Đánh giá công tác chăm sóc trước và sau phẫu thuật sửa van 2 lá tại khoa phẫu thuật tim mạch – Bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng ***************** NGUYỄN THANH MAI MSSV: B00138 ĐỀ TÀI: ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT SỬA VAN 2 LÁ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng ***************** NGUYỄN THANH MAI MSSV: B00138 ĐỀ TÀI: ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT SỬA VAN 2 LÁ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: Th.S, B.S Nguyễn Tiến Đông HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành đề tài tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức nhiệt tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs.Nguyễn Tiến Đông – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùng toàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, cùng tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 11 năm 2012 Nguyễn Thanh Mai DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ DL Dẫn lưu TMTW Tĩnh mạch trung tâm ĐM Động mạch BN Bệnh nhân ĐD Điều dưỡng CS Chăm sóc Thang Long University Library DANH MỤC BẢNG Tên ảng Trang Bảng 3.1. Phân loại suy tim trước m theo NYH Bảng 3.2. Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng 3.3. Các biến chứng sau m Bảng 3.4. Phân độ NYH sau m Bảng 3.5. Đánh giá vết m Bảng 3.6. Thời gian n m viện DANH MỤC BIỂU Tên iểu Trang Biểu 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tu i Biểu 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu 3.3. Khảo sát nhịp tim trước m Biểu 3.4. Khảo sát áp lực động mạch ph i tâm thu Biểu 3.5. Đường kính cuối tâm thu thất trái Thang Long University Library DANH MỤC CÁC H NH ẢNH Tên hình ảnh Trang Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu van hai lá Hình 1.2 Van hai lá và dây ch ng Hình 1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị trí dây ch ng Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước m tim mở Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước m Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân m tim mở Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu van hai lá 3 1.2.1. Nguyên nhân gây hở van hai lá 4 1.2.2. Sinh lý bệnh hở van hai lá 5 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng bệnh hở van hai lá 5 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh hở van hai lá 6 1.2.5. Điều trị bệnh hở van hai lá 8 1.3. Điều trị phẫu thuật sửa van hai lá 9 1.4. Chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân m sửa van hai lá 11 1.4.1. Chăm sóc trước m 12 1.4.2. Chăm sóc sau m 12 Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1. Chăm sóc bệnh nhân trước m 13 2.2.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước m 13 2.2.1.2. Công tác chăm sóc điều dưỡng 15 2.2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau m 17 2.2.2.1. Theo dõi sau m 17 2.2.2.2. Công tác chăm sóc 19 2.2.3. Chỉ tiêu đánh giá 21 2.3. Xử lý số liệu 22 Chƣơng III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m 23 3.1.1. Tu i và giới 23 Thang Long University Library 3.1.2. Mức độ khó thở 23 3.1.3. Điện tim 24 3.1.4. Siêu âm 24 3.2. Kết quả chăm sóc sau m 25 3.2.1. Mức độ đau sau m 25 3.2.2. Các biến chứng sau m 25 3.2.3. Mức độ khó thở sau m 26 3.2.4. Đánh giá vết m 26 3.2.5. Thời gian n m viện 27 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m 28 4.2. Kết quả chăm sóc sau m 29 4.2.1. Mức độ đau sau m 29 4.2.2. Biến chứng sau m 29 4.2.3. Mức độ khó thở sau m 30 4.2.4. Đánh giá vết m 30 KẾT LUẬN 32 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, do sự phát triển mạnh mẽ của nền y tế nước nhà, tỷ lệ cũng như số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở nước ta được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều. Trong đó các bệnh lý van tim vẫn chiếm tỉ lệ lớn, mà đa phần là do thấp tim, chiếm trên 90%. Điều trị ngoại khoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van tim nhân tạo. Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ mới trong phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật sửa van đang ngày càng phát triển và đạt được những kết quả rất thuyết phục, góp phần làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong sau m . Kỹ thuật sửa van tập trung chủ yếu vào việc sửa van 2 lá, vì đây là lá van quan trọng, có tính khả thi cao, thường đạt kết quả tốt khi tiến hành kỹ thuật. Tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành phẫu thuật tim từ năm 1996. Hiện nay, phẫu thuật tim mở, trong đó có phẫu thuật sửa van hai lá đã trở thành những phẫu thuật thường quy. Bệnh nhân điều trị bệnh hở van 2 lá thường đến viện trong tình trạng đã biểu hiện triệu chứng suy tim, thể chất và tinh thần người bệnh kém. Thêm vào đó, bệnh lý tim mạch thường diễn biến nhanh, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố; phẫu thuật sửa van 2 lá là một phẫu thuật nặng về, ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe, và đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh. Việc hồi phục sau phẫu thuật tim mở thì khó khăn, người bệnh thường phải n m viện dài ngày. Để chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt góp phần vào sự hồi phục sau m , công tác điều dưỡng đóng vai trò vô cùng quan trọng. Người điều dưỡng yêu cầu phải nắm chắc những triệu chứng, những vấn đề cần theo dõi đối với bệnh nhân hở van 2 lá và sau m sửa van 2 lá để kịp thời báo cáo bác sĩ để có biện pháp xử trí. Thang Long University Library Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau m phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nh m 2 mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai lá trước phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả kết trong chăm sóc điều dưỡng trước và sau mổ tim sửa van hai lá. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu van hai lá Cấu trúc van hai lá gồm: hai lá van, vòng van, dây ch ng giữ van, trụ cơ. Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục, gồm có lá trước và lá sau, hai vùng mép van: mép van trước và mép van sau. Theo Carpentier lá trước được chia làm ba vùng tương ứng với các dây ch ng chi phối, đó là 1, 2 và 3. Tương tự lá sau có P1, P2, P3. Diện tích van 2 lá bình thường 4 - 6cm2. Hai lá van dính vào một vòng sợi vòng van . Vòng van chia làm hai hai phần: vòng van phía trước ứng với lá van trước và vòng van phía sau ứng với lá van sau. Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá. Tại đây phát triển mô xơ của các van hình thành nên hai tam giác sợi. Hai tam giác sợi này giúp cho vòng van được n định và vòng van lá trước không bị giãn ra. Nhưng ngược lại vòng van phía sau dễ bị giãn do không có cấu trúc xơ để giữ n định vòng van. Trong hở van hai lá, 90% có giãn vòng van lá sau. Bờ dưới 2 lá van có các dây ch ng lá trước và lá sau, dính neo vào 2 cột trụ cơ giúp trong thì tâm thu, các dây ch ng giữ cho hai bờ van luôn áp sát Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu van hai lá Van hai lá Van động mạch chủ Van ba lá Van động mạch phổi Tam giác sợi trái Tam giác sợi phải Thang Long University Library vào nhau. Có thể chia dây ch ng thành hai loại chính: dây ch ng bờ dây ch ng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van và dây ch ng phụ bám từ trụ cơ tới mặt dưới của lá van . Trụ cơ gồm trụ cơ trước bên và trụ cơ sau giữa. Mỗi trụ cơ sẽ phân bố dây ch ng cho mỗi nửa lá van. 1.2. Bệnh lý hở van 2 lá 1.2.1. Nguyên nhân gây hở van hai lá Nguyên nhân hở van hai lá được chia làm ba nhóm chính: * Bệnh van tim nguyên phát: + Bệnh van tim hậu thấp + Bệnh van tim hoái hóa Bệnh Marfan Bệnh Barlow + Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng + Chấn thương * Bệnh van tim thứ phát: + Bệnh van tim do thiếu máu + Bệnh cơ tim tắc nghẽn Hình 1.2: Van hai lá và dây chằng Mép trước Mép sau Lá trước Lá sau Trụ cơ trước bên Trụ cơ sau giữa * Bệnh van tim bẩm sinh: + Van dạng dù + Van Hammock + Thiếu dây ch ng + Thiếu trụ cơ 1.2.2. Sinh lý ệnh hở van 2 lá Khi hở van hai lá một lượng máu sẽ vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu tố: kích thước lỗ hở và chênh áp giữa thất trái và nhĩ trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương. Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm. Việc ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch ph i, mao mạch ph i, động mạch ph i làm cao áp động mạch ph i, nhưng triệu chứng này không nặng b ng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá. 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ệnh hở van 2 lá Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ. Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai lá mức độ nặng. * Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức. - Ho, thường là ho khan về đêm. - Có cơn khó thở về đêm. - Có thể có hen tim, phù ph i cấp nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá. * Triệu chứng thực thể: - Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái. - Tĩnh mạch c n i căng và đập nẩy. Thang Long University Library - Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán: + T1 mờ. + Tiếng th i tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu. Tiếng th i có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu tâm thu. + T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch ph i. + Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van hai lá mức độ nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương. 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng ệnh hở van 2 lá * Điện tim đồ: - Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái. - Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12s ở DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2. - Khi có tăng áp lực động mạch ph i thì có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất. * X quang tim-phổi: - Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to. - Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản. - Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi có phì đại thất trái. - Hình ảnh đường Kerley B do phù t chức kẽ. - Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá khi chụp chếch trước phải và nghiêng trái . * Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler mầu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van, dây ch ng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau m van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật. - Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu. - Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái: Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ là 20%. Hở vừa: 2/4 khi tỷ lệ là 21- 40%. Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40%. - Chúng ta còn phân loại hở van theo cơ chế. Ngày nay thường sử dụng cách phân loại hở van hai lá theo Carpentier dựa trên vận động của các lá van: Loại 1: Cử động lá van bình thường: Ở loại này biên độ vận động của lá van bình thường. Hở van do hai lá van không áp được vào nhau trong thì tâm thu, nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van. Loại 2: Sa lá van: Cử động của một hoặc hai lá van tăng lên. Bờ tự do của lá van sẽ chồm lên mặt phẳng nhĩ thất trong thì tâm thu. Hình1.3. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier Bình thƣờng Loại 1 Loại 3 Loại 2 Thang Long University Library Loại 3: Hạn chế cử động lá van: Cử động lá van không hoàn toàn trong thì tâm trương. - Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn nhĩ trái và thất trái. - Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu khi chưa có suy tim , hoặc giảm phân số tống máu khi suy tim nặng. - Siêu âm tim giúp đánh giá được áp lực động mạch ph i, từ đó tiên lượng tình trạng bệnh, và đưa ra những phác đồ điều trị hợp lý sau m . - Siêu âm giúp đánh giá được cụ thể tình trạng t n thương van, cơ chế hở van để định hướng cho chỉ định điều trị. * Thông tim Chỉ định thông tim đặt ra khi không có sự tương xứng giữa siêu âm tim và triệu chứng lâm sàng, để đánh giá lại mức độ hở van. Hoặc khi cần kết hợp để đánh giá mạch vành ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bệnh mạch vành. 1.2.5. Điều trị ệnh hở van 2 lá * Điều trị nội khoa: - Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép. - Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và thuốc cường tim digitalis. * Điều trị ngoại: - Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào: + Mức độ hở van: định lượng b ng siêu âm tim hay chụp buồng tim. + Các triệu chứng cơ năng của suy tim. + Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim. Chỉ định ngoại khoa đối với hở van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng từ vừa đến nặng biểu hiện mức độ hở trên siêu âm hoặc thông tim là độ 3 hoặc độ 4 , có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suất tống máu của thất giảm, thất trái giãn đường kính cuối tâm thu của thất trái lớn hơn 40-50mm). - Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa: + Phẫu thuật sửa van và dây ch ng. + Thay van hai lá b ng van nhân tạo: Nếu thay van nhân tạo cơ học, ưu điểm là van tồn tại lâu, nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài. Nếu dùng van sinh học thì ít có biến chứng đông máu hơn, nhưng theo thời gian van sẽ bị bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi. 1.3. Điều trị phẫu thuật sửa van 2 lá Đối với hở van 2 lá các nghiên cứu lâu dài đều cho thấy sửa van có nhiều ưu điểm hơn so với thay van tim. Tuy nhiên khả năng sửa được van tùy thuộc vào khá nhiều yếu tố như: Nguyên nhân gây bệnh, mức độ nặng của t n thương van và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Xu hướng hiện nay, các phẫu thuật viên đều cố gắng sửa được van thay vì phải thay van như trước, tức là làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được sửa van đối với bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa bệnh lý van tim. Những kỹ thuật sửa van hai lá đã được phát triển hơn 40 năm qua với nhiều kỹ thuật chuyên biệt cho từng loại van tim khác nhau. Một số tác giả đã phát triển những kỹ thuật sửa van tiên tiến, đạt được kết quả lâu dài tốt, tỷ lệ tử vong thấp và tỷ lệ m lại không đáng kể, tiêu biểu như: Carpentier, Cosgrove, Duran, Balling. Trong đó, kỹ thuật Carpentier là căn bản nhất, hiệu quả nhất: - Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau. - Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ. - Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng. - Chuyển vị dây ch ng. Thang Long University Library Hình 1.4. Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo. Hình 1.5. Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ Hình 1.6. Kỹ thuật chuyển vị dây chằng Cắt bỏ dây ch ng phụ Trong khoảng 5 năm trở lại đây, xuất hiện các kỹ thuật sửa van mới như kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân đối với bệnh t n thương van do thấp t n thương van hậu thấp gây sự co rút của mô van, rất khó sửa theo kỹ thuật Carpentier . Hay kỹ thuật tạo dây ch ng nhân tạo đối với bệnh lý sa lá trước van 2 lá do dài hoặc đứt gây ch ng gây lên thường nguyên nhân do thoái hóa van). Kỹ thuật này dùng sợi chỉ Gortex khâu đính lá van với cột cơ phía dưới. Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả tốt. 1.4. Chăm sóc điều dƣỡng đối với ệnh nhân mổ sửa van 2 lá Đối với bệnh nhân phẫu thuật nói chung, và đặc biệt với phẫu thuật tim hở, phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thì công tác điều dưỡng đóng vai trò vô Hình 1.8. Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng tim tự thân Hình 1.7. Kỹ thuật rút ngắn dây chằng Thang Long University Library cùng quan trọng trong việc chuẩn bị an toàn trước m , và việc phục hồi sau m . Việc chăm sóc quan tâm của người điều dưỡng giúp người bệnh yên tâm điều trị, hiểu tình trạng bệnh tật, và có thái độ hợp tác tốt để hồi phục sau m được nhanh chóng, hiệu quả. 1.4.1. Chăm sóc trƣớc mổ - Làm tốt công tác tiếp đón, chuẩn bị cho người bệnh. - Giúp người bác sĩ hoàn thành các xét nghiệm, chẩn đoán nhanh chóng. - Đánh giá tốt tình trạng bệnh tật, quan tâm chăm sóc người bệnh tận tình. Quản lý chặt chẽ quá trình điều trị của người bệnh, phát hiện những bất thường để báo cáo bác sĩ điều chỉnh kịp thời: + Kiểm soát việc dùng thuốc tim mạch của người bệnh bởi người bệnh thường là những người bị bệnh lâu ngày, đã dùng nhiều thuốc và phác đồ điều trị ngoại trú . + Thường xuyên đánh giá tình trạng huyết động, mức độ suy tim. + Đánh giá cụ thể lượng dịch ra, vào cơ thể. - Chuẩn bị, hoàn thiện thủ tục, hồ sơ trước m . Cùng với bác sĩ giải thích, động viên người bệnh trước khi tiến hành phẫu thuật. - Phải thành thạo công tác chuẩn bị ngày trước m . Bởi phẫu thuật tim mạch đòi hỏi việc vô trùng tuyệt đối, nên việc chuẩn bị càng cần kỹ càng, cẩn thận, theo đúng quy trình. 1.4.2. Chăm sóc sau mổ - Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và lâm sàng. - Theo dõi các biến chứng sau m : Chảy máu, suy tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng ph i, chèn ép tim, phù ph i cấp, viêm đường hô hấp, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết m , biến chứng về đông, chảy máu. - Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá: + Tu i bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch vành... + Chỉ số tim/lồng ngực > 70%. + Phân số tống máu thất trái < 50-55%. + Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm. + Áp lực động mạch ph i > 100 mmHg. - Sau m sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để điều chỉnh, và có biện pháp điều trị kịp thời. - Đặt biệt với bệnh nhân sửa van 2 lá, có đặt vòng van nhân tạo thì cần chú ý việc sử dụng chống đông sau m : Thường dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp ngay từ 6-12 giờ sau m và bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống từ 24-48 giờ sau m . Ba tháng đầu uống thuốc chống đông thuốc kháng vitamin K để duy trì INR trong ngưỡng tác dụng, cụ thể duy trì INR từ 2-3. Thang Long University Library ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Các bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá tại khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011. * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân được phẫu thuật sửa van hai lá theo phương pháp Carpentier tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Sau m được theo dõi và khám lại định kỳ theo hẹn. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với thay hoặc sửa van động mạch chủ. - Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với điều trị bệnh bẩm sinh khác thông liên thất, thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot . - Các bệnh nhân tử vong trong m . 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, phương pháp mô tả cắt ngang không đối chứng. 2.2.1. Chăm sóc ệnh nhân trƣớc mổ 2.2.1.1. Chuẩn ị ệnh nhân trƣớc mổ * Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án: - Xét nghiệm dưới 01 tháng : + Xquang tim ph i, điện tim, siêu âm tim. + Xét nghiệm máu: Công thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu, hóa sinh máu toàn bộ, xét nghiệm miễn dịch. + Xét nghiệm nước tiểu, test HCG cho bệnh nhân nữ trong độ tu i sinh đẻ. + Siêu âm bụng, đo công năng hô hấp, chụp động mạch vành trường hợp có chỉ định . - Cam kết m , cam kết dùng vật tư tiêu hao. - Khám tai mũi họng, răng hàm mặt, khám sản, phụ khoa cho bệnh nhân nữ. - Kiểm tra thuốc đang dùng. Ngừng thuốc: + pirin: Ngừng trước 07 ngày. + Sintrom: Ngừng trước 03 ngày. Thử INR  1,5 gối b ng thuốc Lovenox). + Lovenox, Fraxipari: Ngừng trước m 24h. * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bác sỹ phẫu thuật giải thích cho người nhà và bệnh nhân hiểu biết về tình trạng bệnh tật, về các biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau m . - Người điều dưỡng buồng bệnh, cùng với bác sĩ giải thích cho người bệnh về các quy định của bệnh viện, của khoa. Giải thích qua về một số can thiệp trong quá trình m ống nội khí quản, sonde dạ dày, sonde tiểu, dẫn lưu , tình trạng dinh dưỡng sau m để bệnh nhân hiểu, tránh tâm lý hoang mang, lo sợ sau m . - Động viên tinh thần bệnh nhân để họ yên tâm chờ m . 2.2.1.2. Công tác chăm sóc điều dƣỡng * Ngày trước mổ: - Tắm trước m : Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước mổ tim mổ Thang Long University Library Đối với bệnh nhân khoẻ mạnh có thể hướng dẫn họ tự tắm, với bệnh nhân không thực hiện được thì điều dưỡng viên và y công sẽ tắm cho bệnh nhân. Tắm 2 lần vào ngày trước m , tắm toàn thân, gội đầu b ng xà phòng Microshield (theo quy trình-phụ lục 1 , betadin theo quy trình-phụ lục 2 . Chú ý: vệ sinh vùng sinh dục, cạo lông bộ phận sinh dục và lông nách. - Sau tắm gội, bệnh nhân được mặc quần áo sạch. - Chế độ ăn uống: Ăn nhẹ lúc 17h có thể ăn nhẹ bữa tối trước m 12h. Sau đó nhịn ăn uống hoàn toàn khoảng 8h trước m , sau khi thụt tháo phân b ng Microlax lúc 21h. Trẻ em có thể uống nước đường tới 4h trước khi lên phòng m . Sữa được coi là thức ăn đặc không dùng ít nhất 6h trước m . - Test phản ứng kháng sinh theo phác đồ sử dụng kháng sinh - Thụt tháo: Lúc 21h tháo thụt cho bệnh nhân b ng dung dịch Microlax loại 3g đối với trẻ em, 9g đối với người lớn 2 tuýp. Mỗi lần một tuýp cách nhau 30 phút. - Uống thuốc an thần theo y lệnh của bác sỹ gây mê lúc21h. - Đánh răng, súc họng miệng bu i tối và sáng trước m . * Sáng hôm sau - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ghi hồ sơ bệnh án Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước mổ - Yêu cầu bệnh nhân cởi bỏ tất cả đồ trang sức, răng giả, tròng mắt và kiểm tra lại. - Tắm lại một lần ngay sau khi cho bệnh nhân thuốc tiền mê, bệnh nhân được cuốn lại với drap sạch. - Ghi phiếu m và cột vào tay chân để tránh nhầm lẫn họ tên, tu i, chẩn đoán bệnh và ngày m - Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi tiền mê. Nếu uống thuốc tiền mê thì dặn bệnh nhân uống ít nước. Uống thuốc tiền mê với lượng nước theo quy định 15-20ml với người lớn. 5ml với trẻ em + Hypnovel - Chuyển bệnh nhân tới phòng m 7h30 sáng đến 8h b ng cáng. - Bàn giao cho nhà m : Hồ sơ bệnh án, giấy thử phản ứng KS: Nếu phản ứng KS + , phản ứng Hbs g + phải ghi ngoài bìa bệnh án b ng bút đỏ, đóng khung. 2.2.2. Chăm sóc ệnh nhân sau mổ 2.2.2.1. Theo dõi sau mổ * Lâm sàng: - Độ ấm của chi - Màu sắc da, niêm mạc - Phù chân * Hô hấp: - Lo lắng, hốt hoảng. - Cảm giác khó thở, ngạt thở, thiếu không khí để thở. - Xanh tím môi, đầu chi. - Vã mồ hôi. - Nhịp thở nhanh trên 20lần/phút hoặc thở chậm dưới 15lần/phút. Bệnh nhân có thể thở nông, yếu hoặc thở mạnh, thở sâu, thở co kéo cơ hô hấp phụ rut lõm hõm ức, hố trên đòn, khoang liên sườn khi hít vào . - Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng hoặc hạ. - SpO2 hạ bình thường 95-97%). Thang Long University Library * Huyết động học: - Điện tim: Theo dõi sát để phát hiện và báo bác sĩ những bất thường trên điện tim nếu có. + Rối loạn nhịp thường gặp: Rung nhĩ, cuồng nhĩ. Ngoại tâm thu thất. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Rung thất. + Nguyên nhân: Có rung nhĩ trước phẫu thuật. Thiếu máu cơ tim. Rối loạn điện giải. Thiếu O2, giảm tưới máu mô. - Huyết áp: được theo sát và báo bác sĩ nếu bất thường: + Huyết áp thấp do: Giảm thể tích tuần hoàn máu . Giảm cung lượng tim. Giảm sức cản ngoại vi giãn mạch, dị ứng, sốt . + Huyết áp cao do: Đau vết m . Hạ thân nhiệt, run. Cao huyết áp trước m . - Áp lực nhĩ phải CVP : theo dõi 3h/lần. Phản ánh đ đầy của tim, giúp bác sĩ quyết định bù dịch máu cho bệnh nhân hay không. * Chảy máu: - Qua ống dẫn lưu, vuốt và đánh giá lượng máu chảy. Theo dõi màu sắc. - Báo bác sĩ khi máu chảy ≥1ml/kg/giờ. - Bình thường máu chảy giảm dần và ngưng chảy máu vào giờ thứ 6 sau m . - Nếu máu đang chảy nhiều mà ngưng chảy đột ngột kiểm tra xem dẫn lưu có bi tắc hay không? + Quan sát băng vết m ngực xem có ướt hay không. + Hoặc huyết áp của bệnh nhân hạ đột ngột hay không các dấu hiêu bị ép tim ). * Nước tiểu: là dấu hiệu phản ánh cung lượng tim - Theo dõi số lượng nước tiểu 24 h. - Báo bác sĩ nếu có màu sắc bất thường màu đỏ hoặc màu vàng sẫm . - Báo bác sĩ khi bệnh nhân tiểu ít hoặc thiểu niệu. * Thuốc chống đông - Chỉ định Bệnh nhân tạo hình van có đặt vòng van Rung nhĩ - Thuốc: SINTROM 4mg thuốc kháng vitaminK Kiểm soát và điều chỉnh liều b ng xét nghiệm, đạt mức INR: 2-3. * Máy tạo nhịp tạm thời: - Bệnh nhân sẽ được đặt 2 dây điện cực tạm thời, là các dây điện rất mảnh một gắn vào màng ngoài tim, một gắn vào cơ tim đưa xuyên qua da ra ngoài. - Chỉ định: Để kích thích thất các trường hợp nhịp chậm. - Theo dõi xem máy có hoạt động và còn pin hau không? máy có đèn báo hiệu . 2.2.2.2. Công tác chăm sóc * Giảm đau cho bệnh nhân - Động viên bệnh nhân - Dùng thuốc gi ảm đau: Giảm đau tốt là điều cần thiết để hỗ trợ phục hồi và tạo điều kiện hợp tác với vật lý trị liệu. Mặc dù tất cả các bệnh nhân được đánh giá và sử dụng là không giống nhau, bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau morphine, Thang Long University Library dorlacgan thường được sử dụng, tiếp đến là paracetamol qua đường uống. Bệnh nhân được khuyến khích dùng thuốc giảm đau theo nhu cầu của họ. * Chăm sóc một số đường xâm nhập Catheter tĩnh mạch trung ương TMTW : - Tránh để tắc có thể duy trì một lượng dịch nhỏ . - Chân Catheter phải đảm bảo kín. Thay băng chân Catheter hàng ngày. Nếu bất thường chân Catheter hở thì phải thay ngay tránh nhiễm trùng. Thay băng chân Catheter hàng ngày. Nếu bất thường chân Catheter hở thì phải thay ngay tránh nhiễm trùng. - Khi Catheter TMTW bị tắc tuyệt đối không được dùng bơm tiêm bơm nước trực tiếp để thông mà phải hút ra kiểm tra vì có thể có máu cục bắn vào trong TM đi khắp nơi gây tắc mạch . Nếu Catheter TMTW tắc báo bác sỹ để có thể đặt lại hoặc rut tuỳ theo chỉ định. - Dùng săng vô trùng bọc các điểm nối của Catheter TMTW. - Kiểm tra Catheter TMTW nếu thấy tụt ra ngoài báo bác sỹ, không tự ý dùng tay để đẩy thêm vào. * Chăm sóc vết mổ - Thay băng vết m giúp vết thương sạch sẽ, mau liền đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Vết m phải kín theo quy trình - phụ lục 4 - Khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống tránh làm ướt băng vết m . Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân mổ tim mở * Chăm sóc về chế độ dinh dưỡng - Trước và sau khi cho bệnh nhân ăn phải rửa tay b ng xà phòng. - Chế độ ăn phải đảm bảo dinh dưỡng, đảm bảo vệ sinh, tăng cường chất xơ. * Chế độ tập luyện - Cho bệnh nhân tập thở, tập ho khạc tránh ứ đọng đờm dãi. - Vỗ rung cho bệnh nhân và khí dung khi có y lệnh . - Cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng: quanh giường, quanh phòng tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân. * Vệ sinh cá nhân - Đánh răng hai lần/ngày sáng và tối - Lau người giúp bệnh nhân sạch sẽ và thoải mái. 2.2.3. Chỉ tiêu đánh giá - Tu i và giới. - Mức độ khó thở trước và sau phẫu thuật: Đánh giá theo tiêu chuẩn NYHA: Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân Thang Long University Library + NYH I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. + NYH II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực. + NYH III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. + NYH IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả. - Đánh giá rối loạn nhịp tim b ng điện tim. - Đánh giá áp lực động mạch ph i, đường kính cuối tâm trương thất trái dựa vào siêu âm tim. - Mức độ đau sau m : Sử dụng thang nhìn V S để đánh giá mức độ đau: + Không đau: Từ 0cm đến 0,5cm. + Đau nhẹ: Từ 0,6cm đến 4,4cm. + Đau vừa: Từ 4,5cm đến 7,4cm. + Đau nặng: lớn hơn 7,5cm. - Các biến chứng sau m . - Đánh giá tình trạng vết m sau phẫu thuật: + Tốt: Vết m khô, không tấy đỏ, không phù nề, không rỉ ướt, vết m liền mép tốt, cắt chỉ đúng ngày. + Trung bình: Vết m khô, không tấy đỏ, ở 1-2 nốt chỉ mép vết m không liền, cắt chỉ đúng ngày. + Nhiễm trùng: Vết m có vài ba nốt chỉ tấy đỏ phải cắt chỉ sớm, chưa có mủ, nhưng cấy khuẩn tại chỗ có vi khuẩn mọc hoặc vết m có mủ, toác vết m . + Nhiễm trùng đặt biệt: Viêm xương ức. - Thời gian n m viện. 2.3. Xử lý số liệu: Xử lý theo thuật toán thống kê. Các số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ệnh nhân trƣớc mổ 3.1.1. Tuổi và giới 18% 14% 27% 32% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Phần trăm 20-30 31-40 41-50 51-60 Trên 60 Nhóm tuổi Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 62% 38% Nam Nữ Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Bệnh nhân nam trong nghiên cứu chiếm 62%. Tu i trung bình 45,5 ± 14,2, tu i nhỏ nhất là 20 tu i, tu i lớn nhất là 71 tu i, trong đó đa phần trong khoảng 40-60 tu i chiếm 59% . Nhận xét: Theo phân loại NYH , có 54,5% bệnh nhân NYH II, 31,8% bệnh nhân NYH III và 13,6% bệnh nhân NYH IV. 3.1.2. Điện tim Thang Long University Library 22 20 19 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 Nhịp xoang Rung nhĩ Biểu đồ 3.3. Khảo sát nhịp tim trước mổ Nhận xét: có 22 bệnh nhân có nhịp xoang, 20 bệnh nhân rung nhĩ trước m . 3.1.3. Siêu âm 32% 45% 23% Dưới 40mmHg 40-60 mmHg Trên 60 mmHg Biểu đồ 3.4. Khảo sát áp lực động mạch phổi tâm thu Nhận xét: Áp lực động mạch ph i trung bình là 56 ± 15 mmHg. 23% bệnh nhân có áp lực động mạch ph i tâm thu trên 60mmHg. 45% bệnh nhân có áp lực động mạch ph i tâm thu từ 40-60mmHg. 61.9% 38.1% Nhỏ hơn 60 Lớn hơn hoặc bằng 60 Biểu đồ 3.5. Đường kính cuối tâm thu thất trái Nhận xét: Đường kính cuối tâm trương trung bình của thất trái là: 58 ± 8,9 mm. 26 bệnh nhân chiếm 61,9% có đường kính cuối tâm trương thất trái nhỏ hơn 60mm, 16 bệnh nhân chiếm 38,1% có đường kính lớn hơn hoặc b ng 60mm. 3.2. Kết quả chăm sóc sau mổ Đánh giá kết quả sớm sau m , chúng tôi không có bệnh nhân tử vong sau m trong vòng 30 ngày sau m . Một số biến chứng chúng tôi gặp sau m được thể hiện ở bảng 6. 3.2.1. Mức độ đau sau mổ Bảng 3.2. Mức độ đau sau phẫu thuật. Mức độ đau Sau mổ 1 ngày Sau mổ 1 tuần p Không đau 0 (0%) 30 (71,4%) p < 0,05 Đau nhẹ 7 (16,7%) 8 (25%) Đau vừa 30 (71,4%) 4 (12,5%) Đau nặng 5 (11,9%) 0 (0%) T ng 42 (100%) 42 (100%) Nhận xét: Đa số bệnh nhân sau m đau nhẹ đến đau vừa, chỉ có 11,9% bệnh nhân đau nặng. Sau một tuần, mức độ đau giảm rõ rệt. Không còn bệnh nhân đau nặng, 71,4% bệnh nhân không đau. 3.2.2.Các biến chứng sau mổ Bảng 3.3. Các biến chứng sau mổ Biến chứng Số ệnh nhân Tỷ lệ (%) Chảy máu sau m 4 9.5% Tràn dịch màng ph i phải chọc hút dịch 20 47,6% Tràn dịch màng tim 10 23,8% Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 0 0.0% Tan máu 0 0.0% Huyết khối 0 0.0% Xuất huyết do chống đông 2 4,7% Rung nhĩ mới xuất hiện 5 11,9% Viêm ph i 2 4,7% Nhiễm trùng tiết niệu 0 0% Thang Long University Library Nhận xét: Bệnh nhân phải m lại do chảy máu chiếm 9,5%. Tỷ lệ bệnh nhân có tràn dịch màng ph i màng tim chiếm tỷ lệ khá cao, 5 bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ mới sau m . Có 2 bệnh nhân có xuất huyết dưới da do chống đông. 3.2.3. Mức độ khó thở sau mổ Bảng 3.4. Mức độ khó thở sau mổ NYHA Trƣớc mổ Khi ra viện P NYHA 1 2 (4,7%) 4 (9,5%) <0.05 NYHA 2 22 (52,3%) 36 (85,7%) NYHA 3 14(33,3%) 2 (4,7%) NYHA 4 4 (9,5%) 0 (0%) T ng số 42 42 Nhận xét: Đánh giá mức độ suy tim sau m , chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có NYH 3 giảm có ý nghĩa thống kê p<0,05 , từ 33,3% trước m giảm xuống 4,7% sau m tại thời điểm ra viện. 3.2.4. Đánh giá vết mổ Bảng 3.5. Đánh giá vết mổ Đánh giá vết mổ Số ệnh nhân Tỷ lệ Tốt 30 71,4% Trung bình 8 19,1% Nhiễm trùng 3 7,1% Nhiễm trùng đặc biệt 1 2,4% T ng 42 100% Nhận xét: Đa số bệnh nhân liền vết m tốt 71,4% . Biến chứng nhiễm trùng vết m chúng tôi gặp 3 bệnh nhân 7,1% , có 1 bệnh nhân nhiễm trùng xương ức phải m lại 2,4% . 3.2.5. Thời gian nằm viện: Không có bệnh nhân tử vong. Bảng 3.6. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (ngày) Số lƣợng (n) Tỷ lệ 5 – 10 15 35,7% 10 – 15 21 50% 15 – 20 4 9,5% 20 – 25 2 4,8% Tổng 42 100% Thang Long University Library BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ệnh nhân trƣớc mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều thuộc nhóm tu i trưởng thành, với tu i trung bình là 45,5±14,2 trong đó nam là chủ yếu 62% . Điều này cũng phù hợp với một bệnh viện quân đội, chủ yếu là nhóm bệnh tim người lớn. Trong bệnh lý hở van hai lá, đa số chúng tôi gặp nhóm tu i từ 40-60 tu i 9 59% . Nhóm tu i trên 60% chỉ gặp 9%. Tuy nhiên, ở nhóm tu i này thường kèm theo các bệnh phối hợp như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid...đòi hỏi công tác điều trị cũng như chăm sóc tích cực hơn. Bệnh nhân thường biểu hiện khó thở khi gắng sức phân độ suy tim theo NYHA II 54,8%, NYHA III-IV 45,2%. Trong đó chúng tôi gặp 4 bệnh nhân suy tim nặng, dọa phù ph i cấp. Theo Nguyễn Văn Phan, nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân sửa van hai lá, thì 62,4% bệnh nhân có NYH II, và 32,8% bệnh nhân có suy tim ở mức NYH III-IV. Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số nhập viện ở giai đoạn muộn, khi với biểu hiện suy tim vừa hoặc nặng, vì thế công tác chăm sóc chuẩn bị bệnh nhân trước m cần nhanh chóng và chu đáo. Các bệnh nhân trước m được chúng tôi chuẩn bị theo quy trình xem phần t ng quan , trong đó quan trọng nhất điều trị chống suy tim tích cực trước m , bên cạnh đó cũng cần khám các chuyên khoa Tai – Mũi-Họng và Răng – Hàm – Mặt nh m phát hiện các nhiễm trùng tiềm tàng, tránh biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước và sau m . Tương ứng với tình trạng lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng như áp lực động mạch ph i trung bình thường là cao 56 ± 15 mmHg , Dd trung bình là: 58 ± 8,9. Theo bảng phân loại các yếu tố nguy cơ tử vong Euro Score thì khi áp lực động mạch ph i trung bình trên 60 thì tỷ lệ tử vong tăng thêm khoảng 1 %. Ngoài ra có 20 bệnh nhân có rung nhĩ trước m . Đây cũng là một yếu tố tiên lượng nặng [3] [4]. 4.2. Kết quả chăm sóc sau mổ: 4.2.1 Mức độ đau sau mổ: Dựa theo bảng điểm đau V S, bệnh nhân sau m 1 ngày có tới 71,4% bệnh nhân đau mức độ vừa, 11,9% đau nặng. Đa số bệnh nhân ngày thứ nhất sau m còn các đường xâm lấn như ống dẫn lưu, catheter động mạch và tĩnh mạch trung ương, xông tiểu. Hơn nữa phẫu thuật tim đa số đi theo đường mở xương ức, vì thế thường ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, ảnh hưởng đến hoạt động hô hấp. Bệnh nhân thường ho tăng lên khi thở sâu, khi ho hoặc vận động tại giường. Công tác chăm sóc điều dưỡng trong thời gian này rất quan trọng. Ngoài phát hiện những biến chứng bất thường sau m , cần chăm sóc hô hấp thật tốt như giúp bệnh nhân tập thở, vỗ rung, tránh ứ đọng đờm dãi gây viêm ph i. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đau giảm rõ rệt sau m một tuần. Đa số bệnh nhân không còn đau hoặc đau nhẹ 96,4% . Mức độ đau càng giảm, không những giúp bệnh nhân thở tốt, còn giúp bệnh nhân vận động được sớm, thời gian hồi phục sau m sẽ nhanh hơn. 4.2.2. Biến chứng sau mổ Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong. Đây là kết quả bước đầu đáng khích lệ. Theo các tác giả trên thế giới, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật sửa van hai lá dưới 2 %. Theo Braun Berger nghiên cứu trên 162 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 1,9%. Theo Carpentier tỷ lệ này là 1,6%. Lý giải cho điều này, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân m ở giai đoạn suy tim nặng NYH IV với chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều thì tỷ lệ tử vong sẽ cao. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ có 4 bệnh nhân có NYH IV trước m , xong ở tình trạng hở cấp tính do đứt dây ch ng. Nên phẫu thuật ở giai đoạn sớm để giúp giảm tỷ lệ tử vong sau m và giảm thiểu thương t n trên van do dòng phụt ngược jet lesion [2] [5] [7]. Các biến chứng sau m chúng tôi gặp chủ yếu là tràn dịch màng ph i, màng tim, rung nhĩ mới xuất hiện, viêm ph i. Các biến chứng này thường nhẹ và chỉ cần điều trị nội khoa hoặc chọc hút dịch trong trường hợp tràn dịch. Có Thang Long University Library 4 bệnh nhân phải m lại cầm máu. Các biến chứng này cũng phù hợp với các tác giả khác trong nước. 4.2.3. Mức độ khó thở sau mổ. Dựa trên phân loại NYH đánh giá mức độ suy tim sau m , chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có NYH 3 giảm có ý nghĩa thống kê p<0,05 , từ 33,3% trước m giảm xuống 4,7% sau m tại thời điểm ra viện. Không còn bệnh nhân NYH 4. Tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn cần tiếp tục điều trị nội khoa sau khi ra viện. Theo Nguyễn Văn Phan, mức độ NYH sẽ giảm dần theo thời gian sau m với điều trị nội khoa thích hợp. Hầu hết bệnh nhân cải thiện về lâm sàng NYH và các chỉ số cận lâm sàng như áp lực động mạch ph i tâm thu, kích thước buồng tim tại các thời điểm khi ra viện, 6 tháng, 1 năm. 4.2.4. Đánh giá vết mổ. Đa số bệnh nhân của chúng tôi liền vết m thì đầu. Vết m liền tốt gặp 71,4%. Có 19,1% bệnh nhân mép vết không liền ở 1-2 nốt chỉ, tuy nhiên vết m khô và cắt chỉ đúng ngày. Các quy trình vô trùng chúng tôi tuân thủ nghiêm ngặt quy tắt vô trùng. Trong ngày trước m , bệnh nhân được tắm 2 lần b ng Microshield, được thay quần áo và khăn trải giường vô trùng. Tiếp theo vào bu i sáng hôm sau, bệnh nhân được tắm một lần với dung dịch betadin loãng. Ngoài việc củng cố quy trình vô trùng trong quá trình phẫu thuật. Sau m , các nguyên tắc vô trùng cũng được tuân thủ chặt chẽ. Dụng cụ thay băng được chuẩn bị riêng và áp dụng quy trình thay băng với bệnh nhân m tim theo đúng quy định. Bên cạnh đó vấn đề dinh dưỡng và phục hồi chức năng sau m cũng được quan tâm đúng mức giúp cho chức năng tim ph i nhanh chóng phục hồi và thời gian n m viện giảm. Thời gian n m viện trung bình của chúng tôi là 10,1 ± 2,3. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của các tác giả khác. Tuy nhiên, chúng tôi có 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết m và 1 bệnh nhân viêm xương ức. Nhiễm trùng vết m từ mức độ nhẹ đến nặng đều rất đáng lo ngại, vì nếu không xử lý kịp thời dễ dẫn đến toác vết m và viêm xương ức. Viêm xương ức là biến chứng nặng nề, vì dẫn đến viêm trung thất, điều trị rất khó khăn, thời gian n m viện kéo dài, tỷ lệ tử vong cao. Để tránh biến chứng này, ngoài tuân thủ đúng các quy trình chăm sóc vết m , cần phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng, như vết m tấy đỏ, có dịch vết m hoặc có mủ. Thang Long University Library KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 42 bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011 chúng tôi rút ra những kết luận sau: 1. Bệnh nhân chủ yếu trong tu i trưởng thành, với tu i trung bình 45,5 ± 14,2. Về lâm sàng, đa số bệnh nhân có biểu hiện suy tim, với NYH II là 54,8%. NYHA III-IV là 45,2%. Áp lực động mạch ph i trung bình 56 ± 15 mmHg, đường kính tâm trương thất trái trung bình là 58 ± 8,9 mm. 47,6% bệnh nhân có rung nhĩ trước m . 2. Kết quả chăm sóc sau m đạt được kết quả đáng khích lệ, với tỷ lệ tử vong là 0%. Mức độ đau giảm dần và các biến chứng sau m thường nhẹ và điều trị tốt b ng nội khoa. Các chỉ số NYH cải thiện rõ rệt khi ra viện. Đa số bệnh nhân liền vết m thì đầu 90,5% . TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn giải phẫu (1994), “Bài giảng giải phẫu học”, Tập 2, Học viện Quân y, Hà nội. 2. Bộ y tế (2010), Điều dưỡng cơ bản, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 3. Nguyễn Văn Phan (2008),“Tổng quan điều trị bệnh lý van tim”. Y học Việt Nam, 356, trg 49-55. 4. Nguyễn Văn Phan 2006 , “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở van hai lá”, luận án tiến sỹ y học . 5. Nguyễn Lân Việt 2007 , “Hở van hai lá”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr 306-319. 6. Viện Tim Hà Nội (2004 , “Quy trình chăm sóc tim mở”, tr 20-25. TIẾNG ANH 7. Braunwald E. 1997 , “Vavular heart disease”, Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine 5th editor,WB Saunders, Philadelphia, USA, pp. 1007-1076. 8. Frank E Silvestry (2007), Overview of the postoperative management of patients undergoing cardiac surgery, Uptodate 2007. 9. Fritz J. Baumgartner 2003 , “ Valvular Heart Disease”, Cardiothoracic surgery, Landes Bioscience, Texas, USA, pp. 94-105 10. Jan Dominik, Pavel Zacek 2010 , “Mitral Valve Surgery”, Heart Valve Surgery, Springer, New York, pp. 214-250. 11. John E Hefner (2006), Pleural efusions following cardiac surgery, Uptodate 2006. 12. Kirklin JW 2003 , “Mitral Valve Disease with or without Tricuspid Valve Disease”, Cardiac Surgery 3rd, Saunders, USA, (1), pp. 484-511. 13. Kirklin JW 2003 , “Posoperative care”, Cardiac, surgery 3nd, (1), pp. 195-215. Thang Long University Library 14. Lawrence H. Cohn 2008 , “Preoperative Evaluation for Cardiac Surgery”, Cardiac surgery in the adult, Mac Graw Hill, New York, USA, pp. 261-280. 15. Lawrence H. Cohn 2008 , “Miral Valve Repair”, Cardiac surgery in the adult, Mac Graw Hill, New York, USA, pp. 1014-1053. 16. Patricia C. Seifert 1994 , “Mitral Valve Surgery”, Cardiac Surgery (Mosby’s perioperative nursing), Mosby, Virginia, USA, pp. 241-258. 15.Robert M. Bojar (2009), “Post-ICU care and other complications”, Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, Fourth Edition, John Wiley & Sons, New York, USA, pp. 237-249.