo đảm mặt bằng CSSK tối thiểu cho mọi người để có thể phát triển thể lực, trí lực tốt, có sức khoẻ tâm thần và xã hội tốt Song, nói CSSK toàn diện không có nghĩa là cái gì liên quan đến sức khoẻ cũng phải thực hiện mà phải lựa chọn gói chăm sóc tối thiểu bảo đảm cho con người phòng chống bệnh tật, CSSK, nâng cao thể lực, trí lực, nâng cao sức khoẻ tâm thần, sức khỏe xã hội môi trưòng. Phần tối thiểu này được coi là mặt bằng và phải được thực hiện thế nào đó khiến cho mọi người dân đều được hưởng lợi. Việc phát triển ngành Công tác xã hội trong Y tế có thể giúp nâng cao sức khoẻ tâm thần và xã hội là một việc thiết nghĩ ngành Y tế cũng nên quan tâm. Cập nhật khoa học kỹ thuật không để lạc hậu quá xa đối với khu vực Để người Việt Nam có thể phát triển tương đương với các quốc gia khác, ngành Y không thể lạc hậu về khoa học kỹ thuật. Nếu Việt Nam chưa thể có đầy đủ phương tiện để tiến hành nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu những tri thức mới, ít nhất cũng phải có thể ứng dụng được những thành quả khoa học kỹ thuật. Ngành tim mạch là một ví dụ đáng hoan nghênh. Giữ vững sự lành mạnh của thị trường thuốc Một thị trưòng lành mạnh về thuốc và dịch vụ Y tế có thể giúp người sử dụng yên tâm khi có vấn đề cần đến Y tế. Thật ra, người dân không thể biết được thực chất thị trường này như thế nào. Người dân chỉ biết tin tưởng vào Y tế. Nếu thị trường bị ảnh hưởng quá nhiều bởi tính cách con buôn nhất định sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ xã hội.