Đề tài Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp

căng và ngược lại. Thành bao khớp có 2 lớp: lớp ngoài là lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp. Lớp trong là màng hoạt dịch, tiết dịch khớp để bôi trơn ổ khớp. 4 d. Dây chằng: là những bó sợi được bao bọc bên ngoài khớp (có trường hợp dây chằng nằm trong bao khớp nhưng vẫn nằm ngoài bao hoạt dịch). Ngoài ra các gân, cơ ở xung quanh bao khớp cũng có tác dụng như một dây chằng. Phần lớn dây chằng không có tính đàn hồi nhưng chắc. Tuy nhiên bằng những bài tập có hệ thống, có thể cải thiện tính đàn hồi của hệ thống dây chằng, làm tăng độ linh hoạt của khớp.[6], [10] e. Bao hoạt dịch Là 1 bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp ở 2 đầu xương và xung quanh sụn bọc mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng. f. Ổ khớp: là khe kín do màng trong của bao khớp tạo nên, bên trong có chứa chất dịch khớp. 1.4. Hoạt động bình thƣờng của khớp - Ở một khớp bình thường thì giữa các đầu xương có sụn đóng vai trò là giảm ma sát và giảm áp lực lên các khớp trong các hoạt động hàng ngày. Bao quanh mặt trong các khớp là một lớp màng mỏng (được gọi là màng hoạt dịch) tiết ra dịch khớp và đóng vai trò như một cái túi. Dịch khớp rất quan trọng vì nó cung cấp chất dinh dưỡng để nuôi sụn, làm sụn khoẻ mạnh và có tác dụng bôi trơn cần thiết cho khớp. - Bao quanh khớp và bao hoạt dịch là bao khớp – một lớp ngoài dai giữ cho mọi thành phần liên kết với nhau - đó là gân, dây chằng, làm khớp có khả năng vận động nhưng vẫn cố định vị trí. Bất kỳ thành phần nào nói trên bị tổn thương đều gây đau và sưng khớp, dẫn đến nguy cơ mất chức năng vần động của khớp ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thành phần bị tổn thương.[5] 1.5. Chức năng của khớp Trong cơ thể người sống khớp có 3 chức năng quan trọng: - Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể. - Tham gia vào việc vận động các phần cơ thể và tương hỗ lẫn nhau. - Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian. Thang Long University Library 5 CHƢƠNG 2 BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 2.1. Định nghĩa viêm khớp dạng thấp[3] Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm không đặc hiệu xảy ra ở các khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn. Bệnh thường diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp, gây tàn phế cho người bệnh. 2.2. Tổn thƣơng bệnh học [6] Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh VKDT là sự hoạt hóa và sự thương tổn các tế bào (TB) nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt dịch, điều đó gợi ý yếu tố bệnh hoặc khởi phát hiện đến màng hoạt dịch bằng đường mạch máu. Tổn thương căn bản của VKDT là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch bao gồm: - Giãn tĩnh mạch và phù nề màng hoạt dịch. - Lắng đọng chất tơ huyết ở màng trên TB hình lông hoặc dưới lớp liên bào phủ. - Thâm nhập nhiều lymphocyte và plasmocyte, có khi tạo thành những đám dày đặc, gọi là nang dạng thấp. - Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi là màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mòn xương trên X quang. - Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính: + Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, đặc hiệu là Neutrophile. + Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các TB hình lông và lớp liên bào phủ. Các TB viêm có 6 thành phần chính là lymphocyte. Quá trình tăng sinh này ăn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên tổn thương xương. + Giai đoạn 3: Sau một thời gian dài, tổ chức này phát triển thay thế cho hiện tượng viêm, dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp. 2.3. Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp VKDT là một bệnh tương đối phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: có thể là vi rút, vi khuẩn dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn. - Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi). - Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%). [6] - Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật. Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế. 2.4. Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp[7] 2.4.1. Lâm sàng a. Triệu chứng tại khớp: - Vị trí khớp tổn thương: hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng. - Đặc điểm tổn thương khớp: + Chủ yếu sưng đau, ít nóng đỏ. + Đau có tính chất đối xứng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. + Đau tăng về đêm. Thang Long University Library 7 Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp - Giai đoạn muộn: các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp ở các khớp bàn tay, các khớp bàn chân làm cho ngón có hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục. b. Triệu chứng ngoài khớp - Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ. - Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt. - Có thể tìm thấy hạt dưới da (gọi là hạt thấp) ở 25% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương. 2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang khớp viêm: + Những biến đổi chung: Giai đoạn đầu: tình trạng mất vôi ở đầu xương và hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp. Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp. Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp. + Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện sớm và có tính chất đặc hiệu. Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ: Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp. 8 Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết xương. Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục. Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp. - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm. + Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng. + CRP tăng. + Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng. - Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong dịch khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp). - Soi khớp: Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với những vết loét, bào mòn sụn. - Sinh thiết màng hoạt dịch: Có 5 tổn thương cơ bản. + Tăng sinh các nhung mao của màng hoạt dịch. + Tăng sinh lớp TB phủ hình lông thành nhiều TB. + Có các đám hoại tử dạng tơ huyết. + Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu. + Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm. Có từ 3 tổn thương trở nên thì có ý nghĩa chẩn đoán. - Xét nghiệm dịch khớp: Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối. Trong VKDT thì số lượng dịch ít từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít lympho bào. Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ là các phức hợp miễn dịch kháng nguyên – kháng thể. Thang Long University Library 9 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh VKDT của ACR 1987 (American of Rheumatology). - Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness). - Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên). - Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay. - Đối xứng (Symmetrical arthritis). - Nốt thấp (Rheumatic Nodules). - Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) trong huyết thanh. - Những biến đổi đặc trưng trên X quang (Characteristics radiographic): vôi hình dải/sỏi mòn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp 2.6. Biến chứng của viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động và đau khớp và cũng có thể gây mệt mỏi. Hạn chế vận động khiến người bệnh khó thực hiện các công việc hằng ngày như xoay nắm đấm của hoặc cầm bút. Việc trải qua và chịu đựng tình trạng đau và diễn biến thất thường của bệnh viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến tình trạng trầm cảm ở người bệnh [4]. Trong thực tế, người bị viêm khớp dạng thấp có thể bị tàn phế cùng phải ngồi xe lăn vì tổn thương các khớp gây giảm hoặc mất khả năng đi lại. Ngày nay, tàn phế ở bệnh nhân VKDT ít xảy ra vì có các phương pháp điều trị và chăm sóc tốt hơn.[9], [11] 10 2.7. Tiên lƣợng [5] - Diễn biến của bệnh rất khác nhau giữa các BN. - Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10-15% BN bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker). - Tỷ lệ tử vong tăng ở những BN sớm bị suy giảm chức năng vận động. - Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN VKDT gồm: + Bệnh lý tim mạch. + Nhiễm trùng. + Loãng xương. + Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs. - Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng. - Tỷ lệ thay đổi đặc trưng của bệnh VKDT trên X quang: + Sau khỏi bệnh 2 năm: khoảng 50%. + Sau khỏi bệnh 5 năm: khoảng 80%. 2.8. Nguyên tắc điều trị 2.8.1. Điều trị nội khoa a. Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ - Chủ yếu áp dụng vật lý trị liệu chườm nóng hoặc chườm lạnh. - Kết hợp với luyện tập trị liệu. - Nghỉ ngơi đúng mức. - Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, voltaren b. Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp trên X quang) - Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen. - Điều trị kết hợp: vật lý trị liệu, châm cứu. c. Viêm khớp dạng thấp thể nặng - Dùng corticoid: prenisolon, depersolon - Thuốc giảm miễn dịch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran Thang Long University Library 11 2.8.2. Điều trị ngoại khoa [17] - Điều trị ngoại khoa được chỉ định trong trường hợp viêm một vài khớp kéo dài mà điều trị nội khoa không hiệu quả khớp viêm và tràn dịch; thường mổ cắt bỏ màng hoạt dịch.. - Điều trị ngoại khoa để phục hồi chức năng một số khớp bị biến dạng nặng, phá hủy nhiều bằng phương pháp: thay khớp nhân tạo, cắt đầu xương, chỉnh hình khớp, hoặc làm dính một số khớp tránh biến chứng nguy hiểm. 2.8.3. Điều trị bằng lý trị liệu Trong VKDT điều trị bằng lý trị liệu và phục hồi chức năng là một biện pháp quan trọng và bắt buộc nhằm tránh được thấp nhất các di chứng, trả lại khả năng lao động nghề nghiệp cho BN và tái hoà nhập cộng đồng .Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 12 CHƢƠNG 3 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3.1. Vai trò của chăm sóc Việc chăm sóc và phục hồi chức năng các khớp cho bệnh nhân VKDT cần được thực hiện sớm và tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển của bệnh mà người điều dưỡng chăm sóc và hỗ trợ phù hợp. Dù bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thì công tác chăm sóc cũng rất quan trọng. Phục hồi chức năng cũng cần được tiến hành ngay để giúp làm giảm các biến chứng cho người bệnh sau này. 3.2. Quy trình điều dƣỡng 3.2.1. Nhận định Bệnh nhân bị VKDT thường là một bệnh có tính chất mãn tính, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng. Tuỳ theo giai đoạn, bệnh có thể ảnh hưởng đến chức năng vận động của cơ thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Nhận định dựa vào kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Hỏi chi tiết về vị trí đau các khớp và tính chất đau: + Đau ở những khớp nào, thời gian đau. + Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng không? Thang Long University Library 13 + Hạn chế vận động, mức độ hạn chế, có tự phục vụ được bản thân như đi lại, tắm rửa, mặc quần áo hay không? + Có sốt, có chán ăn, giảm cân không? - Quan sát và khám thực thể: + Quan sát khớp viêm có đối xứng hai bên, xem khớp viêm có sưng không? + Quan sát các cơ quanh khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ + Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ. + Đánh giá tình trạng sưng, tràn dịch khớp. - Tham khảo hồ sơ bệnh án + Kết quả chụp X quang, CT Scan + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hoá ( nằm trong giới hạn bình thường hay không bình thường) 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp trong bệnh VKDT - Sưng, đau, cứng khớp liên quan đến tình trạng các khớp bị viêm. *Kết quả mong đợi : Các khớp giảm được sưng đau, tình trạng viêm khớp được cải thiện - Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động do đau. *Kết quả mong đợi : Người bệnh tăng cường được khả năng vận động, giảm được nguy cơ teo cơ. - Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết về bệnh (bệnh tái phát, điều trị không khỏi hoàn toàn). *Kết quả mong đợi : Người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình sau khi được tư vấn - Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá liên quan đến dùng thuốc kháng viêm dài. *Kết quả mong đợi : Người bệnh biết cách dùng thuốc đúng cách và không xảy ra tai biến trong khi dùng thuốc - Nguy cơ tàn phế liên quan đến tiến triển và di chứng của bệnh. *Kết quả mong đợi : Người bệnh tự phục vụ được bản thân, nâng cao chất lượng cuộc sống 14 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh để đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ 2l/ngày, và các dấu hiệu bất thường xảy ra - Can thiệp y lệnh : Thực hiện thuốc,làm xét nghiệm ... - Giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân. - Tăng khả năng vận động cho bệnh nhân. - Giảm lo lắng cho bệnh nhân. - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Vệ sinh thân thể cá nhân cho người bệnh 1l/ngày. - Giáo dục sức khoẻ, tư vấn cho người bệnh biết cách tập đúng phương pháp để đạt kết quả tốt nhất Kết quả đạt được là bệnh nhân hiểu được bệnh của mình để phối hợp cùng với sự giúp đỡ của nhân viên y tế nhằm tăng khả năng tự chăm sóc làm cải thiện tình trạng viêm khớp cho bệnh nhân. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được thực hiện hàng ngày trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. a. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp hàng ngày. Dấu hiệu mệt mỏi, da, niêm mạc. khả năng vận động, đi lại và tự phục vụ nhu cầu cá nhân bản thân của người bệnh. - Theo dõi các biểu hiện đau của bệnh nhân. Đau là 1 trong 5 dấu hiệu sinh tồn. Đau có thể được đánh giá thông qua cường độ đau hoặc thời gian Thang Long University Library 15 đau và cường độ đau. Người điều dưỡng có thể đánh giá đau cuả người bệnh thông qua thang điểm đau The book Mayo Clinic Chronic Pain: thang điểm đau được tính từ 1 đến 10, với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không thể chịu đựng. 0-1 No pain ( không đau) 2-3 Mild pain (đau nhẹ) 4-5 Discomforting – moderate pain ( đau trung bình) 6-7 Discomforting – severe pain ( đau dữ dội ) 8-9 Intense – very severe pain ( đau rất dữ dội) 10 Unbearable pain ( đau không thể chịu đựng) b. Chăm sóc cơ bản - Chăm sóc da: hàng ngày thay quần áo, tắm rửa, thay ga chải giường ít nhất 1 lần/ngày. - Chăm sóc răng miệng: đánh răng ít nhất 2 lần/ngày. Đối với những bệnh nhân không tự chăm sóc được thì lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch. - Chăm sóc tiêu hoá: theo dõi màu phân có lẫn máu không hoặc màu đen không? - Chăm sóc thần kinh: xác định mức độ hiểu biết về bệnh của người bệnh, mức độ lo lắng về bệnh. - Chăm sóc tiết niệu: theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày và ghi vào bảng theo dõi. c. Can thiệp y học: Hàng ngày tiêm thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc theo đúng giờ ghi trong bệnh án. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. 16 - 8h15 : Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi bảng theo dõi) - 9h : Thực hiện tiêm thuốc hoặc uống thuốc theo y lệnh. - 10h : Chiếu laser, bước sóng ngắn 20- 30 phút. - 10h30: Tập vận động khớp cho bệnh nhân. - 11h: Khám để đánh giá mớc độ đau của người bệnh. - 11h30: Cho bệnh nhân ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện - 13h30: Đo đáu hiệu sinh tồn cho người bệnh (ghi bảng theo dõi). - 14h: Xoa bóp mỗi khớp viêm 5 phút - 14h30: Cho bệnh nhân uống thuốc hoặc tiêm thuốc theo y lệnh. - 15h: Chiếu đèn hồng ngoại cho BN 20 phút - 15h30: Tư vấn cho BN và người nhà BN, động viên giải thích những vấn đề thắc mắc cho BN - 16h: Hướng dẫn và giúp BN tắm rửa, thay ga giường, quần áo viện - 16h30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, hướng dẫn cách phòng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc - 17h: Cho BN ăn cơm theo chế độ ăn của bệnh viện, ngoài ra khuyến khích BN ăn thêm nhiều hoa quả và sinh tố d. Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho người bệnh Những đau đớn và khó chịu của bệnh tật, sự hạn chế vận động, khả năng chăm sóc bản thân, khó khăn về di chuyển, sự phụ thuộc vào người thân về sinh hoạt và kinh tế khiến người bệnh có nhiều sắc thái cảm xúc khác nhau. Họ có thể hay cáu kỉnh, muốn mọi người xung quanh quan tâm chăm sóc hơn, hoặc chán nản bi quan, lo lắng về bệnh tật, không muốn cố gắng, thiếu nghị lựcĐiều dưỡng cần kết hợp cùng với gia đình bệnh nhân hiểu và thông cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân chịu khó tập luyện, duy trì hoạt động sinh hoạt hàng ngày, cố gắng độc lập tối đa để tránh tàn phế. Thang Long University Library 17 e. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng Hình 3 Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt có ảnh hưởng rất lớn đến việc phòng ngừa cũng như điều trị viêm khớp dạng thấp. Hiện nay nghiên cứu cho thấy bệnh VKDT thường liên quan đến những vấn đề của hệ miễn dịch hơn là sự hư tự nhiên của khớp theo thời gian hoặc tuổi tác. Tiến sỹ Andrew Nichison, một nhà nghiên cứu y tế dự phòng của Mỹ cho biết ở hơn 2/3 số người bị thấp khớp hệ kháng nhiễm của cơ thể đã nhận dạng nhầm những yếu tố tự nhiên hoặc vô hại ( thường là một số protein trong các loại động vật hoặc những chế phẩm từ sữa) như những tác nhân lạ và tấn công chúng. Quá trình này đã tạo ra sự kích thích và viêm nhiễm. Bệnh viêm khớp, sự viêm nhiễm đã thúc đẩy sự giải phóng các chất chuyển hóa có hại. Điều này càng làm tăng thêm mức độ tổn thương cho các mô ở vùng khớp làm cho tình trạng viêm nhiễm ngày càng trầm trọng thêm. Đây là cơ chế tự miễn dịch đã được lập trình sẵn từ các gen di truyền mà cho đến nay khoa học vẫn chưa có cách khắc phục. Thông thường, vì không thay đổi được cơ chế miễn dịch, chu kỳ viêm và dùng thuốc chống viêm cứ tiếp tục phải tái diễn. Đây chính là một bi kịch cho 18 người bệnh vì dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài sẽ làm giảm khả năng chống lại các vi trùng gây bệnh và vì những phản ứng phụ nguy hại mà các thuốc kháng viêm có thể gây ra như xuất huyết tiêu hoá, loãng xương, phù Do đó, một biện pháp quan trọng trong điều trị VKDT là chặn đứng và kiểm soát được các yếu tố nguy cơ dẫn đến dây chuyền. Điều này phải bắt đầu từ việc nhận dạng và điều chỉnh chế độ ăn uống để loại bỏ hoặc hạn chế các tác nhân gây bệnh. Ngày nay các nhà dinh dưỡng cho biết những loại rau xanh và ngũ cốc thô, các loại đậu, các loại hạt còn nguyên lớp vỏ lụa bên ngoài chứa nhiều chất xơ, sinh tố và khoáng chất có tính năng giải độc, chống béo phì và tăng cường sức đề kháng, những yếu tố hữu ích cho việc điều trị và phục hồi bệnh khớp [6], [18]. Bệnh nhân VKDT thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ có thể giúp đỡ họ với những giải pháp sau: - Hướng dẫn họ chọn các loại thức ăn cung cấp nhiều năng lượng như: thực phẩm có nhiều protein, rau quả tươi, các vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức. - Với bệnh nhân không quá béo thì động viên khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều. - Chia làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhiều thức ăn có giá trị dinh dưỡng: thịt cá trứng sữa - Với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ăn giảm năng lượng để giảm cân nhằm giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm tổn thương thêm cho khớp. 3.2.5. Giáo dục sức khoẻ Ngoài việc tuân thủ điều trị thì BN VKDT cần có chế độ sinh hoạt hợp lý. Khi người bệnh xuất viện thì nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh các động tác cần tránh và động tác cần làm. Một số lời khuyên giúp BN có thói quen lao động và sinh hoạt tốt BN cần ưu tiên đến sự tiện lợi. Cần tránh các động tác có hại đối với khớp và thay thế bằng các động tác giữ gìn khớp. Cố gắng trong phạm vi có thể, giữ được khớp trục bàn tay (đi qua ngón tay thứ Thang Long University Library 19 ba) khi kéo dài trục của cẳng tay. Không nên cử động cổ tay mà làm bàn tay bị lệch sang một bên. Đặc biệt chú ý khi viết. Cần chọn những đồ vật to dễ dàng cầm nắm, khi các khớp ngón tay bị cứng. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Không nên cố vặn mở nắp nút chai hay lọ mà hãy dùng dụng cụ mở nút chai. Tránh ấn nút bằng ngón tay mà hãy dùng lòng bàn tay chẳng hạn. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Ví dụ không nên mang chảo bằng cách cầm cán chảo mà nên nhấc cả chảo lên bằng 2 tay. Thường xuyên tập thể dục thể thao: Nếu đau xuất hiện khi vận động thì không nên nản chí. Người bệnh chỉ cần mang dụng cụ giúp đỡ và thay đổi một số động tác là có thể tiếp tục hoạt động. Có thể tập tĩnh, tức là chỉ cần tập luyện với lực có đối kháng thay vì vận động, hay tập luyện những bài tập thể dục ngắn tại nhà. Các bài tập thể dục cho bàn tay giúp duy trì sự mềm dẻo khớp cổ tay và ngón tay. Các bài tập cho chân giúp cho đứng vững và đi lại tốt hơn. Bệnh nhân cần duy trì hoạt động thể lực đầy đủ và tiếp tục các sinh hoạt hàng ngày, nhưng cần tránh các hoạt động không cần thiết [6]. Người bệnh cần có hoạt động thể chất thường xuyên như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội theo khả năng của mình. Nếu tập được thể thao thì vẫn tiếp tục. Tuyệt đối không được tác động cột sống khi đau cổ, vì các tổn thương cột sống có thể nặng lên sau khi làm thủ thuật này, và có các biến chứng là tai biến mạch máu não, di chứng thần kinh không hồi phục được. Hình 4 20 Hướng dẫn người nhà người bệnh cùng luyện tập cùng với người bệnh, thường xuyên theo dõi những tiến triển cuả người bệnh. Động viên người bệnh tham gia các hoạt động của xã hội để vượt qua những mặc cảm của bệnh tật, nhanh hồi phục sức khoẻ hoà nhập cộng đồng. - 16h40: Lượng giá: + T ình trạng viêm đau của BN được cải thiện. + Khả năng vận động của BN tốt hơn. +BN Hiểu rõ được bệnh của mình và yên tâm điều trị. +BN tự vận động, tập thể dục để nâng cao sức khoẻ. Thang Long University Library 21 CHƢƠNG 4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Mục đích: Tăng cường khả năng vận động cho các khớp, hạn chế các biến chứng của bệnh VKDT, nângcao chất lượng cuộc sống cho người bệnh... a. Giảm đau và giảm khó chịu cho bệnh nhân Sau khi đánh giá được thang điểm đau của người bệnh thì điều dưỡng phải lên được kế hoạch chăm sóc làm giảm đau cho phù hơp cho từng bệnh nhân [1], [2]. Công tác chăm sóc của điều dưỡng đối với vấn đề đau đớn, khó chịu của bệnh nhân rất quan trọng. Người điều dưỡng phải hướng dẫn và cùng với người bệnh tập luyện những động tác chính xác để đem lại hiệu quả cao trong điều trị. Điều dưỡng có thể giúp người bệnh bằng các phương pháp sau: - Vị trí và tư thế của bệnh nhân: giữ tư thế là biện pháp quan trọng đối với bệnh nhân viêm khớp, bao gồm các hoạt động sinh hoạt như: nằm, ngồi, đi, đứng. + Khi nằm: cho người bệnh nằm giường cứng hoặc chỉ lót đệm mỏng, gối để thấp, lưng nằm phẳng, không nên dùng gối kê dưới khoeo chân để tránh biến dạng gấp và cứng khớp gối. Trong một ngày bệnh nhân phải nằm sấp ít nhất 2 lần, mỗi lần 15 phút, để 2 bàn chân ra mép giường, 2 cánh tay duỗi thẳng về phía đầu. + Khi ngồi: cho người bệnh ngồi trên ghế cứng và lưng tựa thẳng, đặt 2 bàn chân sát lên mặt nền, hông và vai tựa vào thành ghế. Tránh ngồi ghế thấp quá không để khớp gối vuông góc, tránh ngồi quá cao để 2 chân duỗi tự do. + Khi đứng: điều dưỡng cho người bênhn đứng dáng thẳng và đầu thẳng, giữ thẳng khớp háng và gối, làm cho lực phân bố đều lên 2 bàn chân. + Khi đi: hướng dẫn người bệnh bước đi dứt khoát không để kéo lê bàn chân, không đi với 2 chân nghiêng kéo rê trên mặt nền, dáng đi chậm rãi nhẹ 22 nhàng, để 2 tay chuyển động thoải mái bên thân mình, không đi với khớp háng và gối cong gập (đi khom). - Bất động và nghỉ ngơi: Viêm khớp có sưng, đau nặng cần bất động khớp để hạn chế viêm tiến triển. Tuy nhiên theo quan niệm cũ là phải nghỉ ngơi lâu dài trên giường, như thế sẽ tạo ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng và gây tổn thương thứ phát. Do đó, cho nghỉ ngơi phải cân nhắc kỹ những điểm lợi và hại. Đối với đau khớp có thể tiến hành nghỉ ngơi như sau: + Khớp gối và khớp cổ chân bị đau có thể được nẹp , người bệnh có thể đi lại được do vận động khớp háng và khớp cột sống thắt lưng để bù trừ thay thế. + Khớp cổ tay cố định bằng chun, người bệnh có thể sử dụng khớp khuỷ, vai, bàn và ngón tay. + Khớp háng, khớp vai là các khớp lớn có tầm vận động rộng cũng phải bất động tương đối, cho vận động nhẹ nhàng các khớp gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay, bàn chân, bàn tay. - Vật lý trị liệu:[8], [3] + Nhiệt nóng: Sức nóng có thể giúp giảm đau, giãn cơ căng, giảm đau và làm tăng lưu lượng máu tại chỗ giúp phân tán các hóa chất trung gian viêm, tăng nuôi dưỡng và phục hồi nhanh tổn thương. Các phương pháp dùng nhiệt nóng là: * Chườm nóng: Dùng túi chườm đặt lên trên khớp bị đau ( không để túi chườm tiếp xúc với da mà phải lót ở giữa da và túi chườm một lớp vải). Nếu da người bệnh có cảm giác kém hoặc có tuần hoàn kém, không nên chườm nóng. Chỉ chườm nóng trong giai đoạn không có nóng đỏ khớp nhất là khi thời tiết lạnh. * Tắm ngâm: Nước nóng toàn thân, nước muối, nước lưu huỳnh (H2S), nước phóng xạ Radio, nước khoáng thiên nhiên * Đắp nóng tại khớp: paraffin, túi nhiệt, bùn nóng, cát nóng. Thang Long University Library 23 * Sóng ngắn: dùng liều ấm với những khớp trung bình và lớn hoặc các khớp sâu như cổ tay, khuỷ, vai, cổ chân, gối, háng * Siêu âm: điều trị tại chỗ đau có tác dụng giảm đau, chống thoái hóa do tác dụng cơ học, nhiệt và hoá học. Có thể dùng siêu âm để dẫn thuốc như: các thuốc mỡ chống viêm, chế phẩm Omega 3 * Hồng ngoại. * Tử ngoại: dùng 3-5 liều sinh lý, mỗi ngày chiếu 300-400 cm2. Chiếu kín toàn bộ khớp đau và vùng lân cận, nghỉ 2-3 ngày cho phản ứng đỏ da giảm bớt rồi lại chiếu tiếp. Một đợt 5-6 lần chiếu. Tác dụng giảm đau, chống viêm, giảm mẫn cảm khớp. * Khí hậu nhiệt liệu: nên sống ở vùng có khí hậu nhiệt đới. + Chườm lạnh: người bệnh có sưng nóng đỏ nhiều ở khớp dùng túi đá để chườm vào khớp bị đau. Chườm lạnh có thể làm giảm cảm giác đau ngoài ra còn có tác dụng làm tê và giảm co thắt. Với bệnh nhân có tuần hoàn kém hay tê bì thì không được chườm lạnh. - Xoa bóp: có tác dụng giảm đau, giảm co cơ, được dùng trong một số trường hợp thoái hoá khớp, viêm dính khớp. Tốt nhất là xoa bóp bằng tay với các động tác xoa, vuốt, day [3]. - Hướng dẫn người bệnh dùng các thuốc giảm đau đúng cách khi có y lệnh như: Diclofenac, corticoid Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. Tránh lạm dụng thuốc. b. Tăng cường khả năng vận động của khớp và hoạt động của cơ thể[2], [6] VKDT làm cho người bệnh bị hạn chế vận động nghiêm trọng, ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt hàng ngày và khả năng lao động nghề nghiệp. Hiện nay, các biện pháp điều trị tích cực giúp cải thiện rõ rệt tình trạng bệnh. Tuy nhiên, các biện pháp phục hồi chức năng vận động của người bệnh là không thể thiếu được, nó có vai trò quan trọng trong bất kỳ giai đoạn và mức độ tiến triển nào của bệnh. 24 Một điều tra năm 1998 do Quỹ Viêm khớp tiến hành đã cho thấy 70% số người bị viêm khớp dạng thấp bỏ tập khi bệnh trong giai đoạn nặng nhất. Song đây là một sai lầm, khi bệnh tật đe doạ làm người bệnh bất động, tập luyện sẽ giúp giữ lại chức năng vận động cho họ [7]. Vì thế diều dưỡng viên phải giúp người bệnh tập luyện, ngoài ra còn hướng dẫn người bệnh vận động sớm khi khớp đã giảm đau nhiều. Người bệnh phải được luyện tập vận động, xoa bóp sớm và thường xuyên để làm tăng sức mạnh của cơ tránh teo cơ, cứng khớp. Nguyên tắc khi vận động là tập các động tác phải thận trọng, cường độ tăng [11]. Điều dưỡng giúp người bệnh tập nhẹ nhàng xen lẫn nghỉ ngơi, không tập gắng sức có thể làm đau thêm. Cố gắng khuyến khích người bệnh tự tập để đạt tầm vận động tối đa, tốt nhất là hết tầm vận động. Trong đợt tiến triển, cần để các khớp được nghỉ ngơi, vì gắng sức có thể làm tăng biến dạng khớp. Do vậy cần phải thận trọng chờ đợi thuốc tác dụng trước đã. Khớp bị tổn thương cần ít vận động ban ngày và nghỉ ngơi, đặt ở tư thế đúng (tư thế cơ năng) vào ban đêm. Bình thường người bệnh hay kê gối dưới kheo chân để làm giảm đau khi bị sưng đau khớp gối. Tuy nhiên điều này dễ làm cứng khớp ở tư thế gấp. Sự biến dạng này sẽ ảnh hưởng đến khả năng đi lại, thậm chí khi đợt viêm chấm dứt. Do đó điều dưỡng viên phải thường xuyên kiểm tra giám sát và nhắc nhở người bệnh không để người bệnh tự kê gối dưới kheo. Bàn tay và cổ tay cần cố định ở tư thế đúng khi các khớp bị viêm. Cần phải mang tối thiểu nẹp nghỉ ngơi vào ban đêm. Dụng cụ này cho phép giữ cổ tay và ngón tay ở tư thế chức năng, và làm giảm sự co rút của gân cơ. Tác dụng chống viêm và giảm đau của phương pháp này rất tốt. Trong quá trình bất động nghỉ ngơi trên giường lâu thì điều dưỡng phải động viên người bệnh phải cố gắng hoạt động nhẹ để tránh hậu quả của cố định lâu dài. Sử dụng nẹp: nẹp chính là các dụng cụ để cố định hay duy trì ổn định các khớp, với mục tiêu là giảm viêm khớp, sửa chữa các biến dạng và thúc Thang Long University Library 25 đẩy hoạt động. Có hai loại nẹp là: nẹp chức năng và nẹp nâng cao chất lượng nghỉ ngơi của khớp (nẹp nghỉ ngơi). Sử dụng nẹp chức năng trong lúc hoạt động để thúc đẩy thực hiện các động tác hay bảo vệ một hay nhiều khớp. Nẹp nghỉ ngơi được đeo trong các giờ nghỉ ban ngày và ban đêm. Tuỳ theo mức độ đau của người bệnh mà điều dưỡng cho người bệnh sử dụng loại nẹp phù hợp. * Sử dụng nẹp chức năng: Ban ngày cho người bệnh dùng nẹp cổ tay hay ngón tay để thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày hay lao động chân tay trong tình huống sau: sau mỗi lần hoạt động thì người bệnh cảm thấy đau cổ tay, có cảm giác mất sức. Người bệnh cần mang nẹp khi hoạt động khó khăn. Nẹp có tác dụng hạn chế các động tác khớp có hại. Nẹp toàn bộ khi nghỉ ngơi bàn tay và khi nào cần mang. * Sử dụng nẹp nghỉ ngơi: Nẹp toàn bộ cố định cả cổ tay và bàn tay, trải dài từ cẳng tay đến tận ngón tay. Đó là nẹp nghỉ ngơi vì được chế tạo để cố định khớp trong giờ nghỉ ban ngày hay ban đêm. Nẹp cố định khớp ở một vị trí nhất định để nới lỏng sự căng cứng khớp gây đau đớn, giảm co cứng cơ và tránh sự co rút làm tăng nguy cơ cứng ngón tay ở vị trí xấu. Buổi sáng khi tháo nẹp ra phải hướng dẫn người bệnh ngâm tay vào nước ấm và vận động các ngón tay để tránh cứng khớp. - Mỗi ngày tập ít nhất 3-5 lần, thời gian đầu có thể chưa có khả năng vận động tới mức tối đa, nhưng mỗi ngày bệnh nhân có thể đạt được tiến bộ tăng dần. - Ngoài tập động tác về tầm vận động của khớp, điều dưỡng giúp người bệnh tập một số động tác để tăng cơ lực. Ví dụ: khi tập vận động khớp háng, khớp gối phải tập động tác tăng cơ lực của cơ tứ đầu đùi và cơ mông lớn. Vì cơ tứ đầu đùi có chức năng duỗi khớp gối cần cho hoạt động đi, đứng, lên cầu thang, đứng dậy khỏi ghế. Cơ mông to có chức năng duỗi hông, chống lại khuynh hướng gấp và phối hợp với cơ tứ đầu đùi để lên cầu thang và đứng dậy khỏi ghế. 26 Khi tình trạng khớp co rút nhiều và kéo dài thì phương pháp tập vận động chưa đủ, hoặc không đạt được hiệu quả cần thiết do cấu trúc của các thành phần khớp đã bị tổn thương rút ngắn lại. Khi đó cần dùng một nẹp máng bột để bất động khớp ở mức duỗi tối đa. Sau đó người bệnh vẫn đi lại tập luyện. Một tuần sau ta thay bằng một máng bột có độ duỗi nhiều hơn. Tiếp tục làm thay đổi máng bột nhiều lần cho đến khi khớp lấy lại độ duỗi gần như bình thường để đáp ứng được chức năng của nó. Khi hết giai đoạn cấp thì cần tăng cường vận động phục hồi chức năng cho các khớp. Công tác điều dưỡng trong giai đoạn này là phải động viên và giúp đỡ người bệnh chịu khó tập luyện để duy trì và tăng cường khả năng vận động của khớp. + Khớp vai: Hình 5 Tập dạng, khép khớp vai: Dạng vai bệnh nhân theo chiều vuông góc với thân mình. Nếu người bệnh đau thì đưa vai xuống, nếu không đau hoặc đau trong giới hạn chịu được thì tiếp tục dạng khớp vai bằng cách chuyển tay trái của bạn nắm cổ tay người bệnh đưa lên phía đầu như đã làm với tập khớp vai (hình 1). Tập xoay khớp vai: đưa bàn tay người bệnh lên phía đầu giường sau đó đưa tay người bệnh trở lại vị trí ban đầu rồi đưa lòng bàn tay sát xuống mặt giường (xoay khớp vai vào trong). Thang Long University Library 27 Tập gấp và duỗi khớp vai: Người tập dùng bàn tay phải đỡ khủy tay, bàn tay trái đỡ cổ tay, giữ tay bệnh nhân duỗi thẳng, sau đó từ từ đưa tay bệnh nhân lên phía đầu. Sau đó đưa tay bệnh nhân trở lại vị trí cũ ban đầu. + Khớp khuỷu: Hình 6 Tập gấp và duỗi khớp khủy: Người bệnh nằm ngửa, tay duỗi, lòng bàn tay ngửa. Điều dưỡng dùng tay phải nắm lấy tay người bệnh với ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng bàn tay để giữ cổ tay thẳng sau đó từ từ gấp khuỷu tay người bệnh lại rồi duỗi tay trở về vị trí ban đầu và tập lại như trước (hình 2). Tập quay sấp và xoay ngửa cẳng tay: Người bệnh nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khuỷu tay gấp 45 độ. Người điều dưỡng dùng tay phải nắm bàn tay và cổ tay người bệnh giống như khi bắt tay, sau đó từ từ sấp và xoay ngửa cẳng tay 2 bên. + Khớp cổ tay: Hình 7 28 Tập gấp và duỗi khớp cổ tay: Bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khủy tay gấp vuông góc. Người tập dùng tay trái nắm giữ cổ tay, tay phải nắm giữ bàn và các ngón tay bệnh nhân (ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng bàn tay), giữ ngón tay cái của bệnh nhân giữa ngón tay trỏ và ngón giữa của mình. Sau đó gấp khớp cổ tay bệnh nhân (BN) về phía lòng bàn tay và hơi nghiêng về ngón út, rồi gấp khớp cổ tay BN về phía mu bàn tay và hơi nghiêng về phía ngón cái (hình 3). + Các ngón tay: Hình 8 Tập gấp các ngón tay: BN nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, khủy tay gấp vuông góc. Người tập khum các ngón tay của bàn tay phải lại và úp lên các ngón tay của BN ở phía mu bàn tay. Tay trái của người tập giữ khớp cổ tay của BN duỗi thẳng, sau đó bàn tay phải gấp các ngón tay BN lại về phía lòng bàn tay cho đến khi tạo thành nắm đấm. Nếu khi gấp các ngón tay lại mà BN không đau thì tiếp tục gấp khớp cổ tay để duy trì độ dài của các cơ duỗi ngón tay. Tập duỗi các ngón tay: Người tập dùng tay trái giữ khớp cổ tay BN duỗi thẳng (ngón tay cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng bàn tay), bàn tay phải giữ bàn tay BN (ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng bàn tay) rồi duỗi các ngón tay BN ra nhưng không làm duỗi quá mức khớp bàn ngón. Khi các ngón tay đã duỗi hoàn toàn, người tập từ từ duỗi khớp cổ tay BN để làm duỗi các cơ gấp ngón. Chú ý phải duỗi các ngón tay ra trước sau đó mới duỗi khớp cổ tay, không duỗi khớp cổ tay trước khi duỗi các ngón tay (hình 4). Thang Long University Library 29 Tập dạng và khép các ngón tay: Người tập dùng bàn tay phải giữ ngón 3,4,5 bàn tay trái giữ ngón 1,2 của BN ở tư thế duỗi sau đó lần lượt dạng và khép các ngón tay. Tập vận động ngón tay cái: Người tập dùng tay phải giữ và duỗi các ngón tay của BN (ngón cái ở mặt lòng, các ngón khác ở mặt mu) đồng thời dùng ngón cái và ngón trỏ của tay trái giữ ngón tay cái của BN sau đó tập dạng, khép ngón tay cái của BN. Người tập đặt ngón tay cái của mình lên đầu ngón tay cái của BN để gấp ngón tay cái lại, sau đó dùng ngón cái và ngón trỏ của tay trái để tập duỗi ngón tay cái của BN ra. + Khớp háng: Hình 9 Tập gấp và duỗi khớp háng: người bệnh nằm ngửa, tay phải điều dưỡng đỡ gót, tay trái đỡ dưới kheo chân rồi gập nhẹ khớp gối sau đó từ từ đưa khớp gối người bệnh về phía bụng. Nếu khớp háng và thắt lưng không đau, chuyển bàn tay trái từ kheo lên mặt trước khớp gối và gấp thêm khớp gối cho đến khi vuông góc, rồi gấp khớp háng bằng cách đưa gối người bệnh về phía ngực và gót chân về phía mông (hình 5). Hình 10 Tập xoay khớp háng: Người bệnh nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng. Người tập đặt bàn tay phải của mình trên khớp cổ chân, bàn tay trái trên khớp gối 30 của BN sau đó từ từ xoay khớp háng ra ngoài và xoay khớp háng vào trong (hình 6). + Khớp gối: Hình 11 Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Người tập đứng về phía chân đau của BN, dùng tay phải đỡ dưới gót, tay trái đỡ dưới khoeo chân BN để gấp khớp háng và khớp gối lại. Sau đó người tập duỗi thẳng chân BN ra. Nếu khi duỗi chân mà BN đau thì không nên gấp khớp háng nhiều quá trước khi duỗi thẳng chân (hình 7). + Khớp cổ chân: Hình 12 Tập nghiêng trong và nghiêng ngoài khớp cổ chân: Người tập dùng bàn tay trái giữ phía trên khớp cổ chân, bàn tay phải nắm giữ bàn chân BN với ngón cái ở phía mu, các ngón khác ở phía lòng bàn chân. Sau đó người tập nghiêng bàn chân BN vào trong và lên trên, rồi nghiêng bàn chân ra ngoài và lên trên. Tập gấp và duỗi khớp cổ chân: Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Người tập dùng bàn tay phải đỡ gót chân và bàn chân, bàn tay trái nắm Thang Long University Library 31 giữ phía trên khớp cổ chân của BN. Sau đó từ từ dùng tay phải gấp khớp cổ chân BN về phía lòng bàn chân rồi tiếp đến gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân đến mức tối đa, sau đó tập vận động lại như đã làm ở trên (hình 8). + Các ngón chân: Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Người tập dùng bàn tay trái nắm giữ bàn chân, bàn tay phải nắm giữ các ngón khác ở phía dưới các ngón chân. Sau đó người tập gấp các ngón chân BN xuống phía lòng bàn chân, rồi gấp các ngón chân lên phía mu bàn chân. 32 TÌNH HUỐNG CỤ THỂ A.HÀNH CHÍNH: 1.HỌ VÀ TÊN : Nguyễn Thị Hằng – 2.tuổi: 55. 3. Giới tính: Nữ. 4.Nghề nghiệp: Làm ruộng 5.Dân tộc: Kinh 6.Địa chỉ: Văn lâm – Hưng yên. 7.Địa chỉ khi cần liên lạc: Con gái Trần Thị Hà – ĐT :0972312782 8.Thời gian vào viện: Lúc 9h30 phút ngày 5/11/2012. B.CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Sưng, nóng đỏ đau các khớp bàn ngón tay. II. Bệnh sử: Diễn biến bệnh: Bệnh nhân bị đau khớp đã nhiều năm nay, vẫn tự mua thuốc giảm đau uống tại nhà không đi khám tại các cơ sở y tế. Gần đây các khớp xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau và có dấu hiệu cứng khớp bàn ngón tay vào buổi sáng, cứng khớp kéo dài > 30 phút, cầm nắm khó...BN đi khám bệnh và được cho vào viện. Tình trạng người bệnh lúc vào viện: (Tri giác, tại chỗ, dấu hiệu sinh tồn) BN Tỉnh, thể trạng khá, tiếp xúc tốt. Sưng nóng các khớp, hạn chế vận động T0 : 36o8, HA 120/80mmHg , NT 18l/p 4.Nhận định: Hiện tại BN tỉnh, thể trạng trung bình, tiếp xúc tốt, không sốt, nhiệt độ trung bình 36o8, huyết áp 120/70mmHg, mạch 80 lần/phút. III. Tiền sử: Bản thân: khoẻ mạnh, không mắc bệnh mãn tính. Gia đình: Không có ai mắc bệnh như bệnh nhân. IV. Chẩn đoán y khoa: TD Viêm khớp dạng thấp. V. Nhận định: (Thời gian, ngày nằm viện ngày thứ mấy): Thang Long University Library 33 8 giờ ngày 6/11/2012, ngỳa nằm viện thứ hai. 1. Toàn trạng : - BN tình táo, tiếp xúc tốt, hạn chế vận động - Tổng quát về da , niêm mạc: Da ,niêm mạc bình thường, không phù , không xuất huyết dưới da - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 75l/p , T0 36,8 , HA 120/80 mmHg , NT 18l/p - Thể trạng, cân nặng : Cao 1m56, nặng 47kg - Thận tay phải, cơ lực tay phải 2-3, cơ lực tay trái 4 - Tâm lý người bệnh : Lo lắng về bệnh của mình 2. Các hệ thống cơ quan : - Tuần hoàn – Máu : Tim nhịp đều rõ, T1, T2 bình thường, nhịp tim TS 75 l/p - Hô hấp : Lồng ngực cân đối , NT 18 l/p,nghe phổi thở êm - Tiêu hoá : Bụng mềm không chướng, không nôn. Không táo bón. BN ăn uống kém, không có phản ứng thành bụng - Tiết niệu , sinh dục : Bình thường, dịch nước tiều vàng trong, số lượng ~ 1500 ml/24 giờ,tiểu tiện tự chủ - Nội tiết : Bình thường. - Cơ xương khớp : Các khớp vận động bình thường, cứng khớp buổi sáng >30 phút, - Hệ da : Da niêm mạc hồng , không có tổn thương trên da - Thần kinh , tâm thần : BN ít ngủ 3. Các vấn đề khác : ( Vệ sinh, Sự hiểu biết vầ bệnh tật,....) Cùng với sự hỗ trợ của người nhà và NVYT BN tự làm vệ sinh cá nhân sạch sẽ. 4. Tham khảo hồ sơ bệnh án : XN máu : HC 4,68 T/L 34 BC 11,59 G/L TC 150 G/L GOT 47U/L GPT 31U/L CRP 4.8mg/dL XQ: Hình ảnh loãng xương nhẹ khớp cổ chân hai bên. XQ: Khớp bàn tay hai bên biến dạng nhẹ. Thuốc : Mobic 7,5mg x 2 viên/ngày(Chia 2 l ần 9-14h) Myonal 50mg x 2 viên/ngày(Chia 2 l ần S-C) Nexium 40mg x 1 viên / ngày(L úc 20 giờ) Duphalac 10mg x 1gói/ngày ( Uống sáng) Miacalcic 50mg x 1 ống/ngày (tiêm bắp lúc 9giờ) Diazepam 5mg x 1 viê n/ngày(uống tối 20giờ) VI. Chẩn đoán điều dƣỡng: 1. Sưng đau các khớp liên quan đến tình trạng các khớp bị viêm KQMĐ : Các khớp đỡ đau sau hai ngày điều trị và chăm sóc 2. Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động KQMĐ: Người bệnh tăng cường được khả năng vận động, không bị teo cơ. 3. Lo lắng liên quan đến thời gian điều trị kéo dài mà hiệu quả chưa được như mong muốn KQMĐ : BN giảm bớt lo lắng,tin tưởng và yên tâm điều trị 4. Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu liên quan đến mệt mỏi ,chán ăn KQMĐ : BN ăn ngon miệng hơn , ăn đủ 2500Kcal/ngày 5. Giấc ngủ bị gián đoạn liên quan đến thay đổi môi trường KQMĐ : BN ngủ sâu giấc, không bị gián đoạn giấc ngủ,ngủ đủ 8 giờ / đêm VII. Lập kế hoạch chăm sóc : - TD Dấu hiệu sinh tồn 2l/ngày ( ghi bảng theo dõi) - Giảm đau cho người bệnh : thay đổi tư thế tránh nằm lâu một tư thế Thang Long University Library 35 - Tập vận động tại giường ( xoa bóp tay chân,cầm nắm vòng tròn...) - chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp vùng thắt lưng 2l/ngày - Chạy sóng ngắn 1l/ngày - TD Sự tiến triển của tập vận động - TD Các dấu hiệu, triệu chứng bất thường xảy ra - Động viên BN tham gia các hoạt động vui chơi giải trí trong buồng bệnh như : Đọc báo,nói chuyện cùng các BN khác.... - Chăm sóc vấn đề dinh dưỡng của BN ( Hướng dẫn người nhà nấu các bữa ăn phù hợp với nhu cầu ,khẩu vị của người bệnh....) - Can thiệp y lệnh điểu trị + Cho BN uống thuốc và tiêm thuốc ( theo y lệnh) Mobic 7,5mg x 2 viên/ngày(Chia 2 l ần 9-14h) Myonal 50mg x 2 viên/ngày(Chia 2 l ần S-C) Nexium 40mg x 1 viên / ngày(L úc 20 giờ) Duphalac 10mg x 1gói/ngày ( Uống sáng) Miacalcic 50mg x 1 ống/ngày (tiêm lúc 9giờ) Diazepam 5mg x 1 viê n/ngày(uống tối 20giờ) - Vệ sinh cá nhân răng miệng, vệ sinh bộ phận sinh dục,thay quàn áo - Tư vấn cho BN và người nhà BN, động viên và giải thích cho BN những vấn đề thắc mắc - Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, cách phòng và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc VIII. Thực hiện kế hoạch chăm sóc : - 9 giờ : Đo Mạch , nhiệt độ , Huyết áp ( Ghi bảng theo dõi) - 9 giờ 30 phút : Can thiệp y lệnh điều trị (Theo y lệnh) - 10 giờ 00 phút : Đưa BN đến phòng tập - 10 giờ30 phút : Tập vận động tại giường ( xoa bóp tứ chi, cầm nắm vòng tròn) 36 - 11 giờ cho BN ăn hết xuất cơm với thịt nạc và rau muống luộc , uống hết một cốc nước cam vắt - 11 giờ 30 phút BN nghỉ trưa. - 14 giờ : Đo M, T, HA ( ghi bảng theo dõi) - 14 giờ 30 phút cho bệnh nhân uống thuốc ( theo y lệnh) - 15giờ: Tập vận động các khớp cho người bệnh. - 15 giờ 30: Tư vấn cho BN và người nhà BN, động viên và giải thích cho BN những vấn đề thắc mắc - 16 giờ: Trợ giúp BN lau người thay quần áo - 16 giờ 30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, cách phòng và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. - 17 giờ: cho BN ăn cơm theo chế dp\ọ ăn của bệnh viên, ngoài ra động viên khuyến khích BN ăn thêm nhiều rau xanh,tăng cường ăn các loại hoa quả và sinh tố. IX. Lƣợng giá : (lúc 16 giờ 45 phút) - Dấu hiệu sinh tồn của BN ổn định - BN yên tâm điều trị và tinh thần lạc quan hơn - Ăn uống ngon miệng, đảm bảo dinh dưỡng trong ngày - Tuân thủ đầy đủ thời gian luyện tập - Không bị teo cơ, cứng khớp Thang Long University Library 37 KẾT LUẬN Qua chuyên đề này chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Bệnh nhân bị VKDT thường bị đau, cứng khớp khó vận động. Công tác chăm sóc gồm các vấn đề sau: - Theo dõi: các dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau, cứng khớp và khả năng vận động của người bệnh. - Can thiệp y học: thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dịch - Chăm sóc cơ bản: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, chăm sóc tiêu hoá, tiết niệu, chăm sóc da - Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh về cách chăm sóc và các bài tập thụ động. - Phục hồi chức năng các khớp với các bài tập thụ động và dùng các dụng cụ hỗ trợ cho người bệnh khi tập. Bệnh nhân bị VKDT thường bị đau và cứng khớp nên ảnh hưởng lớn đến cuộc sống hàng ngày và khả năng tái hòa nhập cộng đồng của họ. Vì vậy vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và phục hồi chức năng các khớp trong bất kỳ giai đoạn nào cũng rất quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và phục hồi chức năng ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm chí phí và sớm đưa người bệnh trở lại cuộc sống độc lập của họ. Hiệu quả của công tác chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhằm : - Giúp bệnh nhân giảm được các triệu chứng đau. - Hiểu rõ hơn về bệnh và yên tâm điều trị. - Biết cách tập luyện và phục hồi chức năng đúng cách. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHỚP ......................................................... 2 1.1. Định nghĩa khớp ..................................................................................... 2 1.2. Phân loại khớp ........................................................................................ 2 1.3. Cấu tạo của khớp .................................................................................... 3 1.4. Hoạt động bình thường của khớp ........................................................... 4 1.5. Chức năng của khớp ............................................................................... 4 CHƢƠNG 2: BỆNH HỌC VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .......................................... 5 2.1. Định nghĩa viêm khớp dạng thấp............................................................ 5 2.2. Tổn thương bệnh học .............................................................................. 5 2.3. Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp ................................................. 6 2.4. Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp ................................................... 6 2.4.1. Lâm sàng .......................................................................................... 6 2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................ 7 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ............................................................................. 9 2.6. Biến chứng của viêm khớp dạng thấp ................................................... 9 2.7. Tiên lượng ............................................................................................ 10 2.8. Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 10 2.8.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 10 2.8.2. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 11 2.8.3. Điều trị bằng lý trị liệu ................................................................... 11 CHƢƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ........... 12 3.1. Vai trò của chăm sóc ............................................................................. 12 3.2. Quy trình điều dưỡng ............................................................................ 12 3.2.1. Nhận định ....................................................................................... 12 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng ................................................................... 13 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc .................................................................. 14 Thang Long University Library 3.2.4. Thực hiện kế hoạch ........................................................................ 14 3.2.5. Giáo dục sức khoẻ .......................................................................... 18 CHƢƠNG 4: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .......................................................................................... 21 KẾT LUẬN ........................................................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO