Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l). - Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm tương đương nhau ở cả 2 loại đèn. Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO Nguyên nhân TGCĐ Bất đồng (n = 10) Không bất đồng (n = 105) Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 Bắt đầu CĐ 303,91 ± 49,66 - 262,79 ± 52,62 - Sau 24 giờ 271,44 ± 60.05 32,47 236,98 ± 59,42 25,81 Sau 48 giờ 242,63 ± 51.19 28,81 204,56 ± 51,48 32,42 Sau 72 giờ 199,56 ± 55,67 43,07 175,90 ± 45,47 28,66 Nhận xét: - Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l). - Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm blirubin máu nhanh hơn. Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da Vùng vàng da n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) P 2 8 7,0 3,3 ± 1,7 > 0,05 3 38 33,0 3,6 ± 1,1 4 37 32,2 3,8 ± 1,2 5 32 27,8 3,3 ± 1,1 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét: Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Tuổi xuất hiện vàng da (giờ) n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p < 24 9 7,8 3,2 ± 0,7 > 0,05 24 - 48 61 53,0 3,6 ± 1,2 49 - 72 36 31,3 3,6 ± 1,2 > 73 9 7,8 3,3 ± 1,2 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05). Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do Tác dụng phụ n Tỷ lệ (%) Da mẩn đỏ 6 5,2 Sốt 2 1,7 Mất nước 6 5,2 Tiêu chảy 2 1,7 Hội chứng da đồng 0 0 Tổng số 16 13,6 Nhận xét: Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương (5,2%). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng. Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình. Nhiễm khuẩn n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p Viêm phổi (n = 115) Có 27 4,0 ± 1,4 < 0,05 Không 88 3,4 ± 1,0 Viêm rốn (n = 115) Có 13 3,2 ± 1,0 > 0,05 Không 102 3,6 ± 1,2 Viêm da (n = 115) Có 6 3,3 ± 1,0 > 0,05 Không 109 3,6 ± 1,2 Tiêu chảy (n = 115) Có 4 3,0 ± 0,8 > 0,05 Không 111 3,6 ± 1,2 Nhận xét: - TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05). Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn trung bình. Mức độ bilirubin máu n Thời gian chiếu đèn p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 (mol/l) trung bình (ngày) < 340 106 3,5 ± 1,1 < 0,05 ≥ 340 9 4,2 ±1,6 Nhận xét: Những trẻ có nồng độ bilirubin tự do máu ≥ 340 mol/l có TGCĐTB là 4,2 ± 1,6 ngày, dài hơn những trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l (3,5 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình. Tuổi thai n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) P < 37 tuần 75 3,7±1,2 < 0,05 ≥ 37 tuần 40 3,2 ±1,1 Nhận xét: Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB là 3,7 ± 1,2 ngày, dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình. Bất đồng nhóm máu ABO n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Không 105 3,5 ± 1,1 > 0,05 Có 10 3,5 ± 1,4 Nhận xét: Không có sự khác biệt về TGCĐTB giữa nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con (p > 0,05). Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình. Cân nặng lúc vào viện (gram) n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p < 2500 79 3,7 ± 1,1 < 0,05 ≥ 2500 36 3,2 ± 1,3 Nhận xét: Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500 gram có TGCĐTB là 3,7 ± 1,1 ngày, dài hơn những trẻ có cân nặng lúc vào ≥ 2500 gram(3,2 ± 1,3 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình. Loại đèn n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p LED 63 3,3 ± 0,9 < 0,05 Huỳnh quang 52 3,9 ± 1,3 Nhận xét: Thời gian chiếu đèn trung bình ở loại đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày, dài hơn so với đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chƣơng 4 BÀN LUẬN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu từ ngày 01/01/ 2009 đến ngày 30/6/ 2009 tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN với tổng số 363 bệnh nhi sơ sinh nhập viện, chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh chiếm (38,8%) tổng số trẻ sơ sinh vào viện điều trị. Đây là một tỷ lệ rất cao và đáng báo động trong khu vực. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs về mô hình bệnh tật trẻ em vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN trong 5 năm (2001 - 2005) đã cho thấy có (34,5%) trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do vào viện điều trị bằng liệu pháp ánh sáng [21]. So với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 (21,26%) thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do của chúng tôi có cao hơn [5] và cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tại Bệnh viện Saint - Paul năm 2003 (15,11%) [4]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy có lẽ một phần do các Bệnh viện trong khu vực Thái Nguyên, nhất là tuyến huyện chưa triển khai thường xuyên việc điều trị chiếu đèn cho trẻ sơ sinh vàng da, đặc biệt là các huyện miền núi. Hơn nữa, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai được kỹ thuật thay máu cho trẻ sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định, nên hầu hết các trẻ bệnh được phát hiện vàng da nặng tại các cơ sở y tế tuyến dưới đều chuyển đến khoa chúng tôi điều trị, vì vậy đã làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa. Nhiều tác giả nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường chỉ chiếm (6 - 10%) tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [41], [43], [53]. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi, có lẽ do các nước này đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm bằng chiếu đèn kết hợp điều trị dự phòng bằng thuốc, đồng thời làm tốt công Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 tác tiên lượng ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý, xét nghiệm máu cuống rốn nếu bilirubin tăng trên 6mg/dl thì điều trị sớm trong vòng 36 giờ [68]. Mặt khác, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn) được bán rộng rãi trên thị trường nên việc điều trị bằng ánh sáng tại nhà ở các nước trên là khá phổ biến, gia đình có thể tự đo và theo dõi nồng độ bilirubin qua da, hơn nữa do sự phát triển rộng rãi của hệ thống bác sỹ gia đình nên tỷ lệ trẻ vàng da tăng bilirubin tự do phải nhập viện đã giảm đáng kể [66], [71]. - Tỷ lệ vàng da theo giới tính: Trong kết quả của chúng tôi, tỷ lệ vàng da ở trẻ nam có cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và nữ là chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Theo Bùi Thị Thuỳ Dương tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (60%) và nữ là 40% [6], Đỗ Phạm Ngọc Diệp tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (61,8%) [4], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [5], tuy nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng thực trạng hiện nay sự chênh lệnh về giới tính sau sinh đã khá rõ rệt ở nhiều nước, nhất là khi các kỹ thuật xác định giới tính sớm được phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn. - Trong nghiên cứu chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ vàng da theo dân tộc. Mặc dù chưa thống kê được chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin sơ sinh thực sự ở mỗi nhóm dân tộc là bao nhiêu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc Kinh là 66,4%, cao hơn các dân tộc thiểu số khác (33,6%). Điều này có lẽ vì Bệnh viện ĐKTƯTN nằm ngay trung tâm thành phố Thái Nguyên hoặc ngay cả các trung tâm Y tế huyện cũng nằm ở trung tâm huyện, nơi chủ yếu đồng bào Kinh sinh sống, nên trẻ sơ sinh vàng da ở dân tộc Kinh nhiều hơn cũng có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 thể chấp nhận được. Hơn nữa hầu hết dân tộc ít người sống ở vùng sâu vùng xa, nhận thức hạn chế, điều kiện khó khăn, khi phát hiện vàng da thì đã quá muộn nên không thể đưa trẻ đến bệnh viện. Vấn đề tỷ lệ vàng da bệnh lý thực sự theo nhóm dân tộc cũng cần được nghiên cứu rõ hơn vì có thể liên quan đến một số bệnh tan máu mang tính di truyền, dân tộc như các bệnh Thalasemia chẳng hạn. Cho đến nay ít có tác giả trong nước nghiên cứu vàng da với yếu tố dân tộc. Một số ít nghiên cứu cho thấy vàng da liên quan đến tan máu và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc ít người [19], một số tác giả nước ngoài quan tâm đến yếu tố vùng miền nhiều hơn như tỷ lệ vàng da gặp nhiều hơn ở Châu Á và các nước đang phát triển [36], [40], [45], [56]. - Đánh giá về phân bố vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy có (67,9%) trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng da là 32,1%. Trẻ sơ sinh thiếu tháng trong tổng số trẻ bị vàng da bệnh lý ở nghiên cứu này của chúng tôi rất cao, chiếm đến 2/3. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs, tỷ lệ vàng da sơ sinh ở trẻ đủ tháng tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN từ 2001đến 2005 là 30% [21] và Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005), trẻ đẻ non chiếm (63,57%) tổng số sơ sinh vàng da [5], Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Phạm Đỗ Ngọc Diệp, Bùi Thị Thuỳ Dương, Lê Diễm Hương cũng cho kết quả tương tự [4], [6], [8]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng [38], [64], [67]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng cao hơn có thể do chức năng của các cơ quan chưa hoàn thiện, nên quá trình chuyển hóa bilirubin kém hơn, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm theo đặc biệt là suy hô hấp, hơn nữa, đối tượng trẻ này có nhiều nguy cơ nên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 thường được quan tâm theo dõi và điều trị tại bệnh viện trong những ngày đầu sau đẻ vì vậy vàng da dễ được phát hiện. - Về tuổi trung bình xuất hiện vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy vàng da sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng là tương đương, tuổi trung bình của cả hai nhóm là 2,4 ± 0,8 ngày. Khu Thị Khánh Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da chung ở trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng là 2,36 ± 0,7 ngày [5], Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác, tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin tự do ở cả 2 nhóm trẻ đẻ non và đủ tháng chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 3 sau sinh. Qui luật này có ý nghĩa lớn để tư vấn cho các bà mẹ và gia đình, các cán bộ y tế trong việc theo dõi trẻ phát hiện sớm vàng da để điều trị kịp thời tránh bỏ sót dẫn đến hậu quả đáng tiếc ảnh hưởng đến tương lai của trẻ [1], [48], [57], [62]. 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN - Trong nhóm nghiên cứu có 131 bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được điều trị bằng chiếu đèn có 115 trường hợp đạt kết quả tốt (khỏi bệnh ra viện) chiếm (87,8%), chỉ có 4 trường hợp phải thay máu chiếm tỷ lệ (3,1%) còn 9,2% trường hợp tử vong hoặc diễn biến nặng xin về do các nguyên nhân khác. Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005, tỷ lệ khỏi do chiếu đèn là 79%, thay máu là 21% [5], Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỷ lệ khỏi là 88,8%, thay máu (11,2%) [4], như vậy kết quả thay máu của chúng tôi có thấp hơn. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong hoặc xin về khá cao, có lẽ do tỷ lệ trẻ vàng da trên trẻ đẻ non, thấp cân nhiều hơn (chiếm gần 2/3 số trẻ), hơn nữa nhiều trẻ sơ sinh vào viện vì một bệnh nặng khác rồi phát hiện vàng da mới điều trị chiếu đèn nhưng không có kết quả. Như vậy điều trị bằng chiếu đèn đối với vàng da tăng bilirubin tự do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 ở trẻ sơ sinh có hiệu quả cao, đây là một phương pháp điều trị chính, dễ thực hiện và ít tốn kém. Nếu tất cả trẻ sơ sinh sau đẻ đều được theo dõi và phát hiện sớm để điều trị bằng chiếu đèn, đồng thời các cơ sở y tế đều được trang bị đầy đủ đèn chiếu thì có thể giải quyết một cách hiệu quả vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, giảm được tối đa các trường hợp thay máu đồng thời khống chế được di chứng nặng nề của vàng nhân não sơ sinh [32], [41], [55]. - Kết quả điều trị theo tuổi thai: Có (95,2%) trẻ đủ tháng điều trị khỏi, 2 trường hợp phải thay máu, không có trường hợp nào nặng xin về hoặc tử vong. Nhóm trẻ non tháng tỷ lệ khỏi là 84,3%, 2 trường hợp thay máu, đặc biệt có 12 trường hợp nặng tử vong hoặc xin về do các nguyên nhân khác, chiếm (9,2%). Sự khác biệt về tỷ lệ khỏi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trẻ đẻ non tháng, cân nặng thấp ngoài việc làm giảm bilirubin máu khó khăn bệnh nhi còn có thể có những rối loạn do bệnh lý khác kèm theo như suy hô hấp, viêm phổi... nên tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nặng xin về sẽ cao hơn những trẻ có tuổi thai lớn hơn. Việc điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non không chỉ đơn thuần là chiếu đèn, mà phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị khác và đòi hỏi chăm sóc, hồi sức cấp cứu đặc biệt. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có (67%) trẻ đẻ non có nồng độ albumin trong huyết thanh thấp và liên quan đến kết quả điều trị vàng da [5]. Một số nghiên cứu khác cho rằng tỷ lệ thay máu ở trẻ đẻ non cao hơn so với trẻ đủ tháng [46], [51], [61]. - Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da: 100% trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ được chiếu đèn sớm đã khỏi. Tuổi xuất hiện vàng da sau 49 giờ khỏi là 81,1% và (18,2%) tử vong hoặc xin về. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chiếu đèn sớm thì tỷ lệ khỏi cao, thời gian phát hiện vàng da sớm thường được theo dõi, điều trị ngay khi nồng độ bilirubin Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 còn thấp [5], việc can thiệp chiếu đèn sớm sẽ giảm được nguy cơ thay máu [30], [41], [66]. Có thể thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, số lượng bệnh nhân chưa nhiều, nên chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt. - Kết quả điều trị theo mức độ vùng vàng da: 91,4% trẻ vàng da ở vùng 5 khỏi tỷ lệ thay máu là 8,6%. Trẻ tử vong hoặc xin về chủ yếu vàng da vùng 3 (15,6%). Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về lâm sàng thường vùng vàng da càng cao thì mức độ tăng bilirubin càng nhiều, nghĩa là bệnh càng nặng. Nhưng thực chất vùng vàng da ở vùng 4 - 5 thì thường bệnh nhân lại vào viện muộn và đa số lại là trẻ đủ tháng, nên sau điều trị tích cực thì tỷ lệ khỏi lại nhiều hơn. Còn các trường hợp vàng da trước chiếu đèn ở vùng 3, 4 thường ở trẻ đẻ non, được phát hiện và điều trị sớm hơn, những dễ tử vong vì bệnh lý khác ở trẻ đẻ non tháng nên tỷ lệ tử vong hoặc xin về sẽ cao hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy việc chiếu đèn sớm sẽ giảm được ngày điều trị, giảm được nguy cơ vàng nhân não [5], [26], [48]. - Kết quả điều trị theo cân nặng: Có 84,9% trẻ có cân nặng < 2500g điều trị khỏi thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam điều trị khỏi là 94,7%. Tất cả số trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram và chiếm (12,9%) trong số trẻ nhóm này. Trẻ cân nặng thấp thực chất chủ yếu là trẻ đẻ non tháng hoặc một số ít do suy dinh dưỡng bào thai. Vì vậy, trẻ có cân nặng thấp là một yếu tố nguy cơ gây tử vong do sức đề kháng cơ thể kém hoặc do rối loạn chức năng các cơ quan vì chưa phát triển hoàn chỉnh (như suy hô hấp, nhiễm khuẩn sơ sinh…). Trẻ đẻ non, đẻ nhẹ cân đã được Maisel MJ năm 1994 xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân tăng tạo bilirubin máu và nguyên nhân gây giảm khả năng đào thải bilirubin ra khỏi cơ thể [58]. - Kết quả điều trị theo bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con: Trong nghiên cứu của chúng tôi có (89,7%) trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu trên (71,4%). Tỷ lệ trẻ tử vong hoặc xin về ở nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%). Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc chết, xin về giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bất đồng nhóm máu là một trong những nguyên nhân tan máu gây vàng da tăng bilirubin tự do tăng nhanh và dễ có nguy cơ diễn biến nặng, tử vong. - Diễn biến nồng độ bilirubin tự do theo thời gian chiếu đèn và loại đèn: Chúng tôi thấy nồng độ trung bình bilirubin máu trước khi chiếu đèn không khác biệt giữa 2 loại đèn. Sau 24 giờ điều trị nồng độ bilirubin máu thay đổi nhanh ở cả 2 loại đèn, trong đó đèn LED tốc độ giảm (57,71mol/l) nhanh hơn so với đèn huỳnh quang (32,3mol/l), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Từ thời điểm sau 48 giờ trở đi thì sự giảm nồng độ bilirubin chậm lại và tương đương nhau giữa 2 loại đèn. Như vậy, việc điều trị chiếu đèn sớm làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do ngay sau thời điểm 24 giờ là điều rất tốt vì tránh được nguy cơ vàng nhân não. Sau 72 giờ hầu hết nồng độ bilirubin máu đã giảm đến mức an toàn hơn. Kết quả của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và cộng sự [5] về điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng chiếu đèn huỳnh quang ánh sáng xanh của hãng Rạng đông tại khoa sơ sinh Bệnh viên Nhi Trung ương của tác giả Bùi Thị Thuỳ Dương cũng cho hiệu quả cao [6], tác giả Ngô Minh Xuân cũng đã nghiên cứu chiếu đèn 2 mặt Compact cho hiệu quả cao [32]. Trong điều kiện hiện nay vẫn còn có nhiều sơ sở y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh, còn thiếu thốn trang thiết bị, nhất là đèn LED, nên việc sử dụng đèn huỳnh quang để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do là phù hợp, rẻ tiền và cũng hiệu quả để đề phòng nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho trẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 59 - Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo thời gian chiếu đèn và bất đồng nhóm máu ABO: Nồng độ bilirubin trung bình nhóm bất đồng khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l cao hơn so với nhóm không bất đồng (262,79 ± 52,62 mol/l). Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh và mức giảm 2 nhóm tương đương nhau. Sau 72 giờ thì nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giảm nhanh hơn nhóm không bất đồng nhóm máu. Theo một số tác giả, hiệu quả thay đổi nồng độ bilirubin trung bình sau khi điều trị chiếu đèn trên trẻ vàng da tăng bilirubin tự do có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu là tương đương nhau. Tuy nhiên thời gian điều trị ở nhóm có bất đồng thường kéo dài hơn vì nồng độ bilirubin trước chiếu đèn cao hơn nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu [23], [27], [45]. - Thời gian chiếu đèn trung bình ở các mức độ vùng vàng da, ở bảng 3.12 cho thấy, thời gian chiếu đèn trung bình tính theo ngày với trẻ có vàng da trước chiếu đèn ở vùng 3 và 4 có dài hơn so với các vùng khác. Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Có lẽ do số trẻ bị vàng da ở mức vùng 3, 4 là nhiều nhất. Ở nhóm trẻ vàng da ở vùng 2 thường nhẹ hơn hoặc phát hiện sớm nên khống chế được nồng độ bilirubin kịp thời. - Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị chiếu đèn trung bình ở các ngày tuổi được phát hiện vàng da. Nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và một số tác giả khác cho rằng ngày phát hiện vàng da (tuổi vàng da) tính từ khi đẻ đến lúc gia đình hoặc thầy thuốc phát hiện vàng da có ảnh hưởng đến thời gian chiếu đèn [5], [30], [41], [56]. Nhìn chung các tác giả đều cho rằng việc chiếu đèn sớm sẽ khống chế được sự gia tăng nhanh của nồng độ bilirubin máu và sẽ giảm được tỷ lệ thay Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 60 máu sơ sinh. Vì vậy, hiện nay nhiều tác giả đã quan tâm hơn đến việc quản lý, cách tiếp cận và ngăn ngừa sớm vàng da ở trẻ sơ sinh [5], [58], [59]. - Tác dụng phụ của chiếu đèn vàng da sơ sinh: Chúng tôi thấy tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Tần suất xuất hiện tác dụng phụ trong khi chiếu đèn trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Bùi Thị Thuỳ Dương (15%) [6]. Trong đó mẩn đỏ da và có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng là tương đương nhau (5,2%), trẻ tiêu chảy và sốt thấp bằng nhau (1,7%), một số trường hợp sốt nhẹ hoặc vừa. Như vậy, có lẽ tác dụng phụ mất nước là do trẻ chăm sóc trong lồng ấp chưa đảm bảo độ ẩm hoặc lượng bù dịch chưa đủ đáp ứng với sự đào thải, bay hơi nước trong khi chiếu đèn. Mẩn đỏ da là dấu hiệu nhẹ và thường khỏi khi được chăm sóc da và sau ngừng chiếu đèn, nhưng đó cũng là vấn đề cần được quan tâm khi chiếu đèn. Một số tác giả cũng cho thấy tác dụng phụ của chiếu đèn thường thấp và thoáng qua [4], [6], [30], Clarence W, Gowen Jr và một số tác giả nước ngoài cho thấy da màu đồng là tác dụng phụ hay gặp trong chiếu đèn ở trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài [41], [58], [60], [70], tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Hiện nay, để khắc phục và hạn chế được nhiều tác dụng phụ của nhiều loại đèn bởi mất nước, mất nhiệt qua da người ta đã cải tiến và áp dụng các loại đèn tiên tiến và rất hiệu quả như đèn LED [5], [7], [53], [55]. 4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da bằng liệu pháp ánh sáng - Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình: Kết quả của chúng tôi cho thấy, TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 61 Ngoài ra trẻ vàng da có nhiễm khuẩn khác kèm theo như: Viêm rốn, viêm da, tiêu chảy thì TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị bệnh. Nhiễm khuẩn kèm theo ở đây chúng tôi đánh giá các nhiễm khuẩn xảy ra trước khi tiến hành điều trị chiếu đèn, trong đó viêm phổi sơ sinh là nhiều nhất (27/115 trẻ). Nghiên cứu của một số tác giả như Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khá cao và có sự liên quan rõ rệt giữa nhiễm khuẩn sơ sinh với vàng da tăng bilirubin tự do và kéo dài tăng thời gian điều trị [3], [5]. Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân (viêm phổi, nhiễm trùng máu...) làm tăng quá trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin tự do và làm chậm quá trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài hơn. Theo tác giả S. De Smet và cộng sự (2009) nghiên cứu sử dụng liều cao immunoglobulin ở trẻ sơ sinh vàng da nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn là một yếu tố gây vàng da kéo dài [70], [71]. - Liên quan giữa nồng độ bilirubin máu trước khi điều trị với thời gian chiếu đèn trung bình: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian điều trị chiếu đèn trung bình của nhóm trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340 μmol dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu < 340 μmol. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung (2005) [5], thời gian điều trị chiếu đèn ở nhóm có nồng độ bilirubin máu cao thì dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu thấp. Nghiên cứu của một số số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [18], [41], [66]. Việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh khi nồng độ bilirubin máu còn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị chiếu đèn càng hiệu quả hơn [5], [6, [66]. - Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình: Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB (3,7 ± 1,2 ngày), dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Trẻ càng đẻ non tháng càng có nhiều nguy cơ nói chung. Một số tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 62 giả nghiên cứu cho thấy tuổi thai có liên quan rõ rệt đến tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin tự do và mức độ vàng da [5], [57]. Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ đẻ non thường kéo dài hơn trẻ đẻ đủ tháng có thể do trẻ đẻ non được phát hiện vàng da cũng như điều trị chiếu đèn sớm hơn, nhiều khi chiếu đèn mang tính dự phòng, hơn nữa diễn biến giảm nồng độ bilirubin máu của trẻ đẻ non thường chậm hơn trẻ đẻ đủ tháng, mặt khác ở trẻ đẻ non lại luôn có nhiều nguy cơ dẫn đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu như tình trạng suy hô hấp, toan máu, nhiễm khuẩn,...nên thời gian chiếu đèn thường được kéo dài hơn [57], [58], [59]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ protid máu thấp có liên quan với tỷ lệ mắc vàng da, mức độ vàng da và thời gian điều trị thường kéo dài hơn. Những trẻ đẻ non tháng thường có nồng độ protid máu thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng [33], [42]. Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu định lượng Albumin máu cho thấy tỷ lệ mắc vàng da cao hơn ở nhóm trẻ có nồng độ albumin < 30g/l [5], Vũ Thị Xuyên cho rằng tỷ lệ truyền plasma tươi trong điều trị chiếu đèn vàng da sơ sinh chủ yếu ở trẻ đẻ non [33]. Một số tác giả cho rằng thời gian chiếu đèn vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng, bởi lẽ chức năng chuyển hoá bilirubin tại gan kém hơn trẻ đủ tháng, khả năng đào thải phân xu chậm hơn, hấp thu sữa và chức năng tiêu hoá kém hơn do đó quá trình tái hấp thụ bilirubin tại ruột tăng hơn so với trẻ đủ tháng [2], [50], [54]. - Về sự bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với thời gian điều trị chiếu đèn trung bình: Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy không có sự khác biệt về thời gian chiếu đèn trung bình giữa 2 nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng nhóm máu mẹ - con. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả cho rằng ở nhóm bất đồng nhóm máu có nồng độ bilirubin tăng cao, nguy cơ thay máu cao, nhưng thời gian chiếu đèn kéo dài hơn không rõ rệt. Những trẻ có bất đồng nhóm máu mà có nồng độ bilirubin cao dưới ngưỡng truyền máu, thường được quan tâm điều trị rất tích cực để phòng ngừa biến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 63 chứng nặng, nên ngoài việc chiếu đèn còn áp dụng nhiều biện pháp can thiệp khác như truyền đạm, dịch... nên nồng độ bilirubin cũng giảm nhanh chóng do đó thời gian chiếu đèn kéo dài hơn là không rõ rệt [23], [45], [52], [63]. - Cân nặng lúc vào viện của trẻ có ảnh hưởng tới thời gian chiếu đèn trung bình. Trẻ có cân nặng vào viện < 2500 gram có thời gian chiếu đèn trung bình là 3,7 ± 1,1 ngày dài hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500gr (3,2 ± 1,3 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như công bố của một số tác giả, với trẻ cân nặng < 2500g, đẻ non thì thời gian chiếu đèn kéo dài hơn. Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không chỉ điều trị vàng da kéo dài hơn mà điều trị các bệnh kèm theo cũng khó khăn hơn [20], [42], [48]. Trẻ đẻ nhẹ cân, đẻ non đã được Maisel MJ năm (1994) xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân tăng tạo bilirubin máu và giảm khả năng đào thải bilirubin ra khỏi cơ thể [58]. - Liên quan giữa sử dụng đèn LED và đèn huỳnh quang với thời gian chiếu đèn trung bình: kết quả của chúng tôi cho thấy ngày chiếu đèn trung bình ở nhóm trẻ sử dụng đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày) thấp hơn ngày điều trị trung bình của nhóm trẻ dùng đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Một số tác giả đã nghiên cứu và so sánh hiệu quả của việc sử dụng một số loại đèn khác như đèn, đèn Halogen của tác giả Phạm Đỗ Ngọc Diệp [4], đèn Compact của Ngô Minh Xuân [32], đèn bức xạ trắng giá thấp của C.Djiokomuljiato và cộng sự [43], chiếu đèn 2 mặt bức xạ cao của Jun H. Kang (2005) [53],.. cho thấy các loại đèn đều cho kết quả tốt. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng đèn chiếu luôn phải kiểm tra năng lượng của nguồn ánh sáng, chất lượng bóng, dàn đèn. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh bằng phương pháp ánh sáng luôn phải được cải tiến, từ những loại đèn đơn giản tự tạo bằng cách lắp nhiều đèn huỳnh quang ánh sáng trắng đến những loại đèn chiếu vàng da hiện đại, hiệu quả và an toàn hơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 64 [29], [43], [53]. Ở những cơ sở y tế còn gặp nhiều khó khăn chưa có điều kiện trang bị các loại đèn hiện đại để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thì việc lắp ráp, sử dụng đèn huỳnh quang tự chế với ánh sáng trắng cũng đã có hiệu quả làm giảm bilirubin máu, giảm nguy cơ thay máu và biến chứng vàng nhân não nguy hiểm cho trẻ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 65 KẾT LUẬN 1. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN - 87,8% trẻ khỏi, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì bệnh nặng. - Tỷ lệ điều trị khỏi ở trẻ đẻ đủ tháng (95,2%) cao hơn trẻ đẻ non tháng (84,3%), ở trẻ có cân nặng ≥ 2500gram (94,7%) cao hơn trẻ có cân nặng < 2500 gram (84,9%) và trẻ không bất đồng nhóm máu mẹ con (89,7%) cao hơn trẻ có bất đồng nhóm máu (71,4%). - Thời gian phát hiện vàng da càng sớm kết quả điều trị khỏi càng cao (< 24 giờ khỏi là 100% với ≥ 49 giờ khỏi là 81,1%) - 9,2% trẻ tử vong hoặc quá nặng xin về đều ở nhóm trẻ đẻ non tháng hoặc có cân nặng thấp (< 2500gram). - Sau 24 - 48 giờ chiếu đèn nồng độ bilirubin máu nhanh chóng (đèn LED giảm bilirubin máu nhanh hơn đèn huỳnh quang). Sau 48 giờ trở đi tốc độ giảm bilirubin ở 2 loại đèn chậm lại và tương đương nhau. - Tác dụng phụ của chiếu đèn thường gặp là mẩn đỏ da (5,2%), mất nước (5,2%), sốt, tiêu chảy ít. 2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng - Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo dài hơn những trẻ không bị viêm phổi. - Trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340 mol/l có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l. - Trẻ đẻ thiếu tháng có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn trẻ đẻ đủ tháng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 66 - Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500gram có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn những trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram. - Sử dụng đèn LED có thời gian chiếu đèn trung bình ngắn hơn đèn huỳnh quang. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 67 KHUYẾN NGHỊ 1. Tổ chức hướng dẫn cho cán bộ y tế tại khoa sản, các nhà hộ sinh, trạm y tế và các gia đình về cách theo dõi, phát hiện sớm và đánh giá mức độ vàng da sơ sinh ngay trong tuần đầu sau đẻ để có thái độ xử trí đúng. 2. Cần triển khai rộng rãi cách áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ngay tại tuyến y tế huyện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Quang Anh (2006), “Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh”, Bài giảng nhi khoa, tập 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 145 - 55. 2. Trần Liên Anh (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong máu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội. 3. Trần Liên Anh (2004), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp”, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 12 - 17. 4. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội. 5. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê tố Như (2007), "Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp", Tạp chí Nhi khoa Việt Nam, tập 15(số 1), Bộ Y tế, tr. 32 - 40 6. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 7. Huỳnh Thế Hoàng (2003), Thiết bị đèn chiếu công nghệ LED điều trị bệnh vàng da dành cho trẻ sơ sinh, Đề tài khoa học ứng dụng Đại học Bách khoa Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 12 - 20. 8. Lê Diễm Hương (1976), “Bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh non tháng”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 - 1980, Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ Sơ sinh, Hà Nội, tr. 60. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 69 9. Tô Thanh Hương (1979), "Tình hình bệnh tật sơ sinh trong 10 năm 1969 - 1978", tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), tháng 11- 12, Bộ Y tế, tr. 5 - 10 10. Huỳnh Thị Duy Hương (1996), “Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa, tập 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 166 - 210. 11. Tạ Thị Ánh Hoa (1976), “Điều trị triệu chứng vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 22(số 204), Hà Nội, Tr. 102 - 118. 12. Tạ Thị Ánh Hoa (1979), “Vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 25(số 4) tháng 7 - 8, Hà Nội, tr. 21 - 27. 13. Nguyễn Công Khanh (1999), “Điều trị vàng da” Cấp cứu nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 313. 14. Nguyễn Công Khanh (2005), “Vàng da sơ sinh”, Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 18 - 22. 15. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006) “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em”, Nxb y học, Hà Nội, tr. 12 - 19. 16. Nguyễn Thị Kiểm (1989), Tình hình vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại khoa Sơ Sinh từ 1988 - 1989, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học, điều trị năm 1989. Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 66 - 71. 17. Vương Thuý Lan (1995), Đo bilirubin toàn phần trẻ sơ sinh bằng phương pháp đo qua da, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 97 - 101. 18. Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY Hà Nội. 19. Phạm Thanh Mai, Hoàng Thị Thành (1984), Một vài nhận xét về hội chứng vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ sơ sinh năm 1984 tại khoa sơ sinh, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 116 - 121. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 70 20. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Thanh Vân, Lê Thị Nga (1999), "Nhận xét lâm sàng và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh điều trị tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Công trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học thực hành, tháng 2, tr. 133 - 134. 21. Khổng Ngọc Mai và cộng sự (2006), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh 5 năm (2001 - 2005) tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành chuyên đề sơ sinh, tr.40 - 46. 22. Võ Đức Minh (2008), Vàng da sơ sinh, Thư viện khoa học VLOS Medline. 23. Nguyễn Tuyết San (1980), Sơ bộ nhận định về vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ ABO, công trình nghiên cứu khoa học 1976 - 1980. Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 67 - 68. 24. Nguyễn Ngọc Siêm, Lâm Thị Mỹ (2005), "Giá trị của phương pháp đo bilirubin qua da ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp", Tạp chí nghiên cứu khoa học, tập 38(số 5), Bộ y tế - Đại học y Hà Nội, tr. 24 - 27. 25. Hoàng Văn Sơn (1972), " Định lượng Bililubin huyết thanh khi không có điện”, tạp chí Y học thực hành , năm thứ 18 (số 180), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33 26. Trương Thị Sương (2004), “ Khảo sát nghiên cứu và tiến triển lâm sàng vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh,” Tạp chí Y học thực hành, Bộ y tế (số 495), tr. 304 - 310. 27. Hà Công Thanh, Từ Sỹ Khương (1989), “ Một số nhận xét bước đầu qua 12 trường hợp vàng da tăng bilirrubin gián tiếp được điều trị bằng thay máu”. Tạp chí Y học thực hành (số 6), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33. 28. Lê Nam Trà, Nguyễn Thanh Liêm (2005), Báo cáo kết quả nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật thích hợp xây dựng các quy trình cấp cứu nhi khoa chủ yếu, Bộ khoa học công nghệ - Bộ y tế, tr. 207 - 212. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 71 29. Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2003), “ Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint - Paul”, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 35(số 2), Tr. 140 - 145. 30. Ngô Minh Xuân (1999), " Vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp",Tạp chí Y học thực hành, Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1(số 3), tr. 140 - 145. 31. Ngô Minh Xuân (2001), Phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bililubin gián tiếp, Luận án tiến sĩ y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 32. Ngô Minh Xuân (2007), “ So sánh hiệu quả 2 phương pháp chiếu đèn 2 mặt trong điều trị vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp”, Tạp chí Nhi khoa, tập 15(số 1) tr. 42 - 46. 33. Vũ Thị Xuyên (2000), Kết hợp truyền Plasma tươi và chiếu đèn trong điều trị vàng da sơ sinh tăng bilirrubin máu, Công trình nghiên cứu khoa học Viện Nhi Trung ương, Nxb Y học, Hà nội, tr. 79 - 82. II. TIẾNG ANH 34. A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), "Understanding neonatal jaundice: UK practice and international profile". J R Soc Promot Health. 128(4), p. 202 - 6. 35. A. D. Chowdhury, M. H. Hussey, D. B. Shortland (2007),"Critical overview of the management of neonatal jaundice in the UK". Public Health. 121(2), p. 137 - 43. 36. A. Amirshaghaghi, K. Ghabili, M. M. Shoja, H. Kooshavar (2008), "Neonatal jaundice: knowledge and practice of Iranian mothers with icteric newborns". Pak J Biol Sci. 11(6), p. 942 - 5. 37. A. Cakmak, M. Calik, A. Atas, I. Hirfanoglu, O. Erel (2008), "Can haptoglobin be an indicator for the early diagnosis of neonatal jaundice?" J Clin Lab Anal. 22(6), p. 409 - 414. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 72 38. A. E. Burgos, S. K. Schmitt, D. K. Stevenson, C. S. Phibbs (2008), "Readmission for neonatal jaundice in California, 1991 - 2000", trends and implications. Pediatrics. 121(4), p. 864 - 869. 39. A. Hobbs. L. Burke, J. M. Robbins, T. M. Bird, C, C. Nesmith, J. M. Tilford (2009), "Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States, 1988 - 2005", Pediatrics. 123(2), p. 524 - 32. 40. B. Gupta. Agarwal, V. Singh, S. P. Goel (2007), "Maternal and neonatal factors affecting physiological jaundice in western U.P". Indian J Physiol Pharmacol. 51(2), p. 203 - 6 41. B. Csoma, L. Kemeny, J. Olah (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N Engl J Med. 358(23), p. 2523 - 4, author reply 2524 - 5. 42. C. E. Ahlfors, R. P. Wennberg, J. D. Ostrow, C. Tiribelli, (2009), "Unbound (free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice". Clin Chem. 55(7), p. 1288 - 99. 43. C. Djokomuljanto, B. S. Quah, Y. Surini, R. Noraida, N. Z. Ismail, T. W. Hansen, H. Van Rostenberghe (2006), "Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of low-cost white reflecting curtains". Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 91(6), p. F439 - 42. 44. Clarence W, Gowen Jr (2006),“Anemia and Hyperbilirubinemia”, Essentials of Pediatrics fifth edition, p. 313 - 9. 45. Chen j, Ling U (1994), “Prediction of the development of neonatal hyperbilirubinemia in ABO incompatibility”, Chung Hua I Hua Tsa Chih, Taipei, 1994 Jan, 53(1), p. 13 - 18. 46. Dikshit SK,Gupta PK (1989),“Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinemia ”, Indian Pediatr 26(11), p. 1139 - 45. 47. Ebbesen F (2001), “Recurrence kernicterusin term and near-term infants in Demark”, Acta Pediatr, 90(9). p. 1080. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 73 48. F. P. Facchini, M. A. Mezzacappa, I. R. Rosa, F. Mezzacappa Filho, A. Aranha-Netto, S. T. Marba (2007), "Follow-up of neonatal jaundice in term and late premature newborns". J Pediatr (Rio J). 83(4), p. 313 - 22. 49. Gabilan JC (1998), “Pharmacologic treatment of nenatal jaundice. A new approach”, Arch Pediatr, 1998 Nov, 5(11), p.1274 - 8. 50. H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A. Woltil, H. J. Verkade (2008), "Neonatal jaundice and stool production in breast- or formula-fed term infants". Eur J Pediatr. 167(5), p. 501 - 7. 51. Hinkes Michael T (1998), “Neonatal Hyperbilirubinemia”, Manual of neonatal care, p. 1975 - 2009. 52. Hsiao-Bai Yang (1999), The clinical application of Coombs test and elution test in the ABO - Incompatibiliti relate hemolytic disease of newborn, 10 th Regional Congress of the international Society of Blood Transfution Western Pacific Region, p. 321. 53. Jun H. Kang (2005), “ Double phototherapy with high irradiance compared with single phototherapy in neonates with hyperbilirubinemia, American journal of perinatology”. Vol. 12 number 3 may 1995, p. 178 - 80. 54. J. M. Kirk (2008), "Neonatal jaundice: a critical review of the role and practice of bilirubin analysis". Ann Clin Biochem. 45(5), p. 452 - 62. 55. Klaus Jahrig, Peter Mersel (1993),“Phototherapy treatment neonatal jaundice with visible light”, Qusintessens Verlag-GmbH. Munchen, p. 115. 56. K. Bhutani, M. J. Maisels, A. R. Stark, G. Buonocore (2008), "Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants >or = 35 weeks gestation". Neonatology. 94 (1), p. 63 - 7. 57. Martin M. Avroy A. Fanaroff, Richard J (2006), “Diseases of the Fetus and Infant”.7th Edition Neonatal Perinatal Medicine, Mosby 2002. p 1309 - 1346 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 74 58. Maisel M.J (1994), "Jaundice, neonatology pathophysiology and management of the newborn”. Fourth edition. Edited by Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G. Mac Donal J.B. Lipincott company Philadelphia, p. 630 - 711. 59. M. J. Maisels (2006), "Neonatal jaundice". Pediatr Rev. 27(12), p. 443 - 54. 60. M. J. Maisels,A. F. McDonagh, (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N Engl J Med. 358(9), p. 920 - 8. 61. M.B O. Olusanya (2006), "Letter to the Editors: the burden of neonatal jaundice and sepsis in developing countries". Trop Med Int Health. 11(3), p. 381. 62. McGraw-Hill (2004), “Neonatology: Management, Procedurs, On - Call Problems, Diseases, and Drugs”. Fifth Edition. A LANGE clinical manual. Lange Medical Books, p 175 - 179, p 247 - 250, p 381 - 388. 63. Makay, N. Duman, E. Ozer, A. Kumral, D. Yesilirmak, H. Ozkan (2007), "Randomized, controlled trial of early intravenous nutrition for prevention of neonatal jaundice in term and near-term neonates", JPediatr Gastroenterol Nutr. 44(3), p. 354 - 358. 64. N. R. Kaini, D. Chaudhary, V. Adhikary, S. Bhattacharya, M. Lamsal (2006), "Overview of cases and prevalence of jaundice in neonatal intensive care unit". Nepal Med Coll J. 8(2), p. 133 - 135. 65. N. Khalesi,F. Rakhshani (2008), "Knowledge, attitude and behaviour of mothers on neonatal jaundice". J Pak Med Assoc, 58(12), p. 671- 4. 66. R. Kapoor (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N Engl J Med. 358 (23), p. 2522 - 3, author reply. 2524 - 5. 67. Richard E, Kilegman (2000), “Jaundice and hyperbilirubinemia in newborn”, Nelson text book pediatrics. 16 th edition. W.B Saunder company 2000, p. 513 - 7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 75 68. Sarici SU, Yurdakok M (2002), “An early (sixth hour) serum bilirubinemia surement is useful in predicting the development of signficant hyperbilirubinemia and servers ABO” pediatr 109 (4), p. 53. 69. S. K. Moerschel, L. B. Cianciaruso, L. R. Tracy (2008), "A practical approach to neonatal jaundice". Am Fam Physician. 77(9), p. 1255 - 62. 70. S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte, F.Casagrande, P. Boutte (2009), "High - dose intravenous immunoglobulin therapy and neonatal jaundice due to red blood cell alloimmunization.". Arch Pediatr. 71. V. D. Ostrow, R. P. Wennberg, C. Tiribelli (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N Engl J Med. 358(23), p. 2524, author reply 2524 - 5. 72. William J Cashore (1990), “The Nerotoxicity of Bilirubin”, Clinics in Perinatology. 71(2) p. 437 - 44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 76 ¬ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NHI Số bệnh án: ................ Phiếu số .................... PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN VÀNG DA SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN 1. Hành chính - Họ và tên trẻ:. .......................................... Nam  Nữ  Dân tộc: ............... - Ngày, tháng, năm sinh .............................. Tuổi vào viện ............................... - Con thứ  Tuổi thai: .......... tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối cùng ...................... - Họ và tên mẹ: ...................................... . Tuổi ....... .Nghề nghiệp .................... - Địa chỉ ........................................................................................................... - Ngày vào viện: ............................................................................................... 2. Quá trình bệnh lý - Lý do vào viện. .............................................................................................. - Chẩn đoán ...................................................................................................... - Cách đẻ: Đẻ thường  Đẻ chỉ huy  Mổ lấy thai  Đẻ khác  - Thời gian chuyển dạ:....................giờ.......................phút - Ngạt thai: Có  Không  - Mẹ bị sản giật: Có  Không  - Mẹ bị sốt: Có  Không  - Mẹ có bệnh trong thời kỳ mang thai. .............................................................. - Cân nặng sơ sinh..............................gam, cân nặng vào viện.............................gam - Tuổi xuất hiện vàng da 72 giờ  Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 77 - Tuổi bắt đầu chiếu đèn điều trị vàng da tăng Bilirubil tự do 72 giờ  - Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng B.Đ. đ.trị sau 24 h sau 48 h sau 72h Màu sắc da (vùng vàng da) Tinh thần Phản xạ bú Trương lực cơ - Bệnh kèm theo + Viêm phổi Có  Không  + Viêm rốn Có  Không  + Viêm da Có  Không  + Tiêu chảy Có  Không  + Bướu huyết thanh Có  Không  + Bệnh khác Có  Không  - Xét nghiệm + Bạch cầu: ..................................  109/l + Hồng cầu: ...................................  1012/l + Hb: ............................................. g/l + Hct: ............................................ % + Prôtein TP .................................. g/l + Albumin: .................................... g/l - Nhóm máu: Mẹ: ABO:........Rh  Con: ABO:....... Rh  Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 78 - Test coombs: Dương tính  Âm tính  - Định lượng nồng độ bilirubin máu (µmol) Bilirubin BĐ đ.trị sau 24 h sau 48 h sau 72 h Toàn phần Trực tiếp Gián tiếp (tự do) 3. Điều trị - Loại đèn chiếu:...............................Từ ngày............................đến ngày....................... - Chế độ ăn: Sữa mẹ  Sữa bột  Hỗn hợp  - Truyền dịch Có  Không  - Truyền Albumin Có  Không  - Truyền máu Có  Không  - Điều trị khác: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... 4. Tác dụng phụ Mẩn đỏ  Sốt  Mất nước  Tiêu chảy  Khác  5. Kết quả điều trị Khỏi  Thay máu  Chuyển tuyến  Tử vong, xin về  Ngày.............tháng..........năm 2009 Ngƣời điều tra