Đề tài Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng, vật lí trị liệu trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị nội khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh ngày càng gặp phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, bệnh gặp chủ yếu ở lứa tuổi 20 đến 50. Theo thống kê, thoát vị đĩa đệm chiếm tỉ lệ khoảng 63% -73% tổng số đau cột sống thắt lưng và 72% trường hợp đau thần kinh hông là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [5], [7]. Theo Tổ chức y tế thế giới cứ 10 người có 8 người ít nhất một lần đau thắt lưng, còn ở Mỹ hàng năm có 15-20% người đi khám vì đau thắt lưng. Năm 1984, ước tính tổn thất do thoát vị đĩa đệm ở Mỹ khoảng 21-27 tỷ USD mỗi năm cho sự mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường. Ở Pháp, theo nghiên cứu của gilbert dechambenoit năm 1996, tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm [5], [7], [11]. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, nếu không được điều trị đúng, chăm sóc điều dưỡng và vật lý trị liệu kịp thời, có thể để lại những biến chứng nguy hiểm cho người bệnh như: đại tiểu tiện không tự chủ, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp, loét do đè éplàm cho việc điều trị kéo dài và chi phí tốn kém hơn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, như Lê Xuân Trung (1965), Lê Văn Tiến (1981), Ngô Thanh Hồi (1995), Nguyễn Mai Hương (2001), Lê Thị Hoài Anh (2008) Các nghiên cứu đều chỉ ra hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm bằng các phương pháp nội khoa, hay các phương pháp kết hợp giữa y học cổ truyền và y học hiện đại. Chưa có nghiên cứu về hiệu quả điều trị phối hợp giữa các phương pháp nội khoa với công tác chăm sóc điều dưỡng và vật lý trị liệu. Mặt khác, do tính chất đặc thù nghề nghiệp nên những năm qua tỉ lệ bệnh nhân TVĐĐ đến khám và điều trị tại Bệnh viện YHCT Bộ Công An khá cao. Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó, nhằm năng cao hơn nữa hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng, vật lí trị liệu trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị nội khoa” Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là: 1. Đánh giá hiệu quả chăm sóc điều dưỡng và vật lí trị liệu trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị nội khoa. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc. Thang Long University Library CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng - Đặc điểm đĩa đệm + Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy 1. Nhân nhày. 2. Vòng sợi. 3.Mảnh sụn trong. Hình 1.1. Câú trúc đĩa đệm.[10] + Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm trong đó cột sống thắt lưng có 4 đĩa và 2 đĩa chuyển tiếp.Chiều cao trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của l4-l5 là lớn nhất.  Mâm sụn: là cấu trúc thụôc về thân đốt sống, nhưng nó liên quan tới chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm, nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ khuyếch tán.  Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi. Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi [2], [3], [8], [9].  Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là “điểm yếu nhất của vòng sợi’’. Đó là yếu tố làm cho nhân nhầy lồi ra phía sau nhiều hơn. + Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục, nằm khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm cách mép ngoài của vòng sợi 3-4mm. Khi vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía bên đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau. + Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: rất nghèo nàn các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm rất ít, mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu xung quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán. + Áp lực trọng tải của đĩa đệm thắt lưng: do dáng đi thẳng, cột sống thắt lưng phải chịu áp lực của tất cả phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích bề mặt nhỏ (vài cm). Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lí của cơ thể còn làm áp lực trọng tải đó tăng lên nhiều lần. Nếu áp lực trọng tải quá cao, tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm. Đây chính là lý do cho thấy liên quan của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý thoát vị đĩa đệm. - Chức năng cơ học của đĩa đệm: + Cột sống mang hai đặc tính quan trọng là: vừa có khả năng trụ vững, vừa mềm dẻo và mang tính đàn hồi. Bên cạnh chức năng vận động như “giảm sóc’’ hấp thu các shock, làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khả năng chuyển tiếp các lực trải đều cân đối tới mâm sụn và vòng sợi. Đĩa đệm Nhân nhày. Thang Long University Library Hình 1.2. Cơ chế giảm sóc của đĩa đệm.[10] 1.1.2. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Thoái hóa đĩa đệm thường gặp ở người trưởng thành. Ở vùng cột sống thắt lưng, đĩa đệm thứ tư và thứ năm hay bị ảnh hưởng nhiều nhất. Ban đầu các vòng sơ bị xé rách, thường gặp hơn cả ở vị trí sau bên.Các chấn thương nhẹ tái đi tái lại gây rách các vòng xơ sẽ dần dẫn đến phì đại và tạo thành các rách xuyên tâm. - Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng sẵn sàng bị bệnh. Sau một tác động đột ngột của các động tác sai tư thế, một chấn thương bất kỳ có thể gây đứt rách các vòng sợi đĩa đệm , nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới giải phẫu của nó, hình thành thoát vị đĩa đệm. - Thoát vị gây chèn ép trực tiếp lên rễ thần kinh gây kích thích cơ học và theo đó là rối loạn cảm giác theo đốt ra mà rễ thần kinh đó chi phối. - Các triệu chứng lâm sàng do thoát vị đĩa đệm tùy thuộc vào một số yếu tố: lượng chất thoát vị vào trong ống sống, bao nhiêu dây thần kinh thực sự bị chèn ép và độ rộng của không gian trong ống sống. Một số bệnh nhân có ống sống rất hẹp và chỉ một thoát vị nhỏ đã gây triệu chứng nặng, trong khi đó có người có ống sống rộng thì một thoát vị nhỏ chỉ gây ảnh hưởng ít. 1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL. 1.2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐCSTL được biểu hiện bằng hai hội chứng chính: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [2]. [4]. - Hội chứng cột sống + Đau cột sống thắt lưng:Đau với đặc điểm: tăng lên khi ho, hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng. Toàn bộ đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học. + Các biến dạng cột sống: trong TVĐĐCSTL hai triệu chứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là hay gặp hơn cả. + Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: rất phổ biến, tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiều đau của các rễ thần kinh tương ứng. + Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược của tư thế chống đau và khả năng cúi. - Hội chứng rễ thần kinh Theo Mumentheler và schiliack (1973) [12], hội chứng suy rễ thuần túy có những đặc điểm sau: + Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối. + Rối loạn cảm giác đau lan theo dọc các dải cảm giác. + Teo cơ do thần kinh chi phối bị chèn ép. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.  Dấu hiệu lassègue (+). Hình 1.3. Cách khám và đánh giá dấu hiệu lasseguage  Dấu hiệu “bấm chuông” (+).  Thống điểm Valleix (+) Thang Long University Library + Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát ) ở da theo khu vực thần kinh chi phối. + Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho BN không thể đi bằng gót chân được, còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm cho BN không thể đi kiễng chân được. + Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ, hoặc rối lọan chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính có chèn ép đuôi ngựa [30], [11]. 1.2.2. Cận lâm sàng: - Chụp x-quang CSTL thường. - Chụp bao rễ thần kinh: - Chụp cắt lớp vi tính CSTL: phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác tương đối cao với nhiều thể TVĐĐ và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác: hẹp ống sống, u tủy - Chụp cộng hưởng từ: Đây là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán TVĐĐ vì nó cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi .phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐCSTL từ 95-100%. Lồi nhân nhày đĩa đệm Thoát vị nhân nhày đĩa đệm Thoát vị bị rách nhân nhày đĩa đệm. Hình 1.4. Sơ đồ các mức độ thoát vị nhân nhầy đĩa đệm. 1.2.3. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm: – Lâm sàng: theo Sapota, Ngô Thanh Hồi về lâm sàng BN có từ 4/6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán TVĐĐ [6]: + Có yếu tố chấn thường, vi chấn thương . + Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học + Có tư thế chống đau . + Có dấu hiệu chuông bấm . + Dấu hiệu lasègue (+) + Có dấu hiệu gãy góc cột sống . _ Cận lâm sàng: thường dùng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ . 1.3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG, VẬT LÝ TRỊ LIỆU CHO BỆNH NHÂN TVĐĐCSTL [1]: 1.3.1. Nhận định: - Nhận định qua phần hỏi bệnh: + Bệnh nhân đau từ bao giờ? + Đau có lan xuống chân không? + Đau có tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi không ? + Có mang vác nặng hay vận động sai tư thế không? + Các thuốc đã dùng? Thang Long University Library + Tiền sử bệnh tật? - Nhận định qua quan sát bệnh nhân: + Quan sát tình trạng chung của bệnh nhân. + Tư thế giảm đau của bệnh nhân. + Vận động hạn chế nhiều hay ít ? + Dáng đi có bị cong vẹo không ? - Nhận định qua thăm khám bệnh nhân : + Lâm sàng :  Tìm dấu hiệu đau (đau tăng khi vận động, đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi, hay đau tăng lên về đêm).  Khám các điểm đau, sự co cơ.  Đánh giá sự vận động: hạn chế vận động.  Khám sự teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) có thể có. + Cận lâm sàng  MRI : hình ảnh thoát vị đĩa đệm.  Các xét nghiệm máu và nước tiểu bình thường. - Nhận định bằng thu thập thông tin đã có: + Qua gia đình bệnh nhân. + Qua hồ sơ bệnh án và cách thức điều trị. 1.3.2. Chẩn đoán điều dưỡng : Qua hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám bệnh nhân, một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân như sau : - Hạn chế vận động liên quan đến đau. - Mất ngủ liên quan đến đau. - Teo cơ liên quan đến vận động ít. - Lo lắng bệnh tật liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh. - Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến dùng thuốc kháng viêm giảm đau . 1.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể . - Theo dõi: + Dấu hiệu sinh tồn 2lần / ngày. + Theo dõi mức độ đau, tính chất đau. + Theo dõi tác dụng phụ của thuốc và các biến chứng bất thường có thể xảy ra. - Thực hiện các y lệnh điều trị: + Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo y lệnh. + Vật lý trị liệu: xoa bóp, từ nhiệt, kéo giãn theo y lệnh. - Chăm sóc cơ bản: + Để bệnh nhân nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh các tư thế gây đau. + Chăm sóc vận động trong giai đoạn cấp tính. + Chăm sóc về tâm lý: động viên, trấn an bệnh nhân yên tâm điều trị. + Chăm sóc về giấc ngủ: đảm bảo ngủ đủ giấc. Thang Long University Library + Chăm sóc về dinh dưỡng: ăn đầy đủ năng lượng và giàu sinh tố. + Chăm sóc về vệ sinh: đảm bảo vệ sinh thân thể sạch sẽ. - Giáo dục sức khỏe: + Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cần phải biết về nguyên nhân , tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo. + Bệnh nhân phải biết tránh các tư thế xấu có thể làm cho bệnh nặng thêm. + Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các tác dụng phụ của thuốc giảm đau. 1.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc - Các hoạt động theo dõi: Cần thực hiện đúng thời gian trong kế hoạch, các thông số và diễn biến bệnh cần ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn + Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau, đau có lan xuống mặt ngoài chân hay mặt sau chân, có kèm theo tê bì không từ đó người điều dưỡng có thể có các phương pháp chăm sóc cho phù hợp. + Theo dõi xem bệnh nhân có bị tác dụng phụ của thuốc: ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, đau thượng vị hay không? Kịp thời báo bác sỹ những triệu chứng bất thường để kịp thời xử lý. - Can thiệp y lệnh điều trị: + Y lệnh thuốc Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, thuốc uống, vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. + Y lệnh vật lý trị liệu :  Thực hiện thủ thuật xoa bóp: Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, người điều dưỡng đứng và làm các thủ thụật sau: Day dọc hai bên cột sống từ D7 đến mông 3 lần. Lăn 2 bên cột sống từ D7 đến mông 3 lần. Bóp từ 2 bên cột sống đến mông 3 lần. Bấm các huyệt: giáp tích L1-S5, thận du, đại trường du, cách du, a thị huyệt. Các thủ thuật cần làm từ nông vào sâu, từ nhẹ đến nặng, từ nơi không đau đến nơi đau. Mức độ xoa bóp tùy theo tình trạng người bệnh, ngưỡng chịu đựng của từng người mà sử dụng lực xoa bóp cho phù hợp. Thời gian xoa bóp 20 phút  Từ nhiệt: sử dụng máy từ nhiệt 2 kênh của ITo –Japan : Cách tiến hành: bộc lộ vùng điều trị, bật máy chỉnh nút hẹn giờ, đặt tấm từ lên vùng điều trị và vùng tiến hành điều trị. Liệu trình 20 phút 1 lần  Kéo giãn: Kéo giãn CSTL bằng máy kéo giãn cột sống TM-300 của ITO- JAPAN Thứ tự vận hành khi kéo : Thang Long University Library Người điều dưỡng đẩy phần kéo của bàn kéo lăn ngược lại với phần đầu và khóa cố định. Đặt đai chậu hông sát với mép trên của phần bàn kéo. Đặt bệnh nhân vào vị trí và nhanh chóng thắt các đai lại, chỉnh cho thật cân bằng các đai hông. Móc dây kéo từ máy vào nẹp đai hông. Đưa công tắc dừng cho bệnh nhân và hướng dẫn họ sử dụng. Đặt các thông số trên bàn điều khiển theo y lệnh. Thả phần bàn kéo có thể trượt ra được. Bắt đầu điều trị trong 20 phút theo y lệnh. Sau mỗi lần điều trị cần cho bệnh nhân nằm nghỉ 5-10 phút trước khi dậy tránh thay đổi tư thế đột ngột. - Chăm sóc cơ bản: + Chăm sóc vận động trong thời kỳ cấp tính: Cho bệnh nhân nằm bất động tư thế nằm ngửa trên ván cứng có đệm vùng khoeo chân làm co nhẹ khớp gối và khớp háng có tác dụng làm cho bệnh nhân đỡ đau. Cũng có thể cho bệnh nhân nằm tư thế nào đỡ đau nhất cho người bệnh. Thời gian nằm nghỉ tại gường từ 5-7 ngày. Có khi thời gian nằm nghỉ này kéo dài hai tuần, có khi hơn. Từ tuần thứ hai, thứ ba trở đi có thể cho BN vận động nhẹ nhàng. Tập một số động tác theo sự chỉ dẫn nhằm mục đích phòng ngừa sự teo cơ. + Chăm sóc về tâm lý: Giải thích cho BN những kiến thức thông thường có liên quan về bệnh, động viên, trấn an người bệnh để họ yên tâm điều trị, loại bỏ tâm lý sốt ruột để họ tích cực phối hợp điều trị để phục hồi sức khỏe sớm nhất. + Chăm sóc về giấc ngủ : Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thường xuyên bị mất ngủ do đau. Vì vậy, khi chăm sóc cần tạo cho bệnh nhân cảm giác buồn ngủ và đảm bảo thời gian ngủ.  Giảm ánh sáng trong phòng, giữ yên tĩnh và đảm bảo không khí trong lành.  Giữ giường chiếu chăn màn sạch sẽ.  Giúp BN nằm thoải mái trên giường cứng , có thể kê đầu giường cao hơn.  Xoa bóp làm giảm co cứng cơ đồng thời giúp BN lăn trở khi cần thiết.  BN cần uống thuốc giảm đau thì cho bệnh nhân uống trước khi đi ngủ. + Chăm sóc về dinh dưỡng : Bệnh nhân cần ăn đầy đủ năng lượng, giàu sinh tố , tăng cường thức ăn có nhiều can xi như: sữa, các sản phẩm của sữa Kiêng ăn thức ăn cay nóng và các chất kích thích . + Chăm sóc về vệ sinh : Bệnh nhân TVĐĐ đau nên không đi lại được hoặc đi lại khó khăn .Vì vậy việc chăm sóc vệ sinh thân thể hàng ngày cần chuẩn bị thật tốt tạo điều kiện sinh hoạt thoải mái giúp BN đại tiểu tiện, làm sạch không khí trong phòng sau đại tiểu tiện. - Giáo dục sức khỏe Thang Long University Library + Bệnh nhân và gia đình cần biết về nguyên nhân , tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo. + Hướng dẫn BN một số bài tập phù hợp theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh. + BN cần biết các tác dụng phụ của thuốc giảm đau, chống viêm và cách theo dõi tác dụng phụ của thuốc. + Có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, điều dưỡng, BN để có kết quả điều trị cao hơn. + Khuyến cáo các tư thế không có lợi cho bệnh nhân TVĐĐ CSTL. 1.3. 5. Đánh giá: Tình trạng bệnh nhân sau khi thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh - Tình trạng đau, tính chất đau, vị trí đau của bệnh nhân. - Đánh giá mức độ giảm chèn ép thần kinh ,Các biến chứng: teo cơ. . . - Đánh giá các hoạt động chức năng hàng ngày . - Đánh giá tầm vận động CSTL. - Công tác chăm sóc điều dưỡng được thực hiện tốt và đáp ứng được nhu cầu của người bệnh. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được điều trị nội trú tại khoa Châm cứu PHCN Bệnh viện y học cổ truyền- Bộ Công An. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên. - Lâm sàng: biểu hiện ít nhất bằng một triệu chứng của hội chứng cột sống thắt lưng và một triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh. - Cận lâm sàng: trên film chup MRI cột sống thắt lưng có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - TVĐĐ có kèm theo nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. - TVĐĐ kèm theo các bệnh khác như: viêm cột sống dính khớp, Kahler, lao cột sống, ung thư cột sống, loãng xương, các chấn thương gây xẹp lún thân đốt sống, gãy cung sau. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ điều trị. 2.2. Thời gian nghiên cứu: Tháng 2/2011 đến tháng 9/2011. 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh kết quả trước và sau điều trị. - Phương pháp đánh giá: so sánh hiệu quả điều trị trước và sau khi áp dụng “Qui trình điều dưỡng, vật lý trị liệu” bởi cùng một nhóm cán bộ nghiên cứu. - Thời điểm đánh giá: Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vào các thời điểm trước và sau điều trị 30 ngày. - Các biến số dự kiến đánh giá: + Đánh giá sự thay đổi tình trạng đau của bệnh nhân. + Đánh giá sự thay đổi độ giãn cột sống thắt lưng. + Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh. 2.3.2. Tiến hành nghiên cứu: Thang Long University Library Bệnh nhân nhập viện, sau khi được bác sỹ khám và cho y lệnh điều trị nội khoa, điều dưỡng sẽ cho bệnh nhân áp dụng “Qui trình điều dưỡng, vật lý trị liệu” trong vòng 30 ngày, sau đó đánh giá kết quả áp dụng “qui trình” bằng cách so sánh hiệu quả trước và sau khi áp dụng “Qui trình điều dưỡng, vật lý trị liệu”. 2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá kết quả điều trị dựa theo cách đánh giá của B.Amor [65], bao gồm: - Tình trạng đau của thắt lưng và thần kinh hông to: tối đa 4 điểm. - Đo độ giãn của CSTL (theo NP Schoober): tối đa 4 điểm. - Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh hông (NP lassegue): tối đa 4 điểm. - Tầm vận động của CSTL: gấp, duỗi, nghiêng (bên chân đau và bên không đau) xoay (bên chân đau và bên chân không đau): mỗi tư thế tối đa 4 điểm, tổng 20 điểm. - Các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày: tối đa 4 điểm. Sau đó cộng tổng số điểm cả 5 phần và đánh giá: Rất tốt: 36  40 điểm Tốt: 30  35 điểm Trung bình: 20  29 điểm Không kết quả: < 20 điểm. Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể như sau: - Đánh giá tình trạng đau thắt lưng và đau thần kinh hông to: sử dụng thước đo độ đau VAS: Ảnh thước đo độ đau VAS Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hang Astra- Zeneca. Thang điểm số học đánh giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt: Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm. Một mặt: có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau:  Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): BN không hề cảm thấy bất kỳ đau đớn nào.  Hình tượng thứ hai (tương ứng 1 – 2,5 điểm): BN thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường.  Hình tượng thứ ba (tương ứng với >2,5 – 5 điểm): BN đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên.  Hình tượng thứ tư (tương ứng với >5 – 7,5 điểm): đau nhiều, đau liên tục, bất lực vận động, luôn kêu rên.  Hình tượng thứ năm (tương ứng với > 7,5 điểm): đau liên tục, toát mồ hôi, có thể choáng ngất. Mức 0 điểm: Không đau Mức 1  2,5 điểm: đau nhẹ Mức >2,5  5 điểm: đau vừa Mức trên 5 điểm: đau nặng + Đánh giá kết quả điều trị: Không đau: 4 điểm Đau nhẹ: 3 điểm Đau vừa: 2 điểm Đau nặng: 1 điểm - Đánh giá sự thay đổi độ giãn cột sống thăt lưng: bằng nghiệm pháp schoober: + Cách đo: BN đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 600, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1, đo lên trên 10cm rồi đánh dấu ở đó. Cho BN cúi xuống tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu. + Cách đánh giá: 4 điểm  14/10 cm 2 điểm  13/10cm 3 điểm  13,5/10cm 1 điểm < 13/10cm Thang Long University Library - Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh: bằng nghiệm pháp Lassegue: + Cách đo: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, thầy thuốc nâng cổ chân bệnh nhân và giữ cho gối thẳng, người bệnh thấy bắt đầu đau ở mông và mặt sau đùi thì ngừng không nâng nữa, đo góc hợp thành giữa chân bệnh nhân và mặt phẳng bệnh nhân đang nằm. + Cách đánh giá: 4 điểm  750 3 điểm  650 2 điểm  550 1 điểm < 550 - Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng: sử dụng thước đo của Hồ Hữu Lương (giải nhì VIFOTEX năm 2000). Ảnh thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng của Hồ Hữu Lương. + Cách đo: BN đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở một góc 600, yêu cầu BN làm các động tác: cúi, ngửa, nghiêng bên chân đau, nghiêng bên chân kia, xoay bên chân đau và xoay bên chân kia. Rồi lần lượt đo ở mỗi tư thế. + Cách đánh giá:  Gấp: 4 điểm  700 3 điểm  600 2 điểm  400 1 điểm < 400  Duỗi: 4 điểm  250 3 điểm  200 2 điểm  150 1 điểm < 150  Nghiêng: 4 điểm  300 3 điểm  250 2điểm  200 1 điểm < 200  Xoay: 4 điểm  250 3điểm  200 2 điểm  150 1 điểm < 150 - Đánh giá các chức năng sinh hoạt hàng ngày: + Lựa chọn 4 trong 10 câu hỏi của George E Ehrlich trong bộ câu hỏi: “Oswestry low back pain disability questionnaire” để đánh giá sự cải thiện mức độ linh hoạt và hoạt động của CSTL trong sinh hoạt hàng ngày. (Xem chi tiết Bộ câu hỏi phần phụ lục). + Đánh giá 4 hoạt động: chăm sóc cá nhân, nhấc vật nặng, đi bộ và ngồi. Mỗi câu hỏi tối đa 1 điểm. 2.3.4. Xử lý số liệu: Làm sạch số liệu trước khi nhập máy vi tính và số liệu sẽ được sử lý bằng chương trình Epi-Info. 2.3.5. Đạo đức nghiên cứu: - NC được tiến hành hoàn toàn vì mục đích chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. - Bệnh nhân được giải thích rõ trước khi tham gia, đều tự nguyện tham gia nghiên cứu và khi không đồng ý có thể ngừng bất kì khi nào. Thang Long University Library - Kết quả nghiên cứu được công bố cho những người tham gia nghiên cứu và mọi người được biết. - Nghiên cứu được hội đồng khoa học thông qua và cho phép. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU: 3.1.1. Đặc điểm về giới: Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 21 70 Nữ 9 30 Tổng số 30 100 P <0,01 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gặp ở nam giới (70%), chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với nữ giới (30%), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01. 70.0% 30.0% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân nghiên cứu: tỷ lệ nam là 70% gấp 2,33 lần số bệnh nhân nữ. 3.1.2. Đặc điểm về tuổi. 5 6.6 45 31.7 11.7 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ % Nhóm tuổi 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 > 60 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 46,8 ± 7,13 tuổi. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gặp chủ yếu ở lứa tuổi lao động 20 đên 59 tuổi, chiếm 88,33%, trong đó tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 40 đến 49 tuổi (chiếm 45%), tiếp đến là nhóm tuổi 50 đên 59 tuổi (chiếm 31,7%). 3.1.3. Thời gian mắc bệnh. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh. Thang Long University Library Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ < 1 tháng 12 40 1 – 3 tháng 15 50 2 – 6 tháng 2 6,7 >6 tháng 1 3,3 Tổng số 30 100 Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân đến khám và điều trị trong thời gian 3 tháng đầu sau khi mắc bệnh (chiếm 90%), những bệnh nhân đến điều trị muộn sau 6 tháng chỉ có 3,3%. 3.1.4. Hoàn cảnh khởi phát bệnh. 6.6 46.7 46.7 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ % Hoàn cảnh khởi phát Sau chấn thương lao động quá sức, vận động sai tư thế Xuất hiện tự nhiên Biểu đồ 3.3. Hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Nhận xét: hoàn cảnh khởi phát bệnh sau chấn thương (tai nạn, ngã) là 6,6%. Hoàn cảnh khởi phát bệnh sau lao động quá sức, vận động đột ngột sai tư thế chiếm tỷ lệ cao 46,7%. 3.1.5. Vị trí thoát vị đĩa đệm. 56.7 26.7 16.6 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ % Vị trí đĩa đệm thoát vị L4 – L5 L5 – S1 đa tầng Biểu đồ 3.4. Vị trí đĩa đệm thoát vị. Nhận xét: Thoát vị đĩa đệm một tầng ở hai đĩa đệm bản lề L4/L5 và L5/S1 là hay gặp nhất với tỷ lệ trên 80%, ngoài ra cũng gặp một tỷ lệ khá cao các trường hợp thoát vị đĩa đệm đa tầng, chiếm 16,6% 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG, VẬT LÝ TRỊ LIỆU. 3.2.1. Sự cải thiện về mức độ đau. Bảng 3.3. Sự cải thiện mức độ đau sau 15 ngày chăm sóc. Trước chăm sóc Sau chăm sóc 15 ngày Thời gian Mức độ n % N % Không đau 0 0 1 3,3 Đau nhẹ 0 0 15 50 Đau vừa 11 36,7 14 46,7 Thang Long University Library Đau nặng 19 63,3 0 0 Tổng số 30 100 30 100 P < 0,01. Nhận xét: Sau 15 ngày chăm sóc, bệnh nhân có mức độ giảm đau rõ rệt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trước chăm sóc không có bệnh nhân nào là không đau hay đau nhẹ, nhưng sau 15 ngày chăm sóc có tới 50% bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ, và đặc biệt có 1 bệnh nhân đã hết sạch đau. 3% 50% 47% Không đau Đau nhẹ Đau vừa Biểu đồ 3.5. Kết quả cải thiện mức đau sau 15 ngày chăm sóc. Bảng 3.4. Sự cải thiện mức độ đau sau 30 ngày chăm sóc. Trước chăm sóc Sau chăm sóc 30 ngày Thời gian Mức độ n % N % Không đau 0 0 10 33,3 Đau nhẹ 0 0 14 46,7 Đau vừa 11 36,7 6 20 Đau nặng 19 63,3 0 0 Tổng số 30 100 30 100 P < 0,01. Nhận xét: Sau 30 ngày chăm sóc tỷ lệ bệnh nhân hết đau và đau nhẹ tăng lên rõ rệt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Chỉ còn 20% bệnh nhân ở mức độ đau vừa và đặc biệt là không còn bệnh nhân nào bị đau nặng nữa. 33% 47% 20% Không đau Đau nhẹ Đau vừa Biểu đồ 3.6. Kết quả cải thiện mức đau sau 30 ngày chăm sóc. 3.2.2. Sự cải thiện độ giãn thắt lưng (NP Schoober). Bảng 3.5. Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng trước và sau chăm sóc. Trước chăm sóc Sau chăm sóc 15 Sau chăm sóc 30 Thang Long University Library ngày ngày Thờigian Mức độ n % n % N % Rất tốt 0 0 2 6,7 12 40 Tốt 2 6,7 12 40 10 33,3 Trung bình 8 26,6 13 43,3 6 20 Không KQ 20 66,7 3 10 2 6,7 Tổng số 30 100 30 100 30 100 P < 0,01. Nhận xét: trước và sau chăm sóc, độ giãn cột sống thắt lưng của bệnh nhân tăng lên rõ rệt, sự thay đổi độ giãn cột sống thắt lưng trước và sau chăm sóc có ý nghĩa với p < 0,01. Sau 15 ngày chăm sóc có tới 40% bệnh nhân có độ giãn cột sống thắt lưng ở mức tốt, trong khi trước chăm sóc tỷ lệ này chỉ là 6,7%. Sau 30 ngày chăm sóc có tới 73,3% bệnh nhân có độ giãn cột sống thắt lưng ở mức rất tốt và tốt, trong khi trước chăm sóc không có bệnh nhân nào có độ giãn cột sống thắt lưng ở mức rất tốt, mà chỉ có 6,7% có độ giãn cột sống ở mức tốt. 3.2.3. Sự cải thiện góc độ Lassegua Bảng 3.6. Sự cải thiện góc độ Lassegue trước và sau chăm sóc. Trước chăm sóc Sau chăm sóc 15 ngày Sau chăm sóc 30 ngày Thờigian Mức độ n % n % N % Rất tốt 0 0 3 10 13 43,4 Tốt 3 10 12 40 15 50 Trung bình 7 23,3 12 40 1 3,3 Không KQ 20 66,7 3 10 1 3,3 Tổng số 30 100 30 100 30 100 P < 0,01. Nhận xét: trước và sau chăm sóc, mức độ giảm chèn ép rễ tăng lên một cách có ý nghĩa với p < 0,01. Trước chăm sóc, tới 90% bệnh nhân có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh, sau 15 ngày chăm sóc 50% bệnh nhân phục hồi ở mức độ rất tốt và tốt. Sau 30 ngày chăm sóc 43,3% ở mức độ rất tốt và 50% bệnh nhân ở mức độ tốt. Thang Long University Library 3.2.4. Kết quả chăm sóc chung. Bảng 3.7. Kết quả chăm sóc chung . Sau chăm sóc 15 ngày Sau chăm sóc 30 ngày Thờigian Mức độ n % N % Rất tốt 2 6,7 14 46,7 Tốt 9 30 14 46,7 Trung bình 18 60 2 6,6 Không KQ 1 3,3 0 0 Tổng số 30 100 30 100 Nhận xét: Sau 30 ngày áp dụng các biện pháp chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu, hầu hết các bệnh nhân đều phục hồi rất tốt (46,7%) và tốt (46,7%), chỉ còn 6,6 % bệnh nhân ở mức phục hồi trung bình, không có bệnh nhân nào là không đáp ứng với chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu. Qua theo dõi chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu cho 30 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chúng tôi không thấy có trường hợp nào bị các tác dụng phụ không mong muốn trên lâm sàng như: mẩn ngứa, ban đỏ, bỏng, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn hay nôn CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 4.1.1. Tuổi, giới. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thường gặp ở nam giới, lứa tuổi lao động; trong nghiên cứu của chúng tôi 70% BN là nam, với độ tuổi trung bình là 46,8 ± 7,13 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với hâu hết các tác giả như: Nguyên Vũ (2004) tỷ lệ nam/ nữ là CSTL là 40,09 [11], Porchet FC (1999) [12] tỷ lệ nam/ nữ là 2 và tuổi trung bình là 58. Sở dĩ BN thoát vị hay gặp ở lứa tuổi lao động từ 20 đến 59 là do ở tuổi 20 trở đi, quá trình thoái hóa sinh học của đĩa đệm ngày càng tăng dần do đĩa đệm cột sống phải chịu tác động tải trọng thường xuyên và chịu nhiều tác động cơ học khác trong cuộc sống tạo ra. Và nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an, nơi mà tỷ lệ thu dung BN nam luôn nhiều hơn BN nữ nên kết quả này cũng là hoàn toàn phù hợp. 4.1.2. Thời gian mắc bệnh. Số BN đến khám và được chăm sóc trong vòng 1 đến 3 tháng chiếm tỷ lệ 50%; tiếp đó là số BN đến sớm trong vòng tháng đầu sau khi bị thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ tới 40%; còn số đến muộn sau 6 tháng chỉ có 10%. Điều đó cho thấy trình độ hiểu biết về bệnh tật và quan tâm tới việc chữa bệnh của người bệnh đã được nâng cao. Như chúng ta đã biết, các BN thoát vị đĩa đệm nếu được phát hiện, điều trị và chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu sớm thì khả năng phục hồi sẽ cao hơn, giúp làm giảm tỷ lệ BN phải phẫu thuật, giảm chi phí tốn kém cho BN nói riêng và cho xã hội nói chung. 4.1.3. Hoàn cảnh khởi phát bệnh. Thang Long University Library Hoàn cảnh khởi phát của bệnh sau chấn thương (tai nạn, ngã,) là 6,6%. Hoàn cảnh khởi phát sau lao động quá sức, vận động đột ngột sai tư thế chiếm tỷ lệ cao 46,7%. Điếm đáng lưu ý là tỷ lệ khởi phát bệnh từ từ, xuất hiện tự nhiên cũng chiếm tỷ lệ khá cao: 46,7%. Điều này cho thấy, ngoài những nguyên nhân đột ngột do chấn thương, vận động nặng sai tư thế thì yếu tố vi chấn thương kéo dài trên cơ địa thoái hóa làm bệnh khởi phát tự nhiên cũng là yếu tố gợi ý rất có giá trị khi chẩn đoán bệnh. Kết quả này cũng phù hợp với những nhận định của các tác gỉả Vũ Quang Bích, Nguyễn Vũ. 4.1.4. Vị trí thoát vị đĩa đệm. Hầu hết các nghiên cứu về TVĐĐ CSTL đều chỉ ra rằng vị trí thoát vị gặp chủ yếu ở hai vị trí L4/L5 và L5/ S1: Nguyên Vũ L4/L5 (57,8%), L5/S1 (34,2%); Porchet FC L4/L5 (43%), L5/S1 (34,2%) Nghiên cứu của chúng tôi cũng có nhận định như trên, hay gặp nhất là thoát vị một tầng ở hai đĩa đệm bản lề: 56,7% ở L4/L5 và 26,7% ở L5/S1, ngoài ra còn gặp gặp các trường hợp thoát vị đa tầng chiếm tỷ lệ 16,6%. Sở dĩ hay gặp thoát vị tại vị trí đĩa đệm L4/L5 và L5/S1 là do đây là vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn của cơ thể và lực bổ sung của các hoạt động sống khác, hơn nữa đây là nơi vận động có biên độ lớn nhất mà lại có sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm. Và trong những điều kiện nhất định, các lực tác động cơ học là yếu tố khởi phát thoát vị. 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. 4.2.1. Sự cải thiện về mức độ đau. Các tác giả đều cho rằng đau trong TVĐĐ CSTL là biểu hiện lâm sàng sớm nhất và thường là nguyên nhân chính làm bệnh nhân phải nhập viện điều trị. Trong nghiên cứu của Nguyên Vũ 100% bệnh nhân có đau lưng, còn nghiên cứu của Porchet FC thì 99,5% bệnh nhân có đau thắt lưng. Các biện pháp chăm sóc vật lý trị liệu như xoa bóp và từ nhiệt có tác dụng làm giãn cơ, tăng cường dinh dưỡng và tuần hoàn tại chỗ, ức chế các phản xạ dương tính, dẫn tới giảm đau, giảm co thắt do sự nhạy cảm của hệ thần kinh – thể dịch với từ trường. Kéo giãn cột sống làm tăng chiều cao và thể tích khoang gian đốt sống do đó làm giảm áp lực nội đĩa đệm, điều chỉnh sai lệch khớp đốt sống và đốt sống , làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm chèn ép rễ thần kinh do đó làm giảm đau trong thoát vị đĩa đệm. Trước chăm sóc 63,3% bệnh nhân ở mức đau nặng, nhưng chỉ sau 15 ngày chăm sóc vật lý trị liệu thì đã không còn bệnh nhân nào bị đau nặng. Sau 30 ngày điều trị 33,3% bệnh nhân hết đau và 46,7% bệnh nhân chỉ còn bị đau nhẹ. Như vậy bệnh nhân TVĐĐ CSTL được chăm sóc điều dưỡng và vật lý trị liệu cho hiệu quả giảm đau tốt. Năm 2001, tác giả Lê Thị Kiều Hoa đã nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng bằng máy kéo Eltrac 471 cho kết quả giảm đau: hết 15,2%; đau nhẹ 39,4%; đau vừa 45,4%. So với kết quả này chúng tôi nhận thấy kết quả giảm đau của nhóm bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn. 4.2.2. Sự cải thiện góc độ Lassegue sau chăm sóc. Dấu hiệu Lassegue là triệu chứng đánh giá khách quan sự chèn ép của rễ thần kinh hông to trong thoát vị đĩa đệm CSTL. Nghiệm pháp Lassegue (+) trong nghiên cứu của các tác giả chiếm tỷ lệ là: Porchet FC (73%), Nguyễn Vũ (91,9%). Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép trực tiếp lên rễ thần kinh gây đau, đĩa đệm thoát vị làm thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống. Đau và di lệch diện khoép đốt sống gây co cứng cơ cạnh sống, co rút các gân cơ, dây chằngcàng làm tăng chèn ép rễ thần kinh, chèn ép rễ thần kinh lại gây đau tạo nên vòng xoắn bệnh lý trong thoát vị đĩa đệm. Thang Long University Library Các biện pháp chăm sóc kèm vật lý trị liệu áp dụng trong chăm sóc có tác dụng làm nóng tổ chức, giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau và do đó làm giảm kích thích thần kinh. Đặc biệt kéo giãn có tác dụng điều chỉnh lại các di lệch của khớp đốt sống, tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống càng làm giảm được sự chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 15 ngày chăm sóc, sự cải thiện chèn ép rễ thông qua mức độ cải thiện góc độ Lassegue như sau: mức độ không kết quả (Lassegue 75o) tăng từ 0 lên 10%. Và sau 30 ngày chăm sóc chỉ còn 3,3% bệnh nhân không có kết quả, 43,4% bệnh nhân ở mức độ rất tốt. Như vậy kết quả chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu có sự thay đổi rõ rệt giữa sau chăm sóc so với trước khi tiến hành các biện pháp chăm sóc. Kết quả cải thiện góc độ Lassegue trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn kết quả cải thiện góc độ Lassegue trong nghiên cứu của Lê Thị Kiều Hoa (rất tốt 36,4%, tốt 39,4%, trung bình 24,2%, không kết quả 0%). 4.2.3. Sự cải thiện về chức năng vận động cột sống thắt lưng. Chúng tôi đánh giá chức năng vận động cột sống thắt lưng thông qua đo độ giãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schoober) và và đo tầm vận động cột sống thắt lưng (gấp, duỗi, nghiêng, xoay). Với bệnh nhân thoát vị đĩa đệm, sự hạn chế chức năng vận động chính là hậu quả của việc các cơ cạnh sống bị co cứng, khớp đốt sống bị di lệch, co kéo các tổ chức liên kết như gân, dây chằng Như trên đã phân tích các biện pháp chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu áp dụng trong nghiên cứu có tác dụng giảm đau, giảm co cứng, giảm cong vẹo cột sống, tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống do đó làm tăng độ giãn cột sống và cải thiện tầm vận động cột sống. Trước và sau khi áp dụng các biện pháp chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu, chức năng vận động cột sống thắt lưng có sự cải thiện rõ rệt. Sau 15 ngày, mức độ không kết quả (Schoober <13/10 cm) giảm từ 66,7% xuống còn 10%, mức độ rất tốt tăng từ 0 lên 6,7%. Sau 30 ngày điều trị, có: 40% bệnh nhân ở mức độ rất tốt, 33,3% bệnh nhân ở mức độ tốt, 20% bệnh nhân ở mức độ trung bình. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Kiều Hoa về cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng (rất tốt 44,2%, tốt 33,3% và trung bình 15,2%). 4.2.4. Kết quả điều trị chung. Việc đánh giá hiệu quả chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm CSTL của bất kì nghiên cứu nào không chỉ dựa vào một khía cạnh đơn thuần, mà phải bao gồm tổng hòa các khía cạnh như mức độ giảm đau, sự giảm chèn ép rễ thần kinh Sau 15 ngày áp dụng các biện pháp chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu: 6,7% bệnh nhân phục hồi rất tốt, 13,3% bệnh nhân ở mức tốt, 76,7% bệnh nhân ở mức trung bình và chỉ có 3,3% bệnh nhân chưa có kết quả. Đến sau 30 ngày chăm sóc thì không còn bệnh nhân nào không có kết quả, hầu hết các bệnh nhân đều phục hồi tốt, trong đó: 46,7% bệnh nhân ở mức rất tốt, 46,7 ở mức tốt và chỉ có 6,6% bệnh nhân ở mức trung bình. Kết quả nghiên cứu của chung tôi cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Lê Thị Kiều Hoa điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng băng máy kéo Eltract – 471 đơn thuần: rất tốt 36,4%, tốt 42,4%, trung bình 18,2% và vẫn còn 3% bệnh nhân không thu được kết quả gì. Thang Long University Library KẾT LUẬN 1. Hiệu quả chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm CSTL đạt kết quả: rất tốt 46,7%; tốt 46,7% và trung bình là 6,6%. 2. Từ kết quả trên chúng tôi đề xuất được đưa phác đồ chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lý trị liệu áp dụng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm CSTL. KIẾN NGHỊ 1. Chăm sóc điều dưỡng kết hợp vật lí trị liệu cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm CSTL điều trị nội khoa là phương pháp hiêu quả an toàn cần được phổ biến và áp dụng rộng rãi trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu của toàn cộng đồng. Thang Long University Library