Đề tài Nghiên cứu biểu hiện tác dụng không mong muốn của dipyridamole trong gắng sức

6 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất ở các nƣớc phát triển và cũng đang trở nên một vấn đề cấp bách ở những nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán sớm bệnh ĐMV để có biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, kịp thời là vô cùng quan trọng. Chụp động mạch vành là một phƣơng pháp đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm nhập có nguy cơ tai biến, đắt tiền và nên đƣợc chỉ định chặt chẽ sau khi chẩn đoán phân tầng nguy cơ bệnh ĐMV. Do vậy, trong nhiều trƣờng hợp, các phƣơng pháp chẩn đoán không chảy máu nhƣ điện tim, siêu âm, xạ hình tƣới máu cơ tim... cần đƣợc tiến hành trƣớc khi quyết định chụp ĐMV[1]. Xạ hình tƣới máu cơ tim (XHTMCT) là phƣơng pháp chẩn đoán không chảy máu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đồng thời nó còn có vai trò tiên lƣợng và hƣớng dẫn chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp. Nghiệm pháp gắng sức thể lực đóng vai trò rất quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT. Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn đƣợc sử dụng tƣơng đối rộng rãi. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân (BN) nào đều có thể vận động hoặc gắng sức đạt tới ngƣỡng cần thiết do có bệnh mạch ngoại vi, di chứng tai biến mạch máu não hoặc bệnh lý xƣơng khớp hoặc BN không có khả năng vận động thể lực . Các thống kê trên thế giới cho thấy khoảng 30- 40 % BN đƣợc chỉ định chụp XHTMCT mà không có khả năng gắng sức thể lực hoặc không có chỉ định gắng sức thể lực. Gắng sức bằng thuốc (pharmacologic stress) là một giải pháp thay thế có ý nghĩa quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT đối với những BN này. Các thuốc đƣợc sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc gồm nhóm thuốc giãn mạch vành nhƣ Dipyridamole, Adenosine và nhóm thuốc tăng sức co bóp cơ tim nhƣ Dobutamine, Arbutamine. Hiện nay, Dipyridamole đƣợc sử dụng rộng rãi trong qui trình chụp XHTMCT trên thế giới vì thủ thuật tiến hành tƣơng đối đơn giản, thuận tiện, tính an toàn cao, ít tác dụng phụ và có thể xử lý các tác dụng phụ bằng tiêm tĩnh mạch dẫn xuất Xanthine (Aminophylline, Theophylline) là chất đối kháng với Dipyridamole [1]. Tại các nƣớc phát triển trên thế giới và các nƣớc trong khu vực nhƣ Thái lan, Singapore, Philipine ... kỹ thuật XHTMCT đƣợc sử dụng khá phổ biến từ nhiều Thang Long University Library 7 năm nay. Ở Việt Nam, XHTMCT đƣợc đƣa vào sử dụng từ năm 1997. Phƣơng pháp Gated SPECT XHTMCT với Tc99m- sestamibi (MIBI) kết hợp với sử dụng Dipyridamole đã đƣợc ứng dụng đầu tiên ở tại Bệnh viện TƢQĐ 108 và Chợ Rẫy từ năm 2000. Kíp thực hiện gắng sức sử dụng dipyridamole gồm 1 bác sĩ và một điều dƣỡng, trong đó điều dƣỡng có nhiệm vụ dặn dò chuẩn bị bệnh nhân, theo dõi bệnh nhân trong thời gian gắng sức. Những biến đổi huyết động, biểu hiện lâm sàng khi gắng sức rất quan trọng để giúp bác sĩ ra quyết định kịp thời xử lý nhanh chóng các tình huống. Điều dƣỡng viên gắng sức cần nắm đƣợc các biến đổi huyết áp, tần số tim, biểu hiện lâm sàng, các biểu hiện tác dụng phụ của Dipyridamole, để dặn dò bệnh nhân, kịp thời báo bác sĩ và thực hiện nhanh các biện pháp xử lý nếu cần. Chính vì vậy, cần có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về các biến đổi lâm sàng, biến đổi huyết áp, tần số tim trong quy trình gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV và chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu nhƣ sau: 1. Đánh giá biến đổi tần số tim, huyết áp ở bệnh nhân sử dụng dipyridamole trong qui trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim 2. Nghiên cứu biểu hiện tác dụng không mong muốn của dipyridamole trong gắng sức. 8 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN Bệnh ĐMV có rất nhiều nguyên nhân nhƣng tất cả đều có chung cơ chế bệnh sinh là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim [1]. Các nguyên nhân chính của bệnh ĐMV bao gồm: - Vữa xơ ĐMV: trên 90% các trƣờng hợp do hẹp đáng kể (hẹp trên 50% đƣờng kính) lòng động mạch của một hay nhiều thân ĐMV. - Co thắt ĐMV (coronary vasospasm) - Cầu cơ (myocardial bridging) - Một số nguyên nhân hiếm gặp: viêm ĐMV do giang mai, do virus, ... Các dị dạng bẩm sinh của ĐMV Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại đã giúp điều trị bệnh động mạch vành đã đạt đƣợc những thành tựu nổi bật. Căn cứ vào nhiều yếu tố, bác sĩ tim mạch quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị can thiệp xâm nhập. Hai biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập bệnh động mạch vành là can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Để chẩn đoán bệnh ĐMV, ngƣời ta thƣờng căn cứ vào : - Khả năng mắc bệnh mạch vành theo tuổi, giới và triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV (tiền sử gia đình, đái tháo đƣờng ...) - Các biểu hiện lâm sàng (cơn đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim...) và các xét nghiệm máu (SGOT, SGPT, CK, CK-MB, LDH...) - Điện tim khi nghỉ, trong cơn đau ngực, holter và điện tim gắng sức. - Siêu âm tim thƣờng, siêu âm gắng sức (gắng sức thể lực, bằng thuốc) - Xạ hình tƣới máu cơ tim (sử dụng gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc) - Chụp ĐMV chọn lọc. Thang Long University Library 9 2. CHỤP XẠ HÌNH TƢỚI MÁU CƠ TIM Chụp XHTMCT là phƣơng pháp không chảy máu chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao, đồng thời cung cấp những thông tin về tiên lƣợng, chức năng cũng nhƣ các bất thƣờng vận động toàn bộ hoặc khu trú của thành thất trái và khả năng sống của cơ tim ở BN nhồi máu cơ tim. 2.1. Nguyên lý của phƣơng pháp chụp xạ hình tƣới máu cơ tim Cơ sở sinh - bệnh lý động mạch vành liên quan đến phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim sử dụng thuốc giãn mạch Trong điều kiện bình thƣờng, mức tiêu thụ oxy của cơ tim đƣợc quyết định bởi chính lƣu lƣợng ĐMV. Với mức tiêu thụ oxy hằng định, các chất trung gian hóa học tự động điều hòa tuần hoàn vành bằng cách thay đổi đƣờng kính lòng mạch để duy trì hằng định lƣu lƣợng máu dù áp lực tƣới máu thay đổi khá rộng. Khi ĐMV bị hẹp do xơ vữa, áp lực tƣới máu qua chỗ hẹp giảm. Cơ chế tự điều hòa hoạt động để bù đắp bằng cách giảm trở kháng đoạn xa mạch vành để duy trì lƣu lƣợng. Các thuốc giãn mạch nhƣ dipyridamole hoặc adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu máu cơ tim. Các thuốc này tác động gây giãn ĐMV, nhƣng các nhánh ĐMV hẹp giãn ít hoặc không giãn. Chính vì vậy, thuốc có tác dụng gây tăng lƣu lƣợng tƣới máu khu vực của ĐMV bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tƣới máu của ĐMV bình thƣờng. Lƣu lƣợng vành tối đa bắt đầu suy giảm khi mức hẹp lòng động mạch khoảng 50%. Nếu mức hẹp lòng ĐMV từ 90% trở lên, khả năng tăng lƣu lƣợng vành ở đoạn xa ĐMV hoàn toàn không đảm bảo đáp ứng cho nhu cầu oxy tăng, thậm chí cả khi nghỉ. Các chất phóng xạ đánh dấu (nhƣ Thallium-201 hoặc Tc99m-MIBI) khi đƣợc tiêm sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ phục thuộc vào dòng tƣới máu ĐMV. Dòng tƣới máu các vùng cơ tim khác nhau dẫn tới độ tập trung các chất đánh dấu tại các vùng cơ tim khác nhau thể hiện bởi các khuyết xạ tƣới máu (perfusion defect). Nguyên lý tạo ảnh xạ hình tưới máu cơ tim: Nguyên tắc cơ bản tạo ảnh của phƣơng pháp này là hiển thị dƣới dạng hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các chất đánh dấu có hoạt tính phóng xạ bằng một gamma camera. 10 2.2. Quy trình thu nhận xạ hình tƣới máu cơ tim Gated SPECT Theo hƣớng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội y học hạt nhân Hoa Kỳ (ASNM), có các quy trình thu nhận XHTMCT sau Quy trình ghi nhận XHTMCT đƣợc thực hiện ở pha nghỉ và pha gắng sức. Các nghiệm pháp gắng sức đƣợc sử dụng trong quy trình chụp XHTMCT gồm: Gắng sức thể lực (exercise stress): Sử dụng xe đạp lực kế (egometer bicycle) hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui trình gắng sức . BN đƣợc theo dõi điện tim 12 đạo trình, huyết áp và theo dõi các biểu hiện lâm sàng. Ƣu điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là phƣơng pháp dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của BN mang tính sinh lý, khi đạt đƣợc tần số tim dự tính hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim thực sự có giá trị. Nhƣợc điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng hơn 30 % BN không có chỉ định gắng sức hoặc không có khả năng gắng sức đạt tần số tim dự tính. Khi gắng sức thể lực không đạt tần số tim dự tính, chƣa đủ khác biệt về tƣới máu giữa các vùng cơ tim và khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim pha gắng sức và pha nghỉ. Gắng sức dược học hay gắng sức bằng thuốc (pharmacologicạl stress): Gắng sức bằng thuốc là nghiệm pháp thay thế khi BN không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sửc thể lực không đạt tần số tim dự kiến. Có hai nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong gắng sức bằng thuốc: - Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drug): bao gồm adenosin, dipyridamole. Các thuốc này vào các thụ cảm thể của adenosin gây tác dụng giãn mạch vành, thuốc đƣợc tiêm với liều lƣợng và thời gian theo quy trình gắng sức bằng thuốc. Trong quá trình sử dụng thuốc, BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc giãn mạch có tác dụng giãn ĐMV tối đa. Để giảm tác dụng phụ của thuốc giãn mạch và tăng cao hiệu suất giãn mạch vành, có thể cho BN gắng sức thể lực ở mức nhẹ sau quy trình gắng sức bằng nhóm thuốc giãn mạch. - Nhóm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic drug): bao gồm Dobutamin, Arbutamin ... có tác dụng kích thích các thụ thể β1 và β2 với liều gây tăng tần số tim, tăng huyết áp và tăng công cơ tim trong một thời gian nhất định theo quy trình gắng sức bằng thuốc. BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc nhóm inotropic có tác dụng cao nhất. Để tăng hiệu quả gắng sức bằng thuốc inotropic, ngƣời ta còn sử dụng kết hợp dobutamin và atropin. Thang Long University Library 11 Ƣu điểm của gắng sức bằng thuốc: phƣơng pháp này đƣợc áp dụng cho các BN nếu không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sức không đạt tần số tim dự tính. Thực hiện gắng sức bằng thuốc tƣơng đối đơn giản, không đòi hỏi trang bị theo dõi BN phức tạp. Nhƣợc điểm của gắng sức bằng thuốc: BN có chống chỉ định sử dụng các nhóm thuốc trên, một số BN có các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc. Sau khi đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ, hình ảnh XHTMCT ghi nhận bởi gamma camera ở pha nghỉ, pha gắng sức và đƣợc xử lý bởi các phần mềm chuyên dụng. Hình ảnh XHTMCT đƣợc trình bày theo từng lớp cắt tƣơng ứng pha nghỉ và pha gắng sức theo 3 trục: trục ngắn (short axis), trục dài dọc (vertical long axis), trục dài ngang (horizontal long axis) và đƣợc so sánh với ảnh chụp lớp cắt tƣơng ứng khi gắng sức. Hình 1 Xạ hình tƣới máu cơ tim chẩn đoán bệnh động mạch vành (Máy SPECT hình phải và kết quả xạ hình hình trái) 12 3. SỬ DỤNG GẮNG SỨC BẰNG DIPYRIDAMOLE TRONG QUI TRÌNH CHỤP XẠ HÌNH TƢỚI MÁU CƠ TIM 3.1. Cơ chế tác dụng và tác dụng phụ Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức Dipyridamole có công thức hóa học là: 2,6-bis-(diethanolamino)-4,8- dipiperidinopyrimido-(5,4,- d) pyrimidine. Trong lâm sàng, Dipyridamole đƣợc sử dụng là thuốc chống ngƣng kết tập tiểu cầu, chống hình thành cục nghẽn, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát và đƣợc sử dụng trong các nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (siêu âm gắng sức, XHTMCT). Sau khi đƣợc tiêm tĩnh mạch, Dipyridamole gắn phần lớn với protein (90- 91%) trong huyết thanh và chuyển hoá ở gan. Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau tiêm tĩnh mạch là 2 phút; thời gian đạt đỉnh tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 0,56 mg/kg cân nặng trong vòng 4 phút là 3,8 đến 8,7 phút (trung bình 6,5 phút), tác dụng kéo dài từ 10 đến 30 phút. Các nghiên cứu dƣợc động học cho thấy thời gian bán huỷ của Dipyridamole sau tiêm tĩnh mạch nhƣ sau: thời gian phân bố thuốc 5 phút, thời gian tái phân bố thuốc 53 phút, thời gian thải trừ hoàn toàn là 10 giờ 3.2.1. Cơ chế tác dụng của Dipyridamole Dipyridamole tác dụng gián tiếp trên mạch máu thông qua tác dụng của adenosine nội sinh. Bình thƣờng, adenosine nội sinh đƣợc tổng hợp trong tế bào cơ trơn thành mạch và đƣợc chuyển ra ngoài tế bào. Ngoài gian bào, adenosine hoặc đƣợc chuyển vào nội bào cơ trơn thành mạch hoặc gắn với các thụ thể trên màng. Adenosine là chất chủ vận (agonist) không chọn lọc với thụ thể A2, khi hoạt hóa đặc hiệu với thụ thể A2a gây tác dụng giãn mạch vành. Adenosin hoạt hóa không chọn lọc với thụ thể A1, A2b and A3 có thể gây ra tác dụng phụ không mong đợi nhƣ bloc nhĩ thất (khi hoạt hóa thụ thể A1), giãn mạch ngoại vi (khi hoạt hóa thụ thể A2b) và co thắt phế quản (khi hoạt hóa thụ thể A2b và A3). Các chất Methyl-xanthines (nhƣ theophylines, caffeine) ngăn không cho Adenosine gắn với thụ thể A1, A2 và sẽ gây đối kháng tác dụng của Adenosine. Thang Long University Library 13 Cơ chế tác động của Dipyridamole đƣợc giải thích làm tăng độ tập trung của Adenosine bằng cách ức chế hoạt động của men Adenosine deaminase (gây nên giảm sự thoái biến Adenosine) và ức chế sự hấp thu Adenosine bởi hồng cầu và màng trong tế bào mạch máu, ngăn cản sự vận chuyển Adenosine từ ngoài vào trong nội bào (bị phân hủy bởi adenosine deaminase) khiến cho nồng độ adenosine ngoại bào tăng và tăng số lƣợng adenosine gắn vào thụ thể gây giãn mạch. Adenosine và Dipyridamole có cùng cơ chế tác dụng giãn mạch và cùng bị Theophylines đối kháng. Với những vùng cơ tim đƣợc cung cấp máu bởi các mạch vành bình thƣờng, hai thuốc này có khả năng tăng lƣu lƣợng máu cơ tim từ 3 đến 5 lần so với mức nghỉ. Đối với những ĐMV bị hẹp vốn đã giãn tối đa, Adenosine và Dipyridamole không có tác dụng gây giãn mạch đáng kể (đƣợc giải thích thông qua sự điều hòa lƣu lƣợng vành tự động và lƣu lƣợng dự trữ vành khi có các tác nhân giãn mạch), có khi còn giảm cung lƣợng vành do hiện tƣợng cƣớp máu vành (coronary steal phenomena). Hình 2 Cơ chế tác dụng giãn động mạch vành và các tác dụng phụ của Dipyridamole 14 3.2.2. Tác dụng phụ của Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc Các tác dụng phụ thƣờng gặp : Đau thắt ngực hoặc đau thắt ngực tăng: biểu hiện thiếu máu cơ tim thực sự, thể hiện cơn đau thắt ngực và biến đổi ST trên điện tim, đƣợc giải thích do hiện tƣợng “cƣớp máu mạch vành” (do việc mở shunt đƣa máu từ vùng cơ tim này sang vùng khác hoặc từ vùng dƣới nội tâm mạc đến vùng dƣới ngoại tâm mạc). Tuy nhiên, nhiều ngƣời không có bệnh ĐMV cũng có thể xuất hiện đau ngực. - Ngoại tâm thu - Biến đổi ST và T Các tác dụng phụ ít gặp hơn: Dị ứng da (mẩn đỏ hoặc ngứa), huyết áp không ổn định, nóng bừng mặt, chóng mặt, buồn nôn, choáng váng, đau đầu, khó thở hoặc phải thở gắng sức, hạ huyết áp. Các tác dụng phụ hiếm gặp: Mệt mỏi, mất nhân cách, toát mồ hôi, phản ứng tại chỗ tiêm, đau cách hồi, viêm thanh quản, đau ở lƣng, vú, mắt, vùng thận và đau cơ. Các tác dụng phụ nghiêm trọng rất hiếm: Nhồi máu cơ tim, ngừng tim. co thắt phế quản cấp, cơn thiếu máu não thoảng qua (TIAs), block nhĩ thất mức độ nặng. Một số công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ nghiêm trọng đe dọa sự sống của nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole tƣơng đƣơng với nghiệm pháp gắng sức vận động (tần suất khoảng: 1/10000) [6],[7]. Thƣờng những tác dụng phụ của Dipyridamole sẽ hết ngay sau khi ngừng tiêm, nếu các biểu hiện kéo dài có thể dùng Theophylines tiêm tĩnh mạch 125- 250 mg làm giảm và chấm dứt các tác dụng của Dipyridamole. Đau ngực nếu kéo dài có thể dùng nitroglyrerine, nếu tụt huyết áp nặng đặt ngay BN nằm đầu thấp, truyền dịch và dùng aminophyline,[6]. Thang Long University Library 15 3.2. Các chỉ định và chống chỉ định xạ hình tƣới máu cơ tim Tc99m-MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole 3.2.1. Chỉ định gắng sức bằng Dipyridamole trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim Theo hƣớng dẫn thực hành lâm sàng chụp hình tim hạt nhân (năm 2009) của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (ASNC), chỉ định XHTMCT gắng sức bằng Dipyridamole giống nhƣ chỉ định XHTMCT chung nhƣng đặc biệt có ý nghĩa trên các BN có các biểu hiện sau: - BN không thể gắng sức bằng vận động (bệnh phổi, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại vi, di chứng thần kinh ...) - Block nhánh trái, hội chứng Woft -Parkinson- White, BN đặt máy tạo nhịp cố định. (khả năng dƣơng tính giả nếu gắng sức thể lực khoảng 50%) BN đồng thời dùng các thuốc gây ảnh hƣởng tới nhịp tim nhƣ  block, chẹn kênh canci (làm sai lệnh kết quả gắng sức vận động) - Phân tầng nguy cơ BN đã ổn định lâm sàng, trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim (dƣới 3 ngày) hoặc hội chứng vành cấp ở khoa cấp cứu. - BN trong giai đoạn rất sớm sau phẫu thuật nong vành, đặt stent (dƣới 2 tuần). 3.2.2. Chống chỉ định sử dụng Dipyridamole: Chống chỉ định tuyệt đối: - Đang có hen phế quản - Block nhĩ thất trên độ I mà không có máy tạo nhịp, hội chứng yếu nút xoang. - Huyết áp tâm thu dƣới 90 mmHg - Đang điều trị tích cực bằng theophyllines và sử dụng caffeine - Tiền sử dị ứng với Dipyridamole - BN chƣa ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng vành cấp - Chống chỉ định tƣơng đối: - Nhịp tim chậm dƣới 40 chu kỳ/phút hoặc block nhĩ thất độ I - Tiền sử hen phế quản 16 4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM Các nghiên cứu về tính an toàn của việc thực hiện gắng sức bằng thuốc cũng đƣợc thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch lớn. Ranhosky phân tích dữ liệu lâm sàng 3911 BN từ 64 nghiên cứu độc lập đánh giá sự an toàn của gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT phát hiện bệnh ĐMV đã cho thấy có 2 BN tử vong do nhồi máu cơ tim, 2 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim, 6 ca co thắt phế quản cấp, đau ngực xuất hiện 770 BN (19,7%), đau đầu: 476 (12,2%), chóng mặt 460 BN (11,8%), biến đổi ST-T ở 292 BN (19,7%) và các tác dụng phụ hết sau sử dụng aminophylin ở 439 trên 454 BN (96,7%). Jonston DL (1995) nghiên cứu trên 1000 BN nhận thấy thay đổi ở đỉnh gắng sức so với khi nghỉ: nhịp tim là 12 ± 9 ck/phút, huyết áp tâm thu là -10±14 mmHg, huyết áp tâm trƣơng là -7 ± 8 mmHg. Có 7,7% BN có huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg. Theo một nghiên cứu của Lette, các tác dụng phụ đe doạ sự sống của Dipyridamole trong nghiện pháp gắng sức có tần suất khoảng 1/10’0000 tƣơng đƣơng với nghiệm pháp gắng sức thể lực trên cùng nhóm BN [6]. Các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng trong gắng sức bằng thuốc sử dụng trong XHTMCT cho đến nay còn rất hạn chế. Vũ Hà Nga Sơn đã nghiên cứu về sự thay đổi tần số tim, huyết áp trong quá trình gắng sức và tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức bằng Dobutamine. Gắng sức bằng dipyridamole có ƣu thế hơn trong một số trƣờng hợp và ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi ở nƣớc ta [1], Cho đến nay chỉ có công trình nghiên cứu của Lê Mạnh Hà (2006) về sự biến đổi của lâm sàng, điện tim trong nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole và xác định giá trị của XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole ở Việt Nam. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả tiêm tĩnh mạch Dipyridamole bằng tay theo quy trình và theo dõi điện tim bằng máy điện tim ghi ra băng giấy theo từng phút, công trình cũng chỉ tập trung phân tích tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức dipyridamole và giá trị của XHTMCT sử dụng nghiệm pháp gắng sức này. Chính vì vậy, để điều dƣỡng viên nắm đƣợc các biến đổi về lâm sàng, tần số tim, huyết áp của bệnh nhân trong quá trình thực hành phù hợp với trang bị hiện nay, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu đã đề ra. Thang Long University Library 17 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là 76 BN đƣợc gửi đến đến khám và chụp XHTMCT tại khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện TƢQĐ 108 trong thời gian từ 08/2011 - 11/2012. 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - BN nghi ngờ hoặc đã biết có mắc bệnh ĐMV(căn cứ chẩn đoán: tiền sử, lâm sàng, điện tim và siêu âm tim), đƣợc điều trị và theo dõi nội - ngoại trú tại Bệnh viện TƢQĐ 108 có chỉ định XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole. - BN có đầy đủ các hồ sơ, đƣợc thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng và các xét nghiệm thăm dò cần thiết khác nhƣ điện tim, siêu âm tim. - BN tự nguyện chụp XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chống chỉ định của Dipyridamole (Theo hƣớng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010) nhƣ: đang có hen phế quản, block A-V độ II - III, huyết áp tâm thu < 90mmHg ... - BN có các bệnh van tim nặng, mắc bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. - BN không có đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò kèm theo. - BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức. - BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu 18 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.2. Các bƣớc tiến hành 2.2.1. Thu thập các dữ liệu khám lâm sàng và các xét nghiệm Các BN nghiên cứu đƣợc khám lâm sàng tỉ mỉ, đầy đủ xét nghiệm cần thiết, X quang tim phổi, ghi điện tim nghỉ, siêu âm tim, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.2. Xạ hình tưới máu cơ tim Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức với Dipyridamole Chuẩn bị thuốc và máy thực hiện gắng sức: - Thuốc: Dipyridamole (Persantin ống 20mg, hãng Boehringer Ingelheim) liều 0,56 mg/kg pha Dextrose 5% (hoặc Sodium Chlorid 0,9%) thành 20 ml dung dịch, tiêm tĩnh mạch trong thời gian 4 phút (0,14mg/kg/min) bằng bơm tiêm điện. - Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO của Nhật Bản - Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA của Italia - Máy điện tim gắng sức:SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức Nghiệm pháp đƣợc thực hiện tại phòng gắng sức với đầy đủ thuốc cấp cứu tim mạch thiết yếu, hệ thống thở oxy và máy khử rung thất tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện TƢQĐ 108 Chuẩn bị bệnh nhân và theo dõi: BN đƣợc giải thích và hƣớng dẫn rất kỹ về quy trình chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole. Giải thích những tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng thuốc làm gắng sức BN không dùng các thức ăn, đồ uống, thuốc có chứa caffein trƣớc 24 giờ. Không dùng các thuốc dẫn xuất của xanthine (Theophylline, Amynophylline) trong vòng 36 đến 48 giờ trƣớc XHTMCT. Ngừng các thuốc ức chế beta, ức chế men chuyển và các thuốc giãn mạch khác ít nhất 24 giờ trƣớc XHTMCT. Thang Long University Library 19 Hình 3 Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO - Nhật Bản Hình 4 Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA - Italia 20 Hình 5 Máy điện tim gắng sức SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức . Quy trình gắng sức với Dipyridamole Đo huyết áp, ghi điện tim trƣớc khi tiêm Dipyridamole: - Ghi điện tim: gắn điện cực và theo dõi điện tim liên tục trong thời gian tiến hành gắng sức trên máy điện tim gắng sức - Đo huyết áp:đo huyết áp trƣớc khi tiêm Dipyridamole Vị trí đo ở khuỷu tay:bệnh nhân ở tƣ thế nằm tay đƣợc kê để ở ngang mức tim,chân không đƣợc bắt chéo lên nhau Bờ dƣới của băng quấn đặt trên khủy tay 3cm,ống nghe đặt nơi động mạch cánh tay Bơm nhanh túi hơi vƣợt qua trị số tâm thu(nhận biết đƣợc bắng sự mất mạch hay hết nghe tiếng đập) 20-30mmhg Xả túi hơi chậm 3mmhg/giây Huyết áp khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên nghe đƣợc là huyết áp tâm thu, và huyết áp khi tiếng cuối cùng nghe đƣợc là huyết áo tâm trƣơng Tiêm tĩnh mạch Dipyridamole 0,56mg/kg trong vòng 4 phút bằng bơm tiêm điện, qua kim bƣớm, đƣờng tĩnh mạch dƣới da vùng mu bàn tay hoặc mặt trƣớc cẳng tay. Đo huyết áp các phút 4, phút 6, phút 8, phút 10, phút 15 sau khi bắt đầu tiêm Dipyridamole. Thang Long University Library 21 Sau khi ngừng tiêm Dipyridamole 3 phút, tiêm Tc99m - MIBI và đƣợc chụp xạ hình sau 45 – 60 phút. 2.2.3. Một số thông số và biểu hiện lâm sàng theo dõi phân tích trong nghiên cứu: - Các thông số về đối tƣợng nghiên cứu: tuổi, giới tính, huyết áp, tần số tim, điện tim, siêu âm tim. - Tần số tim, huyết áp, biến đổi điện tim và sự xuất hiện các triệu chứng trong quá trình sử dụng dipyridamole. - Tần số tim: bình thƣờng là từ 60 – 89 chu kỳ/phút, nhịp tim chậm khi < 60 chu kỳ/phút, nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút - Huyết áp tâm thu: bình thƣờng là từ 91 – 139mmHg, huyết áp thấp (tụt) khi < 90 mmHg - Huyết áp tâm trƣơng: bình thƣờng là từ 60 – 90 mmHg, huyết áp thấp (tụt) khi < 60 mmHg - Dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân hội tim mạch New York phân loại độ suy tim nhƣ sau:  Độ I Bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng nào,vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thƣờng  Độ II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực  Độ III Các triệu chứng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất it,làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực  Độ IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên ,kể cả lúc nghỉ. Bệnh nhân khó thở một cách thƣờng xuyên,gan to nhiều mặc dù đã đƣợc điều trị - Theo dõi các dấu hiêu lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, khó thở, đau bụng, đau ngực - Các phƣơng pháp xử lý các biểu hiện, tác dụng phụ của Dipyridamole: sử dụng Diaphyline, sử dụng Nitroglycerin, . 2.3. Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng chƣơng trình phần mềm SPSS 20.0.0 – 2011. Các biến liên tục đƣợc biểu diễn dƣới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn ( ± SD). So sánh các biến định lƣợng bằng kiểm định t-Students có ghép cặp hoặc không ghép cặp. So sánh các biến định tính, tỉ lệ bằng kiểm định phi tham số (test X2).Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh kiểm định đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê. 22 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 1 Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân Tổng số BN nghiên cứu gồm 76 ngƣời, đa số là nam giới (60,5 %), tuổi trung bình 64 ± 10,9. Số BN không đau ngực là 08 BN (10,5%), đau ngực không điển hình là 42 (55,3%) và đau ngực điển hình là 26 (34,2%). Các yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp 67,1%, rối loạn lipid máu 50,0%, tiền sử nhồi máu cơ tim 28,9 %. 47,4% BN có biểu hiện suy tim NYHA độ II – III. Đặc điểm lâm sàng Số BN ( n = 76) Tỷ lệ % Tuổi 64 ± 10,9 ( 35 - 87 ) Giới tính Nam 46 60,5 Nữ 30 39,5 Kiểu đau ngực Không đau ngực 8 10,5 Đau ngực điển hình 26 34,2 Đau ngực không điển hình 42 55,3 TS Nhồi máu cơ tim 22 28,9 TS Tai biến mạch não 9 11,8 Tăng huyết áp 51 67,1 Đái tháo đƣờng 8 10,5 Béo phì (BMI >25 ) 15 19,7 Hút thuốc lá 12 15,8 RL Lipid máu 38 50,0 TS gia đình mắc bệnh ĐMV 1 1,3 Tuổi ≥ 60 48 63,2 Suy tim 36 47,4 Thang Long University Library 23 Bảng 2 Lý do chỉ định gắng sức bằng dipyridamole Lý do chính chỉ định gắng sức bằng dipyridamole trong chụp XHTMCT là: không có khả năng GSTL: 38,4 %; suy tim: 47,4%; di chứng tai biến mạch não: 10,3 %; do bệnh xƣơng khớp: 2,7 %; do bệnh tăng HA: 4,1%. 1 BN (1,17%) trong quá trình gắng sức thể lực không thể tiếp tục hoặc không đạt tần số tim cần thiết phải chuyển sang gắng sức bằng dipyridamole. Các lý do gắng sức bằng dipyridamole Số BN ( n = 76) Tỷ lệ % Tăng HA 3 4,1 Di chứng tai biến mạch não 8 10,3 Suy tim (NYHA II – III) 36 47,4 Bệnh xƣ ơng - khớp 2 2,7 Không đánh giá đƣợc trên điện tim gắng sức 9 12,3 Không có khả năng gắng sức thể lực (GSTL) 29 38,4 Nguyên nhân khác 15 19,2 Chuyển từ GSTL sang sử dụng dipyridamole 1 1,17 24 2. BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH GẮNG SỨC BẮNG DIPYRIDAMOLE 2.1. Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole Bảng 3 Tần số tim khi sử dụng Dipyridamole Biểu đồ 1 Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole Tần số tim tăng dần từ phút thứ 0 đến phút 8 rồi giảm dần ở các phút 10, 15. Thời điểm đo Tần số tim (Chu kỳ / phút) X ± SD Nam Nữ Chung Phút 0 80 ± 12,4 82,2 ± 12 80,9 ± 12.2 Phút 4 85,1 ± 12 87,2 ± 12,6 85,9 ± 12,2 Phút 6 90 ± 16,3 95,1 ± 14,7 92 ± 15,8 Phút 8 100,8 ± 11,8 104,4 ± 13,6 102,2 ± 12,6 Phút 10 96,7 ± 12,4 101,7 ± 13,9 98,7 ± 13,1 Phút 15 92,8 ± 12,5 97,8 ± 14,7 94,8 ± 13,5 Thang Long University Library 25 Bảng 4 So sánh biến đổi tần số tim giữa các phút khi sử dụng dipyridamole So sánh giữa các thời điểm đo Độ chênh TST giữa các thời điểm đo (Chu kỳ / phút) P X ± SD phút 0 – phút 4 5,0 ± 2,9 p < 0,01 phút 0 - phút 6 11,1 ± 13,3 p < 0,01 phút 0 - phút 8 21,3 ± 9,1 p < 0,01 phút 0 - phút 10 17,8 ± 8,9 p < 0,01 phút 0 - phút 15 13,9 ± 8,7 p < 0,01 phút 4 - phút 6 6,1 ± 12,4 p < 0,01 phút 4 - phút 8 16,3 ± 7,9 p < 0,01 phút 4 - phút 10 12,8 ± 7,9 p < 0,01 phút 4 - phút 15 8,9 ± 7,5 p < 0,01 phút 6 - phút 8 10,2 ± 12,5 p < 0,01 phút 6 - phút 10 6,7 ± 12,6 p < 0,01 phút 6 - phút 15 2,8 ± 12,7 p > 0,05 phút 8 - phút 10 3,5 ± 3,4 p < 0,01 phút 8 - phút 15 7,4 ± 3,2 p < 0,01 phút 10 - phút 15 3,9 ± 3,3 p < 0,01 Mức biến đổi tần số tim giữa ở các phút khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tại phút 8, mức biến đổi tần số tim tăng nhiều nhất so với khi nghỉ là 21 ± 9 ck/phút (p <0,01). 26 3. Biến đổi huyết áp tâm thu khi sử dụng dipyridamole Bảng 5 Huyết áp tâm thu khi sử dụng dipyridamole Thời điểm đo Huyết áp tâm thu (mmHg) X ± SD NAM (n=46) NỮ(n=30) CHUNG phút 0 136 ± 18 133 ± 17 135 ± 18 phút 4 123 ± 10 121 ± 10 122 ± 10 phút 6 112 ± 6 111 ± 7 112 ± 7 phút 8 110 ± 8 110 ± 8 110 ± 8 phút 10 115 ± 11 117 ± 11 116 ± 11 phút 15 123 ± 16 123 ± 15 123 ± 15 Biểu đồ 2 Biến đổi huyết áp tâm thu khi sử dụng dipyridamole HATT giảm dần, thấp nhất ở phút thứ 8 rồi tăng lại và ổn định ở phút 10, 15. Thang Long University Library 27 Bảng 6 So sánh biến đổi huyết áp tâm thu giữa các phút khi sử dụng dipyridamole So sánh giữa các thời điểm đo Độ chênh HATTgiữa các thời điểm đo (mmHg) X ± SD P phút 0 - phút 4 12,829 ± 10,688 p <0,001 phút 0 - phút 6 23,158 ± 14,372 p <0,001 phút 0 - phút 8 25,132 ± 14,165 p <0,001 phút 0 - phút 10 19,145 ± 13,985 p <0,001 phút 0 - phút 15 11,711 ± 11,122 p <0,001 phút 4 - phút 6 10,329 ± 7,040 p <0,001 phút 4 - phút 8 12,303 ± 8,183 p <0,001 phút 4 - phút 10 6,316 ± 9,639 p <0,001 phút 4 - phút 15 1,118 ± 10,820 p> 0,05 phút 6 - phút 8 1,974 ± 6,536 p <0,001 phút 6 - phút 10 4,013 ± 9,274 p <0,001 phút 6 - phút 15 11,447 ± 12,931 p <0,001 phút 8 - phút 10 5,987 ± 7,573 p <0,001 phút 8 - phút 15 13,421 ± 11,408 p <0,001 phút 10 - phút 15 7,434 ± 8,346 p <0,001 HATT giảm dần trong khi sử dụng dipyridamole và thấp nhất ở các phút thứ 8 và tăng dần và trở lại ổn định ở phút 15. Tại phút 8 (thời điểm tiêm dƣợc chất phóng xạ) mức chênh HATT so với lúc nghỉ là : -25 ±14 (p < 0,001). 28 4. Biến đổi huyết áp tâm trƣơng khi sử dụng dipyridamole Bảng 7 Biến đổi huyết áp tâm trƣơng khi sử dụng dipyridamole Thời điểm đo Huyết áp tâm trương (mmHg) X ± SD NAM (n=46) NỮ(n=30) CHUNG phút 0 78 ± 10 76 ± 9 78 ± 10 phút 4 71 ± 8 69 ± 4 70 ± 7 phút 6 67 ± 6 67 ± 4 67 ± 5 phút 8 71 ± 8 70 ± 6 70 ± 7 phút 10 73 ± 9 74 ± 7 73 ± 8 phút 15 75 ± 9 76 ± 9 75 ± 9 Biểu đồ 3 Biến đổi huyết áp tâm trƣơng khi sử dụng dipyridamole Huyết áp tâm trƣơng xu hƣớng giảm dần từ phút 0 đến phút 6,8 rồi cải thiện tăng dần và ổn định ở phút 15. Thang Long University Library 29 Bảng 8 So sánh biến đổi huyết áp tâm trƣơng giữa các phút khi sử dụng dipyridamole So sánh giữa các thời điểm đo Độ chênh HATTgiữa các thời điểm đo (mmHg) X ± SD P phút 0 - phút 4 7,434 ± 5,259 p <0,001 phút 0 - phút 6 10,395 ± 7,736 p <0,001 phút 0 - phút 8 7,039 ± 8,413 p <0,001 phút 0 - phút 10 4,408 ± 8,245 p <0,001 phút 0 - phút 15 2,434 ± 8,103 p <0,001 phút 4 - phút 6 2,961 ± 6,120 p <0,001 phút 4 - phút 8 0,395 ± 7,383 p>0,05 phút 4 - phút 10 3,026 ± 7,442 p <0,001 phút 4 - phút 15 5,000 ± 7,483 p <0,001 phút 6 - phút 8 3,355 ± 5,621 p <0,001 phút 6 - phút 10 5,987 ± 6,584 p <0,001 phút 6 - phút 15 7,961 ± 6,791 p <0,001 phút 8 - phút 10 2,632 ± 4,357 p <0,001 phút 8 - phút 15 4,605 ± 5,213 p <0,001 phút 10 - phút 15 1,974 ± 2,718 p <0,001 Mức chênh giữa HATTR tại các phút 4,6,8, 10 và khi nghỉ có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tại phút thứ 6, mức chênh HATTR so với nghỉ là -10 ± 7.7 (mmHg) (p < 0,01). 30 5. Biến đổi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng khi sử dụng dipyridamole ở bệnh nhân suy tim NYHA II - III Biểu đồ 4 Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole ở bệnh nhân suy tim NYHA II - III Biểu đồ 5 Biến đổi huyết áp tâm thu khi sử dụng dipyridamole ở bệnh nhân suy tim NYHA II - III Thang Long University Library 31 Biểu đồ 6 Biến đổi huyết áp tâm trƣơng khi sử dụng dipyridamole ở bệnh nhân suy tim NYHA II - III Đối với BN suy tim NYHA II- III HATT biến đổi tần số tim, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng có xu hƣớng tƣơng tự với nhóm bệnh nhân chung. Có 01 BN HATT giảm dƣới 90mmHg phải xử lý nâng cao chi dƣới và sử dụng Diaphyline phút thứ 10. Sau xử lý, HATT tăng trở lại và ổn định phút 15 – 16. 32 6. Các tác dụng phụ và biến đổi điện tim khi sử dụng dipyridamole Bảng 3.23. Các tác dụng phụ của dipyridamole trong quá trình gắng sức Biểu hiện Số BN Tỉ lệ % Đau đầu 37 52,6 Đau tức ngực 31 34,2 Nóng bừng mặt 31 25 Chóng mặt 14 13,2 Buồn nôn 1 1,3 Đau bụng 4 5,3 Khó thở 8 10,5 Các tác dụng phụ khác 8 10,5 Không có tác dụng phụ 26 39,5 Huyết áp < 90/60 mmHg 1 1,3 Sử dụng diaphyline 20 39,5 Trong khi sử dụng dipyridamole, các BN có các biểu hiện: đau đầu (52,6%), đau tức ngực (34,2%), nóng bừng mặt (25%), chóng mặt (13,2%), khó thở nhẹ (10,5 %), đau bụng (5,3 %). 39,5% BN không có biểu hiện triệu chứng. 25,7% BN phải sử dụng Diaphyline (liều 30-60 mg) tiêm tĩnh mạch chậm xử trí các tác dụng phụ kéo dài sau phút thứ 13, trong số đó, 91,9% BN hết các tác dụng phụ sau 1-2 phút. 1 BN (1,4 %) tụt huyết áp phải truyền dịch và sử dụng Diaphylin tiêm tĩnh mạch, sau xử lý, huyết áp BN trở về mức ban đầu và ổn định. Thang Long University Library 33 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu Các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình 64 ± 10,9 (từ 35 đến 87 tuổi), đa số là nam giới (60,5%). BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi cùng đội tuổi với nghiên cứu Lê Mạnh Hà (2006) và cao hơn so với độ tuổi của các BN đƣợc chụp XHTMCT gắng sức thể lực trong cùng thời gian và cao hơn nhóm BN nghiên cứu gắng sức thể lực trong các nghiên cứu khác. Theo chúng tôi, nhóm BN phải sử dụng dipyridamole thƣờng do tuổi cao cùng với việc gia tăng tỉ lệ các biến chứng của các bệnh tai biến mạch não, bệnh xƣơng khớp và các BN tuổi cao thƣờng không có khả năng gắng sức thể lực hoặc gắng sức thể lực không đạt yêu cầu nên BN thƣờng đƣợc chỉ định chụp XHTMCT bằng cách sử dụng dipyridamole. Tuy nhiên, có khoảng 8,9% BN có độ tuổi dƣới 50, những BN này hoặc không làm điện tim gắng sức do không đánh giá đƣợc kết quả trên điện tim (rối loạn tái cực do dày thất trái trên BN tăng huyết áp, block nhánh phải hoặc trái) hoặc không đạt đƣợc tần số tim cần thiết trong gắng sức thể lực phải chuyển sang gắng sức bằng dipyridamole. Do đặc điểm phân bố của bệnh ĐMV cao hơn trên nam giới và cũng vì đối tƣợng phục vụ của Bệnh viện 108 chủ yếu là quân nhân (tỉ lệ nam giới rất cao) nên đa số các BN trong nghiên cứu của chúng tôi là nam giới, đặc điểm này cũng tƣơng tự nhƣ một số các công trình nghiên cứu khác tại các bệnh viện quân đội. 1.2. Lý do sử dụng gắng sức bằng dipyridamole Gắng sức bằng dipyridamole là phƣơng pháp thay thế hữu hiệu đối với BN không gắng sức thể lực đƣợc vì nhiều lý do. Trong cùng thời gian nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN chụp XHTMCT phải sử dụng gắng sức dipyridamole là 43%, cao hơn một số nghiên cứu ở nƣớc ngoài (trung bình 34%). Tỉ lệ sử dụng gắng sức dipyridamole trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn là do các BN chỉ khi có các biểu hiện đau ngực nặng hoặc biến chứng của 34 bệnh ĐMV (nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim ) mới đi khám, nhập viện và đƣợc sử dụng các phƣơng pháp chẩn đoán chuyên sâu nhƣ XHTMCT. 38,4% BN trong nghiên cứu của chúng tôi không có khả năng gắng sức thể lực nên đƣợc chỉ định gắng sức bằng dipyridamole. Những BN này bao gồm BN cao tuổi, do đau ngực hoặc do suy tim (riêng BN suy tim chiếm 13% tổng số BN). Chúng tôi cũng nhận thấy 12,3% BN có những biến đổi điện tim khi nghỉ (block nhánh trái, block nhánh phải, sóng T âm do rối loạn tái cực dày thất trái,...) nên khó đánh giá đƣợc bằng điện tim gắng sức. BN có di chứng tai biến mạch não (10,3%) và bệnh xƣơng khớp không thể gắng sức thể lực bằng đạp xe lực kế cũng đƣợc chỉ định sử dụng gắng sức dipyridamole. Đặc biệt, có 5 BN trong quá trình gắng sức thể lực không thể tiếp tục hoặc nhiều khả năng không đạt tần số tim cần thiết phải chuyển sang gắng sức dipyridamole. 2. BIẾN ĐỔI TẦN SỐ TIM, HUYẾT ÁP VÀ CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG DIPYRIDAMOLE 2.1. Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole Chúng tôi nhận thấy tần số tim biến đổi rõ rệt (p <0,01) ở phút thứ 4 đến phút thứ 15 so với khi bệnh nhân chƣa sử dụng thuốc. Tần số tim tăng dần từ phút thứ 4 cho đến phút thứ 8 rồi giảm dần và ổn định tại phút 10, 15. Tần số tim khi nghỉ là 85 ± 13 chu kỳ/phút so với tần số tim trung bình tại phút thứ 8 là 103 ± 12 chu kỳ/phút, mức chênh lệch tần số tim tại phút 8 so với khi nghỉ là 17,8 ± 6,8 chu kỳ/phút. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu ở nƣớc ngoài với nhóm đối tƣợng tƣơng tự,[6],[7]. Trong 76 BN nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy 27,6% BN có tần số tim tăng 10 - 20% và 67,1% BN tăng trên 20% so với khi nghỉ. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nƣớc ngoài và tác giả trong nƣớc. Thang Long University Library 35 Bảng 9 Biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole trong một số nghiên cứu Nhƣ vậy, biến đổi tần số tim khi sử dụng dipyridamole tăng dần đạt đỉnh ở phút 8 rổi giảm dần và ổn định ở phút 15. Đối với nhóm BN suy tim cho thấy tính an toàn của liều dipyridamole sử dụng. Gắng sức bằng dipyridamole có thể sử dụng với các nhóm BN nặng, lớn tuổi, suy tim. Một số BN có biến đổi tần số tim kéo dài hơn phút 13 thƣờng kèm theo các biểu hiện tác dụng phụ của dipyridamole kéo dài hơn. Nhƣng sau khi sử dụng liều nhỏ Diaphyline, tần số tim ở những BN này đều trở về mức ổn định cùng với việc giảm nhanh và hết các biểu hiện tác dụng phụ của dipyridamole. 2.2. Biến đổi huyết áp khi sử dụng dipyridamole Biến đổi huyết áp tâm thu (HATT): Nghiên cứu trên nhóm 76 BN, chúng tôi nhận thấy huyết áp tâm thu (HATT) bắt đầu biến đổi rõ rệt ở phút thứ 4,6, 8, 10, so với khi nghỉ (p <0,001). HATT có xu hƣớng giảm dần từ phút 2 đến phút 6, 8 rồi tăng dần và ổn định tại phút 15. HATT ở phút thứ 8 là 110 ± 8 mmHg so với HATT khi nghỉ 135 ±18 mmHg với mức biến đổi HATT nhiều nhất là -25 ± 14 (p<0,001). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một số các nghiên cứu nƣớc ngoài và trong nƣớc,[6],[7]. Nghiên cứu N BN suy tim Tần số tim khi nghỉ (ck/phút) Tần số tim cao nhất (ck/phút) Mức chênh lệch tần số tim (ck/phút) Johnston (1995) 1000 - 72 ± 14 83 ± 14 12 ± 9 Hashinomoto (1999) 114 - 68 ± 12 82 ± 15 - Santoro (1998) 60 - 70 ± 9 90 ± 12 - Lê Mạnh Hà (2006) 146 13% 76,6 ± 10,15 91,2 ± 12,82 14,8 ± 12,07 Chúng tôi (2012) 76 47,4% 80,9 ± 12,2 102,2 ± 12,6 21,3 ± 9,1 36BN 85,2 ± 12,9 103,1 ± 12,2 17,9 ± 6,9 36 Bảng 10 Một số kết quả nghiên cứu biến đổi huyết áp tâm thu trong quá trình sử dụng dipyridamole Kết quả độ chênh lệch HATT khi nghỉ và thời điểm thấp nhất của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài Johnston (1995), Hashinomoto (1999), Santoro (1998) và tác giả trong nƣớc [6],[7] Biến đổi huyết áp tâm trương (HATTR): Kết quả nghiên cứu biến đổi HATTR trong quá trình sử dụng dipyridamole cho thấy HATTR tại các phút 4,6,8,10 so với khi nghỉ có sự khác biệt rõ rệt (p < 0,001). Chúng tôi cũng nhận thấy HATTR có xu hƣớng giảm dần từ phút thứ 2 đến phút 6, 8 rồi tăng dần và ổn định tại phút 15. HATTR khi nghỉ của nhóm nghiên cứu là 78 ± 10 mmHg, trong khi HATTR thấp nhất là 67 ± 5 mmHg và mức biến đổi HATTR nhiều nhất so với khi nghỉ là -10 ± 7,7 mmHg (p<0,001). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Johnston, Storto trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu tƣơng tự, [6]. Trong 76 BN, chúng tôi gặp 1 trƣờng hợp huyết áp giảm xuống 80 - 85/ 50 - 55 mmHg (đều là BN suy tim nặng, huyết áp khi nghỉ 90/60mmHg), sau khi đặt nằm đầu thấp, truyền dịch và sử dụng Theophylines tiêm tĩnh mạch, huyết áp BN trở về mức huyết áp khi nghỉ và ổn định. Nghiên cứu n BN suy tim HATT nghỉ (mmHg) HATT thấp nhất (mmHg) Mức chênh lệch HATT (mmHg) Johnston (1995) 1000 - 143 ± 24 133 ± 23 -10 ± 14 Hashinomoto (1999) 114 - 144 ± 25 139 ± 27 - Santoro (1998) 60 - 145 ± 21 132±15 - Lê Mạnh Hà (2006) 146 13% 134,8 ± 20,05 126,8 ± 22,9 -7,8 ± 18,01 Chúng tôi (2012) 76 47,4% 135 ± 18 110 ± 8 -25,1 ± 14,2 36BN 129,4 ± 14,3 108,9 ± 7,9 -20,5 ± 11,3 Thang Long University Library 37 Bảng 11 Một số kết quả nghiên cứu biến đổi huyết áp tâm trƣơng trong quá trình sử dụng dipyridamole Dipyridamole ảnh hƣởng gián tiếp thông qua adenosine nội sinh, tác dụng không chọn lọc lên các thụ thể A1, A2b, A3 ở mạch máu. Các tác dụng này sẽ mất khi sử dụng thuốc đối kháng Theophylines. Trong nhóm BN nghiên cứu, xu hƣớng biến đổi huyết áp tâm thu và tâm trƣơng là giảm dần cho đến phút thứ 6,8 rồi tăng dần và ổn định ở phút thứ 15. Sự biến đổi của huyết áp và tần số tim trong quá trình sử dụng dipyridamole ở nhóm BN suy tim cho thấy phần nào tính an toàn của qui trình sử dụng dipyridamole. Tuy nhiên, đối với các BN suy tim nặng, huyết áp ở mức thấp cần đƣợc chuẩn bị kỹ lƣỡng, theo dõi chặt chẽ, truyền dịch và sử dụng theophylines nếu cần. 2.3. Các biểu hiện lâm sàng khi sử dụng dipyridamole Trong nhóm 76 BN nghiên cứu, 39,5% BN không có bất cứ biểu hiện tác dụng phụ của dipyridamole. 52,6% có biểu hiện đau đầu (cảm giác nặng căng 2 bên thái dƣơng hoặc vùng đỉnh chẩm), 34,2% BN có cảm giác đau tức ngực, 25% nóng bừng mặt, 10,5 % khó thở nhẹ. Đau ngực chủ yếu là cảm giác nhói nhẹ vùng ngực, không điển hình, tuy nhiên, chúng tôi gặp 2 BN xuất hiện cơn đau thắt ngực khá điển hình tăng dần. Các biểu hiện trong quá trình gắng sức dipyridamole thƣờng xuất hiện từ phút thứ 3,4, kéo dài khoảng 4-6 phút rồi giảm dần và hết tại phút thứ 15. 37 BN (25,7%) có các biểu hiện chủ yếu là đau đầu và đau tức ngực kéo dài hơn phút 13 và đƣợc sử dụng Diaphylines tiêm tĩnh mạch liều nhỏ (30 - 60mg), 90 % BN trên giảm nhanh và chấm dứt các triệu chứng sau tiêm dipyridamole ở phút 15,16. Một số ít BN còn cảm giác căng đầu nhẹ kéo dài hơn. Tác dụng phụ của dipyridamole là do ảnh hƣởng gián tiếp thông qua tác Nghiên cứu n BN suy tim HATTR nghỉ (mmHg) HATTR đỉnh gs (mmHg) Mức chênh lệch HATT (mmHg) Johnston (1995) 1000 - 79 ± 11 72 ± 11 -7 ± 8 Storto (2004) 40 - 76 ± 11 71 ± 12 - Lê Mạnh Hà (2006) 146 13% 83,3 ± 10,76 76 ± 12,85 -7,0 ± 10,24 Chúng tôi (2012) 76 47,4% 78 ± 10 67 ± 5 -10,3 ± 7,7 36BN 75,0 ± 7,7 66,3 ± 6,3 -8,8 ± 6,4 38 dụng của adenosin nội sinh tác động không đặc hiệu lên các thụ thể A1 gây nóng đỏ mặt, tác động lên các thụ thể A2b ở mạch máu hệ thống, thụ thể A3 ở phổi, tổ chức thần kinh gây đau đầu, khó thở nhẹ, co thắt phế quản và đau ngực không điển hình. Ngoài ra, những biến động về tần số tim và huyết áp cũng một phần gây ra các biểu hiện trên. Đau ngực do thiếu máu cơ tim thực sự khi sử dụng dipyridamole đƣợc giải thích bởi hiện tƣợng “cƣớp máu vành” (coronary steal phenomenoma). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trƣờng hợp tụt huyết áp phải truyền dịch và sử dụng Diaphyline. Chúng tôi không gặp các tác dụng phụ nặng nhƣ nhồi máu có tim, phù phổi cấp, khó thở do co thắt phế quản nặng Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ các biến chứng đe dọa tính mạng rất thấp. Bảng 12 Một số kết quả nghiên cứu biểu hiện lâm sàng trong quá trình sử dụng dipyridamole Qua đánh giá kết quả nghiên cứu các biến đổi tần số tim, huyết áp, các tác dụng phụ, chúng tôi nhận thấy các biến đổi trên đều có thể kiểm soát, an toàn cho các nhóm BN, kể cả BN lớn tuổi, có các bệnh kèm theo. Một số các nghiên cứu trên số lƣợng lớn BN cho thấy các biến đổi đe dọa sự sống có tỉ lệ rất thấp. Những tác dụng phụ nhẹ và vừa thƣờng xuất hiện nhƣng giảm dần và kết thúc nhanh chóng sau khi ngừng thuốc. Trong một số trƣờng hợp, các tác dụng phụ kéo dài thƣờng đƣợc giảm nhẹ và hết sau tiêm Diaphyline. Nghiên cứu n BN suy tim Đau tức ngực Đau đầu Nóng bừng mặt Tác dụng phụ nặng Không có tác dụng phụ Johnston (1995) 1000 - 30 20 3 0,2 (đau ngực nặng) - Meyers (2002) 933 - 12,1 37,1 - 55,7 Ranhosky (1990) 3911 - 19,7 12,2 3,4 0,05 (nhồi máu cơ tim) 0,15 (Co thắt phế quản) - Lê Mạnh Hà (2006) 146 13% 40,4 49,3 41,1 0 33,6 Chúng tôi (2012) 76 47,4% 34,2 52,6 25 0 39,5 Thang Long University Library 39 KẾT LUẬN Nghiên cứu phƣơng pháp chụp xạ hình SPECT tƣới máu cơ tim sử dụng dipyridamole trên 76 BN mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh ĐMV, trong đó nam giới (60,5 %) và nữ giới (39,5%) với độ tuổi trung bình 64 ± 10,9, chúng tôi rút ra một số kết luận nhƣ sau: 1. Các biến đổi về tần số tim, huyết áp và các tác dụng phụ trong qui trình chụp xạ hình tƣới máu cơ tim sử dụng dipyridamole - Tần số tim biến đổi rõ rệt trong qui trình sử dụng dipyridamole so với khi nghỉ. Tần số tim có xu hƣớng tăng dần từ phút thứ 2 và đạt cực đại ở phút thứ 7 - 8 (tăng 21 ±9 chu kỳ/ phút so với khi nghỉ) rồi giảm dần và ổn định tại phút 10,15. Huyết áp tâm thu và tâm trƣơng trong khi sử dụng dipyridamole giảm rõ rệt so với huyết áp ban đầu. Mức giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng rõ rệt nhất là - 25 ± 14 mmHg và - 10 ± 7,7 mmHg tại các phút 6 - 8 rồi tăng dần và trở lại ổn định tại phút thứ 10 - 15. - Tác dụng phụ gặp chủ yếu khi sử dụng dipyridamole là đau đầu 52,6%, đau ngực 34,2%, cảm giác nóng bừng mặt 25%. Các tác dụng phụ thƣờng bắt đầu từ phút thứ 3, 4 và kết thúc ở phút thứ 10,15. 39,5% BN không có biểu hiện tác dụng phụ. Không có biểu hiện tai biến nặng, đe dọa sự sống. 2. Điều dưỡng viên cần chuẩn bị phương tiện, thuốc đảm bảo và chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng, đầy đủ trước khi thực hiện gắng sức bằng Dipyridamole. Trong khi thực hiện, điều dưỡng viên cần nắm rõ biến đổi tần số tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng để kịp thời phát hiện và phối hợp xử lý, đặc biệt đối với những bệnh nhân suy tim, đau ngực mức độ vừa – nặng. 40 KIẾN NGHỊ 1. Điều dƣỡng viên cần chuẩn bị phƣơng tiện, thuốc đảm bảo và chuẩn bị bệnh nhân kỹ lƣỡng, đầy đủ trƣớc khi thực hiện gắng sức bằng Dipyridamole. Trong khi thực hiện, điều dƣỡng viên cần nắm rõ biến đổi tần số tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng để kịp thời phát hiện và phối hợp xử lý, đặc biệt đối với những bệnh nhân suy tim, đau ngực mức độ vừa – nặng. 2.Đối với những bệnh nhân suy tim, cần tiếp tục nghiên cứu kỹ hơn về biến đổi tần số tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng để điều dƣỡng viên hiểu biết sau sắc hơn và có kế hoạch chăm sóc hiệu quả. Thang Long University Library 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Phạm Tử Dƣơng (2006).”Rối loạn Lipid máu và bệnh vữa xơ ĐM”, Bài giảng sau đại học, Cục Quân Y, tr 98-106. 2. Lê Ngọc Hà (2005), “Tổng quan về tim mạch hạt nhân”, Chuyên đề hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch toàn quân 2005, Tạp chí y học Việt Nam, ISSN 0686-3174, tập 316, tr 334 -345 3. Lê Mạnh Hà (2006), “Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, điện tim và giá trị của xạ hình SPECT tƣới máu cơ tim Tc99m –MiBi sử dụng Dipyramole trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ”, Luận án Thạc sỹ y học, Học viện quân y. TIẾNG ANH 4. Akiyoshi Hashimoto et al (1999), “Complications of exercise and pharmacologic stress tests: Differences in younger and elderly patients”, J Nucl Cardiol;6: pp 612-621. 5. Art M, Meyers et al (2002), “Adverse Reactions to Dipyridamole in Patients Undergoing Stress/Rest Cardiac Perfusion Testing”,J Nucl Med Technol; 30:pp 21-24 6. Jonhston DL, Daley JR, Hodge DO (1995), “Hemodynamic responses and adverse effects asociatied with adenosine and dipyridamole pharmacologic stress testing:a comparison in 2000 patients”, Mayo Clin Proc,70(40):pp 331-6 7. Santoro et al (1998), “Head-to-head comparison of exercise stressbtesting, harmacologic stress echocardiography,and perfusion tomography as first-line examination for chest pain in patients without history of coronary artery disease, Nonivassive evaluation in suspected CAD”, J Nucl Cardiol,vol5,1;pp 19-27. 8. Thomas A. Holly, MD et al (2010) “Single photon-emission computed tomography”, ASNC Imaging Guidelines for Nuclear Cardiology Procedures, J Nucl Cardiol 1071-3581. Copyright 2010 by the American Society of Nuclear rardiology.doi:10.1007/s12350-010-9246-y.