Đánh giá và kiểm soát nguy cơ tim mạch ở người có bệnh động mạch ngoại VI
Tiến triển của bệnh liên quan rõ rệt với hút
thuốc lá, tỷ lệ TC/HDL-C, HbA1C, CRP-hs,
HA tâm thu.
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở bn bị bệnh ĐM
ngoại vi còn chưa tốt, so với các bn tim mạch
khác.
• Không những không được dùng đầy đủ statin,
chẹn bêta, mà cả UCMC và thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu cũng không được dùng đầy đủ.
42 trang |
Chia sẻ: anhthuong12 | Lượt xem: 996 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Đánh giá và kiểm soát nguy cơ tim mạch ở người có bệnh động mạch ngoại VI, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐÁNH GIÁ VÀ KIỂM SOÁT
NGUY CƠ TIM MẠCH
Ở NGƯỜI CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH
NGOẠI VI
HỘI NGHỊ TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM LẦN THỨ HAI
Hà nội - 5/2016
TS.BS.Nguyễn Thị Thu Hoài
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Prevalence of PAD increases with age
0
10
20
30
40
50
60
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Age group (y)
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000.
1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.
2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
P
a
ti
e
n
ts
w
it
h
P
A
D
(
%
)
Rotterdam Study (ABI Test <0.9)1 San Diego Study (PAD by noninvasive tests)2
Mortality is very high in patients with
severe PAD
Relative 5-year mortality
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7.
2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28.
3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
P
a
ti
e
n
ts
(
%
)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Colon/rectal
cancer1
Breast
cancer1
Severe
PAD2
Non-Hodgkin’s
lymphoma3
15
38
44
48
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
There is a strong two-way association
between decreased ABI and increased risk
for cardiovascular death1
Baseline ABI*
P
e
rc
e
n
t
0
20
40
60
70
50
30
10
All-cause mortality
CVD Mortality
*Mean participant follow-up 8.3 years
• 10 million people in USA have PDA
• In 1996: 128,588 individuals lost limbs due
to PDA
• Amputation amongs people with PDA: 2,174
people, including many people with diabetes.
• Risk of limb loss due to PDA increased with
age, more in men than women.
PAD and Limb Loss
• Bn nam 62 tuổi.
• Hút thuốc lá 30 điếu/ngày
• Lý do đến khám bệnh: vì triệu chứng đau
cách hồi
• Đến khám tháng 2-2016
• Điều trị bệnh ĐMV năm 2008:
– Stent LAD and RCA
• Tiền sử gia đình: Cha có bệnh ĐM ngoại vi
Trường hợp lâm sàng
Khám lâm sàng
• Mạch chi dưới bên phải yếu
• HA = 155/95 mmHg
• TS tim = 80 ck/p
• Cân nặng = 87 kg
• BMI = 33.2 kg/m2
Thuốc đang dùng
• Amlodipine 5 mg/ngày
Xét nghiệm máu
• Đường máu lúc đói = 6,4 mmol/l (115 mg/dL)
• HbA1C = 5,9%
• Total cholesterol = 237 mg/dL
• HDL cholesterol = 41 mg/dL
• LDL cholesterol = 169 mg/dL
• Triglycerides = 127 mg/dL
Các thăm dò chức năng
• ĐTĐ 12 chuyển đạo:
• Nhịp xoang đều 80ck/p, trục xu hướng trái.
• XQ tim phổi: bt
• Siêu âm tim:
• Các thành thất trái dày nhẹ, EF 63%
• NPGS âm tính về mặt BTTMCB
Huyết áp tâm thu khi nghỉ
Phải Index Trái Index
Cánh tay 152 154
Đùi 84 .55 111 .72
Bắp chân 102 .66 108 .70
Cổ chân
(PT)
97 .63 107 .69
Cổ chân
(DP)
92 .60 106 .69
NPGS điện tâm đồ (thảm chạy)
• 9.0 phút
• Ngừng NPGS vì đau chân phải
• TS tim 82 132 bpm (83,5% TS tim lý
thuyết tối đa)
• HA: 145/95 190/102 mmHg
• Không có biến đổi ST-T trên ĐTĐ
020
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 2 4 6 8 10 12
Time Post-Exercise
S
y
s
to
li
c
B
lo
o
d
P
re
s
s
u
re
Left arm SBP
Right PT SBP
Left PT SBP
0.61
0.39
0.32
0.21
0.19 0.25 0.28
0.54
Figure 1. Systolic blood pressures post-exercise and
ankle/arm indices for left brachial, right posterior tibial, and left
posterior tibial arteries.
Các vấn đề còn tồn tại ở bn này?
• Giảm dung nạp với gắng sức
• Huyết áp vẫn còn cao, mặc dù đang được điều
trị.
• Kiểm soát lipid máu chưa đạt
• Không uống thuốc Aspirin
• Không uống thuốc UCMC
• Chưa từng được tham gia chương trình tập
luyện PHCN.
• Chưa bỏ hút thuốc lá.
Bệnh động mạch ngoại vi
• Bệnh ĐM ngoại vi có triệu chứng: đau cách hồi,
hạn chế khả năng đi lại và hoạt động thể lực.
• Nguy cơ biến cố tim mạch cao (NMCT cấp, đột
quỵ: ~2%/năm)
• Tỷ lệ tử vong cao = 8.2%/năm so với 6.3%/năm
ở các bn sau NMCT.
Caro J et al. BMC Cardiovasc Disord 2005;5:14-19
Bệnh ĐM ngoại vi
• Tiến triển của bệnh liên quan rõ rệt với hút
thuốc lá, tỷ lệ TC/HDL-C, HbA1C, CRP-hs,
HA tâm thu.
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở bn bị bệnh ĐM
ngoại vi còn chưa tốt, so với các bn tim mạch
khác.
• Không những không được dùng đầy đủ statin,
chẹn bêta, mà cả UCMC và thuốc kháng ngưng
tập tiểu cầu cũng không được dùng đầy đủ.
Aboyans V et al. Circulation 2006;113:2623-2629
Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004:11:394-402
Table 1. Cardio-protective medication use in ischemic stroke and
PAD compared to myocardial infarction patients in 3 French
observational studies, 1999-2000.
Drug class Myocardial
Infarction
N = 5341
Ischemic
Stroke
N = 3129
PAD
N = 3998
Anti-platelets 82.7% 72.2% 78.7%
Anti-coagulants 11.8% 14.3% 8.5%
Beta blockers 60.0% 22.8% 15.7%
ACE inhibitor
or ARB
45.4% 40.9% 38.5%
Statins 61.7% 32.5% 40.4%
Bongard V et al. Euro J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:394-402
Câu hỏi
• Bệnh nhân có cần được tái tưới máu hay
không?
• Bệnh nhân này có nên được dự phòng thứ
phát các bệnh tim mạch hay không?
• Các yếu tố nguy cơ đã được kiểm soát tốt
chưa?
• Khuyên BN thay đổi lối sống như thế nào?
• Các thuốc nên dùng?
Các thăm dò không xâm nhập về
mạch máu
• Đo ABI
• Siêu âm Doppler mạch.
• Đo huyết áp từng đoạn chi dưới
• MSCT
Lower extremity systolic pressure
Brachial artery systolic pressure ABI =
• The ankle-brachial index is 95% sensitive and 99% specific for PAD
• Establishes the PAD diagnosis
• Identifies a population at high risk of CV ischemic events
• “Population at risk” can be clinically & epidemiologically defined:
The Ankle-Brachial Index
Exertional leg symptoms, non-
healing wounds, age > 70, age > 50
years with a history of smoking or
diabetes.
• Toe-brachial index (TBI) useful in
individuals with non-compressible pedal
pulses
Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34;
Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14
Exercise ABI
• Confirms the PAD
diagnosis
• Assesses the functional
severity of claudication
• May “unmask” PAD
when resting the ABI is
normal
Đánh giá nguy cơ tim mạch
1. Framingham Risk Score
2. ATP IV
3. PROCAM
4. QRISK
5. Reynolds
6. EURO-SCORE
7. Pooled Cohort
Điều trị làm giảm đau cách hồi?
1. Phẫu thuật bắc cầu ĐM
2. Can thiệp ĐM qua da
3. Điều trị nội khoa + PHCN
AHA/ACC Secondary Prevention
Guidelines: 2011 Update
• Smoking
– Complete cessation
– Avoidance of environmental tobacco smoke
• Blood pressure
– BP < 140/90
– Initial agents beta blocker and ACE-I
– Add HCTZ or other agent as needed
• Lipids
– LDL < 100 mg/dL (< 70 mg/dL reasonable)
– Non-HDL < 130 mg/dL (< 100 mg/dL reasonable)
if TG > 200 mg/dL
• Physical activity
– Minimum 30 minutes 7 days per week
– Cardiac rehabilitation for high risk patients
– Recent acute coronary syndrome, congestive heart
failure, or revascularization
– Medically supervised program for high risk
patients (cardiac rehabilitation)
• Anti-platelet/anti-coagulation
– ASA 81-162 mg/day
– Clopidogrel
– P2Y12 receptor antagonist
– Warfarin for A-fib and LV thrombus
• Renin-angiotensin-aldosterone system blockers
– ACE-inhibitor if EF 40% or hypertension,
diabetes, or chronic kidney disease
– Consider for all patients; optional for low risk
patients with normal LVEF and good risk factor
control
– ARB if ACE-intolerant
– Aldosterone blockade in post–myocardial
infarction patients without significant renal
dysfunction or hyperkalemia already receiving
therapeutic doses of an ACE inhibitor and ß-
blocker with a left ventricular ejection fraction
40% and either diabetes or heart failure
• Beta blockers
– Post-MI or acute coronary syndrome or LV
dysfunction
– Consider for all patients
• Influenza vaccination
– For all patients with cardiovascular disease
• Patients covered by these guidelines include
those with established coronary and other
atherosclerotic vascular disease, including
peripheral arterial disease, atherosclerotic
aortic disease, and carotid artery disease.
Medications
1. Statin
2. Ezetimibe
3. Beta blocker
4. Calcium channel
blocker
5. Aspirin
6. Diuretic
7. Clopidogrel
8. Ticagrelor
9. Metformin
10. TZD
11. Cilostazol
12. Pentoxiphylline
13. Varenicline
14. Bupoprion
15. Nicotine replacement
ATP IV - Hướng dẫn ghi rõ liều dùng của các statin
Statin
Cường độ cao
↓ LDL-C ≥50%
Cường độ trung bình
↓ LDL-C : 30–50%
Cường độ thấp
↓ LDL-C <30%*
Atorvastatin (40)–80 mg 10–20 mg –
Rosuvastatin 20–40 mg 5–10 mg –
Simvastatin – 20–40 mg 10 mg
Pravastatin – 40–80 mg 10–20 mg
Lovastatin – 40 mg 20 mg
Fluvastatin XL – 80 mg –
Fluvastatin – 40 mg 2 lần/ngày 20–40 mg
Pitvastatin – 2–4 mg 1 mg
In đậm: Statin và liều dùng đã qua đánh giá của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên (RCTs)
Italics: Statin và liều dùng đã được phê duyệt của FDA Hoa Kỳ nhưng chưa được đánh giá bởi thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên
*Nên được dùng cho các bệnh nhân không dung nạp được liệu pháp cường độ trung bình-cao
Với bệnh nhân gốc châu Á có thể điều chỉnh cường độ statin
33 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
Reproduced with kind permission from American College of Cardiology Jan 2014
Thêm thuốc
• UCMC (lisinopril 5mg/ngày)
• Aspirin 81 mg/ngày
• Atorvastatin 10 mg/ngày
• Cilostazol 100mg x 2 viên/ngày
Tiến triển
Trước điều trị Sau 3 tháng
Date 2-2016 5-2016
Số điếu thuốc/ngày 30 10
LDL cholesterol 169 mg/dL 94 mg/dL
Huyết áp 155/95
mmHg
120/70 mmHg
Đường máu 115 mg/dL 102 mg/dL
Cân nặng 87 kg 83 kg
Quãng đường đi bộ 50m 400 km
Cần hạ LDL-C hơn nữa
Khuyên BN bỏ hẳn thuốc lá
Strategies for Using Cardiac Rehab
for Patients with PAD in US
• Look for co-existing CAD
– Angina qualifies patient for cardiac rehab
• Inquire about Phase IV cardiac rehab program
– Self-pay, generally inexpensive
• Lobby CMS for policy change
• Conduct large RCT for benefits of cardiac
rehab in PAD patients
Role of Cardiac Rehabilitation in
Secondary Prevention
Outcomes in Cardiac Rehabilitation
AHCPR Guidelines
1. Smoking cessation
2. Lipid management
3. Weight control
4. Blood pressure control
5. Improved exercise tolerance
6. Symptom control
7. Return to work
8. Psychological well-being/stress management
Meta-Analysis: Exercise for 2°
CHD Prevention
• 8440 CHD patients in exercise-based rehab
programs
• 27% reduction in all-cause mortality
• 31% reduction in CHD mortality
• No evidence of reduction in non-fatal CHD
Jolliffe et al, The Cochrane Library 2003:Issue 4
Trường hợp bn này
• Bn có triệu chứng đau cách hồi.
• ABI < 0.9
• Siêu âm Doppler mạch chi dưới và đo HA từng đoạn chi
để định vị chỗ hẹp.
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: ngừng thuốc lá, kiểm soát
HA, lipid máu
- Cilostazol 100mg x 2v/ngày.
- Có thể tăng liều statin nếu bilan lipid chưa đạt mục tiêu
(theo ATP IV).
• Tập PHCN do bác sĩ hướng dẫn.
• Nếu không cải thiện triệu chứng thì phải chụp động mạch
(MSCT, DSA) và xét can thiệp hoặc phẫu thuật mạch
máu.
Kết luận
• Ở các bn bệnh ĐM ngoại vi: kiểm soát tốt các
yếu tố nguy cơ, tuân thủ thuốc theo guidelines
và tập theo chương trình phục hồi chức năng
giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng.
• PHCN đóng vai trò quan trọng ở các bn bệnh
ĐM ngoại vi.
XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- danh_gia_va_kiem_soat_nguy_co_tim_mach_o_nguoi_co_benh_dong_mach_ngoai_vi_1877_2084873.pdf