Đề tài PPIs & phác đồ diệt H. Pylori

PPIs & PHÁC ĐỒ DIỆT H. Pylori Viêm thực quản Viêm loét DD-TT Trào ngược DD-TQ Hội chứng Crohn Omeprazole Lansoprazole Dexlansoprazole Pantoprazole Esomeprazole Rabeprazole Không bền trong môi trường acid Hấp thu tốt lúc bụng đói (30 phút trước khi ăn) Hấp thu nhanh tại ruột non, chuyển hóa chủ yếu ở gan Gắn kết mạnh với protein t1/2 ngắn nhưng thời gian tác động # 24 giờ Không phải tất cả bơm proton bị ức chế nên 3 – 4 ngày mới có tác dụng đầy đủ Sau 3 – 4 ngày sự tiết acid mới trở lại bình thường OME 20 mg ESO 40 mg LAN 30 mg RAB 20 mg PAN 40 mg Gắn kết protein (%) 95 97 97 98 96 Sinh khả dụng (%) 30 – 65 64 – 89 80 – 85 52 77 AUC (mol/L.h) 1,11 – 2,23 4,32 – 11,2 5,01 2,12 9,93 Tmax 0,5 – 3,5 1,7 2,0 – 5,0 1,1 – 3,1 T1/2 77 14 -23 90 71 – 80 Các thông số dược động PPIs. Trào ngược dạ dày (GERD) Loét dạ dày do H. pylori hoặc do NSAIDs Phòng tái phát xuất huyết DD Phòng viêm dạ dày do stress Trị khó tiêu do loét Hội chứng Zollinger Ellison Tiêu chảy, đau bụng Nhức đầu Giảm Vit. B12 huyết FDA: Category C Giảm liều với suy gan nặng OMEPRAZOLE (Losec, Prilosec, Zegerid, Lomac, Omepral, Omez) LANSOPRAZOLE (Prevacid, Zoton, Monolitum, Inhibitol, Levant) DEXLANSOPRAZOLE (Kapidex, Dexilant) ESOMEPRAZOLE (Nexium, Esotrex, Esso) PANTOPRAZOLE (Protonix, Somac, Pantoloc, Pantozol, Zurcal, Zentro, Pan, Controloc) RABEPRAZOLE (Erraz, Zechin, Rabecid, Nzole-D, AcipHex, Pariet, Rabeloc) OMEPRAZOLE - Dạng bào chế: Nang 20 mg. Lọ 40 mg thuốc bột, kèm 1 ống dung môi 10 ml để pha tiêm. - Liều lượng sử dụng + Ðiều trị chứng viêm thực quản do trào ngược dạ dày - thực quản: 20 - 40 mg, mỗi ngày một lần, 4 đến 8 tuần. Duy trì với liều 20 mg một lần mỗi ngày. + Ðiều trị loét: mỗi ngày một lần 20 mg (nặng có thể dùng 40 mg) trong 4 tuần nếu là loét tá tràng, trong 8 tuần nếu là loét dạ dày. + Ðiều trị hội chứng Zollinger - Ellison: Mỗi ngày uống một lần 60 mg (20 - 120 mg mỗi ngày); nếu dùng liều cao hơn 80 mg thì chia ra 2 lần mỗi ngày. Cần tính theo từng trường hợp cụ thể và trị liệu có thể kéo dài tùy theo yêu cầu lâm sàng. Không được ngừng thuốc đột ngột. LANSOPRAZOLE - Dạng bào chế: Viên nang giải phóng chậm (chứa hạt bao, tan trong ruột). - Liều dùng: + Viêm thực quản có trợt loét: Liều người lớn thường dùng 30 mg, 1lần/ngày, trong 4 - 8 tuần. Có thể dùng thêm 8 tuần nữa, nếu chưa khỏi. + Loét dạ dày: 15 tới 30 mg, 1 lần/ngày, dùng trong 4 - 8 tuần. Nên uống vào buổi sáng trước bữa ăn sáng. + Loét tá tràng: 15 mg, 1 lần/ngày, dùng trong 4 tuần hoặc đến khi khỏi bệnh. Dùng phối hợp với amoxicilin và clarithromycin trong điều trị nhiễm H. pylori ở người bệnh loét tá tràng thể hoạt động. - Tương tác: Không nên dùng lansoprazol cùng với các thuốc khác cũng được chuyển hóa bởi cytochrom P450. ESOMEPRAZOL - Dạng bào chế: viên nang, bột pha tiêm. - Liều dùng: a. Hồi lưu dạ dày thực quản: Hồi lưu dạ dày, thực quản → viêm thực quản có loét: 20 hoặc 40 mg một lần mỗi ngày trong 4-8 tuần Hồi lưu dạ dày, thực quản → viêm thực quản không loét: 20 mg một lần mỗi ngày trong 4 tuần Hồi lưu dạ dày thực quản ở TE 1-11 tuổi (dưới 20kg): 10 mg/1 lần/ ngày/ 8 tuần. Hồi lưu dạ dày thực quản ở TE 1-11 tuổi (trên 20kg): 10-20 mg/1 lần/ ngày/ 8 tuần. Thanh thiếu niên 12-17 tuổi: 20-40 mg/1 lần/ngày/8 tuần. Đối với bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn không thể dùng dạng uống: IV 20 – 40 mg/1 lần/10 ngày. b. Loét tá tràng: 40mg/1 lần/ngày/10 ngày. Kết hợp với clarithromycin và amoxicillin để đề phòng nhiễm Helicobacter pylori. c. Phòng loét do NSAID: 20-40mg/ 1 lần/ngày/6 tháng d. Bệnh lý tăng tiết dịch tiêu hóa: (như hội chứng Zollinger Ellison) 40mg/2 lần/ngày. e. Đối tượng đặc biệt: Bệnh nhân suy gan nặng ≤ 20mg/ngày 4. Tác dụng phụ: Nhức đầu, chóng mặt, tiêu chảy, buồn nôn, đầy hơi, khó tiêu, đau bụng, táo bón, khô miệng RABEPRAZOL - Dạng bào chế: viên nang Rabeprazol Na. - Liều dùng: a. Hồi lưu dạ dày thực quản: - Không có viêm thực quản ăn mòn: Uống: 20 mg/1 lần/ ngày/4 tuần. Có thể thêm 4 tuần nếu không hiệu quả. - Có viêm thực quản ăn mòn: Uống: 20 mg/1 lần/ ngày/4 -8 tuần. Nếu không lành có thể thêm 8 tuần. - Điều trị duy trị trong viêm thực quản ăn mòn: Uống: 20 mg/ 1 lần/ ngày. Có thể duy trì đến hết đời. b. Loét tá tràng: Loét tá tràng hoạt động: Uống: 20mg/1 lần/ngày/4 tuần. Có thể tăng nếu bệnh nhân yêu cầu. c. Nhiễm Helicobacter pylori và bệnh loét tá tràng: Uống: kết hợp 20 mg /2 lần/ ngày trong 7 ngày kết hợp với amoxicillin và clarithromycin. Điều kiện bệnh lý tăng tiết dịch tiêu hóa (Ví dụ như hội chứng Zollinger Ellison): Uống: 60 mg / 1 lần/ ngày. Liều lượng lên đến 100 mg một lần mỗi ngày hoặc 60 mg hai lần mỗi ngày cũng đã được dùng. Điều chỉnh liều khi cần thiết, tiếp tục điều trị nếu cần thiết. có thể sử dụng trong 1 năm. Tác dụng phụ: Đau đầu. PHÁC ĐỒ DIỆT Helicobacter pylori CHẾ ĐỘ 2 THUỐC: Clarithromycin + PPI/ RBC CHẾ ĐỘ 3 THUỐC: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin/ Metronidazole/ RBC CHẾ ĐỘ 4 THUỐC: BSS + Anti-H2/ PPI + 2 kháng sinh trong các kháng sinh sau: Clarithromycin, Amoxicillin, Metronidazole, Tetracyclin ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU: Phác đồ phối hợp 3 thuốc (7-14 ngày hoặc 10-14 ngày*) thường là lựa chọn đầu tiên điều trị H.pylori: 1. PPI 2. Amoxicillin 3. Clarithromycin ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU: Phác đồ phối hợp 3 thuốc thường là lựa chọn đầu tiên trong điều tri H.pylori bao gồm: 1. PPI (Lansoprazole 30mg, 2 lần/ngày; Omeprazole 20mg, 2 lần/ngày; Pantoprazole 40mg, 2lần/ngày; Rabeprazole 20mg, 2 lần/ngày hay Esomeprazole 40mg, 1 lần/ngày) 2. Amoxicillin (1g 2 lần/ngày) 3. Clarithromycin (500mg, 2 lần/ngày) dùng từ 7 đến 14 ngày. Prevpac (gồm lansoprazole, amoxillin, và clarithromycin) rất tiện dụng. Metronidazole (500 mg, 2 lần/ngày) có thể thay thế cho amoxicillin chỉ trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin bởi vì tỷ lệ kháng metronidazole là rất cao làm giảm hiệu quả điều trị. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ: - Pantoprazole (40 mg), Amoxicillin (1g), và giả dược, uống 2 lần/ngày trong 5 ngày đầu - Sau đó là Pantoprazole 40mg, Clarithromycin 500mg, Tinidazole 500 mg, uống 2 lần/ngày trong 5 ngày còn lại) hoặc uống phác đồ 10 ngày chuẩn (Pantoprazole 40mg, Clarithromycin 500 mg và Amoxicillin 1g, uống 2 lần/ngày). PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP 4 THUỐC (10-14 ngày) 1. PPI 2. Bismuth 3. Kháng sinh 1 4. Kháng sinh 2 PHÁC ĐỒ 2 THUỐC (14 ngày) 1. PPI 2. Clarithromycin/ Amoxicillin Không được khuyến cáo như điều trị khởi đầu vì khả năng diệt khuẩn thấp hơn so với phác đồ chuẩn. CÁC CHỈ DẪN CỦA MỸ Điều trị khởi đầu: • Phác đồ 3 thuốc: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin/ Metronidazole (14 ngày) • Phác đồ 4 thuốc: PPI/ Anti-H2 + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline (10 đến 14 ngày) • Phác đồ thay thế: PPI + Amoxicillin (5 ngày). Sau đó: PPI + Clarithromycin + Tinidazole thêm 5 ngày. Thất bại trong điều trị nếu khả năng khỏi bệnh chỉ 20%. Đối với những bệnh nhân thất bại điều trị, được khuyến cáo sử dụng phác đồ khác hoặc phác đồ 4 thuốc. Một nghiên cứu tiền cứu cho thấy rằng phác đồ 4 thuốc, 1 tuần điều trị cũng hiệu quả như điều trị ban đầu. KHÁNG THUỐC - Hiện tại, H. pylori kháng Vancomycin, Trimethoprim, và Sulfonamides. Ngoài ra cũng đã có báo cáo về việc kháng một số loại kháng sinh khác trong một số phác đồ điều trị. - Tỷ lệ kháng Metronidazole là 22 - 39 %. Kháng Clarithromycin là 11 - 12%. Kháng Amoxicillinvà Tetracycline rất hiếm. Kháng Metronidazole và Clarithromycin ở nữ cao hơn nam. Kháng thuốc tăng dần theo tuổi đến 70 tuổi và sau đó đột ngột giảm xuống. Kháng thuốc thay đổi theo từng vùng chưa được ghi nhận. Kháng Clarithromycin thường có liên quan yếu tố địa lý (cao nhất vùng trung đại tây dương và vùng đông bắc tỷ lệ kháng khoảng 13%), lớn tuổi, giới tính nữ, hiện diện loét đang hoạt động.kháng metronidazole liên quan tới giới tính nữ, sắc tộc châu Á. KHÁNG THUỐC - Hiệu quả điều trị trong trường hợp kháng thuốc nói chung là thấp. Kháng Clarithromycin có hiệu quả điều trị cao hơn kháng Nitroimidazole trong phác đồ 3 thuốc: Kháng Metronidazole giảm hiệu quả điều trị 26% trong phác đồ gồm Nitroimidazole, Tetracycline,và Bismuth. Tuy nhiên, nếu thêm vào kháng acid dạ dày thì hiệu quả chỉ giảm 14%. - Kháng hoặc Clarithromycin hoặc Metronidazole nhưng không đồng thời thì hiệu quả của phác đồ 4 thuốc không thay đổi nhiều. KHÁNG THUỐC - Đột biến gen tại 3 điểm A2143G, A2142G, và A2142C có liên quan tới kháng Clarithromycin. - Cấy thường quy H.pylori và làm kháng sinh đồ thường không được khuyến cáo trừ trường hợp bệnh day dẳng vì nhóm này khả năng kháng thuốc là rất cao. Mẫu sinh thiết được cho vào 1 cái hộp chứa một ít nước muối làm ẩm, không được quá nhiều vì H.pylori sẽ bị hòa tan. Có thể kết hợp làm Clo-Test TÁC DỤNG PHỤ Thường nhẹ và < 10% bệnh nhân phải dừng điều trị vì tác dụng phụ. • Vị kim loại do metronidazole hoặc clarithromycin • Metronidazole gây bệnh lý thần kinh ngoại biên, co giật • Clarithromycin làm thay đổi vị giác, nôn ói, buồn nôn, đau bụng và hiếm khi QT kéo dài • Tetracycline gây nhạy cảm ánh sáng, không nên dùng cho phụ nữ có thai và trẻ nhỏ • Amoxicillin gây tiêu chảy và dị ứng như ban ở da. PROBIOTICS: là vi khuẩn sống, không gây bệnh, có lợi cho cơ thể, giúp làm giảm các tác dụng phụ trong các phác đồ điều trị đặc biệt là tiêu chảy. Thank you.