Đề tài Một số yếu tố liên quan ung thư dương vật và kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư dương vậ

lƣu, phòng ngừa biến chứng. - Biến chứng + Nhiễm trùng ngƣợc dòng. + Nhiễm trùng chân dẫn lƣu. + Xì dò dịch sau khi rút dẫn lƣu. + Tổn thƣơng các cơ quan xung quanh. - Rút dẫn lƣu bẹn: Rút dẫn lƣu khi không còn mục đích điều trị [2]. Thƣờng dịch ra màu trong, số lƣợng dƣới <5ml/24 giờ hoặc dẫn lƣu không còn hoạt động thì thƣờng có y lệnh rút. 1.4.5. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng của phẫu thuật P.SCC gồm: Chảy máu, tụ dịch, nhiễm khuẩn, phù bạch huyết [2][18]. Thang Long University Library 11 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là 55 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán P.SCC đến điều trị bằng phẫu thuật và đƣợc theo dõi chăm sóc tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng từ 02/2013 – 11/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là P.SCC. Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là P.SCC. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật điều trị ung thƣ triệt căn. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mô bệnh học không phải là P.SCC. Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật điều trị ung thƣ dƣơng vật. Sau đó quan sát, thống kê, tổng hợp để rút ra những nhận xét chung và kết luận. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện. 2.2.3. Cách thức tiến hành Áp dụng quy trình chăm sóc điều dƣỡng 5 bƣớc  Bƣớc 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân - Khai thác bệnh sử + Tuổi, thời gian mắc bệnh, các phƣơng pháp đã điều trị. + Các yếu tố liên quan. + Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. - Đánh giá tâm lý bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và trƣớc khi xuất viện. - Đáng giá mức độ đau sau phẫu thuật 24h, 48h,72h. - Theo dõi và đáng giá thông tiểu (số lƣợng, màu sắc nƣớc tiểu trong 24h). 12 - Theo dõi đánh giá mỏm cụt dƣơng vật, vết mổ hai bẹn (tình trạng chảy máu, nhiễm khuẩn). - Theo dõi và đánh giá dẫn lƣu dịch bẹn hàng ngày (Số lƣợng dịch mỗi ngày, màu sắc dịch, chân dẫn lƣu, thời gian rút dẫn lƣu). - Đánh gia vết thƣơng hàng ngày sau khi thăy băng (màu sắc vết thƣơng, mức độ nhiễm khuẩn, thời gian cắt chỉ).  Bƣớc 2: Chẩn đoán điều dƣỡng - Đƣa ra các chẩn đoán dựa vào nhận định bệnh nhân. - Các chẩn đoán về phản ứng của bệnh nhân phải can thiệp đƣợc và tìm các yếu tố liên quan.  Bƣớc 3: Lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân - Đo dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần [7]. Theo dõi da và niêm mạc. - Thay băng ngày 1 lần, có thể nhiều lần nếu băng thấm nhiều dịch. Đo số lƣợng, đánh gia màu sắc, chân dẫn lƣu, nếu dịch trong và < 5 ml/24h thì kẹp thử rồi rút dẫn lƣu. Nếu hai bẹn đỏ, nóng, phù nề thì rạch vết mổ để hở. - Can thiệp y lệnh thuốc theo chỉ định của bác sỹ. - Theo dõi nƣớc tiểu qua sông tiểu: Màu sắc, số lƣợng/24h, kẹp sông tiểu khi buồn tiểu thì xả nƣớc tiểu. - Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật 24h, 48h, 72h ghi phiếu theo dõi. - Đánh giá tâm lý bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và trƣớc khi xuất viện. - Theo dõi giấc ngủ, ăn uống, tâm lý, vệ sinh cá nhân. - Theo dõi các biến chứng nếu có. - Tƣ vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và ngƣời nhà.  Bƣớc 4: Thực hiện kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân - Đánh giá tâm lý của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và ngay trƣớc khi xuất viện. - Đo dấu hiệu sinh tồn lúc 8h, 14h và lúc có dấu hiệu bất thƣờng. - 8h30 phút thăy băng vết thƣơng, đổ dịch dẫn lƣu bẹn, dẫn lƣu nƣớc tiểu. Rút dẫn lƣu khi có chỉ định. - 8h40 phút thực hiện thuốc truyền, tiêm, uống theo y lệnh. Thang Long University Library 13 - 9h vật lý trị liệu, hƣớng dẫn cách thay đổi tƣ thế. - 10h tƣ vấn giáo dục sức khỏe, chế độ ăn uống ngủ nghỉ. - 14h30 phút thực hiện thuốc theo y lệnh. - 15h30 phút vệ sinh thân thể cho bệnh nhân.  Bƣớc 5: Lƣợng gia kết quả - Đánh giá kết quả đã thực hiện trong ngày lúc 6h30 phút. - Rút kinh nghiệm những kết quả chƣa thực hiện đƣợc theo kế hoạch để điều chỉnh cho ngày hôm sau. - Các thông tin đƣợc khai thác và ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2.3.1. Đánh giá toàn thân - Đánh giá tâm lý của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và ngay trƣớc khi xuất viện thông qua việc hỏi trực tiếp bệnh nhân, ghi vào phiếu đánh giá. - Quan sát da niêm mạc bệnh nhân sau phẫu thuật nghi vào phiếu theo dõi. - Trƣớc khi lấy dấu hiệu sinh tồn phải để bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15 phút. - Bình thƣờng mỗi ngày theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần: Sáng và chiều cách nhau 8 giờ. Những trƣờng hợp đặc biệt theo dõi theo y lệnh của bác sĩ, có thể 15 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ. / lần[7]. 2.3.2. Đánh giá mức độ đau Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật trong thời gian 24h, 48h, 72h theo lăm mức độ: Bệnh nhân đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau dữ dội và nghi vào phiếu theo dõi. 2.3.3. Theo dõi dẫn lƣu bẹn - Theo dõi dịch dẫn lƣu bẹn ngày 1 lần bằng việc quan sát màu sắc dịch dẫn lƣu, số lƣợng dịch dẫn lƣu từng ngày. - Theo dõi chân dẫn lƣu, vùng bẹn. - Nếu dịch trong và < 5 ml/24h thì kẹp thử rồi rút dẫn lƣu. Nếu hai bẹn đỏ, nóng, phù nề thì rạch vết mổ để hở. 2.3.4. Theo dõi thông tiểu 14 - Theo dõi số lƣợng nƣớc tiểu trong 24h. - Theo dõi chân song tiểu (có biểu hiện chảy máu không, có chảy mủ không, có sƣng nề không). - Theo dõi thông tiểu có bị tắc không. - Nếu bệnh nhân có biểu hiện buốt, chảy mủ tại chân sông tiểu thì phải rút sông tiểu. Hằng ngày kẹp sông tiểu khi nào buồn tiểu thì xả sông tiểu. Thƣờng rút trƣớc 7 ngày. Đo chiều dài của dƣơng vật khi mềm để để đánh giá mức độ tiểu khó dễ. 2.3.5. Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị nội khoa: kháng sinh phổ rộng, giảm phù nề, giảm đau. - Thăy băng ngày 1 lần, nếu dịch vết mổ nhiều, thấm băng nhiều thì có thể thăy băng nhiều lần. 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu nâng cao chất lƣợng chăm sóc cho bệnh nhân. - Đề tài chỉ chọn bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. - Mọi thông tin liên quan tới bệnh nhân đƣợc giữ kín, bệnh nhân có quyền dừng tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào. 2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá khi ra viện: Bệnh nhân khi ra viện đƣợc đánh giá kết quả trên 4 mức. Tốt: Toàn trạng ổn định, các dấu hiệu sinh tồn ổ định, tâm lý thoải mái, tiểu tiện tốt, không nhiễm khuẩn vết mổ, không tụ dịch bạch huyết, sẹo liền tốt. Khá: Toàn trạng ổn định, dấu hiệu sinh tồn ổ định, tiểu tiện tốt, có biến chứng nhiễm khuẩn, tụ dịch bạch huyết nhƣng điều trị và chăm sóc ổn định. Trung bình: Toàn trạng khá, dấu hiệu sinh tồn ổ định, tâm lý lo lắng, có biến chứng nhiễm khuẩn, hoại tử vạt bẹn, tụ dịch bạch huyết nặng phải điều trị dài ngày. Xấu: Toàn trạng suy sụp, dấu hiệu sinh tồn không ổn định, tâm lý lo lắng, bệnh tiến triển nặng ngay trong thời gian điều trị. 2.6. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU - Số liệu đƣợc ghi trong hồ sơ mẫu, nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS16.0. - Chụp ảnh bệnh nhân trƣớc, sau phẫu thuật và trong thời gian theo dõi. Thang Long University Library 15 Một số hình ảnh bệnh nhân Nguyễn Văn Quyê 41 tuổi. 16 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu đƣợc đánh giá trên 55 bệnh nhân P.SCC đƣợc phẫu thuật, chăm sóc điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung ƣơng từ 02/2013 – 11/2013. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 21-30 4 7,3 31-40 9 16,4 41-50 16 29,1 51-60 14 25,5 61-70 5 9,1 71-80 4 7,3 > 80 3 5,5 Tổng 55 100 Nhận xét: Nhỏ tuổi nhất 26, lớn tuổi nhất 83, SDX  = 51,2 ± 14,4. Tuổi từ 31 – 60 chiếm 71,0 %. Trên 40 tuổi chiếm 77,0%. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng 80.0% 3.6%16.4% Nông thôn Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng Nhận xét: Bệnh nhân bị ung thƣ dƣơng vật chủ yếu sống ở nông thôn. Thang Long University Library 17 3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.2. Nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Làm ruộng 29 52,7 Cán bộ (Bác sĩ, kỹ sƣ, sĩ quan) 4 7,3 Hƣu 2 3,6 Tự do 7 12,7 Lái xe 3 5,5 Công nhân 10 18,2 Tổng 55 100 Nhận xét: Trên 50,0% bệnh nhân làm ruộng, dƣới 50,0% làm nghề khác nhƣ lái xe công nhân 3.1.4. Đặc điểm kinh tế Bảng 3.3. Đặc điểm kinh tế Kinh tế Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nghèo 3 5,5 Trung bình 43 78,2 Khá 9 16,4 Tổng 55 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kinh tế trung bình chiếm đa số. 3.1.5. Đặc điểm hút thuốc Bảng 3.4. Hút thuốc Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Hút thuốc (lá, lào) Có hút thuốc 11 20,0 Không hút thuốc 44 80,0 Tổng 55 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc là 20,0%. 18 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ DƢƠNG VẬT 3.2.1. Tình trạng bao quy đầu 9.1% 85.5% 5.5% Biểu đồ 3.2. Tình trạng bao quy đầu Nhận xét: 94,6% bệnh nhân có hẹp và bán hẹp bao quy đầu. 3.2.2. Liên quan giữa thƣơng tổn và HPV Bảng 3.5. Liên quan giữa thương tổn và HPV HPV-PCR Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Dƣơng tính 18 32,7 Âm tính 37 67,3 Tổng 55 100 Nhận xét: Tỷ lệ dƣơng tính với HPV chiếm tới 32,7%. Thang Long University Library 19 3.3. KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DƢƠNG VẬT. 3.3.1. Kết quả toàn thân Bảng 3.6. Tâm lý bệnh nhân Bệnh nhân Tâm lý Số BN (Trƣớc PT) Tỉ lệ (%) Số BN (Trƣớc khi xuất viện) Tỉ lệ (%) Lo lắng, sợ hãi, hoang mang về bệnh 52 94,5 12 21,8 Tin tƣởng, yên tâm, lạc quan 3 5,5 43 78,2 Tổng số 55 100 Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân trƣớc phẫu thuật lo lắn, sợ hãi chiếm 94,5%, khi xuất viện bệnh nhân yên tâm, lạc quan hơn chiếm 78,2%. Bảng 3.7.Tình trạng da niêm mạc sau phẫu thuật Bệnh nhân Niêm mạc Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Hồng 50 90,9 Nhợt 5 9,1 Tổng số 55 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân sau mổ tình trạng da và niêm mạc bình thƣờng, không có dấu hiệu của hội chứng mất máu trong và phẫu thuật chiếm 90,9%. 20 Bảng 3.8.Chỉ số mạch ngoại vi sau phẫu thuật Bệnh nhân Mạch Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bình thƣờng 48 87,3 Tăng 7 12,7 Giảm 0 0 Tổng 55 100 Nhận xét: Bệnh nhân sau phẫu thuật mạch bình thƣờng chiếm tỷ lệ 87,3%, mạch tăng chiếm 12,7%, không có trƣờng hợp nào mạch giảm. Bảng 3.9. Chỉ số huyết áp sau phẫu thuật Bệnh nhân Huyết áp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bình thƣờng 44 80 Tăng 9 16,4 Giảm 2 3,6 Tổng 55 100 Nhận xét: Sau phẫu thuật huyết áp bệnh nhân bình thƣờng chiếm tỷ lệ 80,%, Huyết áp tăng chiếm 16,4%, Huyết áp giảm chiếm 3,6%. Bảng 3.10. Chỉ số nhiệt độ sau phẫu thuật Bệnh nhân Nhiệt độ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bình thƣờng 49 89,1 Tăng 6 10,9 Giảm 0 0 Tổng 55 100 Nhận xét: Trong 55 bệnh nhân có 49 trƣờng hợp sau mổ nhiệt độ bình thƣờng chiếm tỷ lệ 89,1%, 6 trƣờng hợp nhiệt độ tăng chiếm 10,9%, nhiệt độ giảm không có trƣờng hợp nào. Thang Long University Library 21 Bảng 3.11. Mức độ đau sau phẫu thuật Bệnh nhân Thời gian và tỷ lệ Đau rất ít Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội Tổng 24h đầu Số BN 2 4 5 43 6 55 Tỷ lệ % 3,6 7,3 9,1 78,2 10,8 100% 24h- 48h Số BN 8 10 32 4 1 55 Tỷ lệ % 14,5 18,2 58,2 7,3 1,8 100% 48h- 72h Số BN 39 12 4 0 0 55 Tỷ lệ % 70,9 21,8 7,3 0 0 100% Sau 72h Số BN 50 4 1 0 0 55 Tỷ lệ % 90,9 7,3 1,8 0 0 100% Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân đau nhiều trong 24h chiếm 78,2%, mức độ đau giảm dần và sau 72h hầu nhƣ các bệnh nhân đau rất ít chiếm tới 90,9%. 3.3.2. Kết quả theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật Bảng 3.12. Màu sắc dịch dẫn lưu bẹn Bệnh nhân Thời gian và tỷ lệ Dịch màu đỏ Dịch màu hồng Dịch trong Tổng Ngày 1 Số BN 53 2 0 55 Tỷ lệ % 96,3 3,7 0 100% Ngày 2 Số BN 5 43 7 55 Tỷ lệ % 9,1 78,2 12,7 100% Ngày 3 Số BN 0 4 51 55 Tỷ lệ % 0 7,3 92,7 100% Nhận xét: Ngày đầu sau phẫu thuật đa số dịch bẹn màu đỏ chiếm 96,3% đến ngày thứ 3 hầu nhƣ dịch trong chiếm 92,7%. 22 Bảng 3.13. Thời gian rút dẫn lưu dịch bẹn Số ngày đặt dẫn lƣu bẹn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 8 3 5,4 9 7 12,7 10 25 45,5 11 10 18,2 12 7 12,7 13 2 3,6 14 1 1,9 Tổng 55 100 Nhận xét: Thời gian đặt dẫn lưu đến ngày thứ 10 và 11 là nhiều nhất chiếm 63,7%. Bảng 3.14. Chiều dài mỏn cụt dương vật lúc mềm Chiều dài mỏm cụt dƣơng vật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 cm 15 27,3 0,1 - 1 cm 5 9,1 1,1 - 2 cm 7 12,7 2,1 - 3 cm 6 10,9 3,1 – 4 cm 11 20,0 4,1 - 5 cm 5 9,1 5,1 - 6 cm 3 5,5 7,1 - 8 cm 3 5,5 Tổng 55 100 Nhận xét: Có tới 27,0% bệnh nhân không đo đƣợc chiều dài mỏm cụt trên lâm sàng lúc mềm. 36,4% có chiều dài mỏm cụt < 1 cm. Có 2 bệnh nhân không ảnh hƣởng đến chiều dài dƣơng vật. Thang Long University Library 23 Bảng 3.15. Tiểu tiện Tình trạng bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tiểu dễ 36 65,5 Tiểu khó 19 34,5 Tổng 55 100 Nhận xét: Tiểu dễ là có thể kéo dƣơng vật ra khỏi quần và đứng tiểu đƣợc, tiểu khó là phải cởi quần và ngồi xuống đi tiểu nhƣ phụ nữ. Có 65,0% bệnh nhân tiểu dễ sau phẫu thuật. Bảng 3.16. Biến chứng Loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Hẹp niệu đạo 6 10,9 Nhiễm khuẩn, toác vết mổ, hoại tử mép vạt 5 9,1 Nhiễm khuẩn mỏm cụt dƣơng vật 2 3,6 Chảy máu 3 5,5 Phù bạch huyết 2 2,6 Không biến chứng 37 67,3 Tổng 55 100 Nhận xét: Biến chứng nhiễm khuẩn cao nhất chiếm 12,7%. Bảng 3.17. Kết quả lúc ra viện Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tốt 36 65,5 Khá 12 21,8 Trung bình 5 9,1 Xấu 2 3,6 Tổng 55 100 Nhận xét: Có hai bệnh nhân đạt kết quả xấu do toắc vết mổ, nhiễm khuẩn nặng. Đạt yêu cầu 96,0%. 24 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Theo Bùi Mạnh Hà, (2001) thì tuổi mắc bệnh P.SCC trẻ nhất là 16, cao nhất là 82, có 52,2% bệnh nhân ở tuổi 46 – 65, thanh niên chỉ chiếm 11,6%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân trẻ tuổi nhất 26, lớn tuổi nhất 83, bệnh nhân ở tuổi 41 - 60 chiếm 54,6%, dƣới 30 tuổi chỉ chiếm 7,3%. Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên ở chỗ đại đa số bệnh nhân mắc bệnh P.SCC là ở ngƣời lớn. Bệnh nhân là ngƣời lớn nên việc chăm sóc đƣợc thuận tiện và dễ dàng hơn, số bệnh nhân tuổi >80 chiếm 5,5% do đó việc chăm sóc cho ngƣời cao tuổi ít gặp khó khăn hơn. 4.1.2. Địa phƣơng Tại Ấn Độ có sự khác nhau về tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật giữa thành thị và nông thôn. Tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật ở nông thôn là 3/100.000 đàn ông, tỷ lệ ung thƣ dƣơng vật ở thành thị chỉ là 0,7-2,3/100.000 đàn ông [22]. Theo Bùi Mạnh Hà thì bệnh nhân P.SCC ở thành thị chiếm 30,0%, nông thôn chiếm 69,1% [2]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thành thị chiếm 16,4%, nông thôn chiếm 80,0%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà là bệnh nhân P.SCC chủ yếu sống ở vùng nông thôn. Tuy nhiên khoảng hơn 70,0% ngƣời Việt nam sống ở nông thôn, do đó cũng khó có thể nói bệnh P.SCC xảy ra ở nông thôn nhiều hơn thành thị trong nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà cũng nhƣ của chúng tôi. Việc chăm sóc cho các bệnh nhân vùng nông thôn chiếm tỉ lệ cao cũng có những thuận lợi và khó khăn nhất định. Nhận thức về tầm quan trọng của bệnh chƣa cao, việc tuân thủ điều trị cũng nhƣ cách chăm sóc chƣa đƣợc tốt, văn hóa giao tiếp mộc mạc nhƣng chƣa văn minh. 4.1.3. Đặc điểm kinh tế, hút thuốc Nghiên cứu của Bùi Mạnh Hà (2001) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kinh tế tạm đủ ăn là 64,5%, đủ ăn và mua đƣợc tƣ liệu sản xuất là 27,4% [2]. Hộ trung bình là Thang Long University Library 25 hộ gia đình có xe máy, đủ ăn có mức thu nhập trên tiêu chí hộ nghèo. Hộ khá là hộ gia đình có của ăn của để. Theo tiêu chí này chúng tôi có 5,5% hộ nghèo, 78,2% hộ trung bình và 16,4% hộ khá. Nhƣ vậy điều kiện kinh tế không phải là yếu tố chính làm cho bệnh nhân không thể đi chữa bệnh trong phần đông bệnh nhân P.SCC. Những bệnh nhân có kinh tế khá thì việc chi trả cho chăm sóc và điều trị dễ dàng hơn. Tuy nhiên những bệnh nhân nghèo thì việc chăm sóc cũng phải đúng quy trình kỹ thuật nhƣng cũng gặp khó khăn hơn. Hút thuốc: theo Joakim Dillner thì đã có nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa hút thuốc lá và P.SCC nhƣng cơ chế gây bệnh thì chƣa rõ. Ngƣời ta cho rằng sự tích tụ nitrosamine ở chất bựa sinh dục có thể gây P.SCC [34]. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 20,0%. Do đó cũng khó mà nói rằng hút thuốc có thể gây P.SCC. Việc bệnh nhân có hút thuốc cũng ảnh hƣởng tới việc chăm sóc vì hút thuốc làm giảm quá trình vận chuyển oxy, lành vết thƣơng chậm hơn. Do đó chúng tôi khuyên bệnh nhân dừng hút thuốc trong thời gian điều trị. 4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN UNG THƢ DƢƠNG VẬT 4.2.1. Liên quan với tình trạng bao quy đầu Theo Barney JD (1907) và Maiche AG (1990) thì hẹp bao quy đầu trên bệnh nhân P.SCC chiếm tỷ lệ từ 44,0% - 85,0% [16]. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ P.SCC ở quần thể có tập tục cắt bao quy đầu sớm (mới sinh hoặc lúc 4 – 9 tuổi) thấp hơn ở các quần thể không cắt bao quy đầu ít nhất 10 lần [2]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 94,6% bệnh nhân có hẹp và bán hẹp bao quy đầu, có 5,4% bệnh nhân không hẹp bao quy đầu. Có 11 (20,0%) bệnh nhân đã cắt bao quy đầu trƣớc khi bị P.SCC từ 1 – 38 năm, lúc cắt bao quy đầu sớm nhất là 21 tuổi, muộn nhất 73 tuổi. Có 2 (3,6%) bệnh nhân bao quy đầu hết hẹp sau lấy vợ và tự lộn ra sau 20 tuổi. Nhƣ vậy chúng tôi có 13 (23,6%) bệnh nhân hết hẹp bao quy đầu sau 20 tuổi nhƣng vẫn bị P.SCC. Kiểm định χ2 giữa chúng tôi với Bùi Mạnh Hà thấy tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở bệnh nhân P.SCC là giống nhau với p > 0,05. 26 Vậy hẹp bao quy đầu là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây P.SCC (HPV 33,3%, hút thuốc lá 20,0%). Hẹp bao quy đầu gây ứ đọng chất bựa sinh dục, cặn nƣớc tiểu, tinh dịchdƣới tác dộng của vi khuẩn các chất này lên men gây bong và phân hủy các tế bào biểu mô. Đây là qúa trình viêm nhiễm mãn tính gây ra sự tăng sinh biểu mô và biến đổi loạn dƣỡng tổ chức là tiền đề xuất hiện thƣơng tổn mạn tính [3]. Chăm sóc phòng ngừa chúng tôi tƣ vấn cho ngƣời nhà bệnh nhân cắt bao quy đầu sớm khi phát hiện có hẹp để tránh bị ung thƣ dƣơng vật, lộn rửa sạch quy đầu hàng ngày để vệ sinh. 4.2.2. Liên quan giữa thương tổn và HPV Các kỹ thuật phát hiện HPV-DNA: trong P.SCC kỹ thuật lai phân tử Southern blot phát hiện HPV-DNA 48,0% [30]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ HPV – PCR dƣơng tính ở bệnh nhân P.SCC là 32,7%. HPV ở vùng sinh dục lây nhiễm chủ yếu qua đƣờng quan hệ tình dục do đó công tác chăm sóc, tƣ vấn về tình dục an toàn cho ngƣời nhà bệnh nhân đƣợc chú trọng. 4.3. KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DƢƠNG VẬT 4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân Theo bảng 3.6. Bệnh nhân khi mắc bệnh tâm lý vô cùng hoang mang và lo lắng, đặc biệt các bệnh nguy hiểm đến tính mạng nhƣ ung thƣ [2]. Khi nhập viện lại càng lo lắng hơn vì môi trƣờng sống thay đổi, phải tìm nguồn kinh phí điều trị, lo cho vấn đề ngƣời chăm sóc và đặc biệt là kết quả điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng của bệnh ra sao. Đó là những vấn đề ngƣời bệnh đặc biệt quan tâm nó gây ra tình trạng mất ngủ, ăn uống cũng nhƣ sinh hoạt kém ảnh hƣởng đến kết quả điều trị bệnh [7]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 52 bệnh nhân có tâm lý lo lắng, sợ hãi và hoang mang khi nhập viện để điều trị bệnh chiếm 94,5%. Có 3 bệnh nhân lac quan, yên tâm về bệnh tật chiếm 5,5% đây cũng có thể là những ngƣời từng trải Thang Long University Library 27 hoặc sự lo sợ không đƣợc biểu hiện ra bên ngoài cũng nhƣ che giấu sự lo sợ để ít ảnh hƣởng đến tâm lý của những ngƣời thân trong gia đình. Trƣớc khi ra viện bệnh đã đƣợc điều trị khỏi hoạc ổn định lúc này tâm lý bệnh nhân đã đƣợc giải tỏa và ít lo lắng hơn rất nhiều vì họ đƣợc trở lại với môi trƣờng sống quen thuộc, đƣợc gặp lại ngƣời thân, tâm lý đƣợc giải tỏa và yên tâm hơn. Tuy nhiên vẫn còn một số bệnh nhân có tâm lý lo lắng vì bệnh vẫn có thể bị tái phát, di căn. Đó cũng là tâm lý bình thƣờng của mỗi con ngƣời. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 78,2% bệnh nhân trƣớc khi xuất viện hài lòng, yên tâm và lạc quan với kết quả điều trị bệnh của mình. Tuy nhiên vẫn còn 21,8% bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh, mức độ di căn của bệnh có thể ảnh hƣởng đến sức khỏe, tính mạng của bản thân. Bảng 3.7.Tình trạng da niêm mạc cho thấy đa số các trƣờng hợp da niêm mạc hồng (90,9%), chỉ 5 trƣờng hợp (9,1%) có da niêm mạc nhợt nhƣng mức độ nhẹ. Điều đó chứng tỏ trong mổ lƣợng máu mất không nhiều, không làm thay đổi đến khối lƣợng tuần hoàn của ngƣời bệnh để cần có sự can thiệp tức thì. Bảng 3.8.Chỉ số mạch ngoại vi sau phẫu thuật cho thấy 48 trƣờng hợp có chỉ số mạch bình thƣờng, 7 trƣờng hợp mạch tăng nhƣng không có trƣờng hợp nào tăng trên 120 lần/phút. Đây chủ yếu là những trƣờng hợ có biểu hiện đau sau mổ, khi đƣợc dùng giảm đau chỉ số mạch ổn định và trở về bình thƣờng. Bảng 3.9. Chỉ số huyết áp sau phẫu thuật cho thấy có 44 trƣờng hợp chiếm (80%) huyết áp bình thƣờng, có 9 trƣờng hợp chiếm (16,4%) huyết áp tăng, chỉ 2 trƣờng hợp chiếm (3,6%) huyết áp giảm nhƣng không nhiều. Kết quả này chứng tỏ lƣợng máu mất trong mổ là không nhiều. Bảng 3.10. theo dõi nhiệt độ sau phẫu thuật cho thấy có 49 trƣờng hợp nhiệt độ không bị thay đổi, chỉ có 6 trƣờng hợp tăng nhiệt độ nhƣng mức độ không cao 37,5 oC- 38 oC, chúng tôi chuyền dịch và lau khăn nƣớc ấp, nhiệt độ đã trở về ổn định. Bảng 3.11. Mức độ đau sau phẫu thuật. Năm 1986 McDougal WS và cộng sự nghiên cứu trên 65 bệnh nhân P.SCC sau phẫu thuật mức độ đau nhiều trong 24h 28 chiếm 81%, sau 72h có tới 87% bệnh nhân cảm giác đau còn rất ít và có thể tự đi lại đƣợc. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 24h đầu sau phẫu thuật có 10,8% bệnh nhân đau dữ dội, 78,2% bệnh nhân đau nhiều, số bệnh nhân đau ít và rất ít chiếm 10,9%. Từ 24h – 48h sau phẫu thuật mức độ đau giảm dần bệnh nhân đau nhiều và dữ dội chỉ chiếm 9,1%, bệnh nhân đau vừa chiếm 58,2%, bệnh nhân đau ít và rất ít chiếm 32,7%. 72h sau phẫu thuật hầu nhƣ các bệnh nhân mức độ đau còn rất ít chiếm 90,9%, không còn bệnh nhân đau nhiều và đau dữ dội. 4.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật Bảng 3.12. Màu sắc dịch dẫn lƣu bẹn trong 24h đầu sau phẫu thuật có máu chảy ra từ các mạch máu nhỏ bị tổn thƣơng, cùng với dịch bạch huyết chảy ra do đó dịch có màu đỏ do có nhiều hồng cầu trong dịch dẫn lƣu [2]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 24h đầu sau phẫu thuật dịch dẫn lƣu bẹn màu đỏ chiếm 96,3%, có 3,7% dịch màu hồng và chƣa có bệnh nhân nào dịch trong. Từ 24h – 48h lƣợng hồng cầu thoát ra ít dần nên đa số dịch màu hồng chiếm 78,2% chỉ còn 9,1% dịch màu đỏ và 3,7% số bệnh nhân dịch đã trong. Từ 48h – 72h không còn trƣờng hợp nào dịch màu đỏ nữa, hầu nhƣ dịch trong chiếm 92,7% chỉ còn 7,3% dịch màu hồng. Lƣợng dịch dẫn lƣu bẹn chúng tôi quan sát thấy số lƣợng ngày đầu từ 70ml – 100ml sau đó tăng dần những ngày kế tiếp từ 100ml đến 150ml và từ ngày thứ 5 sau phẫu thuật lƣợng dịch giảm dần đến khi còn < 5ml/24h chúng tôi rút dẫn lƣu. Những trƣờng hợp dịch đọng, sƣng tấy vùng bẹn chúng tôi rút dẫn lƣu và rạch hở vết thƣơng cho dịch thoát ra ngoài. Sở dĩ dịch dẫn lƣu bẹn ngày đầu ít hơn những ngày sau là do lúc này cục máu đông còn bít các mạch bạch huyết, những ngày sau cục máu đông tan dần nên lúc này lƣợng dịch bẹn tăng lên. Bảng 3.13. Thời gian rút dẫn lƣu dịch bẹn: Theo nghiên cứu của chúng tôi dẫn lƣu rút sớm nhất sau 8 ngày chiếm 5,4%, chủ yếu rút vào ngày thứ 10 và 11 Thang Long University Library 29 chiếm tới 63,7%. Bệnh nhân đặt lâu nhất là 14 ngày chiếm 1,9%. Sau khi rút dẫn lƣu dịch thƣờng chảy ra 2 đến 3 ngày thì lỗ dẫn lƣu đóng vảy và lành sẹo. 4.3.3. Chiều dài mỏn cụt dƣơng vật lúc mềm Chiều dài mỏm cụt dƣơng vật khá quan trọng đối với bệnh nhân vì nó liên quan tới tiểu tiện và tình dục, nó cũng liên quan tới việc cần tạo một dƣơng vật mới nhƣ thế nào cho phù hợp. Qua thăm khám và quan sát bệnh nhân chúng tôi thấy chiều dài mỏm cụt > 4 cm thì bệnh nhân có thể kéo dƣơng vật ra khỏi quần và đứng tiểu đƣợc, nếu chiều dài mỏm cụt ngắn hơn 2 cm thì bệnh nhân buộc phải cởi toàn bộ quần ra để ngồi tiểu nhƣ phụ nữ. Đi tiểu ngồi rất bất tiện vì nƣớc tiểu luôn dính vào da xung quanh lỗ niệu đạo mới gây mùi khó chịu cho bệnh nhân. Những bệnh nhân có chiều dài mỏm cụt khi mềm 4 cm thì lúc cƣơng nó dài khoảng 6 cm, nhƣ vậy bệnh nhân có thể quan hệ tình dục ở mức tối thiểu. Nghiên cứu của chúng tôi có 20,1% bệnh nhân có chiều dài mỏm cụt lúc mềm > 4 cm. Với bệnh nhân có mỏm cụt >4cm thì chúng tôi không cần hƣớng dẫn cách đi tiểu. Tuy nhiên những bệnh nhân có mỏm cụt <4cm chúng tôi hƣớng dẫn cách đi tiểu( Trƣớc khi đi tiểu tiện phải kéo ép bừu về phía sau để khi tiểu nƣớc tiểu không bị dính vào bừu và sau khi đi tiểu phải rửa sạch vùng da bừu bằng nƣớc sạch để tránh mùi cũng nhƣ viêm nhiễm). 4.3.4. Tiểu tiện Tiểu tiện rất quan trọng đối với sinh vật sống nói chung và với con ngƣời nói riêng. Tiểu tiện biểu hiện chức năng sinh lý của thận. Nếu bình quân cứ 3 giờ đi tiểu một lần thì một ngày chúng ta phải đi tiểu 5 - 6 lần. Nếu nƣớc tiểu không thoát ra ngoài thì sẽ nguy hiểm cho bệnh nhân. Với bệnh nhân bị phẫu thuật do P.SCC thì vấn đề này lại càng quan trọng hơn vì sau phẫu thuật chiều dài mỏm cụt dƣơng vật bị ngắn đi so với trƣớc. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả 65,5% bệnh nhân tiểu dễ là do chúng tôi đã phẫu thuật tạo hình dƣơng vật cho bệnh nhân và do chúng tôi áp dụng phẫu thuật Mohs để loại bỏ thƣơng tổn ung thƣ. Vậy phẫu thuật Mohs và phẫu thuật tạo hình dƣơng vật đã giúp cho bệnh nhân đi tiểu thuận lợi hơn sau điều trị P.SCC. 30 4.3.5. Biến chứng: Biến chứng phẫu thuật vét hạch bẹn Nghiên cứu trên 337 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện K Trung ƣơng Bùi Mạnh Hà (2001) thấy tỷ lệ biến chứng của vét hạch bẹn nhƣ sau: nhiễm khuẩn, rò bạch huyết 21,7%, phù bạch huyết 5,0%, hoại tử da 14,8%, chảy máu 0,4%, hẹp lỗ tiểu 1,6% [2]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy hẹp niệu đạo 10,9%, có 9,1% bệnh nhân có nhiễm khuẩn, toác vết mổ, hoại tử mép vạt bẹn. Nhiễm khuẩn mỏm cụt dƣơng vật chúng tôi gặp 2 bệnh nhân xảy ra ngay sau cắt cụt dƣơng vật. Chúng tôi điều trị bằng kháng sinh bệnh nhân khỏi nhanh. Chảy máu chúng tôi gặp 3 bệnh nhân, trong đó 2 bệnh nhân có rối loạn đông máu. Một bệnh nhân có PT 58,0% sau mổ bị rỉ máu khó cầm ở đầu dƣơng vật, rỉ máu gây sƣng nề bìu và gốc dƣơng vật. Phù bạch huyết chúng tôi gặp hai bệnh nhân, một bệnh nhân bị phù nhẹ cổ bàn chân chúng tôi không điều trị gì mà chỉ hƣớng dẫn bệnh nhân để chân cao lúc ngủ cho dịch bạch huyết dồn về tốt hơn. Một bệnh nhân khác bị phù sau chiếu tia xạ, chân phải phù cả cẳng chân và bàn chân, chúng tôi cho nhập viện điều trị bằng corticoide, sau nửa tháng bệnh thuyên giảm bệnh nhân đƣợc xuất viện và hƣớng dẫn để chân cao lúc ngủ. Tỷ lệ không biến chứng của chúng tôi là 67,3%. 4.3.6. Kết quả lúc ra viện Kết quả khi ra viện đƣợc đánh giá dựa theo tiêu chí toàn trạng, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn, tâm lý ngƣời bệnh, tiểu tiện, nhiễm khuẩn, tụ dịch bạch huyết, liền sẹo. Nghiên cứu của chúng tôi có tốt 65,5%, khá 21,8%, trung bình 9,1%, xấu 3,6%. Có hai bệnh nhân đạt kết quả xấu do có tụ dịch, chảy máu, toác vết mổ, nhiễm khuẩn nặng. Thang Long University Library 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chăm sóc sau mổ cho 55 bệnh nhân P.SCC tại Bệnh viện Da Liễu Trung ƣơng chúng tôi rút ra kết luận nhƣ sau: 1. Một số yếu tố liên quan ung thƣ dƣơng vật Các yếu tố liên quan ung thư dương vật - Hẹp bao quy đầu: 94,6% bệnh nhân có hẹp và bán hẹp bao quy đầu. Có 21,8% bệnh nhân đã cắt bao quy đầu trƣớc khi bị P.SCC. - HPV-PCR dƣơng tính chiếm tỷ lệ 32,7%. 2. Kết quả chăm sóc sau phẫu thuật điều trị ung thư dương vật - Có 94,5% bệnh nhân lo lắng khi nhập viện, khi xuất viện có 78,2% bệnh nhân hài lòng, yên tâm về tình trạng của bệnh. - Sau phẫu thuật da và niêm mạc BN hồng chiếm 90,9%, nhợt chiếm 9,1%. - Có 87,3% mạch BN ổn định, có 12,7% mạch tăng chủ yếu do đau. - Có 80% huyết áp BN ổn định, có 16,4% tăng và 3,6% giảm. - Có 89,1% nhiệt độ BN ổn định, có 10,9% tăng và không có trƣờng hợp nào bị giảm nhiệt độ. - Đa phần bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật chiếm 78,2%, sau phẫu thuật 72h bệnh nhân đau rất ít chiếm 90,6%. - Trong 24h đầu dịch dẫn lƣu bẹn màu đỏ chiếm 96,3%, sau 72h dịch trong chiếm 92,7%. - Thời gian rút dẫn lƣu thƣờng là ngày thứ 10 và 11 chiếm 63,7%. - Tiểu tiện: Có 65,5% bệnh nhân tiểu dễ, 34,5% tiểu khó. - Biến chứng của phẫu thuật gồm: hẹp niệu đạo 10,9%, nhiễm khuẩn, toác vết mổ, hoại tử mép vạt bẹn 9,1%, nhiễm khuẩn mỏm cụt dƣơng vật 3,6%, chảy máu 5,5%, phù bạch huyết 2,6%. - Kết quả lúc ra viện: tốt 65,5%, khá 21,8%, trung bình 9,1%, xấu 3,6%. 32 KIẾN NGHỊ  Cần phải tuyên truyền cho nhân dân hiểu mức độ nguy hiểm của hẹp bao quy đầu.  Trẻ bị hẹp bao quy đầu cần phải xử lí càng sớm càng tốt.  Xây dựng quy trình chăm sóc riêng cho bệnh nhân sau phẫu thuật ung thƣ dƣơng vật. Thang Long University Library 33 Phụ lục I Danh sách bệnh nhân TT Họ tên bệnh nhân Tuổi Mã bệnh nhân Ngày vào viện Chẩn đoán 1 Nguyễn văn B 45 13911591 19/02/13 Ung thƣ dƣơng vật 2 Nguyễn Văn O 46 13005472 20/02/13 Ung thƣ dƣơng vật 3 Phạm Danh Ng 27 13006861 25/02/13 Ung thƣ dƣơng vật 4 Hoàng Văn Th 81 13247587 27/02/13 Ung thƣ dƣơng vật 5 Nguyễn Văn Đ 34 13048154 27/02/13 Ung thƣ dƣơng vật 6 Nguyễn Ngọc Tâ 46 13046632 04/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 7 Nguyễn Đức Cƣ 33 13055704 05/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 8 Nguyễn Văn Hai 60 13079298 07/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 9 Nguyễn Đình Ng 51 13085339 13/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 10 Hồng Văn Đƣ 36 13094428 18/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 11 Lê Văn Du 46 13093264 26/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 12 Lƣu Anh Hà 50 13323063 26/03/13 Ung thƣ dƣơng vật 13 Lê Duy Gia 58 13097402 02/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 14 Nguyễn Văn Nă 72 13201041 05/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 15 Nguyễn Văn Quyê 41 13170678 05/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 16 Đỗ Văn Lon 40 13193000 09/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 17 Nguyễn Huy Mâ 52 13182058 25/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 18 Lƣơng Văn Hiê 47 13259344 30/04/13 Ung thƣ dƣơng vật 19 Nguyễn Tiến Chu 36 13277306 02/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 20 Nguyễn Văn Đăn 62 13009584 06/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 21 Nguyễn Đình Hy 37 13171794 09/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 22 Dƣơng Thanh Tu 59 13036027 10/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 23 Nguyễn Sỹ Gia 28 13026337 15/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 24 Ngô Văn Tha 57 13018412 22/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 25 Lê Đình Hiê 63 13098997 29/05/13 Ung thƣ dƣơng vật 26 Nguyễn Khắc Kiê 60 13067965 03/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 27 Chu Văn Du 37 13056605 06/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 28 Đặng Đình Tuâ 26 13108436 13/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 29 Nguyễn Văn Ho 59 13306104 19/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 30 Nguyễn Văn Ngo 63 13519982 24/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 31 Nguyễn Văn Toa 48 13315325 26/06/13 Ung thƣ dƣơng vật 32 Vũ Xuân Tin 30 13654621 02/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 33 Nguyễn Văn Viê 50 13370738 05/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 34 Nguyễn Thành Na 82 13362130 08/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 35 Nguyễn Văn Vi 62 13393299 10/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 34 36 Nguyễn Văn Xe 63 13403030 15/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 37 Tạ Quang Nin 55 13406829 19/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 38 Hà Công Thiê 55 13436011 24/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 39 Nguyễn Văn Địn 53 13998925 29/07/13 Ung thƣ dƣơng vật 40 Nguyễn Duy Cƣơ 35 13001706 01/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 41 Nguyễn Quyết Tâ 46 13378272 05/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 42 Trần Văn Nâ 71 13028652 08/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 43 Trƣơng Văn Tơ 83 13028652 12/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 44 Nguyễn Vĩnh Lo 37 13029592 14/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 45 Vi Văn Dâ 51 13060716 22/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 46 Bùi Văn Na 45 13059991 28/08/13 Ung thƣ dƣơng vật 47 Hoàng Văn La 50 13054366 02/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 48 Lê Mạnh Tuâ 49 13069680 03/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 49 Trần Văn Hƣn 52 13079109 03/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 50 Hồ Văn Cƣơ 42 13081815 11/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 51 Nguyễn Văn Quy 41 13121205 20/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 52 Trần Đình Huyê 76 13998767 27/09/13 Ung thƣ dƣơng vật 53 Trần Văn Tâ 43 13356285 02/10/13 Ung thƣ dƣơng vật 54 Vũ Ngọc Tuyê 52 13365238 16/10/13 Ung thƣ dƣơng vật 55 Cù Quốc Vă 76 13360664 17/10/13 Ung thƣ dƣơng vật Xác nhận của khoa Xác nhận của Bệnh Viện Da Liễu Trung ƣơng Thang Long University Library 35 Phụ lục II MBN..................................... PHIẾU THEO DÕI KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ DƢƠNG VẬT TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄUTRUNG ƢƠNG I. HÀNH CHÍNH Họ và tên:.............................................................Tuổi:.....................Giới................ Địa chỉ:...................................................................................................................... Nghề nghiệp:............................................................................................................. Dân tộc:. ................................. Điện thoại:...................................................... Ngày vào viện:........................................Ngày ra viện:.............................................. Ngày phẫu thuật:.PTV ... II. LÝ DO VÀO VIỆN : III. BỆNH SỬ: - Thời gian xuất hiện thƣơng tổn : ..năm ...tháng - Các phƣơng pháp đã điều trị: Thuốc bôi tại chỗ Thuốc toàn thân Phẫu thuật cắt bỏ Laser, plasma, đốt điện IV. Chẩn đoán: V. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: Hẹp bao quy đầu Có Sùi mào gà Có Không Không 2. Gia đình VI. Đánh giá trƣớc phẫu thuật - Loại ung thƣ Ungthƣ TB đáy Ung thƣ TB gai Ung thu hắc tố - PCR với HPV : Âm tính Dƣơng tính VII. NHẬN ĐỊNH - Trƣớc phẫu thuật: Tinh thần ngƣời bệnh : Lo lắng Thoải mái Thể trạng : Gầy Trung bình Béo Giấc ngủ : Ngủ ít (6h) Chế độ ăn uống : Ăn kém Ăn tốt Đau tại tổn thƣơng : Có Không 36 Vận động : Bình thƣờng khó khăn Dâu hiệu sinh tồn : Mạch.. Nhiệt độ.. Huyết áp. Nhịp thở. - Nhận định sau phẫu thuật + Dấu hiệu sinh tồn : Mạch.. Nhiệt độ.. Huyết áp. Nhịp thở. + Tinh thần ngƣời bệnh : Lo lắng Thoải mái + Thể trạng : Gầy Trung bình Béo + Giấc ngủ: Ngủ ít (6h) + Chế độ ăn uống: Ăn kém Ăn tốt + Đau tại tổn thƣơng: Có Không + Vận động: Bình thƣờng khó khăn + Dẫn lƣu nƣớc tiểu: Màu sắc.. Số lƣợng/24h số ngày đặt dẫn lƣu. + Biến chứng do đặt dẫn lƣu nếu có Thời gian rút dẫn lƣu.............ngày. + Mức độ đau sau phẫu thuật. Thời gian Đau rất ít Đau ít Đau vừa Đau nhiều Đau dữ dội Ghi chú 24h 24h – 48h 48h – 72h >72h + Dẫn lƣu dịch bẹn Số ngày sau PT Số lƣợng dịch màu sắc Ghi chú Số ngày sau PT Số lƣợng dịch màu sắc Ghi chú 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 + Biến chứng: Chảy máu Tụ máu, dịch Nhiễm trùng Lâu liền vết mổ + Độ dài dƣơng vật khi mềmcm. + Tiểu : Dễ Khó Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: 1. Frank H. Netter (1996), “Atlas giải phẫu ngƣời”, nhà xuất bản Y học, trang 407. 2. Bùi Mạnh Hà (2001), “đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thƣ dƣơng vật và đánh giá kết quả sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật”, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y 103. 3. Bùi Mạnh Hà, Đoàn Hữu Nghị (1999), “nhận xét tiền sử hẹp bao quy đầu và bệnh ung thƣ dƣơng vật qua 275 trƣờng hợp tại bệnh viện K Hà Nội”, Y học thực hành, số 4(364), Trang 34-36. 4. Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Hoàng Minh (2010), Ung thƣ dƣơng vật, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thƣ, Nhà xuất bản Y Học, trang 427 – 436. 5. Đoàn Hữu Nghị (2001), “ung thƣ dƣơng vật”, Bài giảng ung thƣ dƣơng vật, Bộ môn Ung thƣ Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Trang 200-2005. 6. Nguyễn Quang Quyền (1997), “cơ quan sinh dục nam”, Bài giảng giải phẫu học, tập II , Trang 239-250. 7. Trần Thị Thuận(2007), giáo trình điều dƣỡng cơ bản tập 2 nhà xuất bản y học. 8. Ths Nguyễn Thị Hiền, TS.Nguyễn Xuân Trƣờng(2012), giải phẫu sinh lý ngƣời. TIẾNG ANH: 9. Antonio Augusto Ornellas, Eduardo Wei Kinchin, Bernado Lindenberg Braga Nobrega, Aristoteles Wisnescky, Nelson Koifman, Raul Quinino (2008), “Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the peni: Brazilian National Can- cer Institute long-term experience”, Journal of surgical Oncology, 97: 887-895. 10. Amr A. Atti, Hasen Abdalla, Samy Ramzy (2001), “modified inguinal lymphad- enectomy: short and long term follow up for penile carcinoma” Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., Vol. 13, No. 2, June: 85-92. 11. Axcrona K, Brennhovd B, Alfsen GC, Giercksky KE, Warloe T (2007). “Photodynamic therapy with methyl aminolevulinate for atypial carcinoma in situ of the penis”. Scand J Urol Nephrol;41(6):507-10. 12. Azrif M, Logue JP, Swindell R, Cowan RA, Wylie JP, Livsey JE (2006). “External-beam radiotherapy in T1-2 N0 penile carcinoma”. Clin Oncol (R Coll Radiol);18(4):320-5. 13. Aynaud O, Asselain B, Bergeron C, et al (2000). Intraepithelial carcinoma and invasive carcinoma of the vulva, vagina and penis in Ile-de-france. Enquete PETRI on 423 cases. Ann Dermatol Venereol ;127(5):479-83. 14. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer (1992), Clinical presenta- tion, diagnosis, and staging. Urol Clin North Am;19(2):247-56. 15. Biswabina Ray, A.S. D’Souza, Brijesh Kumar, Chakravarthy Marx, Buddhadeb Ghosh, Nanda Kishore Gupta, Anitha Marx (2010), “Variations in the Course and Microanatomical Study of the Lateral Femoral Cutaneous Nerve and Its Clinical Importance”, Clinical Anatomy 23:978–984. 16. Barney JD (1907), “epithelioma of the penis. An analysis of one handred cases”, Ann Surg; 46: 890 – 914. 17. Bermejo C, Busby JE, Spiess PE, Heller L, Pagliaro LC, Pettaway CA (2007). “Neoadjuvant chemotherapy followed by aggressive surgical consolidation for metastatic penile squamous cell carcinoma”. J Urol;177(4):1335-8. 18. Bin K. Kroon, Simon Horenblas, Omgo E. Nieweg (2005), “Contemporary management of penile squamous cell carcinoma”, Journal of surgical oncology; 89: 43-50. 19. Brandes SB, Sengelmann R, Hruza G (2001), Mohs micrographic surgery for penile cancer: management and long term follow-up [abstract 708]”. J Uro;165:172. 20. Crook J, Ma C, Grimard L (2009). “Radiation therapy in the management of the primary penile tumor: an update”. World J Urol;27(2):189-96. 21. Chris F. Heyns, Pieter D. Theron (2008), “evaluation of dynamic sentinel lymph node biopsy in patients with squamous cell carcinoma of the penis and palpable in- guinal nodes”, BJU International 102, 305-309. Thang Long University Library 22. Chris Brotzel, Antonio Albacaraz, Simon Hoenblas, Giorgio Pizzocaro, Alexan- dre Zlota, Oliver W. Hakenberg (2009), “Lymphadenectomy in the surgical man- agement of penile cancer”, European Urology 55, 1075 – 1088. 23. Carver BS, Mata JA, Venable DD, Eastham JA (2002), Squamous cell carcino- ma of the penis: a retrospective review of forty-five patients in northwest Louisi- ana. South Med J; 95(8):822-5. 24. Davis JW, Schellhammer PF (2001). “Glansectomy: an alternative surgical treatment for Buschke-Lowenstein tumours of the penis”. BJU Int, 2001;88(6):647. 25. Dan Hellberg, Jack Valentin, Tore Eklund, Staffan Nilsson (1987), “penile cancer: is there an epidemiological role for smoking and sexual behaviour”, British medical journal volume 295: 1306-1308. 26. Fouad R. Kandeel, Vivien K.T. Koussa, Ronald S. Swerdloff (2001), “Male sexual function and Its disorders: Physiology, Pathophysiology, Clinical investiga- tion, and treatment”, Endocr. Rev; 22: 342-388. 27. Giuseppe Micali (2006), “Penile Squamous Cell Carcinoma”, eMedicine Specialties > Dermatology > malignant neoplasms, Article Last Updated: Oct 19. 28. Giuseppe Micali (2009), Penile Squamous Cell Carcinoma, eMedicine Special- ties > Dermatology > Malignant Neoplasms, Updated: Mar 5. 29. Gonzaga-Silva LF, Tavares JM, Freitas FC, Tomas Filho ME, Oliveira VP, Lima MV (2007). “The isolated gamma probe technique for sentinel node penile carcinoma detection is unreliable”. Int Braz J Urol; 33(1):58-63. 30. Graham colver (2002), Skin cancer A practical guide to management, Martin Dunitz Ltd, 25 – 43, 93 – 152, 174 – 180. 31. Hungerhuber E, Schlenker B, Frimberger D, Linke R, Karl A, Stief CG, Schneede P (2006), “Lymphoscintigraphy in penile cancer: limited value of sentinel node biopsy in patients with clinically suspicious lymph nodes”, World Journal of Urology , 24(3):319-24. 32. Hakenberg OW, Nippgen JB, Froehner M, Zastrow S, Wirth MP (2006). Cisplatin, methotrexate and bleomycin for treating advanced penile carci- noma. BJU Int; 98(6):1225-7. 33. Hatzichristou DG, Apostolidis A, Tzortzis V, Hatzimouratidis K, Ioannides E, Yannakoyorgos K (2001). “Glansectomy: an alternative surgical treatment for Buschke-Löwenstein tumors of the penis”. Urology; 57(5):966-9. 34. Hernandez. Y, Wilkens. L. R, Zhu. X, McDuffie. K, Thompson. P, Shvetsov. Y. B, Ning. L, Goodman. M. T (2008), “Circumcision and Human Papillomavirus In- fection in Men: A Site-Specific Comparison”, J Infect Dis; 197(6): 787–794. 35. Joakim Diller, Geo Von Krogh, Simon Horenblas, Chris J.L.M. Meijer (2000), “Etiology of squamous cell carcinoma of the penis”, Scan J Urol Nephrol Suppl 205: 189-193, 2000. Thang Long University Library CÁC CHỮ VIẾT TẮT HPV : Human papillomavirus (vi rút gây u nhú ở ngƣời) MBA : Mã bệnh án MRI : Magnetic resonance imaging (chụp cộng hƣởng từ) P.SCC : Penile squamous cell carcinoma (ung thƣ dƣơng vật) PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi trùng hợp hoặc phản ứng khuyếch đại gen) PT : Phẫu thuật BN : Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DƢƠNG VẬT ......................................................... 3 1.1.1. Sinh lý dƣơng vật .............................................................................................. 3 1.1.2. Giải phẫu dƣơng vật .......................................................................................... 3 1.2. GIẢI PHẪU HẠCH BẸN- CHẬU ...................................................................... 4 1.2.1. Hạch bẹn.......4 1.2.2. Hạch chậu.........5 1.3.UNG THƢ DƢƠNG VẬT .................................................................................... 5 1.3.1. Dịch tễ ............................................................................................................... 5 1.3.2. Các thƣơng tổn tiền ung thƣ dƣơng vật ............................................................ 5 1.3.3. Nguyên nhân gây ung thƣ dƣơng vật ................................................................ 6 1.3.4. Lâm sàng ung thƣ dƣơng vật ............................................................................. 6 1.3.5. Cận lâm sàng ..................................................................................................... 6 1.4. CÁC DẤU HIỆU SINH LÝ CƠ THỂ NGƢỜIError! Bookmark not defined....................................................7 1.4.1. Tâm lý ngƣời bệnh ............................................................................................ 7 1.4.2. Dấu hiệu sinh tồn .............................................................................................. 7 1.4.3. Xác định mức độ đau của ngƣời bệnh..9 1.4.4. Dẫn lƣu.9 1.4.5. Biến chứng phẫu thuật .................................................................................... 10 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 11 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................... 11 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....1111 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 11 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................... 11 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................. 11 Thang Long University Library 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................ 11 2.2.3. Cách thức tiến hành ......................................................................................... 11 2.3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT................................................................................. 13 2.3.1. Đánh gia toàn thân .......................................................................................... 13 2.3.2. Đánh giá mức độ đau ...................................................................................... 13 2.3.3. Theo dõi dẫn lƣu bẹn ....................................................................................... 13 2.3.4. Theo õi thông tiểu.. 13 2.3.5. Điều trị sau mổ...14 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................... 14 2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ...................................................................................... 14 2.6. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ...................................... 14 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 16 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................................... 16 3.1.1. Tuổi ................................................................................................................. 16 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng ............................................................... 16 3.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................................... 17 3.1.4. Đặc điểm kinh tế ............................................................................................. 17 3.1.5. Đặc điểm hút thuốc ......................................................................................... 17 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ MÔ BỆNH HỌC UNG THƢ DƢƠNG VẬT ........................................................................................................................... 18 3.2.1. Tình trạng bao quy đầu ................................................................................... 18 3.2.2. Liên quan giữa thƣơng tổn và HPV ................................................................ 18 3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DƢƠNG VẬT. ................ 19 3.3.1. Kết quả toàn thân ............................................................................................ 19 3.3.2. Kết quả theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật ..................................... 21 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 24 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................................... 24 4.1.1. Tuổi ................................................................................................................. 24 4.1.2. Địa phƣơng ...................................................................................................... 24 4.1.3. Đặc điểm kinh tế, hút thuốc ............................................................................ 24 4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN UNG THƢ DƢƠNG VẬT .......................... 25 4.2.1. Liên quan với tình trạng bao quy đầu ............................................................. 25 4.2.2. Liên quan giữa thƣơng tổn và HPV ................................................................ 25 4.3. KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DƢƠNG VẬT ........................................................................................................... 26 4.3.1. Theo dõi và chăm sóc toàn thân ...................................................................... 26 4.3.2. Theo dõi và chăm sóc tại chỗ sau phẫu thuật .................................................. 27 4.3.3. Chiều dài mỏm cụt dƣơng vật lúc mềm .......................................................... 28 4.3.4. Tiểu tiện .......................................................................................................... 29 4.3.5. Biến chứng: ..................................................................................................... 29 4.3.6. Kết quả lúc ra viện .......................................................................................... 30 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 31 KIẾN NGHỊ..32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library Lời cảm ơn Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. - Các Thầy Cô trong Khoa Điều dƣỡng – Trƣờng Đại học Thăng Long đã trực tiế giúp đỡ, trang bị những kiến thức cho tôi trong suất quá trình học tập. - Ban giám đốc và tập thể bác sỹ, điều dƣỡng, nhân viên khoa D1 Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng đã động viên,hợp tác, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện khóa luận. - Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ths, Bs. Phạm Cao Kiêm đã định hƣớng học tập, nghiên cứu và tận tình hƣớng dẫn để tôi hoàn thành khóa luận. - Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành khóa luận. - Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC4 – Trƣờng Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tác giả Hoàng Văn Khoan