Qua nghiên cứu trên 161 BN NKH/SNK từ tháng 6/2020 đến tháng 12/2021, chúng tôi đưa ra những kết luận như sau:
1.Về đặc điểm RLĐM ở BN NKH/SNK:
- RLĐM là thường gặp trong BN NKH/SNK với 100% có bất thường trên các thông số của ĐMTQ. Tăng nồng độ fibrinogen (78,3%) và D-dimer (98,1%) máu là rất thường gặp.
- ROTEM có thể phân biệt các kiểu hình RLĐM khác nhau như giảm đông (54,7%), tăng đông (25,5%), RLĐM hỗn hợp tăng-giảm đông (13,6%) và tăng tiêu sợi huyết (23%).
- Tăng đông trên ROTEM ở BN NKH/SNK là do tăng fibrinogen máu. ROTEM cho thấy có sự bù trừ của tăng fibrinogen máu và giảm tiểu cầu lên tình trạng đông máu của BN NKH/SNK.
- Theo ĐMTQ, so với nhóm NKH, nhóm SNK có tăng nguy cơ có khuynh hướng giảm đông gấp 2,95 lần; kéo dài INR gấp 2,27, kéo dài aPTTr gấp 2,29 và giảm tiểu cầu gấp 2,35 (với p <0,005). Ngược lại, nồng độ fibrinogen huyết tương và nồng độ D-dimer không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
- Theo ROTEM, ở BN SNK có tăng nguy cơ giảm đông máu gấp 3,11 lần so với BN NKH, ngược lại giảm nguy cơ bị tăng tiêu sợi huyết là 0,2 (với p=0,001).
28 trang |
Chia sẻ: Kim Linh 2 | Ngày: 09/11/2024 | Lượt xem: 128 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Tóm tắt Luận án Đánh giá rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bằngđo độ đàn hồi cục máu (rotem), để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
áng đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu; (4)
Xơ gan Child-Pugh C; (5) Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy
thận định kỳ; (6) Ung thư; (7) Có thai.
5
Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực
hiện 6/2020-12/2021 tại Khoa Hồi sức tích cực BV. ĐHYD. TP.HCM.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Tính cỡ mẫu theo mục tiêu 1 là n= 157 BN. Tính cỡ mẫu theo
mục tiêu 3 là n = 114 BN. Do đó, chúng tôi chọn cỡ mẫu là N > 157
2.4. Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu
Nhiễm khuẩn huyết: Theo Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 về
NKH (Sepsis-3), NKH được định nghĩa là tình trạng là rối loạn chức
năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra bởi một sự rối loạn điều
hoà đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm khuẩn.
Sốc nhiễm khuẩn: Theo Sepsis-3, SNK là khi BN bị NKH
kèm hạ huyết áp mà cần thuốc vận mạch để duy trì HATB >65 mmHg
và lactate máu >2 mmol/L mặc dù đã hồi sức dịch truyền đầy đủ.
Các xét nghiệm ĐMTQ: Các giá trị bình thường trong các
XN ĐMTQ được dựa theo khoảng tham chiếu bình thường của nhà
sản xuất. Các XN trên được gọi là bất thường khi kết quả XN vượt quá
giới hạn trên hay dưới của khoảng tham chiếu.
Khuynh hướng giảm đông dựa trên đông máu thường quy
dựa vào nguy cơ chảy máu được xác định khi có một trong bốn tiêu
chuẩn sau: INR >1,2; aPTTr >1,2.; Số lượng tiểu cầu <150.000/mm3
và nồng độ fibrinogen huyết tương <2 g/L. Khuynh hướng tăng đông
dựa trên đông máu thường quy dựa vào nguy cơ tăng đông được xác
định khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau: INR <0,8.; aPTTr <0,8; Số
lượng tiểu cầu >450.000/mm3; nồng độ fibrinogen huyết tương >4 g/L.
Khuynh hướng tăng-giảm đông hỗn hợp dựa trên đông máu
thường quy được xác đinh khi có vừa có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn của khuynh hướng tăng đông và vừa có ít nhất một trong các
6
tiêu chuẩn của khuynh hướng giảm đông. Không có tiêu chuẩn cho
tình trạng tăng tiêu sợi huyết trên ĐMTQ.
Tình trạng giảm đông dựa trên xét nghiệm ROTEM được
xác định khi có bất kì một trong ba tiêu chuẩn sau: kéo dài CT; kéo dài
CFT và giảm MCF. Tình trạng tăng đông dựa trên xét nghiệm
ROTEM được xác định khi có bất kì một trong ba tiêu chuẩn sau:
giảm CT, giảm CFT và tăng MCF. Tình trạng tăng-giảm đông máu
hỗn hợp dựa trên xét nghiệm ROTEM được xác định khi có vừa có
ít nhất một trong những tiêu chuẩn tăng đông và vừa có ít nhất một
trong những tiêu chuẩn giảm đông. Tình trạng không tăng-giảm
đông dựa trên xét nghiệm ROTEM được xác định khi không có cả
hai tiêu chuẩn tăng đông và giảm đông. Tình trạng tăng tiêu sợi
huyết dựa trên xét nghiệm ROTEM được xác định khi có chỉ số tiêu
sợi huyết tối đa (ML) >15% ở thời điểm 60 phút sau CT.
2.5. Phương tiện nghiên cứu và thực hiện xét nghiệm ROTEM
Máy thực hiện đo độ đàn hồi cục máu là máy ROTEM® delta
thuộc hãng TEM International GmbH của Đức.
Lấy 2 mL máu vào trong ống đựng máu được tráng citrate và
thực hiện XN ROTEM trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu tại Khoa XN
Bảng 2.5 Các thông số của ROTEM
Các thông số
của ROTEM
Giai
đoạn
Định nghĩa / Ý nghĩa
Thời gian máu
đông (CT,
giây)
Thành lập
huyết
khối
Thời gian kể từ khi bắt đầu XN cho đến
khi có sự hiện diện của máu đông đạt biên
độ 2 mm
Thời gian
thành lập
huyết khối
(CFT, giây)
Động học
huyết
khối
Thời gian để biên độ huyết khối từ lúc đạt
được 2mm cho đến khi đạt được 20 mm
7
Góc alpha
Góc được tạo ra bởi trục ngang và tiếp
tuyến của đường cong tại biên độ 2 mm
Đánh giá tốc độ hình thành huyết khối
Biên độ huyết
khối tối đa
(MCF, mm)
Sức bền
huyết
khối
Biên độ huyết khối đạt biên độ tối đa
A5, A10, A20
(mm)
Biên độ huyết khối tại từng thời điểm
theo thời gian 5, 10, 20 phút sau CT
Chỉ số ly giải
LI 30 (%)
Tiêu sợi
huyết
Biên độ huyết khối còn lại tại thời điểm
30 phút sau CT, được mô tả bằng phần
trăm biên độ tại thời điểm 30 phút sau CT
so với MCF
Chỉ số ly giải
LI 60 (%)
Biên độ huyết khối còn lại tại thời điểm
60 phút sau CT, được mô tả bằng phần
trăm biên độ tại thời điểm 60 phút sau CT
so với MCF.
Tiêu sợi huyết
tối đa (ML, %)
Tiêu sợi huyết tối đa. Biên độ thấp nhất
sau khi đạt đến biên độ tối đa tại thời
điểm 1 giờ. Mô tả bằng % mức giảm biên
độ lúc 1 giờ so với MCF
Hình 2.3 Temogram với các thông số quan trọng và ý nghĩa
2.6. Phương pháp phân tích thống kê
8
Số liệu được nhập vào Epidata phiên bản 3.1 và phân tích bằng
STATA phiên bản 17. PH, PaO2/FiO2, nồng độ Ca2+ là các biến liên
tục có phân phối chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch
chuẩn (ĐLC). Các biến khác được biểu diễn dưới dạng trung vị và tứ
phân vị (TPV). Kiểm định Wilcoxon-Mann-Whitney được dùng để so
sánh giá trị của các biến liên tục giữa hai nhóm. Kiểm định chi bình
phương (χ2) và kiểm định Fisher được dùng để so sánh tần suất của
các biến nhị giá giữa hai nhóm. Hệ số tương quan Spearman được sử
dụng để kiểm tra mối tương quan. Tính diện tích dưới đường cong
(AUC) của các thông số FIBTEM trong tiên đoán tăng fibrinogen máu
và từ đó tính chỉ số Kappa. Phân tích đơn biến và đa biến với mô hình
phân tích ngược tìm yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở BN
NKH/SNK. Giá trị p có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
2.7. Vấn đề y đức của đề tài
Đây là nghiên cứu quan sát và không can thiệp vào quá trình
điều trị. Lấy giấy đồng thuận được thực hiện trước khi thu nhận vào
nghiên cứu. Chi phí thực hiện XN ROTEM sẽ do nghiên cứu chi trả.
Vì vậy nghiên cứu này không vi phạm về vấn đề y đức trong nghiên
cứu khoa học. Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức trong nghiên
cứu Y sinh học của ĐHYD TP.HCM thông qua số 349/ HĐĐĐ-ĐHYD
ngày 26/5/2020).
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Từ 06/2020-12/2021, có 161 BN NKH/SNK được đưa vào
nghiên cứu với tuổi là 69 (60-81), nữ giới chiếm 49,1% vả điểm SOFA
là 6 (4-9). SNK chiếm là 43,4% .Tỉ lệ tử vong nội viện là 18%.
3.1. Đặc điểm rối loạn đông máu ở BN nhiễm khuẩn huyết
3.1.1. Các kiểu rối loạn đông máu trên ĐMTQ và ROTEM
9
Ở BN NKH/SNK, 100% BN có bất thường một trong các
thông số ĐMTQ. Nếu không kể D-dimer, 98,1% BN có một trong các
bất thường của INR, aPTTr, số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen
máu. Tăng D-dimer rất thường gặp (98,1%) và tình trạng giảm số
lượng tiểu cầu (32,3%) gặp nhiều nhiều hơn tăng số lượng tiểu cầu
(5,6%). Ngược lại, tình trạng tăng fibrinogen lại thường gặp (78,3%)
so giảm fibrinogen máu (2,5%) với p<0,001. Tỉ lệ khuynh hướng giảm
đông, tăng đông và tăng giảm đông hỗn hợp dựa trên ĐMTQ lần lượt
là 75,2%, 79,5% và 56,5% .
Bảng 3.8-Các kiểu rối loạn đông máu trên ROTEM (n = 161)
Kiểu rối loạn Tần số Tỉ lệ %
Giảm đông 88 54,7
Tăng đông 41 25,5
Rối loạn hỗn hợp tăng-giảm đông 22 13,6
Tăng tiêu sợi huyết 37 23
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
Nhận xét: dựa trên kết quả ROTEM, có 54,7% BN có giảm
đông, 25,5% BN có tăng đông và 23% BN có tăng tiêu sợi huyết. Đặc
biệt có 13,6% BN có rối loạn hỗn hợp vừa giảm đông vừa tăng đông.
Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ bất thường fibionogen máu và số
lượng tiểu cầu trong kiểu hình tăng đông dựa vào ROTEM
Tăng đông
n=41
Giảm đông
n=88
Giá trị
P
N(%) N(%)
Fibrinogen>4g/L 38 (92,7) 65 (73,9) 0,013
Tiểu cầu>450.000/mm3 9 (21,9) 5 (5,7) 0,012*
fibrinogen<2g/L 0 (0) 4 (4,6) 0,306*
Tiểu cầu<150.000/mm3 2 (4,9) 39 (44,3) <0,001
Phép kiểm chi bình thương *kiểm định Fisher’s
10
Nhận xét: Ở nhóm tăng đông dựa trên ROTEM, hơn 90% BN
có tăng fibrinogen máu, trong khi tăng tiểu cầu chỉ chiếm 21,9%.
3.1.2. Đặc điểm rối loạn đông máu dựa vào ROTEM ở BN có bất
thường trên đông máu thường quy
Ở phần này, chúng tôi muốn sử dụng ROTEM để nhận diện
các tình trạng đông máu khác nhau trên các BN có bất thường ĐMTQ.
Do các XN INR, aPTTr, số lượng tiểu cầu và nồng độ fibrinogen không
có thể hiện bất thường về tiêu sợi huyết, nên phần này chúng tôi không
đưa phần tăng tiêu sợi huyết vào phân tích. Chúng tôi chọn thêm
ngưỡng INR và aPTTr >1,6 để phân tích là do khi INR ở trên ngưỡng
này BN thường cần phải truyền các chế phẩm máu trước khi can thiệp
thủ thuật hay phẫu thuật.
Biểu đồ 3.2 Các kiểu hình đông máu dựa trên ROTEM ở bệnh
nhân có bất thường INR theo các ngưỡng khác nhau
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
Nhận xét: Ở những BN bị giảm đông dựa trên INR ≥1,2,
ROTEM cho thấy có 27,2% trường hợp tăng đông, 27,2% không tăng-
11
giảm đông. Ngay cả trong số những bệnh nhân có INR ≥1,6, tỉ lệ tăng
đông máu được xác định bằng ROTEM là 11,8%.
Biểu đồ 3.3 Các kiểu hình đông máu dựa trên ROTEM ở bệnh
nhân có bất thường aPTTr
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
Nhận xét: ROTEM cũng phát hiện tăng đông ở BN có aPTTr >1,6.
Biểu đồ 3.4 Các kiểu hình đông máu dựa trên ROTEM ở BN có
bất thường số lượng tiểu cầu với các ngưỡng khác nhau
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
12
Nhận xét: Ở những BN có số lượng tiểu cầu <100.000/mm3
có 3,5% có tình trạng tăng đông, 24,1% là không tăng-giảm đông trên
ROTEM. Ngoài ra, tình trạng giảm đông máu trên ROTEM cũng được
quan sát thấy ở hơn 50% BN có số lượng tiểu cầu >450.000/mm3.
Biểu đồ 3.5 Các kiểu hình đông máu dựa trên ROTEM ở bệnh
nhân có bất thường nồng độ fibrinogen
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
Nhận xét: Nhóm tăng nồng độ fibrinogen >4 g/L, tỉ lệ giảm
đông máu lên tới 51,6% và không tăng-giảm đông là 34,1%.
3.1.3. So sánh tình trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Về đặc điểm cơ bản của dân số, nhóm SNK có pH thấp hơn,
nồng độ lactate và điểm SOFA cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm NKH.
13
Theo ĐMTQ, so với nhóm NKH, nhóm SNK có mức độ giảm
đông nhiều hơn ới INR, aPTTr kéo dài hơn và số lượng tiểu cầu giảm
hơn có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh đó, nhóm SNK có nồng độ D-dimer
cao hơn so với nhóm NKH (p<0,05). Trái lại, không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về nồng độ fibrinogen giữa hai nhóm.
Tương tự, so với NKH, nhóm SNK có nguy cơ tăng INR >1,2,
aPTTr >1,2 và giảm số lượng tiểu cầu <150.000/mm3 với OR lần lượt
là 2,27 (KTC 95% 1,10-4,76) với p = 0,017, 2,29 (KTC 95% 1,03-
5,14) với p = 0,025 và 2,35 lần (KTC 95% 1,1- 4,89) với p = 0,012.
Ngược lại, không có sự khác biệt giữa tình trạng tăng tiểu cầu hay tăng
hay giảm nồng độ fibrinogen giữa hai nhóm NKH và SNK.
Theo ROTEM, nhóm SNK có mức độ giảm đông nhiều hơn
so với nhóm NKH với CT, CFT kéo dài hơn và biên độ huyết khối
giảm đáng kể. Trái lại, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
nồng độ fibrinogen và MCF-fibtem giữa hai nhóm NKH và SNK. Đối
với rối loạn tiêu sợi huyết, nhóm SNK có sự giảm tiêu sợi huyết hơn
(biểu hiện bằng LI 60 cao hơn và giảm ML) so với nhóm NKH.
Bảng 3.18 So sánh kiểu hình rối loạn đông máu bằng ROTEM
giữa hai nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
NKH
N = 91
SNK
N = 70
Giá
trị pa
OR
(KTC 95%)
n (%) n (%)
Giảm đông 39 (42,9) 49 (70,0) 0,001 3,11 (1,53-6,36)
Tăng đông 28 (30,8) 13 (18,6) 0,078 0,51 (0,22-1,15)
Hỗn hợp tăng-
giảm đông
14 (15,4) 8 (11,4) 0,469 0,71 (0,24-1,96)
Tăng tiêu sợi
huyết
25 (27,5) 5 (7,1) 0,001 0,20 (0,06-0,59)
aKiểm định chi bình phương, KTC: khoảng tin cậy; OR: tỉ số chênh
Vì các nhóm không loại trừ lẫn nhau nên tổng tỉ lệ có thể > 100%
14
Nhận xét: SNK làm tăng nguy cơ giảm đông máu dựa trên
ROTEM gấp 3,11 (KTC 95% 1,53-6,36, p = 0,001) và ngược lại, làm
giảm nguy cơ cơ tăng tiêu sợi huyết còn 0,20 (KTC 95% 0,06-0,59, p
= 0,001) so với nhóm NKH. Các dạng tăng-giảm đông hỗn hợp và
trạng thái tăng đông không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.
3.2. Tương quan gữa các thông số ROTEM và ĐMTQ
3.2.1. Tương quan gữa các thông số ROTEM và ĐMTQ
CT-intem có tương quan thuận trung bình với aPTTr và tương
quan thuận yếu với INR. CT-extem tương quan thuận yếu với INR và
aPTTr. CFT-intem và CFT-extem tương quan nghịch mức độ trung
bình với số lượng tiểu cầu và tương quan nghịch mức độ yếu với nồng
độ fibrinogen. Biên độ cục máu A5, A10, A20 và MCF của INTEM và
EXTEM tương quan thuận mức độ mạnh với số lượng tiểu cầu và mức
độ trung bình với nồng độ fibringogen.
Bảng 3.21 Mối tương quan giữa thông số của ROTEM trên kênh
FIBTEM với đông máu thuờng qui
INR aPTTr
Tiểu cầu
(TB/mm3)
Fibrinogen
(g/L)
D-dimer
(ng/mL)
A5-fibtem -0,14 -0,10 0,48* 0,69* 0,01
A10-fibtem -0,14 -0,11 0,48* 0,72* 0,03
A20-fibtem -0,13 -0,10 0,48* 0,73* 0,04
MCF-fibtem -0,12 -0,09 0,47* 0,73* 0,04
Hệ số tương quan Spearman; *p <0,05
Nhận xét: Biên độ cục máu A5, A10, A20 và MCF-fibtem
tương quan thuận mạnh với nồng độ fibrinogen và tương quan trung
thuận bình với số lượng tiểu cầu.
3.2.2. Tiên đoán tăng nồng độ fibrinogen máu từ các thông số
FIBTEM
15
Trong phần này, chúng tôi loại hai biến có giá trị ngoại lai nên
còn 159 BN đưa vào phân tích tính diện tích dưới đường cong (AUC)
và chỉ số Kappa của các thông số FIBTEM (A5, A10, A20 và MCF)
trong tiên đoán tăng fibrinogen máu. Kết quả cho thấy các thông số
FIBTEM, bao gồm A5, A10, A20 và MCF có khả năng tiên đoán rất
tốt tăng nồng độ fibrinogen máu, với AUC từ 0,883–0,905, độ nhạy
cao 87,9 %–93,6 % và giá trị tiên đoán dương 90,6 %– 94,0 %. Trong
đó, MCF có khả năng tốt nhất AUC 0,905, độ nhạy 92,7 %, giá trị
tiên đoán dương 93,5 % trong tiên đoán tình trạng tăng fibrinogen máu
so với các thông số FIBTEM khác. Hệ số tương đồng giữa tăng nồng
độ fibrinogen máu quan sát được và tiên đoán qua FIBTEM là khá tốt
đối với A5 (Kappa = 0,618), A10 (Kappa = 0,620), A20 (Kappa =
0,628) và MCF (Kappa = 0,692) (p < 0,001 cho tất cả các giá trị).
Biểu đổ 3.6 Đường cong ROC của các thông số FIBTEM trong
tiên đoán tăng nồng độ fibrinogen máu
Đ
ộ
n
h
ạy
Độ đặc hiệu
FIBTEM A5
FIBTEM A10
FIBTEM A20
FIBTEM MCF
Tham chiếu
16
3.3. Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn
Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, có một số BN phải
xuất viện vì gia đình từ chối điều trị tích cực mặc dù BN vẫn còn cơ
hội điều trị. Những BN này được xem là thiếu dữ liệu về các yếu tố tử
vong hoặc sống sót. Do đó, để tránh sai lệch trong phân tích, chúng tôi
đã loại trừ những BN này khi phân tích kết quả về các kết cục sống
còn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 116 BN còn sống, 29 BN tử
vong và 16 BN thiếu dữ liệu về kết cục tử vong hay sống. Do đó, còn
145 BN được đưa vào phân tích sống còn
3.3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân sống và tử vong
So với nhóm sống, nhóm tử vong có nồng độ lactate máu và
điểm SOFA cao hơn có ý nghĩa thống kê. Nhóm tử vong có mức độ
giảm đông máu nhiều hơn. BN tử vong có tăng INR (p = 0,005), tăng
aPTTr (p = 0,016). Ngược lại, cả số lượng tiểu cầu (p = 0,886) và nồng
độ fibrinogen (p = 0,104) không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. phân
loại kiểu hình RLĐM dựa trên INR và aPTTr, chỉ có giảm đông trên
INR là có sự khác biệt giữa nhóm sống và tử vong. Nhóm tử vong có
nhiều BN tăng INR hơn nhóm sống với OR = 2,71 (KTC 95% 1,02-
7,15) với p = 0,039. nhóm sống có nhiều BN có tăng fibrinogen hơn
nhóm tử vong với OR = 0,37 (KTC 95% 0,15-0,92) với p = 0,029.
Theo phân loại RLĐM dựa trên ROTEM, BN trong nhóm tử vong có
xu hướng giảm đông máu so với những BN trong nhóm sống sót, tuy
nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (65,5% so với 46,6%
với p = 0,068). So với những BN không bị giảm đông máu, những BN
bị giảm đông máu không có sự khác biệt về nguy cơ tử vong (OR 2,18,
KTC 95% 0,87-5,71, p = 0,068). Tình trạng tăng đông, giảm đông hỗn
hợp và tăng tiêu sợi huyết không làm tăng nguy cơ tử vong ở BN NKH
17
hoặc SNK. Các BN tử vong có kéo dài CT (p = 0,012), tăng LI 60 (p
= 0,018) và giảm ML (p = 0,021) đáng kể so với những BN còn sống.
3.3.2. Phân tích hồi qui đa biến tìm yếu tố tiên lượng nguy cơ tử
vong
Chúng tôi sử dụng phương trình hồi quy logistic đơn biến để
đo lường mối tương quan giữa các biến. Lactate, tần số tim, huyết áp
trung bình và INR là yếu tố tiên lượng tử vong trong phân tích đơn
biến. Sau khi điều chỉnh với các biến khác, chúng tôi tìm thấy tần số
tim, huyết áp trung bình và INR có mối tương quan với nguy cơ tử
vong
Bảng 3.29 Mô hình hồi quy logistic đơn biến và hồi quy đa biến
với nguy cơ tử vong (N = 145)
Biến
Phân tích đơn biến
Phân tích đa biến với mô
hình stepwise backward
OR KTC 95% p* OR KTC 95% p**
Mạch
(lần/phút)
1,021 1,00 – 1,04 0,031 1,03 1,01 - 1.06 0,005
HATB
(mmHg)
0,951 0,92 – 0,98 0,002 0,95 0,91 – 0,99 0,020
INR 4,358 1,76 – 10,81 0,002 3,38 1,26 – 9,11 0,016
Lactate
máu
(mmol/L)
1,254 1,10 – 1,43 0,001 1.19 0.99 - 1.41 0.055
*Mô hình hồi quy Logistic đơn biến. **Mô hình hồi quy Logistic đa
biến với mô hình stepwise backward. HATB: huyết áp trung bình.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm rối loạn đông máu dựa ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng tăng D-dimer rất
phổ biến với tỉ lệ khoảng 98% BN NKH/SNK. Trong khi đó, dựa theo
18
ROTEM tình trạng tăng tiêu sợi huyết chỉ chiếm khoảng 18% trong
BN NKH/SNK. Rõ ràng, D-dimer không thể phản ánh và đánh giá tình
trạng tăng tiêu sợi huyết ở BN NKH/SNK. Hiện tượng này được lý
giải là D-dimer được tạo ra trong bất kỳ trường hợp nào có lắng đọng
fibrin trong cơ thể, dẫn đến sự phân hủy fibrin. Do đó lượng D-dimer
được tạo ra có thể phụ thuộc chủ yếu vào tổng khối lượng fibrin lắng
đọng và diện tích bề mặt fibrin có sẵn cho các tác động của plasmin.
Ngoài ra, D-dimer có thể bắt nguồn từ sự phân hủy fibrin được hình
thành ở ngoại mạch và không có mối liên kết với hoạt động tiêu sợi
huyết trong lòng mạch (Hardy M, 2022). Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy ở BN NKH, tăng fibrinogen rất thường gặp lên đến 70-80%,
tương tự các nghiên cứu khác (Omiya, 2021). Ngoài vai trò đông máu,
fibrinogen còn có vai trò trong đáp ứng viêm (Hoppe, 2014), bảo vệ
ký chủ trong đáp ứng với nhiễm khuẩn (Davalos, 2012), hình thành
huyết khối miễn dịch giúp tiêu diệt tác nhân gây bệnh (Ito, 2014).
Dựa trên ROTEM, trong nghiên cứu của chúng tôi có đến
25,5% tăng đông, 54,7% giảm đông, và 23% tăng tiêu sợi huyết. So
với các nghiên cứu khác, tỉ lệ tăng đông, giảm đông và tăng tiêu sợi
huyết có thể khác nhau tùy thuộc mức độ nặng của bệnh và tỉ lệ SNK
trong dân số nghiên cứu cũng như tiêu chuẩn tăng đông và giảm đông
được áp dụng trong các nghiên cứu. Nghiên cứu của tác giả Collins và
cs (2006) có mô tả sự hiện diện của tình trạng RLĐM dạng hỗn hợp,
tuy nhiên lại không mô tả tỉ lệ. Chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu
Hà (2020) tại Việt Nam cho thấy có 1,8% RLĐM dạng hỗn hợp.
ROTEM giúp nhận diện tăng đông ở BN NKH. Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 25,5% BN là tăng đông được nhận diện bằng
ROTEM.Trong báo cáo của Luckner và cs (2008) cho thấy có những
BN NKH có biểu hiện tình trạng giảm đông nặng trên ĐMTQ với INR
19
và aPTT kéo dài nhưng trên XN TEG/ROTEM lại biểu hiện tăng đông.
Những BN này được can thiệp ngoại khoa mà không cần phải truyền
các chế phẩm máu để điều chỉnh đông máu trước mổ. Ở nhóm tăng
đông dựa trên ROTEM, hơn 90% BN có tăng fibrinogen máu, trong
khi tăng tiểu cầu chỉ chiếm 21,9% (p<0,001). Do đó, tình trạng tăng
đông máu ở BN NKH/SNK chủ yếu là do tăng fibrinogen máu. Nghiên
cứu của Kim và cs (2021) cho thấy nhóm tăng đông trên TEG cũng có
tình trạng tăng fibrinogen máu đáng kể hơn so với các nhóm khác.
Trong nhóm giảm đông dựa vào ROTEM có 73,9% BN có
tăng fibrinogen máu> 4g/Lvà có 44,3% BN có giảm số lượng tiểu cầu
<150.000 /mm3. Ngược lại trong nhóm tăng đông có đến 92,7% BN
có tăng fibirnogen máu và chỉ có 4,9% BN có giảm tiểu cầu. Rõ ràng,
sự hiện diện của giảm tiểu cầu đã bù trừ cho tình trạng tăng fibrinogen
máu. Điền này cho thấy sự tương tác của fibrinogen và tiểu cầu trong
quá trình đông máu. Kết quả này làm nổi bật ưu điểm của ROTEM
trong việc cung cấp bức tranh toàn cảnh của quá trình đông máu bao
gồm các thành phần huyết tương và TB (Simmons, 2015).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ĐMTQ không thể phát
hiện tình tạng tăng tiêu sợi huyết, trong khi đó ROTEM nhận diện
được khoảng 23% có tình trạng tăng tiêu sợi huyết. Tình trạng rối loạn
tiêu sợi huyết đã được nghiên cứu ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn bị
NKH (Tạ Tuấn Anh, 2021 và Lampridou, 2020). Lampridou và cs
(2020) phát hiện ra rằng tăng tiêu sợi huyết gặp trong khoảng 18%
trường hợp NKH ở trẻ sơ sinh và không làm tăng nguy cơ tử vong.
Khi phân tích riêng từng nhóm BN có các bất thường khác
nhau trên ĐMTQ như tăng/giảm INR, aPTTr, số lượng tiểu cầu và
nồng độ fibrinogen cho thấy có kết quả không tương đồng trong đánh
giá tình trạng đông máu của hai phương pháp ROTEM và ĐMTQ. BN
20
có biểu hiện giảm đông trên INR, aPTTr và tiểu cầu đều có tình trạng
tăng đông hay tình trạng không tăng-giảm đông, chỉ khoảng 70% trên
số này là có rối loạn giảm đông trên ROTEM. Do đó theo nghiên cứu
của chúng tôi nếu dựa vào INR, aPTTr và số lượng tiểu cầu sẽ chẩn
đoán quá mức tình trạng giảm đông khoảng 30% và hầu như không
nhận diện được chính xác tình trạng tăng đông so với ROTEM. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của một số tác
giả khác (Muzaffar, 2017 và Kim, 2021)
Có rất ít nghiên cứu so sánh tình trạng RLĐM được đánh giá
bằng ROTEM giữa nhóm NKH và SNK. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy SNK làm tăng nguy cơ giảm đông máu dựa trên ROTEM gấp
hơn 3 lần và làm giảm nguy cơ cơ tăng tiêu sợi huyết còn 0,20 so với
nhóm NKH, còn các dạng tăng-giảm đông hỗn hợp và tăng đông
không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. Nghiên cứu của Davies GR.
(2018) cho thấy nhóm SNK có biểu hiện giảm đông trên ĐMTQ và
trên ROTEM với CT kéo dài hơn so với nhóm NKH và NKH nặng.
Thêm nữa, biểu hiện tăng đông gặp ở nhóm NKH và NKH nặng với
tăng biên độ cục máu và tốc độ thành lập cục máu. Nghiên cứu của
Prakash S. (2015) cho thấy ML giảm hơn ở nhóm có suy cơ quan nặng,
tương ứng với tăng nồng độ chất ức chế hoạt hoát plasminogen-1.
4.2. Mối tương quan của các thông số ROTEM và các xét nghiệm
đông máu thường quy
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CT-intem có tương quan
trung bình với aPTTr và tương quan yếu với INR. Trong khi đó CT-
extem có tương quan yếu với INR và aPTTr. Kết quả này tương tự trên
nhóm BN Việt Nam bị suy gan cấp (Nguyễn Mạnh Chiến, 2023). Biên
độ huyết khối A5, A10, A20 và MCF của INTEM/EXTEM tương quan
thuận mức độ mạnh với số lượng tiểu cầu (rho 0,7-0,8) và mức độ
21
trung bình với nồng độ fibringogen (rho 0,42-0,55). Kết quả này cũng
tương tự kết quả nghiên cứu của Jeong S. M (2015) và cs trên BN thực
hiện ghép gan. Ngược lại, MCF-fibtem tương quan mạnh với nồng độ
fibrinogen và tương quan trung bình với số lượng tiểu cầu, tương tự
nghiên cứu của Khunakanan (2019). Điều này phù hợp với vai trò của
XN FIBTEM là đánh giá thành phần fibrinogen trong đông máu.
Hơn nữa, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các
thông số FIBTEM có khả năng chẩn đoán xuất sắc với AUC là 0,905.
Nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy các thông số FIBTEM giúp chẩn
đoán tốt tình trạng giảm nồng độ fibrinogen máu ở BN chấn thương
và phẫu thuật (Khunankanan, 2019 và de Vires, 2023). Do trong dân
số nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 trường hợp có hợp giảm
fibrinogen máu nên không thể thực hiện tính AUC để đánh giá khả
năng tiên đoán giảm nồng độ fibrinogen máu của FIBTEM. Theo hiểu
biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá khả năng
chẩn đoán tăng fibrinogen máu bằng FIBTEM, nhất là trong BN NKH.
4.3. Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng giảm
đông máu dựa trên ROTEM không liên quan đáng kể đến kết quả tử
vong mặc dù nhóm tử vong có giá trị CT-extem kéo dài hơn đáng kể
so với nhóm sống. Trong phân tích đơn biến, các thông số của ROTEM
có liên quan đến nguy cơ tử vong là CFT-intem, LI 60-intem, ML-
intem và CT-extem với p <0,05. Tuy nhiên, phân tích hồi quy logistic
đa biến cho thấ chỉ INR, HATB và tần số tim là các yếu tố tiên lượng
nguy cơ tử vong nội viện. Một nghiên cứu trên 2393 BN NKH cũng
cho thấy tần số tim tăng là yếu tố nguy cơ tử vong và tăng HATB làm
giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, tần số tim và HATB trong nghiên
22
cứu này là tính trung bình trong 72 giờ đầu nhập hồi sức, trong khi
nghiên cứu của chúng tôi là tần số tim và HATB được ghi nhận tại một
thời điểm lấy XN trong vòng 24 giờ nhập hồi sức. Tuy nhiên, nghiên
cứu này không nghiên cứu về XN ĐMTQ và ROTEM (Pieroni, 2022).
Nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy giá trị của các thông
số ROTEM hay kiểu hình RLĐM dựa trên ROTEM là yếu tố nguy cơ
tử vong, trong khi INR lại là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập ở BN
NKH/SNK. Điều này có thể lý giải là do ROTEM phản ánh tình trạng
đông máu trong cơ thể, các thành phần đông máu như tiểu cầu và
fibinogen có thể tương tác bù trừ cho nhau. Còn INR chỉ phản ánh giai
đoạn của khởi đầu của đông máu. Phân tích đơn biến cho thấy CT-
extem là yếu tố nguy cơ tử vong nhưng khi phân tích đa biến lại không
cho thấy điều đó. Mặc dù INR cũng phản ánh con đường đông máu
ngoại sinh, nhưng CT-extem có mối tương quan thuận yếu với INR
(rho=0,32). Điều này có thể lý giải cho việc INR và CT-extem không
cho cùng ý nghĩa tiên lượng. Một số nghiên cứu của các tác giả khác
như Bosolo và cs (2020) cho kết quả một vài thông số ROTEM như
CT-extem và CFT-extem kéo dài hơn ở BN NKH tử vong, nhưng các
nghiên cứu này không thực hiện các phân tích đơn biến và đa biến mà
chỉ đơn thuần so sánh các thông số ROTEM ở hai nhóm sống và tử
vong. Do đó, có vẻ như ROTEM có giá trị trong đánh giá toàn diện
tình trạng đông máu còn INR có vai trò trong tiên lượng tử vong ở BN
NKH/SKH.
23
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 161 BN NKH/SNK từ tháng 6/2020 đến
tháng 12/2021, chúng tôi đưa ra những kết luận như sau:
1.Về đặc điểm RLĐM ở BN NKH/SNK:
- RLĐM là thường gặp trong BN NKH/SNK với 100% có bất
thường trên các thông số của ĐMTQ. Tăng nồng độ fibrinogen
(78,3%) và D-dimer (98,1%) máu là rất thường gặp.
- ROTEM có thể phân biệt các kiểu hình RLĐM khác nhau như
giảm đông (54,7%), tăng đông (25,5%), RLĐM hỗn hợp tăng-giảm
đông (13,6%) và tăng tiêu sợi huyết (23%).
- Tăng đông trên ROTEM ở BN NKH/SNK là do tăng
fibrinogen máu. ROTEM cho thấy có sự bù trừ của tăng fibrinogen
máu và giảm tiểu cầu lên tình trạng đông máu của BN NKH/SNK.
- Theo ĐMTQ, so với nhóm NKH, nhóm SNK có tăng nguy cơ
có khuynh hướng giảm đông gấp 2,95 lần; kéo dài INR gấp 2,27, kéo
dài aPTTr gấp 2,29 và giảm tiểu cầu gấp 2,35 (với p <0,005). Ngược
lại, nồng độ fibrinogen huyết tương và nồng độ D-dimer không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
- Theo ROTEM, ở BN SNK có tăng nguy cơ giảm đông máu
gấp 3,11 lần so với BN NKH, ngược lại giảm nguy cơ bị tăng tiêu
sợi huyết là 0,2 (với p=0,001).
- ROTEM cho cái nhìn toàn diện về tình trạng đông máu của
BN NKH/SNK hơn so với ĐMTQ. ROTEM có thể nhận diện được
tăng đông và tăng tiêu sợi huyết. Trong khi đó, ĐMTQ có thể chẩn
24
đoán quá mức tình trạng giảm đông, nhận diện không chính xác tình
trạng tăng đông và không đánh giá được rối loạn tiêu sợi huyết.
2.Biên độ cục máu của INTEM và EXTEM có tương quan mạnh với
tiểu cầu (rho 0,77 - 0,8) và tương quan trung bình với fibrinogen (rho
0,48 - 0,55). Nồng độ fibrinogen và biên độ cục máu của kênh
FIBTEM có mối tương quan mạnh (rho 0,69 - 0,73). Các thông số
FIBTEM cho khả năng tiên đoán rất tốt tình trạng tăng fibrinogen máu
(AUC 0,883 – 0,905) và có độ nhạy cao 87,9 %–93,6 %, trong đó MCF
có giá trị tốt nhất (AUC 0,905 và độ nhạy 92,7 %).
3. So với BN còn sống, BN tử vong có CT-extem kéo dài (p=0,012),
LI 60-intem tăng cao (p=0,018) và ML-intem giảm (p=0,021). Trong
phân tích đơn biến, CFT-intem, LI 60-intem, ML-intem và CT-extem
là các yếu tố nguy cơ tiên đoán tử vong với p<0,05. Trong phân tích
đa biến, tăng INR, tần số tim tăng và huyết áp trung bình giảm giúp
tiên lượng nguy cơ tử vong ở BN NKH/SNK.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau
1. Cần phối hợp ROTEM và XN ĐMTQ để có cái nhìn toàn diện về
tình trạng đông máu của BN NKH/SNK.
2. Cần nghiên cứu sâu hơn về nhóm BN có kiểu hình rối loạn đông
máu hỗn hợp tăng-giảm đông phản ánh tình trạng chảy máu hay
huyết khối trên lâm sàng.
3. Cần nghiên cứu thêm để xác định công dụng của ROTEM trong
việc dự đoán các biến cố xuất huyết hoặc huyết khối và góp phần
hướng dẫn can thiệp ở BN bị NKH/SNK.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Tác giả (2023). Coagulation profiles in patients with
sepsis/septic shock identify mixed hypo-
hypercoagulation patterns based on rotational
thromboelastometry: A prospective observational
study. Thrombosis Research. 2023/07/01/
2023;227:51-59.
doi:https://doi.org/10.1016/j.thromres.2023.05.010
2. Tác giả (2023). Uncovering hypercoagulation status
using rotational thromboelastometry in patients with
sepsis presented with hypocoagulation based on
conventional coagulation tests: an observational
study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023
May;27(10):4492-4503. doi:
10.26355/eurrev_202305_32455. PMID: 37259730.
3. Tác giả (2023). Áp dung phương pháp đo đàn hồi
cục máu (ROTEM) để đánh gía tình trạng rối loạn
đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có thời
gian prothrombin và thời gian thromboplastin hoát
hoá từng phần kéo dài. Tạp chí Y học Việt Nam.
05/26 2023; 526(1B)
doi:10.51298/vmj.v526i1B.5470