Đề tài Một số vấn đề về Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

o hiểm y tế ở Việt Nam" cho đề án môn học của mình. Đề tài ngoài phần mở đầu và phần kết luận được chia làm 3 phần: Phần 1: Một số vấn đề lý luận chung về Bảo hiểm y tế. Phần 2: Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay. Phần 3: Một số đề xuất trong phương hướng giải quyết vấn đề về chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Trong bài viết em sử dụng phương pháp phân tích, tổng hợp số liệu và tham khảo một số đề tài nghiên cứu đã có. Bài viết còn nhiều thiếu sót, mong thầy cô giáo và các bạn đánh giá và bổ sung thêm. I) Một số vấn đề lí luận chung về Bảo Hiểm Y Tế 1. BHYT trong đời sống kinh tế- xã hội. Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong cuộc sống những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xáy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất. Vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động dẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay...Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỷ XIX BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội. Đồng thời, cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù tình trạng sức khỏe thay đổi rất ít đều có nhu cầu khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện đe dọa đời sống con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì: - ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. - các loại biệt dược thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Đặc biệt có những bệnh phải sử dụng thuốc quý hiếm chi phí rất lớn. Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong cuộc sống của con người. Trong đời sống kinh tế- xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách nhà nước cho hệ thống y tế. Tuy nhiên, ở một số quốc gia, đặc biệt là những nước đang phát triển, khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở nhiều nước trên thế giới, nhà nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, hoặc chỉ đầu tư ban đầu cho việc hình thành bệnh viện. Ở Việt Nam, ngay trước khi thực hiện BHYT, ngân sách nhà nước cấp cho bảo hiểm y tế tăng nhanh tư 370 tỷ đồng ( năm 1991) lên 650 tỷ đồng ( năm 1992), tương ứng với 51% và 54% chi phí cho y tế, các khoản thu khác từ viện trợ của nước ngoài và thu viện phí là 12% và 15%. Như vậy ngân sách y tế vẫn còn thiếu hụt 34% mỗi năm. Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp nhu cầu khám, chũa bênh của người dân mà còn bị giảm sút kìm giữ sự phát triển của y học. Vì vậy, thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hố trợ cho ngân sách y tế nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Hơn nữa, sau khi tham gia BHYT thì mọi người dân, bất kể giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, do đó đảm bảo được công bằng xã hội... 2. Đối tượng và phạm vi của BHYT 2.1 Đối tượng bảo hiểm Hoạt động BHYT thường bao gồm: + phòng bệnh + chữa bệnh + phục hồi chức năng Tuỳ theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có những tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe hay BHYT. Dù tên gọi khác nhau nhưng đối tượng của BHYT đều là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe ( ốm đau, bệnh tật...) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế xem xét và bồi thường. BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ bảo hiểm rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo vệ sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia bảo hiểm y là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan...đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan...đó. Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. Văn bản này có thể có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận bảo hiểm hay thẻ bảo hiểm...ở các nước khác nhau. Trong thời kì đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT: bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu...Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định thùy theo từng quốc gia. 2.2 Phạm vi bảo hiểm BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi thật cần thiết. Vì hoạt động trên guyên tắc cân bằng thu - chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ( như ốm đau, bệnh tật..) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tạo các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT...thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khỏe quốc gia khác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh đó được ngân sách của chương trình (hoặc ngân sách của nhà nước) đài thọ chi phí. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa bệnh thuộc chương trình này. Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho hai nhóm đối tượng này. Thông thường phạm vi BHYT của nhóm BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu. Nhưng cũng vì vây mà công tác quản lí cũng phức tạp hơn. 3. Phương thức thực hiện BHYT 3.1 BHYT trọn gói BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. 3.2 BHYT trừ những ca đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật ( theo quy định của cơ quan y tế). 3.3 BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản pháp luật về bảo hiểm. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại không thuộc đối tượng tham gia BHYT băt buộc tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện. Trong thực tế, có một bộ phận của BHYT mang đặc trưng của BHXH và một bộ phận khác cũng liên quan đến hoạt đống chăm sóc sức khỏe của con người nhưng mang tính chất kinh doanh như bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật...Hai loại hình này mặc dù có mục đích giống nhau nhưng cũng có những đặc trưng khác nhau cơ bản như: đối tượng tham gia, hình thức thực hiện, cơ quan quản lí, tính chất bảo hiểm, nguồn quỹ BHYT, phương thức đóng và mức thanh toán tiền BHYT. 4. Quỹ BHYT. - Nguồn hình thành quỹ: Qũy BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vòa ũy của các thành viên đó. Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là người lao động và nguuwoif sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50% - 60% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34% - 50% mức phí bảo hiểm. Phí BHYT phụ thuộc vòa nhều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT... Ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho nhwungx người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn... Trong đó chi phí y tế lại phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chưa bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện các loại bệnh. Phí bảo hiểm y tế thường được tính trên các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Công thức tính: P= f + d Trong đó : P phí BHYT/người/năm f phí thuần d phụ phí Phụ phí thường được quy định bằng một tỉ lệ phần trăm ( thông thường khoảng 20% - 30%) so với phí BHYT. Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số ngườn quỹ khác như: sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước( thông thường chie trong trường hợp quỹ mất khả năng chi trả), sự đóng góp và ủng hộ của các cơ quan tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của các văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ... - Các khoản chi: Sau khi hình thành quỹ BHYT được sử dụng như sau + Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: đây là khoản chi thường xuyên, lớn nhất của quỹ BHYT. + Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được tồn tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. + Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được dhi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra. Như vậy, thực chất là almf giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT. + Chi quản lý: các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường. Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà nước. Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan nhà nước có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. Ngoài ra, như trên đã trình bày do hoạt động BHYT thường có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện, phạm vi bảo hiểm của hai nhóm này khác nhau nên phí BHYT cũng khác nhau. Mức phí thường được quy định thống nhất cho nhóm BHYT bắt buộc, còn đối với nhóm BHYT tự nguyện thì mức phí thay đổi tùy theo từng điều kiện hợp đồng BHYT. Các khoản chi cũng không giống nhau, cụ thể là đối vơi nhóm bảo hiểm y té tự nguyện thì chi thanh toán chi phí y tế thùy theo phạm vi hợp đồng BHYT đã giao kết. Vì vậy việc quản lý quỹ của hai nhóm này cũng được tách riêng cho hai nhóm này. II) BHYT ở Việt Nam hiện nay. 1. Vài nét về sự ra đời và phát triển của BHYT ở Việt Nam. BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị Định 299- HĐBT ngày 15/8/1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện điều lệ BHYT ban hành kèm theo ngị định này. Bộ y tế đã có quyết định thành lập cơ quan BHYT ở Việt Nam và giao cho BHYT Việt Nam trách nhiệm tổ chức thực hiện điều lệ BHYT trên phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh, thành phố, ngành trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lí, xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số ngành nghề, khu vực đặc biệt. Ở mỗi tỉnh, thành phố, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố, có nhiệm vụ tổ chức hoạt động BHYT trong phạm vi của tỉnh, thành phố mình và có các chi nhánh hoặc đại lí BHYT các quận huyện tùy theo hoàn cảnh và điều kiện của mỗi địa phương. Như vậy, ban đầu hệ thống BHYT ở Việt Nam có 56 dơn vị bao gồm 53 cơ quan BHYT các tình, thành phố; 2 đơn vị BHYT đường sắt và dầu khí; 1 cơ quan BHYT Việt Nam ( có chi nhành tại thành phố Hồ Chí Minh). Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT là : - Chủ sử dụng lao động và người lao động ở các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước. - Các doanh nghiệp quốc doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài,các doanh nghiệp trong khu chế xuất, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam co thể thuê lao động là người Việt Nam. - Người đang nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, người có công với cách mạng... Các đối tượng khác tham gia bảo hiểm tự nguyện, kể cả người nước ngoài đến làm việc,học tập và du lịch tại Việt Nam. BHYT Việt Nam bước đầu giới hạn trong phạm vi khám chữa bệnh đối với BHYT bắt buộc. Chi phí khám chữa bệnh bao gồm: tiền thuốc thiết yếu, dịch truyền, máu, tiền xét nghiệm, chiếu chụp X quang, tiền phẫu thuật theo pháp đồ điều trị, tiền vật tư tiêu hao, trừ chi phí khấu hao tài sản cố định, tiền công lao động và phụ cấp của nhân viên y tế. Phạm vi BHYT loại trừ các trường hợp tự tử, say rượu, dùng chất ma túy, vi phạm pháp luật, bệnh lây qua đường sinh dục, bệnh xã hội mà nhà nước đã cos ngân sách chữa bệnh...; điều dưỡng, an dưỡng, chỉnh hình, tạo hình thẩm nỹ, phục hồi chức năng, khám chữa bệnh ở nước ngoài, dịch vụ y tế tự chọn, bệnh bẩn sinh, bệnh nghề nghiệp... Đối với BHYT tự nguyện, phạm vi bảo hiểm rộng hơn, bao gồm cả những dịch vụ y tế đặc biệt như tạo hình thẩm mỹ, phục hồi chức năng, làm chân tay giả, răng giả, khám chữa bệnh ở nước ngoài... Về quỹ BHYT, được hình thành chủ yếu từ hai nguồn: thu tiền đóng BHYT từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, tự nguyện và các nguồn khác như từ ngân sách nhà nước, viện trợ của các tổ chức quốc tế, hội từ thiện, lãi đầu tư (chỉ được gửi quỹ tiết kiệm hoặc mua trái phiếu)... Điều lệ BHYT quy định mức đóng đối với BHYT bắt buộc như sau: + Đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp, mức đóng BHYT là 10% tổng quỹ lương cấp bậc (chức vụ), trong đó cơ quan có trách nhiệm đóng 2/3 và cán bộ công nhân viên đóng 1/3. + Đối với các doanh nghiệp, mức đóng BHYT là 3% tổng thu nhập của người lao động, trong đó doanh nghiệp có trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. + Đối vời người nghỉ hưu và mất sức lao động, mức đóng BHYT là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức do cơ quan BHXH thanh toán. Các doanh nghiệp có khó khăn vì lí do khách quan, chỉ có khả năng đóng BHYT thấp hơn mức đóng bình quân quy định chung cho công nhân viên chức thì phải tìm mọi cách bao gồm cả việc dùng các quỹ cho phép sử dụng hoặc huy động người lao động đóng góp thêm. Nếu không đóng góp đủ, chỉ được hưởng trợ cấp BHYT theo tỷ lệ đóng góp. Sau khi nộp phí, người được BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT. Sau này mức đóng BHYT được quy định thống nhất là 3% tiền lương theo Nghị định số 47-CP cấp ngày 06-06-1994 của chính phủ. Toàn bộ số tiền đóng góp này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố. Đối với BHYT tự nguyện, đóng BHYT theo thỏa thuận của cơ quan BHYT. 80% số tiền đóng này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố; 20% để lại đại lí xã phường cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân, trong đó 15% dùng mua thuốc và trang thiết bị vật tư y tế, 5% chi phụ cấp cho người làm công tác BHYT. Qũy BHYT tỉnh , thành phố được sử dụng như sau: + 90% chi cho khám chữa bệnh. + 8% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp. + 2% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: 1,5% dùng để điều tiết cho BHYT địa phương khi gặp rủi ro khách quan có nguy cơ không đảm bảo an toàn quỹ; 0,5% chi cho hành chính quản lý sự nghiệp BHYT. BHYT không phải nộp thuế. BHYT là chính sách xã hội lớn, liên quan đến nhiều tầng lớp dân cư trong xã hội, là một bước chuyển đổi cơ chế quản lý hệ thống chăm sóc sức khỏe, vì vậy cần thiết phải được sự xem xét của các cơ quan chức năng nhà nước, giúp hệ thống BHYT vươn lên hoàn thành nhiệm vụ nhà nước giao cho. 2. Những vấn đề còn tồn tại trong việc thực hiện BHYT ở Việt Nam. Hệ thống BHXH Việt Nam hiện nay quan tâm tổ chức thực hiện, trong đó các đối tượng được ưu tiên phát triển là BHYT học sinh, sinh viên, nông dân, thành viên hội đoàn thể. BHYT tự nguyện được thực hiện từ 1993, chủ yếu là làm thí điểm, với 325.869 người tham gia. Đến năm 1994, sau khi liên bộ y tế, giáo dục và đào tạo ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn BHYT học sinh thì việc triển khai được mở rộng hơn, đến năm 1998 đã có 3.688.706 người tham gia BHYT tự nguyện, tốc độ tăng trưởng bình quân từ năm 1995 tới năm 1998 là trên 10%, chững lại trong năm 1998-1999 do có tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh ở nhiều địa phương. Thời điểm này, quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu là điều trị nội trú. Từ năm 2000, BHYT tự nguyện bắt đầu tăng trưởng trở lại nhờ quá trình điều chỉnh chính sách BHYT theo Nghị định số 58, đặc biệt là sau khi liên Bộ Tài chính – Y tế ban hành Thông tư số 77, ngày 7/8/2003. Số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2003 đạt xấp xỉ 5,1 triệu người, số thu về quỹ trên 173 tỷ đồng. Điểm khác biệt so với các mô hình trước đây là chế độ BHYT tự nguyện được triển khai thống nhất trên địa bàn cả nước, quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện gần giống như BHYT bắt buộc, việc chi trả gồm cả ngoại trú, nội trú và chăm sóc sức khỏe tại tuyến y tế cơ sở. Chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã được tổ chức triển khai thực hiện trong nhiều năm qua và đã đi vào cuộc sống. Tính đến cuối năm 2003 đã có trên 16 triệu người tham gia BHYT cả hình thức bắt buộc và tự nguyện. Hàng năm đã có hàng chục triệu lượt người được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh (KCB) theo chế độ BHYT. Chỉ tính riêng năm 2003 có hơn 23 triệu lượt người được hưởng lợi KCB, với tổng số tiền chi hơn 1.178 tỷ đồng. BHYT thực sự là chỗ dựa vững chắc cho người tham gia và đặc biệt là đối với những người không may mắc phải những căn bệnh nặng, hiểm nghèo. Tuy nhiên, đến nay số lượng người tham gia BHYT mới chiếm khoảng 21% dân số trong cả nước.Hiện nay chỉ có những người làm công ăn lương và đối tượng chính sách là có thẻ BHYT bắt buộc. Nhưng thực tế gần 20 năm thực hiện Pháp lệnh BHYT cho thấy, việc vi phạm pháp luật BHYT xảy ra ngày càng nhiều với tính chất ngày càng phức tạp. Chúng ta chỉ khai thác được khoảng 50% đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, phần còn lại là các DN trốn đóng hoặc đóng BHYT không đúng quy định. Chất lượng phục vụ cho những người tham gia bảo hiểm cũng còn nhiều hạn chế. Nhiều người tham gia chưa được tiếp cận với các dịch vụ y tế; ở một số cơ sở KCB còn diễn ra tình trạng phân biệt đối xử giữa những người bệnh tham gia BHYT với những người bệnh tự trả chi phí trực tiếp, quyền lợi của không ít người bệnh tham gia BHYT chưa được đảm bảo đúng theo quy định…Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là do: 2.1 Thủ tục còn nhiều rắc rối cho người dân: Một trong những hạn chế của BHYT đã bị "kêu" nhiều trong thời gian qua chính là sự phiền hà, rắc rối về thủ tục hành chính, khiến người tham gia BHYT "nản". Các quy định mới như người bệnh cùng chi trả theo các mức 5%, 20% với cơ sở KCB cũng sẽ tiếp tục gây khó cho người bệnh và cả BV.Theo đó, người bệnh sẽ tiếp tục "điệp khúc" xếp hàng, chờ đợi hàng giờ, có khi vài ngày để được khám bệnh, nhận kết quả xét nghiệm, hẹn mổ... và để được trả tiền cho BV. Theo nhận định của một số lãnh đạo BV, việc thu phần chi phí người bệnh cùng chi trả, các kế toán viên tại BV phải rất vất vả để phân loại bệnh nhân phải đóng ở mức nào, mã thẻ BHYT là gì, rồi tính toán để xuất hóa đơn thu tiền... Việc phân cấp bệnh nhân về tuyến dưới không có nghĩa là ai ở đâu phải chữa bệnh ở đó một cách cứng nhắc, mà bệnh viện tuyến dưới vẫn có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị kịp thời. Thế nhưng, thủ tục chuyển viện không dễ chút nào. Nếu người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB tại tuyến xã thì sẽ khổ cực thế nào khi xin chuyển lên huyện, rồi huyện viết giấy chuyển lên tỉnh, rồi tỉnh mới cho chuyển lên tuyến trung ương. Người bệnh ốm đau phải "chạy đua" với thời gian, vậy với quy định này thì sẽ có nhiều người bệnh đành bỏ tiền ra mà chữa bệnh, thậm chí chết oan. Về phía cơ quan BHXH địa phương cũng gặp khó khăn tương tự.việc thực hiện quy định cùng chi trả trong Luật BHYT mới có quá nhiều bước, đặc biệt là việc xé lẻ các mức chi trả (100%, 95%, 80%), bổ sung nhiều đối tượng sẽ gây khó khăn rất lớn cho các đơn vị BHXH khi triển khai thực hiện. Không chỉ phải bổ sung nguồn nhân lực, họ sẽ phải đầu tư cả một hệ thống trang thiết bị hiện đại (máy móc, phần mềm...) để phục vụ công việc quản lý và thanh toán cho bệnh nhân. Tuy nhiên, không phải cơ sở KCB và cơ quan BHXH nào cũng đáp ứng được ngay bằng việc đầu tư thay phần mềm vi tính, tuyển thêm nhân sự, xây mới phòng ốc... Với thực tế các BV quá tải như hiện nay thì chắc chắn người bệnh sẽ phải khổ hơn. 2.2 Lúng túng khi chi trả: Điểm mới được coi là "mạnh tay" của các quy định về BHYT là sẽ chi trả cho cả các trường hợp được coi là sử dụng thể chưa đúng như KCB vượt tuyến, KCB ở nước ngoài hay xuất trình thẻ muộn. Tuy nhiên, mức tính chi trả cho các trường hợp này lại chưa hợp lý, gây thiệt thòi cho một số bệnh nhân. Theo cách tính ở Phụ lục 2 (Thông tư 09), những người KCB ở nước ngoài (chủ yếu là người có thu nhập cao) lại được thanh toán ở mức 4, 5 triệu đồng/thẻ. Nhưng với các bệnh nhân xuất trình thẻ muộn (chủ yếu là người dân tộc, người vùng sâu, vùng xa, nông thôn...) vì lý do đột xuất, phải đi cấp cứu chẳng hạn, họ không mang theo thẻ và theo quy định, họ cũng  sẽ được thanh toán BHYT kể từ ngày xuất trình được thẻ, nhưng họ chỉ được chi trả ở mức trung bình là 1,5 triệu đồng. Cho dù, quy định mới của BHYT đã bổ sung những bệnh nhân tai nạn giao thông (TNGT) được thanh toán BHYT, nhưng thực tế rất khó triển khai. Theo Luật BHYT thì không thanh toán cho các trường hợp bị TNGT vi phạm pháp luật nhưng Luật cũng chưa đề cập cơ quan nào có thẩm quyền xác nhận hành vi vi phạm. Trong khi đó, các cơ sở y tế không thể trì hoãn việc cấp cứu cho bệnh nhân. Vì thế, sẽ rất "bí” cho BV khi gặp các ca TNGT nặng với nhiều nạn nhân mà không xác định rõ họ có vi phạm pháp luật hay không? Nếu làm tốt việc cứu chữa thì ai sẽ thanh toán cho BV, chả lẽ BV lại phải cử người đi điều tra lý lịch tung tích của họ? Không chỉ thế, thực tế này còn nảy sinh những vấn đề tiêu cực trong quá trình xác nhận các ca TNGT...  Theo Luật BHYT, sẽ thực hiện cùng chi trả ở mức 5% và 20% cho từng đối tượng. Mặc dù có khống chế ở mức cao hơn 15% mức lương tối thiểu (tức là 97.500đ) thì sẽ phải cùng chi trả, song từ đây sẽ bắt người bệnh mệt mỏi hơn với các thủ tục. Đến KCB tại các cơ sở y tế dù tuyến dưới hay tuyến trên đều trong tình trạng xếp hàng chờ lấy phiếu khám, chờ đến lượt vào khám, chờ lấy thuốc, chờ xác nhận của nhân viên BHYT... và giờ đây sẽ phải chờ để nộp lại cho BV 5%-20% chi phí KCB. Với những thủ tục hiện có của cả BV và BHYT đã quá phiền phức, nay người bệnh sẽ tiếp tục bị đẩy vào mê cung của những thủ tục. 2.3 Tuyến cơ sở còn chưa sẵn sàng. Đã có nhiều ý kiến phản hồi tại hội nghị hướng dẫn triển khai các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT do Bộ Y tế tổ chức tại Hà Nội. Theo Luật BHYT, người tham gia BHYT sẽ đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại các tuyến cơ sở như tuyến xã, huyện... mới được coi là hợp lệ. Tuy nhiên, tại các trạm y tế xã đến thời điểm hiện tại vẫn chưa sẵn sàng nhập cuộc. Để có đủ điều kiện triển khai KCB theo BHYT, các đơn vị y tế cơ sở sẽ phải trải qua một bước "xét duyệt" của Sở Y tế.Trung tâm y tế huyện lại được tách ra thành nhiều đơn vị (gồm Trung tâm y tế dự phòng huyện, Phòng y tế huyện và BV huyện). Trong đó, các trạm y tế xã lại chịu quản lý của cả hai đơn vị: Về chuyên môn, trạm y tế xã thuộc BV huyện quản lý nhưng về tài chính và nhân sự lại thuộc Phòng y tế huyện nên khi ký hợp đồng BHYT sẽ có nhiều bên cùng tham gia và khi qua bước xét duyệt ai sẽ chịu trách nhiệm cụ thể? Quy định mới sẽ bắt buộc người dân phải đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến dưới. Trước quy định này, nhiều người dân cho rằng, nhân lực và trang thiết bị y tế tại các bệnh viện tuyến cơ sở còn thiếu thốn quá nhiều, làm sao đáp ứng được nhu cầu. Tại sao ngành y tế trước khi đưa ra quyết định phân cấp bệnh về tuyến cơ sở không làm một việc cần thiết nhất là đầu tư đầy đủ cả về nhân lực lẫn cơ sở vật chất. 2.4 Vấn đề trục lợi trong BHYT. Quy định người bệnh cùng chi trả để hạn chế lạm dụng, đó là mục đích mà cơ quan soạn thảo luật này đưa ra. Nhưng người bệnh làm sao có thể từ chối khi thầy thuốc bắt bệnh nhân làm các xét nghiệm, chiếu chụp khi không có chuyên môn về y tế. Có một cách để ngăn chặn lạm dụng điều trị chính là sự kiểm soát của đội ngũ giám định của cơ quan BHYT. Thế nhưng, vai trò của giám định hầu như không được nhắc đến và khi không làm được thì lại đổ lên đầu người bệnh. Có thể nói hiện nay khi vào bệnh viện khám bệnh sẽ có 2 cổng riêng: một cổng tiếp nhận bệnh nhân có bảo hiểm y tế, đông nghẹt, chật ních và luôn trong tình trạng quá tải. Quá tải không chỉ ở khâu xếp hàng, ghi phiếu, mà quá tải đối với cả bác sĩ, những người luôn dành rất ít thời gian cho bệnh nhân bảo hiểm, thậm chí nhiều khi chỉ hỏi thăm bệnh nhân qua loa vài câu mà không hề “chạm” đến bệnh nhân. Dù muốn dù không hai cổng này đang thể hiện sự phân biệt đối xử giữa những người có và không có bảo hiểm y tế. Điều này hoàn toàn trái với “y đức” là tất cả mỗi bệnh nhân đều phải được đối xử công bằng, bình đẳng mà những đơn vị hành chính sự nghiệp như trường học, bệnh viện nhà nước không thể có sự phân biệt này. Theo đúng lương tâm và trách nhiệm, trước mắt bác sĩ không thể có chuyện bệnh nhân giàu hay bệnh nhân nghèo, bệnh nhân có bảo hiểm hay bệnh nhân không có bảo hiểm y tế. Trước mắt bác sĩ chỉ nên có một yếu tố duy nhất: đó là bệnh nhân, cùng với căn bệnh của họ cần phải được chăm sóc, được điều trị. 3. Một số đổi mới trong chính sách BHYT ở Việt Nam giai đoạn gần đây. 3.1.BHYT toàn dân. Người nghèo và các đối tượng hưởng CSXH đã được Nhà nước dùng ngân sách để mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những người tham gia BHYT từng bước được mở rộng. Để chính sách BHYT thực sự góp phần đảm bảo an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngày 7/9/2009, Ban Bí thư TW Đảng đã có Chỉ thị số 37 CT/TW yêu cầu các cấp, chính quyền, đoàn thể, nhân dân tiếp tục quán triệt sâu sắc và nâng cao nhận thức về vị trí, vai trò, ý nghĩa của BHYT. Các cấp ủy đảng chính quyền từ TW đến địa phương tổ chức thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các chính sách về BHYT, tổ chức học tập Luật BHYT một cách sâu rộng để mọi người dân nắm được những nội dung cơ bản của Luật. Cán bộ, ngành có liên quan cần nhanh chóng hoàn thiện các văn bản dưới luật để đưa Luật sớm đi vào cuộc sống. Các cơ quan truyền thông đại chúng cần tập trung việc thông tin, tuyên truyền theo hướng nhấn mạnh vị trí, vai trò, ý nghĩa của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Đề cao nghĩa vụ và quyền lợi của mọi người dân trong tham gia BHYT. Phát hiện những bất cập hoặc yếu kém của chính sách BHYT và việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT, để kịp thời khắc phục và điều chỉnh. Giới thiệu, động viên các đơn vị, cá nhân và các mô hình thực hiện tốt, phê phán những hiệu tượng lệch lạc trong thực hiện BHYT. Tăng cường công tác quản lý Quỹ BHYT, đảm bảo cân đối giữa việc thu chi của Quỹ BHYT, kết hợp với việc chống lạm dụng và trục lợi BHYT để xây dựng tính bền vững của Quỹ. Ban cán sự Đảng, Chính phủ chỉ đạo việc tăng đầu tư, phân bổ ngân sách thích hợp và sử dụng có hiệu quả các nguồn ngân sách đã có để củng cố và phát triển mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt là mạng lưới y tế cơ sở, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh tại các địa phương. Hỗ trợ BHYT cho vùng nghèo, người nghèo, người hưởng các CSXH, hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo. Các cấp chính quyền và các đơn vị khi xây dựng kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội hằng năm và từng thời kỳ phải tính toán, xác định chỉ tiêu về dân số tham gia bảo hiểm y tế; bố trí và công bố chỉ tiêu ngân sách để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, người được hưởng các chính sách xã hội, hỗ trợ việc mua thẻ bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ cận nghèo. Chỉ thị yêu cầu tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra, giám sát việc thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế ở tất cả các cấp, các ngành, đoàn thể và các đơn vị, nhất là các doanh nghiệp, cũng như việc sử dụng bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh để xử lý nghiêm minh và hạn chế, ngăn chặn hiện tượng lạm dụng hoặc trục lợi từ bảo hiểm y tế. Tổ chức tốt việc khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Tăng đầu tư, phân bổ ngân sách để củng cố, phát triển mạng lưới khám chữa bệnh, nhất là mạng lưới y tế cơ sở; chuyển việc chi ngân sách nhà nước cho cơ sở khám chữa bệnh sang chi trực tiếp cho người được hưởng thụ bảo hiểm y tế thông qua việc hỗ trợ bảo hiểm y tế cho vùng nghèo, người nghèo, người hưởng các chính sách xã hội, hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ cận nghèo. Phát động cuộc vận động toàn dân tham gia BHYT theo lộ trình quy định của Luật BHYT, để thực hiện mục tiêu BHYT bắt buộc đối với toàn dân. Song song với cuộc vận động toàn dân tham gia BHYT, Chính phủ sẽ xây dựng lộ trình thích hợp để tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân trong những năm tiếp theo. 3.2. BHYT tự nguyện. - Về đối tượng áp dụng, theo thông tư liên tịch mới bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với mọi công dân Việt Nam. - Về điều kiện triển khai: Bỏ điều kiện 100% thành viên trong hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã và 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách nhà trường tham gia. - Về khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện trong đó quy định mức đóng đối với cá nhân tham gia BHYT tự nguyện: Khu vực thành thị là 320.000 đồng/ năm, khu vực nông thôn là 240.000 đồng/ người/ năm; mức đóng đối với học sinh sinh viên đang theo học tại các trường tham gia BHYT. Trong đó cá nhân đóng BHYT tự nguyện một năm một lần, học sinh sinh viên đóng BHYT tự ngụyên một lần hoặc 2 lần trong năm, hoặc đóng cho cả khóa học tự nguyện ở khu vực thành thị là 120.000 đồng/ năm, khu vực nông thôn 100.000 đồng/ người/ trên năm. - Về việc tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện, cụ thể là quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh đó và theo mức đóng phí bình quân của người tham gia BHYT tự nguyện. Riêng đối với đối tượng là học sinh, quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện được tính trên số thẻ đăng ký theo mức phí bình quân của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện tại địa phương. Quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện của đối tượng học sinh, sinh viên được dành 20% để chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường, 80% quỹ BHYT tự nguyện còn lại được làm căn cứ để xác định quỹ khám chữa bệnh tạm thời khi ký hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh và trợ cấp tử vong. 3.3. BHYT bắt buộc. - Thứ nhất: Thực hiện BHYT bắt buộc đối với nhóm đối tượng là người lao động làm công ăn lương. Đây là những người lao động làm việc trong các tổ chức, đơn vị, cơ quan hành chính sự nghiệp (cả công lập, dân lập, bán công, tư thục…), cơ quan Đảng, đoàn thể, các doanh nghiệp (doanh nghiệp thành lập và hoạt động theo Luật doanh nghiệp Nhà nước, Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam). Chủ sử dụng lao động và người lao động phải có trách nhiệm đóng góp quỹ KCB theo tiền lương và tiền công hàng tháng. - Thứ hai: Thực hiện BHYT bắt buộc đối với các đối tượng chính sách xã hội (người có công với cách mạng, người nghèo, người già yếu, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân sĩ quan quân đội và công an nhân dân…), các đối tượng là học sinh, sinh viên đang học tại các cấp học phổ thông, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề, cao đẳng, đại học ở các loại hình trường lớp (của Nhà nước, dân lập, tư thục…), các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH thường xuyên hàng tháng. Đối với nhóm đối tượng này, trách nhiệm đóng góp vào quỹ KCB. * Những thay đổi trong luật BHYT: Ngày 4/9, Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị phổ biến Nghị định số 62 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các Thông tư hướng dẫn thực hiện cho các cơ sở y tế trên cả nước. Luật bảo hiểm y tế đã được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009. Luật là bước tiến mới thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và chính sách an sinh xã hội về công bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Ngày 27/7/2009, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 62 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; đồng thời Bộ Y tế đã ban hành Thông tư liên tịch số 09 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế và Thông tư số 10 hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nghị định 62 của Chính phủ và Thông tư của Bộ Y tế mới ban hành có nhiều nội dung quan trọng nhưng về cơ bản quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế giữ nguyên như quy định hiện hành và có bổ sung quyền lợi đối với người nhiễm HIV/AIDS, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. Bên cạnh đó, Nghị định có một số điểm mới, đó là việc áp dụng đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo các mức khác nhau, theo các tuyến, hạng và các nhóm đối tượng khác nhau. Luật quy định đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chủ yếu tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã và tương đương để tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận các dịch vụ y tế ngay từ cơ sở, giảm quá tải ở tuyến trên, giảm chi phí không cần thiết cho người dân. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ sở khám chữa bệnh và quỹ bảo hiểm y tế cũng được quy định để áp dụng cho phù hợp. Khi đi khám đúng tuyến, tùy theo từng trường hợp mà quỹ bảo hiểm sẽ chi trả theo 3 mức khác. Cụ thể: mức một, thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người có công, một số đối tượng thuộc lực lượng CAND; khám chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. Mức 2, thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người bệnh đồng chi trả 5% chi phí còn lại. Mức 3, Quỹ thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác và người bệnh đồng chi trả 20% chi phí còn lại.  Còn khi đi khám trái tuyến, người dân (kể cả trẻ dưới 6 tuổi) sẽ được chi trả với các mức 30, 50 và 70% chi phí tùy theo bệnh viện hạng 1, 2 hay 3. Tại những bệnh viện vì quá tải phải tổ chức khám, chữa bệnh ngoài giờ, sẽ không có sự phân biệt về mức thanh toán giữa khám, chữa bệnh trong và ngoài giờ hành chính. Từ ngày 1/10/2009, bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.  Vì vậy, tại các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện cần nghiên cứu để tổ chức thực hiện khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi thông qua hình thức bảo hiểm y tế thay cho hình thức thực thanh, thực chi. Với trẻ dưới 6 tuổi, nếu khám đúng tuyến, chi phí khám chữa bệnh, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao sẽ được miễn phí hoàn toàn. Khi phải sử dụng các thuốc điều trị ưng thư và chống thải ngoài danh mục thì quỹ sẽ thanh toán 50% theo mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng quy định và không đúng quy định. Từ ngày 1/10/2009, bảo hiểm xã hội cũng sẽ có hướng dẫn cụ thể về việc đổi thẻ cho trẻ dưới 6 tuổi. Đặc biệt, trong luật mới, người bị tai nạn giao thông cũng sẽ được BHYT chi trả viện phí. Tuy nhiên luật quy định, người được thanh toán phải không vi phạm pháp luật (tức không sai phạm trong tai nạn). Tiền thanh toán sau đó được BHYT thu lại từ người gây tai nạn. * Mức phí mới khi đóng BHYT: Từ 1/1/2010, mức đóng bảo hiểm y tế (tăng 1,5 lần so với mức đóng hiện hành) được xác định là 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hàng tháng hay lương tối thiểu. Kể từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng. Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,  trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu đối với học sinh, sinh viên. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh-sinh viên và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình. Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4,5%  mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có  từ 2 thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ 2,3,4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất. Nghị định quy định rõ, từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000đồng/người (khu vực thành thị) và 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi). Mức đóng 6 tháng đối với 5 đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lao động hưởng lương mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể là 160.000 đồng/tháng (khu vực thành thị) và 120.000 đồng/tháng (khu vực nông thôn, miền núi). Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp hàng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. * Mức hưởng BHYT có những đổi mới. Đối với người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy định thì quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì được hưởng: 100% chi phí khám. Chữa bệnh đối với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; 100% chi phí khám chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu. 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật và người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Nếu là khám chữa bệnh có dùng đến dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì chi phí cho 1 lần sử dụng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu. Người tham gia BHYT có sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng...; 100% chi phí đối với sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân và người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Việc KCB không đúng quy định được thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở khám, chữa bệnh hạng ba; 50% chi phí đối với cơ sở KCB hạng hai; 30% chi phí đối với cơ sở khám, chữa bệnh hạng một, hạng đặc biệt. Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Ðáng chú ý, trong một số trường hợp cụ thể vẫn được hưởng BHYT là: KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục; khám, chữa bệnh ở nước ngoài; thanh toán chi phí vận chuyển; sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục; KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ... * Về thủ tục KCB cho những người có thẻ BHYT được quy định rõ: Khi đi KCB: Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khác có ảnh; thêm hồ sơ chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị); thêm giấy hẹn khám lại (nếu đến khám lại theo yêu cầu). Với trẻ em dưới sáu tuổi: xuất trình thẻ BHYT, trong trường hợp chưa có thẻ BHYT: xuất trình thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh, đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án. Trường hợp cấp cứu: Xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi; Tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bệnh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH. Khi đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác: Người bệnh được KCB tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu; người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng BHYT. Khi triển khai các quy định mới này, các cơ sở y tế gặp một số khó khăn, rườm rà về thủ tục hành chính, nhất là quy định mới sẽ có nhiều mức chi trả khác nhau theo các tuyến, các hạng bệnh viện và các đối tượng khác nhau... Vì vậy, Bộ Y tế yêu cầu các bệnh viện tập trung vào các hoạt động: Phổ biến tuyên truyền cho cán bộ nhân viên; tổ chức lại các khoa phòng nhất là phòng khám sao cho khoa học, hợp lý và thuận tiện, giảm phiền hà và tránh những phàn nàn của người bệnh. Ðồng thời các bệnh viện cũng cần nghiên cứu, áp dụng khoa học công nghệ trong quản lý người bệnh nói chung, nhất là quản lý BHYT để tạo sự thuận tiện cho việc KCB. Tổ chức đón tiếp, nghiên cứu việc thu phần cùng chi trả chi phí KCB BHYT theo đúng quy định và thực hiện cải cách thủ tục hành chính bảo đảm thuận tiện, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh; có các giải pháp chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật cao... Trong tháng 9 này, Bộ Y tế thành lập 20 đoàn kiểm tra tại các bệnh viện triển khai các phương án thực hiện BHYT mới. Ðặc biệt, Bộ Y tế thành lập Ban chỉ đạo thực hiện Luật BHYT và sẽ cử cán bộ đến các bệnh viện trực thuộc Bộ giải quyết những vướng mắc trong việc triển khai; Sở Y tế các tỉnh, thành phố có trách nhiệm cử cán bộ đến khảo sát tại các đơn vị trực thuộc sở để hỗ trợ giải quyết khó khăn, tập huấn cho các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến cơ sở trong quá trình triển khai đồng loạt các quy định về BHYT. III. Một số đề xuất trong phương hướng giải quyết vấn đề về chính sách BHYT ở Việt Nam. 3.1. Về phương thức đóng. Phương thức đóng: lựa chọn hàng tháng hoặc hàng quý hoặc 6 tháng một lần. Thời điểm phải đóng: - 15 ngày đầu tháng đối với phương thức đóng hàng tháng. - 45 ngày đầu quý đối với phương thức đóng hàng quý. - 03 tháng đầu đối với phương thức đóng 6 tháng một lần. Trường hợp đã đóng theo phương thức đóng hàng quý hoặc 6 tháng một lần, mà trong thời gian đó chính phủ điều chỉnh mức lương tối thiểu chung thì không phải truy đóng số tiền chênh lệch so với mức lương tối thiểu mới. Trong luật bảo hiểm y tế đã nêu rõ hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT. Ðối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng, thì ba tháng hoặc sáu tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng lúc vào quỹ BHYT. 3.2.Phương thức thanh toán. Đã đến lúc phải thay đổi căn bản quan niệm, phương thức đóng, thanh toán BHYT. Việc thay đổi này, trên thế giới đã làm từ lâu. Đó là: mức thanh toán bảo hiểm chỉ nên dựa vào mức quyền lợi tối đa được hưởng (dựa trên mức đóng của cá nhân). Ví dụ, nếu anh đóng mức 70.000đ/năm thì giới hạn quyền lợi tối đa của anh chỉ được hưởng là 20 triệu, nếu anh đóng 100.000đ/năm thì mức quyền lợi được thanh toán tối đa sẽ tăng tương ứng. Cơ quan bảo hiểm sẽ không cần phải mất công sức rà soát xem thuốc kê có trong danh mục hay không, kỹ thuật y học là loại gì vì đây bắt buộc phải dựa trên chỉ định y khoa. Thực hiện nguyên tắc này thì mức đóng bảo hiểm cần linh hoạt, có nhiều mức: mức cơ sở, mức lựa chọn, mức mua cho cá nhân, mức mua cho gia đình... Thực hiện phương thức khoán định suất. Theo đó, mỗi năm, các cơ sở KCB, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được khoán một số tiền cụ thể, các cơ sở này sẽ chủ động được nguồn kinh phí trong KCB BHYT, tự điều tiết, hạn chế những chỉ định không cần thiết để tiết kiệm chi phí KCB. 3.3 Phương thức chi trả. Phương thức chi trả hiện nay đang áp dụng là dựa vào tổng chi phí điều trị, bị giới hạn bởi danh mục thuốc (do Bộ Y tế ban hành) và danh mục kỹ thuật cao được bảo hiểm chi trả. Đối tượng phải trả “đồng chi trả” giảm đi vì Chính phủ qui định. Bất cập lớn nhất nằm ở chỗ mức đóng BHYT thấp (vì tính theo phần trăm lương), chi phí KCB và nhu cầu tăng nên luôn xảy ra xung đột giữa người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở y tế, làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Vì vậy, cần khôi phục đồng chi trả (20%) hoặc khấu trừ ở mức độ thích hợp để hạn chế lạm dụng thẻ bảo hiểm vì rất dễ xảy ra. Nhiều nước hiện nay đã chuyển từ hình thức chi trả theo dịch vụ sang hình thức thanh toán cho bệnh viện theo nhóm bệnh để hạn chế lạm dụng bảo hiểm hoặc kết hợp cả hai phương thức trên. 3.4 Mức đóng BHYT Xác định mức phí BHYT tự nguyện cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội theo từng khu vực thành thị, nông thôn của từng địa phương, khả năng đóng góp của người dân, có kế hoạch hỗ trợ tiền đóng BHYT cho một bộ phận dân cư diện cận nghèo. Các đại biểu thảo luận và đưa ra dự thảo quy định trần mức đóng tối đa là 6% lương, tiền công, tiền lương hưu... Với người lao động có hưởng lương thì tỷ lệ đóng là 2/3 và 1/3; Ngoài ra, BHYT cũng có cơ chế hỗ trợ cho người nghèo, cận nghèo, tự nguyện và nông dân. Có 3 mức BHYT thanh toán: đó là thanh toán 100% đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, công an nhân dân; 95% đối với người nghèo, hưu trí mất sức, bảo trợ xã hội; 80% với các đối tượng còn lại. Đặc biệt, lộ trình thực hiện BHYT bắt buộc cũng được thảo luận và các đại biểu đều nhất quán: Từ năm 2010 sẽ thực hiện tham gia BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên, thân nhân người lao động. Và từ năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân. Xem xét phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và các bệnh viện, tránh việc đổ lỗi và hiểu không đúng các quy định của các cơ quan có thẩm quyền, ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia, tác động không tốt đến việc vận động tham gia BHYT của người dân. Bên cạnh đó, cần bổ sung vào Dự thảo Bộ Luật hình sự sửa đổi các tội phạm về BHYT: như tội trốn đóng BHYT, tội lạm dụng quỹ BHYT, tội làm giả hồ sơ, tài liệu, tội sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT... xây dựng quy chế phối hợp giữa các ngành, các cấp, tổ chức đoàn thể trong việc chỉ đạo thực hiện, tổ chức vận động, kiểm tra giám sát việc thực hiện BHYT. Nâng cao trách nhiệm cuả Tổng Liên đoàn Lao động VN, Phòng Thương mại và Công nghiệp VN trong việc bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động khi họ thực hiện quyền và nghĩa vụ về BHYT của mình. V. Kết luận Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khoẻ với người ốm đau và rủi ro về sức khoẻ. Đây là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức, nhằm huy động sự đóng góp tài chính của cộng đồng để tạo Quỹ bảo hiểm y tế không vì mục đích lợi nhuận, giúp người tham gia bảo hiểm y tế có nguồn tài chính để chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ quyền lợi của mình theo luật. Để chính sách bảo hiểm y tế thật sự góp phần bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, các cấp uỷ đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc và các đoàn thể nhân dân cần tiếp tục quán triệt sâu sắc và nâng cao nhận thức về vị trí, vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế; phải tổ chức học tập Luật bảo hiểm y tế một cách nghiêm túc, sâu rộng để mọi người dân nắm được những nội dung cơ bản của Luật. Trong bài viết này tuy chưa thực sự đầy đủ nhưng em hy vọng rằng bài viết sẽ đóng góp một phần trong việc tìm ra giải pháp tối ưu cho vấn đề nêu trên. Để hoàn thành bài viết này em chân thành cảm ơn sự hướng dẫn nhiệt tình của Thạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền. Mong nhận được ý kiến đóng góp của cô và các bạn. Em xin chân thành cảm ơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Giáo trình bảo hiểm. 2. Tạp chí Bảo hiểm xã hội. 3.Tài liệu trên các trang web: google.com.vn, tài liệu.vn, vietnamplus.vn.