Đề tài Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch mai năm 2012 - 2013

thay thế. + Ung thư thứ hai: Thường gặp nhất là hội chứng loạn sản tủy thứ phát và bệnh bạch cầu tủy cấp, xảy ra trong 2 đến 7 năm sau ghép TBGTM với nguy cơ tích lũy 8-18% [1]. 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ghép TBGTM - Tình trạng bệnh nền lúc ghép TBGTM: một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng cho đáp ứng sau ghép TBGTM. Nếu bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn hay ở giai đoạn mãn (first chronic phase) thì kết quả điều trị cao hơn so với nhóm không đạt đáp ứng hoàn toàn hay ở ngoài giai đoạn mãn. - Nguồn gốc tủy ghép. - Tuổi người được ghép TBGTM: tuổi là một yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết quả điều trị. Ví dụ, bệnh nhân bệnh bạch cầu nếu được ghép TBGTM dị thân thì kết quả tốt nhất khi tuổi < 20, với 60-80% sẽ có sống không bệnh lâu dài. Tuổi càng cao, tiên lượng càng xấu, nhất là ở tuổi sau 50 tuổi. Có nhiều lý do giải thích cho tình trạng này, đó là tổng trạng kém, bệnh lý đi kèm, khả năng dung nạp kém với điều trị trước ghép TBGTM và các biến chứng sau ghép TBGTM. Vì thế ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, điều trị không diệt tủy trước ghép TBGTM là thích hợp hơn. Riêng ghép TBGTM tự thân thì biến chứng sau ghép TBGTM ít chịu ảnh hưởng của tuổi và ghép TBGTM tự thân có thể thực hiện ở cả bệnh nhân sau 70 tuổi. - Bệnh lý đi kèm: cần lưu ý các bệnh lý đi kèm như bệnh lý phổi, tim mạch, viêm gan siêu vi, nhiễm HIV, nhiễm CMV. Một yếu tố quan trọng nữa là cân nặng của bệnh nhân. Ghi nhận cho thấy những bệnh nhân có cân nặng vượt quá 30% trọng lượng cơ thể tiêu chuẩn thì thường có kết quả xấu hơn [4]. Thang Long University Library 9 1.2 Vấn đề dinh dƣỡng ở bệnh nhân ghép TBGTM Bệnh nhân được chỉ định ghép TBGTM có thể được nuôi ăn bằng đường tiêu hóa hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn nhằm đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân [7]. 1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM - Năng lượng: 30 – 35 kcal/cân nặng/ngày - Protein: 1.4 – 1.5 g/kg - Lipid: 18 – 25% tổng năng lượng. (Trong đó 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi) - Bổ sung vitamin hàng ngày. - Có thể bổ sung thêm kẽm nếu tình trạng tiêu chảy nặng. - Lượng muối: 6g/ngày - Nhu cầu dịch: + Nhu cầu sinh lý:  15 – 29 tuổi: 40 ml/kg/ngày  30 – 49 tuổi: 35 ml/kg/ngày  50 – 69 tuổi: 30 ml/kg/ngày  Từ trên 70 tuổi: 25 ml/kg/ngày + Nếu có mất qua đường bất thường (nôn, dò tiêu hóa) thì cộng thêm lượng mất bất thường đã bị mất. + Nếu có sốt thêm 100 – 150ml cho mỗi độ > 370C [7]. 1.2.2 Đường nuôi dưỡng Lựa chọn đường nuôi dưỡng ưu tiên theo trình tự sau: - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa - Một phần dinh dưỡng qua đường tiêu hóa + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch. - Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn [7]. 10 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: - Nuôi ăn đường miệng: Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống - Nuôi ăn đường sonde: mũi – dạ dày, hỗng hồi tràng - Chỉ định / Chống chỉ định + Chỉ định:  Hệ tiêu hóa bình thường  Huyết động ổn định: huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg + Chống chỉ định:  Hệ tiêu hóa bị tổn thương nghiêm trọng.  Huyết động không ổn định. Huyết áp trung bình < 70 mmHg. - Biến chứng + Hít sặc + Đầy bụng, khó tiêu. Dịch tồn dư trong dạ dày ≥ 100 ml trong 4 giờ. + Tiêu chảy + Táo bón [7] Nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ đạt được 50% so với nhu cầu thì nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch: Thang Long University Library 11 - Kabiven x 1 túi (1440 ml): Truyền tĩnh mạch ngoại vi 60 ml/h (XXX giọt/phút) [7]. Hình 2: Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn - Chỉ định: + Hẹp dạ dày, thực quản, ung thư vòm họng, ung thư thực quản. + Loét đường tiêu hóa sau xạ trị. + Shock. + Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa không đủ nhu cầu. + Nuôi đường tĩnh mạch ngoại biên (ALTT < 900 mOsm/l): nuôi ăn đường tiêu hóa không đủ. + Nuôi đường tĩnh mạch trung ương (ALTT > 900 mOsm/l): không nuôi được bằng đường tĩnh mạch ngoại vi. + Bệnh nhân cần hạn chế dịch. - Tính nhu cầu dịch ở bệnh nhân nuôi tĩnh mạch hoàn toàn Công thức tính tổng lượng dịch cần truyền: + 100 ml/kg cân nặng cho 10 kg đầu. + 50 ml/kg cân nặng cho 10 kg tiếp theo. + Sau đó 20 ml/kg/cân nặng sau đó. - Biến chứng nuôi tĩnh mạch + Do catheter: nhiễm trùng catheter; tràn khí, tràn máu màng phổi; dò động, tĩnh mạch; Tổn thương ống ngực. 12 + Do chuyển hóa: tăng glucose máu. + Rối loạn nước, điện giải. + Thiếu vi chất [7]. 1.3 Một số nghiên cứu về ghép TBGTM trên thế giới và Việt Nam Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu. Năm 1984, Weisdorf và cộng sự đã ước tính nhu cầu năng lượng trung bình mà người bệnh sau ghép TBGTM cần là 130 – 150% so với bình thường [27]. Đến nghiên cứu của Szeluga DJ và cộng sự thì nhu cầu đó được cụ thể hóa, họ cho rằng mỗi ngày người bệnh cần tối thiểu 30 kcal/kg [25]. Nghiên cứu của M. Hadjibabaie tại bệnh viện Shariati, Iran năm 2006 trên 50 bệnh nhân ghép TBGTM tự thân và đồng loại về việc sử dụng BMI hay chỉ số cân bằng Nito để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Kết quả có 14% bệnh nhân có cân nặng dưới mức trung bình (BMI<18,5) và 40% bị thiếu cân bằng Nito; bệnh nhân giảm cân thấp nhất ở ngày thứ 10 sau ghép và xuất hiện nhiều biến chứng như viêm loét miệng họng, suy giảm chức năng tiêu hóa [19]. Patricia M. Sheean năm đã nghiên cứu về các biện pháp bổ sung dinh dưỡng cho người bệnh ghép TBGTM. Bà khuyến khích sử dụng phương pháp nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoàn toàn khi người bệnh có nhiều biến chứng về đường tiêu hóa hoặc bệnh nhân vẫn ở mức nhẹ cân khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa [24]. Tại Việt Nam, hiện nay đã có 7 cơ sở thực hiện thành công ghép tế bào gốc tạo máu: Viện Huyết Học – Truyền Máu Trung Ương, Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện 198 và Bệnh viện Bạch Mai. Thang Long University Library 13 Hình 3: Ghép TBGTM tại Bệnh Viện Bạch Mai Tế bào gốc được lấy từ nhiều nguồn khác nhau: tủy xương, máu ngoại vi, máu cuống rốn. Trong đó, tế bào gốc từ máu ngoại vi ngày càng được sử dụng rộng rãi, chiếm tới 80% trong ghép đồng loại [15]. Nghiên cứu của Trần Ngọc Quế nghiên cứu việc sử dụng Granulocyte Colony-Stimulating Factor huy động tế bào gốc cho hiệu quả cao: số lượng tế bào CD34+ máu ngoại vi trước gạn là 100 TB/µL, số lượng tế bào CD34+/ kg cân nặng bệnh nhân là 12,5 x 106 [10]. Theo nghiên cứu của Võ Thị Thanh Bình, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại từ máu ngoại vi có hiệu quả cao, tỷ lệ ghép thành công là 76% [2]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tấn Bỉnh và cộng sự, khi nghiên cứu ghép cho 42 bệnh nhân LXM cấp dòng tủy cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm không bệnh giữa hai nhóm bệnh nhân ghép đồng loại và ghép tự thân (3,6 năm so với 3,4 năm), tỷ lệ tái phát của nhóm ghép đồng loại cũng thấp hơn nhóm ghép tự thân (21% so với 26%) [3]. Trong những năm qua hoạt động nghiên cứu khoa học về tế bào gốc (TBG) đang triển khai rất sôi nổi. Đã có vài chục bài báo cáo khoa học, 5-6 đề tài cấp Bộ, 03 đề tài cấp Nhà nước về TBG của Viện Huyết Học – Truyền Máu Trung Ương, Bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bệnh viện Nhi Trung Ương[12]. Tuy nhiên trong số các nghiên cứu về ghép TBGTM trong nước, chưa có nghiên cứu nào đi sâu tìm hiểu vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh ghép TBGTM. Đó cũng là tiền đề cho nghiên cứu của chúng tôi. 14 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng - Tất cả 05 BN được chẩn đoán Đa u tủy xương đủ điều kiện ghép TBGTM tự thân với các tiêu chuẩn sau. 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa u tủy xương - Bệnh nhân dưới 65 tuổi, chỉ số Karnofsky trên 70%. - Được chẩn đoán đa u tủy xương và hoàn tất điều trị tấn công với Bortezomib và Dexamethasone. - Ít nhất đạt được đáp ứng một phần sau điều trị tấn công (theo IMWG). - Không mắc các bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến quá trình ghép [9], [13]. 2.1.3 Tiêu chuẩn dinh dưỡng - Tiêu chuẩn dinh dưỡng là 30- 35 kcalo/kg cân nặng/ ngày. - Suất ăn đảm bảo vô khuẩn theo tiêu chuẩn của Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, BVBM. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế, địa điểm và thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu mô tả các bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu tại khoa Huyết Học Truyền Máu, BVBM từ 12/2012 đến 10/2013. 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu - Chọn có chủ đích các bệnh nhân đa u tủy xương đủ tiểu chuẩn chẩn đoán được điều trị bằng phương pháp ghép TBGTM tại khoa Huyết học truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai. Thang Long University Library 15 2.2.3 Các biến số nghiên cứu STT Chỉ tiêu nghiên cứu Biến số/ thông tin thu thập Phƣơng pháp thu thập 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Giới tính - Bệnh lí đi kèm. - Các biến chứng của người bệnh sau hóa trị liệu và sau ghép liên quan đến dinh dưỡng. - Số lượng bạch cầu toàn bộ và bạch cầu đoạn trung tính. - Khám thực thể - Hồ sơ bệnh án - Bệnh án nghiên cứu - Xét nghiệm 2 Chăm sóc dinh dưỡng - BMI: cân nặng, chiều cao - Theo dõi cân nặng. - Năng lượng tiêu thụ đường tiêu hóa. - Số lần cung cấp dinh dưỡng/ngày - Cách chế biến thực phẩm. - Đường nuôi dưỡng. - Thời gian nuôi dưỡng tính mạch. - Cân đo - Hồ sơ bệnh án - Bệnh án nghiên cứu. 3 Một số rối loạn về tiêu hóa - Một số rối loạn vể tiêu hóa của người bệnh sau hóa trị liệu và sau ghép. - Chi phí dinh dưỡng - Khám thực thể -Hồ sơ bệnh án 16 2.2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu Chỉ số khối cơ thể (BMI) - Cách tính BMI Trong đó: o W là trọng lượng của người bệnh, tính bằng kg (kilogram) o H là chiều cao của người đó, tính bằng m (met) Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo chỉ số BMI Tình trạng dinh dƣỡng WHO (năm 1998) BMI (kg/m 2 ) Nhẹ cân < 18,5 Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 24,9 Thừa cân - Tiền béo phì: - Béo phì độ I: - Béo phì độ II: - Béo phì độ III: ≥ 25,0 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 ≥ 40,0 - Tác dụng phụ của hóa chất dùng trong điều kiện hóa trước ghép: Theo tiêu chuẩn của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI – National Cancer Institution) năm 1990, đánh giá mức độ tác dụng phụ của thuốc thường gặp trên một số cơ quan. Thang Long University Library 17 Bảng 2.2 Độc tính trên hệ tiêu hóa Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Buồn nôn Không Có thể ăn được Khó ăn Không thể ăn được Nôn Không 1 lần/ 24h 2 - 5 lần/ 24h 6 - 10 lần/ 24h Nôn >10 lần/24h hoặc phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Ỉa chảy Không 2 - 3 lần/ 24h 3 - 7 lần/ 24h 7 - 9 lần/ 24h >10 lần/24h, ỉa phân máu đại thể Viêm loét miệng Không Ban trợt đau hoặc loét nhẹ Nổi ban phù nề hoặc loét Nổi ban phù nề, không ăn được Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch - Tiêu chuẩn dinh dưỡng tĩnh mạch: Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ đạt được 50% so với nhu cầu thì nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch: Kabiven x 1 túi (1440 ml): truyền máy truyền dịch qua catheter tĩnh mạch trung tâm 60 ml/h (XXX giọt/phút) [7]. Hình 4: Dung dich nuôi dưỡng tĩnh mạch 18 - Tiêu chuẩn dinh dưỡng thức ăn mềm: Thức ăn mềm gồm sữa, súp, cháo theo tiêu chuẩn của Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, BVBM. 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu và cỡ mẫu 2.3.1 Nguồn số liệu - Từ hồ sơ bệnh án, bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi dinh dưỡng hàng ngày của người bệnh. 2.3.2 Các kĩ thuật thu thập số liệu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, thực hiện theo quy trình dinh dưỡng chăm sóc bệnh nhân ghép TBGTM (Xem phụ lục 1, 2, 3) Nhân trắc: Kỹ thuật cân: - Sử dụng cân LAICA (Italia) với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cân ở vị trí bằng phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhân bước lên bước xuống khi cân. - Chỉnh cân về vị trí “0”. - Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân trong bệnh viện), bỏ giày dép. Cân vào thời điểm 7h sáng háng ngày sau khi bệnh nhân tắm xong. - Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng, không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh. Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kg và một số lẻ. Kỹ thuật đo chiều cao: - Sử dụng thước gỗ. Thước được dựng thẳng trên một mặt phẳng thẳng đứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi chạm đất, thước sẽ ở trạng thái 0 cm. - Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên. - Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng thước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân. Đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là cm và một số lẻ. Thang Long University Library 19 Sử dụng phương pháp ghi khẩu phần ăn 24h qua như sau: - Ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối. Hình 5: Điều dưỡng ghi lại khẩu phần ăn của người bệnh 2.3.3 Cỡ mẫu Tính đến hết thời gian nghiên cứu có 05 bệnh nhân. 2.4 Phƣơng pháp phân tích số liệu Số liệu định lượng được kiểm tra, làm sạch các lỗi, mã hoá và nhập thông tin vào máy tính, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, với các test thống kê y học. 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu - Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu - Tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật. 20 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu Tất cả 05 bệnh nhân được thực hiện ghép TBGTM tự thân tại khoa Huyết Học Truyền Máu, BVBM đều có chẩn đoán Đa u tủy xương, có một số đặc điểm chung như sau: Bảng 3.1: Thông tin về tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu Thông tin Số lƣợng (n = 5) Tuổi ≤ 29 0 30 – 59 5 ≥ 60 0 Tuổi trung bình 55,2 ± 3,56 Giới Nam 0 Nữ 5 Nhận xét: 5/5 các đối tượng nghiên cứu là nữ được chẩn đoán là đa u tủy xương. Độ tuổi trung bình là 55.2 ± 3.56, trong đó thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 59 tuổi. Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm trƣớc ghép Thông tin Số lƣợng (n = 5) Bệnh đường hô hấp 0 Bệnh tim mạch 0 Bệnh đường tiêu hóa 0 Bệnh cơ xương khớp 0 Viêm gan siêu vi / HIV 0 Bệnh đái tháo đường 1 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1/5 BN có mắc bệnh đái tháo đường đi kèm trước ghép TBGTM. Thang Long University Library 21 Bảng 3.3 Một số rối loạn tiêu hóa trong quá trình ghép Triệu chứng Số lƣợng (n = 5) Mất cảm giác ngon miệng 5 Thay đổi vị giác/khẩu vị 5 Nôn- Buồn nôn 5 Viêm loét miệng, họng 4 Tiêu chảy 5 Nhận xét: - 5/5 BN có thay đổi khẩu vị và mất vị giác, nôn- buồn nôn, tiêu chảy. - 4/5 BN có viêm loét miệng, họng. Biểu đồ 3.1 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính trong quá trình ghép. Nhận xét - Số lượng bạch cầu toàn bộ và số lượng bạch cầu đoạn trung tính cao nhất lúc trước ghép. - Cả số lượng bạch cầu toàn bộ và bạch cầu đoạn trung tính đều giảm dần vào thời điểm sau ghép 3 ngày, giảm thấp nhất ở thời điểm sau ngày 7 ngày và bắt đầu 22 tăng dần lên cao nhất ở thời điểm 14 ngày sau ghép, sau đó giảm nhẹ ở 21 ngày sau ghép và gần như không thay đổi tại thời điểm ra viện. 3.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dƣỡng bệnh nhân ghép tế bào gốc 3.2.1 Chỉ số khối cơ thể và cân nặng Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể bệnh nhân trƣớc ghép BMI trƣớc ghép (n=5) < 18,5 0 18,5- 24,9 4 25 - 29,9 1 ≥ 30 0 Tổng số 5 Nhận xét: - BMI trung bình của người bệnh ghép TBGTM là: 23,38 ± 2,55, thấp nhất là 19,11 cao nhất là 25,6. Như vậy không có đối tượng nào nhẹ cân BMI < 18,5; 4/5 người bệnh có BMI trong giới hạn bình thường và duy nhất 1 người bệnh có BMI từ 24.1 đến 25.6 nằm trong nhóm tiền béo phì. Bảng 3.5 Diễn biến cân nặng trong quá trình ghép Cân nặng X ± SD Trung vị Tứ phân vị (25% - 75%) Tối thiểu – tối đa Trước ghép 52 ± 5,38 53 47,5 - 56 43 – 57 Sau ghép 3 ngày 51 ± 5,33 53 46,5 - 53 42 – 56 Sau ghép 7 ngày 50,6 ± 5,02 52 46,5 - 54 42 - 55 Sau ghép 14 ngày 50,3 ± 5,19 51 46,25 - 54 41,5 - 55 Sau ghép 21 ngày 50,3 ± 5,33 51 45,7 – 54,5 41,5 - 55 Trước khi ra viện 50,3 ± 5,33 51 47,75 – 54,5 41,5 - 55 Nhận xét: Cân nặng của bệnh nhân khi vào viện trung bình là 52 kg, trung vị là 53 kg, sau đó giảm dần theo thời gian đến sau ghép 3 ngày còn 51 kg, sau 7 ngày còn 50,6 kg, sau 14 ngày, 21 ngày và trước khi ra viện còn 51 kg. Thang Long University Library 23 Biểu đồ 3.2 Diễn biến cân nặng của người bệnh trong quá trình ghép Nhận xét: Cân nặng 5 BN giảm dần cho đến khi ra viện, trong đó 1 BN giảm nhiều nhất là 3 kg, 2 BN giảm ít nhất là 1 kg. 3.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được bằng đường tiêu hóa trong quá trình ghép Biểu đồ 3.3 Diễn biến năng lượng cung cấp qua đường miệng theo thời gian 57 56 55 55 55 55 53 52 51 50 50 50 43 42 42 41.5 41.5 41.5 55 53 53 54 54 54 52 51 51 51 51 40 45 50 55 60 Trước ghép Sau 3 ngày Sau 7 ngày Sau 14 ngày Sau 21 ngày Ra viện BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 1800 1800 2000 2000 2000 1600 530 1000 12001200 750 300 400 1300 14001500 390 15001600 1000 15001600 300 1200 1600 1600 1600 1400 1400 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Trước ghép Sau 3 ngày Sau 7 ngày Sau 14 ngày Sau 21 ngày Ra viện BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 24 Nhận xét: - Trước ghép tổng kcal của người bệnh vẫn bình thường, sau ghép hầu hết người bệnh giảm rõ rệt lượng kcal cung cấp qua đường tiêu hóa thời điểm 3 ngày sau ghép và tiếp tục giảm thấp nhất ở thời điểm 7 ngày sau ghép. Sau 2 tuần bệnh nhân bắt đầu ăn được trở lại với lượng lớn hơn do đó năng lượng cung cấp cũng được nhiều hơn và gần như ổn định sau 21 ngày và khi ra viện. 3.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM 0 1 2 3 4 5 6 Trước ghép Ngày 3 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày ra viện Cơm Mềm Cơm kết hợp mềm Biểu đồ 3.4. Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM Nhận xét: - Trước ghép TBGTM tất cả bệnh nhân đều ăn chế độ cơm bình thường, - Sau ghép 3 ngày có 3/5 BN ăn chế độ cơm kết hợp mềm, 2/5 BN chuyển ăn chế độ mềm (cháo, phở, sữa), sau ghép 7- 14 ngày hầu hết BN chuyển chế độ ăn sang mềm hoặc kết hợp. Trong giai đoạn này không có BN nào ăn chế độ cơm hoàn toàn. Đến 21 ngày sau ghép và duy trì đến khi ra viện 4/5 BN có thể trở lại chế độ ăn cơm như trước ghép, chỉ có 1/5 BN còn ăn chế độ mềm theo nhu cầu. Thang Long University Library 25 3.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép Bảng 3.6 Số lần trung bình cung cấp dinh dƣỡng đƣờng tiêu hóa/24h trong quá trình ghép Trƣớc ghép Ngày 3 sau ghép Ngày 7 Sau ghép Ngày 14 sau ghép Ngày 21 sau ghép Ngày ra viện Số bữa cơm trung bình 2,6 1,8 0,8 1,8 2,4 2,4 Số bữa mềm trung bình 0,8 4,2 4,6 2,8 1,6 1,2 Nhận xét: - Số bữa cơm trung bình của người bệnh cao nhất là 2,6 bữa/người/ngày trước khi ghép TBGTM, thấp nhất là 0,8 bữa/người/ngày vào ngày thứ 7 sau ghép. - Ngược lại, số bữa mềm trung bình của người bệnh thấp nhất là 0,8 bữa/người/ngày vào thời điểm trước khi ghép, cao nhất là 4,6 bữa/người/ngày vào ngày thứ 7 sau ghép. 3.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép Bảng 3.7 Đƣờng nuôi dƣỡng ngƣời bệnh trong quá trình ghép Thông tin Trƣớc ghép Sau ghép Ra viện (n=5 ) (n=5) (n=5) Dinh dưỡng tiêu hóa hoàn toàn 5 2 5 Dinh dưỡng tiêu hóa kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch 0 3 0 Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 0 0 0 Tổng số 5 5 5 Nhận xét: - Trước ghép 5/5 BN được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn. - Sau ghép có 2/5 BN vẫn được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn, còn 3/5 BN phải nuôi dưỡng kết hợp tiêu hóa và tĩnh mạch, 5/5 BN không phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn. - Khi ra viện 5/5 BN được nuôi ăn đường tiêu hóa hoàn toàn. 26 3.2.6 Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân có kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch Bảng 3.8 Số ngày nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch ở ngƣời bệnh ghép Số ngày Ngày bắt đầu Ngày kết thúc BN 2 12 Sau ghép 3 ngày Sau ghép 15 ngày BN 3 7 Sau ghép 7 ngày Sau ghép 14 ngày BN 4 11 Sau ghép 5 ngày Sau ghép 16 ngày Nhận xét: - Ngày trung bình bệnh nhân phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là 10 (7- 12 ngày). Trong tuần đầu sau ghép (3-7 ngày) có 3 bệnh nhân bắt đầu phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp dinh dưỡng đường tiêu hóa và kết thúc dinh dưỡng tĩnh mạch sau ghép 2 tuần (14- 16 ngày). 3.3 Một số nhận xét về yếu tố liên quan đến chăm sóc dinh dƣỡng Bảng 3.9 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch Ngày bắt đầu Biểu hiện lâm sàng chính BN 2 Sau ghép 3 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy BN 3 Sau ghép 7 ngày Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, loét họng BN 4 Sau ghép 5 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy Nhận xét: - Biểu hiện lâm sàng khiến 3/5 BN phải dinh dưỡng tĩnh mạch là do sau ghép không dung nạp thức ăn qua đường tiêu hóa, cụ thể tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng buồn nôn và nôn nhiều, tiêu chảy và 1/5 bệnh nhân xuất hiện loét họng do tác dụng phụ của hóa trị liệu liều cao trước ghép. Bảng 3.10 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dƣỡng tiêu hóa thức ăn mềm Số ngày Ngày bắt đầu Biểu hiện lâm sàng chính BN 1 16 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy. BN 2 18 Sau ghép 3 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy, khó ăn BN 3 19 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy. BN 4 20 Sau ghép 1 ngày Nôn nhiều BN 5 19 Sau ghép 2 ngày Nôn nhiều, tiêu chảy. Thang Long University Library 27 Nhận xét: - Hầu hết bệnh nhân không dung nạp với chế độ cơm trước ghép, năng lượng thực tế tiêu thụ qua đường tiêu hóa giảm vì sau ghép xuất hiện các triệu chứng như buồn nôn và nôn, tiêu chảy do đó đã phải chuyển sang chế độ ăn mềm trước khi một số bệnh nhân phải kết hợp cả chế độ ăn mềm và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Bảng 3.11 So sánh chi phí dinh dƣỡng các bệnh nhân ghép Chi phí dinh dƣỡng BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 Dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa 2.847.000 2.433.000 2.130.000 3.064.000 2.373.000 Dinh dƣỡng tĩnh mạch 0 9.720.000 5.389.000 7.319.000 0 Tổng 2.847.000 12.153.000 7.519.000 10.383.000 2.373.000 Nhận xét: - Hai người bệnh chỉ nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa chi phí cho dinh dưỡng chỉ có 2,4 -2,9 triệu đồng cho cả đợt điều trị, trong khi 3 người bệnh kết hợp dinh dưỡng tiêu hóa và dinh dưỡng tĩnh mạch chi phí cho dinh dưỡng trong quá trình nằm viện lớn hơn rất nhiều 7,5 – 12,2 triệu đồng. 28 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới Ghép TBGTM hiện vẫn là một phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương mới được thực hiện tại khoa Huyết Học Truyền Máu, BVBM, do đó số bệnh nhân được điều trị chưa nhiều. Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 55.2 ± 3.56. Điều này phù hợp với tiêu chí lựa chọn bệnh nhân Đa u tủy xương khi ghép TBGTM tự thân đối với là nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi [1]. Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi tất cả 5/5 BN là nữ. Đây chỉ là tỷ lệ trong nhóm BN nghiên cứu, không phải là tỷ lệ mắc bệnh. Tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê vì cỡ mẫu của nghiên cứu này nhỏ (n = 5). 4.1.2 Bệnh lí đi kèm trước ghép Kết quả bảng 3.2 cho thấy trước khi ghép hầu hết các đối tượng nghiên cứu đều không có bệnh lý nào kèm theo đa u tủy xương. Điều này có thể được lý giải do một trong các tiêu chuẩn để chỉ định bệnh nhân đề ghép TBGTM là không có bệnh lý mãn tính đi kèm [1]. Ghép TBGTM trên một bệnh nhân mang bệnh mãn tính phối hợp với đa u tủy xương có thể làm cản trở khả năng dung nạp của người bệnh. 4.1.3. Một số biến chứng trong quá trình ghép Sau ghép TBGTM người bệnh thường xuất hiện một số biến chứng, phổ biến nhất là biến chứng đường tiêu hóa [24]. Kết quả bảng 3.3 cho thấy 5/5 BN có biến chứng mất cảm giác ngon miệng, thay đổi vị giác/khẩu vị, nôn- buồn nôn, tiêu chảy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Boer CC năm 2010 thực hiện trên các bệnh nhân ghép TBGTM có tới 31/61 người có thay đổi vị giác [14]. Kết quả bảng 3.3 cũng cho thấy có 4/5 BN xuất hiện biến chứng loét miệng họng. Theo một số nhà nghiên cứu, viêm niêm mạc miệng thường xuất hiện từ 7 - 10 ngày sau ghép [16], được cho là ảnh hưởng tới 75% các bệnh nhân ghép TBGTM và gây ra giảm khả năng ăn uống bằng đường miệng, tăng nguy cơ nhiễm Thang Long University Library 29 khuẩn và suy dinh dưỡng. Theo tác giả Barbara, tỷ lệ viêm loét miệng gặp từ 40 - 100% bệnh nhân trong ghép TBG đồng loại diệt tủy. Yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến tỷ lệ và mức độ trầm trọng của viêm loét miệng là hóa chất điều kiện hóa. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Bỉnh và cs cũng cho thấy có tới 77% bệnh nhân có biến chứng viêm loét miệng [3]. Như vậy viêm loét miệng là biến chứng phổ biến trong ghép TBGTM. Biến chứng này gây đau, nuốt khó, gầy sút cân, mệt mỏi, tăng nguy cơ nhiễm trùng cũng như thời gian nằm viện. Do đó, bệnh nhân cũng cần dùng nhiều thuốc giảm đau, chăm sóc họng-miệng và hỗ trợ về dinh dưỡng hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có nhiễm trùng mức độ nhẹ như là viêm họng miệng, viêm đường hô hấp trên; không gặp trường hợp nào có nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân như là viêm phổi nặng hoặc nhiễm trùng máu. Kết quả này là do bệnh nhân được chăm sóc trong các phòng cách ly có máy lọc không khí, điều kiện vệ sinh được đảm bảo tốt, chế độ chăm sóc đặc biệt bởi các điều dưỡng chuyên khoa huyết học. 4.1.4 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính trong quá trình ghép Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy số lượng bạch cầu toàn bộ và bạch cầu đoạn trung tính của các BN cao nhất lúc trước ghép TBGTM. Kết quả này là do tất cả bệnh nhân đã được điều trị hóa chất và đã đạt được lui bệnh tốt trước ghép. Sau khi được truyền hóa chất điều kiện hóa, cả bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính đều giảm dần, mặt khác do tủy mới ghép chưa sinh ngay được bạch cầu bình thường nên số lượng bạch cầu sau ghép 3 ngày thấp, tiếp tục xuống thấp nhất vào thời điểm 7 ngày sau ghép. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung (2013). Kết quả này cho thấy khả năng diệt tủy nhanh và mạnh của các hóa chất. Như vậy, tủy xương đã được “làm sạch”, tạo điều kiện cho TBG cư trú và phát triển [14]. Bệnh nhân trong giai đoạn này cần được điều dưỡng chăm sóc đảm bảo tuyệt đối vô trùng và dinh dưỡng hợp lý. Sau 14 ngày, tủy ghép bắt đầu làm việc và sản sinh bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính hoàn thiện nên số lượng bạch cầu tăng dần. Đến 21 ngày số lượng bạch cầu giảm nhẹ và đạt tính ổn định không thay đổi nữa trước khi ra viện. 30 4.2. Một số đặc điểm chăm sóc dinh dƣỡng BN ghép TBGTM 4.2.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể và cân nặng Kết quả bảng 3.4 cho thấy chỉ số khối cơ thể của các đối tượng nghiên cứu khá đồng đều, đa số đều có chỉ số BMI trong chuẩn của người bình thường 18,5 – 24,9. Chỉ 1/5 BN có chỉ số khối cơ thể ở mức tiền béo phì. Điều này phù hợp với số liệu về BMI của phụ nữ Việt Nam nói chung trong điều tra của Viện Dinh dưỡng [6]. Cân nặng của người bệnh đạt cao nhất trước khi ghép TBGTM. Kết quả bảng 3.5 cho thấy sau khi ghép cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu có sụt giảm, và xuống mức thấp nhất ở ngày thứ 14 sau ghép và số liệu này gần như không thay đổi cho tới khi người bệnh xuất viện. So sánh hai mức cân nặng trước ghép TBGTM và thời điểm 2 tuần sau ghép chúng tôi thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê . Theo một số nghiên cứu, nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh sau ghép TBGTM lên tới 130 – 150% so với bình thường [26], nhưng do người bệnh gặp khó khăn trong vấn đề ăn uống cũng như khả năng tiêu hóa vì ảnh hưởng của trị liệu nên cân nặng sụt giảm. Sau hai tuần bệnh nhân dần hồi phục nên cân nặng tăng nhẹ trở lại, tuy nhiên cũng không về mốc cân nặng trước ghép được. Điều này gợi ý tới việc cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân theo nhiều đường khác nhau để đảm bảo cân nặng phù hợp. Vì vậy, sau ghi ghép TBGTM điều dưỡng cần chú ý theo dõi cân nặng của BN hàng ngày để kịp thời phát hiện sự thay đổi đó để giúp cho các chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ điều trị đảm bảo dinh dưỡng tối đa cho BN. 4.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được qua đường tiêu hóa trong quá trình ghép Kết quả biểu đồ 3.4 cho thấy năng lượng mà người bệnh dung nạp hàng ngày trước ghép ở mức độ trung bình. Sau khi ghép, mức dung nạp năng lượng có giảm và giảm thấp nhất là 1 tuần sau ghép. Trong nghiên cứu của Đại học Seoul – Hàn Quốc, năng lượng mà người bệnh dung nạp thời điểm 1 tuần sau ghép thấp hơn 95% so với thời điểm người bệnh nhập viện (80,6 ± 195,1 cal/ngày so với 1770,3±323.2 cal/ngày). Sau 2 tuần người bệnh bắt đầu ăn được trở lại với lượng lớn hơn do đó năng lượng cung cấp cũng được nhiều hơn và gần như ổn định sau 21 ngày và khi ra viện. Tác giả Patricia M. Sheean cho rằng cần theo dõi mức độ dung nạp năng lượng của người bệnh sau ghép TBGTM hàng ngày một cách chặt chẽ để có chiều hướng can thiệp phù hợp [26]. Vì vậy, người điều dưỡng chăm sóc BN Thang Long University Library 31 ghép cần phải theo dõi được khẩu phần ăn thực tế của người bệnh. Từ đó các chuyên gia dinh dưỡng mới có thể tính được chính xác năng lượng dung nạp hàng ngày của người bệnh. Có như vậy, bác sĩ điều trị sẽ có chế độ ăn và chỉ định đường nuôi dưỡng phù hợp với từng BN nhằm nâng cao thể trạng cho người bệnh, giúp họ mau chóng hồi phục. 4.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của BN ghép TBGTM Liên quan tới cách chế biến thức ăn, trước ghép TBGTM, người bệnh tỉnh táo và hệ tiêu hóa hoạt động tốt nên được cho ăn đường tiêu hóa, chế độ ăn cơm hay chế độ mềm do người bệnh tự quyết định dựa vào cảm giác và nhu cầu. Do đó, tất cả đều ăn chế độ cơm bình thường. Sau ghép người bệnh mệt mỏi, ăn uống kém hơn, hạn chế vận động nên hầu hết chuyển chế độ ăn sang mềm hoặc kết hợp. Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy sau ghép 3 ngày không có người bệnh ăn được cơm, 3/5 BN phải ăn cơm kết hợp thức ăn mềm, 2/5 BN phải chuyển sang chế độ ăn mềm hoàn toàn. Sau đó có đến 4/5 BN phải chuyển sang chế độ ăn mềm hoàn toàn. Điều này có thể được lý giải bởi người bệnh bị thay đổi khẩu vị, giảm cảm giác ngon miệng, khó nuốt nên ăn thức ăn mềm sẽ dễ dàng hơn. Tuy nhiên sau 2 tuần khi chế độ ăn chuyển lại gần như trước ghép chứng tỏ hệ tiêu hóa cũng như cảm giác của người bệnh gần như đã trở lại như trước ghép. Do vậy tuần đầu tiên sau ghép là thời gian đặc biệt quan trọng, người điều dưỡng cần quan tâm hỏi đến cảm giác ngon miệng cũng như nhu cầu ăn uống của người bệnh. Vì nếu không hỏi sẽ đặt sai chế độ ăn, người bệnh không ăn uống được sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hại. Trong công tác chăm sóc người bệnh điều dưỡng cần chú ý đến nguyên tắc vô trùng tuyệt đối. Đặc biệt là chăm sóc dinh dưỡng cần phải được đảm bảo từ việc chuẩn bị thực phẩm, dụng cụ vô trùng đến khi cho người bệnh ăn uống. Kết quả ở biểu đồ 3.3 cũng cho thấy từ ngày 21 sau ghép hầu hết các BN được chuyển chế độ ăn cơm bình thường, chỉ có 1 BN ăn chế độ mềm hoàn toàn theo nhu cầu. Điều này chứng tỏ hệ tiêu hóa cũng như cảm giác của người bệnh gần như đã trở lại như trước ghép sau 2 tuần. 32 4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép Khi nuôi dưỡng bằng thức ăn mềm qua đường tiêu hóa, các bệnh nhân xuất hiện tiêu nôn và tiêu chảy nhiều. Tuy nhiên số calo mà bệnh nhân tiêu thụ lại nhiều hơn. Từ kết quả số bữa ăn trung bình khi người bệnh được nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chúng tôi thấy số bữa cơm trung bình trước ghép cao nhất, đạt 2,6 bữa/người bệnh/ngày và giảm thấp nhất vào ngày thứ 7 sau ghép. Ngược lại, số bữa mềm trung bình thấp nhất trước ghép và cao nhất ở ngày thứ 7 sau ghép (4,6 bữa/người bệnh/ngày). Điều này có thể được lý giải do khi xuất hiện các biến chứng sau ghép, người bệnh giảm khả năng ăn uống đường miệng nên cơm và các thức ăn khó tiêu sẽ khiến người bệnh ít chấp nhận hơn đồ mềm. Thời điểm ngày thứ 7 sau ghép là thời điểm khó khăn nhất đối với người bệnh trong quá trình điều trị nên họ giảm cả về số bữa cơm trung bình, cân nặng, năng lượng dung nạp. 4.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi cũng thấy mặc dù cân nặng của người bệnh có tăng lên từ tuần thứ 3 nhưng không phục hồi được cân nặng cũ như trước khi ghép tủy. Vậy nên chăng người bệnh cần được kết hợp tăng cường và bổ sung dinh dưỡng hơn nữa để duy trì cân nặng ổn định. Tác giả M.Sheena khuyến cáo nên sử dụng nuôi ăn đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân sau ghép TBGTM có sút cân và đường tiêu hóa bị ảnh hưởng trong thời gian dài [26]. Kết quả bảng 3.7 cho thấy, trước khi ghép TBGTM 5/5 người bệnh ăn qua đường tiêu hóa, tuy nhiên sau ghép có tới 3/5 người bệnh phải nuôi ăn ở dạng kết hợp đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Nuôi ăn bằng đường tiêu hóa vốn có rất nhiều ưu điểm: (1) duy trì hoạt động của niêm mạc đường tiêu hóa một cách liên tục; (2) giúp hoạt hóa hệ mạch máu ruột, tạo hàng rào ngăn ngừa thẩm lậu vi khuẩn từ lòng ruột vào ổ bụng, giảm nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng toàn thân; (3) dự phòng các biến chứng có thể xảy ra khi dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch như sốc phản vệ, tụt huyết áp, viêm mạch (một số chất dinh dưỡng phải truyền qua catheter tĩnh mạch trung ương). Nếu người bệnh được nuôi ăn bằng đường tiêu hóa kết hợp vận động sớm sẽ giúp thu ngắn quá trình hồi phục. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhược điểm là không kiểm soát được thực tế bao Thang Long University Library 33 nhiêu thức ăn bệnh nhân ăn và bỏ đi và khó áp dụng hoàn toàn nếu BN mệt mỏi. Nếu BN chán ăn hoặc mệt mỏi, tổng lượng calo cung cấp qua chế độ ăn có thể không tiêu thụ được hết. Do vậy cần theo dõi từng bữa xem BN ăn được bao nhiêu và có cần thay đổi gì trong bữa tiếp theo không để BN có thể ăn được hết suất ăn đã chọn. Theo nghiên cứu của Szeluga và cộng sự ở 52 người bệnh ghép TBGTM, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cung cấp nhiều calo cho người bênh hơn so với dinh dưỡng tĩnh mạch (15-20 kcal/ngày với 5-10 kcal/ngày) nhưng nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch lại tăng 5% trọng lượng cơ thể sau 28 ngày ghép TBGTM (p<0,001) [26]. Một nghiên cứu của Charuhas cũng cho rằng dinh đưỡng qua đường tiêu hóa rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân ghép TBGTM hơn so với dinh dưỡng tĩnh mạch (4.5 ngày so với 8 ngày, p<0,05) [12]. Theo kết quả nghiên cứu, có 3/5 đối tượng nghiên cứu phải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kết hợp với dinh dưỡng đường tiêu hóa. Kết quả bảng 3.8 cho thấy ngày trung bình bệnh nhân phải nuôi dưỡng tĩnh mạch là 10 ngày. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Eun Jin So và cs với số ngày nuôi ăn trung bình qua đường tĩnh mạch của các bệnh nhân sau ghép TBGTM tự thân là 9.3 ± 3.7 ngày [17]. Tuy nhiên, dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài thường có một số nguy cơ như nhiễm khuẩn, tăng cục máu đông hoặc suy giảm chức năng gan [19]. Người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ nhằm phát hiện sớm biến chứng trong trường hợp được chỉ định nuôi ăn bằng dinh dưỡng tĩnh mạch. Bởi vậy, ngay từ khi chuẩn bị ghép TBGTM, kết hợp với chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ điều trị, điều dưỡng cần hướng dẫn, động viên, giúp đỡ BN ăn uống bằng đường miệng để đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho cơ thể. Đồng thời, điều dưỡng cần hướng dẫn, giám sát BN xúc miệng bằng dung dịch khử khuẩn (betadin xanh) nhiều lần trong ngày nhằm ngăn ngừa biến chứng viêm loét miệng, họngTrong nghiên cứu của chúng tôi, các BN tuân thủ tương đối tốt vấn đề này. Có lẽ vì vậy, các biến chứng thường xuất hiện ở mức độ nhẹ và trung bình nên 2/5 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi vẫn có thể dinh dưỡng tốt bằng đường tiêu hóa hoàn toàn. 4.3. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN đƣợc ghép TBGTM tự thân. Kết quả bảng 3.9 cho thấy nguyên nhân chính khiến 3 BN phải kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng tiêu hóa là sau ghép các BN này đều có các triệu chứng buồn nôn và nôn nhiều, tiêu chảy, 1/3 BN xuất hiện loét họng do tác dụng phụ 34 của hóa trị liệu liều cao trước ghép. Điều này khiến BN không thể dung nạp thức ăn qua đường tiêu hóa. Tại các thời điểm bắt đầu phải cung cấp dinh dưỡng tĩnh mạch năng lượng mà BN dung nạp được chỉ đạt 1/5 đến 1/2 theo tiêu chuẩn. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn để chỉ định nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch [7]. Kết quả bảng 3.10 cho thấy sau ghép 1-3 ngày 5/5 BN nuôi dưỡng đường tiêu hóa chuyển sang chế độ ăn mềm trước khi 3/5 BN phải kết hợp cả nuôi dưỡng đường tiêu hóa với chế độ ăn mềm và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Kết quả bảng 3.11 cho thấy chi phí dinh dưỡng trung bình cho người bệnh nuôi ăn kết hợp dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch lên tới gần 10 triệu đồng/BN, gấp khoảng 4 lần cho chi phí cho người bệnh chỉ nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa. Điều này góp phần làm tăng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân. Do đó, cần cân nhắc hiệu quả trị liệu mà biện pháp này mang lại với điều kiện kinh tế của người bệnh để quyết định sử dụng. 4.4. Hạn chế và ƣu điểm của nghiên cứu Nghiên cứu về người bệnh ghép TBGTM không còn là vấn đề mới ở nước ta, nhưng nghiên cứu về dinh dưỡng cho người bệnh ghép TBGTM thì chưa có nhiều. Do đó đề tài này của chúng tôi đã góp phần phát hiện thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho nhóm đối tượng người bệnh này, và tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo. Chúng tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ nhiệt tình từ Ban Giám đốc bệnh viện và khoa Huyết học truyền máu khi thực hiện đề tài. Các điều dưỡng, nhân viên y tế tham gia vào nghiên cứu đều đồng ý và tán thành mục đích của nghiên cứu. Bệnh nhân đều rất hợp tác với nghiên cứu viên trong quá trình thu thập số liệu. Mặc dù có nhiều cố gắng, nỗ lực nhưng nghiên cứu cũng còn một số hạn chế nhất định. Do phương pháp điều trị bệnh đa u tủy xương bằng ghép TBGTM vẫn còn là phương pháp mới được tiến hành tại khoa HHTM, Bệnh Viện Bạch Mai nên số lượng bệnh nhân chưa nhiều, do đó cỡ mẫu chưa đủ để mang tính đại diện, cần có những nghiên cứu quy mô hơn để đánh giá đầy đủ và toàn diện hơn về vấn đề này. Thang Long University Library 35 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực trạng chăm sóc dinh dưỡng của 05 bệnh nhân Đa u tủy xương ghép TBGTM tự thân, chúng tôi có một số nhận xét sau: 1. Thực trạng chăm sóc dinh dƣỡng - Năng lượng tiêu thụ thực tế và cân nặng của 5 BN giảm nhiều nhất ở giai đoạn sau ghép 3-7 ngày. - 2/5 BN dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tiêu hóa. Số lần cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ngày nhiều nhất 3-7 ngày sau ghép. - 3/5 BN cần dinh dưỡng kết hợp đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch trung bình là 10 ngày (7- 12 ngày). 2. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN đƣợc ghép TBGTM tự thân - Biểu hiện lâm sàng liên quan đến chỉ định dinh dưỡng thức ăn mềm và dinh dưỡng tĩnh mạch là nôn- buồn nôn, thay đổi vị giác, viêm loét miệng họng, tiêu chảy. - Ngày bắt đầu dinh dưỡng đường tiêu hóa thức ăn mềm là 1-3 ngày sau ghép và ngày bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch là sau ghép 3- 7 ngày. - Chi phí dinh dưỡng đường tiêu hóa kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch cao hơn so với dinh dưỡng đường tiêu hóa đơn thuần khoảng 4 lần. 36 KHUYẾN NGHỊ 1. Người bệnh sau ghép TBGM cần được theo dõi chặt chẽ biến chứng trong 1 tuần đầu sau ghép để điều chỉnh chế độ ăn một cách linh hoạt, hợp lý. 2. Điều dưỡng theo dõi bữa ăn và khẩu phần ăn của người bệnh để đảm bảo người bệnh nạp đủ năng lượng cần thiết. 3. Ưu tiên dinh dưỡng đường tiêu hóa để tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Võ Thị Thanh Bình (2013), Ghép tế bào gốc tạo máu, Viện Huyết học truyền máu Trung ương, tr.4 – 6. 2. Võ Thị Thanh Bình (2013), “Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại trong bệnh suy tủy xương mức độ nặng với điều kiện hóa bằng Cyclophosphamide và Fludarabine”, Y học Việt Nam, 405, tr.76-85. 3. Nguyễn Tấn Bỉnh (2010), ”Ghép tế bào gốc máu ngoại vi trong điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM”, Kỷ yếu Hội thảo nghiên cứu, ứng dụng tế bào gốc trong y học, tr.16 - 26 4. Trần Văn Bé (2001), Ghép tủy xương, Nhà xuất bản Y học. 5. Hồ Phạm Thục Lan và cs (2011), “Phát triển tiêu chuẩn tỉ trọng mỡ cơ thể cho chẩn đoán béo phì ở người Việt”, Thời sự y học, số 59, tr. 1-9. 6. Viện Dinh Dƣỡng (2012), Báo cáo tóm tắt tổng điều tra dinh dưỡng 2009- 2010, tr.1-4. 7. Đinh Thị Kim Liên, Vũ Thị Thanh, Chu Thị Tuyết, Trần Thị Thắm, Nguyễn Thanh Mai (2012), “Quy trình dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép tế bào gốc”, Các quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai, tr.124-133. 8. Nguyên Mi (2013), “Việt Nam lần đầu tiên ghép thành công tế bào gốc tạo máu”, tại website lan-dau-tien-ghep-thanh-cong-te-bao-goc-tao-mau.aspx, ngày 27.5.2013 9. Huỳnh Đức Vĩnh Phú, Đặng Quốc Nhi, Huỳnh Văn Mẫn, Phù Chí Dũng, Nguyễn Tấn Bỉnh (2013), ''Bước đầu đánh giá hiệu quả phương pháp tự ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi ở bệnh nhân đa u tủy xương tại bệnh viện truyền máu huyết học TPHCM”, Tạp chí y học Việt Nam, 2013/405, tr.118-125. 10. Trần Ngọc Quế (2013), “Nghiên cứu kết quả thu thập khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng điều trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương”, Y học Việt Nam, 405, tr.12 - 22 11. Bùi Minh Thu, Hà Văn Sang, Trần Thị Hƣơng Lan (2012), “Quy trình điều dưỡng theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ghép tế bào gốc”, Các quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai, tr.106-123. 12. Nguyễn Anh Trí (2013), “Các hoạt động về tế bào gốc của chuyên khoa huyết học truyền máu Việt Nam: Quá khứ, hiện tại và tương lai”, Tạp chí y học Việt Nam, 2013/405, tr.5-10. 13. Phạm Quang Vinh, Vũ Minh Phƣơng (2012), “Quy trình chuẩn bị bệnh nhân đa u tủy xương trong ghép tế bào gốc tạo máu tự thân”, Các quy trình kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu điều trị bệnh máu người trưởng thành tại bệnh viện Bạch Mai, tr.18-26. Tiếng Anh 14. Chaduras PM, Fosberg KL et all. (1997), ”A double blind randomined trial comparing outpatient parenteral nutrition with intravenous hydration: effect on resumption of oral intake after marrow transplantation”, J Parenter Enteral Nutr, 1997;21(3), p.157-161. 15. Boer CC, Correa ME, Miranda EC, de Souza CA (2010), Taste disorders and oral evaluation in patients undergoing allogeneic hematopoietic SCT, Bone Marrow Transplant, 45(4). 16. Didier Blaise (2000), Randomized Trial of Bone Marrow Versus Lenograstim Primed Blood Cell Allogeneic transplantation in Patients with Early-Stage Leukemia: A Report From the Socie´te´ Franc¸aise de Greffe de Moelle, J Clin Oncol, 18, p537-546. 17. Eun Jin So, Ji Sun Lee, Jee Yeon Kim (2012), Nutritional Intake and Nutritional Statusby the Type of Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Clinical Nutrition Research. 18. Gratwohl A et all (2006), “Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective”, Pub Med centre article. 19. M Hadjibabaie1, M Iravani2 et all (2008), Evaluation of nutritional status in patients undergoing hematopoietic SCT, Bone Marrow Transplantation, p.469.473. Thang Long University Library 20. John Maroulis, Fotiskal Farentzos (2010), Complications of parenteral nutrition at the end of the century, Clinical Nursing, 19(5), p.295-354. 21. Maurizio Muscaritoli, Gabriella Grieco, Saveria Capria, Anna Paola Iori, and Filippo Rossi Fanelli (2012), Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. 22. Murray SM and Pindoria S (2009), “Nutrition support for bone marrow transplant”. 23. Leukaemia Foundation (2008), Understanding autologous transplants – A guide for patients and families, p. 10-15. 24. Patricia M. Sheean (2005), “Nutrition Support of Blood or Marrow Transplant Recipients”, Practical Gastroenterology, p.84-97. 25. Szeluga DJ, Stuart RK, Brookmeyer R et all (1985), Energy requirements of parenterally fed bone marrow transplant recipients, J Parenter Enteral Nutr, 1985-9, p.139-143. 26. T. Masszi (2008), “Supportive care”, Haematopoietic stem cell transplantation, p.166-170. 27. Weisdorf S et all (1984), Total parenteral nutrition in bone marrow transplantation: a clinical evaluation, J Pediatr Gastroenteral Nutr, 1984-3, p.95-100 Phụ lục 1 [7] QUY TRÌNH DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN Nội dung Trách nhiệm Yêu cầu 1 Báo chế độ ăn cho BN ghép TBGTM tới trung tâm dinh dưỡng Khoa Huyết học Báo theo chế độ ăn (Từ 15-17h hôm trước báo cho ngày hôm sau. 2 Chuẩn bị thực phẩm Công ty dịch vụ Trường Sinh (giám sát của trung tâm dinh dưỡng) Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, ngon. 3 Chuẩn bị dụng cụ riêng biệt cho bệnh nhân ghép (hấp sấy, vô khuẩn) Công ty dịch vụ Trường Sinh (giám sát của trung tâm dinh dưỡng) Khay, hộp đựng thức ăn được đun sôi trong 10 phút hoặc hấp sấy ở nhiệt độ 1200 C trong 10 phút. 4 Chế biến thực phẩm theo chế độ Công ty dịch vụ Trường Sinh (giám sát của trung tâm dinh dưỡng) Nấu riêng đảm bảo vô trùng 5 Chia suất ăn vừa chế biến vào khay đựng đã tiệt trùng Công ty dịch vụ Trường Sinh (giám sát của trung tâm dinh dưỡng) Nhân viên chia suất ăn đeo mũ, khẩu trang đảo bảo vô khuẩn 6 Mang suất ăn tới tay người bệnh Hộ lý khoa lâm sàng Nhanh, thức ăn phải nóng 7 Tiệt trùng bằng tia cực tím khi mang suất ăn vào khu vực cách ly của bệnh nhân. Điều dưỡng khoa lâm sàng Chiếu đèn cực tím trong 30 phút 8 Chuẩn bị bàn ăn Điều dưỡng khoa lâm sàng Sạch sẽ 9 Giúp người bệnh ăn uống Điều dưỡng khoa lâm sàng Đảm bảo nguyên tắc vô trùng 10 Thu dọn dụng cụ Điều dưỡng khoa lâm sàng Thu dọn đầy đủ, trả dụng cụ sau khi BN ăn xong với thời gian 1 giờ. Thang Long University Library Phụ lục 2 [11] QUY TRÌNH HỖ TRỢ NGƢỜI BỆNH ĂN UỐNG STT Các bƣớc tiến hành 1 Chuẩn bị người bệnh: Báo và giải thích cho người bệnh 2 Rửa tay thường quy 3 Chuẩn bị dụng cụ: Khay inox, đũa, khăn ăn, nước uống,... 4 Chuẩn bị vùng phụ cận: dọn dẹp giường, bàn đêm. 5 Đưa cơm, thức ăn vào lò viba hâm nóng trong vòng 05 phút. 6 - Cho toàn bộ thức ăn, nước uống, hoa quả... vào khay. - Đo lượng dịch (canh, nước uống) đưa vào mỗi bữa ăn. Cân toàn bộ thức ăn trước ăn. 7 Cho người bệnh rửa tay. 8 Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp với bàn ăn. 9 Động viên, giúp người bệnh ăn uống. 10 Đo lượng dịch (canh, nước uống) còn lại. Cân thức ăn còn lại. 12 Thu dọn dụng cụ. 13 Ghi hồ sơ: ghi chép phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi lượng dịch vào ra. Yêu cầu Thức ăn phải đưa qua hệ thống tiệt trùng bằng tia cực tím (thời gian 30 phút). Phụ lục 3 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Dinh dưỡng người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu I. Hành chính: 1.1. Họ và tên người bệnh: ...Tuổi: Giới: Mã hồ sơ: 1.2. Nghề nghiệp: ... Địa chỉ: 1.3. Điện thoại liên hệ: 1.4. Ngày vào viện: Ngày ghép: ..Ngày ra viện: .. II. Các đặc điểm nghiên cứu: 2.1 Đặc điểm chung người bệnh trước ghép: - Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI: .. - Bệnh lí đi kèm: 1. ................................................................... 2.2 Theo dõi người bệnh trong thời gian nằm điều trị bằng phương pháp ghép TBGTM dựa trên bảng sau: Lâm sàng và cận lâm sàng Trước ghép Ngày 3 sau ghép Ngày 7 sau ghép Ngày 14 sau ghép Ngày 21 sau ghép Ngày ra viện Lâm sàng: Mất cảm giác ngon miệng Thay đổi vị giác/khẩu vị Nôn- buồn nôn Viêm loét miệng, họng Tiêu chảy Sốt nhiễm trùng Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu toàn bộ SL bạch cầu đoạn trung tính * Với mỗi triệu chứng, đánh một dấu (+) vào ngày xuất hiên. * Với chỉ số cận lâm sàng ghi rõ con số. Thang Long University Library 2.3 Theo dõi về dinh dƣỡng ngƣời bệnh ghép TBGTM 2.3.1 Đường nuôi dưỡng và cân nặng: Trước ghép Ngày 3 sau ghép Ngày 7 sau ghép Ngày 14 sau ghép Ngày 21 sau ghép Ngày ra viện Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa hoàn toàn. Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa kết hợp tĩnh mạch Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn. Cân nặng * Đánh một dấu (+) vào ngày xuất hiên. * Với chỉ số cân nặng ghi rõ con số (tính bằng kg). 2.3.2 Cách chế biến thực phẩm bệnh nhân ghép tế bào gốc: Cách chế biến thực phẩm Trước ghép Ngày 3 Sau ghép Ngày 7 sau ghép Ngày 14 sau ghép Ngày 21 Sau ghép Ngày ra viện Cơm Mềm Năng lượng tiêu thụ đường tiêu hóa ( Kcal) * Ghi số bữa ăn/ ngày vào ngày xuất hiên. * Năng lượng tiêu thụ ghi rõ con số (tính bằng kcal). 2.3.3 Theo dõi khẩu phần ăn thực tế Bữa ăn Ngày: Loại thức ăn Trƣớc ăn Gram Sau ăn Gram Thực tế Gram Lƣợng calo Sáng Trưa Tối Bữa phụ * Ghi rõ tên từng loại thức ăn. * Bữa phụ nếu là sữa thi chỉ cần ghi rõ số muỗng/ thìa sữa. * Nếu bệnh nhân ăn phở thì ghi rõ có ăn hết bánh phở hay không. Thang Long University Library DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Mã HSBA Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ 1 120036536 Trần Thị Ch 55 Nữ An Lão- Hải Phòng 2 130007963 Trần Thị K 50 Nữ Mỹ Lộc- Nam Định 3 130007966 Lê Thị Đ 59 Nữ Nghi Xuân- Hà Tĩnh 4 130022144 Nguyễn Thị Ng 54 Nữ Yên Thế- Bắc Giang 5 130031077 Tạ Thị V 57 Nữ Kim Bảng- Hà Nam Xác nhận của Khoa HH- TM Xác nhận của phòng KHTH