Chuyên đề Đái tháo đường týp 2, chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể thao cho người bệnh đái tháo đường týp 2

nsulin) chiếm 90% tổng số NB ĐTĐ nguyên phát. T2D có cơ chế bệnh sinh đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và kết hợp với béo phì trong 60 – 80% trường hợp, T2D không phụ thuộc nhiều vào yếu tố di truyền, và thường được phát hiện sau 40 tuổi. Người mắc bệnh T2D có thế điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát đường huyết, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin. [1], [2], [12], [13]. 2.2.2. Nguyên nhân gây đái tháo đƣờng type 2 - Rối loạn tiết insulin: Suy giảm chức năng tế bào β của tuyến tụy gây giảm tiết insulin nhưng tăng tiết proinsulin (proinsulin không có tác dụng hạ đường huyết mạnh như insulin) [13], [14], [18]. - Đề kháng insulin: bình thường ở những người khỏe mạnh insulin được tiết ra phụ thuộc vào lúc no hay đói, nhưng ở NB T2D insulin được tiết ra liên tục kể cả lúc đói gây ra sự trơ của các receptor ở các tế bào nhất là tế bào cơ và gây ra hiện tượng đề kháng insulin. Hiện tượng kháng insulin này thường có tính di truyền [13], [14], [18]. 2.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đƣờng type 2 2.2.3.1. Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được Thói quen không tốt trong lối sống hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ T2D bao gồm [2], [11], [12], [18]: - Thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch - Thói quen ít vận động, ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, sử dụng nhiều các chất kích thích như rượu, thuốc lá - Nữ sinh con nặng trên 4 kg và/ hoặc bị ĐTĐ thai nghén. - Sử dụng các thuốc: corticoid, ngừa thai, lợi tiểu nhóm thiazid, diazoxid. 2.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ không kiểm soát được - Liên quan đến yếu tố di truyền bao gồm [2], [11], [12], [15]: + Tỉ lệ anh chị em sinh đôi cùng trứng cùng bị T2D là 90 – 100%. + Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ. Người bệnh T2D thường có liên hệ trực hệ cùng bị ĐTĐ. + Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc, các sắc tộc khác nhau. Các dân tộc có nguy cơ cao (Người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ gốc Á, Châu Mỹ La tinh). - Tuổi tác: Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh T2D. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao. Ở châu Á, T2D có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Ở Châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp ĐTĐ. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [8]. Thang Long University Library 2.2.4. Phân biệt đái tháo đƣờng type 1 và đái tháo đƣờng type 2 Chúng ta cần nhận biết rõ và chính xác những điểm khác nhau giữa ĐTĐ type 1 và T2D Type 1 Type 2 Khởi đầu đặc hiệu ở tuổi 40 tuổi Khởi đầu thường cấp Khởi đầu không rõ ràng Thể trạng gầy nhiều Béo phì hay bình thường Tiết insulin rất thấp Bình thường hoặc giảm ít Nồng độ insulin huyết thanh rất thấp hoặc bằng 0 Tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít Thụ thể insulin hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương thụ thể Hôn mê do nhiễm toan xeton Hôn mê tăng thẩm thấu (rất hiếm nhiễm toan ceton) Biến chứng vi mạch sớm Biến chứng mạch máu lớn Có HLA – DR3 và DR4 Không liên quan đến HLA Có tiền sử gia đình 10% Có tiền sử gia đình 30% 30 -50 % xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau 100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Bảng 2.2.4. So sánh đái tháo đường type 1 và type 2 [2], [6]. 2.2.5. Triệu chứng của bệnh T2D 2.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng - Khởi phát: Bệnh phát triển từ từ trong nhiều năm, khởi đầu thường không rõ ràng, kín đáo, thể trạng béo hay bình thường, chỉ phát hiện được khi làm xét nghiệm máu và nước tiểu. Hoặc phát hiện bệnh nhờ các biến chứng về mạch máu lớn: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, tăng huyết áp[12], [13] - Toàn phát [3], [12], [13]: + Khát nước là một trong những triệu chứng đầu tiên của T2D, triệu chứng này thường đi kèm với những biểu hiện khác như: Khô miệng, khô da, tăng thèm ăn, tiểu nhiều (6 -7 lít/ 24h), nước tiểu có ruồi và kiến bâu, tăng hoặc sụt cân bất thường. + Nhức đầu, nhìn mờ, mệt mỏi: Do sự thay đổi bất thường của nồng độ đường trong máu. + Biểu hiện do biến chứng về mạch máu lớn như: tắc mạch chi, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tăng huyết ápHoặc các nhiễm khuẩn lâu lành, ngứa ngoài da, mụn nhọt lâu khỏi, hôn mê. 2.2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Glucose máu tăng, glucose niệu (+) hoặc không. - Insulin máu tăng hoặc bình thường chủ yếu là tăng proinsulin, thông thường không có ceton niệu [3]. 2.2.6. Biến chứng ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. 2.2.6.1. Biến chứng ở các cơ quan Biến chứng của T2D thường diễn ra âm thầm trong nhiều năm, gây hậu quả nặng nề trên các cơ quan quan trọng của cơ thể như [13], [14], [15], [21], [22], [23]: Hình 2.2.6.1. Tổn thương toàn diện do đái tháo đường Thang Long University Library - Suy thận: Do xơ hóa tiểu cầu thận, xuất hiện Microalbumin niệu, gây hội chứng Kimmelstiel – Wilson. - Tim mạch: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, viêm tắc động mạch chi dưới. - Mắt: Đục thủy tinh thể, viêm mống mắt, thoái hóa võng mạc. - Biến chứng thần kinh: Viêm đa dây thần kinh (tọa, trụ, rối loạn cảm giác sâu). - Ngoài da: Ngứa không tìm thấy nguyên nhân, mụn nhọt lâu khỏi, loét bàn chân. - Răng lợi: rụng răng, viêm mủ lợi kéo dài. - Phổi: dễ gây nhiễm khuẩn ở phổi: Áp xe phổi, lao phổi. - Tiêu hóa: gan to và thoái hóa mỡ, ỉa chảy kéo dài. - Cơ xương khớp: teo cơ, đau xương khớp, thoái hóa khớp. - Sản khoa: vô sinh, sảy thai, thai to. 2.2.6.2. Biến chứng hôn mê do đái tháo đường - Khác với hôn mê toan máu do ĐTĐ type 1, ở người T2D hôn mê thường do tăng áp lực thẩm thấu [21], [22], [23]. - Hôn mê do hạ đường huyết: Cần phải nghĩ đến hạ đường huyết khi NB có các biểu hiện như : mệt mỏi, nhức đầu, vã mồ hôi, bủn rủn chân tay...Thường xuất hiện ở những người bệnh ĐTĐ đang được điều trị tại nhà bằng thuốc hạ đường huyết nhưng ăn kiêng quá mức, hoặc dùng thuốc không đúng [21], [22], [23]. 2.2.6.3. Biến chứng “bàn chân đái tháo đường” Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của nó. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao. Một thông báo của WHO tháng 3- 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh Hình 2.2.6.3. Bàn chân đái tháo đường ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [9], [13]. 2.2.7. Chẩn đoán - Chẩn đoán dựa vào NB có các triệu chứng và biến chứng thường gặp, các yếu tố nguy cơ của bệnh T2D [2], [10], [15], [16]. - Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm [2], [10], [15], [16].: + Đường huyết lúc đói hay xét nghiệm bất kỳ trong thời gian nào. + Nghiệm pháp tăng đường huyết. + Định lượng HbA1c. + Đường niệu. - Chẩn đoán dựa vào “Tiêu chuẩn chẩn đoán” được WHO công nhận năm 1998 và đã được xác định lại năm 2002. + Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), kết hợp với các triệu chứng tăng đường huyết. + Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường). + Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Chẩn đoán chắc chắn khi kết quả được lặp lại 2 lần trong những ngày sau đó [2], [12], [13]. 2.2.8. Điều trị Hiện nay để điều trị ĐTĐ nói chung và T2D nói riêng trên lâm sàng cần kết hợp chặt chẽ cả ba vấn đề [2], [12], [13], [15], [16], [18]. Thang Long University Library Hình 2.2.8: Mối liên quan giữa thuốc – chế độ ăn – thể thao trong điều trị T2D 2.2.8.1. Chế độ tập luyện và chế độ dinh dưỡng - Với một số người bệnh đái tháo đường, thể dục thường xuyên được xem như một phương pháp điều trị ưu tiên theo kế hoạch chi tiết không khác các toa thuốc [1], [2], [10], [21] . - Chế độ ăn của người ĐTĐ không khác biệt nhiều so với người bình thường nếu không bị béo phì. Không có một chế độ ăn lý tưởng nào cho tất cả mọi người bị ĐTĐ. Một chế độ ăn tốt là phải phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, thói quen ăn uống và đặc điểm riêng biệt của từng người. Khối lượng thức ăn cần tuân theo nguyên tắc bù trừ nhất là với thức ăn có chứa bột đường để đảm bảo mục tiêu điều trị và tránh những biến chứng xấu có thể xảy ra [2], [7], [10], [22], [23]. 2.2.8.2. Thuốc Với người bệnh ĐTĐ, việc kiểm soát đường huyết tốt là vô cùng quan trọng. Nếu như việc thay đổi thói quen ăn uống và luyện tập chưa kiểm soát tốt được mức đường huyết thì cần phải kết hợp với việc dùng thuốc. Hiện nay ở Việt Nam có 5 nhóm chính [1], [2], [7], [10], [22]: - Nhóm Biguanide (như Metformin với biệt dược là Siofor 500 mg, 850 mg): Tác dụng chủ yếu là ức chế sản xuất đường từ gan và tăng tính nhạy cảm của cơ thể đối với Insulin, hiệu quả là làm giảm đường huyết. Thường dùng giữa hoặc sau bữa ăn để tránh tác dụng không mong muốn (như buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng có thể xảy ra trong những ngày đầu dùng thuốc). - Nhóm Sulfonilurea (như Diamicron MR 30 mg): Tác dụng kích thích tuyến tụy tăng tiết Insulin để làm hạ đường huyết, thuốc dùng trước bữa ăn. - Nhóm ức chế α - glucosidase (như Glucobay 50mg, 100 mg): Tác dụng tại ruột non làm chậm hấp thu do đó làm thấp đường huyết sau ăn. Nhóm thuốc này thường uống trước và sau bữa ăn. - Nhóm Meglitinide: (các chế phẩm như Repaglinide và Nateglinide): Có cơ chế tác dụng gần giống như nhóm Sulphonylurea. - Nhóm Thiazolidinnedione: Thuốc đang được dùng là Rosiglitazone và Pioglitazone, nhóm này tác dụng lên nhiều khâu trong cơ chế bệnh sinh của T2D. 2.2.8.3. Theo dõi đường huyết - Ý nghĩa của việc theo dõi đường huyết: Theo dõi đường huyết thường xuyên giúp kiểm soát tốt đường huyết, là một trong những yếu tố quyết định điều trị thành công bệnh ĐTĐ vì đường huyết có liên quan chặt chẽ với các biến chứng của ĐTĐ. Do vậy người bệnh ĐTĐ cần cố gắng duy trì đường huyết ở mức càng gần bình thường càng tốt. Ngoài ra, đo đường huyết còn giúp người bệnh: + Hiểu biết rõ hơn mối tương quan giữa đường huyết và hoạt động thể lực, bài tập thể dục thể thao mà người bệnh đang thực hiện, với những loại thức ăn đang ăn hoặc với các yếu tố khác như lối sống, đi du lịch, stress, hoặc khi bị một bệnh khác kèm theo. + Kiểm soát hay theo dõi đường huyết còn cho biết lối sống mà người bệnh lựa chọn, các thuốc mà người bệnh đang dùng có hiệu quả đến mức nào trong giai đoạn điều trị bệnh ĐTĐ. - Cách thức theo dõi: Thông thường người ta thử đường huyết ở các thời điểm sau: Trước bữa ăn sáng, trước bữa ăn trưa, trước bữa ăn tối và trước khi đi ngủ. Thang Long University Library Khi mới bắt đầu theo dõi đường huyết, người bệnh nên thử máu nhiều lần trong ngày để có ý niệm về sự thay đổi của đường huyết đối với sinh hoạt của người bệnh như ăn uống, vận động thân thể và thuốc men. Về sau khi đã kiểm soát được đường huyết, người bệnh có thể thử ít lần hơn. Để biết xem thuốc người bệnh đang dùng có phù hợp với việc ăn uống hay không, thỉnh thoảng cũng nên thử máu 2 giờ sau bữa ăn. Khi đau yếu, bị stress hay có sự thay đổi trong lối sinh hoạt thường ngày, người bệnh nên thử máu nhiều lần hơn. Tuy nhiên cần lưu ý khi thử đường huyết thường trước bữa ăn, 2 giờ sau khi bắt đầu ăn và trước khi đi ngủ đang được khuyến cáo nhiều nhất. Hoặc có thể thử bất cứ lúc nào trong người thấy có dấu hiệu đường huyết lên cao hay xuống thấp [7], [10], [22]. Tóm lại, sự gia tăng nhanh chóng của “căn bệnh lối sống” ĐTĐ với những biến chứng khó lường cho thấy tầm quan trọng của việc phòng chống và điều trị căn bệnh này. Xuất phát từ nhiều nghiên cứu và thực tế cho thấy thay đổi chế độ dinh dưỡng kết hợp với chế độ tập luyện thể dục hợp lý là “chìa khóa” cải thiện tình trạng bệnh, đề phòng các biến chứng một cách tốt nhất. 3. CHẾ ĐỘ DINH DƢỠNG VÀ TẬP LUYỆN CHO NGƢỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 3.1. Chế độ dinh dƣỡng hợp lý cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng type 2 3.1.1. Nhu cầu dinh dưỡng cho người bình thường Hình 3.1.1. Tháp dinh dưỡng cân đối - Nhu cầu về năng lượng [4], [5], [14], [18]. + Nhu cầu năng lượng gồm có đáp ứng nhu cầu năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (năng lượng cần thiết để duy trì sự sống) và cung cấp năng lượng cho những hoạt động của cơ thể. Để duy trì hoạt động sống bình thường, cơ thể cần được cung cấp đầy đủ năng lượng, năng lượng được cung cấp do quá trình dị hoá trong cơ thể và chủ yếu thức ăn là nguồn bổ sung năng lượng tiêu hao chính. + Năng lượng cần cho sự chuyển hoá cơ bản là năng lượng cần thiết để duy trì sự sống (trong điều kiện nghỉ ngơi, nhịn đói, nhiệt độ 18 - 20oC) cho các hoạt động sinh lý cơ bản như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, hoạt động các tuyến, duy trì thân nhiệt khoảng 1400-1600 Kcalo/ngày/người trưởng thành. Nhu cầu năng lượng ở người trưởng thành trung bình.  Nam: 2600 - 3000 Kcalor/ngày. Thang Long University Library  Nữ: 2000 - 2500 Kcalor/ngày. - Nhu cầu về chất. + Chất hữu cơ [4], [5], [14], [18]. Glucid (Chất bột, đƣờng) Protid (Chất đạm) Lipid Tỉ lệ thành phần dinh dưỡng (%) Cách 1 45 - 50 15 - 20 35 Cách 2 55 15 - 20 30 Nhu cầu 5 -7 g/ ngày 1 - 1,5 g/kg/ngày 0,7 -2g/kg/ngày Nguồn cung cấp Ngũ cốc, khoai, củ, đường mía Động vật: thịt, cá, trứng... Thực vật: đậu nành... Mỡ động vật: heo, gà, bò. Dầu mè, dầu đậu nành, dầu đậu phộng. Bảng 3.1.1.1. Phân phối thành phần dinh dưỡng cân đối hiện nay - Chất vô cơ [4], [5], [14], [18]. + Nước: 2- 3 lít/ngày (tuỳ thuộc vào sự cân bằng lượng nước xuất nhập môi trường, hoạt động của cơ thể). Nguồn cung cấp: một phần lớn trong thức ăn và nước uống. + Vitamin và khoáng chất Khoáng chất và vitamin Hàm lƣợng cho phép Khoáng chất Calci, phosphor, magie >100mg/ngày Sắt, mangan, kẽm, iod ít hơn 100mg/ngày. Natri: 6g Kali 3g/ngày Vitamin Vitamin C 50 - 75mg/ngày. Vitamin B1 1 - 1,4mg. Vitamin B6: 1,2 - 2mg/ngày Vitamin A Nhu cầu: 500UI/ngày Vitamin K 1mg/ngày. Vitamin B12 2 g/ngày Vitamin D 400UI/ngày. Vitamin E 10 - 30mg/ngày Bảng 3.1.1.2. Nhu cầu hàm lượng một số khoáng chất và vitamin - Chất xơ: Lượng chất xơ hấp thụ mỗi ngày dựa trên lượng Kcalo tiêu thụ. Trung bình 1.000 Kcalo cần bổ sung ít nhất 14g chất xơ, một người cần 2.000 Kcalo mỗi ngày nên bổ sung khoảng 20- 35g chất xơ. Các loại thức ăn dưới đây chứa một số lượng lớn chất xơ: + Trái cây tươi: táo, cam, chuối, bưởi, đu đủ, mận + Rau xanh: cải, rau màu xanh đậm hay các loại rau ăn sống: xà lách, dưa leo + Ngũ cốc: bánh mỳ, khoai lang, sắn dây, gạo lức 3.1.2. Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng và mức đường huyết ở người bệnh T2D - Sau khi tiến hành một loạt các nghiên cứu lâm sàng, các bác sỹ trên thế giới đã cho biết một chế độ dinh dưỡng đầy đủ Magnesium (Mg) có thể giúp cho người bệnh ĐTĐ giảm được các biến chứng do căn bệnh mãn tính này gây ra. Theo nghiên cứu Women’ Health Study (Diabetes Care 2004) trên 39.345 phụ nữ Mỹ có độ tuổi từ 45 trở lên, không có bệnh tim mạch, ung thư và ĐTĐ type 2, các bác sỹ kết luận chế độ ăn giàu Mg có thể giảm nguy cơ ĐTĐ type 2 mới mắc và làm tăng độ nhạy với insulin. Theo nghiên cứu Nurses' Health Study và Health Professionals' Follow-up Study, các bác sĩ cũng đưa ra kết luận: giữa lượng Mg trong khẩu phần ăn và nguy cơ bị ĐTĐ type 2 mới mắc có một mối tương quan nghịch rất có ý nghĩa [23]. Thang Long University Library - Nghiên cứu DAQUING (1997): là một nghiên cứu lớn các đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose; sau đó được chia làm 4 nhóm lớn với những nội dung khác nhau [23]: + Nhóm thực hiện chế độ ăn đơn thuần + Nhóm thực hiện chế độ luyện tập đơn thuần + Nhóm kết hợp chế độ ăn và luyện tập + Nhóm đối chứng ăn uống tự nhiên, luyện tập hay không là tùy mỗi cá nhân  Kết quả sau 6 năm tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm là: + Nhóm có can thiệp (hoặc chế độ ăn/ chế độ luyện tập, hoặc có phối hợp), tỷ lệ ĐTĐ type 2 từ 41 – 46% + Nhóm đối chứng (không can thiệp) tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 68%. Trong nghiên cứu này có 577 người thuộc dạng không béo. Người ta cũng thấy tỷ lệ từ IGT tiến triển đến ĐTĐ type 2 vào khoảng 10%/ năm ở nhóm can thiệp, còn nhóm đối chứng vào khoảng 40%/ năm. - Nghiên cứu WENYING [22]: Nghiên cứu phòng bệnh ĐTĐ tại Trung Quốc. Các đối tượng đều có IGT, có BMI trên 25, đều được lựa chọn ngẫu nhiên, được chia ra các nhóm, nhóm thực hiện chế độ ăn và tập luyện, nhóm sử dụng metformin 250 mg 3 lần trong ngày, nhóm sử dụng acarbose 50 mg 3lần/ngày. Sau 3 năm thấy: + Nhóm đối chứng có 11,6% bị ĐTĐ. + Nhóm dùng chế độ ăn và luyện tập có 8,2% mắc ĐTĐ, giảm 43% yếu tố nguy cơ mắc bệnh. + Nhóm dùng metformin có 4,1% bị ĐTĐ, giảm 88% yếu tố nguy cơ mắc bệnh Như vậy nếu chỉ can thiệp bằng thay đổi lối sống, đặc biệt là thay đổi chế độ ăn, dinh dưỡng thì các yếu tố nguy cơ dẫn tới ĐTĐ type 2 đã được giảm thiểu đáng kể (giảm được 43%). Các nghiên cứu trên đều là cơ sở khoa học đáng tin cậy để khẳng định chế độ dinh dưỡng là vấn đề cần được đặt lên hàng đầu để phòng ngừa và điều trị bệnh ĐTĐ [23]. 3.1.3. Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type 2 Thay đổi chế độ dinh dưỡng sẽ là khâu cơ bản để khống chế tăng glucose huyết, nhằm kiểm soát tốt và làm giảm/ đề phòng các biến chứng do T2D [1], [4], [5], [6], [14], [18], [23]. 3.1.3.1. Ý nghĩa của chế độ dinh dƣỡng hợp lý đối với ngƣời bệnh T2D - Duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp, cung cấp đủ năng lượng nhằm đảm bảo sức khỏe, sự phát triển tốt và duy trì tổ chức của cơ thể [4], [5]. - Duy trì cân bằng chuyển hóa, tránh triệu chứng tăng đường huyết, đường niệu [4]. - Ngăn ngừa và hạn chế tối thiểu các biến chứng [4], [5]. 3.1.3.2. Nhu cầu dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh T2D - Nhu cầu năng lượng (phụ thuộc vào từng NB): béo hay gầy, tình trạng bệnh lý (đường huyết, lipid máu), tính chất lao động, thói quen ăn uống hàng ngày [18]. + Cần hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.  Nam giới : 26kcal/ kg/ ngày.  Nữ giới : 24kcal/ kg/ ngày. + Tổng năng lượng được tính theo quy ước:  Nằm điều trị tại giường : 25 kcal/ kg/ ngày.  Lao động nhẹ và vừa : 30 – 35 kcal/ kg/ ngày.  Lao động nặng : 35 – 40 kcal/ kg/ ngày. - Tỷ lệ thành phần thức ăn so với tổng mức năng lượng cần thiết: Glucid: 50 – 60% : Protein: 15 – 20 % : Lipid: 30% (ở người có trọng lượng và lipid máu bình thường, dưới 30% ở người béo phì). 3.1.3.3. Nguyên tắc xây dựng chế độ dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh T2D Không có loại thức ăn nào được coi là cấm kỵ với NB ĐTĐ. Đường rất cần cho cơ thể, thức ăn dù dưới mọi nguồn như chất đạm, chất béo khi vào cơ thể, một phần được Thang Long University Library gan chuyển thành glucose. Ăn nhiều thịt vẫn có khả năng tăng đường huyết đồng thời tạo điều kiện cho bệnh xơ vữa mạch máu phát triển, do tăng cholesterol có trong thịt. Chỉ có chế độ ăn đa dạng từ mọi nguồn thức ăn mới đem lại cho cơ thể đủ chất dinh dưỡng cần thiết. Chất đạm giúp tạo các thành phần xây dựng các tế bào sống. Đi kèm theo việc hấp thu chất béo là vitamin A, D, E, K. Hoa quả là nguồn vitamin và muối khoáng quý giá. Chất bột tạo đường giúp cơ thể hoạt động. Người ĐTĐ cũng như mọi người bình thường khác đều cần đến các chất dinh dưỡng như nhau [4], [5], [25], [26]. Tuy vậy, do ở NB ĐTĐ việc sử dụng, tích trữ chất đường không được hoàn hảo nên chế độ ăn cần tuân theo một số nguyên tắc sau [18]: - Đủ chất đạm, béo, bột, vitamin và các chất khoáng, đủ nước. Hạn chế chất béo với người béo phì. - Không làm tăng đường huyết nhiều sau khi ăn và không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn. - Duy trì được hoạt động thể lực bình thường hằng ngày. - Duy trì được cân nặng lý tưởng. - Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tổn thương thận - Phù hợp khẩu vị của NB. 3.1.3.4. Nguyên tắc cơ bản trong chế độ dinh dƣỡng của ngƣời bệnh T2D - Ăn uống với lượng tối thiểu đủ để cảm thấy khỏe mạnh, không hạ đường huyết - Đúng bữa và đúng giờ - Đúng lượng thức ăn cần thiết 3.1.3.5. Tháp dinh dƣỡng hợp lý cho ngƣời bệnh T2D Tháp dinh dưỡng là hình ảnh cụ thể thể hiện tỉ lệ của các thành phần dinh dưỡng cân đối trong chế độ ăn dành cho người bệnh ĐTĐ. Đây chính là chế độ ăn lành mạnh có lợi cho sức khỏe. Khoa Nội tiết và Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai, đã đưa ra hướng dẫn cho NB T2D sử dụng “Tháp thức ăn” theo khuyến nghị của ADA [25] . Tháp thức ăn được chia ra làm 6 nhóm thức ăn và số lượng của khẩu phần cho mỗi nhóm. Hình 3.1.3.5: Tháp dinh dưỡng hợp lý cho NB đái tháo đường Theo đó, nếu NB ăn theo số lượng khẩu phần nhỏ nhất trong mỗi nhóm có thể đạt được 1600 kcal/ngày, nếu ăn theo số lượng khẩu phần lớn nhất trong mỗi nhóm sẽ có thể đạt được 2800 kcal/ngày. Số lượng khẩu phần cho mỗi nhóm thức ăn phụ thuộc vào mục tiêu kiểm soát đường huyết, nhu cầu năng lượng cung cấp. Một số gợi ý về khẩu phần ăn trong mỗi nhóm bao gồm (Tham khảo thêm một số thực đơn tốt cho NB ĐTĐ ở bảng 2 – Phần phụ lục): - Chất bột: 1 khẩu phần = 1 lát bánh mỳ = 1 bát sợi bún, phở đã nấu = ½ bát ngũ cốc như đậu, kê, khoai môn đã nấu = ¾ bát ngũ cốc khô như bắp nổ = ½ bát cơm = 1 củ khoai tây nhỏ. - Rau và chất xơ: 1 khẩu phần = ½ bát đậu, đậu đũa luộc, măng, mướp đắng, bí = 1 bát rau ăn sống như sà lách, cà rốt, hành, ớt ngọt = ½ bát nước cà chua hoặc cà rốt ép. - Hoa quả: 1 khẩu phần = 4 - 5 quả chôm chôm = 2 quả roi = 1 quả lê nhỏ = 1 quả quýt = ½ cốc nước táo hoặc nước cam = ½ cốc nước nho = 1 quả chuối nhỏ hay ½ quả chuối to = ½ quả ổi to. Thang Long University Library - Sữa và các sản phẩm từ sữa: 1 khẩu phần = 1 cốc sữa chua không béo = 1 cốc váng sữa hoặc sữa không béo. - Chất đạm: 1 khẩu phần = 60 – 90 gram cá, thịt gà, thịt vịt đã nấu chín = 90 – 120 gram đậu phụ hoặc ½ bát đậu phụ = 1 quả trứng gà hoặc vịt, ngan. 3.1.3.6. Phân chia bữa ăn cho ngƣời bệnh T2D Theo các chuyên gia về dinh dưỡng, NB ĐTĐ cần chia thức ăn thành nhiều bữa trong ngày, nhằm hạn chế sự gia tăng đường huyết sau khi ăn và chống hạ đường huyết khi đói, nhất là ở bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết. Nên ăn 5 – 6 bữa/ ngày với tỷ lệ các bữa ăn như sau [3], [12], [18]: Bữa sáng 20% : Phụ sáng 10% : Bữa trưa 25% : Phụ chiều 10% : Bữa tối 25% : Bữa phụ tối 10% (tổng năng lượng/ ngày). Tuy nhiên tổng số năng lượng ăn vào của tất cả các bữa ăn không được vượt quá quỹ năng lượng mà bác sĩ của bạn đã tính cho người bệnh dựa vào cân nặng, mức lao động, tình trạng bệnh lý và tuổi của NB [12], [18]. 3.1.3.7. Cách chọn lựa thực phẩm Các loại thức ăn mặc dù có lượng glucid bằng nhau nhưng sau khi ăn sẽ tăng đường huyết ở mức độ khác nhau. Khả năng làm tăng đường huyết sau khi ăn một loại thức ăn được gọi là chỉ số đường huyết của loại thức ăn đó. Chỉ số đường huyết được coi là một chỉ tiêu để chọn thực phẩm cho bệnh nhân ĐTĐ. NB ĐTĐ cần chọn lựa những loại thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp, thường là những thực phẩm giàu chất xơ nhằm kiểm soát đường huyết (Tham khảo thêm chỉ số đường huyết của một số loại thực phẩm trong Bảng 1, phần phụ lục) [4], [5], [18]. Hình 2.1.3.7. Thực phẩm tốt cho NB ĐTĐ Một số thực phẩm được khuyến cáo cho NB T2D [14], [18]: - Cung cấp glucid: Hạn chế ăn khoai tây, miến dong, bánh mỳ, giảm gạo(chỉ nên ăn tối đa 1 lần/ ngày). - Cung cấp protein: các loại thịt nạc, sữa không đường, cá, đậu đỗ, lạc, vừng. - Cung cấp lipid: nên dùng dầu thay mỡ, hạn chế bơ, không ăn những sản phẩm nhiều cholesterol như óc, phủ tạng và đồ hộp. - Cung cấp vitamin và chất khoáng: các loại rau, củ, quả tươi. Hạn chế ăn những quả quá ngọt như: chuối, mít, mía (glucid từ 11,4 – 22,4% ), trái cây khô - Hạn chế và kiêng rượu: Hiệp hội Tiểu đường khuyên NB không nên uống hơn 2 cốc rượu một tuần (mỗi cốc tương đương 1 lon bia, 1 ly rượu chát hoặc 1 ly nhỏ rượu mạnh. 3.2. Chế độ tập luyện cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng type 2 Tập thể thao cùng với kiểm soát chế độ ăn là phương pháp điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả to lớn cho người bệnh ĐTĐ, đặc biệt với người bị T2D. Thể dục thường xuyên được xem như một phương pháp điều trị ưu tiên, tuy nhiên tập thể dục cũng có thể gây nguy hiểm cho người bệnh khi tập luyện không đúng cách [3], [22], [23]. Vì vậy, cần tư vấn cho người bệnh T2D có một cái nhìn đúng đắn về tập luyện thể lực, giúp người bệnh tập luyện khoa học và mang lại hiệu quả trong công tác điều trị. 3.2.1. Lợi ích của tập luyện thể thao đối với sức khỏe người bệnh T2D - Giảm nồng độ đường máu cả trong và sau khi tập do việc vận động làm tăng khả năng tiêu thụ đường của các tổ chức cơ bắp. Nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân bằng lượng đường trong máu một thời gian dài và kiểm soát mức đường máu hằng ngày [1], [7], [9], [10], [23]. - Giúp cơ thể tăng độ nhạy cảm với insulin máu, do đó nhu cầu insulin sẽ giảm đi. Đây là tác dụng cực kỳ quan trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2, vì tình trạng giảm độ nhạy cảm với insulin là nguyên nhân chính gây tăng đường máu ở NB [1], [7], [9], [10], [23]. Thang Long University Library - Giảm các biến chứng tim mạch, do tập thể dục gây ảnh hưởng tốt đến lượng mỡ máu (cholesterol) và huyết áp của NB. Theo một số nghiên cứu, luyện tập có thể giảm đáng kể các loại mỡ máu có hại gây xơ vữa động mạch như Triglyceride hoặc LDL, đồng thời tăng loại mỡ máu có lợi như HDL. Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả này, NB phải luyện tập rất tích cực như chạy ít nhất 14-19 km/ tuần rồi tăng dần lên 64km/ tuần. Tập luyện với cường độ nhẹ sẽ có ít hoặc không có tác dụng làm thay đổi hàm lượng các loại mỡ máu. Ngoài ra, tập thể dục đều đặn có thể còn giảm trung bình 5-10 mmHg huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương [1], [7], [9], [10], [23]. - Giảm trọng lượng cơ thể, loại bớt lượng mỡ thừa ở bệnh nhân T2D thừa cân hoặc béo phì. Tập thể dục sẽ có hiệu quả cao hơn nếu phối hợp với chế độ ăn có lượng calo vừa phải, nhưng nó sẽ không có tác dụng nếu áp dụng chế độ ăn kiêng với lượng calo thấp, khoảng 600-800kcal/ngày [1], [7], [9], [10], [23]. - Cải thiện chức năng tim mạch của NB như làm giảm nhịp tim lúc nghỉ, làm tăng khả năng co bóp tống máu của tim... [1], [7], [9], [10], [23]. - Tác động tích cực đến tâm lý – xã hội của người bệnh [1], [7], [9], [10], [22]: + Giảm lo âu, trầm cảm. + Giảm stress. + Cải thiện giấc ngủ. + Giảm đau và cứng khớp. + Giao tiếp xã hội tốt. + Làm việc và giải trí tốt. 3.2.2. Các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau khi tập thể dục - Thường gặp và nguy hiểm nhất là hiện tượng hạ đường máu quá thấp, xảy ra ở những bệnh nhân điều trị insulin hoặc dùng thuốc hạ đường máu loại sulfamide. Khi đó, người bệnh sẽ có các biểu hiện đói, run tay chân, vã mồ hôi hoặc hôn mê... giống như hạ đường máu do điều trị insuin hoặc thuốc sulfamide quá liều. Cơn hạ đường máu có thể xuất hiện ngay khi người bệnh đang tập, hoặc sau khi kết thúc bài tập. Thậm chí ở một số bệnh nhân đái tháo đường type 1, nguy cơ này có thể xảy ra rất muộn, sau thời điểm tập 6-15 giờ, thậm chí tới 24 giờ nếu bệnh nhân tập nặng và lâu [7], [9], [10], [23]. - Ngược lại, một số bệnh nhân khi tập nặng lại có thể bị tăng đường máu trong vòng vài giờ sau khi tập [7], [9], [10], [23]. - Tăng các biến chứng tim mạch như gây cơn đau thắt ngực (do thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim), thậm chí nhồi máu cơ tim. Một số bệnh nhân bị loạn nhịp tim, trong đó có những loại loạn nhịp nguy hiểm, nhồi máu cơ tim nặng có thể bị đột tử [7], [9], [10], [23]. - Làm trầm trọng thêm các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường như [7], [9], [10], [23]: + Gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn 3 (có tăng sinh mạch máu). Hậu quả là gây mù hoàn toàn. + Làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu và làm trầm trọng bệnh lý thận do đái tháo đường gây nên. + Đối với những người béo phì hoặc lớn tuổi bị thoái hóa khớp, việc tăng cường vận động thể lực có thể làm tổn thương khớp trầm trọng. Ngoài ra có thể gây tổn thương mô mềm. + Những bệnh nhân đã có biến chứng thần kinh tự động có thể không được phép tăng mức vận động, do tim và hệ tuần hoàn không tăng hoạt động tương ứng. Người bệnh sẽ bị tụt huyết áp, ra nhiều mồ hôi và bị mất nước trong quá trình luyện tập. 3.2.3. Nguyên tắc tập luyện thể thao đối với người bệnh đái tháo đường type 2 Khi bắt đầu xây dựng kế hoạch tập luyện, người bệnh cần nắm vững những nguyên tắc sau [7], [9], [10], [23]: - Phải được phép của thầy thuốc về mức độ và thời gian luyện tập. Khi tham gia tập luyện cần được khám sức khỏe toàn diện, đánh giá chức năng của Hình 3.2.3. Kiểm tra sức khỏe trước khi xây dựng chế độ tập luyện Thang Long University Library hệ thống tim mạch, xét nghiệm đường máu (HbA1C),kiểm tra chức năng gan, đáy mắtTrong quá trình kiểm tra, bác sỹ sẽ đánh giá tình trạng thể lực của NB và xây dựng chương trình tập luyện hợp lý. - Luyện tập từ từ và thích hợp. + Chia làm 3 giai đoạn. Khởi động: Dành 5-10 phút cho phần khởi động bằng bài thể dục nhịp điệu nhẹ để phòng chấn thương cơ. Vận động chính: Giai đoạn tập nặng hơn nên kéo dài khoảng 20-45 phút. Thả lỏng: Giai đoạn giảm dần khối lượng vận động nên kéo dài 5-10 phút bằng cách đi bộ, co duỗi chân tay hoặc các động tác thể dục chậm khác trước khi kết thúc bài tập. + Cường độ tập: Về nguyên tắc, nên hạn chế cường độ tập sao cho không để huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg, và cường độ thích hợp ở mức 50-70% cường độ có khả năng đạt được bài tập thể dục nhịp điệu tối đa. + Tần suất tập: Ðể có thể đạt được những lợi ích về tim mạch hoặc kiểm soát đường máu tốt hơn, cần tập ít nhất 3 ngày/ tuần hoặc tập cách nhật. Còn để đạt mục đích giảm cân, cần tập ít nhất 5 ngày/ tuần. - Phải đề phòng hạ đường huyết khi tập. Bằng cách: Ăn một bữa khoảng 1-3 tiếng trước khi tập hoặc tập sau bữa ăn 1-3 tiếng. + Nếu tập nặng hoặc kéo dài thì sau mỗi 30 phút cần ăn thêm một bữa nhẹ carbohydrate. + Tiêm insulin ít nhất 1 tiếng trước khi bắt đầu tập. Nếu phải tiêm trước khi tập chưa đến 1 tiếng thì nên tiêm vào các vùng ít vận động (như bụng), không nên tiêm ở đùi. + Thay đổi chế độ điều trị insulin hàng ngày, thường là phải giảm liều mũi tiêm insulin trước khi tập. + Ðo đường máu nhiều lần, tốt nhất là cả trước, trong và sau khi tập. Trường hợp với đường máu trước khi tập:  Nếu < 100mg/dl (< 5,5mmol/l): Cần ăn một bữa nhẹ trước khi tập.  Nếu = 100-250mg/dl (5,5-14mmol/l): Có thể tập bình thường. - Không tham gia luyện tập khi đang mắc các bệnh cấp tính, lượng đường huyết quá cao, ceton máu tăng cao nhiều lần, ceton niệu dương tính nặng. Lưu ý: Kiểm tra bàn chân hàng ngày và sau mỗi lần tập xem có bị các nốt phồng da, vết rách hoặc nhiễm trùng ở bàn chân không. Không nên tập trong môi trường quá nóng hoặc quá lạnh và khi đường máu rất cao. 3.2.4. Môn thể thao cho người bệnh T2D Các chuyên gia khuyên người bị tiểu đường nên chọn những loại thể dục cần hoạt động tay chân nhiều và đều đặn như chạy bộ, đi bộ, đi xe đạp hay bơi lội... Hãy tạo thành thói quen tập thể dục đều đặn và đừng bỏ lần nào mỗi lần chỉ cần chừng nửa giờ. Việc tập thể dục không đều có thể gây tác động không tốt trên bệnh trạng [1], [7], [9], [10], [23]. Hình ảnh 3.2.4. Một số môn thể thao cho người bệnh T2D - Trong những loại thể dục cho người bị T2D, các bác sĩ hay đề nghị nhất môn đi bộ. Loại thể dục này có thể nói là an toàn nhất vì không bắt cơ thể hoạt động mạnh mẽ, và cũng không kém phần hiệu quả so với các loại thể dục khác. Hãy bắt đầu từ từ, thí dụ từ vài chục phút mỗi ngày, sau đó kéo dài dần thời gian. Chế độ tập luyện thường xuyên, tối thiểu 5 lần/ tuần, mỗi lần 30 phút sau bữa ăn mang lại hiệu quả cao nhất. - Lưu ý khi chọn môn thể thao với NB T2D: Tuyệt đối tránh những loại thể dục có khuynh hướng gồng hoặc chịu đựng như tập tạ, hít đất, hít xà ngang. Những môn thể dục bắt bắp thịt phải gồng nhiều thường làm tăng mức đường trong máu, ngoài ra, nó cũng làm áp huyết tăng vọt lên. Sự tăng vọt này có thể ảnh hưởng không tốt đối với đôi mắt của NB. Thang Long University Library Nếu bệnh tiểu đường của NB không ổn định lắm, có nghĩa là NB không thể, hoặc khó kiểm soát sự lên xuống của mức đường trong cơ thể, NB cần nghe lời bác sĩ 100%, cần hỏi ý bác sĩ trước khi có chương trình tập thể dục. 3.3. Giáo dục sức khỏe dự phòng bệnh đái tháo đƣờng 3.3.1. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh đái tháo đường type 2 T2D là “căn bệnh của lối sống” nên vấn đề giáo dục sức khỏe cho NB là một vấn đề quan trọng không thể bỏ qua [9], [18], [23]. - Nhân viên y tế cần giải thích cho NB hiểu được tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng và cách sử dụng bảng chuyển đổi thức ăn nhằm cải thiện và kiểm soát tốt nhất đường huyết. - Để phát huy được hết tác dụng một chế độ dinh dưỡng khoa học, cần hướng dẫn NB kết hợp giữa chế độ ăn và chế độ vận động. Đồng thời hướng dẫn NB cách thức tự theo dõi đường huyết, từ đó có những điều chỉnh chế độ ăn thích hợp. + Theo dõi đường huyết cần lưu ý: thời gian thử đường huyết thường trước bữa ăn, 2 giờ sau khi bắt đầu ăn và trước khi đi ngủ đang được khuyến cáo nhiều nhất. Hoặc có thể thử bất cứ lúc nào trong người thấy có dấu hiệu đường huyết lên cao hay xuống thấp. - Khuyến khích và động viên NB T2D bỏ thuốc lá. Do thuốc lá làm tăng nguy cơ chết do mạch vành, đột quỵ ở người ĐTĐ. 3.3.2. Dự phòng bệnh đái tháo đường type 2 T2D là hậu quả của mối tương tác giữa di truyền và các yếu tố môi trường. Xã hội phát triển nhanh, chế độ ăn thường chứa nhiều năng lượng, nhiều acid béo no và ít chất xơ Do vậy, chiếm lược dự phòng T2D dựa trên những vấn đề cơ bản sau [18], [23]: - Tăng cường hoạt động thể lực: tối thiểu 30 phút/ ngày/ tuần. - Thực hiện chế độ ăn lành mạnh: ăn ít đường, ít chất béo bão hòa và nhiều chất xơ. - Duy trì cân nặng hợp lý‎: BMI trong khoảng 21 – 23 đối với người trưởng thành. Tự nguyện giảm cân đối với những người béo phì hoặc rối loạn dung nạp glucose. 3.4. Áp dụng kiến thức về chế độ dinh dƣỡng và tập luyện vào quy trình điều dƣỡng trên bệnh nhân điều trị đái tháo đƣờng ngoại trú 3.4.1. Thông tin hành chính - Họ và tên: Nguyễn Thị Thanh - Sinh năm: 1954 - Giới: Nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: số 42 – Hàng Than – Ba Đình – Hà Nội - Khi cần liên hệ với: Nguyễn Đức Mùi (Con trai) - Số ĐT: 01266637326 - Vào viện khám tại Khoa Nội: ngày 23/ 09/ 2012 - Chẩn đoán y khoa: Rối loạn dung nạp đường huyết. 3.4.2. Bệnh án chăm sóc - Lý do vào viện: BN thấy hoa mắt, chóng mặt - Bệnh sử: Mấy ngày nay BN thấy hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn  BN vào viện kiểm tra. - Tiểu sử + Bản thân: Chưa có phát hiện gì đặc biệt + Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt 3.4.2. 1. Nhận định - Quan sát bệnh: + BN vào khám tỉnh, tiếp xúc tốt + Thể trạng chung: hơi béo + Tinh thần: mệt mỏi, lo lắng - Hỏi bệnh: + Mấy ngày nay BN cảm thấy trong người mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn. Thang Long University Library + BN ăn uống kém và thường ngủ không sâu giấc + BN thường ít vận động, BN chỉ thỉnh thoảng đi bộ vào buổi sáng (30 phút/ 2 lần/ tuần + Trong chế độ ăn hàng ngày BN thường ăn nhiều thịt, cơm, ít ăn rau và thích ăn đồ ngọt. + BN nặng 50kg, cao 1m47 (BMI = 23.13) + BN hiện đã nghỉ hưu và chỉ làm việc nội trợ ở nhà. - Thu thập từ hồ sơ bệnh án: + Test đường huyết: 6,8mmol/l + Chẩn đoán: Rối loạn dung nạp đường huyết, nguy cơ bị đái tháo đường type 2. 3.4.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng - Nguy cơ ĐTĐ type 2 liên quan đến chế độ ăn không hợp lý + KQMĐ: Bệnh nhân tuân thủ chế độ dinh dưỡng - Nguy cơ ĐTĐ type 2 liên quan đến việc hạn chế vận động thể thao + KQMĐ: Bệnh nhân tuân thủ chế độ vận động - Nguy cơ mắc các biến chứng của ĐTĐ type 2 liên quan đến việc không tuân thủ điều trị. + KQMĐ: Không xẩy ra các biến chứng - Tâm lý lo lắng liên quan đến tình trạng bệnh + KQMĐ: Bệnh nhân nghe và hiểu về bệnh T2D 3.4.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc  Tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lý cho NB - Phổ biến cho NB những nguyên tắc cơ bản trong xây dựng chế độ ăn phù hợp: + Chia nhỏ các bữa ăn, ăn nhiều bữa trong ngày: 5 - 6 bữa/ ngày với lượng thức ăn vừa đủ. + Đúng bữa và đúng giờ + Đúng lượng thức ăn cần thiết - Hướng dẫn chi tiết NB cách xây dựng khẩu phần ăn (NB nặng 50kg, lao động nhẹ). + Tổng năng lượng cần thiết cho một ngày: Kcal/kg x cân nặng cơ thể = 30kcal/kg x 50kg = 1500kcal + Lượng glucid:  Năng lượng: 1500 kcal x 60% = 900kcal  Lượng glucid trong chế độ ăn là: 900 kcal : 4kcal/g = 225g + Lượng prorein:  Protein cung cấp bằng 18% tổng số năng lượng: 1500 kcal x 18% = 270kcal  Lượng protein trong khẩu phần: 270kcal : 4 kcal/g = 67,5g + Lượng lipid cần:  Lipid cung cấp: 1500 kcal – ( 900 kcal + 270 kcal ) = 330kcal  Lượng lipid cần: 330 kcal : 9 kcal/g = 36,5g Như vậy, cơ cấu của chế độ ăn như sau: Tổng năng lượng : 1500 kcal/ ngày. Glucid : 60% (1g glucid cho 4kcal) Protid : 18% (1g protein cho 4 kcal) Lipid : 22% (1g lipid cho 9 kcal) - Hướng dẫn NB cách chọn lựa thực phẩm tốt + Cung cấp glucid: Hạn chế ăn khoai tây, miến dong, bánh mỳ, giảm gạo + Cung cấp protein: các loại thịt nạc, sữa không đường, cá, đậu đỗ, lạc, vừng. + Cung cấp lipid: nên dùng dầu thực vật thay mỡ động vật, hạn chế bơ, không ăn những sản phẩm nhiều cholesterol như óc, phủ tạng và đồ hộp. + Cung cấp vitamin và chất khoáng: các loại rau, củ, quả tươi. Hạn chế ăn những quả quá ngọt như: chuối, mít, mía, trái cây khô + Hạn chế và kiêng rượu.  Tư vấn chế độ tập luyện thể thao - Giải thích tầm quan trọng của hoạt động thể thao trong điều trị bệnh T2D. Thang Long University Library - Tư vấn cho NB biết những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau khi tập thể thao như: Hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết đột ngột - Giải thích về các nguyên tắc tập thể thao đối với NB T2D + Tập từ từ và thích hợp, để giảm cân cần tập 5 buổi/ tuần và không quá 60 phút/ buổi. + Đề phòng hạ đường huyết khi tập bằng cách: ăn nhẹ một bữa khoảng 1 – 3 tiếng trước khi tập hoặc tập sau bữa ăn 1 – 3 tiếng. - Đưa ra một số môn thể thao như: chạy bộ, đi bộ, đi xe đạp, bơi lộicho NB lựa chọn.  Giáo dục sức khỏe cho NB - Giải thích cho NB về bệnh T2D: triệu chứng, biến chứng - Hướng dẫn NB tự theo dõi đường huyết tại nhà, phát hiện kịp thời các triệu chứng bất thường. - Tâm lý với người bệnh: Động viên, an ủi NB . 3.4.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc - 5h30: Tập thể dục buổi sang đi bộ 45 phút - 7h: Ăn bữa 1: Ăn ½ bát phở thịt bò. - 9h: Ăn bữa 2: Uống 01 cốc sữa không đường. - 12h: Ăn bữa 3: Ăn 02 lưng bát cơm (100g gạo) nhiều rau, đậu phụ. - 14h: Ăn bữa 4: Uống 01 cốc sữa đậu nành 300 ml. - 16h30: Ăn bữa 5: Ăn khoai sọ (50g) + đu đủ (100g). - 19h: Ăn bữa 6: Ăn 02 lưng bát cơm (100g gạo), thịt dim, bí xanh nấu tôm. 3.4.2.5. Lƣợng giá Sau khi nghe tư vấn NB hiểu về bệnh T2D, không lo lắng, yên tâm hợp tác tốt về chế độ dinh dưỡng và chế độ vận động thể thao. Bệnh nhân kiểm tra đường huyết sau các bữa ăn ≈ 4,9 mmol/h. KẾT LUẬN T2D có xu hướng tăng nhanh và trở thành vấn đề của xã hội ở nước ta trong những năm gần đây. ĐTĐ nói chung và T2D nói riêng được coi là “căn bệnh của lối sống”, T2D có mối liên quan mật thiết với chế độ dinh dưỡng thiếu khoa học và lối sống ít vận động. Do vậy, đối với NB T2D, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp kết hợp với tập luyện thể thao khoa học là giải pháp thiết yếu nhằm kiểm soát được đường huyết, phòng ngừa và làm chậm phát triển biến chứng của bệnh, cải thiện chất lượng sống của NB. Xuất phát từ tình trạng thực tế, bên cạnh vấn đề tư vấn, giáo dục sức khỏe cho NB về chế độ sinh dưỡng, tập luyện, rất cần dự phòng ĐTĐ trong cộng đồng thông qua tuyên truyền chế độ dinh dưỡng dự phòng. Trong chế độ dinh dưỡng dự phòng, khâu then chốt là tránh thừa cân, béo phì và kháng insulin. Là người điều dưỡng với vai trò chăm sóc NB, những hiểu biết về bệnh ĐTĐ và chế độ dinh dưỡng, tập luyện cho NB sẽ giúp điều dưỡng viên thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. Qua đó nâng cao chất lượng chăm sóc, giúp cho NB kiểm soát, hạn chế những biến chứng không mong muốn có thể xảy ra và góp phần duy trì, tăng cường sức khoẻ cho NB. Đó là nội dung mà chuyên đề “Đái tháo đường type 2, chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể thao cho người bệnh đái tháo đường type 2” xin đưa ra. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Huy Cƣờng (2010), Bệnh đái tháo đường các quan điểm hiện đại, NXB Y học Hà Nội, tr. 48 – 57. 2. Nguyễn Thị Bảy (2007), Bệnh học và điều trị nội khoa, NXB Y học Hà Nội, tr. 327 – 364. 3. Lê Văn An, Nguyễn Thị Kim Hoa (2008), Điều dưỡng nội khoa tập 1, NXB Y học, tr. 183 – 192. 4. Phạm Duy Tƣờng (2008), Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, NXB giáo dục, tr. 100 – 105. 5. Phạm Thị Thúy Hòa (2008), Dinh dưỡng, NXB giáo dục, tr. 68 – 75. 6. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường – tăng glucose máu, NXB Y học Hà Nội, tr. 120 – 136. 7. Tạ Văn Bình (2006), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam – Các phương pháp điều trị và biện pháp phòng chống, NXB Y học, Hà Nội. 8. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng đái tháo đường – tăng glucose, NXB Y học, Hà Nội. 9. Tạ Văn Bình (2007), Người bệnh đái tháo đường cần biết, NXB Y học Hà Nội, tr. 45 – 69. 10. Tierney, Mc. Phee, Papadakis (2002), “ Đái tháo đường”, Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, NXB Y học, Hà Nội, tr. 733- 800. 11. Bách khoa thƣ bệnh học 3 (2000), NXB từ điển bách khoa Hà Nội, tr. 146 - 156. 12. Bộ y tế (2004), Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập 2, NXB Y học Hà Nội, tr. 357 – 359. 13. Bộ Y Tế (2006), Báo cáo sức khỏe Việt Nam, Bộ Y tế. 14. Bộ môn Dinh dƣỡng và an toàn thực phẩm - Đại học Y Hà Nội (2004). Dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm, NXB Y học Hà Nội, tr. 283 – 342. 15. Bộ môn Nội – Trƣờng Đại học y khoa Thái Nguyên (2006), Bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học Hà Nội, tr. 104 – 114. 16. Bộ môn Nội – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2005), “Bệnh đái đường”, Bệnh học Nội khoa sau đại học, tr. 214 – 229. 17. Bộ môn Nội – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2005), “Đái tháo đường thai nghén”, Bệnh học Nội khoa sau đại học, tr. 347 – 359. 18. Bộ môn dinh dƣỡng – Học viện quân y (2008), Dinh dưỡng lâm sàng, NXB quân đội, tr. 129 – 143. 19. Bộ môn sinh lý học – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2006), Sinh lý học, NXB Y học, tr. 173 – 176. 20. Bộ môn giải phẫu – Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Bài giảng giải phẫu học, NXB Y học, tr. 326 – 327. 21. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1– Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2002), NXB Y học Hà Nội, tr.258 – 272. 22. Điều trị học nội khoa tập 2 – Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2002), NXB Y học, Hà Nội, tr.208 – 211. 23. Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai, Tài liệu giáo dục dành cho bệnh nhân đái tháo đường ( 2009) tr. 18-22. Tài liệu tiếng Anh 24. Duc Son, L. N., Kusama, K., Hung, N. T., Loan, T. T., Chuyen, N. V., Kunii, D., et al. (2004). Prevalence and risk factors for diabetes in Ho Chi Minh City, Vietnam. Diabet Med, 21(4), 371-376. 25. Mai, N. O. (2008), Nutrition for diabetic patients: Endocrinology and Diabetes Department of Bach Mai hospital. 26. Tong, A. (1991), Eating habits of elderly Vietnamese in the United States. J Nutr Elder, 10(2), 35-48. Thang Long University Library 27. WHO (1999), Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications. Geneva: Department of Noncommunicable Disease Surveillance Geneva. 28. WHO (2002), The World Health report 2002. In Reducing Risks, Promoting Healthy Life (Campanini B. Geneva ed. Vol. 2002): World Health Organization. PHỤ LỤC Thang Long University Library Bảng 1: Chỉ số đƣờng huyết của một số loại thức ăn [18] Nhóm thực phẩm Tên thực phẩm Chỉ số đƣờng huyết Bánh mỳ Bánh mỳ trắng 100 Bánh mỳ toàn phần 99 Lương thực Gạo trắng 83 Lúa mạch 31 Yến mạch 85 Bột dong 95 Gạo giã 72 Quả Chuối 53 Táo 53 Dưa hấu 72 Cam 66 Xoài 55 Nho 43 Mận 24 Anh đào 32 Rau, củ Khoai lang 54 Khoai sọ 58 Sắn (khoai mỳ) 50 Cà rốt 49 Củ từ 51 Khoai bỏ lò 135 Đậu Lạc 19 Đậu tương 18 Hạt đậu 49 Sữa Sữa gầy 32 Sữa chua 52 Kem 52 Đường Đường 86 Bánh bích quy Bánh bích quy 50 – 65 Bảng 2: Một số thực đơn dinh dƣỡng tốt cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng [18] Khẩu phần 1: 1300Kcal trong đó: protid = 50g, lipid = 23g, glucid = 210g ( Áp dụng đối với người bệnh có cân nặng lý tưởng từ 43 – 45 kg). Bảng 2.1: Khẩu phần ăn cho người bệnh ĐTĐ type 2 có cân nặng từ 43 – 45 kg Giờ ăn Thứ 2+5 Thứ 3+6+CN Thứ 4+7 7 giờ + Phở thịt: - Bánh phở: 200g - Thịt nạc sấn: 30g - Hành: 5g + Xôi đậu xanh: - Gạo nếp: 30g - Đậu xanh: 20g + Bánh mỳ: ½ cái + Giò lụa: 50g 11 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Cá kho : 50g + Đậu phụ luộc: 3 cái (60g) + Canh cải cúc: 1 mớ (100g) + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Trứng vịt luộc: 1 quả + Bắp cải luộc: 100g + Đu đủ: 50g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Mướp đắng nhồi thịt: - Mướp đắng: 200g - Thịt nạc: 100g + Măng luộc: 200g + Chuối tây: 1 quả 19 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt rim: 6 miếng + Canh rau ngót: 50g + Giá đỗ + dưa chuột (100g) + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Đậu quả xào gan - Đậu côve xanh: 100g - Gan lợn: 50g + Canh rau cải: 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Đậu phụ rán: 3 cái + Canh bí xanh nấu với tôm nõn: - Bí xanh: 100g - Tôm nõn: 20g + Măng luộc: 200g 21 giờ + Sữa đậu nành: 200ml + Bưởi: 100g +Sữa đậu nành:200ml + Cam: ½ quả(100g) Thang Long University Library Khẩu phần 2: 1400kcal trong đó: protid = 52g, lipid = 23g, glucid = 245g (Áp dụng đối với người bệnh có cân nặng lý tưởng từ 46-52 kg) Bảng 2.2: Khẩu phần ăn cho người bệnh ĐTĐ type 2 có cân nặng từ 46 – 52 kg Giờ ăn Thứ 2+5 Thứ 3+6+CN Thứ 4+7 7 giờ + Bánh mỳ: ½ cái +Sữa đậu nành: 1 cốc + Phở thịt: - Bánh phở: 200g - Thịt nạc sấn: 30g - Hành: 5g + Cháo thịt: - Gạo 30g - Thịt nạc: 30g 11 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Mỳ sợi nấu rau cải với thịt: - Mỳ sợi: 30g - Rau cải xanh: 100g - Thịt : 30g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt bò xào giá: - Thịt bò: 50g - Giá đậu xanh: 100g + Canh mồng tơi nấu cua: - Mồng tơi: 100g - Cua: 5con + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt băm viên hấp với đậu phụ: - Thịt: 30g - Đậu phụ : 50g + Đậu côve luộc: 100g 15 giờ Chuối tây: 1 quả (70g) Quýt: 100g Sữa đậu nành: 1cốc 19 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Cá kho củ cải: - Cá: 50g - Củ cải: 100g + Su hào luộc: 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Tôm rang: 50g + Bắp cải: 50g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt gà :50g + Canh cải cúc nấu tôm: - Cải cúc: 1 mớ (50g) - Tôm: 5 con (10g) 21 giờ Khoai sọ: 150g Chuối tây: 1 quả (70g) + Đu đủ : 50g Khẩu phần 3: 1600kcal trong đó : protid = 60g, lipid = 27g, glucid = 280g (Áp dụng đối với người bệnh có cân nặng lý tưởng từ 46-53kg) Bảng 2.3: Khẩu phần ăn cho người bệnh ĐTĐ type 2 có cân nặng từ 46 – 53 kg Giờ ăn Thứ 2+5 Thứ 3+6+CN Thứ 4+7 7 giờ + Xôi đỗ xanh - Gạo nếp: 30g - Đỗ xanh: 20g + Phở thịt: - Bánh phở: 150g - Thịt : 50g + Sữa đậu nành: 1 cốc + Bánh mỳ + Sữa đậu nành: 1 cốc 11 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Đậu phụ sốt cà chua, thịt: - Đậu phụ : 60g - Cà chua : 50g - Thịt sấn : 40g + Bắp cải luộc: 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Cá kho : 50g + Cải bắp luộc : 100g + Quýt: 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Canh rau cải nấu cua: - Rau cải:100g - Cua : 10 con + Thịt lợn rim : 5 miếng + Quýt : 100g 15 giờ + Sữa đậu nành: 1 cốc (300ml) + Chuối : 2 quả + Sữa đậu nành không đường: 1 cốc 19 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Súp rau, gà: - Thịt: 50g - Su hào: 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt lợn sấn: 3 miếng + Tôm rang: 30g + Đỗ xào: 100g + Dầu: 5g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Măng xào gan lợn: - Măng: 100g - Gan: 50g + Canh cải cúc 100g + Chuối: 70g 21 giờ Bích quy: 50g Sắn luộc: 100g Khoai sọ: 200g Thang Long University Library Khẩu phần 4: 1800 Kcal trong đó: protid = 68g, lipid = 30g, glucid = 315g (Áp dụng đối với người bệnh có cân nặng lý tưởng từ 54-60 kg) Bảng 2.4: Khẩu phần ăn cho người bệnh ĐTĐ type 2 có cân nặng 54 – 60 kg Giờ ăn Thứ 2+5 Thứ 3+6+CN Thứ 4+7 7 giờ Mỳ ăn liền: 1gói + Xôi đỗ xanh: - Gạo nếp: 30g - Đỗ xanh: 20g + Sữa đậu nành: 1 cốc (300ml) + Bánh mỳ + Sữa đậu nành: 1 cốc (300ml) 11 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt lợn rim: 50g + Bắp cải luộc: 200g + Cam : 100g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt rim: 5 miếng + Bí xanh nấu tôm: - Bí xanh: 200g - Tôm: 20g + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Súp: - Sườn : 100g - Khoai tây : 30g - Cà rốt: 30g - Su hào: 30g + Đậu phụ luộc: 3 cái 15 giờ Khoai sọ: 50 g Đu đủ: 100g Quýt: 100g 19 giờ + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Cá kho nhạt: 60g + Bí đỏ: 100g + Giá đậu xanh: 70g + Chuối tây 1 quả + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Trứng vịt đúc thịt: - Thịt lợn: 30g - Trứng vịt: 1 quả + Canh rau cải: 100g + Chuối tây: 1 quả + Cơm: 2 lưng bát cơm (100g gạo) + Thịt gà : 50g + Đậu côve luộc: 100g + Quýt: 100g 21 giờ Bánh mỳ: 1 cái Bánh bích quy: 50g Khoai lang: 200g