Chuyên đề Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Máy th v ph ng thứ th ng h nh n t o l một trong những biện ph p điều trị giữ v i tr qu n tr ng trong h i sứ h h p. R t qu n tr ng đối với bệnh nh n h ng th t th đ n ph i m y th đ sống v t n t i BN th ng n m t i Khoa C p ứu ho Kho H i sứ t h . C hi u biết về m y th ùng với việ r đ i thế hệ m y th th ng minh giúp h ho việ th h nh th m y ng h n. Tuy nhi n nhiều biến hứng th x y r với bệnh nhân (BN) trong qu tr nh th m y n lu n lu n song h nh v bắt buộ ng i th y thuố h ng đ phép bỏ qu đ l vi m phổi li n qu n đến th m y. Vi m phổi li n qu n tới th m y n g i l vi m phổi th m y (VPTM) l một nhi m huẩn bệnh viện mắ ph i th ng g p nh t BN đ điều trị t i Khoa C p ứu H i sứ t h . Tỷ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 8-20% t t BN t i ho h i sứ v 27% BN th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y th y đổi từ 24 tới 50% và có th l n tới 76% [9]. Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng, hủng vi huẩn đ h ng thuố nh Streptococcus Aureus kháng methicillin, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o [5]. Phổi th bị l y nhi m theo nhiều đ ng: đ ng m u ho b h huyết; từ ổ l y nhi m l n ận ẫn đến vi m nhu m phổi v ẫn đến vi m phổi. Khi ng i bệnh đ ng th m y nguy vi m phổi th m y th ng g p l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Đ ngăn ngừ VPTM, h ng th thiếu đ ng việ hăm s ủ ng i điều ỡng nh : n m đ u o 300-450 rử t y th ng quy tr ớ v s u hi hăm sóc BN tr nh đ y đ y b i h i thứ ăn qu nhiều điều ỡng ph i th ng quy hăm s răng miệng hút đ m đúng quy tr nh v đ m b o v huẩn vệ sinh hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p hăm s ống nội h qu n ho ống m h qu n theo đúng quy tr nh ỹ thuật đ h n hế VPTM tr nh biến hứng h 2 trong quá trình ng i bệnh th m y. Với những l‎ý o nh tr n huy n đề “Viêm phổi thở máy và các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy” nh m mụ tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. 2. Trình bày các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy. Thang Long University Library 3 NỘI DUNG 1. VIÊM PHỔI THỞ MÁY. 1.1. Định nghĩa về viêm phổi thở máy. Vi m phổi th m y (VPTM) l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi BN th m y qu ống nội h qu n (NKQ) ho ống m h qu n (MKQ) m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ đ . C h i h nh thứ h i ph t vi m phổi th m y đ l h i ph t sớm v h i ph t muộn [9]. 1.1.1. Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: VPTM x y r trong v ng 4 ng y đ u th m y th ng g p vi huẩn n nh y m với h ng sinh ti n l ng tốt. Vi huẩn th ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis 1.1.2. Viêm phổi thở máy khởi phát muộn: VPTM x y r s u 4 ng y th m y th ng o nhi m hủng vi huẩn h ng thuố đ p ứng điều trị ém ti n l ng x u. C hủng vi huẩn th ng g p: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp vi huẩn đ ng ruột gr m m vi huẩn đ h ng thuố 1.2. Cơ chế bệnh sinh. B nh th ng vi huẩn vẫn hu trú t i đ ng h h p trên mà không gây ra vi m phổi. Khi th m y th t nh n x m nhập v o nhu m phổi v g y r VPTM. Đ hi u rõ v n đề n y tr ớ hết húng t t m hi u hế b o vệ ủ đ ng h h p. 1.2.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp B nh th ng đ ng h h p ngo i nhiều hế b o vệ phổi hỏi s nhi m trùng nh : u trú gi i phẫu (th nh qu n th nh m n) h t nh y h phế qu n lớp l ng nh y ni m m đ ng h h p hệ thống mi n ị h qu trung gi n tế b o v mi n ị h ị h th ph n x ho. Khi hệ thống b o vệ phổi ho t động hiệu qu th t nh n x m nhập sẽ bị lo i trừ.  Bảo vệ không đặc hiệu 4 + Hệ thống nhung m o v ị h nh y: Ở BN h ng th m y lớp ị h nh y ùng với nhung m o ủ hệ h h p b o vệ h phế qu n b ng h th nh l ti u th nhỏ hi h t v o. Chứ năng n y th y đổi những BN đ ng h n m đ ng th m y m hệ thống l m ẩm h th v o h ng đ m b o sẽ t o điều iện thuận l i ho vi huẩn x m nhập v o hệ h h p. + Đ i th b o phế n ng: B nh th ng đ i th b o phế n ng hiếm tới 90% th nh ph n tế b o xu t hiện trong ị h rử phế n ng. Khi vi huẩn b m lớp bi u m đ ng h h p đ i th b o sẽ iệt huẩn nh qu tr nh th b o. Ngo i r đ i th b o n th m gi v o qu tr nh b o vệ hống vi huẩn đ hiệu b ng h m ng th ng tin h ng nguy n tới tế b o lympho T đ sinh r h t hống l i s x m nhập ủ vi huẩn.  Bảo vệ đặc hiệu: + Mi n ị h ị h th : C tế b o lympho n m ới lớp ni m m ủ đ ng h h p sinh r IgA. C IgA n y hống l i s ết nh vi huẩn tr n bề m t ủ ni m m đ ng h h p. S trung h độ tố enzym ủ vi huẩn ũng đ th hiện nh IgA n y. C IgG đ t m th y trong ị h b i tiết phế qu n ho đến từ hệ tu n ho n ho từ tế b o lympho phổi th m gi v o qu tr nh b o vệ t i hỗ nh ho t động gắn v o vi huẩn v ho t h đ i th b o phế n ng. + Mi n ị h tế b o: Chủ yếu l lympho T sinh r lympho ine t ụng ho t h đ i th b o l m tăng h năng th b o v iệt huẩn. Ng l i b n th n đ i th b o ũng th m gi v o ho t động điều h hứ năng ủ lympho này. 1.2.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy. - Vi m phổi x y r hi s x m nhập ủ vi sinh vật v o đ ng h h p ới v nhu m phổi. Kết h p s suy gi m sứ đề h ng ủ ý hủ độ l o ủ vi sinh vật ho o s x m nhập với một l ng lớn ủ vi sinh vật th ng qu hế: + Nhu m phổi bị l y nhi m theo đ ng m u ho b h huyết xu t ph t từ ổ nhi m huẩn n m qu n trong th ho từ đ ng ti u h th ng qu s thẩm lậu vi huẩn [11]. Thang Long University Library 5 + Nhi m huẩn phổi bắt ngu n từ ổ l y nhi m l n ận nh m ng phổi trung th t p xe ới ho nh...[11]. Tuy nhiên h i hế n y h ng đ hiệu ho VPTM hế qu n tr ng ới đ y l đ húng t i qu n t m h n . + Nhi m huẩn o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi đ y l nguy n nh n h nh l hế th ng g p g y vi m phổi [11]. Những vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng y ống ti u h ...). - Khi đ t ống nội h qu n qu đ ng mũi h y đ ng miệng đều t o r huẩn l x m nhập v o đ ng h h p ới (nếu h ng đ m b o v huẩn) gây VPTM do: + Vi m xo ng v s ng h n o đ t ống NKQ m h qu n. + Gi m h năng nuốt h t tiết. + Gi m ho m t ph n x ho h v h năng l m s h đ ng th ủ tế b o lông. + Gi tăng b m nh v x m nhập vi huẩn v o đ ng th . + Ứ đ ng h t tiết qu nh b ng hèn t o điều iện ho vi huẩn đi xuống đ ng h h p ới. + Việ hút đ m h ng đ m b o vô khuẩn và s nhi m khuẩn từ các dụng cụ hăm s nh ống hút đ m, dây máy th n ớc trong bình làm ẩm m i tr ng không khí, các dụng cụ y tế nh m y phun h ung m y nội soi phế qu n, phế dung ký, dụng cụ gây mê th là các ngu n l y hi chứa vi khuẩn, lây truyền có th từ dụng cụ tới BN, từ BN này tới BN khác, từ một vị trí củ th đến đ ng hô h p ới của cùng một BN qua bàn tay ho c dụng cụ. Bộ phận phun khí dung gắn vào dây máy th nếu không vô trùng tốt: n ớc củ phun h ung h ng đ c vô trùng, dụng cụ h ng đ c vô trùng ho c tiệt trùng giữa các l n phun là ngu n lây nhi m vi khuẩn vào phổi BN + T y ủ nh n vi n y tế l ngu n đem vi huẩn v o phổi. 6 Hình 1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Vi huẩn ph t tri n miệng h ng: C vi huẩn miệng h ng ủ BN hủ yếu g p h i lo i i h v ị h . Vi huẩn ị h t g p h n 10 l n so với vi huẩn i h . S u đ t ống NKQ MKQ, vi huẩn i h x m nhập v ph t tri n t i vùng h u h ng hiếm từ 35 - 75%. Những vi huẩn n y th ng l Gr (-) tr huẩn mủ x nh v tụ u. Ng i t đã hứng minh đ ị h tiết n ớ b t h u h ng đi xuống đ ng h h p b ng h sử ụng x nh methylen ũng nh h t đ ng vị ph ng x . Khi y huẩn ị h h u h ng v ị h tiết h phế qu n ho th y s giống nh u về vi huẩn ph n lập đ c. Kết qu n y đ đến ết luận r ng ngu n vi huẩn h nh g y VPTM l vi huẩn đã ph t tri n vùng h u h ng. Nh vậy ống NKQ l m th y đổi hế b o vệ ủ hệ h h p ẫn đến ị h tiết n ớ b t thẩm lậu qu hu v b ng hèn ống NKQ m ng theo vi huẩn xuống h qu n. Khí quản Vi khuẩn cư trú miệng, mũi các xoang răng Thực quản Di chuyển Vi khuẩn xâm nhập qua bóng chèn NKQ Thang Long University Library 7 Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy S x m nhập ng ng ủ vi huẩn từ y l n h ng: D y l n i hứ vi huẩn từ đ y vi huẩn đi ng l n h ng o ị h y tr o ng với số l ng nhỏ. Dùng thuố h ng xit đ ph ng h y m u y o stress đã l m tăng pH y v đã t o điều iện ho vi huẩn Gr (-) ng ph t tri n. Vi huẩn ngu n gố từ hệ thống xo ng: Vi m xo ng BN đ t ống NKQ nh t l đ ng mũi t o n n một nguy o g y vi m phổi. Lú n y th ống NKQ, MKQ nh một vật ẫn đ ng ho vi huẩn từ ng h ủ xo ng đi xuống h phế qu n phế n ng. 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của V M: Có th đ c phân thành những nhóm sau: - Yếu tố nội t i của BN:  Tuổi > 60, tình tr ng inh ỡng kém .  Bệnh lý nền quá n ng.  Bệnh phổi m n tính.  Ch n th ng s não n ng.  Phẫu thuật ng c ho c bụng trên. H t s (Aspir tion) C hế đề h ng ủ đ ng h h p ới bị nh h ng Tác nhân S t h tụ vi huẩn h u h ng y ới th nh môn xoang, dưới thanh môn Yếu tố nguy cơ Kiềm h y Kháng sinh kéo dài Nội Kh qu n đ ng mũi Suy inh ỡng T thế n m ngử Th o t hăm s hệ thống m y th v đ ng th Vi m phổi 8  Dùng thuốc ức chế mi n dịch kéo dài.  Loét do stress với ch y m u đ i th . - Các yếu tố thuộc bệnh viện: + Điều trị ức chế tiết acid d dày. + Điều trị kháng sinh kéo dài. + Thông khí nhân t o kéo dài. + Hút đ m th ng xuyên. + Tình tr ng chống nhi m khuẩn bệnh viện kém. - Các thiết bị dụng cụ sử dụng trong điều trị: + Đ t l i NKQ hay BN t rút ống NKQ. + Nội soi phế qu n. + Đ t sonde d dày. - Các yếu tố l m gi tăng mứ độ hít s ( spir tion) v o đ ng hô h p: suy gi m tri giác, dùng thuốc an th n ãn li n tụ t thế n m ngửa. 1.3. Các vi khuẩn gây viêm phổi thở máy. T nh n g y VPTM h y g p b o g m: Vi huẩn gr m m P.aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter. Vi huẩn gr m ng nh tụ u v ng đ biệt l tụ u v ng h ng methi illin. Bảng 1: Các tác nhân gây V M thường gặp ở Việt Nam [5]. Trực khuẩn gram(-) Cầu khuẩn gram(+) P. aeruginosa S. aureus Acinetobacter spp. S.epidermis Klebsiella spp. S.pneumonia E. coli Enterobacter spp. Citrobacter spp. B. cepacia H.influenzea Thang Long University Library 9 1.4. Tình hình dịch t viêm phổi thở máy. 1.4.1. Tình hình mắc viêm phổi thở máy trên thế giới. Theo nghi n ứu ủ Je n Yves F gon [12] t i bệnh viện Châu Âu có ho ng 8-28% VPTM. Tỷ lệ VPTM s h biệt r t lớn giữ quố gi giữ bệnh viện v thậm h ng y trong ùng một bệnh viện. Tỷ lệ tử vong hung ủ VPTM hiếm ho ng 24-50% n i đến 76%. T i Mỹ tỷ lệ VPTM ho ng 28% BN th m y v l nguy n nh n h ng thứ 2 ủ nhi m trùng bệnh viện hiếm 19% nhi m trùng BV t i Mỹ (150.000 - 200.000 mỗi năm) g y tử vong 7087 BN v g p ph n v o tử vong 22.983 BN mỗi năm Mỹ. T i khoa ICU, 90% viêm phổi x y r trong hi th m y. Tỷ lệ gi tăng ùng với th i gi n th m y v 50% VPTM x y r trong 4 ng y đ u th m y [9]. 1.4.2. ình hình mắc viêm phổi thở máy tại Việt Nam T i Bệnh viện Ch Rẫy tỷ lệ VPTM l 32 06% tử vong o VPTM l 52 6% [6]. T i B h M i, theo NC ủ Ph m Văn Hi n (1996), tỷ lệ VPTM l 74 2% nhi m huẩn bệnh viện. Theo Gi ng Thụ Anh (2003-2004) VPTM hiếm 64 8% vi m phổi bệnh viện [2]. T i Bệnh viện Việt Đứ theo Trịnh Văn Đ ng (2004) tỷ lệ vi m phổi BN h n th ng s não ph i đ t ống NKQ th m y l 26 8% [8]. C nghi n ứu đều đề ập đến nhiều v n đề ủ VPTM nh tỷ lệ VPTM tỷ lệ tử vong yếu tố nguy ph n bố vi huẩn t i th i đi m nghi n ứu ho HSTC đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh ủ hủng vi huẩn. 1.4.3. Ảnh hưởng của viêm phổi thở máy. Ở những BN điều trị t i ho HSTC th VPTM l m tỉ lệ tử vong tăng o. Tỷ lệ tử vong o VPTM theo đ số t gi l 20-50% v th l n đến 70% hi t nh n g y bệnh l vi huẩn đ h ng. BN VPTM có tỷ lệ tử vong (50%) o h n từ 2-10 l n so với th m y h ng bị vi m phổi (4%) đã đ ng bố [8]. Tỷ lệ tử vong do VPTM r t h x định h nh x v nhiều yếu tố t động, nh ng VPTM làm tăng tỷ lệ tử vong ủ bệnh ho ng 30%. Ngo i l m tăng tỷ lệ tử vong VPTM n éo i th i gi n điều trị ũng nh th i gi n n m ho HSTC éo i th i gi n th m y v tăng hi ph điều trị l n g p nhiều l n. 2. CÁC BIỆN PHÁP CH M C PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY. 10 2.1. Khuyến cáo của hội da li u/ hội bệnh nhi m khuẩn Mỹ về chiến lược dự phòng VPTM: Bảng 2: Chiến lược dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến V M [9]. Các chiến lược chung 1 Tiến h nh gi m s t hủ động đối với VPTM 2 Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới 3 Sử ụng th m y h ng x m nhập nếu th 4 Gi m thi u th i gi n th m y 5 Th hiện đ nh gi i máy hàng ng y v tiến h nh i m y theo quy trình 6 H ớng ẫn nh n vi n y tế hăm s BN th m y về VPTM Chiến lược ngăn cản hít dịch vị vào phổi 1 Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 (trừ hi hống hỉ định) (B-II) 2 Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . 3 Tr nh rút nội h qu n v đ t l i ống nội h qu n m h ng ế ho h 4 Sử ụng ống nội h qu n Cuff v đ ng hút b n trong ho ới nắp thanh môn (B-II). 5 Duy tr p l uff tr n 20 mH2O Chiến lược làm giảm tăng sinh vi khuẩn gây bệnh từ hầu họng. 1 Đ t ống nội h qu n đ ng miệng l th h h p h n đ ng mũi 2 Tr nh ùng thuố h ng thụ th hist min 2 (H2) v h ng b m proton ho bệnh nh n h ng nguy vi m loét đ ng ti u h 3 Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn. T n xu t h p l l h rõ r ng (A-I). 4 Hiệu qu ủ biện ph p hử trùng l y nhi m đ ng ti u h h rõ ràng Chiến lược làm giảm lây nhi m từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy. 1 Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng. 2 Di huy n ung ị h đ ng y m y th . Giữ ho hệ thống y m y th n hi i huy n ị h đ ng. 3 Th y y m y th hỉ hi bị bẩn ho hỏng. 4 B o qu n v hử trùng tr ng thiết bị hỗ tr h h p h p lý. Thang Long University Library 11 2.2. Các biện pháp ngăn ngừa dự phòng viêm phổi thở máy. 2.2.1. Áp dụng hướng dẫn rửa tay. Rử t y l một trong những biện ph p đ n gi n nh ng l i t ụng r t đ ng trong ph ng vi m phổi th m y. C n p ụng đúng quy tr nh rử t y v th i đi m rử t y đ ngăn ngừ nhi m huẩn tối đ . Tiến h nh r ử t y th ng quy trong tr ng h p [6]. - Tr ớ v s u hi tiếp xú với ng i bệnh. - Tr ớ v s u hi th hiện ỹ thuật hăm s ng i bệnh. - Sau khi th o găng t y. - Tr ớ v s u hi ăn. - S u hi đi vệ sinh. - S u hi tiếp xú với vật bẩn h t th i. - Tr ớ hi r i hỏi ho , phòng. Bảng 3. Quy trình rửa tay thường quy. B ớ 1: L m ớt hai bàn tay b ng n ớc s ch. Thoa xà phòng vào lòng bàn tay. Chà xát hai lòng bàn tay vào nhau B ớc 2: Dùng ngón tay, lòng bàn tay này cuốn và xoay l n l t từng ngón của bàn tay kia và ng c l i. 12 B ớc 3: Dùng lòng bàn tay này chà xát chéo lên mu b n t y i v ng c l i B ớ 4: Dùng đ u ngón tay của bàn tay này miết vào kẽ giữa các ngón của bàn tay kia và ng c l i B ớc 5: Chụm 5 đ u ngón tay của tay này c vào lòng bàn tay kia b ng h xo y đi xo y l i. B ớc 6: X cho tay s ch hết x ph ng ới ngu n n ớc s ch. Lau khô tay b ng hăn ho c gi y s ch Bảng 4. Quy trình kỹ thuật rửa tay thủ thuật [7]. TT Các bước tiến hành 1 Chuẩn bị ụng ụ đ y đủ. 2 Th o tr ng sứ m ng t y ắt ngắn. 3 M ng hẩu tr ng mũ. 4 L m ớt b n t y b ng n ớ l y 2 – 3mL xà phòng và chà 2 lòng bàn tay, ẽ ng n t y đ n v o nh u. Thang Long University Library 13 5 Ch l ng b n t y n y l n mu v ẽ ngo i ng n t y ủ b n t y i v ng l i. 6 Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết m nh ẽ trong ng n t y. 7 Ch m t ngo i ng n t y ủ b n t y n y v o l ng b n t y i . 8 Dùng b n t y n y xo y ng n i ủ b n t y i v ng l i. 9 Xo y đ u ng n t y n y v o l ng b n t y i v ng l i. Rử s h t y ới v i n ớ h y đến ổ t y. 10 Rử t y s h ới v i n ớ (b n t y o h n huỷu t y). 11 Dùng b n h i v huẩn h m ng ng n b n v ẳng t y với ung ị h rử t y ho l n l t từng b n t y một. 12 Rử s h h i b n t y ới v i n ớ v huẩn. 13 Lau khô tay (ho s y h ) m ng găng t y v huẩn. 2.2.2. Duy trì tư thế đầu cao 30-450 (trừ khi có chống chỉ định) - C thử nghiệm đã hứng minh r ng n ng đ u BN l n o l m gi m nguy h t ph i ị h vị v o phổi. - Nghi n ứu ph n t h đ biến th y yếu tố nguy li n qu n đến VPTM gi m 67% BN đ uy tr t thế nử n m nử ng i trong 24 gi đ u th ng h nh n t o [8] - Ảnh h ng ủ việ uy tr t thế BN đ u o 30-450 đã đ hứng minh b ng các nghi n ứu qu n s t v thử nghiệm ngẫu nhi n [9]. 2.2.3. ránh để dạ dày căng đầy. D y ăng đ y l m tăng nguy tr o ng ị h vị v o phổi v th g y VPTM. Các huyến o n p ụng quy tr nh nu i ỡng qu ống th ng ho BN n ng: - Chỉ định  Sau khi BN đ đ t NKQ MKQ v l u NKQ v MKQ ≥ 24h  BN h ng h năng b o vệ đ ng th : rối lo n nuốt ho h o liệt y TK h u h ng o m i nguy n nh n 14  Ở BN đ m th ng t tr ng tiến h nh nu i ỡng đ ng ruột sớm trong v ng 6 gi s u hi m th ng.  Cho ăn qu m th ng t tr ng: BN có hỉ định nu i ỡng i ng y o liệt y hối u th qu n t m vị ung th v m g y hèn ép th qu n - Chống chỉ định  BN mới mổ: ph i ý iến ủ phẫu thuật vi n tr ớ hi ho ăn.  M t nhu động ruột xem y lệnh b sĩ .  BN t nh tr ng huyết động h ng ổn định. - Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 ph ng ph p  Cho ăn qu ống th ng y li n tụ : số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ ăn đ truyền nhỏ gi t trong 3 gi .  Cho ăn qu ống th ng y ngắt quãng: số l ng h t inh ỡng ủ 1 bữ ăn đ truyền nhỏ gi t/30-60 phút . - Quy trình đánh giá thể tích tồn dư dạ dày:  Tốt nh t đ tiến h nh ho t t BN hỉ định nu i ỡng qu ống th ng y-tá tràng.  BN bi u hiện gi m ho m t nhu động y ruột mụ đ h đ nh giá th t h t n ủ y.  Ki m tr vị tr ống th ng y tr ớ hi ho ăn.  N ng đ u l n 30-450 hi ho bệnh nh n ăn.  Kh i đ u ho BN ăn với tố độ 40 ml/ gi v ho ăn li n tụ theo quy tr nh ỹ thuật.  Hút ị h y mỗi 4 gi ( hống hỉ định những BN đ ng đ hút y li n tụ với p l th p ho đ ẫn l u t o) [7]  Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ ≤ 250ml · B m tr l i y · Tăng tố độ ho ăn th m 20ml/h1 Thang Long University Library 15 · Hút l i y s u 4 gi v nếu vẫn ≤ 250ml tiếp tụ tăng tố độ ho đ t tố độ o nh t l 80-100 ml/h ho ăn li n tụ ho ngắt quãng. + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 4 giờ > 250ml · Bỏ l ng ị h vừ đ hút r · Gi m tố độ ho ăn xuống n 1/2 · Hút l i y s u 4 gi vẫn > 250ml xét ùng thuố tăng nhu động + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể: · Tăng nhu động ruột b ng meto lopr mi e (primper n) 10mg TM mỗi 4 gi s u đ th ùng erythromy ine 200mg IV 2 l n/ ng y · Gi m ùng thuố n th n g y nghiện nếu th · Ống th ng y ho ăn đ t s u m n vị đ t ống th ng y ới s h ớng ẫn ủ ủ nội soi t i ho ti u ho ho · M th ng hỗng tr ng đ ho ăn · Cho ăn b ng đ ng tĩnh m h - Một số chú ý  B m tr ng ống m th ng y m th ng hỗng tr ng 10 - 20 ml NaCl 0,9% mỗi 6 gi nếu ống th ng h ng đ ùng đến.  Ngừng ho ăn 4 gi tr ớ hi rút nội h qu n m h qu n ho th y nội h qu n ho đi mổ  Sữ hỉ đ sử ụng trong v ng 4 gi s u ph (tr nh l n men) 2.2.4. hực hiện chăm sóc ống nội khí quản và ống mở khí quản. Th hiện hăm s ống nội h qu n (NKQ) v ống m h qu n (MKQ) giúp uy tr việ h i th ng đ ng ẫn h tr nh nhi m huẩn (đ biệt nhi m huẩn bệnh viện) v o đ ng h h p tr n v đ ng h h p ới đ ng th i uy tr ống nội h qu n đúng vị tr đ m b o p l bong hèn ( uff) v độ th ng tho ng ủ đ ng th . 16 Bảng 5. Quy trình kỹ thuật chăm sóc ống mở khí quản [9]. TT Các bước tiến hành 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h m ose éo b t ền ống hút nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn tr i mềm v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. Dụng cụ khác: m y hút hệ thống oxy m y th h y hữ nh t h y h t đậu éo băng nh oxy gi n ớ muối sinh lý bet in băng uộn y buộ nun. 3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ tr nh b t ng rút ống Qu n s t ống MKQ: ho BN th oxy 100%/1phút qu m y th ho b ng Ambu hút s h đ m. 4 Đổ ung ị h rử ung ị h s t huẩn v o b t th o băng ũ s t huẩn t y nhanh. 5 Dùng g oxy gi (nếu vết mổ nhi m huẩn) l u s h ph n ngo i ủ ống MKQ tiếp s u l u rử b ng N Cl 0 9% s u ùng s t huẩn b ng bet in. Tiếp tụ l p l i động t l u rử nh tr n đến hi s h. 6 Cắt nử ph n giữ ủ miếng g v huẩn i n v o qu nh ống xếp g xen ẽ hèn 2 – 3 lớp. 7 Th y y buộ nun m h qu n ( hi th o ph i ùng một t y giữ nun n BN n n ho đ tr nh bị bật nun nếu BN tỉnh) buộ y ống MKQ qu nh ổ BN ho vừ h t h ng đ TM ổ nổi. 8 Th y băng ng y s u hi g th m ị h ho m u ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s b ng hèn: i m tr b ng hèn b m l i theo một trong h i ph ng ph p s u: Thang Long University Library 17 Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 – 25mmHg Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t th ngừng v hút l i một l ng h nhỏ ( ho phép r nhẹ qu nh ống). 10 Th o b ng hèn: hi th o ph i hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o b ng th o b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống. 11 Ki m tr vị tr ủ ống MKQ: s u hi th y băng MKQ ùng ống nghe nghe th y một tiếng r t nhỏ b p b ng Ambu ho nối với m y th nghe phổi đ i m tr xem h v o đều h i b n h ng 12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 – 10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n nghi tắ ( h ng đ ống v o qu s u) 13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . Bảng 6. Quy trình Kỹ thuật chăm sóc ống Nội khí quản [9] TT Các bước tiến hành 1 Đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ vô khuẩn: găng t y b ng (g ) ủ u g miếng ẹp phẫu t h m ose éo b t ền ống hút đ m nhiều ỡ ố đ ng ung ị h hăn tr i v huẩn ( hăn b ng on) b m ti m 5mL. Dụng cụ khác: m y hút đ m hệ thống oxy m y th (nếu BN đ ng th m y) h y hữ nhật h y h t đậu éo băng nh n ớ muối sinh lý băng uộn y buộ túi đ ng h t th i y tế phiếu hăm s ung ị h s t huẩn tay nhanh. 3 Đối hiếu gi i th h ho ng i nh BN đ n m ngử buộ t y vừ đủ đ tr nh b t ng rút ống ho BN th oxy 100% trong 1 phút qu m y th ho b ng Ambu. 18 4 Hút đ m: hút đ ng h h p ới 3 t thế (ph i tr i ngử đ u ố hi hút nếu th đ ) hút nhẹ nh ng tr nh g y ho ho BN hi th y đ m đ h hút b o b sĩ rử phế qu n s u đ hút h ng hút ị h vi m ị h mủ. 5 Chăm s miệng h ng nếu đ t NKQ đ ng miệng. Chăm s lỗ mũi (nếu đ t đ ng mũi) rử vết x y x ớ tr t loét b ng NaCL 0,9%. 6 Xem vị tr ủ ống ỡ ống phù h p h ng nếu u hiệu x nh t m vã m h i h th n ph i hăm s ng y b ng h hút đ m v xem vị tr ống đúng h ng?. 7 Buộ y ố định ống NKQ qu nh đ u BN ho vừ h t đ ố định vị tr ống. 8 Chăm s ng y s u hi y ố định bị th m ị h ho m u, ho định th y 1 l n/ng y 9 Chăm s b ng hèn: th o h i b ng hèn b m l i theo một trong h i ph ng ph p s u: Dùng p l ế b m hi p l ế hỉ 20 –25 m n ớ Dùng ống nghe đ t h qu n b m n h l n đến hi m t tiếng r t h n p l b ng xuống đ nghe th y tiếng r t nhỏ. 10 Th o b ng hèn: hút đ m ph tr n b ng hèn tr ớ hi th o b ng th o b ng hi hỉ định th y ống MKQ ho tr ớ hi rút ống. 11 Ki m tr l i vị tr ủ ống NKQ s u hi ố định nghe th y tiếng r t nhỏ b ng ống nghe đ t vùng hõm ứ b p b ng Ambu ho nối với m y th nghe phổi đ i m tr xem h v o đều 2 b n h ng. 12 Ki m tr tắ ống: đ m đ qu nh ho tắ ph i nhỏ n ớ muối sinh lý 5 – 10mL qu ống r i hút b ng một p l hút lớn h n b nh th ng đo n nghi tắ nếu tắ phế qu n ph i sẽ g y xẹp phổi v ng l i. 13 Thu n ụng ụ ph n lo i v xử lý theo quy định th o găng rử t y ghi phiếu hăm s . Thang Long University Library 19 2.2.5. hực hiện chăm sóc răng miệng bằng các dung dịch sát khuẩn. Chăm s răng miệng l m gi m s tăng sinh ủ vi huẩn đ ng th i l m gi m s tiết ị h h u h ng o đ l m gi m VPTM. Khuyến o tiến h nh hăm s răng miệng đối với BN th m y t nh t 4 l n/ng y v tr ớ hi đ t ống nội hí qu n b ng ung ị h s t huẩn đ ng th i tiến h nh hút rử mũi đều đ n b ng ỹ thuật v huẩn (IB). Tuy nhi n t n xu t tiến h nh thủ thuật n h rõ r ng [9]. Bảng 7. Quy trình vệ sinh răng miệng cho người bệnh nặng tại giường [3]. TT Các bước tiến hành 1 Điều ỡng rử t y đội mũ đeo hẩu tr ng. 2 Chuẩn bị dụng cụ: Khăn m t b ng mềm ố n ớ sú miệng h y h t đậu ố đ ng răng gi (nếu n) ố đ ng ung ị h s t huẩn đ xú miệng v selin gly erin. Dung ị h vệ sinh răng miệng: th ùng n ớ muối 0 9% ung ị h bic rbon t 0 2% ung ị h bor t esou e 0 2% ung ị h l m s h v th m miệng h t hử huẩn tinh u Or f listerine vv... ho ố n ớ h nh ph với gly erine. G miếng ho b ng u (g ủ u) tăm b ng m ose đè l ỡi. B m ti m đ b m n ớ v o miệng rử s u đ hút ị h bẩn b ng m y hút đ m (với ng i bệnh h n m ). Kh y h t đậu ho (túi gi y) đ ng b ng bẩn ung ị h s t huẩn t y nh nh. Găng t y m y hút (nếu n) phiếu hăm s . 3 Chuẩn bị người bệnh: th ng b o v gi i th h ho ng i nh ng i bệnh biết đ phối h p nếu ng i bệnh h ng tỉnh t o. Đ t ng i bệnh qu y m t về ph điều ỡng ho ng nilon v hăn l u m t qu ổ ng i bệnh. Đ t h y h t đậu ới m ho (m ) ng i bệnh đ hứng n ớ h y r . Khi l ỡi đ ng trắng b i gly erin ho n ớ h nh 15 phút tr ớ hi săn s . Tr ng h p m i h nứt nẻ xo gly erin ho v selin 15 phút tr ớ hi l m 20 vệ sinh. Ng i bệnh răng gi th o răng r hỏi miệng v vệ sinh răng gi ri ng. 4 Điều ỡng m ng găng t y 5 Dùng g (ho găng t y) th o răng gi đ t v o ố m ng đi đ nh rử s h v ng m v o ố ung ị h s t huẩn. 6 M g i ụng ụ đ h y h t đậu ới m Điều ỡng đi găng t y. 7 M miệng ng i bệnh. 8 Dùng ẹp gắp g ủ u nhúng n ớ muối 0 9% l u rử h i h m răng nhiều l n ho s h (m t ngo i m t nh i m t trong). 9 Dùng b m ti m b m ung ị h rử v hút s h n ớ trong miệng ng i bệnh. 10 Tiếp tụ l u v m miệng m t ới l ỡi h i g h m ph trong m l i m i b ng lo i ung ị h o điều ỡng l h n hi nhận định BN đ l u rử l p l i động t rử đến hi s h. 11 Th m h miệng b i gly erin ho n ớ h nh v o l ỡi v o l i ph trong má và môi, s t huẩn t y nh nh. 12 Đ t ng i bệnh n m l i tho i m i. 13 Kết h p trong hi hăm s răng miệng điều ỡng gi o ụ về vệ sinh răng miệng ho ng i nh ng i bệnh. 14 Thu n ụng ụ: rử s h ụng ụ b ng x ph ng v n ớ s h đ h h p v huẩn ùng l i l n s u. Th o găng rử t y 15 Ghi phiếu hăm s : ng y gi hăm s răng miệng t nh tr ng răng miệng ủ ng i bệnh. 2.2.6. hực hiện hút đờm vô khuẩn. Hút đ m v huẩn đ m b o h ng nhi m vi huẩn từ ngo i v o phổi C th tiến h nh theo quy trình sau Thang Long University Library 21 - Mục đích:  L m s h ị h tiết đ h i th ng đ ng th uy tr s th ng tho ng.  L y ị h tiết phụ vụ ho mụ đ h huẩn đo n.  Ph ng nhi m huẩn v xẹp phổi o ứ đ ng đ m.  K h th h ph n x ho - Chỉ định:  Cho BN đ t ống NKQ ho MKQ  L y bệnh phẩm đ xét nghiệm.  Tr ớ hi rút NKQ. - Chống chỉ định:  Kh ng hống hỉ định tuyệt đối.  Những hống hỉ định t ng đối li n qu n đến nguy trong hút đ m. - Quy trình Bảng 8. Quy trình kỹ thuật hút đờm khi có ống NKQ/MKQ. TT Các bước tiến hành 1 Điều ỡng đội mũ rử t y đeo hẩu tr ng. 2 Dụng cụ: ống th ng hút đ m ỡ số phù h p với BN, m y hút găng v huẩn u b i tr n v huẩn g miếng ung ị h l m loãng đ m (N Cl 0 9% ho NaHCO3 1 4% b m im ti m hậu đ ng ung ị h hử nhi m hăn b ng nhỏ ung ị h s t huẩn t y nh nh. 3 H ớng ẫn BN ho th s u (nếu BN tỉnh) gi i th h ho gi đ nh h về thủ thuật sắp l m (nếu BN h n m ) vỗ rung ho BN (nếu đ ) đ ng i bệnh t thế th h h p tr i hăn tr ớ ng . 4 Tăng oxy 100% (nếu BN đ ng th m y) tăng liều oxy (nếu BN đ ng th oxy) trong 3 phút. Bật m y hút đ m i m tr hệ thống hút điều hỉnh p l . 22 5 S t huẩn t y nh nh. 6 M sẵn s ng túi đ ng ống th ng hút đ m ho hộp đ ng ống th ng hút đ m. M ng găng v huẩn. Nối ống hút với hệ thống hút b i tr n ống hút đ m. 7 Ng i hút đứng một b n ng i bệnh t y thuận m ống th ng ( hú ý h ng đ ống th ng bị h m bẩn) t y i m y hút v điều hi n v n hút. 8 Nhẹ nh ng lu n ống th ng qu ống NKQ (ho ống m h qu n) đến độ s u mong muốn 9 Khi đ u ống th ng v o đến vị tr đ m n m y hút hút đ m r (tr nh đ u ống th ng b m v o ni m m ) rút ống r hậm vị tr nhiều đ m rút n ống th ng r đ ng th i xo y nhẹ ống hút hút 10 gi y/l n hút. 10 Tiếp tụ hút ngắt quãng v hút 3 t thế đ u nghi ng ph i nghi ng tr i thẳng. L p l i l n hút nh tr n đến hi s h đ m hút 5 phút/đ t (nếu hút đ m l n s u ph i ùng ống th ng mới ho tiệt huẩn l i ống th ng ũ đ ùng l i). Nếu đ m đ b m N Cl 0 9% ho N HCO3 đ l m loãng đ m. 11 Khi đã hút s h đ m hút n ớ tr ng ống hút đ m th o ống th ng hút đ m ng m v o hậu ung ị h hử huẩn đ hử nhi m. 12 Theo õi trong s u hút: nhịp tim huyết p SpO2 sắ m t ý thứ . 13 L u l i mũi miệng đ l i t thế ho ng i bệnh phù h p. 14 Thu n ụng ụ xử lý theo quy định th o găng rử t y. 15 Ghi phiếu hăm s . - Tai biến và biến chứng:  Thiếu oxy gi m oxy m u  Tổn th ng ni m m h phế qu n.  Lo n nhịp tim ngừng tim ngừng th .  Xẹp phổi. Thang Long University Library 23  Co thắt th nh qu n n n h t v o phổi.  Nhi m huẩn.  Ch y m u h phế qu n.  Tăng p l nội s .  Tăng huyết p h huyết p.  Ảnh h ng đến m y th . - heo dõi trước, trong và sau hút:  Tiếng th : n l s đ m ãi.  T nh tr ng oxy: m u sắ t m ? h ng? SpO2  Nhịp th : hậm ho th nh nh th hống m y?  T nh tr ng m y th tr ớ s u hút: b o động tr n m y th áp l đ ng th  Huyết động: nhịp tim tr n m y theo õi m h HA  Kh m u: nếu hỉ định l m - Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tu n thủ tuyệt đối quy tắ v huẩn  Chú ý rử t y tr ớ , s u hút đ m  Th o t m son e hút đ m b o quy tr nh v huẩn. 2.2.7. Chiến lược giảm lây nhiễm từ các thiết bị sử dụng ở bệnh nhân thở máy Việ hử trùng tiệt huẩn v uy tr sử ụng thiết bị hỗ tr h h p tr n huyến o ủ Hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn y tế: Bảng 9: Các mức độ của khuyến cáo của hội đồng hỗ trợ thực hành kiểm soát nhi m khuẩn y tế [10]. Mức độ Khuyến cáo Mức IA Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v đ hỗ tr b i thử nghiệm đ thiết ế tốt l m s ng ho nghi n ứu ị h t Mức IB Khuyến o gi trị m nh ho p ụng v hỗi tr b i một v i thử nghiệm l m s ng ho nghi n ứu ị h t v đ ủng hộ m nh b ng l thuyết. 24 Mức IC C n đ p ụng nh l bắt buộ b i ti u huẩn ủ hội ho là theo quy trình Mức II Khuyến o đ ủng hộ v hỗ tr b i huy n gi ho nghi n ứu ị h t ho l thuyết - Các biện pháp chung  Đ m b o t t thiết bị hỗ tr h h p đ hử trùng ho tiệt trùng (IA)  B t ứ hi n o th sử ụng tiệt huẩn ho hử trùng mứ độ o b ng ph ng ph p hử huẩn ớt t i nhiệt độ tr n 700 C trong 30 phút ho thiết bị t i hế n thiết ho thiết bị (nh : vật m li n hệ tr tiếp ho gi n tiếp đến h t nh y ủ đ ng h h p ới). Sử ụng ph ng ph p hử trùng nhiệt độ th p h n (đ hứng minh b i FDA) ho thiết bị ụng ụ m nh y m với nhiệt ho h i ẩm. S u hi hử trùng qu tr nh xử lý h p lý với rử n ớ l m h v đ ng g i tr nh bị nhi m bẩn (IA).  Ưu ti n sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ rử thiết bị hỗ tr h h p th t i sử ụng v thiết bị đ rử l i s u hi đã hử huẩn b ng ung ị h h h . Kh ng h p l ý nếu sử ụng n ớ đ l b ng m ng ( lỗ l đ ng nh 0 2mm) ho b ng v i s u đ rử b ng n Isopropyl v l m h với h ho bu ng s y (IB) - Máy thở : Kh ng tiến h nh th ng xuy n tiệt trùng ho hử trùng bộ phận b n trong m y th (II). - Khử trùng dây thở, bình làm ẩm và làm ấm:  Kh ng đ tr n th i gi n sử ụng đ th y đổi y th th ng xuyên (ví ụ: y m y th , v n x v b nh l m ẩm) đ y l thiết bị sử ụng ho từng BN. Tiến h nh th y đổi y th hi u hiệu bẩn ho m t hứ năng (IA).  Định đổ v lo i bỏ b t ung ị h ng ng tụ trong y ủ m y th . Áp ụng biện ph p ph ng ngừ h ng ho ung ị h n y h y v o BN (IB).  Đi găng đ th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung ị h trên (IB) Thang Long University Library 25  Rử t y b ng x ph ng v n ớ (nếu qu n s t th y t y bị bẩn) ho b ng ung ị h n rử t y s u hi th hiện thủ thuật tr n ho hi h m t y v o ung ị h tr n (IB).  Sử ụng ung ị h n ớ v huẩn đ đổ v o b nh l m ẩm (II).  Th y đổi thiết bị l m m đ ng sử ụng ho BN hi n bị m t hứ năng ho bị nhi m bẩn (II).  Kh ng th y th ng xuy n thiết bị l m ẩm đ ng sử ụng cho BN trong th i gi n nhỏ h n 48 gi (II). 3. CH M C NG I BỆNH Xử tr hăm s BN n ng l ng việ qu n tr ng h ng đ u n ph i sử ụng t t ỹ thuật h i sứ p ứu n thiết đ p ứu ng i bệnh nh t l hi vừ gi i đo n p việ hăm s h h p hi BN th m y m ng ý nghĩ sống n. 3.1. Quan sát đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân: Ý thứ : tỉnh m đi m Glassgow. Chú tr ng về h h p tu n ho n v b i tiết (BN h n m : bi u hiện 3 m t 3 n). 3.1.1. Đánh giá về hô hấp: Đ ng th : th ng tho ng tụt l ỡi ứ đ ng đ m ãi h ng n n s v o phổi h ng?. Nhịp th : rối lo n nhịp th i u th hậm h y th nh nh h y ngừng th ?. Khi nhận th y th ng Cheynes-Sto es: l nhịp th nh nh n r i hậm l i n s u đ nghỉ v tiếp tụ nh thế bi u hiện tổn th ng hứ năng uống não, gian não. Nếu h th ng Kussm ul: l h th s u hậm xen ẽ ph ngừng th ngắn ng y s u th h t v o o tổn th ng hứ năng vùng u não ới. Th hậm yếu h ng đều n ngừng th th ng p: tổn th ng hứ năng h nh tủy n ng nề. Nếu h ng p ứu ịp th i BN sẽ tử vong nhanh chóng [6], Khi hăm s h h p ho BN ngo i theo õi hỉ số tr n n ết h p nhận định ng y bi u hiện èm theo nh suy h h p ( t m vã m h i SpO2 th p m ng t y h n t m) nh n BN th theo m y h ng? h y hống m y [1]. 3.1.2. Đánh giá về tuần hoàn: Nghe tim ho theo õi tr n monitor nhận biết về t n số ng độ (nhịp tim nh nh h y hậm? lo n nhịp) huyết p o h y th p? 26 3.2. Khám và đánh giá tình trạng các cơ quan khác: - Tình trạng bài tiết: C đ i ti u tiện t hủ h y h ng? l ng n ớ ti u (số l ng m u sắ t nh h t) từng gi đ đ nh gi hứ năng thận (theo õi suy thận p). - Về thân nhiệt: BN tăng h y gi m th n nhiệt? th ng th ng tăng th n nhiệt. - Tình trạng tiêu hóa: Kh m bụng t nh tr ng ăng h ớng bụng? h năng nuốt? đ đ t ống th ng y - Tình trạng da niêm mạc: s n ng h h y l nh ẩm ớt bi u hiện phù t nh tr ng to n vẹn ủ . - Tình trạng về thần kinh - vận động: Yếu ho liệt nử ng i rối lo n nuốt h ng (liệt h u h ng) điều ỡng th hiện một số động t thăm h m nh : + K h th h đ u: h th h vùng nh t y ng đ i m tr đ p ứng vận động ủ hi tr n. + M t ho gi m ph n x bụng. + M t đối xứng ủ ph n x g n h i b n: ùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u - ánh giá tình trạng vệ sinh toàn thân: mắt mũi v miệng (s tiết đ m ãi?) - Nguy c s có các biến chứng trên BN th máy: bội nhi m phổi s phổi m ng mụ . - Tham khảo hồ s bệnh án: L ết qu thăm h m hỉ định ủ BS. Đ y l th ng tin hữu h nh hỉ định th hiện thuố l m thủ thuật ết qu ủ xét nghiệm hụp X.Q, hụp ắt lớp Cộng h ng từ... đ biệt l nhận xét về l m s ng hi thăm h m BN ủ BS đ điều ỡng ùng ý t ng phối h p với BS giúp ho hẩn đo n điều ỡng x đ ng. Tất cả các vấn đề nêu trên đ i h i điều dư ng phải tuân th khi ứng dụng vào chăm sóc cụ thể cho người bệnh hôn mê do TB N giai đoạn s m và việc chăm sóc hô hấp tuần hoàn cho h phải đặt lên hàng đầu song song v i các công việc khác để đạt được hiệu quả C cao 3.3. Áp dụng quy trình điều dư ng để chăm s c cho bệnh nhân n ng thở máy. ình huống chăm sóc bệnh nhân trên lâm sàng Thang Long University Library 27 H và tên: Nguy n Văn T. Tuổi: 62 Số bệnh n 1586. ịa chi: Nguy n Văn Cừ H Nội Vào viện: 4 gi 30 phút ngày 18/2/2012 Tình trạng lúc vào: hôn mê sâu Glasgow 6 đi m o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi nhịp th nh nh n ng 30 l n /phút triệu hứng suy h h p (nh t m vã m h i SpO2 th p) nhịp tim hậm <60 nhịp/phút HA tăng o tr n 160/90 mmHg (HA tr ớ hi bị l 110/70mmHg) đ i tiện ti u tiện h ng t hủ liệt nử ng i. Gi đ nh ho biết BN h ng bị bệnh huyết p hi th y b t tỉnh đ ng y từ nh đến ho H i sứ T h - Bệnh viện TWQĐ 108. Với t nh huống n y điều ỡng n p ụng quy tr nh điều ỡng đã đ h t i tr ng đ th hiện theo 5 b ớ s u: 3.3.1. Nhận định tình trạng người bệnh (nhận định ban đầu). - Chẩn đoán y khoa: T i biến m h m u não Gi o tiếp với gi đ nh ng i bệnh đ nắm vững đ ho n nh h hăn h y h ng đ biệt h hăn về inh tế đ hi sẻ t v n hi CSBN gi o tiếp ủ điều ỡng với gi đ nh bệnh nh n h n m n đ biết đ về: - iền sử bệnh: Gi đ nh BN h ng i bị bệnh huyết p b n th n BN h ng bị bệnh huyết p nh ng nghiện r u nghiện thuố l h y bị vi m h ng v ho đ i hi h th . - Bệnh sử: BN đột nhi n bị ngã vật bu ng tắm b t tỉnh đ gi đ nh đ đến BV trong t nh tr ng h n m s u o giật vật vã th h hè tiết nhiều đ m ãi th nh nh n ng. V o ho p ứu lú 4h30 ng y 18/11/2012, BN đã đ BS v điều ỡng tr đ m xử tr đ t NKQ th m y theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor th hiện hụp hiếu xét nghiệm n thiết. Hiện BN đ đ v o ph ng p ứu l u đ theo õi v điều trị tiếp. 8h: Nhận định tình trạng: S u hi đ điều trị thuố đ t nh tr ng BN qu gi i đo n nguy ị h (nhịp hậm tăng p l nội s ...) v CS t h s u 4 tiếng nhập viện t nh tr ng BN nh s u: - Tri giác: Hôn mê, glasgow 6 đi m đ ng tử 2 b n đều ph n x nh s ng (+) 28 - Nhận định tình trạng hô hấp: BN th m y qu ống NKQ th đều theo m y tăng tiết nhiều đ m ãi th h hè SpO2 >90 %. (khi theo d i thấy BN có suy hô hấp ngh a là ch ng máy BN không th theo máy s nhận thấy: da có tím vã mồ hôi pO2 thấp móng tay chân tím co kéo c liên sườn c ức đ n chũm cần báo B để cấp cứu ngay - Nhận định tình trạng tuần hoàn: Nhịp tim h ng đều o động từ 90 - 100ck/phút tuy nhiên v n phải chú vì bệnh nhân tai biến mạch não khi tăng áp lực nội s nhịp tim s chậm lại Huyết p 160/120mmHg Nhiệt độ 3805. - T ng quát toàn trạng da niêm mạc: Da m u sắ x nh t i nhớp nh p m h i h ng tổn th ng tr n ni m m nh t nh t th tr ng béo n n ng 64kg, hiều o 155cm. - ự bài tiết c a thận: Số l ng 500ml/3h điều ỡng n thăm h m v nhận định t nh tr ng b ti u ( u b ng qu ng) h y bệnh nh n ti u tiện h ng t hủ đ ế ho h hăm s về tiết niệu. - ự tiêu hóa: Kh m bụng mềm g n l h h ng s th y h ng u b ng qu ng nuốt s ỉ h ng t hủ BN đã đ đ ng bỉm đ thu gom ph n v ph ng loét vùng hậu m n sinh ụ . - Tình trạng về thần kinh - vận động: Thăm h m đ nh gi liệt hi Nhận định phản ạ da ánh giá phản ạ gân c hai bên: Dùng bú ph n x gõ v o g n tứ đ u đùi. - Thần kinh tâm thần: liệt ng i tr i ( o h y m u não b n ph i) nhận th y BN bị rối lo n nuốt ( o liệt h u h ng) m t m gi nử ng i - Tình trạng vệ sinh toàn thân: h đ s h m t nhớm m h i Nhận định về tâm l c a bệnh nhân: Gi đ nh BN r t lo lắng về t nh tr ng bệnh nh n bị h n m h hi u biết về bệnh ng i bệnh. - Tham khảo hồ s bệnh án: + C ng thứ m u: H ng u: 3 7 T/l; B h u: 21 G/l; Hb: 92g/l; Thang Long University Library 29 Ti u u: 283 G/l Ure m u: 3 1 mmol/l Cre tinin m u: 66 mol/l Điện gi i: N + 135mmol/l; K- 3,5mmol/l; Ca ++ : 1mmol/l GOT: 17U/l GPT: 10U/l Khí máu: pH: 7.40 pCO2: 31 pO2: 85 HCO3: 22 + Chụp ắt lớp não: H nh nh xu t huyết não b n u ph i tr n m u não th t. 3.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng. - Rối lo n ý thứ li n qu n đến h y m u não th t. - Rối lo n nhịp th rối lo n tim m h li n qu n đến h y m u não th t. KQMĐ: C u hiệu sinh t n ổn định. - Th h ng hiệu qu li n qu n đến thiếu oxy ung p ho não. KQMĐ: Đ ng th th ng tho ng BN đ li n tụ th m y hỗ tr . - Nhiệt độ th tăng li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt. KQMĐ: Bệnh nh n gi m th n nhiệt. - Rối lo n nuốt li n qu n đến liệt th n inh h u h ng. KQMĐ: Bệnh nh n n n ph n x nuốt đ ăn uống đ đ ng miệng. - M t ng n ngữ li n qu n đến h y m u thu th i ng. KQMĐ: Bệnh nh n n n n i đ . - Tăng th n nhiệt li n qu n đến rối lo n trung t m điều h nhiệt. KQMĐ: Ng i bệnh gi m đ th n nhiệt. - Đ i ti u tiện h ng t hủ li n qu n đến rối lo n tr n. KQMĐ: Bệnh nh n ỉ đ i t hủ đ . - Nguy nhi m trùng phổi li n qu n đến ứ đ ng đ m ãi. KQMĐ: BN h ng bị nhi m huẩn h h p. - Nguy s li n qu n đến rối lo n ph n x nuốt. KQMĐ: BN h ng bị s . - Nguy m t t nh to n vẹn ủ li n qu n đến n m l u những đi m t đè. KQMĐ: BN h ng bị tổn th ng trong th i gi n n m viện. - Thiếu hụt inh ỡng so với nhu u th li n qu n đến h p thu thứ ăn ém. 30 KQMĐ: Protit m u ủ ng i bệnh đ n ng o h n. - Nguy nhi m huẩn mắ ph i li n qu n đến n thiệp nhiều thủ thuật tr n BN . KQMĐ: Bệnh nh n h ng bị nhi m huẩn bệnh viện. 3.3.3. ập kế hoạch chăm sóc người bệnh - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y - Ki m so t đ ng th : Tr nh ứ đ ng đ m đ t thế đ u o 300 nghi ng m t một bên - Theo õi d u hiệu sinh t n tr n monitor 1h/l n v u hiệu b t th ng - H nhiệt độ ho ng i bệnh - Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh + Natri clorid 0,9% x 500ml truyền tĩnh m h 30 ml/h. + Nimotop 10mg x 1 l v o tĩnh m h 5 ml/h (b ng b m ti m điện). Tiêm thu c vào t nh mạch + Cerebrolysin 10ml x 2 ống: lú 10h v 20h. + Nexium 40mg x 1 l : lúc 24h. + Perfalgan1g x 2 l hi 2 l n: th i gi n th hiện lú 10h v 2h (ph truyền tĩnh m h trong 35 phút/l ). Chăm sóc ng N hoặc KQ) - Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p. - Đ t ống th ng y nu i ỡng: 2500 lo/ng y (Sữ Ensure) hi 6 bữ ăn qu ống th ng mỗi l n b m 220ml h nh u 4 gi . Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . - Đ m b o n b ng l ng ị h v o v r hỏi th /ng y theo õi s rối lo n điện gi i - Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ - Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l viêm phổi bệnh viện Thang Long University Library 31 - Chăm s b n: Duy tr t thế BN đ u o 30-450,vệ răng miệng 3l n/ng y. Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng 1l n/ng y ho ng y hi ớt bẩn. Th y đổi t thế BN 3h/l n hăm s hú ý vùng t đè..Theo dõi đ ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong - Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh. 3.3.4. hực hiện chăm sóc người bệnh. 8h: - Theo õi rối lo n ý thứ (đi m gl sgow) đ theo õi s tiến tri n ủ bệnh - Đ m b o h h p: theo õi m y th đề ph ng hống m y - Qu n s t đ ng h h p đ ph t hiện nhi m huẩn đ ng h h p Nếu h th o nhi m huẩn đ ng h h p ho l nhi m trùng phổi ph i b o ng y BS đ biện ph p xử lý sớm - Theo õi u hiệu sinh t n tr n monitor v u hiệu b t th ng - H nhiệt độ ho ng i bệnh - Can thiệp các y lệnh: Đ m b o v huẩn hi n thiệp tr n ng i bệnh Thực hiện các ét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu ét nghiệm Truyền dịch vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra Tiêm thu c vào t nh mạch: theo y lệnh phần kế hoạch đã đề ra Chăm sóc ng N hoặc m - Thu gom n ớ ti u đ theo õi s b i tiết từng gi đề ph ng suy thận p. - Đ t ống th ng y nu i ỡng: b m thứ ăn (Sữ Ensure) b m 220ml qu ống th ng - Kế ho h phụ h i hứ năng sớm: giúp BN phụ h i vận động ng n ngữ - Ph ng hống nhi m huẩn đ ng h h p đ biệt l nhi m trùng phổi - Chăm s b n + Vệ sinh mắt răng miệng + Vệ sinh vùng sinh ụ hậu m n th y qu n o g tr i gi ng + Th y đổi t thế BN hăm s hú ý vùng t đè. + Theo dõi đ ph ng biến hứng nh m ngăn h n tử vong - Đ m b o hăm s b n ph ng hống nhi m huẩn: 32 - Đ m b o v huẩn hi hút đ m v hi th y băng NKQ - Cố định t y h n BN tr nh t rút ống NKQ ống th ng y - Chăm s ẫn l u n ớ ti u ph ng tr nh nhi m huẩn ng ng - Chống loét mụ : N m đệm n ớ hống loét - Gi o ụ sứ hỏe ho gi đ nh ng i bệnh. - Chăm s t m lý Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN 1. Đặc điểm người bệnh viêm phổi thở máy. - Vi m phổi th m y l vi m phổi xu t hiện s u 48 gi bệnh nh n th m y qu ống nội h qu n ho ống m h qu n m h ng b ng hứng vi m phổi tr ớ đ . - Tỉ lệ mắ vi m phổi th m y ho ng 27% bệnh nh n th m y. Tỉ lệ tử vong o vi m phổi th m y o từ 24 - 50% v th l n tới 76%. - Căn nguy n vi huẩn g y vi m phổi th m y r t đ ng nhiều hủng vi huẩn đ h ng thuố g y h hăn trong điều trị v tỉ lệ tử vong o nh : Streptococcus Aureus, Pseudomonas aeruginosa vi huẩn Gr m m tiết Bet l t m se phổ rộng Acinetobacter baumanii. - C hế h nh g y VPTM l o h t ph i h t ị h v vi huẩn v o phổi. Những vi huẩn h t v o n y ngu n gố ngo i sinh (m i tr ng ụng ụ hăm s nh n vi n y tế) ho nội sinh (miệng xo ng h ng ị h y...). 2. Các biện pháp chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy. - Th hiện hăm s theo quy tr nh điều ỡng (5 b ớ ) - Tu n thủ h ớng ẫn rử t y ủ tổ hứ y tế thế giới ho ủ trung t m i m so t bệnh tật. - Tu n thủ nguy n tắ v huẩn hi th hiện thủ thuật ỹ thuật hăm s ng i bệnh - Duy tr t thế bệnh nh n đ u o 30-450 , trừ hi hống hỉ định (B-II) - Tr nh đ y ăng đ y qu mứ . - Th hiện hăm s răng miệng đều đ n với ung ị h s t huẩn - Sử ụng n ớ v huẩn đ rử s h thiết bị hỗ tr h h p hi t i sử ụng - Đổ h t ị h đ ng trong y th - Th y y th hi bị bẩn ho hỏng - B o qu n v hử trùng h p l ý thiết bị hỗ tr h h p.