Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

hiện tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Hà Nội, để phòng ngừa vấn đề viêm nhiễm ở mũi họng, Trần Lê Thủy đã thực hiện việc nạo VA như là một thì của mổ vá nhĩ, kết quả tương đối tốt tuy nhiên số lượng thực hiện còn ít, thời gian theo dõi chưa được lâu dài (Trích theo Phan Văn Dưng [13]). Đặng Hoàng Sơn khảo sát tại Cần Giuộc và thành phố Hồ Chí Minh về vi khuẩn trong viêm tai giữa cấp, mạn và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với trị liệu ban đầu, ghi nhận có sự gia tăng tỷ lệ trẻ mang vi khuẩn gây bệnh ở vòm khi trẻ bị viêm tai giữa và có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh ở trẻ bị viêm tai giữa [39]. Đa số các công trình nghiên cứu trong nước về phẫu thuật chỉnh hình tai giữa đều cho kết quả là nhóm tuổi trẻ em chiếm tỷ lệ rất thấp, chứng tỏ tình hình thực tế ở Việt Nam phẫu thuật vá nhĩ được áp dụng thông thường hơn ở người lớn và còn hạn chế ở trẻ em. Điều này là phù hợp vì vấn đề chăm sóc, theo dõi và thực hiện tái khám sau mổ của chúng ta còn chưa tốt. Về giới Trong nghiên cứu của chúng tôi (theo bảng 3.1), không có sự khác biệt tỷ lệ nam và nữ. Trong kết quả nghiên cứu của Phan Văn Dưng, Huỳnh Bá Tân và một số công trình nghiên cứu khác cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm tai giữa mạn tính giữa nam và nữ [13], [34]. 4.1.2. Địa dư và nghề nghiệp Về địa dư Theo bảng 3.2, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị là 43,8%; ở nông thôn là 56,2%, sự khác biệt tỷ lệ thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Kết quả của Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu 173 bệnh nhân viêm tai giữa đến khám và điều trị tại trường Đại Học Y Dược Huế có tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị là 59,9%; ở nông thôn là 45% [407]. Trong công trình nghiên cứu của 52 Nguyễn Đức Minh Chính (2001) khi nghiên cứu 80 bệnh nhân phẫu thuật điều trị viêm tai xương chũm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế có tỷ lệ nông thôn là cao nhất 57,5% (p<0,05) so với thành thị và vùng khác [9]. Kết quả của chúng tôi và Lê Thị Hải Yến (2006) với sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân thành thị và nông thôn không có ý nghĩa thống kê. Nhưng có thể thấy đời sống người dân ngày nay được nâng cao, phương tiện đi lại thuận lợi, người dân ở nông thôn có điều kiện đến khám và chữa bệnh dễ dàng hơn, khi người dân bớt lo chuyện ăn mặc và quan tâm đến bệnh tật nhiều hơn, thì số bệnh nhân ở nông thôn đi khám và chữa bệnh sẽ ngày càng tăng lên. Theo xu hướng đó thì có thể dự đoán tương lai tỷ lệ bệnh nhân ở nông thôn có thể cao hơn hoặc tương đương thành thị. Về nghề nghiệp Theo bảng 3.2, tỷ lệ bệnh nhân lao động trí óc là 50%, lao động tay chân 34,4% và nhóm các nghề còn lại (buôn bán, nội trợ, nghỉ hưu) là 15,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ các nhóm nghề nghiệp không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Trong các nghiên cứu của các tác giả khác cũng ít thấy đề cập đến vấn đề nghề nghiệp của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Minh Chính (2001) trên 153 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, có kết quả nhóm nghề nghiệp là công nhân viên chức và học sinh là 43,7%, của nông dân và các nghề khác là 56,25%, với p>0,05 [9]. 4.1.3. Lý do vào viện Theo bảng 3.3, cho thấy triệu chứng chảy tai có tỷ lệ cao nhất trong các lý do đến khám 78%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu tình hình bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám và điều trị tại phòng khám khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế là 73,41% [47], của Phan Thị Nho (2000) khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe của 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế là 86,67% [34]. Chảy mủ tai là triệu chứng gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, giao tiếp và làm bệnh nhân lo lắng, nên là lý do chính để bệnh nhân đến khám bệnh. 53 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 4.2.1.Tiền sử Về thời gian chảy tai: Theo bảng 3.4, số bệnh nhân chảy tai >1 năm chiếm tỷ lệ lớn 79,1% với p<0,05. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ chảy tai >1 năm của các nghiên cứu khác trong nước (với p<0,05): Của Phan Văn Dưng (2000) khi nghiên cứu 50 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế là 98% [13]; Dương Lộc tại Hà Tây (1998) khi nghiên cứu 182 bệnh nhân phẫu thuật vá nhĩ tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Tỉnh Hà Tây là 97,2% [61]. Sự khác biệt này cho thấy, càng ngày bệnh nhân càng đến khám và chữa bệnh sớm do đời sống người dân ngày càng được nâng cao, khi đã đủ ăn, mặc thì người dân quan tâm đến sức hơn, phương tiện giao thông để khám chữa bệnh tại trung tâm lớn thuận tiện. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.4 cho thấy số bệnh nhân chảy tai >1 năm cao hơn hẳn số bệnh nhân chảy tai ≤1 năm, với p<0,05. Như vậy mặc dù nhận thức của người dân có tốt hơn nhưng vẫn đến khám chữa bệnh vẫn còn muộn, có nhiều trường hợp chảy tai từ nhỏ cho đến lớn mới đi điều trị. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về thời gian chảy tai: - Trương Tam Phong (2002) nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa của 62 bệnh nhân tại Bệnh Viện bưu điện II có kết quả: <5 năm là 3,22%; 5-9 năm là 12,9%; 10-14 năm là 43,55%; >20 năm là 19,35% [35]. - Lê Thị Hải Yến (2006) khi nghiên cứu 173 bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám tại Bệnh Viện trường Đại Học Y Dược Huế: ≤1 năm là 49,71%; >1 năm là 50,29% [47]. Về tính chất mủ tai Bảng 3.5 cho thấy mủ đặc thối là nhiều nhất 56,3%, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với chảy mủ loãng, nhầy và đặc không thối. 54 Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe của 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế cho kết quả: Mủ đặc là 66,67% so với các loại khác, với p<0,05 [34]. Điều này cho thấy đa số bệnh nhân đến khám khi bệnh đã nặng, kéo dài, ảnh hưởng đến sinh hoạt. Trong khi đó xu hướng hiện nay trên thế giới đối với viêm tai giữa mạn tính điều trị chủ yếu là phẫu thuật chỉnh hình tai giữa và vá nhĩ càng sớm càng tốt [48]. Như vậy việc điều trị của chúng ta còn muộn, điều này do điều kiện kinh tế xã hội và nhận thức của người dân về viêm tai giữa mạn tính tuy có tốt hơn nhưng vẫn chưa nhận thức rõ rằng cần phải khám và điều trị sớm ngay khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng bệnh (như ù tai, đau tai, chảy mủ loãng....). 4.2.2. Đăc điểm lâm sàng trước mổ 4.2.2.1. Các triệu chứng cơ năng trước mổ Theo bảng 3.6, trong các triệu chứng cơ năng trước mổ thì nghe kém có tỷ lệ nhiều nhất 96,9%, tiếp theo là ù tai với tỷ lệ 78,1%, đau tai gặp với tỷ lệ 40,6%. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế [34], cũng có nghe kém chiếm tỷ lệ cao nhất (95%), nhưng kết quả nghiên cứu này khác với chúng tôi là tỷ lệ đau tai đứng thứ 2 (73,3%), sau cùng là ù tai (44%), còn của chúng tôi đứng thứ 2 là ù tai (78,1%) tiếp theo là đau tai (40,6%). Bảng 4.2: So sánh triệu chứng lâm sàng với Phan Thị Nho [34] Triệu chứng Tác giả Đau tai Nghe kém Ù tai Phan Thị Nho (2000) [34] 73,33% 95% 44% Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2009) 40,6% 96,9% 78,1% Kết quả về tỷ lệ đau tai và ù tai của chúng tôi khác biệt so với kết quả của Phan Thị Nho về đau tai và ù tai có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. 55 4.2.2.2. Về kích thước lỗ thủng Theo bảng 3.7, lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 56,6%; lỗ thủng >4mm có tỷ lệ 34,4%. Tỷ lệ lỗ thủng ≤4 mm lớn hơn so với lỗ thủng >4 mm, không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị Nho (2000) nghiên cứu 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế [34]: Lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 58,7%; Lê Trần Quang Minh (2008) nghiên cứu 28 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [26]: Lỗ thủng ≤4 mm có tỷ lệ 77,3%. Một số tác giả chia kích thước lỗ thủng thành các nhóm: ≤2 mm (tương đương với ≤25%); >2-4 mm (tương đương với >25%-≤50); >4-6 mm (tương đương với >50%-≤75%); >6 mm (tương đương với >75%). Kích thước lỗ thủng trong các nghiên cứu của một số tác giả - Phan Thị Nho (2000) nghiên cứu 60 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế: ≤2 mm là 18,67%; >2-4 mm là 40,0%; >4-6 mm là 22,67%; >6 mm là 18,67% [34]. - Trần Văn Khen (2003) nghiên cứu 131 bệnh nhân mổ vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa: Thủng gần như toàn bộ là 5,2%; thủng từ 50-75% là 31%; thủng <50% là 17% [17]. - Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu 27 bệnh nhân mổ vá nhĩ theo phương pháp underlay cải tiến tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Vạn Hạnh: Thủng 75% là 22,2%; khác là 3,7% [5]. - Lê Trần Quang Minh (2008) nghiên cứu 28 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh: Thủng <25% là 3,5%; 25 -50% là 60,8%; 75-100% là 28,6% [26]. - Phạm Vũ Thanh Hải (2008) nghiên cứu 34 bệnh nhân được phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng: Thủng <25% là 35,3%; 25-50% là 32,35%; 50-75% là 20,6%; >75% là 11,76% [16]. 56 Nguyễn Thanh Thế (2006-2009) nghiên cứu 108 bệnh nhân vá nhĩ bằng kỹ thuật underlay tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ: Thủng >50% là 77,9% [44]. Vá nhĩ đối với những tai màng nhĩ thủng rộng >6 mm, thủng toàn bộ màng căng, rìa của màng nhĩ sát khung xương thì thường gặp khó khăn khi dùng cân cơ thái dương, vấn đề mảnh ghép ăn dính, không bị lõm tuột vào trong hòm nhĩ hay lồi ra ngoài là những yếu tố góp phần thành công cho phẫu thuật. Vì vậy trong những trường hợp này phẫu thuật viên thường dùng những vật liệu để làm giá đỡ cho mảnh ghép (Spongel, Genfoam…) lót vào trong hòm nhĩ và ống tai ngoài. Nếu dùng mảnh ghép là sụn thì không cần vật liệu lót đỡ trong hòm nhĩ vì mảnh sụn cứng, hình dạng cố định. Đối với những tai có màng nhĩ thủng nhỏ, không sát rìa, việc đặt mảnh ghép đã có chỗ tựa, mảnh ghép ít bị tuột vào trong hòm nhĩ. Như vậy kích thước lỗ thủng và tính sát xương của lỗ thủng là những yếu tố cần được xem xét để lựa chọn kỹ thuật mổ và có dùng vật liệu nâng đỡ mảnh ghép hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả trường hợp vá nhĩ đều được vá nhĩ bằng mảnh cân cơ thái dương, được lót Spongel trong hòm nhĩ, để cố định, nâng đỡ mảnh vá và giúp chống dính mảnh ghép vào đáy nhĩ. Còn phía ống tai ngoài thì đặt mèche ống tai hoặc cũng đặt Spongel để tăng cường để cố định thêm ở phía ngoài. Ở Bệnh Viện chúng tôi chủ yếu dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương vì những ưu điểm sau [13], [28], [35]: - Lấy dễ dàng, đáp ứng tốt về nhu cầu diện tích lớn, nhỏ của kích thước lỗ thủng màng nhĩ và không bị đào thải. - Là tổ chức liên kết dẻo dai, đòi hỏi sự nuôi dưỡng tối thiểu, sự tuần hoàn cũng tái tạo nhanh chóng nên dễ dính và dính tốt. - Màng nhĩ tạo được có những đặc điểm giống màng nhĩ bình thường: Căng, mỏng, rung động tốt. 57 4.2.2.3. Về vị trí lỗ thủng Theo bảng 3.8, thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất (34,4%), tiếp theo là thủng trung tâm (25%), thủng trước dưới 21,9%; thủng trước trên (9,4%), sau trên (6,3%), sau dưới (3,1%) chiếm tỷ lệ thấp. Một số nghiên cứu của các tác giả khác ghi nhận (Trích theo Phan Văn Dưng[13]): - Huỳnh Khắc Cường: Đa số thủng màng nhĩ trung tâm, không sát xương chiếm 72%. - Lê Sĩ Nhơn: Đa số màng nhĩ thủng >3-4 mm hoặc thủng toàn bộ màng căng. - Phan Văn Dưng: Thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 50% [13]. - Nguyễn Trọng Tài: Thủng trung tâm cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6% [40]. - Phạm Vũ Thanh Hải: Thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất 16 ca (47%) [16]. - Lê Trần Quang Minh: Thủng trung tâm cũng có tỷ lệ cao nhất 13 ca (46,5%) [26] Theo nghiên cứu của đa số các tác giả thủng trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, trong nghiên cứu của chúng tôi thủng rộng chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là thủng trung tâm. Nhưng thực chất thì trong thủng rộng bao gồm cả thủng trung tâm kích thước >4 mm, cho nên kết quả nghiên cứu của chúng tối cũng giống như đa số các tác giả khác. 4.2.2.4. Về bờ lỗ thủng Theo bảng 3.9, bờ lỗ thủng nhẵn đều chiếm tỷ lệ 65,6%, cao hơn lỗ thủng nham nhở có tỷ lệ 34,4%, với p<0,05. Phẫu thuật vá nhĩ không phải lúc nào cũng thành công 100%, luôn có tỷ lệ màng nhĩ hở sau vá nhĩ, hoặc lành nhưng không phục hồi được chức năng nghe, thậm chí tạo túi co lõm hay chôn biểu bì bên trong hòm nhĩ gây biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân [43]. Theo Stenfor màng nhĩ sau khi thủng đầu tiên quanh lỗ thủng có phản ứng viêm và có hiện tượng tăng tạo biểu bì, tiếp theo là hiện tượng phát triển hướng tâm của các tế bào biểu bì ở phía ngoài và các tế bào niêm mạc ở phía trong màng 58 nhĩ (đây là khả năng tự lành của màng nhĩ). Nếu các lớp của bờ lỗ thủng từ các phía bò vào gặp nhau và dính lại với nhau thì lỗ thủng lành, nhưng nếu các lớp màng nhĩ bò vào không gặp nhau hoặc lớp biểu bì bò vào gặp lớp niêm mạc ngay dưới nó thì màng nhĩ sẽ không lành. Nhiều trường hợp lớp biểu bì bò vào mặt trong hòm nhĩ, nếu trong phẫu thuật vá nhĩ lấy không hết sẽ chôn biểu bì trong hòm nhĩ gây thủng nhĩ tái phát sau vá nhĩ hoặc thậm chí tạo cholesteatoma nguy hiểm cho bệnh nhân [43]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Hoàng Nam (2005), khi khảo sát cấu trúc vi thể rìa lỗ thủng màng nhĩ trên 54 bệnh nhân cho thấy có 32,4% lớp biểu bì bò vào mặt trong hòm nhĩ [43]. Các tác giả khuyên không nên xem thủng màng nhĩ là sự thiếu hụt đơn thuần màng nhĩ bình thường, tất cả các mẫu nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy có sự biến đổi bất thường trong cấu trúc vi thể của vùng rìa lỗ thủng. Để tránh hiện tượng chôn biểu bì vào trong hòm nhĩ các phẫu thuật viên cần kiểm tra thật kỹ mặt trong màng nhĩ và hòm nhĩ để không bỏ sót biểu mô trong hòm nhĩ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được mổ vá nhĩ đều được làm tươi lỗ thủng, tuy nhiên với kính hiển vi phẫu thuật thì không thể quan sát tường tận bên trong hòm nhĩ và mặt trong màng nhĩ. Để khắc phục, trong thì làm tươi lỗ thủng chúng tôi lấy bỏ lớp rìa màng nhĩ từ 1-1,5 mm và súc rửa sạch hòm nhĩ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau 6 tháng theo dõi chưa có ca nào xảy ra biến chứng cholesteatoma sau phẫu thuật, tuy nhiên chúng tôi chưa thể khẳng định tất cả trường hợp nghiên cứu của chúng tôi không bị biến chứng cholestatoma sau phẫu thuật vì thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài. 4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 4.2.3.1. Phim Schüllers trước mổ Theo bảng 3.11, xương chũm loại xốp (thông bào phát triển vừa) chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56,3%. Phim Schüllers có hình ảnh mờ đặc có tỷ lệ 71,9% cao hơn mờ nhạt 28,1%, với p<0,05. 59 4.2.3.2. Sức nghe trước mổ Về mức độ nghe kém Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12) điếc trước mổ chủ yếu là điếc nhẹ (50%) và điếc vừa (40,6%), có 3 ca điếc nặng chiếm (9,4%). Cường độ giảm sức nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB. Ca mất nghe nặng nhất là 71,3 dB; ca mất nghe thấp nhất là 26,3 dB. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: - Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu 50 bệnh nhân mổ vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế: Điếc trước mổ chủ yếu là nhẹ 74% và vừa 16%, cũng có 3 ca điếu nặng chiếm 6%, cường độ giảm sức nghe trung bình là 38,02 ± 14,24 dB [13]. Trần Văn Khen (2003) nghiên cứu 131 ca phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa: Điếc nhẹ 75%, điếc vừa 23%, điếc nặng cũng có 3 ca chiếm 2% [17]. Kết quả về thính học trước mổ trong nghiên cứu của một số tác giả khác: - Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Văn Đức, Đặng Hoàng Sơn (2002): Thính lực đồ mất trung bình trước mổ là 40-60 dB [7]. - Phạm Ngọc chất (2003): Thính lực giảm trung bình ở người lớn 46,3 ± 4,52 dB; trẻ em là 41,5 ± 9,14 dB [6]. - M.Cavaliere (2007): Thính lực giảm trung bình trước mổ: 36.80 ± 1.94 [51]. Về khoảng Rinne trước mổ Trong mổ vá nhĩ, đo sức nghe trước mổ để có chỉ định phẫu thuật phù hợp, và là cơ sở để đánh giá lại sau mổ. Tốt nhất vẫn là thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp nghiêng về dẫn truyền với dự trữ cốt đạo còn tốt (cốt đạo <30 dB) và khoảng Rinne ≥30 dB. Nhưng thực tế không phải bệnh nhân nào cũng được điều kiện như vậy, hơn nữa phẫu thuật ngoài việc phục hồi sức nghe còn mục đích loại trừ bệnh tích. Theo bảng 3.13, khoảng Rinne trung bình của chúng tôi là 32,05 ± 8,97 dB phù hợp để chỉ định phẫu thuật vá nhĩ. Ca có khoảng Rinne lớn nhất là 61,3 dB; ca có khoảng Rinne thấp nhất là 18,7 dB. Có 14 bệnh nhân (43,8%) có Rinne <30, 60 những bệnh nhân này chúng tôi vẫn mổ vì ngoài phục hồi sức nghe còn nhằm lấy sạch bệnh tích cho và phục hồi về mặt giải phẫu cho bệnh nhân. 4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thường nằm viện từ 7-10 ngày. Cuộc mổ thường kéo dài 3-4 giờ, sau mổ thường được băng ép bằng băng cuộn. Bắt đầu từ ngày thứ 2 thì được băng bằng băng tam giác. Việc rút mèche dẫn lưu sau tai được thực hiện sau 24-48 giờ. Mèche cố định ống tai thường được rút sau 7-10 ngày. Sau rút mèche ống tai hầu hết mảnh ghép dính kín, nhưng còn ẩm ướt và xuất tiết ở ống tai, sau khi ra viện bệnh nhân được cấp thuốc uống với kháng sinh, kháng viêm trong một tuần. Chúng tôi theo dõi và tái khám sau một tuần, một tháng, 6 tháng. 4.3.1. Kỹ thuật mổ Về mảnh ghép Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi đều vá nhĩ bằng mảnh cân cơ vì những ưu điểm sau [35]: - Là vật liệu tự thân nên không gây dị ứng. - Mảnh cân cơ vừa mềm lại đàn hồi. - Lấy mảnh ghép dễ dàng, có thể lợi dụng đường mổ sau tai để lấy. Tuy nhiên đối với những lỗ thủng rộng thì mảnh cân cơ dễ bị lõm vào trong hòm nhĩ hoặc lồi ra ngoài, nên với lỗ thủng rộng thì cần lót thêm Spongel trong và ngoài hòm nhĩ để cố định thêm cho vững chắc. Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi đều được lót Spongel trong hòm nhĩ. Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì vá màng nhĩ bằng cân cơ thái dương thì màng nhĩ sau khi tái tạo (khoảng 6 tháng sau mổ) thường căng mỏng, rung động tốt. Còn sụn vành tai đòi hỏi thời gian tái tạo màng nhĩ lâu hơn (khoảng 6 tháng) (trích theo Phan Văn Dưng [13]). Kích thước lỗ thủng Kích thước lỗ thủng là yếu tố quan trọng để chỉ định phẫu thuật. Trong 32 ca nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7), không có ca mổ vá nhĩ nào kích thước lỗ thủng ≤2mm, chúng tôi ít khi phẫu thuật vá nhĩ đối với những ca lỗ thủng nhỏ. Theo 61 Huỳnh Khắc Cường và cs (2005) và một số tác giả khác, các trường hợp lỗ thủng nhỏ thường có khả năng tự liền nếu điều trị nội khoa tốt [11]. Theo bảng 3.24, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa thủng rộng và thủng <4 mm không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Về phủ vạt da mảnh ghép Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phủ vạt da mảnh ghép. Điều này phù hợp với khuyến cáo của nhiều tác giả. Phủ vạc da lên mảnh ghép trong phẫu thuật vá nhĩ gọi là phương pháp tạo hình màng nhĩ hai lớp [23], [52]. Vì phủ vạt da làm tăng cường sự cố định mảnh ghép, tăng cường cho sự nuôi dưỡng mảnh ghép giúp cho mảnh ghép dính tốt hơn và sống lâu hơn tạo điều kiện cho lớp biểu bì bò vào làm lành lỗ thủng. Một số tác giả đặt mảnh ghép không phủ vạt với lỗ thủng nhỏ và đặt vạt da có cuốn đối với lỗ thủng lớn, bảo đảm mảnh ghép được phủ bởi da ống tai màng nhĩ khoảng 2 mm [17]. Ngoài ra đối với với lỗ thủng nhỏ có thể dùng phương pháp vạt da có chân cuốn của Guillon, vạt da chân cuốn phía trên đối với lỗ thủng ở cao, vạt da chân cuốn phía dưới đối với lỗ thủng ở góc sau dưới, vạt da chân cuốn phía sau với lỗ thủng ở góc trước dưới [23]. 4.3.2. Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng 4.3.2.1. Các triệu chứng cơ năng sau mổ 6 tháng và so sánh với trước mổ Theo bảng 3.15, sau mổ thì nghe kém vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%), tiếp theo là ù tai (28,1%), đau tai (12,9%). Theo Biểu đồ 3.6, các triệu chứng cơ năng sau mổ cải thiện rõ, với nghe kém từ 96,9% còn 62,5%; ù tai từ 78,1% còn 28,1%; đau tai từ 40,6% còn 12,9%. 4.3.2.2. Tình trạng chảy mủ tai sau mổ 6 tháng Theo bảng 3.16, sau mổ tình trạng chảy tai giảm rõ, tỷ lệ không chảy tai 90,6%. Chứng tỏ sau mổ tình trạng nhiễm trùng được khống chế tốt. Điều này có được là do trong quá trình phẫu thuật các phẫu thuật viên đã lấy bệnh tích khá sạch. Còn 3 trường hợp chảy tai sau mổ nguyên nhân có thể là do khi sau xuất viện bệnh nhân chăm sóc tai không tốt, những bệnh nhân này tái khám không đúng hẹn, chỉ tái 62 khám khi tai chảy mủ lại cho nên vấn đề chăm sóc, theo dõi ở những bệnh nhân này không được tốt. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, phẫu thuật chỉ là một công đoạn trong quá trình điều trị, vấn đề chăm sóc theo dõi sau mổ là hết sức quan trọng. Bệnh nhân cần được chăm sóc và theo dõi ít nhất trong 6 tháng. Vấn đề chăm sóc hậu phẫu (trích theo Nguyễn Hoàng Nam [28]): Dùng kháng sinh, kháng viêm 2 tuần sau mổ. Có thể cho xuất viện 1-2 ngày sau mổ; và tái khám như sau: Tái khám lần 1 (sau mổ 1 tuần): Cắt chỉ vết mổ sau tai. Tái khám lần 2 (sau mổ 2 tuần): Bắt đầu lấy từ từ gelfoam trong ống tai ngoài và nhỏ tai bằng nước muối sinh lý hoặc các dung dịch có Ciprofloxacine. Tái khám lần 3 (sau mổ 3-4 tuần): Đánh giá tình trạng mảnh ghép. Tái khám lần 4 (sau mổ 6 tuần): Đo sức nghe đơn âm và nhĩ lượng đồ để đánh giá kết quả phục hồi thính lực. Sau đó hẹn bệnh nhân tái khám định kỳ 6 tháng tùy từng bệnh. 4.3.2.3. Tình trạng của mảnh ghép sau mổ 6 tháng Đa số các tác giả chỉ đề cập đến tỷ lệ hở và liền kín của mảnh ghép sau mổ, ít đề cập đến vị trí hở của mảnh ghép sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.17, có 18 ca màng nhĩ liền kín có tỷ lệ 56,3%; 14 ca mảnh ghép hở có tỷ lệ 43,7%; trong đó hở ở vị trí trung tâm là nhiều nhất 8 ca có tỷ lệ 25%, hở sau dưới là 3 ca (9,4%), hở trước dưới là 2 ca (6,4%), hở trước trên là 1 ca (3,2%). Ngày nay với sự phát triển của nội soi, phẫu thuật vá nhĩ bằng nội soi ngày càng phát triển và cho kết quả đáng khích lệ. Nguyễn Hoàng Nam (2002) nghiên cứu 34 trường hợp vá nhĩ bằng ống nội soi, cho kết quả tỷ lệ đóng kín màng nhĩ trung bình là 82,36% [31]. 4.3.2.4. Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu Bảng 3.19, cho thấy với 32 ca phẫu thuật vá nhĩ. Kết quả về giải phẫu của chúng tôi: tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (56,3%); khá (31,3%); Kém 12,4%. 63 Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của chúng tôi là 87,6%. Chúng tôi trích dẫn kết quả vá nhĩ về mặt giải phẫu của các tác giả khác ở bảng 33, theo nghiên cứu của Phan Văn Dưng [13]. Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu với một số tác giả trong và ngoài nước Tác giả Địa điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % thành công Nguyễn Hữu Khôi TP HCM 65 85 Lê Thị Hồng Phượng TP HCM 119 97,5 Trần Văn Khen [17] Khánh Hòa 149 87 Phạm Vũ Thanh Hải [16] Đà Nẵng 34 85 Trần Tố Dung Hà Nội 153 85 Lê Sĩ Nhơn Hà Nội 112 90 Võ Quang Phúc Pháp 82 93,3 Wullstein H. Đức 83 Gersdoff M. Mỹ 87,7 Portmann M. Pháp 87 Adriana da Silva Lima with all [60] Brazilian 47 78 Võ Nguyễn Hoàng Khôi Huế 32 86,67 Tỷ lệ thành công sau mổ vá nhĩ 6 tháng của chúng tôi (87,6%) là tương đương với kết quả của các tác giả khác, với p>0,05. Ngoài ra đối với bệnh nhân nhỏ tuổi, nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với các tác giả khác, đó là phẫu thuật vá nhĩ ở những bệnh nhân nhỏ tuổi thường có kết quả kém [17]. Phẫu thuật vá nhĩ ở trẻ em dễ thất bại hơn người lớn do vòi nhĩ trẻ em ngắn, rộng, nằm ngang hơn so với người lớn nên viêm nhiễm 64 vùng mũi họng dễ lan lên tai giữa, vòi nhĩ trẻ con dễ bị rối loạn chức năng [59], do viêm nhiễm, hạnh nhân vòi quá phát gây tắc vòi… Tỷ lệ thành công vá nhĩ ở nhi khoa, ở norman (trích theo Kevin Katzenmeyer [59]) là 35-93%, trong công trình phẫu thuật vá nhĩ ở Bệnh Viện Hotel-Dieu, Tỉnh Nantes, tác giả Võ Quang Phúc đã mổ ở bất kỳ tuổi nào nhưng kết quả còn hạn chế, mức độ tăng thính lực trung bình ở trẻ em là 5,7 ± 8,38 dB (trích theo Phan Văn Dưng [13]). 4.3.2.5. Kết quả phẫu thuật về phương diện sức nghe Về mức độ nghe kém trước và sau mổ 6 tháng Biểu đồ 3.9 cho thấy mức độ nghe kém sau mổ cải thiện rõ, tỷ lệ trước và sau mổ: Bình thường (0% và 6,3%); điếc nhẹ (50% và 71,9%); điếc vừa (40,6% và 15,6%); điếc nặng (9,4% và 6,3%). Cường độ giảm sức nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB là giảm hơn rất có ý nghĩa thống kê so với cường độ giảm sức nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB (p<0,01). Ngoài ra, mức độ nghe trung bình sau mổ cải thiện hơn 9,1 dB so với mức độ nghe trung bình trước mổ. Bảng 3.20 và Biểu đồ 3.9 có kết quả cụ thể như sau: Sức nghe trung bình sau mổ tăng 9,1dB. Ca mất nghe nhiều nhất sau mổ là 65 dB, có kết quả giải phẫu kém; ca mất nghe thấp nhất sau mổ là 18,8 dB, có kết quả giải phẩu tốt. Trong 3 ca điếc nặng, có 1 ca chuyển sang điếc nhẹ (có kết quả giải phẫu tốt), hai ca vẫn điếc nặng (một có kết quả giải phẫu khá, một có kết quả giải phẫu kém). Trong 13 ca điếc vừa, có 8 ca chuyển sang điếc nhẹ (có 7 kết quả giải phẫu tốt và một ca kết quả giải phẫu khá), còn 5 ca còn lại vẫn điếc vừa (trong đó có 2 ca kết quả giải phẫu khá và 3 ca kết quả giải phẫu kém). Trong 16 ca điếc nhẹ, có 2 ca chuyển sang bình thường (một có kết quả giải phẫu tốt, một có kết quả giải phẫu kém), còn 14 ca còn lại vẫn điếc nhẹ (trong đó có 9 ca có kết quả giải phẫu tốt, 5 ca còn lại có kết quả giải phẫu khá). 65 Bảng 4.4: Kết quả về mặt thính lực sau mổ của một số tác giả Tác giả n Năm Địa điểm Sức nghe tăng sau mổ Phan Văn Dưng [13] 50 1999 Huế 10-20 dB Vĩnh Thu Trang 115 1998 Đà Nẵng >20 dB Trần Tố Dung 153 1999 Hà Nội >15 dB Phạm Ngọc Chất [6] 36 2003 thành phố Hồ Chí Minh Người lớn: 14,2 ± 6,35 dB Trẻ em: 18,7 ± 10,25 dB. Trần Văn Khen [17] 131 2003 Khánh Hòa 20 - 30 dB Nguyễn Trọng Tài [40] 28 1994 Hà Nội 10-30 dB Phạm Thanh Thế [44] 108 2009 Cần Thơ 32,12 dB Güneri EA [55] 25 2007 Thổ nhĩ kỳ 20 dB M.Cavaliere [51] 100 2007 Italy 6.40 ± 2.20 dB Nghiên cứu của chúng tôi sức nghe trung bình tăng sau mổ 9,1 dB thấp hơn so với các tác giả khác. Trong các nghiên cứu của các tác giả mức tăng sức nghe sau mổ thấp nhất là 10 dB, cao nhất là 30 dB đây là khoảng tăng sức nghe lý tưởng đã được khẳng định qua thực tế. Về khoảng Rinne trước và sau mổ 6 tháng - Khoảng Rinne sau mổ <30 chiếm tỷ lệ lớn (81,2%), có ý nghĩâ thống kê với p<0,05. - Khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Ca có khoảng Rinne sau mổ cao nhất là 60 dB; Ca có khoảng Rinne thấp nhất sau mổ là 8,8 dB. - Tỷ lệ khoảng Rinne <30 dB sau mổ tăng so với trước mổ; tỷ lệ khoảng Rinne ≥30 dB giảm so với trước mổ. - Ta có khoảng Rinne trung bình trước mổ là 32,05 ± 8,97 dB và khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Ta có hiệu quả Rinne trung bình của trước và sau mổ là 8,6 dB, như vậy kết quả về bình quân mặt chức năng tính theo hiệu quả Rinne chỉ thuộc nhóm trung bình (1-10 dB). 66 Đánh giá kết quả về mặt chức năng Theo bảng 3.22: Kết quả về chức năng sau mổ 6 tháng, tính dựa theo hiệu quả Rinne: Tốt 6,2%, khá 28,1%, trung bình 62,5%, kém 3,1%. Nhóm trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất, với p<0,05. 4.3.3. Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và cuộc mổ Về thời gian chảy tai và kết quả giải phẫu Theo bảng 3.4, đa số bệnh nhân thường đến điều trị muộn tỷ lệ chảy tai >1 năm là 78,2%, cao hơn tỷ lệ chảy tai ≤1 năm (21.8%) với p<0,05. Vì vậy chúng tôi thường áp dụng phương pháp mổ một thì (vừa lấy bỏ bệnh tích, vừa vá nhĩ). Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.23) sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm ≤1 năm và >1 năm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Về kích thước lỗ thủng và kết quả giải phẫu Theo bảng 3.24, sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm thủng >4 mm và thủng ≤4 mm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo nghiên cứu của Hồ Xuân Trung và cs (2005) những lỗ thủng <75% tạo hình màng nhĩ thất bại không phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng [46]. Tính chất sát xương của lỗ thủng và kết quả giải phẫu Theo bảng 3.25, sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm sát xương và nhóm không sát xương không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Đối với tính chất sát xương của lỗ thủng thì đa số các tác giả đề cập đến sự liên quan của tính sát xương và kỹ thuật mổ, ít đề cập đến mối liên quan giữa tính sát xương và kết quả phẫu thuật. Về bờ lỗ thủng và kết quả giải phẫu Đa số các tác giả ít đề cập đến, trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.26, sự khác biệt về kết quả giải phẫu của nhóm bờ nhẵn đều và nham nhở không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. Tất cả 32 ca nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thủng màng nhĩ đều được làm tươi và lấy bỏ vòng rìa quanh lỗ thủng (khoảng 0,5-1,5 mm). Nên tính chất nhẵn đều hay nham nhở không ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật. Kết quả giải phẫu và hình ảnh bệnh lý trên phim Schüllers Theo bảng 3.27, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa hai nhóm mờ đặc và mờ nhạt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05. 67 Kết quả giải phẫu và bệnh tích xương chũm quan sát được trong phẫu thuật Theo bảng 3.28, sự khác biệt về kết quả giải phẫu giữa nhóm nhiều xơ sùi và ít xơ sùi có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tình trạng bệnh tích xương chũm ảnh hưởng nhiều đến kết quả, mặc dù trong quá trình mở sào bào thượng nhĩ tuy các phẫu thuật viên đã cố gắng lấy sạch bệnh tích xương chũm nhưng với phương tiện hiện tại của chúng tôi nhiều trường hợp bệnh tính trong sào đạo và hòm nhĩ không thể lấy hết, những trường hợp này dễ tái nhiễm trùng sau mổ. Nguyên Hoàng Nam (2002) qua nghiên cứu 127 ca viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ, không có cholesteatoma được phẫu thuật lần đầu, cho thấy việc làm sạch mô hạt xung quanh khớp đe đạp rất quan trọng, không những về mặt phục hồi chức năng mà còn góp phần làm sạch bệnh tích và phục hồi thông khí tự nhiên trong tai giữa [30] Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi tai đã giúp cho các phẫu thuật viên quan sát rõ ràng trong hòm nhĩ, có thể lấy bệnh tích tốt hơn và phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Nguyễn Hoàng Nam (2000) qua nghiên cứu 95 ca phẫu thuật viêm tai giữa, nhận thấy ống nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hòm nhĩ, các nơi bệnh tích khó quan sát và dễ bị bỏ sót như khớp đe đạp, cửa sổ tròn, sào đạo, lỗ vòi…[29]. Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2003) nghiên cứu kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi, nhận thấy có thể thực hiện phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi, chỉ với dụng cụ vi phẫu tai thông thường nhưng thực hiện hoàn toàn trong ống tai là phẫu thuật ít xâm lấn [32]. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi, tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi đã có thể đánh giá đầy đủ các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26]. 68 KẾT LUẬN Qua 32 ca nghiên cứu chúng tôi rút ra những kết luận sau 1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Thời gian chảy tai >1 năm chiếm tỷ lệ lớn 78,1%. - Các triệu chứng cơ năng sau mổ giảm so với trước mổ, với tỷ lệ trước và sau mổ như sau: Nghe kém (96,9%-62,5%); đau tai (40,6%-12,9%); ù tai (78,1%-28,1%). Chảy tai sau mổ 9,4% giảm so với 100% chảy tai trong tiền sử. - Kích thước lỗ thũng màng nhĩ trước mổ: ≤4 mm là 56,6%; >4 mm là 34,4%. - Vị trí thủng chiếm tỷ lệ cao nhất là thủng rộng (34,4%). - Phim Schüllers: Xương chũm loại thông bào chiếm tỷ lệ nhiều nhất 56,3; Có hình ảnh mờ đặc là 71,9%, mờ nhạt là 28,1%. - Mức độ nghe kém của tai mổ trước mổ: Điếc nhẹ là nhiều nhất 50%. Cường độ mất nghe trung bình trước mổ là 41,8 ± 10,8 dB. - Mức độ nghe kém tai mổ sau mổ 6 tháng: Điếc nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,9%). Cường độ mất nghe trung bình sau mổ là 32,7 ± 11 dB. Sau mổ mức độ nghe trung bình cải thiện hơn 9,1 dB so trước mổ. - Khoảng Rinne trước mổ: <30 dB là 43,8%; ≥30 dB là 56,2%. Khoảng Rinne trung bình trước mổ 32,05 ± 8,97 dB. - Khoảng Rinne sau mổ 6 tháng: <30 dB là 81,2%; ≥30 dB là 18,8%. Khoảng Rinne trung bình sau mổ là 23,5 ± 10 dB. Hiệu quả Rinne trung bình của trước và sau mổ là 8,6 dB. 2. Kết quả phẫu thuật vá nhĩ - Tỷ lệ liền kín màng nhĩ là 56,3%. Hở ở vị trí trung tâm là nhiều nhất 25%. - Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 87,6%. - Tỷ lệ thành công về mặt chức năng, tính dựa theo hiệu quả Rinne là: Tốt (6,2%); khá (28,1%); trung bình (62,5%); kém (3,1%). 69 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tôi có những kiến nghị: 1. Tuyên truyền phổ biến cho cộng đồng kiến thức về viêm tai giữa mạn tính, để khi có các triệu chứng ở tai như đau tai, chảy tai, ù tai, nghe kém…Bệnh nhân đến khám và điều trị sớm. 2. Theo dõi tái khám và chăm sóc sau mổ tốt, ít nhất 6 tháng. 3. Phát triển phẫu thuật vá nhĩ với dụng cụ nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thị Hoài An (2005), “Nghiên Cứu đặc điểm viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em một số phường tại Hà Nội”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 1-9. 2. Chu Lan Anh, Nguyễn Hữu Khôi (2007), “Nghe kém và điếc đột ngột”, Bài giảng lâm sàng tai mũi họng, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 58-62. 3. Võ Hiếu Bình (2005), "Biến chứng nội sọ do tai", Bài giảng tai mũi họng, (lưu hành nội bộ), Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 142-145. 4. Lương Sĩ Cần (1991), "Viêm tai và viêm xương chủm", Bách khoa thư bệnh học, tập 1, Nhà xuất bản Y học Từ Điển Bách Khoa, Hà Nội, tr. 378-382. 5. Phạm Ngọc Chất (2006), “Tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(1), tr. 81-83. 6. Phạm Ngọc Chất (2004), “Cố đinh mảnh vật liệu vào cán xương búa: một kiểu Underlay cải tiến”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 128-133. 7. Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Văn Đức, Đặng Hoàng Sơn (2003), “Bước đầu áp dụng chỉnh hình xương con bằng xương đe tự thân trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, thủng màng tai”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 19-25. 8. Lương Hồng Châu (2009), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trên bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 67-71. 9. Nguyễn Đức Minh Chính, Trần Hoài Dạ Vĩnh, Đặng Thanh (2001), Nhận xét tình hình phẫu thuật điều trị viêm tai xương chũm tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Đại học Y Huế. 10. Huỳnh Khắc Cường, Phạm Kiên Hữu (2005), "Viêm tai giữa và cholesteatome", Bài giảng tai mũi họng (lưu hành nội bộ), Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 99 - 103. 11. Huỳnh Khắc Cường, Huỳnh Bá Tân, Phạm Ngọc Chất, và cộng sự (2006), “Tạo hình màng nhĩ đơn thuần”, Chẩn đoán bệnh tai, Tài liệu lưu hành nội bộ của hội nghị Tai mũi họng Đà Nẵng 3-5/8/2006, tr. 70-80. 12. Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2006), “Phương pháp đo sức nghe”, Tài liệu tập huấn tai-thính học, Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr. 3-9. 13. Phan Văn Dưng (2000), Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ trong viêm tai giữa mạn tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược Huế. 14. Phan Văn Dưng, Nguyễn Tư Thế (2009), "Viêm tai giữa mạn tính", Giáo trình tai mũi họng, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, tr. 83-89. 15. Phan Văn Dưng, Nguyễn Tư Thế (2009), "Biến chứng nội sọ do tai”, Giáo trình tai mũi họng, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, tr. 90-96. 16. Phạm Vũ Thanh Hải, Phạm Sỵ Hoãn, Huỳnh Bá Tân (2008), “Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 6-10. 17. Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003), “Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ bằng kỹ thuật Underlay”, aspx?id=2&idR=8&idn=2. 18. Nguyến Hữu Khôi, Huỳnh Khắc Cường, Phạm Kiên Hữu (1998), “Về phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính”, p346/tmh06.HTM. 19. Nguyễn Hữu Khôi, Nhan Trừng Sơn (2008), “Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính”, Tai Mũi Họng, tập 1, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 336-351. 20. Ngô Ngọc Liễn (2006), “Bệnh học xương chũm”, Giản yếu bệnh học Tai-Mũi- Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 60-68. 21. Ngô Ngọc Liễn (2001), “Tính thiếu hụt sức nghe”, Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 193-206. 22. Lê Văn Lợi (2001), “Các mốc giải phẫu cần nhớ”, Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 39-54. 23. Lê Văn Lợi (2001), “Các phẫu thuật tạo hình màng nhĩ hòm nhĩ”, Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 84-110. 24. Trần Viết Luân (2004), “Viêm tai giữa mạn mủ”, Tai mũi họng nhập môn, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 118-120. 25. Phùng Minh Lương (2005), "Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm tai giữa mạn tại DAK LAK trong 5 năm 2000-2004", Tạp chí Tai Mũi Họng, (4), tr. 1-9. 26. Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2009), “Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (1), tr. 7-11. 27. Trần Trọng Uyên Minh, Nguyễn Văn Đức (2003), “Một số kích thước và hình dáng màng tai-chuỗi xương con của người Việt trưởng thành”, Tạp chí Y học thành phố Hồ CHí Minh, 7(1), tr. 18-24. 28. Nguyễn Hoàng Nam (2008), “Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ”, Tai Mũi Họng, tập1, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 457-466. 29. Nguyễn Hoàng Nam (2001), “Đánh giá sử dụng nội soi trong phẫu thuật tai giữa”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 5(4), tr. 104-107. 30. Nguyễn Hoàng Nam (2003), “Đánh giá eo nhĩ qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 30-33. 31. Nguyễn Hoàng Nam (2003), “Sử dụng nội soi trong phẫu thuật vá nhĩ”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 34-38. 32. Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2005), “Kỹ thuật tạo hình màng nhĩ đặt dưới trong ống tai qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 120-124. 33. Netter H.F., Người dịch: Nguyễn Quang Quyền (1999), “Tai ngoài và hòm nhĩ”, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 102-103. 34. Phan Thị Nho, Lê Vũ Hà Thanh, Nguyễn Đình Toàn (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng sức nghe ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tại khoa tai mũi họng Bệnh Viện Trung Ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Trường Đại học Y Dược Huế. 35. Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cộng sự (2004), “Nhận xét kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II”, Tạp chí Tai Mũi Họng, (3), tr. 1-6. 36. Nguyễn Tấn Phong (2007), “Chỉnh hình tai giữa”, Phẫu thuật tai, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 311-319. 37. Nguyễn Tấn Phong (2009), “Nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn”, Kỹ yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 6-9. 38. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Cơ quan tiền đình ốc tai”, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 425-445. 39. Đặng Hoàng Sơn (2004), “Tần suất xuất độ viêm tai giữa cấp và mãn, vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh trong điều trị ban đầu viêm tai giữa cấp mạn ở trẻ em”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), tr. 95-99. 40. Nguyễn Trọng Tài (1995), Góp phần nghiên cứu vá nhĩ bằng mảnh cân cơ thái dương với mảnh sụn vành tai làm giá đỡ trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa - vá nhĩ kiểu Wullstein II, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội. 41. Võ Tấn (2001), “Giải phẫu sơ lược về tai”, Tai Mũi Họng Thực Hành, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 5-35. 42. Võ Tấn (2001), “Viêm tai giữa mạn tính”, Tai Mũi Họng Thực Hành, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.110-124. 43. Huỳnh Ngọc Thành, Nguyễn Hữu Khôi, Nguyễn Hoàng Nam (2006), “Khảo sát cấu trúc vi thể rìa lỗ thủng màng nhĩ", Bản tin thời sự tai mũi họng, 7(1), tr. 10-12. 44. Phạm Thanh Thế, Hồ Lê Hoài Nhân, Đỗ Châu Minh Ngọc và cộng sự (2009), “Đánh giá hiệu quả việc đóng kín lỗ thủng màng nhĩ bằng kỹ thuật Underlay tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ trong khoảng thời gian 2000-2009”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009, Tập 1, tr. 41-45. 45. Lâm Huyền Trân, Võ Hiếu Bình, (2007), “Chảy tai-viêm tai giữa và biến chứng nội sọ do tai”, Bài giảng lâm sàng tai mũi họng, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 83-100. 46. Hồ Xuân Trung, Nguyễn Hoàng Nam, Nguyễn Hữu Khôi (2005), “Đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ qua nội soi”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10 (1), tr. 25-27. 47. Lê Thị Hải Yến, Lê Thanh Thái (2006), Nhận xét tình hình bệnh nhân bị viêm tai giữa đến khám và điều trị tại phòng khám khoa tai mũi họng Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y Khoa, Đại Học Y khoa Huế. TIẾNG ANH 48. Ballenger J.J. (1985), “Surgery in chronic ear diseases”, Diseases of Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Lea and Philadephia, USA, pp. 656-673. 49. Bruce B. (1999), “Middle ear surgery”, An introduction to ear disease, Singular Pub Group, California, pp. 53-60. 50. Bruce B. (1999), “Understanding the ear”, An introduction to ear disease, Singular Pub Group, California, pp. 3-11. 51. Cavaliere M., Mottola G., Rondinelli M., Iemma M. (2009), “Tragal cartilage in tympanoplasty: anatomic and functional results in 306 cases”, Acta Otorhinolaryngol Ital, 29(1), pp. 27-32. 52. Fisch U. (1994), “Tympanoplasty”, Tympanoplasty,mastoidectomy and stapes surgery, Thieme Medical Publishers, New York, pp. 2-19. 53. Gacek R.R. (2008), Tympanoplasty and ossiculoplasty, Ear surgery, Spinger- Verlag Berlin Heidelberg, Germany, pp.13-26. 54. Gulya A.J. (2007), “Osteology of the temporal bone”, Anatomy of the temporal bone with surgical implications, Informa Healthcare USA, pp. 2 55. Güneri E.A., Ikiz A.O., Erdağ T.K., Sütay S. (2009), “Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and results”, J Otolaryngol Head Neck Surg, 38(3), pp. 362-368. 56. Haberman II R.S. (2004), “Underlay Tympanoplasty”, Middle ear and mastoid surgery, Thieme Medical Publishers Inc, The United States of America, pp. 12-21. 57. Hildmann H., Sudhoff H. (2006), “When not to do surgery”, Middle Ear Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germany, pp. 14-15. 58. Jahnke K. (2004), “Morphology, function and clinical aspects of the eustachian tube”, Middle ear surgery, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, pp. 1-22. 59. Katzenmeyer K. (1999), Tympanoplasty, 14629. 60. Lima Ada S., Sanchez T.G., et al (2007), “The effect of timpanoplasty on tinnitus in patients with conductive hearing loss: a sixmonth follow-up”, Braz J Otorhinolaryngol,73(3), pp. 384-389. 61. Sanna M., Russo A. (1999), “The normal tympanic membrane”, Color Atlas of Otoscopy from Diagnoisis to Surgery, Staudigl Druck, Germany, pp. 4-6. 62. W.H.O (2006), “Prevalance, cause and prevention of deafness and hearing impairment”, Primary ear and hearing care training resource, WHO documen production services, Geneva, Switzerland, pp. 11-20. PHỤ LỤC Phiếu số: …………… PHIẾU NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÁ NHĨ CỦA VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH Số BA:……..........Ngày vào:………….…Ngày mổ:................…Ngày ra: ……....... Ngày tái khám:. ............................................................................................................ 1. PHẦN HÀNH CHÍNH 1.1. Họ và tên bệnh nhân: …………………………………....…………...……......... 1.2. Tuổi:. .................................................. 1.3. Giới: Nam  Nữ  1.4. Tên cha mẹ (nếu BN <16 tuổi):. .......................................................................... 1.5. Địa chỉ:. ................................................................................................................. 1.6. Số điện thoại:. ..................................................................................................... 1.7. Nghề nghiệp:. ........................................................................................................ 2. LÝ DO VÀO VIỆN................................................................................................. 3. TIỀN SỬ-BỆNH SỬ 3.1. Thời gian chảy mủ tai:...................... Thời gian chảy mủ tai lần này:. ................. 3.2. Tiền sử phẫu thuật vá nhĩ: Chưa  Có , số lần:. ..................... Sau mỗi lần PT bao lâu thì chảy tai. ...................... 3.3. Tính chất chảy mủ tai: Chảy tai liên tục  Chảy tai từng đợt  (vào mùa nào nhiều nhất:.............) Tính chất mủ tai: Trong loãng  Nhầy  Đặc không thối  Đặc thối  4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 4.1. Tai bên nào viêm: Phải  Trái  Hai bên  (P>T hay T>P) 4.2. Tai bên nào được mổ: Phải  Trái  4.3. Triệu chứng cơ năng: Đau tai  Chảy tai  Ù tai  (trầm, cao, không xác định) Nghe kém  Chóng mặt  Các triệu chứng khác:. .................... 4.4. Triệu chứng thực thể: Tai phải Một số đặc điểm lỗ thủng nhĩ Tai trái Vị trí lỗ thủng nhĩ ở màng căng: Không thủng màng căng Thủng trung tâm Thủng trước trên Thủng trước dưới Thủng sau trên Thủng sau dưới Thủng rộng >4 mm .......... mm Kích thước lỗ thủng ở màng căng: .......... mm Tình trạng sát xương của lỗ thủng Không thủng màng căng Thủng không sát xương Thủng sát xương Thủng màng căng hay chùng: Không thủng màng căng, chùng Thủng màng căng đơn thuần Thủng màng chùng đơn thuần Thủng màng căng + màng chùng Bờ lỗ thủng: Nhẵn đều Nham nhở Niêm mạc đáy nhĩ (thủng nhĩ): Niêm mạc bình thường Niêm mạc viêm sùi Polyp tai giữa Trơ xương Tình trạng hòm nhĩ (thủng nhĩ): Khô sạch Có mủ Tình trạng vòi nhĩ: Thông tốt Thông vừa phải 5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ 5.1. Chẩn đoán hình ảnh bằng phim Schullers: - Thể loại xương chũm (dựa vào hai tai): Thông bào  Xốp  Đặc ngà  - Hình ảnh bệnh lý của xương chũm: Tai phải Hình ảnh bệnh lý xương chũm Tai trái Không thấy hình ảnh bệnh lý Mờ nhạt Mờ đặc Tiêu xương 5.2.Thính lực đồ trước mổ: Các chỉ số Tai phải Tai trái Tần số (Hz) 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 Khí đạo Cốt đạo Loại điếc BT Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) BT Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) Mức độ điếc BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu 6. PHẪU THUẬT 6.1. Tình trạng tai mổ: Tai mổ là tai duy nhất bị bệnh  Tai mổ là tai nhẹ hơn tai kia  Tai mổ là tai nặng hơn tai kia  6.2. Tên phẫu thuật viên:............................................................................................ 6.3. Phương pháp phẫu thuật: Mở sào bào thượng nhĩ + vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II  6.4. Các chi tiết kỹ thuật mổ: 6.4.1. Đường rạch da: Đường rạch sau tai  Đường rạch Shamgbauch  6.4.2. Kết quả của sự làm thông thoáng giữa thượng nhĩ với sào bào: Thông tốt  Thông vừa  Không thông  6.4.3. Thứ tự của việc đặt mảnh ghép và spongel: Đặt mảnh ghép trước, rồi đặt spongel hòm nhĩ sau  Đặt spongel hòm nhĩ trước, rồi đặt mảnh ghép sau  6.5. Đánh giá bệnh tích của xương chũm trong mổ: 6.5.1. Tình trạng xơ sùi của xương chũm: Ít xơ sùi  Nhiều xơ sùi  6.5.2. Tình trạng di động của chuỗi xương con: Di động tốt  Di động không tốt 6.6. Tai biến trong mổ: Chảy máu nhiều  Hở màng não  Hở TM bên  Đứt dây VII  Tai biến khác:.......................................................................................................... 6.7. Biến chứng sau mổ: Chảy máu  Liệt mặt  Nhiễm trùng hốc mổ  Hẹp ống tai ngoài  Biến chứng khác:. ................................................................................................... 7. KẾT QUẢ SAU MỔ 3-6 THÁNG 7.1. Triệu chứng lâm sàng sau mổ: 7.1.1. Triệu chứng cơ năng ở tai mổ: Đau tai  Chảy tai  Ù tai  (trầm, cao, không xác định) Nghe kém  Chóng mặt  Các triệu chứng khác:. .................... 4.4. Triệu chứng thực thể ở tai mổ: Tai phải Triệu chứng thực thể ở tai mổ Tai trái Đánh giá độ hẹp ống tai ngoài: Không hẹp Hẹp ít Hẹp nhiều Tình trạng chảy mủ tai Không chảy mủ tai Chảy mủ trong loãng Chảy mủ nhầy Chảy mủ đặc không thối Chảy mủ đặc thối Tình trạng mảnh ghép Liền kín Thủng trung tâm Hở góc trước trên Hở trước dưới Hở góc sau trên Hở góc sau dưới .......... mm Kích thước lỗ hở của mảnh ghép: .......... mm Đánh giá kết quả sau mổ 3-6 tháng về mặt giải phẫu: - Tốt (Tai khô và Mảnh ghép liền kín).  - Khá (Tai khô và Mảnh ghép thủng <trước mổ)  - Kém (Tai chảy mủ hoặc Mảnh ghép thủng ≥ trước mổ)  7.2. Thính lực đồ sau mổ 3-6 tháng: Các chỉ số Tai phải Tai trái Tần số (Hz) 500 1000 2000 4000 500 1000 2000 4000 Khí đạo Cốt đạo Loại điếc BT Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) BT Dẫn truyền Tiếp nhận Hỗn hợp (nặng DT, nặng TN) Mức độ điếc BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu BT Nhẹ Vừa Nặng Sâu Khoảng Rinne sau mổ 3-6 tháng (của tai mổ) của trung bình cộng ở 3 tần số 500, 1000, 2000 Hz:. ........................dB Đánh giá kết quả sau mổ 3-6 tháng về mặt thính học: Hiệu quả Rinne (hiệu số của Rinne trước mổ và Rinne sau mổ của trung bình cộng ở 3 tần số 500, 1000, 2000 Hz): Tốt: >20 dB  Khá: 11-20 dB  Trung bình: 1-10 dB  Kém:  0 dB  Người điều tra