Đề tài Chăm sóc khách hàng sau phẫu thuật thẩm mỹ nâng ngực

uyến vú [8]. 1.2. Thần kinh chi phối cảm giác cho vú: Phần trên tuyến vú do thần kinh trên đòn chi phối. Dây này được tạo thành do sự kết hợp của nhánh thứ 3 và thứ 4 của đám rối cổ [1], [3]. Phần giữa vú bao gồm cả phức hợp quầng núm vú do các nhánh bờ trước của các dây thần kinh liên sườn trước giữa 3, 4, 5 chi phối. Phần ngoài của vú do các nhánh bờ ngoài của dây thần kinh liên sườn từ 3 đến 6 chi phối, đặc biệt chi phối cho núm vú do nhánh bờ ngoài của dây thần kinh liên sườn thứ 4 [1], [3]. 12 Hình 1.3: Thần kinh chi phối cảm giác cho vú [5]. 1.3. Đặc điểm hệ thống cấp máu cho vú:  Tuyến vú: Mặc dù có sự khác nhau giữa các cơ thể, giữa các bên khác nhau trong từng cơ thể về phân bố các nguồn mạch cấp máu cho vú, tuy nhiên người ta thấy các nguồn cấp máu cho vú tạo nên 3 hệ mạng mạch [5]: - Mạng mạch da - tuyến: Cấu tạo bởi mạng mạch dưới da rất giàu nhánh nối, đặc biệt dày đặc xung quanh phức hợp quầng - núm vú và mạng mạch trước tuyến nằm trên bề mặt tuyến qua trung gian là các mạch nối chạy qua lớp cấu trúc xơ tuyến. - Mạng mạch trong tuyến: Thông nối với mạng mạch da - tuyến. - Mạng mạch sau tuyến: Nằm ở mặt sau của vú. Các mạng mạch tròn được tạo nên bởi 6 nguồn động mạch cấp máu cho vú: - Các nguồn cấp máu chính: + Động mạch vú trong (the internal mammary artery) + Động mạch ngực ngoài và động mạch ngực ngoài phụ (lateral thoracic artery and accessory lateral thoracic artery) + Nhánh trước và sau của các động mạch liên sườn (liên sườn 3 - 6) (the anterior and posterior branches of the intercostal arteries) - Các nguồn cấp máu phụ: . Động mạch ngực trên (the highest thoracic artery) . Động mạch cùng vai ngực (the thoracoacromial artery) . Động mạch ngực nông (the superficial thoracic artery) Thang Long University Library 13 Hình 1.4: Các nguồn cấp máu chủ yếu của vú [5].  Phức hợp quầng núm vú: Phức hợp quầng núm vú được cấp máu từ hai mạng mạch . . Từ mạng mạch dưới da nằm rất nông, dày đặc xung quanh phức hợp quầng núm vú: . Từ mạng mạch sâu, đi theo các ống tuyến sữa đến cấp máu cho phức hợp quầng núm vú [5]. Các nguồn cấp máu cho tuyến vú, cho các nhánh thông nối với nhau tạo nên sự cấp máu dồi dào cho phức hợp quầng núm vú. Hình 1.5: Cấp máu cho quầng, núm vú [5]. 14 1.4. Hồi lưu tĩnh mạch của vú: Tĩnh mạch dẫn lưu máu cho tuyến vú không có van và có 3 hệ thống hồi lưu tĩnh mạch: - Hệ thống tĩnh mạch nông: Phong phú, nằm ngay dưới da, đặc biệt là phần trên của vú [1], [5]. Hình 1.6: Hệ thống tĩnh mạch nông [5]. - Hệ thống tĩnh mạch sâu: Các tĩnh mạch đi tuỳ hành với các động mạch, mỗi động mạch thường có 2 tĩnh mạch đi kèm. - Hệ thống tĩnh mạch nối tiếp: Nằm gần như vuông góc giữa hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu, đi qua tuyến chếch từ trong ra ngoài [1], [5]. 1.5. Hệ thống bạch huyết: Gồm 2 hệ bạch huyết [1], [5]: - Hệ bạch huyết da: ở nông, dày đặc quanh quầng vú tạo thành mạng bạch huyết quanh quầng vú (Sappey). - Hệ bạch huyết tuyến: ở sâu. Hai hệ này dẫn bạch huyết về hai nhóm hạch chủ yếu là nhóm hạch nách và nhóm hạch ngực trong, sau đó đổ về các hạch trên đòn. Đôi khi có đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ vú về các hạch trên đòn. 2. Đặc điểm sinh lý tuyến vú: Vú là cơ quan bài tiết đặc biệt của phụ nữ, tuyến vú phát triển từ tuổi dậy thì và có nhiệm vụ bài tiết sữa trong quá trình sinh đẻ [2]. Thang Long University Library 15 2.1. Hình thái và chu kỳ kinh nguyệt: Những thay đổi mô học của vú bình thường có liên quan đến những biến đổi về nội tiết trong chu kỳ kinh nguyệt. Những thay đổi này xảy ra ở cả mô đệm và phần biểu mô. Những thay đổi có tính chu kỳ về nồng độ hormon sinh dục trong chu kỳ kinh nguyệt có ảnh hưởng rất lớn đến hình thái vú. Dưới ảnh hưởng của FSH và LH trong pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen tăng lên do được tiết nhiều từ nang Graff sẽ kích thích biểu mô vú tăng sinh. Trong pha tăng sinh này, biểu mô dài ra, tăng số lượng các phân bào, tăng tổng hợp RNA, tăng tỉ trọng nhân, nở to các hạt nhân và những thay đổi các thành phần khác trong tế bào. Đặc biệt, các thể Golgi, ti lạp thể tăng cả về kích thước và số lượng. Trong pha nang, ở thời điểm giữa chu kỳ, khi mà estrogen được tổng hợp và tiết ra nhiều nhất thì sẽ xảy ra rụng trứng. Một đỉnh thứ 2 xảy ra ở giữa pha hoàng thể, khi tổng hợp progesteron ở hoàng thể đạt cực đại Tương tự, progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mô nang sẽ biệt hoá thành các tế bào tiết. Những thay đổi biểu mô vú do các hormon là nhờ các thụ thể steroid trong tế bào hoặc các thụ thể peptid gắn với màng tế bào. Người ta đã tìm thấy các thụ thể của estrogen và progesteron trong dung dịch bào tương của biểu mô tuyến vú bình thường. Thông qua sự gắn các hormon này vào các thụ thể đặc hiệu, sẽ có sự thay đổi phân tử, dẫn đến những thay đổi về hình thái cũng như về sinh lý. Tương tự, các thụ thể màng cũng có thể điều chỉnh tác dụng của prolactin. Nồng độ estrogen nội sinh tăng có thể có tác dụng giống histamin trên vi tuần hoàn vú, hậu quả là làm tăng tối đa dòng máu từ 3-4 ngày trước khi có kinh, với sự tăng trung bình thể tích vú 15-30 cm3. Cảm giác đầy tức vú trước khi có kinh là do tăng phù khoảng giữa các thuỳ và tăng sinh các ống- nang dưới tác dụng của estrogen và progesteron. Khi có kinh, có sự giảm đột ngột nồng độ hormon sinh dục lưu hành và hoạt động của biểu mô cũng giảm xuống Sau khi hết kinh, phù nhu mô giảm xuống, sự xẹp biểu mô ngừng lại và bắt đầu 1 chu kỳ mới với sự tăng nồng độ estrogen. Thể tích vú nhỏ nhất vào ngày thứ 5-7 sau khi hết kinh. 16 Phần lớn các nghiên cứu thấy sự phát triển các tế bào biểu mô tăng lên trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt (pha hoàng thể) [2]. 2.2. Những thay đổi của vú trong khi có thai: Trong thời kỳ mang thai, có sự tăng trưởng đáng kể các ống dẫn, các thuỳ và các nang, do những ảnh hưởng của các steroid sinh dục của hoàng thể và nhau thai, của lactogen nhau thai, prolactin và của chorionic gonadotropin. Trong thời kỳ có thai, prolactin cũng được giải phóng rất nhiều và có lẽ có tác dụng kích thích biểu mô tuyến phát triển. Nồng độ prolactin tăng lên từ từ trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9, nồng độ prolactin trong máu cao hơn bình thường từ 3 - 6 lần, biểu mô tuyến bắt đầu tổng hợp protein Trong vòng 3 - 4 tuần đầu thai nghén, các ống dẫn phát triển lên đáng kể và tạo thành các nhánh, các thuỳ dưới tác dụng của estrogen. Đến tuần thứ 5-8, vú to lên rõ rệt, với sự giãn các tĩnh mạch nông, có cảm giác nặng tức và vùng quầng núm vú trở nên đen hơn. Ở 3 tháng giữa, dưới tác dụng của progesteron, sự hình thành các thùy đã vượt trội hơn sự phát triển của các ống dẫn ; các nang chứa sữa non không có mỡ được hình thành dưới tác dụng của prolactin. Từ nửa sau thời kỳ thai nghén trở đi, vú tăng kích thước do không chỉ tăng sinh biểu mô tuyến vú mà còn do giãn các nang chứa sữa non, cũng như phì đại các tế bào cơ biểu mô, mô liên kết và tổ chức mỡ. Nếu quá trình này bị ngừng lại do đẻ sớm, có thể có chảy sữa từ tuần thứ 16 trở đi [2]. - Tiết sữa: Prolactin, với sự có mặt của hormon tăng trưởng (GH), insulin và cortisol sẽ chuyển các tế bào biểu mô tuyến vú từ trạng thái không tiết sang trạng thái tiết. Trong vòng 4-5 ngày sau đẻ, vú nở to do có sự tích luỹ các chất tiết trong nang và ống dẫn. Sữa non được tiết ra đầu tiên là dạng dịch huyết thanh mịn, dính và có màu vàng. Sữa non chứa lactoglobulin là một globulin miễn dịch. Các acid béo như acid decadienoic, phospholipid, các vitamin tan trong mỡ và lactalbumin trong sữa non có giá trị rất cao về dinh dưỡng. sau tiết sữa non, dần dẫn sẽ chuyển sang tiết sữa chuyển tiếp và sữa thực thụ [2]. Thang Long University Library 17 3. Phẫu thuật tạo hình độn ngực: PTTMNN là phẫu thuật dùng vật liệu độn là túi độn nhân tạo (còn gọi là túi ngực) đặt vào phần sau tuyến vú (trước cơ ngực lớn hay sau cơ ngực lớn) để nâng cao và làm cho phần hình thể vú to hơn [12]. - Năm 1895, Vincent Czerny thực hiện phẫu thuật tạo hình nâng ngực đầu tiên bằng phương pháp bơm mỡ tự thân [4], [12]. - Năm 1950, Longacre sử dụng những vạt tự thân và dùng nhiều chất liệu có thể bơm được như dầu hỏa, sáp ong, dầu thực vật và nhựa epoxy trong nâng ngực. Uchida sử dụng vật liệu cấy ghép lỏng như Polyurethane, Teflon và Polyvinyl alcohol formandehyde. Tuy nhiên vẫn chưa có phương pháp nào chứng minh kết quả một cách thỏa đáng [4], [12]. - Năm 1962, Cronin và Gerow giới thiệu túi silicone gel cấy ghép trong tạo hình độn ngực đã tạo ra một kỷ nguyên mới [4], [9]. 3.1. Lịch sử ra đời và phát triển của túi độn ngực: 3.1.1. Túi ngực silicone: Là loại túi độn ngực chứa chất gel tạo hình dáng và tổ chức vú rất tự nhiên, có bề mặt nhám hoặc nhẵn với nhiều kích thước khác nhau. Chất liệu silicone rất dẻo, dai, bền chắc, mềm mại và không phải là vật liệu dạng lỏng nên nguy cơ vỡ hoặc rò rỉ silicone được giảm thiểu đáng kể. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chất gel silicone không phải là tác nhân gây ung thư, gây các bệnh tự miễn hay các rối loạn ở người mang túi. Các thế hệ túi gel silicone [4], [10], [15]: - Thế hệ 1 (1962 – 1970): Vỏ dày, gel đặc, có miếng Dacron, hình giọt nước. Tuy nhiên tỷ lệ co bao khá cao. - Thế hệ 2 (1970 – 1982): Vỏ mỏng, trơn, gel loãng, không có miếng Dacron, hình tròn. Vấn đề co bao được cải thiện nhưng tăng hiện tượng rò rỉ silicone gel và tỷ lệ vỡ bao tăng. - Thế hệ 3 (1982 đến nay): Vỏ dày có tính đàn hồi cao hơn, kèm theo lớp vỏ áo chắn mỏng nên ít rò rỉ, gel đặc hơn, không có miếng Dacron, hình tròn. Nhờ vậy hiện tượng co bao được cải thiện. - Thế hệ 4 (1986 đến nay): Công nghệ của thế hệ thứ 3, bề mặt nhám, hình tròn hoặc hình giải phẫu. 18 - Thế hệ thứ 5 (1993 đến nay): Silicone gel độ dính cao, vỏ có bề mặt nhám, hình dạng theo giải phẫu hoặc hình tròn. Hình 1.7: Túi nhám - túi trơn [10]. 3.1.2. Túi nước biển ( Serum physiologique hay Saline ) : Là túi mỏng có chứa dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 9‰). Lịch sử hình thành túi nước biển : - Năm 1965, Arion chế tạo túi huyết thanh đầu tiên ở Pháp. Tuy nhiên vấn đề đặt ra không phải là sự an toàn của dịch bơm vào túi hay tỷ lệ co bao mà vỏ túi có thể làm nhỏ lại để với đường rạch nhỏ vẫn đưa được túi vào khoang nhận và cấu tạo của vỏ túi phải dày hơn túi gel để tránh xẹp túi [4], [15]. - Năm 1968, túi saline tại Mỹ có vỏ dày hơn và được lưu hóa ở nhiệt độ phòng đã giảm đáng kể tỷ lệ xẹp túi. Nhưng nguyên nhân xẹp túi do hỏng van vẫn chưa khắc phục được [4], [15]. - Những túi của Heyer – Schulte có van giữ nước được thay thế bằng van có vách ngăn. Hiện nay các nhà sản xuất Mỹ đã tạo ra túi saline có van màng ngăn và vỏ được lưu hóa [4], [15]. Đặc điểm của túi saline tạo nên độ nhô cao khác biệt, nếu bơm căng quá sẽ sờ thấy túi vì vậy phải đặt dưới tổ chức dày như dưới cơ. Ở cùng thể tích, túi saline thường nặng hơn túi silicone gel có thể dẫn đến làm mỏng tổ chức và di chuyển dần xuống dưới. Dạng túi này có thể kiểm soát thể tích nước muối bơm vào túi. Trong trường hợp vỡ túi ngực thì nước muối sẽ thẩm thấu vào cơ thể mà Thang Long University Library 19 không gây biến chứng gì. Tuy nhiên loại túi này căng hơn, dễ tạo nếp gấp hay cảm giác ngực không thật. Hình 1.8: Túi nước biển - Túi silicone gel[10]. Các chất liệu độn vú phải có đầy đủ các tính chất sau với tổ chức xung quanh mới được sử dụng trong phẫu thuật độn vú [3]: - Không bị biến đổi về mặt lý học bởi tổ chức bao bọc xung quanh chất liệu - Không gây phản ứng viêm, phản ứng dị ứng hay thải loại. - Không có phản ứng hóa học. - Không gây u ng thư. - Có độ bền cao mà vẫn tạo được hình dáng mong muốn. - Phải đảm bảo vô trùng [3]. 3.2. Hình dạng túi ngực: Hình dạng cơ bản nhất của túi ngực là hình tròn và hình giọt nước [3], [4]. 3.2.1. Túi ngực hình tròn: Giúp bầu vú căng tròn phía trên, đầy đặn và tự nhiên. Vì vậy túi dạng này thường được chỉ định với người có ngực nhỏ, bị chảy xệ, hay hai bên không cân xứng. Có thể áp dụng với người chưa có con hay đã sinh con. 20 Hình 1.9: Túi độn ngực hình tròn – hình giọt nước.[9]. 3.2.2. Túi ngực hình giọt nước: Khuôn ngực tự nhiên hơn túi hình tròn nhưng lại yêu cầu độ chính xác cao khi đặt túi. Dạng túi này giúp bầu ngực căng tròn phía dưới. Vì vậy thường chỉ định cho một số trường hợp đặc biệt : Ngực nhỏ không bị chảy xệ, ít khả năng tạo bầu ngực và độ tuổi thích hợp để nâng túi dạng này thường là 18 tới 25 tuổi. Và lí do nữa là người ta thấy khả năng xoay của túi khá cao [4], [9]. Túi độn ngực bản chất được cấu tạo bởi 2 phần: Bên ngoài là lớp Silicone đặc. Bên trong chứa silicone dạng keo đặc hay nước muối sinh lý. Túi silicone và túi nước biển đều có 1 lớp màng silicone bên ngoài bề mặt nhám hoặc nhẵn. Túi ngực nhám có vỏ dầy hơn, túi nhẵn thì có vỏ mỏng hơn. Theo các chuyên gia của Hội phẫu thuật thẩm mỹ Hoa Kỳ cho rằng túi nhám có khả năng chống bao xơ, khả năng đàn hồi cao và bám chặt tốt [4], [11]. 3.3. Các phương pháp phẫu thuật đặt túi ngực: 3.3.1. Đường mổ: Có bốn đường rạch da thông dụng để đặt túi ngực: Đường nách, quầng vú, nếp vú và đường qua rốn. Mỗi vị trí đều có ưu nhược điểm, tùy kinh nghiệm của phẫu thuật viên, độ dày của tổ chức vú, yêu cầu của khách hàng mà lựa chọn đường mổ [3], [4], [12], [14]. ٭ Đường rạch da qua nách (Transaxillary incision): Bao gồm các đường rạch da chạy song song với các nếp lằn của hõm nách. Đây là đường vào lý tưởng cho việc đặt túi ngực ở sau cơ ngực to. Bóc tách tiếp theo bình diện vô Thang Long University Library 21 mạch giữa cơ ngực to và cơ ngực bé không gây chảy máu là ưu điểm chính của đường vào qua nách. - Ưu điểm: Không mất cảm giác ở vùng đầu vú, không để lại sẹo trên vùng ngực. - Nhược điểm: Dễ gây mất cân xứng, dáng ngực không đẹp do đặt túi ngực quá cao không tạo được bầu vú. KH thường đau nhiều hơn, kéo dài một vài ngày sau phẫu thuật khi cử động cánh tay. Phải băng ép cố định kỹ vùng ngực lâu hơn các phương pháp khác (trung bình khoảng 2 - 4 tuần). ٭Đường rạch da qua quầng vú (Periareolar incision): Là đường rạch giữa quầng vú và da. Vết mổ nằm ngay giữa đường tiếp giáp giữa màu da sẫm màu và sáng màu. Vết mổ dài hay ngắn tùy thuộc vào kích thước túi ngực và phương pháp mổ, trung bình vết mổ dài khoảng 2.5cm - 3cm, qua đó bóc tách rộng xuống dưới tạo một khoang nhận. - Ưu điểm: Đường mổ không để lại sẹo thẫm màu so với da, thích hợp cho việc đặt túi trước cơ ngực to và sau tuyến vú. - Nhược điểm: Dễ gây biến dạng quầng vú cũng như mất cảm giác của vùng quầng vú do tổn thương các nhánh trước trong thần kinh liên sườn 4. Nên áp dụng cho người có ngực nhỏ nhưng có sẵn bầu vú hoặc tuyến vú cứng chắc và quầng vú lớn. . Hình 1.10: Các vị trí đặt túi ngực [12]. 22 ٭Đường nếp dưới bầu vú (Inframamary incision): Là đường rạch tại nếp lằn vú ( nơi tiếp giáp giữa bầu vú và lồng ngực), mục đích của đường này là giấu sẹo vào nếp dưới bầu vú, thông thường đường này cách quầng vú 6 – 8 cm, chiều dài của đường rạch da khoảng 4 - 8 cm. Thích hợp cho việc đặt túi ngực ở cả hai vị trí trước và sau cơ ngực lớn [3], [4], [12]. - Ưu điểm: Có thể kiểm soát trực tiếp khoang đặt túi, thời gian phẫu thuật và phục hồi sau mổ nhanh, dễ tạo bầu vú đẹp. Phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện. - Nhược điểm: Hay để lại sẹo quá phát, gây giảm hoặc mất cảm giác của đầu vú. ٭Đường rạch da qua rốn: Là đường vào khó phải kết hợp với kỹ thuật nội soi. Đường vào này chỉ thích hợp với vị trí đặt túi trước cơ ngực lớn [3], [4], [14]. - Ưu Điểm: Chỉ dùng 1 vết rạch cho 2 bên ngực trong khi các phương pháp khác thì cần phải rạch độc lập cho 2 bên ngực. Phục hồi nhanh sau PT và vết cắt được giấu trong lỗ rốn nên không bị lộ. - Nhược điểm: Đường rạch này ít sử dụng vì việc kiểm soát chảy máu cũng như việc can thiệp vào cấu trúc khoang đặt túi để tạo hình dáng ngực đẹp khó khăn. Ngoài ra phương pháp này chỉ áp dụng cho 1 số ít thể loại ngực dễ làm và chỉ có thể đặt được túi nước biển, không đặt được túi gel. Các đường rạch nói trên đều có ưu và nhược điểm của nó, không có đường mổ nào là tối ưu nhất với tất cả các loại ngực nên việc lựa chọn đường PT cũng rất quan trọng trước khi làm PT. 3.3.2. Kỹ thuật đặt túi ngực: Bao gồm hai kỹ thuật phổ biến: - Kỹ thuật đặt túi ngực ở sau tuyến vú và trước cơ ngực lớn: Theo các đường vào qua quầng vú hay nếp dưới vú, việc bộc lộ khoang đặt túi tương đối dễ dàng bằng một loại dụng cụ bóc tách đặc biệt. Không nên bóc tách quá rộng sang vùng nách và lên phía trên vì khả năng gây tổn thương các nhánh mạch xiên của động mạch vú trong [3], [4], [12]. + Nhược điểm chính của kỹ thuật là làm tổn thương các nhánh xiên từ mặt trước cơ ngực to lên nuôi tuyến vú và phần da che phủ vú. Vì vậy không được áp dụng kỹ thuật này cho những KH có ý định mang thai sau này. Trong những Thang Long University Library 23 trường hợp vú bé hay thiểu sản tuyến vú, KH quá gầy hay sự phát triển của bao xơ quanh túi khá mạnh, hình dáng chu vi của túi độn dễ bị phát hiện bằng mắt thường hay khi thăm khám bằng tay. - Kỹ thuật đặt túi ngực sau cơ ngực lớn: Qua đường vào ở nách hay nếp dưới vú, bóc tách dễ dàng vào khoang vô mạch giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nơi bám tận của cơ ngực lớn phải bóc tách bằng dụng cụ bóc tách đặc biệt, đây là nơi dễ gây chảy máu nhất. Không nên bóc tách quá cao lên trên và ra ngoài vì túi ngực có thể bị kéo lên trên bởi cơ ngực lớn [3], [4], [12]. + Ưu điểm: Bảo tồn được các mạch xiên nuôi tuyến vú, tỷ lệ tạo bao xơ quanh túi thấp, kết hợp với khối cơ ngực lớn làm khối lượng vú tăng cao trong những trường hợp thiểu sản tuyến vú. Túi độn đặt xa tuyến vú không ảnh hưởng tới tuyến vú cũng như không gây biến dạng quầng vú về sau. Hình 1.11: Ngực trước khi phẫu thuật - Sau khi đặt túi ngực dưới tuyến - Sau khi đặt túi ngực dưới cơ ngực lớn [14]. 3.4. Chỉ định và chống chỉ định của PTTMNN: 3.4.1. Chỉ định: - Vú bé bẩm sinh hoặc không có vú. - Tuyến vú bị teo nhỏ sau chửa đẻ, hoặc mất cân đối giữa hai bên vú. - Vú nhỏ so với yêu cầu của KH. 24 - Vú sa trễ đội 1. - Sau mổ cắt bỏ tuyến vú một phần hay toàn bộ do ung thư [3]. 3.4.2. Chống chỉ định: Một số trường hợp không nên thực hiện PTTMNN: - Ngực người chưa sinh đẻ lần nào. - Ngực bị sưng đau, hay cơ thể có tình trạng nhiễm trùng. - Ngực có khối u hoặc ở những người mà gia đình có tiền sử người thân đã mắc ung thư vú [3]. 4. Các biến chứng có thể gặp phải: Cũng như tất cả các PT, PTTMNN có thể gặp một số biến chứng liên quan đến gây mê và các biến chứng liên quan đến PT hoặc túi độn như: - Tạo bao xơ quanh túi độn ngực: Đây là điều không thể tránh khỏi khi đặt một vật lạ vào cơ thể, tuy nhiên mức độ hình thành bao xơ thay đổi ở từng cá thể, kỹ thuật đặt túi ngực, chất liệu của túi, mức độ chảy máu sau PT, chăm sóc sau PTSự hình thành bao xơ có thể gây khó chịu cho KH, làm biến dạng hình thể bình thường và mất tính mềm mại tự nhiên của vú. Bốn mức độ trên lâm sàng: + Độ 1: Nhìn và sờ không phát hiện được túi độn. + Độ 2: Chỉ phát hiện được ranh giới túi khi sờ nắn. + Độ 3: Có biến dạng nhẹ vú và khi sờ nắn phát hiện mảng cứng xung quanh túi. + Độ 4: Biến dạng rõ vú và dễ dàng phát hiện mảng cứng chắc, đau ở vùng đặt túi. Biện pháp khắc phục chính cho những trường hợp bao xơ gây khó chịu KH là tiến hành bóc bỏ bao xơ và thay đổi loại túi độn khác. Nếu tái phát cần tháo bỏ túi độn ngực vĩnh viễn [3], [4]. - Chảy máu: Thường gặp trong những trường hợp bóc tách quá rộng lên trên và ra sau vú. - Nhiễm trùng (rất hiếm gặp): Do không sử dụng kháng sinh dự phòng. - Sẹo xấu. Thang Long University Library 25 - Thay đổi cảm giác của vùng quầng và những rối loạn cảm giác vùng nách hay cánh tay (đau, mất cảm giác, dị cảm). - Mất cân xứng hai bên vú. - Vỡ túi hay hỏng van: Triệu chứng giảm thể tích vú từ từ hay đột ngột có liên quan tới chất lượng van, chất lượng túi độn và kỹ thuật bơm dịch của kỹ thuật viên [3], [4], [11], [13]. Hình 1.12: Các biến chứng có thể gặp phải khi PTTMNN [11]. 26 CHƢƠNG 2 CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT Chăm sóc và phục hồi sau PTTMNN cũng là một yếu tố tác động không nhỏ đến kết quả nâng ngực. PTTMNN được thực hiện dưới gây mê toàn thân, nên để đảm bảo an toàn sau PT cần theo dõi, chăm sóc tốt sau PT. 1. Chăm sóc khách hàng sau PTTMNN tại phòng hồi sức hậu phẫu [ 7 ]: Ngay khi PT xong, KH được theo dõi chặt chẽ, nếu không có dấu hiệu chảy máu, mạch, huyết áp (HA) không dao động thì chuyển KH từ phòng PT sang phòng hậu phẫu. Mục tiêu chăm sóc của phòng hậu phẫu là chăm sóc KH cho đến khi hết thuốc mê, dấu hiệu sinh tồn (DHST) ổn định, KH không còn chảy máu, thường phòng hậu phẫu chỉ lưu KH trong 24 giờ sau PT. Nếu sau thời gian này, tình trạng trở nặng thì KH sẽ được chuyển sang phòng hồi sức tích cực. Điều dưỡng (ĐD) phòng PT và kỹ thuật viên gây mê có trách nhiệm di chuyển KH từ phòng PT đến phòng hồi sức hậu phẫu. Thường kỹ thuật viên gây mê đi phía đầu KH để dễ dàng cung cấp oxy, theo dõi hô hấp ĐD đi sau nhưng phải luôn quan sát và duy trì an toàn cho KH. Khi di chuyển KH, ĐD cần chú ý các vấn đề như thời gian di chuyển ngắn nhất, cần theo dõi sát hô hấp như ngưng thở, thiếu oxy. - Về tuần hoàn: Cần chú ý chảy máu từ vết PT, từ dẫn lưu vì KH vừa mới khâu cầm máu hay vừa mới được cắt đốt, do khi di chuyển KH từ bàn mổ qua cáng nên vận mạch KH cũng dao động, do đó có nguy cơ tụt HA tư thế,... - Vết mổ vừa mới khâu còn căng, vết khâu bên trong cũng còn mới nên trong khi di chuyển cũng có khả năng bị bung chỉ, vì thế khi di chuyển KH cần nhẹ nhàng và cẩn thận. - Nhiệt độ: KH sau một quá trình bất động trên bàn PT, thấm ướt do cồn sát trùng trong lúc PT, dịch thoát ra trong quá trình PT, do thuốc mê, do nhiệt độ phòng PT, do truyền dịch nên dễ bị lạnh. Do đó, khi di chuyển ra ngoài cần giữ ấm KH, tránh ẩm ướt và lạnh. Thang Long University Library 27 - An toàn: Trong giai đoạn KH hồi tỉnh, ĐD cần đảm bảo an toàn cho KH trong khi di chuyển. Cần cố định KH như kéo chấn song giường lên cao, cố định tay KH. Sau mổ, nếu KH có dẫn lưu, ĐD không để KH chạm mạnh vào. 2. Quy trình chăm sóc KH làm PTTMNN tại phòng hồi sức hậu phẫu [ 7 ]: Theo năm bước: 1. Nhận định điều dưỡng. 2. Chẩn đoán điều dưỡng. 3. Lập kế hoạch chăm sóc. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc. 5. Lượng giá. 2.1. Nhận định điều dưỡng: 2.1.1. Nhận định chung: ĐD cần nhận định tình trạng KH ngay sau PT để có hướng lập kế hoạch chăm sóc. ĐD cần biết: - Lý do vào viện của KH. - Tiền sử: Bản thân, gia đình KH. - Chẩn đoán y khoa: Chẩn đoán mới nhất, chẩn đoán lúc vào. - Tuổi KH vì tuổi càng lớn thì có nhiều bệnh mạn tính kèm theo cũng như khả năng hồi phục sau PT chậm hơn; - Phương pháp PT. - Tổng trạng, tình trạng thông khí và DHST của KH. KH sử dụng phương pháp gây mê tĩnh mạch hay khí mê, kháng sinh, thuốc hồi sức, dịch truyền và số lượng dịch truyền, có tai biến trong khi PT không? - Những thông tin diễn biến đặc biệt trong PT cũng cần được biết để dễ theo dõi. Nhận định có bao nhiêu ống thông, loại nào, các bất thường khác của KH. - Nhận định tâm lý KH tỉnh sau PT cũng rất quan trọng. 2.1.2. Nhận định các hệ thống cơ quan: - Hô hấp: + Lồng ngực: Có cân đối không? 28 + Nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, thở sâu, độ căng giãn lồng ngực, da niêm, thở có kèm cơ hô hấp phụ như co kéo cơ liên sườn, cánh mũi phập phồng,... KH tự thở hay thở oxy qua gọng kính, mặt nạ. + Dấu hiệu thiếu oxy: Khó thở, khò khè, đờm nhớt, tím tái, vật vã, tri giác lơ mơ, lồng ngực di động kém, nhịp thở nhanh, cánh mũi phập phồng, môi tím, da xanh, tư thế thở: ngồi dậy để thở, ngửa cổ để thở. Chỉ số oxy trên monitor SaO2 > 90%, PaO2 < 70 mmHg. + Có ho không? : Ho khan hay có đờm? Tính chất đờm? Ho vào lúc nào? + Nghe phổi: Rì rào phế nang rõ, giảm hay mất, có Rale? - Tuần hoàn – Máu: + Da, niêm mạc, dấu hiệu chảy máu, dấu hiệu thiếu máu, dấu hiệu mất nước, nước xuất nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, điện tim. + Mạch: Nhanh hay chậm, tần số (lần/phút). + Nhịp tim: Đều hay không đều, có rõ không ,tần số(lần/phút). Nhanh hay chậm? + Thời gian làm đầy mao mạch: Nhanh hay chậm, bình thường. - Thần kinh: + Tâm trạng KH: Lo lắng hay an tâm, hợp tác điều trị? + Ngủ: KH có thiếu ngủ, ngủ chập chờn, gián đoạn giấc ngủ, mất ngủ không? - Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Có bị viêm hay không? + Thận: Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận? + Tiết niệu: Số lượng, màu sắc nước tiểu, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi, HA, cân nặng, KH có thông tiểu không? Dấu hiệu thiếu nước, rối loạn điện giải, creatinine, BUN, Hct. + Sinh dục: Khả năng tình dục thay đổi hay không? Có rối loạn kinh nguyệt không? - Nội tiết: KH có bị Bazơđô, đái tháo đường không? Có gì bất thường không? - Cơ – Xương - Khớp: Bình thường hay tổn thương ; Khả năng đi lại: Bình thường, hỗ trợ hay không đi được? - Hệ da: Nhận định về những thương tổn cơ học hoặc bệnh lý của từng vùng: Có mụn nhọt, vết xây xước, vết mổ, ngứa ngáy, xuất huyết dưới da không? Thang Long University Library 29 - Các vấn đề khác: +Vệ sinh: Sạch sẽ hay bình thường? + Sự hiểu biết về PTTMNN. 2.2. Chuẩn đoán điều dưỡng: 1. Phù nề thanh quản liên quan đến nội khí quản. 2. Tăng thông khí liên quan đến ức chế thần kinh hô hấp. 3. Hạn chế thở liên quan đến đau, sức nặng của túi độn ngực, cuốn băng chun xung quanh ngực để ép cố định. 4. Hạ HA liên quan đến: Mất máu; Mất dịch qua dẫn lưu, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ; Thuốc ảnh hưởng đến tưới máu cho mô và các cơ quan (đặc biệt là tim, não, thận); Tư thế. 5. Cao HA liên quan đến đau sau PT, khó thở, nhiệt độ cao, 6. Rối loạn nhịp tim liên quan đến hạ kali máu, thiếu oxy, mạch nhanh, hạ nhiệt độ 7. Tăng thân nhiệt liên quan đến mất nước, tình trạng phản ứng cơ thể sau PT, nhiễm trùng. 8. Hạ thân nhiệt liên quan đến ẩm ướt, nhiệt độ môi trường, 9. Run liên quan đến nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền dịch quá lạnh, thời gian PT quá lâu, phản ứng thuốc. 10. KH lo sợ liên quan đến môi trường bệnh viện, đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở tư thế nằm ngửa quá lâu. 11. Nguy cơ tắc đường thở liên quan đến ứ đọng đờm dãi. 12. Nguy cơ liệt hô hấp liên quan đến thuốc giãn cơ, thuốc mê. Kết quả mong đợi: 1. KH thở hiệu quả. 2. Dấu hiệu sinh tồn ổn định. 3. KH yên tâm, hợp tác điều trị. 4. Không để xảy ra nguy cơ tắc đường thở. 5. Không để xảy ra nguy cơ liệt cơ hô hấp. 30 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc:  Kế hoạch chăm sóc duy trì thông khí phổi: - Tư thế KH cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí. Nếu KH tỉnh, cho nằm tư thế Fowler. - Theo dõi sát hô hấp của KH, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở. Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho bác sĩ (BS). - Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor, khí máu động mạch. Dấu hiệu thiếu oxy trên KH, tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi. - Cung cấp đủ oxy, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho KH. - Làm sạch đường thở, hút đờm nhớt và chất nôn ói, nghe phổi trước và sau khi hút đờm. - Ngay khi KH tỉnh, cần hướng dẫn KH tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu.  Kế hoạch chăm sóc để dấu hiệu sinh tồn (DHST) ổn định: - Đo mạch, HA và ghi thành biểu đồ : 15 phút/ 1 lần. - Để phát hiện sớm dấu hiệu tụt HA do chảy máu, ĐD luôn thăm khám, phát hiện chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lưu, các dấu hiệu biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng như: mạch nhanh, HA giảm, da tái, niêm mạc nhợt. - Nhận định tình trạng da, niêm mạc: Màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da, dấu hiệu làm đầy mao mạch. - Nước xuất nhập trước và sau mổ cần được theo dõi sát, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ. - Theo dõi tình trạng rối loạn điện giải biểu hiện trên lâm sàng, trên xét nghiệm điện giải đồ. - Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường 5 – 12 cmH2O, theo dõi dấu mất nước như dấu véo da, khát, môi khô, niêm mạc khô; Đánh giá thường xuyên để giúp BS cân bằng chính xác tình trạng nước xuất nhập nhằm tránh nguy cơ suy thận cấp. - Nâng đỡ KH nhẹ nhàng tránh tụt HA tư thế. - Ghi vào phiếu chăm sóc tổng nước xuất nhập mỗi giờ/24 giờ. Thang Long University Library 31 - Theo dõi nhiệt độ thường xuyên. Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho KH, vì khi nhiệt độ cao cũng làm KH thiếu oxy. - Theo dõi vận động, cảm giác của chi < 2 giờ trong trường hợp KH gây tê tuỷ sống, tư thế nằm đầu bằng trên 8 –12 giờ sau PT. - Khi xoay trở, chăm sóc cần tránh chèn ép chi.  Kế hoạch chăm sóc giúp KH an tâm, thoải mái: - Giúp KH nằm tư thế thoải mái, phù hợp. - Làm công tác tư tưởng cho KH ngay khi KH tỉnh.  Kế hoạch chăm sóc cân bằng nƣớc và điện giải: - Theo dõi nước xuất nhập mỗi giờ, tổng nước xuất nhập trong 24 giờ, tính chất, màu sắc, số lượng nước tiểu. Chú ý, số lượng nước tiểu (bình thường 0,5–1ml/kg cân nặng/giờ), nếu số lượng nước tiểu giảm hơn 30ml/giờ điều dưỡng cần báo BS. - Theo dõi kết quả xét nghiệm chức năng thận BUN, creatinine, điện giải, tổng phân tích nước tiểu. - Theo dõi HA thường xuyên, cân nặng mỗi ngày. - Trong trường hợp có đặt sonde tiểu, cần chăm sóc sạch sẽ bộ phận sinh dục và hệ thống sonde tiểu.  Can thiệp y lệnh (YL) trong ngày: - Trong trường hợp KH khó thở hay thiếu oxy, ĐD thực hiện cung cấp oxy theo YL. - Thực hiện bù nước và điện giải theo YL. - Thực hiện thuốc theo YL: 1. Seduxen 10 mg x 01 ống (Một): Tiêm tĩnh mạch chậm trước khi ngủ 30 phút. 2. Ceftriaxone 1g x 02 lọ: Tiêm tĩnh mạch chậm: Cách 4 – 6 giờ. 3. Transamin 500 mg x 03 viên: Uống sau khi KH ăn được, sau đó cách 3h uống tiếp 01 viên. 4. Voltaren 100 mg x 04 viên: Đặt hậu môn 6 – 8 giờ/1 lần hoặc khi đau. 32 5. Dung dịch Ringer Lactat x 500ml : Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. 6. Dung dịch NaCl 0,9% x 500ml: Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. 7. Dung dịch Glucose 5% x 500 ml: Truyền tĩnh mạch chậm 30 giọt/phút.  Theo dõi: - Toàn trạng. - DHST : 30 phút/ 1 lần trong 2 giờ đầu. 1 giờ/1 lần trong 4 giờ tiếp theo , 2 giờ/1 lần trong những giờ tiếp theo. - Vết mổ: băng thấm máu, thấm dịch, chảy máu, đau: 30 phút/ 1 lần trong 2 giờ đầu. 1 giờ/1 lần trong 4 giờ đầu, 2 giờ/1 lần trong những giờ tiếp theo. - Tác dụng phụ của thuốc. - Các dấu hiệu bất thường. 2.4. Lượng giá: Thời điểm lượng giá: Sau phẫu thuật 24 giờ. Đánh giá hiệu quả của các can thiệp ĐD đã thực hiện: - KH thở hiệu quả. - Dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Vết mổ không chảy máu. - KH đỡ đau, yên tâm, hợp tác điều trị. - Không xảy ra nguy cơ tắc đường thở. - Không xảy ra nguy cơ liệt cơ hô hấp. 3. Phòng ngừa, phát hiện và xử trí các biến chứng sau mổ[ 7 ]: 3.1. Choáng: - Choáng do giảm lượng máu, choáng tim, choáng thần kinh, choáng nhiễm trùng. Choáng là biến chứng thường xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu. Choáng gây ra giảm tưới máu cho các mô như tim và nhất là não dẫn đến tình trạng mất khả năng sử dụng oxy, chuyển hoá các chất dinh dưỡng, mất khả Thang Long University Library 33 năng đào thải chất độc. Ở giai đoạn hậu phẫu, choáng thường gặp là choáng giảm thể tích. - Phòng ngừa: Công tác tư tưởng trước PT, giữ ấm, giảm đau, yên tĩnh, di chuyển nhẹ nhàng, an toàn. ĐD luôn theo dõi sát DHST và chăm sóc KH, phát hiện sớm dấu hiệu choáng. - Chăm sóc: Cho nằm đầu thấp, chân cao hơn tim 15 – 300. Thông đường thở, liệu pháp oxy cho KH. Phục hồi thể tích dịch, máu, thực hiện thuốc, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ghi hồ sơ đầy đủ, xác định nguyên nhân. 3.2. Chảy máu: - Chảy máu nguyên phát (xảy ra trong lúc PT), chảy máu trung gian (trong những giờ đầu sau PT), chảy máu thứ phát xảy ra vài ngày sau PT. - Triệu chứng: khát, da lạnh, niêm mạc nhợt, HA giảm, nhiệt độ hạ, lơ mơ, Hct giảm. ĐD cần thực hiện cầm máu tại chỗ, thực hiện thuốc chống chảy máu, truyền dịch, máu theo YL. Đánh giá tổng số lượng máu mất. Đánh giá tình trạng KH và hỗ trợ BS trong xử trí cầm máu, công tác hồi sức KH cũng như chuẩn bị KH phẫu thuật cấp cứu. 3.3. Nghẽn mạch phổi: - Tắc nghẽn phổi là sự di chuyển của cục máu đông tới phổi gây tắc nghẽn. Khi thăm khám KH phát hiện đau chói ngực, không thở, tím tái, đồng tử giãn, nếu trong vòng 30 phút không tử vong thì có thể hồi phục - Cấp cứu KH thường báo ngay cho BS, cung cấp oxy ngay cho KH, theo dõi oxy trên monitor và chỉ số khí máu động mạch. Cho KH nằm đầu cao lên và tìm tư thế thoải mái, thực hiện thuốc chống đông, thực hiện truyền dịch và theo dõi sát tình trạng nước xuất nhập của KH. Phòng biến chứng cho KH bằng cách cho ngồi dậy đi lại sớm, vận động, khi truyền dịch tránh truyền chi dưới. 3.4. Biến chứng hô hấp: - Nguy cơ viêm phổi thường ít xảy ra. Viêm phổi có thể do nhiễm trùng, có thể do nuốt phải dịch tiết, do ứ đọng. Biểu hiện lâm sàng như sốt cao, rét run, mạch nhanh, thở nhanh, khò khè, đờm, khó thở, đau ngực. ĐD phát hiện sớm bằng cách nghe phổi thường 34 xuyên, hút đờm khi có tăng tiết đàm nhớt, nếu KH tỉnh nên hướng dẫn ho, khạc đờm. Khi khám lâm sàng, phát hiện có triệu chứng viêm phổi, ĐD nên báo BS ngay, thực hiện YL kháng sinh, hỗ trợ hô hấp, thở oxy, chăm sóc KH sốt cao, theo dõi khí máu động mạch. Cung cấp dụng cụ khạc nhổ an toàn, cách ly tốt. - Nguy cơ xẹp phổi thường xảy ra do KH nằm tại chỗ, do đau không dám thở. Khi ĐD phát hiện các dấu hiệu khó thở, rì rào phế nang giảm, khò khè, tím tái, ĐD cần báo BS ngay. Điều trị nhằm giúp giãn nở phổi, cung cấp oxy cho KH. ĐD cho KH nằm đầu cao, thở oxy theo YL, hướng dẫn KH cách ho, hít thở sâu 5 – 6 lần/giờ, thực hiện YL giảm đau. - ĐD phòng ngừa xẹp phổi bằng cách hướng dẫn cho KH ngồi dậy sớm, hít thở sâu, giữ ấm, môi trường thoáng khí. Thực hiện thuốc giảm đau trong thời gian hậu phẫu giúp KH tự tập luyện sau PT. 3.5. Biến chứng dạ dày – ruột: - Sau PT do nằm tại giường, do không vận động, do đau, do tác dụng thuốc giãn cơ nên thường có nguy cơ tắc ruột, liệt ruột, chướng bụng sau PT. - Khi ĐD thăm khám thấy các dấu hiệu đau bụng, bụng chướng hơi, khó thở, nhu động ruột (–), ĐD cần đặt ống thông dạ dày, cho KH ngồi dậy, xoay trở, tập thở. Phòng ngừa nên nghe nhu động ruột mỗi 4 giờ, đánh giá mức độ chướng bụng, cho KH vận động càng sớm càng tốt. Hướng dẫn KH hít thở sâu, tập bụng, xoay trở và thực hiện thuốc giảm đau khi tập nếu có YL. 3.6. Nhiễm trùng vết mổ: Thực hiện việc rửa tay trước và sau khi chăm sóc vết thương là điều bắt buộc để tránh nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. ĐD khi phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết PT như sưng, nóng, đỏ, đau vết mổ thì nên mở băng ra quan sát vết mổ. 3.7. Loạn thần sau PT: Có thể do tâm lý. Công tác tư tưởng cho KH, thực hiện thuốc an thần, cho người nhà ở cùng KH, ánh sáng dịu, phòng yên tĩnh. Thang Long University Library 35 4. Kế hoạch chăm sóc minh họa: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC A. HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên: NGUYỄN THÚY Q 2.Tuổi: 38 3.Giới: Nữ 4. Dân tộc: Kinh. 5. Nghề nghiệp: Kinh doanh. 6. Địa chỉ: Số - Ngô Văn Sở - Hoàn Kiếm – Hà Nội. 7. Khi cần liên lạc với: Chị gái: Nguyễn Thanh Hà. ĐT: 0906 696. 8. Thời gian vào viện: 8 Giờ 30 phút. Ngày 14 tháng 11 năm 2012. B. CHUYÊN MÔN: I. Lý do vào viện. Vú 2 bên teo nhỏ. II. Bệnh sử. - Khách hàng nữ, 38 tuổi, trong thời kỳ dậy thì, tuyến vú phát triển bình thường. Sau cai sữa con thứ 2 cách đây 6 tháng, xuất hiện teo nhỏ tuyến vú 2 bên. - Tình trạng khách hàng lúc vào viện:  Tri giác: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.  DHST: + Mạch: 82 (lần/phút) + Huyết áp: 120/70 (mmHg) + Nhịp thở: 18 (lần/phút) + T°: 37,1 °C  Tại chỗ: + Tuyến vú teo nhỏ đều 2 bên, bề mặt da nhăn ít, không dạn ra, màu sắc da bình thường. Tuyến vú 2 bên mềm mại, không có u cục. + Khoảng cách từ núm vú đến hõm ức: 23 cm. + Khoảng cách từ núm vú đến nếp lằn vú dưới: 6 cm. + Đường kính của quầng vú: 3,5 cm. + Khoảng cách từ núm vú đến đường giữa: 9 cm. 36 - KH được chẩn đoán teo tuyến vú hai bên sau sinh. Đã được phẫu thuật đặt túi ngực theo đường nách, thể tích túi ngực hai bên là 250ml, túi hình tròn, bề mặt túi trơn nhẵn, hãng Mentor. - Trước phẫu thuật 30 phút, khách hàng được tiêm kháng sinh dự phòng Ceftriasone 1g (test). Khách hàng đã được phẫu thuật thẩm mỹ nâng ngực lúc 9h 10 phút bằng gây mê nội khí quản. Thuốc đã dùng : Propofol – Lipuro 1%, Esmeron 50mg, Fentanyl 2ml , Secvo, dung dịch Glucose 5%, dung dịch NaCl 0,9%. Tổng thời gian phẫu thuật là 2 giờ 30 phút. Tình trạng khách hàng ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật. III. Tiền sử: - Bản thân: Mổ lấy thai 02 lần ( Gây tê tủy sống). - Gia đình: Không ai mắc bệnh gì. IV. Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán mới nhất: Sau PTTMNN giờ đầu. - Chẩn đoán lúc vào: Tuyến vú teo nhỏ 2 bên sau sinh. V. Nhận định: Lúc: 13 Giờ 15 phút. Ngày 14/11/12. Ngày nằm viện thứ 01 sau PT. 1. Toàn trạng: - Tri giác: Khách hàng tỉnh, tiếp xúc tốt. - Tổng quát về da, niêm mạc: Da bình thường, niêm mạc môi hơi khô. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 84 (lần/phút) + Huyết áp: 130/70 (mmHg) + Nhịp thở: 19 (lần/phút) + T°: 36,2 °C - Thể trạng: Trung bình. - Cân nặng: 58 Kg. Chiều cao: 162 cm. - Tâm lý khách hàng: An tâm, hợp tác điều trị. 2. Các hệ thống cơ quan: - Tuần hoàn - Máu:  Nhịp tim: T1, T2 đều, rõ, không có tiếng bệnh lý. Tần số: 84 (lần/phút). Thang Long University Library 37  Mạch: 84 (lần/phút).  Thời gian làm đầy mao mạch: bình thường. - Hô hấp: Lồng ngực: cân đối. Cuốn 2 cuộn băng chun quanh ngực.  Nhịp thở: nhanh, nông, tần số: 21 (lần/phút).  Kiểu thở: tập chung để thở.  Sp02: 96 %  Không ho, không có đờm.  Nghe phổi: RRPN rõ, không có Rale - Tiêu hóa: Bình thường.  Khám bụng: bụng mềm, không sờ thấy gan, lách.  Không buồn nôn.  Ăn: Bữa ăn cuối trước mổ: 12 giờ.  Uống: chưa uống nước.  Chưa trung tiện. - Thận - Tiết niệu - Sinh dục:  Thận: + Dấu hiệu bập bềnh thận: Âm tính. + Dấu hiệu chạm thận: Âm tính.  Tiết niệu: KH được đặt sonde tiểu. + Lượng nước tiểu: 500 ml, màu vàng đậm, không lắng cặn. 38  Sinh dục: bình thường. - Nội tiết: không có gì bất thường. - Cơ – Xương - Khớp: Bình thường; khả năng đi lại: nằm tại giường, chưa khuyến khích ngồi dậy, đi lại. - Hệ da: Không có mụn nhọt, vết xây xước, không ngứa, không xuất huyết dưới da. Có vết mổ đẻ ngang trên mu dài 15 cm. - Thần kinh, tâm thần: không có dấu hiệu bất thường. - Dẫn lưu: Không có. - Vết mổ: + Vị trí: 2 bên hõm nách + Kích thước: dài khoảng 4 cm. + Băng không thấm máu, dịch. + Đau tức hai bên ngực, rát nhẹ hai bên vết khâu. - Ngực: quấn băng chun. - Tâm trạng KH: an tâm, hợp tác điều trị nhưng còn hơi lo lắng về cách chăm sóc ngực sau PTTMNN. - Ngủ: đêm trước phẫu thuật khách hàng ngủ ít, khoảng 5 giờ. 3. Các vấn đề khác: - Hai mắt cay, chảy nước mắt. - Vệ sinh: Vệ sinh răng miệng, cá nhân, bộ phận sinh dục sạch sẽ. - Sự hiểu biết về PTTMNN: KH còn thiếu hiểu biết về chăm sóc ngực sau PTTMNN. 4. Tham khảo hồ sơ bệnh án: Kết quả xét nghiệm Huyết học, sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu, điện tim: bình thường. VI. Chẩn đoán điều dƣỡng: 1. Thở không hiệu quả liên quan đến đau tức ngực. 2. Đau vết mổ hai bên hõm nách liên quan đến đường phẫu thuật đặt túi độn ngực. 3. Cay mắt liên quan đến keo nối lông mi giả. 4. Nguy cơ mất nước liên quan đến không ăn uống. Thang Long University Library 39 5. Lo lắng liên quan đến thiếu hiểu biết về cách chăm sóc ngực sau PTTMNN. => Kết quả mong đợi: 1. Sau 15 phút, Khách hàng thở sâu, nhịp thở về mức bình thường, Sp02 trên máy monitor : 99 – 100 %, 2. Sau 30 phút, KH giảm đau tức hai bên ngực và hõm nách. 3. Sau 30 phút, KH đỡ cay và chảy nước mắt. 4. Không để xảy ra nguy cơ mất nước trong thời gian điều trị ở viện. 5. Sau khi tư vấn, KH hết lo lắng về cách chăm sóc ngực sau PTTMNN. VII. Lập kế hoạch chăm sóc: 1. Duy trì thông khí phổi: - Cho KH nằm tư thế Fowler. - Hướng dẫn KH tập thở, cách hít thở sâu. - Theo dõi sát hô hấp, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở: 15 phút/lần trong 2 giờ đầu, 30 phút/1 lần 2 giờ tiếp theo, 1 giờ/1 lần các giờ tiếp theo. - Cung cấp oxy qua ống thông 2 đường: 2 lít/phút khi khó thở hoặc SpO2 ≤ 96%. 2. Giúp KH giảm đau: - Cho KH nằm tư thế thích hợp. - Thường xuyên động viên, an ủi KH, khi KH kêu đau tức ngực. 3. Giúp KH hết cay mắt và chảy nƣớc mắt: - Ánh sáng phòng dịu nhẹ. - Thấm nước mắt khi cần. 4. Cân bằng nƣớc và điện giải: - Theo dõi dấu mất nước như: dấu véo da, độ ẩm da, khát, môi, niêm mạc khô: 1 giờ/1 lần. - Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc nước tiểu: 1 giờ/1 lần. - Theo dõi lượng nước xuất – nhập : 1 giờ/1 lần, tổng nước xuất – nhập : 24 giờ/1 lần. - Sau PT, cho KH nhấp miệng nước ấm. Sau PT 2 giờ, động viên KH uống nước ấm khi khát. 5. Can thiệp YL trong ngày: 1. Seduxen 10 mg x 01 ống (Một): Tiêm tĩnh mạch chậm lúc 21 giờ. 40 2. Ceftriaxone 1g x 02 lọ: Tiêm tĩnh mạch chậm: 15 giờ, 21 giờ. 3. Transamin 500 mg x 03 viên: Uống sau khi KH ăn được, sau đó cách 2h uống tiếp 01 viên. 4. Voltaren 100 mg x 02 viên: Đặt hậu môn 6 – 8 giờ/1 lần. 5. Dung dịch NaCl 0,9% x 01 lọ. Nhỏ mắt 2 giờ/1 lần. 6. Chlorocina H 4g x 01 tuýp: Tra mắt 4 giờ/1 lần. 7. Dung dịch Ringer Lactat x 500ml : Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút. 8. Dung dịch Glucose 5% x 500 ml: Truyền tĩnh mạch chậm 30 giọt/phút. 6. Theo dõi: - Toàn trạng. - DHST (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở): 30 phút/ 1 lần trong 2 giờ đầu. 1 giờ/1 lần trong 4 giờ tiếp theo , 2 giờ/1 lần trong những giờ tiếp theo. - Vết mổ: băng thấm máu, thấm dịch, chảy máu, đau: 30 phút/ 1 lần trong 2 giờ đầu. 1 giờ/1 lần trong 4 giờ đầu, 2 giờ/1 lần trong những giờ tiếp theo. - Tác dụng phụ của thuốc. - Các dấu hiệu bất thường. 7. Đảm bảo dinh dƣỡng trong ngày: - Sau PT 2 giờ, KH không buồn nôn, trung tiện được, cho KH uống nước, sữa ấm hoặc bột ngũ cốc, ăn lỏng, ấm, dễ tiêu, ngày đầu: ăn 2 - 3 lần/ngày. 8. Đảm bảo vệ sinh trong ngày: - Vệ sinh răng miệng: 2 lần/ ngày. - Vệ sinh thân thể: 1 lần/ngày. - Vệ sinh bộ phận sinh dục: 1 lần/ngày. VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: ٭2 giờ đầu sau mổ: Thang Long University Library 41 - 13 giờ 15 phút: + Đón KH từ phòng mổ, đắp ấm, cho KH nằm tư thế Fowler. + Nhận định toàn trạng, ghi nhận DHST qua máy Moniter. + Cho KH thở oxy qua ống thông 2 đường 2 lít/phút. + Động viên, an ủi để KH yên tâm. + Thực hiện y lệnh thuốc: 1. Voltaren 100mg x 1 viên ( Đặt hậu môn). 2. NaCl 0,9% nhỏ 2 bên mắt, mỗi bên 3 giọt. 3. Chlorocina H 4g, tra 2 bên mắt. - 13 giờ 30 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp: đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở. + Hướng dẫn KH cách hít thở sâu. Hình 2.1. Cho KH nằm tư thế Fowler, hướng dẫn cách hít thở sâu. - 13 giờ 45 phút: + Đo DHST. + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Kiểm tra vết mổ. + Thực hiện y lệnh thuốc: 1. Dung dịch Ringer Lactat x 500ml: Truyền tĩnh mạch : 60 (giọt/phút). - 14 giờ 00 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. - 14 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. 42 + Đo DHST. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Kiểm tra vết PT. + Cho KH nhấp miệng nước ấm. - 14 giờ 30 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. - 14 giờ 45 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. - 15 giờ 00 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Thực hiện y lệnh thuốc: Ceftriaxone 1g x 01 lọ: Tiêm tĩnh mạch chậm. - 15 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Cho KH uống 200ml bột ngũ cốc ấm. + Thực hiện YL thuốc: Dung dịch NaCl 0,9% : nhỏ 2 bên mắt, mỗi bên 3 giọt. ٭4 giờ sau mổ: - 15 giờ 45 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Hướng dẫn, giúp KH tập vận động chủ động trên giường, xoay trở, nằm tư thế thoải mái. - 16 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. - 16 giờ 30 phút: Thang Long University Library 43 + Thực hiện y lệnh thuốc: Dung dịch Glucose 5% x 500 ml: Truyền tĩnh mạch chậm: 30 giọt/phút. - 16 giờ 45 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. - 17 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Cho KH uống 300ml bột ngũ cốc ấm. + Thực hiện y lệnh thuốc: 1. Transamin 500 mg x 01 viên (uống) 2. Chlorocina H 4g, tra 2 bên mắt. ٭6 giờ sau mổ: - 18 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Động viên, tư vấn cho KH chế độ ăn uống, vận động sau PTTMNN. + Cho KH ăn một bát cháo dinh dưỡng thịt xay nhỏ, ấm, lỏng. Hình 2.2. Cho KH ăn. 44 - 19 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Thực hiện y lệnh thuốc: 1. Transamin 500 mg x 01 viên, uống. 2. Voltaren 100mg x 01 viên, đặt hậu môn. 3. Dd NaCl 0,9%, nhỏ 2 bên mắt, mỗi bên 2 giọt. - 20 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Thực hiện y lệnh thuốc: Transamin 500 mg x 01 viên, uống. - 21 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Cho KH ăn một bát cháo dinh dưỡng, ấm. + Thực hiện y lệnh thuốc: 1.Seduxen 10ml x 01 ống (Một), tiêm tĩnh mạch chậm. 2. Ceftriaxone 1g x 01 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm. 3. Transamin 500mg x 01 viên, uống. 4. Dd NaCl 0,9%, nhỏ 2 bên mắt, mỗi bên 2 giọt. + Cho KH vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, vệ sinh cá nhân. + Động viên, hướng dẫn KH chế độ vệ sinh sau PTTMNN. Hình 2.3. Vệ sinh cá nhân cho KH. Thang Long University Library 45 - 22 giờ 15 phút: + Đánh giá tình trạng hô hấp. + Đo DHST. + Kiểm tra vết PT. + Đo số lượng, đánh giá tính chất, màu sắc nước tiểu. + Rút truyền. IX. Lƣợng giá: Thời điểm lượng giá: 7 giờ 30 phút. Ngày 15/11/2012. Sau khi can thiệp ĐD: - KH đỡ đau, thở hiệu quả. - Toàn trạng, DHST ổn định, vết mổ không chảy máu, không bị mất cân bằng nước và điện giải. - KH hết cay và chảy nước mắt. - KH ăn uống không buồn nôn và hết xuất. - KH đi lại nhẹ nhàng quanh phòng mà không bị hoa mắt, chóng mặt. - KH thoải mái, an tâm phối hợp điều trị. 46 CHƢƠNG 3 KẾT LUẬN Để một ca PTTMNN thành công, ngoài vấn đề trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, trang thiết bị hiện đại thì việc tư vấn, hưỡng dẫn, chăm sóc KH trước, trong và đặc biệt là sau PT là rất quan trọng. Chính vì vậy, ĐD cần phải hiểu biết nhất định về PTTMNN và phải có kiến thức về chăm sóc sau PTTMNN! Dù PTTMNN là PT có dự kiến và có sự chuẩn bị nhưng vai trò của người ĐD là khổng thể phủ nhận. ĐD góp phần không nhỏ để cuộc PT được tiến hành theo đúng dự kiến và luôn diễn ra an toàn, hiệu quả, tránh tai biến cho KH trong mổ, đặc biệt là ngăn ngừa tai biến, biến chứng sau PT, đem lại sự an tâm, thỏa mãn, hài lòng cho KH. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: 1. Bộ môn giải phẫu (1999), Giải phẫu người, tập 2 Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học Hà Nội. 2. Bộ môn sinh lý học (2000), Sinh lý học, tập 2 Trường đại học Y Hà Nội, NXB Y học Hà Nội. 3. Bộ môn phẫu thuật tạo hình (2006), Phẫu thuật tạo hình, Trường đại học Y Hà Nội, NXB Y Học, trang 208 - 213. 4. Nguyễn Huy Thọ (2011), Tài liệu tập huấn răng hàm mặt, Bệnh viện trung ương quân đội 108, trang 114-123. 5. Trần Thị Thanh Huyền (2008), “bước đầu đánh giá vai trò của động mạch ngực ngoài trong phẫu thuật tạo hình vú”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội. 6. Chăm sóc ngoại khoa (1994), Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học, đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03-SIDA, Hà Nội, trang 9. 7. Nguyễn Tấn Cƣờng (2011), Chăm sóc người bệnh sau mổ, Điều dưỡng ngoại 1, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang 115 -130. 8. Netter, F.H. (2004), “ Atlas giải phẫu người”, GS.BS. Nguyễn Quang Quyền, PGS. Phạm Đăng Diệu dịch, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. TIẾNG ANH: 9. Croni T.D, Gerow F.J (1963), Augmentation mammaplasty: a new “natural feel” prothesis. Excerpta Medica International congeress series 66.41. 10. Fruhstorfer B.H, Hodgson E.L, Malata C.M (2004), Early experience with an anatomical solf cohensive silicone gel prothesis in cosmetic and reconstructive breast implant surgery, Ann Plast Surg, 53(6), pg. 536 – 542. 11. Handel et al (2006), Secondary a mastopexy in the augmented patient: a receive for disaster, Plast Reconstr Surg, 118(7S), pg. 536 – 542. 12. Mathes S.J (2006), Breast augmentation, Plastic surgery, Vol 6, pg 1 – 33. 13. Marcus C.F (2008), Mammary implants current experience at the university of Sao Paulo, 19 th congress international society of aesthetic plastic surgery. 14. Mc Carthy J.C (2004), Augmentation mammoplasty, Plastic Surgery, Vol 6, pg. 3879 – 3892. 15. Stevens W.G, Hirsch E.M, Stocker D.A, Cohen R (2006), Invitro deflation of prefilled saline breast implants, Plast Reconstr Surg, 118(2), pg . 347 – 349. 16. Tebbetts J.B (2006), Axillary endoscopic breast augmentation processes derived from a 28 year experience to optimize outcomes. Plast and Reconstr Surg, 118(7S), pg. 53S – 79S. TRANG WEB: 17. 18. 19. Thang Long University Library