Đề tài Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dƣỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm. Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực. 1.2.6. Trao đổi khí tại phổi Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu phổi). Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí. Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thường khoảng 2,2 ml/kg. Trên bệnh nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ. Cắt ngắn NKQ, mở khí quản làm giảm bớt khoảng chết này. Khoảng chết sinh lý bao gồm thông khí ở những phần không có tiếp xúc với màng phế nang mao mạch có tuần hoàn phổi. Shunt: Phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí ở phổi. Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải không qua tuần hoàn phổi sang luôn tim trái. Bình thường có tồn tại do động mạch phế quản, xoang tĩnh mạch vành. Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế nang không có thông khí. Gặp trong ARDS, viêm phổi, xẹp phổi. Tăng Fi02 không làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt. 1.3. SINH LÝ BỆNH COPD 1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung gian gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides. Những tế bào lông bị dị sản dạng vây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy lông. 1.3.2. Sự giới hạn lƣu lƣợng khí thở và sự căng phồng phổi. Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường thở là tiểu khí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở. 1.3.3. Bất thƣờng về sự trao đổi khí Sự mất quân bình giữa thông khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L từ đó gây viêm thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic ít xảy ra khi FEV1<1,00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi. Những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏ và cá tiểu động mạch. 1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn 3). Sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như Endothelin1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải. 1.4. CHẨN ĐOÁN COPD 1.4.1. Chẩn đoán xác định: - Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên. - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. BN phải "gắng sức để thở", "thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng khi gắng sức, nhiễm trùng hô hấp. - Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng ran rít, ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ. Lồng ngực hình thùng, gõ vang trống. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân). - X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính "phổi bẩn" hoặc khí phế thũng. - Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD. - Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12]. 1.4.2. Chẩn đoán mức độ: Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn: (Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) I: COPD nhẹ. II: COPD vừa. III: COPD nặng. IV: COPD rất nặng. Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8]. 1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD: Đợt cấp, hay đợt bùng phát (exacebation), biểu hiện khi BN đã được chẩn đoán mắc COPD mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu: - Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm. - Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, người mệt mỏi, giảm hoạt động [12]. 1.5. ĐIỀU TRỊ COPD 1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định: - Nguyên tắc cơ bản: Xác định mức độ nặng của từng BN dựa trên triệu chứng. Áp dụng chương trình điều trị theo bậc tùy theo mức độ nặng của bệnh. Chọn cách điều trị tùy thuộc vào các yếu tố văn hóa, dân tộc, khả năng và sự chọn lựa của BN và điều kiện thuốc men của từng địa phương [5],[8]. - Việc giáo dục BN: tránh lạnh, khói, bụi...; tư vấn cho BN cai thuốc lá, thuốc lào; vệ sinh mũi họng thường xuyên; tiêm vắc xin cúm hàng năm vào đầu mùa; cách phản ứng đối với những đợt cấp [6],[11]. - Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản, các thuốc này là chủ yếu trong điều trị triệu chứng của COPD, ưu tiên các dạng phun hít khí dung. Corticoid, dạng phun hít hoặc khí dung đều đặn được khuyên dùng, nên dùng dạng phối hợp. Kháng sinh, được khuyên dùng trong đợt cấp do nhiễm trùng và các nhiễm trùng khác. - Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp, oxy liệu pháp và can thiệp phẫu thuật. Trong các biện pháp không dùng thuốc thì vai trò của hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng [10]. Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn 1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD: - Nặng rõ rệt các triệu chứng như khó thở. - Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu. - Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất nặng. - Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện. - Nhịp nhanh mới xuất hiện. - Tuổi cao. - Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7] - Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên. 1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội: - Thở oxy khi cần, thở oxy 2-3 lít/phút, sao cho SpO2 > 90%. - Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền nếu cần. - Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền. - Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone. - Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm. - Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD. - Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10]. 1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG 1.6.1. Dự phòng mắc - Bỏ thuốc lá càng sớm càng có tác động làm chậm đi sự tiến triển xấu của chức năng phổi. - Điều trị tốt các đợt nhiếm khuẩn hô hấp. - Có chế độ dinh dưỡng hợp lý : tăng Kalo, ăn tăng rau xanh, hoa quả tươi, bổ xung Vitamin E, A, C. Tránh ăn quá no, hạn chế ăn muối, đồ uống có ga. Uống nhiều nước hàng ngày (khoảng 1,5lít). - Cải thiện môi trường sống, tránh khói bụi, làm việc có bảo hộ lao động. - Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm, tiêm vaccin phòng phế cầu 4 năm/lần. - Oxy liệu pháp. - Vận động thể lực: tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh. 1.6.2. Dự phòng biến chứng: - Biến chứng thƣờng gặp: + Suy hô hấp. + Suy tim, dẫn đến bệnh Tâm phế mạn. + Tàn phế do bệnh nặng dẫn đến BN không thể tự phục vụ được bản thân. - Dự phòng biến chứng: + Tuân thủ chế độ dự phòng và điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc + Khi có dấu hiệu đợt cấp, cần xin ý kiến bác sỹ về việc sử dụng kháng sinh. Nếu điều trị tại nhà trong 1 - 2 ngày không đỡ, cần vào viện. + Cần chú ý các bệnh kết hợp. + Nên có bình oxy hoặc máy tạo oxy tại nhà. 1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN 1.7.1. Lịch sử ngành điều dƣỡng; - Năm 1960, bà Phoebe (Hy Lạp) được suy tôn là người phụ nữ điều dưỡng tại gia đầu tiên của thế giới. Giữa thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, bà Florence Nightingale (1820 - 1910) được thế giới suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng. - Ở Việt Nam, lịch sử đã ghi nhận hai danh y nổi tiếng là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác và Tuệ Tĩnh đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh rất hiệu quả. Công tác ĐD đã được đào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc. Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy Ngành Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và có nhiều đóng góp to lớn. Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được thống nhất. Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền. Từ đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước. Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vô cùng to lớn. Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9]. 1.7.2. Quy trình điều dƣỡng cơ bản: Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc. Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước: Bước 1: Nhận định bệnh nhân. Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng. Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc. Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc. Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9]. 1.8. VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD 1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện: Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thở nặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóc toàn diện. - Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức độ nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở... đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay. Xử trí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết. Nếu tiên lượng nặng cần phải lắp monitor theo dõi độ bão hoà oxy. Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN. - Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan trọng trong theo dõi và chăm sóc. Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh, trong đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệu chứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở... - Lập kế hoạch chăm sóc: Kế hoạch chăm sóc phải xây dựng khẩn trương, tỉ mỉ, nhưng phải toàn diện, trong đó có phối hợp nhóm, bàn giao cụ thể. Chú ý: + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tính chất khó thở, SpO2, tính chất ho, tính chất đờm, ý thức; theo dõi chất nôn, chất thải... + Chế độ thở oxy. Chế độ hút đờm dãi, vệ sinh mũi họng, răng miệng. + Hướng dẫn và hỗ trợ BN ăn uống, vệ sinh cá nhân. + Thường xuyên giải thích, an ủi, động viên, người bệnh yên tâm phối hợp điều trị. + Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hoặc xông khí dung. - Thực hiện kế hoạch: Cần chủ động, trách nhiệm cao, chú ý đối tượng cụ thể, bởi lẽ nhu cầu chăm sóc trên BN COPD rất cao (cao tuổi, các chức năng sống có thể bị đe dọa như: khó thở nặng...). Thực hiện mệnh lệnh của bác sỹ cần khẩn trương: chế độ dùng thuốc, chế độ hộ lý ... - Lượng giá quá trình chăm sóc: Đánh giá theo thời gian đã định của kế hoạch hoặc khi có bất thường, đánh giá diễn biến sau khi thực hiện các biện pháp điều trị và ĐD, chú ý các chức năng sống, các phản ứng phụ của thuốc. Cần báo cáo kịp thời với bác sỹ những diễn biến bất thường. 1.8.2. Hƣớng dẫn phục hồi chức năng hô hấp: Phục hồi chức năng (PHCN) hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị. Nội dung của phục hồi chức năng hô hấp gồm 3 nội dung chính: Giáo dục sức khỏe, vật lý trị liệu hô hấp và hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội. Chăm sóc BN và PHCN hô hấp không những chỉ tiến hành khi BN nằm viện mà phải được thực hiện tốt trong giai đoạn bệnh ổn định. Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp là quan trọng, gồm: - Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở: gồm 2 kỹ thuật chính: + Kỹ thuật ho có kiểm soát: Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái. Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu. Bước 3: Nín thở trong vài giây. Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần 2 để đẩy đờm ra ngoài. Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho. + Kỹ thuật thở ra mạnh: Bước 1: Hít vào chậm và sâu. Bước 2: Nín thở trong vài giây. Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài. Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại. - Bảo tồn duy trì chức năng hô hấp: + Bài tập thở chúm môi: Ngồi thoải mái. Thả lỏng cổ vai. Hít vào chậm qua mũi. Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào. Lặp đi lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở. + Bài tập thở hoành: Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai. Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt tay còn lại lên ngực. Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên. Lồng ngực không di chuyển. Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng hõm xuống. - Các biện pháp đối phó với cơn khó thở: + Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch.. .Tư thế này giúp cơ hoành di chuyển dễ dàng hơn. + Luôn kết hợp với thở mím môi. + Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi. - Cơn khó thở về đêm: Nếu BN có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở, cần lưu ý: + Trước khi ngủ: Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài. Dùng nhiều gối để kê đầu cao khi ngủ. Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay. + Khi thức giấc vì khó thở: Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu tay chống gối. Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở. - Tập thể dục và luyện tập, gồm các bài tập vận động: + Bài tập vận động tay: Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơ chi trên, cơ hô hấp. Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và những động tác thường ngày như quét dọn, vệ sinh cá nhân... Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập đa năng... + Bài tập vận động chân: Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được sức bền cần thiết, dẻo dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức. Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin cho BN và không lệ thuộc vào người khác. Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết. Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo cầu thang... + Thời gian, liệu trình tập luyện: Thời gian tập luyện ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi. BN phải tham gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo, BN sẽ tự tập luyện tại nhà. - Hướng dẫn BN tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày: + Đi bộ: Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết. Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay. Khuyên BN đi theo tốc độ của riêng, phù hợp với gắng sức của BN. Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to, khi thở ra bụng xẹp lại. Lưu ý: Tránh những động tác thừa, tránh mang những vật nặng. Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày. Dần dần, BN sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện. Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu đó. + Leo cầu thang: Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong quá trình leo. BN cần bước từng bước một, tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng bằng tránh ngã. Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và tăng khả năng gắng sức. Khi BN cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc chiếu nghỉ của cầu thang. + Tắm rửa, vệ sinh cá nhân: Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở. Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình. Dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng. Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay. Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý. Nên đặt thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết. Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội... có mùi hắc khó chịu. Nếu BN đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài. + Mặc quần áo: Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay. Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài nút sau lưng... Nên mặc quần chun hoặc quần có dây đeo vai cho dễ chịu. Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót. Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở. Nếu thấy mệt khi cúi gập người, mang tất có dây kéo, dụng cụ mang giày có cán dài. Tốt nhất dùng các loại giày không buộc dây. + Làm việc nhà: Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi lại nhiều lần. Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên. Hạn chế đi cầu thang. Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ ở khoảng giữa cầu thang và đặt ghế ở cuối để ngồi nghỉ. Tránh dùng các loại có mùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc tẩy... + Làm bếp: Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh đi lại nhiều. Nên ngồi làm món ăn, món ăn đơn giản, dễ làm, không cầu kỳ. Ưu tiên cho các thức ăn làm sẵn và tận dụng khả năng bảo quản thức ăn của tủ lạnh. Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ. Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc làm các món nướng. Nhà bếp cần thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ. + Ra ngoài: Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, làm việc gì cũng khoan thai, vừa với sức mình. Không nên đi xe điện ngầm. Tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô riêng, nên vặn máy điều hòa trước hoặc mở cửa xe cho thoáng. Tránh đến những nơi đông người, kém thoáng khí như trong tầng hầm, trong nhà kín vì thiếu oxy và dễ bị lây nhiễm bệnh qua đường hô hấp. Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió. Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm và vaccine phòng phế cầu 3 - 5 năm cần tiêm nhắc lại. + Đi mua sắm: Nên sử dụng các loại xe đẩy, tránh xách hoặc mang vác nặng. Mua và thử quần áo có thể làm cho BN rất mệt. Nên biết trước số đo của mình hoặc mang theo thước dây. Chỉ mua sắm ở những cửa hàng quen để khi cần có thể đổi [5],[6]. Như vậy, vai trò của công tác ĐD, đặc biệt là ĐD viên rất quan trọng đối với BN mắc COPD. ĐD viên là người trực tiếp và chủ động thực hiện tất cả các bước chăm sóc BN tại viện, đồng thời hướng dẫn BN dự phòng và điều trị tại nhà. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 90 BN được chẩn đoán xác định mắc COPD điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi (Khoa A5) và Khoa Nội Cán bộ (Khoa A1) - Bệnh viện TWQĐ108, từ tháng 01- 8/2012. - Gồm 20 bác sỹ và 35 Điều dưỡng viên công tác tại 2 khoa A1 và A5 thuộc Bệnh viện TWQĐ108. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD, không phân biệt tuổi, giới tính. + Bệnh nhân và gia đình người bệnh được giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị và hoàn toàn tự nguyện. - Tất cả các bác sỹ và điều dưỡng công tác tại Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108 được lựa chọn, không phân biệt tuổi, giới, đào tạo. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những BN không đồng ý tham gia. - Những BN suy hô hấp nặng, những BN hôn mê, những BN mắc bệnh hiểm nghèo và BN suy kiệt nặng. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học quan sát, mô tả: Sử dụng phương pháp quan sát, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu ở bệnh nhân. - Khảo sát về nhận thức của điều dưỡng và công tác chăm sóc BN đang được thực hiện tại Bệnh viện 108. - Lấy ý kiến nhận xét của đội ngũ bác sỹ thuộc 2 Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108 về thực trạng nhận thức và thực hành công tác điều dưỡng tại 2 Khoa trên. 2.2.3. Quy trình nghiên cứu: - Lập phiếu nghiên cứu đối với bệnh nhân, nội dung gồm: + Tuổi và giới tính. + Các yếu tố nguy cơ, tiền sử, dịch tễ. + Các triệu chứng lâm sàng chính. + Phân loại giai đoạn bệnh. + Tìm hiểu các bệnh lý kết hợp. + Điều trị cơ bản. - Lập phiếu khảo sát với cán bộ và nhân viên y tế, nội dung gồm: + Khảo sát nhận thức về CSTD với BN mắc COPD (có mẫu trong phụ lục): Đánh giá phần trả lời câu hỏi in sẵn trong phiếu. Phiếu không ghi tên người tham gia. + Thực trạng công tác điều dưỡng trong CSTD với BN COPD: Lấy ý kiến nhận xét của bác sỹ về thực trạng nhận thức và thực hành của điều dưỡng viên. Ý kiến đánh giá tập trung vào các nội dung chính sau: Kiến thức chung về COPD; Năng lực tiếp cận, chẩn đoán điều dưỡng; Chất lượng và tính chủ động trong xây dựng kế hoạch chăm sóc BN; Tính chuyên nghiệp và thành thạo trong thực hiện kế hoạch chăm sóc BN; Tính chủ động và khả năng tổng hợp trong đánh giá thực hiện kế hoạch điều dưỡng. (Phiếu lấy ý kiến của bác sỹ có mẫu kèm theo). - Tổng hợp số liệu. 2.2.4. Phƣơng pháp và kỹ thuật lấy số liệu: - Phiếu nghiên cứu được tổng hợp từ hồ sơ bệnh án. - Phiếu điều tra với ĐD viên công tác tại Khoa Lao và Bệnh phổi; Khoa Nội cán bộ - Bệnh viện TWQĐ108. - Tổng hợp và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê trên bằng chương trình phần mềm máy tính. 2.2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu: Bảng 2.1: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Khó thở Khi đi nhanh, leo cầu thang Khi đi chậm trong phòng Khi nghỉ Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Tri giác Bình thường Có thể kích thích Thường kích thích Nhịp thở Bình thường 20 - 25 lần/phút 25 - 30 lần/phút Co kéo cơ hô hấp và hõm ức Không có Thường có Co kéo rõ - Thay đổi màu sắc đờm. - Tăng số lượng đờm - Sốt - Tím và/hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên Có 1 trong 4 điểm này Có 2 trong 4 điểm này Có 3 trong 4 điểm này Mạch (lần/phút) 80 - 100 100 - 120 > 120 Ghi chú: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ xếp BN vào mức độ nặng đó. Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi Mức độ nặng Mô tả Nhẹ Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày Trung bình Cần điều trị Corticoid toàn thân hoặc kháng sinh Nặng Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu Bảng 2.3: Các triệu chứng của đợt cấp COPD Bộ phận cơ thể Triệu chứng Hô hấp - Thay đổi về thể tích, mầu sắc hoặc độ quánh của đờm. - Ho tăng - Khó thở tăng (hoặc khó thở xuất hiện) - Thở nhanh - Nghe có tiếng cò cử Toàn thân - Mệt mỏi - Sốt, có thể rét run Tâm thần kinh - Buồn ngủ - Mất ngủ - Rối loạn ý thức - Trầm cảm Tim - Nhịp nhanh - Nặng ngực Cơ, xương - Giảm khả năng gắng sức Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD. Khó thở tăng Tiêu chuẩn Anthonisen Khạc đờm tăng Thay đổi màu sắc của đờm Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới: Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Lứa tuổi n Tỷ lệ % <40 0 0 40 – 50 1 1,1 50 – 60 8 8,9 60 – 70 14 15,6 70 – 80 32 35,5 >80 35 38,9 Cộng: 90 100 Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu, không có BN dưới 40 tuổi, Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, số BN trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi 35.5 38.9 15.6 8.9 1.1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 80 Lứa tuổi T ỷ l ệ ( % ) Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính Giới tính Số người (n = 90) Tỷ lệ % Nam 72 80 Nữ 18 20 Cộng: 90 100 Nhận xét: - Tỷ lệ nam giới 72 người, chiếm 80%. Điều này cũng phù hợp với tất cả những nghiên cứu khác. - Bệnh viện TƯQĐ 108 là bệnh viện thu dung đối tượng chính là quân nhân, vì vậy có thể tỷ lệ BN nữ thấp hơn so với bệnh viện đa khoa khác. Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính. 20 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nữ Nam T ỷ l ệ ( % ) 3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ: Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ Tần suất các yếu tố nguy cơ Số người (n=90) Tỷ lệ % - Viêm phế quản mạn 74 82,2 - Khí phế thũng 40 44,4 - Nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn 85 94,4 - Hút thuốc lá 67 74,4 - Ảnh hưởng khói bụi, khí độc 26 28,9 Nhận xét: - Tần suất BN nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phù hợp với đặc điểm BN vào viện vì các đợt cấp tính. - Số BN hút thuốc lá cũng chiếm tỷ lệ cao. Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Viêm PQ Khí PT NK đƣờng HH Hút thuốc Khói bụi 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD Triệu chứng lâm sàng Số người (n=90) Tỷ lệ % - Ho tăng 83 92 - Khạc đờm tăng 78 86,6 - Đờm thay đổi màu sắc 46 51 - Sốt 44 84 - Khó thở 88 97,7 - Mệt mỏi 80 88,8 - Ran ở phổi 87 96,7 Nhận xét: Các triệu chứng khó thở, ho tăng, khạc đờm tăng và mệt mỏi là những dấu hiệu chủ quan của BN khiến BN phải vào viện. Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ho tăng Đờm tăng Đờm đổi màu Sốt Khó thở Mệt mỏi Ran ở phổi Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD Các giai đoạn của COPD Số người (n=90) Tỷ lệ % I. COPD nhẹ 1 1,1 II. COPD vừa 63 70 III. COPD nặng 26 28,9 IV. COPD rất nặng 0 0 Nhận xét: Số BN COPD mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất, COPD mức độ rất nặng chiếm tỷ lệ thấp. Điều này phù hợp với đối tượng BN điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Khoa Nội cán bộ. Những BN rất nặng được điều trị tại Khoa Hồi sức. Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh 1.1 70 28.9 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 COPD nhẹ COPD vừa COPD nặng COPD rất nặng Giai đoạn bệnh T ỷ l ệ ( % ) Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp Tần suất các bệnh kết hợp Số người (n=90) Tỷ lệ % - Bệnh phổi khác 21 23,3 - Tăng huyết áp 42 46,7 - Đái tháo đường 11 12,2 - Đột quị não cũ 5 1,6 - Bệnh mạch vành tim 1 1,1 - Suy tim 16 17,8 Nhận xét: Trong các bệnh kết hợp thì số BN mắc bệnh THA chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cũng phù hợp với đối tượng BN nhập viện, BN đa số cao tuổi, tuổi được coi là yếu tố nguy cơ THA. Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh kết hợp 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Bệnh phổi THA ĐTĐ Đột quị não Bệnh MV Suy tim 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung Các biện pháp chăm sóc và điều trị Số người (n=90) Tỷ lệ % - Thuốc giản phế quản 90 100 - Thuốc kháng sinh 90 100 - Điều trị chống viêm bằng Corticoid 85 94,4 - Thuốc long đờm và loãng đờm 85 94,4 - Hút đờm 10 11,1 - Xông khí dung 86 95,6 Nhận xét: - Trong điều trị đợt cấp COPD, thuốc giãn phế quản và kháng sinh luôn được sử dụng. Phù hợp với khuyến cáo của GOLD 2011. - Corticoids, thuốc loãng đờm và khí dung cũng được sử dụng rộng rãi. Bảng 3.8. Đặc điểm các biện pháp điều trị không dùng thuốc Các biện pháp điều trị không dùng thuốc Số BN (n=90) Tỷ lệ % Oxy liệu pháp 70 77,8 Hướng dẫn hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp 08 8,9 Phẫu thuật 0 0 Nhận xét: Trong các biện pháp điều trị không dùng thuốc, vai trò của ĐD viên trong hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho BN chưa được coi trọng. 3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD Mức độ hiểu biết Số ngƣời đƣợc khảo sát (n=35) Tỷ lệ % Tốt 21 60 Đạt 12 34.3 Chưa đạt 2 5.7 Nhận xét: Phần lớn ĐD viên y tế (60%) đã hiểu biết về chăm sóc toàn diện đối với BN mắc COPD, tuy vậy còn có đến 40% hiểu biết nhưng chưa đầy đủ. Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ hiểu biết về CSTD đối với bệnh nhân COPD Tốt Đạt Chƣa đạt Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN mắc COPD Nội dung Số ngƣời n=35 Có Không Đáp ứng mọi nhu cầu của BN khi họ nằm viện 31(88,6%) 04(12,4%) Đáp ứng những nhu cầu cơ bản của BN khi họ nằm viện 04(11,4%) 31(88,6%) Chăm sóc về thể chất, tinh thần, xã hội của BN khi họ nằm viện 35(100%) 0 Hướng dẫn cho BN về cách tự chăm sóc, tập luyện tại bệnh viện và dự phòng tại nhà 10(28,6%) 25(71,4%) Nhận xét: - Đa số ĐD viên xác định công tác CSTD là đáp ứng mọi nhu cầu của BN khi họ nằm viện. Đó là quan điểm phục vụ luôn được giáo dục. - Tuy nhiên, phần lớn ĐD viên chưa nhận thức được vai trò của mình trong việc hướng dẫn BN tự chăm sóc, tập luyện tại bệnh viện và dự phòng tại nhà, trong đó quan trọng là hướng dẫn PHCN hô hấp. Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng (gồm 20 bác sỹ ở 2 khoa) Thực hiện qui trình điều dƣỡng Số ngƣời (n = 35) Tốt Chƣa tốt Nhận định bệnh nhân 27 (77,1%) 8 (22,9%) Chẩn đoán điều dưỡng 26 (74,3%) 9 (25,7%) Lập kế hoạch Chủ động 22 (62,9%) Thụ động 13 (37,1%) Thực hiện kế hoạch 34 (97%) 1 (3%) Lượng giá 31 (88,6%) 4 (11,4%) Nhận xét: Công tác xây dựng kế hoạch còn nhiều điều dưỡng chưa chủ động, còn phụ thuộc vào mệnh lệnh của bác sĩ. Đa số các điều dưỡng viên đã làm tốt các bước của quy trình chăm sóc toàn diện đối với bệnh nhân. Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính. Với 90 BN mắc COPD điều trị ở Khoa Lao và Bệnh phổi, Khoa Nội Cán bộ - Bệnh viện TWQĐ108 trong thời gian 8 tháng đầu năm 2012, số mẫu nghiên cứu không lớn và ngẫu nhiên, thời gian nghiên cứu ngắn nên số lượng BN không thể hiện được tỉ lệ BN mắc COPD so với tổng số BN bị bệnh hô hấp và các bệnh lý khác đến điều trị tại Bệnh viện . Tuy vậy, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: - Tuổi: Chủ yếu BN mắc COPD có độ tuổi > 50. Nhóm tuổi >80 chiếm tỷ lệ cao nhất, BN cao tuổi nhất là 94 tuổi. Điều này cho thấy, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng lớn. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy đa số BN được phát hiện COPD ở lứa tuổi > 40 [5],[6],[9],[10]. Trong số đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ >70 chiếm tỉ lệ cao nhất (74,4%); đặc biệt đối tượng là quân nhân bị COPD thường ở nhóm tuổi >70. Điều này thể hiện một phần các BN ở độ tuổi già, tuổi nghỉ hưu thường đã trải qua nhiều năm tháng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, điều kiện thời tiết, sức đề kháng giảm; tuổi cao nên thường dùng thuốc chưa đúng, nhiều BN thiếu điều kiện chăm sóc tại gia đình nên BN phải nhập viện. Nhóm BN trong nghiên cứu bao gồm cả quân nhân và nhân dân, số lượng 2 nhóm chưa có ý nghĩa thống kê, vì vậy lứa tuổi không có ý nghĩa so sánh giữa đối tượng BN là quân hay dân. BN đa số là cao tuổi, nhiều BN là cán bộ cao cấp, ĐD viên là người tiếp xúc thường xuyên, vì vậy tâm lý tiếp xúc, tính khẩn trương, khoa học, tỉ mỉ, chu đáo... là rất quan trọng. Đặc điểm người cao tuổi: diễn biến bệnh khó lường, nhiều người bị khó tính, hay lẫn lộn, khả năng tự phục vụ bản thân kém...vì vậy, ĐD còn có vai trò thay thế gia đình BN trong việc chăm sóc toàn diện BN theo nhu cầu người bệnh. - Giới tính: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN là nam giới chiếm đa số (80%). Do số mẫu ít và thời gian nghiên cứu ngắn, ngoài ra Bệnh viện còn có Khoa nội khác cũng thu dung cho các đối tượng là nhân dân nên có thể BN nữ vào điều trị trong khoa Nội nhân dân. Vì vậy, tỷ lệ BN nữ có thể chưa phản ánh đúng tình hình thu dung. Tuy vậy, nghiên cứu cũng cho thấy sự khác nhau rõ ràng về tỉ lệ nam và nữ mắc COPD. Các nghiên cứu đều cho thấy, BN mắc COPD chủ yếu là nam giới. 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ: Theo GOLD 2006 và GOLD 2011, những yếu tố nguy cơ là: Tuổi; giới; di truyền; khói thuốc; bụi và hóa chất nghề nghiệp, ô nhiễm không khí trong nhà do thông khí kém, kèm theo do chất độc từ nấu ăn; viêm đường hô hấp tái diễn Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thấy đa số BN có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn (94,4%), điều này cho thấy môi trường, thời tiết ảnh hưởng rất nhiều đến sự xuất hiện của đợt cấp COPD. Hút thuốc lá cũng chiếm tỷ lệ cao (74,4%), đa số BN đã hút thuốc nhiều năm. Trong số đó có người đã hút thuốc lá > 30 năm. Điều này phù hợp với đánh giá của tất cả các nhà khoa học và các nghiên cứu. Vì vậy cai thuốc lá không bao giờ là muộn, BN nên bỏ thuốc ngay hôm nay. Cai thuốc lá là biện pháp can thiệp duy nhất hữu hiệu và kinh tế để giảm thiểu nguy cơ tái phát COPD và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên việc bỏ thuốc lá có thể rất khó khăn với một số người, vì vậy cần phải có quy định nghiêm khắc, xây dựng ý thức văn hóa khi hút thuốc để hạn chế tối đa làm ảnh hưởng của khói thuốc đối với người xung quanh. Hút thuốc thụ động cũng là nguy cơ mắc COPD. ĐD viên cần phải có kiến thức để khuyên BN bỏ thuốc bất kỳ khi nào có cơ hội, luôn nhắc lại với lần tiếp xúc sau đó, ngoài giáo dục cần có sự hướng dẫn dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc (thuốc thay thế Nicotin) nhằm cai thuốc hiệu quả hơn. COPD là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài. Ngoài việc bỏ hút thuốc (thuốc lá hay thuốc lào) ngay lập tức, người bệnh phải tuân thủ đúng hướng dẫn của thầy thuốc. Tuy nhiên, nhiều người trong số họ sau khi được điều trị đỡ cơn khó thở lại tiếp tục hút thuốc. Nhiều nghiên cứu cho thấy, những người hút thuốc lá thường cùng lúc mắc nhiều bệnh như tăng huyết áp (THA), ung thư, xơ vữa động mạch mà nguy hiểm là bệnh động mạch vành tim, đái tháo đường (ĐTĐ), loãng xương... Đây là các bệnh có liên quan mật thiết đến nhau đồng thời làm nặng thêm cho người bệnh. 4.2. Đặc điểm về lâm sàng: 4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính: - Triệu chứng chính của đợt cấp COPD gồm: ho, tăng tiết đờm, khó thở tăng. - Trong 90 đối tượng nghiên cứu thì hầu hết BN có các triệu chứng trên. Điều này cho thấy các triệu chứng trên là dấu hiệu chính trong đợt cấp COPD. - Các triệu chứng ho tăng, khạc đờm tăng, khó thở là triệu chứng cơ bản của đợt cấp COPD, các triệu chứng này chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 86% trở lên, điều này cho thấy, BN vì có đợt cấp của bệnh nên mới phải nhập viện. - Sốt, thay đổi mầu sắc của đờm cũng là triệu chứng thường gặp. BN thường là sốt nhẹ và sốt vừa, có tỷ lệ ít sốt cao. Điều này cũng phù hợp vì đặc điểm khí hậu Việt Nam là nhiệt đới gió mùa, ngoài ra BN tuổi cao dễ bị nhiễm lạnh nên dễ bị nhiễm vi rút hoặc vi khuẩn khiến cho BN đang ổn định chuyển thành đợt cấp. Một yếu tố khác cũng cho thấy BN thường chủ quan, khi sốt mới đi khám, còn các biểu hiện khác BN thường tự dùng thuốc tại nhà. - Khám thấy ran ở phổi gặp tỷ lệ cao, điều này cho thấy phản ứng viêm ở các nhánh phế quản nhỏ cũng như ở phế nang là biểu hiện quan trọng của đợt cấp COPD. - Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất ở BN mắc COPD, vì vậy vai trò của ĐD viên không những xử trí khẩn trương tình trạng khó thở cho BN như nằm đầu cao, thở oxy, hút đờm khi cần, mà còn phải động viên BN vì BN thiếu oxy đôi khi như "chết đuối trên cạn" nên hốt hoảng lo sợ, vỗ rung cho BN, hướng dẫn BN các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp. - Sốt là triệu chứng thường gặp. Vai trò của ĐD viên đối với BN có yếu tố nhiễm trùng là rất quan trọng, ĐD viên phải luôn theo dõi nhiệt độ, chủ động xử trí hạ nhiệt bằng biện pháp đơn giản trước khi báo cho bác sỹ. Ngoài ra, theo dõi dấu hiệu mất nước và điện giải bằng cách đo mạch, huyết áp, khô da hay không, lượng nước tiểu.... Sốt có thể làm khó thở tăng lên, ý thức xấu đi...nhất là BN cao tuổi, vì vậy cần theo dõi sát và luôn sẵn sàng giúp đỡ BN. 4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh: - Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, thì nhóm BN được chẩn đoán COPD mức độ vừa và nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,1%). Điều này nói lên BN đã có ý thức hơn trong việc phòng và chữa bệnh, BN đến bệnh viện khi các triệu chứng của COPD còn nhẹ, khi điều trị tại nhà không đỡ, BN đến viện sớm. - Ngoài ra chúng tôi thấy tỷ lệ BN nặng cũng là vấn đề cần quan tâm, có 28,9% BN nằm viện được đánh giá ở mức độ nặng, trong đó có trường hợp suy hô hấp. Điều này cho thấy nhiều người chỉ tới bệnh viện khi bệnh nặng, trong số đó có nhiều BN đến từ các tỉnh xa, khi quá khả năng điều trị của tuyến trước mới được chuyển tới điều trị ở tuyến trên. - Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi đánh giá tại Khoa Lao và bệnh phổi, Khoa Nội cán bộ. Trang bị và phương tiện cấp cứu BN nặng chưa được đầu tư nhiều nên nhiều BN mắc COPD mức độ nặng và rất nặng được chuyển thẳng đến Khoa Hồi sức của Bệnh viện, hoặc BN đến các cơ sở y tế chuyên sâu khác như Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai... - Khó thở là triệu chứng thường gặp, đặc biệt những BN mức độ nặng thì khó thở có thể đe dọa tính mạng BN. Từ đặc điểm trên, ĐD viên phải rất khẩn trương. cần phải nhận định nhanh, chính xác, xử trí ngay tình trạng khó thở cũng như những nhu cầu khác của BN 4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp: Trong số 90 BN, có tới 42 BN (chiếm 46,7%) mắc bệnh THA. Điều này cho thấy THA trong cộng đồng chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt đối tượng BN của chúng tôi đa số thuộc nhóm cao tuổi. Điều này cũng phù hợp, bởi lẽ tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng lớn. THA cũng là một gáng nặng cho BN và ngành Y, vì vậy điều trị cần chú ý các bệnh kết hợp, đặc biệt là THA. Từ đặc điểm trên, ĐD viên cần phải nhận định đầy đủ, lập kế hoạch CSTD toàn diện, trong đó ngoài bệnh chính là COPD cần có kế hoạch theo dõi, chăm sóc đối với những bệnh kết hợp. Muốn vậy, ĐD viên cũng cần có kiến thức tổng hợp, quan tâm đến mọi nhu cầu khác của BN. 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ. 4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định: - Giai đoạn ổn định BN COPD thường điều trị tại nhà theo sự hướng dẫn của bác sĩ và ĐD viên, ngoài ra BN được tiếp cận với nhiều thông tin qua các phương tiện thông tin đại chúng. - Nhiều BN đến trung tâm tư vấn, các phòng khám chuyên khoa của Bệnh viện hoặc phòng khám tư, từ đó giảm đáng kể số lần phải nhập viện. - Nhiều BN có điều kiện kinh tế đã mua thuốc tốt, thậm trí có bình oxy, có máy tạo oxy, máy thở không thâm nhập tại nhà nên kéo dài thời gian ổn định bệnh. - Điều này cũng phù hợp với nhận định của Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD của Việt Nam. Nói chung nhiều BN đã được tiếp cận với Chương trình phòng chống COPD Quốc gia, vì vậy BN đã hiểu biết hơn và tuân thủ chế dự phòng, chế độ điều trị. Tuy nhiên, để BN có kiến thức tốt hơn, tuân thủ điều trị đúng thì cần phải có sự tư vấn và hướng dẫn trực tiếp của bác sỹ và ĐD viên để BN có thể thực hiện được một cách hiệu quả, trong đó hướng dẫn BN tự chăm sóc, hỗ trợ gia đình khi cần thiết, đặc biệt là hướng dẫn hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng. 4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện: - Dùng thuốc giãn phế quản: 100% BN được dùng thuốc giãn phế quản, tùy theo mức độ mà sử dụng các dạng thuốc uống, hít, xông khí dung. Tiêm, truyền thường được sử dụng cho BN nặng và vừa. Điều này được áp dụng đúng theo khuyến cáo của GOLD 2011, một lần nữa nhấn mạnh vai trò của thuốc giãn phế quản là thuốc cơ bản khuyên được dùng. - Thuốc nhóm Glucocorticosteroids: Đa số BN được sử dụng Corticoids, dạng hít phối hợp được sử dụng phổ biến. Với 1 số trường hợp được sử dụng dạng uống và dạng tiêm truyền. Điều này cũng phù hợp với GOLD 2011. Ngoài ra, nhiều BN có điều kiện nên đã mua thuốc dạng xịt và hít có hiệu quả. Tuy nhiên việc điều trị lâu dài với Glucocorticosteroids dạng uống không được áp dụng rộng rãi. - Thuốc kháng sinh: Đa số các BN nhập viện vì đợt cấp COPD có yếu tố nhiễm trùng hô hấp. Vì vậy tất cả 90 BN đều được dùng kháng sinh. Nhóm kháng sinh chính được sử dụng là Doxycycline, Cephalosporin. Trường hợp nặng thường phối hợp với nhóm Quinolone. Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của GOLD 2011. - Thuốc long đờm: Tuy lợi ích không nhiều, song với những BN có đờm đặc, sức yếu, khả năng ho khạc kém, chúng tôi vẫn sử dụng rộng rãi. Thuốc chủ yếu là Acetylcystein. Ngoài ra dùng dạng xông khí dung. - Thuốc giảm ho và thuốc kích thích hô hấp hầu như không dùng. Từ đặc điểm điều trị COPD, ĐD viên cần phải thực hiện đúng và đầy đủ, kịp thời mệnh lệnh của bác sỹ, đồng thời phải theo dõi sát các tác dụng phụ của thuốc, đánh giá diễn biến của BN sau khi dùng thuốc để chủ động xử trí và báo cáo với bác sỹ khi cần. - Các phương pháp không dùng thuốc gồm: + Oxy liệu pháp thường áp dụng cho BN vừa và nặng, có 70% BN được sử dụng oxy, đa số thở với lưu lượng thấp và ngắt quãng. Đây được coi là xử trí đầu tiên của điều dưỡng sau khi đánh giá BN. Mặt khác tại Bệnh viện TWQĐ108 có hệ thống oxy trung tâm, ngoài ra có nhiều bình oxy cơ động. Bệnh nhân COPD thường được bố trí nằm tại buồng cấp cứu và buồng có oxy đầu giường. + Các biện pháp hướng dẫn hoạt động thể lực, PHCN hô hấp tối thiểu là: tập thể dục, tư vấn dinh dưỡng, giáo dục... chưa được triển khai thường xuyên và bài bản. Thực tế, đây là biện pháp cực kỳ quan trọng và cần được hướng dẫn BN ngay tại bệnh viện để BN có hiểu biết và tiếp tục áp dụng khi về gia đình. + Can thiệp phẫu thuật chưa có chỉ định trên nhóm BN nghiên cứu. 4.4. ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG - ĐD viên có vai trò đặc biệt quan trọng trong chăm sóc, tham gia điều trị và hướng dẫn cho BN tại viện cũng như tại gia đình. - ĐD viên có trách nhiệm và được tham gia vào tất cả các bước chăm sóc, điều trị, hướng dẫn cho BN. - ĐD viên đã có nhận thức tốt về vai trò trách nhiệm, về nội dung công tác CSTD đối với BN. Tuy nhiên, một số ĐD viên chưa chủ động và toàn diện trong xây dựng kế hoạch, thường chỉ chú trọng xây dựng kế hoạch chăm sóc với BN nặng, đối với BN vừa và nhẹ thường thực hiện thụ động theo mệnh lệnh bác sỹ. - Khả năng hướng dẫn cho BN về hoạt động thể lực và PHCN hô hấp còn yếu. Điều này phản ánh kế hoạch và chương trình đào tạo của bệnh viện thiên về kỹ thuật thực hành đa khoa. Kiến thức và khả năng làm việc chủ động, độc lập để hướng dẫn cho BN còn nhiều hạn chế do ĐD viên chưa được đào tạo chuyên khoa sâu. Mặt khác, trong nhận thức của ĐD viên còn coi công việc giáo dục, hướng dẫn cho BN là việc của bác sỹ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 90 BN COPD điều trị tại bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01 đến tháng 8 năm 2012 và đánh giá sơ bộ về công tác chăm sóc BN tại Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108, chúng tôi nhận thấy: - Đa số các BN đều ở lứa tuổi trên 50, cao nhất là nhóm tuổi từ 70 – 80. Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc COPD càng lớn. - Tất cả các BN COPD vào viện điều trị vì đợt cấp tính, vì vậy các triệu chứng lâm sàng rất phong phú, nhóm triệu chứng chính là ho tăng, khó thở, khạc đờm tăng và mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao nhất. Số BN ở mức đọ vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao. Đa số BN cao tuổi, vì vậy có nhiều bệnh kèm theo, THA chiếm tỷ lệ cao nhất. - Công tác điều trị không những cần tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh chính là COPD, mà cần quan tâm điều trị các bệnh phối hợp. - Trong công tác điều dưỡng đối với BN COPD: việc chăm sóc đối với BN là rất quan trọng, bởi lẽ BN COPD có nhu cầu chăm sóc rất cao và phải toàn diện. Trong công tác phòng và trị bệnh với BN COPD, điều quan trọng mà lâu nay ĐD viên chưa hiểu rõ vai trò và chưa sâu về nội dung, đó là vật lý trị liệu PHCN hô hấp cho BN khi BN nằm điều trị tại bệnh viện cũng như tư vấn cho BN khi về gia đình. KIẾN NGHỊ 1. Điều dưỡng phải xác định rõ vai trò và vị trí quan trọng của công tác điều dưỡng trong chăm sóc toàn diện đối với BN. Bồi dưỡng, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho điều dưỡng viên trong công tác chăm sóc toàn diện, chuyên sâu đối với BN nói chung và với BN COPD nói riêng. 2. Trong công tác điều trị, chăm sóc toàn diện đối với BN mắc bệnh COPD, cần chú trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó hướng dẫn cho BN về vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp có vai trò rất quan trọng. Vì vậy cần phải đưa nội dung này là một yêu cầu bắt buộc và thường xuyên của công tác điều dưỡng./. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt: 1. Cục Quân y (2002), Chế độ công tác chyên môn bệnh viện Quân đội , trang 160-165, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. 2. Cục Quân y - BVTWQĐ 108 (2008), Kỷ yếu công trình Hội nghị khoa học chuyên ngành Điều dưỡng toàn quân, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. 3. Học viện Quân y (2009), Điều trị Nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, trang 78-85. 4. Học viện Quân y (2008), Bệnh phổi và Lao, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, trang 95-100. 5. Ngô Quý Châu (2012), Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 1-30. 6. Phạm Thắng (2011), Cập nhật Chẩn đoán và Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 311-444. 7. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2008), Điều trị học Nội khoa tập I, Nhà xuất bản Trường Đại học Y Hà Nội, trang 86-95. 8. Trƣờng Đại học Y dƣợc TPHCM (2007), Sổ tay Chẩn đoán, Xử trí và Phòng ngừa COPD, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TPHCM, trang 1-19. 9. Trần Thị Thuận (2007), Điều dưỡng cơ bản 1, Nhà xuất bản Giáo dục, trang 9-30. Tiếng Anh: 10. Shapiro D.S, Snider L.G, Rennard I.S (2005), Chronic Bronchitis and Emphysema, in Muray and Nadel , s Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunder, 1115-1167. 11. Hansel T.T and Barner P.J (2004), An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, The Parthenon Publishing Group. 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical Therapeutics (33 rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282 Phụ lục II PHIẾU NGHIÊN CỨU Số: ........................................... Họ và tên bệnh nhân: ................................................................................................................................ Năm sinh: ............................... Giới tính: Nam  Nữ  Ngày vào viện: ................................................................................................................................................ Tiền sử: Hút thuốc lá, thuốc lào Có  Không  Đã bỏ  Còn hút  Tiếp xúc với khói bụi, hóa chất Có  Không  Viêm phế quản mạn Có  Không  Khí phế thũng Có  Không  Nhiễm trùng đường HH tái diễn Có  Không  Viêm mũi dị ứng Có  Không  Chẩn đoán: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định  Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Giai đoạn bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất nặng  Bệnh kết hợp: Bệnh mạch vành tim  Suy tim  Tăng huyết áp  Bệnh phổi khác  Đái tháo đường  Đột quỵ não cũ  Bệnh khác  ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Điều trị: Thuốc giãn phế quản uống, hít, khí dung  Thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền  Kháng sinh toàn thân  Corticoide tại chỗ  Corticoide toàn thân  Thuốc long đờm  Điều trị khác: Thở oxy  Hạ nhiệt  Hút đờm  Khí dung  Tập thở  Tập vận động  Ngày......tháng.......năm 2012 XÁC NHẬN NGƢỜI LẬP PHIẾU Nguyễn Thị Thúy Hà Phiếu khảo sát của ĐD về CSTD BN mắc COPD 1. Bạn hiểu thế nào là CSTD? a. Phân công theo công việc b. Phân công theo BN c. Phân công theo nhóm 2. Bạn thấy ai có trách nhiệm trong công tác CSTD? a. Bác sỹ b. Điều dưỡng viên c. Cả 2 phương án 3. Mục tiêu CSTD người bệnh là gì? a. Sự hài lòng của người bệnh b. Chất lượng và an toàn trong chăm sóc c. Chuẩn hóa qui trình chăm sóc 4. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp I trong một ngày là bao nhiêu là hợp lý? a. 2h - 4h b. 4h - 6h c. 6h - 8h 5. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp II trong một ngày là bao nhiêu là hợp lý? a. 2h - 4h b. 4h - 6h c. 6h - 8h 6. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp III trong một ngày là bao nhiêu là hợp lý? a. 1h - 3h b. 3h - 5h c. 5h - 7h 7. Bạn có biết phân cấp chăm sóc cho BN mắc COPD không? a. Có b. Không 8. CSTD có phải là chăm sóc cả về thể chất, tinh thần, xã hội của BN khi họ nằm viện không? a. Có b. Không 9. Theo bạn trong quá trình CSTD cho BN bạn có cần tư vấn về cách tự chăm sóc và tập luyện tại nhà không? a. Có b. Không 10. Theo bạn CSTD BN mắc COPD có phải đáp ứng mọi nhu cầu của người bệnh khi họ nằm viện không? a. Có b. Không Tổng điểm là 10 điểm. 8-10: Tốt 5-7 điểm: Đạt <5 điểm: chƣa đạt